Pseudohermafroditismo (HSC) su explicación y algunos comparativos con la persona transexual

Introducción

Podemos mencionar que el organismo humano, está regulado por una interrelación de funciones principales, como son del sistema nervioso, hormonal (endocrinológico), inmunológico y sobre todo interrelacionados entre sí, de respuesta y cambios o sustitución que se condicionan en nuestro organismo, algunos de ellos de beneficio y otros de efectos secundarios y colaterales, cuando se produce una pérdida de esta interrelación, que además interviene con un efecto además del somático, un efecto psicológico o de comportamiento, considerado como trastorno.

La persona transexual, cuando inicia su proceso de reasignación de sexo, con hormonas y parece ser que es el único tratamiento hasta ahora disponible, que permite lograr su objetivo, que es el "cambio de sexo" en base a sus peticiones de pertenecer al sexo contrario con que nació y de otras, que son consideradas solo como manifestaciones clínicas o síntomas de disforia, ante este trastorno de identidad de su sexo-genero, o de disforia de género, que únicamente le produce una discordancia o incongruencia sexo genérica.

Los resultados o efectos que se producen para este cambio de sexo, solo traduce un efecto secundario ocasionado por la terapia hormonal, es decir un síndrome de efectos secundarios o adversos y que únicamente son sostenibles con la administración de hormonas sexuales exógenas y que deben de administrase de por vida, para mantener o conservar sus logros de cambios.

Pero esta adversidad son susceptibles a cambios, de transformación o de sustitución y que solo es una respuesta de su sistema neuro-endocrino inmunológico y psicológico, este ultimo de gran valor, ya que de acuerdo a su interrelación y respuesta en conjunto con los tres sistemas principales, ocasionan una serie de trastornos de efectos negativos, considerados mentales y de efecto somático, que son capaces de inducir una serie de comportamientos clínicos, conductas que solo perjudican a la persona transexual y ocasionan un desequilibrio entre sus sistemas y su psique, como son los arrepentimientos y todo lo que conlleva o la suspensión de sus hormonas exógenas de consumo, y sustituirlas por drogas o alimentos que son considerados como prohibitivos o restrictivos en la persona transexual, que ha logrado un cambio de sexo y que se hace necesario mantener.

El sistema hormonal (endocrinológico) está relacionado con diversas funciones metabólicas de cuerpo humano de una manera integral o completa y controla la intensidad de funciones bioquímicas en las células, Que permiten establecer este cambio de sexo y sobre todo la conservación de sus cambios como efectos adversos y que debemos entender, que solo son considerados y algunos de ellos, como de beneficio para la persona transexual, sobre todo en la mujer transexual, como es el trastorno de lípidos y su efecto corporal que produce un cambio en el depósito de graso en áreas que corresponden en sí o particularmente a la mujer sana y sin trastornos endocrinológico, pero también dependerá esta morfología corporal de su genética o heredofamiliares.

En la mujer transexual, este es el sistema que más se debe cuidar, por su efecto metabólico y que es considerado además como sistémico o general y que influye en su interrelación con el sistema nervioso y glandular, es decir mutuo y esta respuesta es más observado por influencia nerviosa a estímulos, como son las suprarrenales y la hipófisis, por mencionar ejemplos.

Las hormonas exógenas administradas producen este efecto metabólico o de cambio y para eso se requiere que sea reconocida la hormona por un mecanismo receptor celular. Esos receptores hormonales de las moléculas específicas, dentro de la membrana celular, sea en su citoplasma (periférico) o el núcleo (central) de las células diana o blanco que son necesarias para el reconocimiento y su unión celular. De no ser así, estamos ante una situación de trastorno somático endógeno o condicionado por factores externos y de riesgo o de influencia genética y que se ha observado en la persona transexual.

Por eso se hace necesario que la interrelación de los sistemas mencionados, deben ser de equilibrio y de regulación entre sí, así como modulador y que una variabilidad o de factores endógenos o exógenos que intervienen, pueden producir o inducir serios trastornos somáticos (orgánicos) y mentales.

Los trastornos congénitos de la biosíntesis de la secreción de las hormonas la mayoría de las veces se trata de trastornos del metabolismo y son típicas ciertas enfermedades de la corteza suprarrenal y del tiroides, como es el síndrome adrenogenital.

Además del trastorno propio por influencia hormonal, que se hace necesario en la mujer transexual, para su cambio metabólico. Investigar algunos trastornos congénitos en la biosíntesis de la secreción de las hormonas de una manera natural que ante la supresión de una hormona, con medicamentos o bloqueadores hormonales y la administración de otra hormona de sustitución, solo condicionan efectos secundarios o de complicación y que deben investigarse de una manera muy profunda y más cuando se trata de una condición heredofamiliar, como enfermedades de la glándula tiroides, es una de las glándulas que se deben investigar su función e integridad estructural y que no se encuentre afectada antes de indicar la terapia hormonal para el cambio de sexo, principalmente con estrógenos. Cualquier cambio condicionado por cualquier causa, solo producirá fallo en su cambio metabólico.

Unas de las estructuras, que son de suma importancia y evitar cualquier trastorno, son las glándulas suprarrenales, recordemos, que esta glándula además produce andrógenos, no se debe permitir su bloqueo con medicamentos antiandrogenos en combinación sean hormonales o puros y de ahí la necesidad de utilizar dosis con antiandrogenos más selectivos y en monoterapia, que su único propósito es producir el bloqueo de andrógenos o testosterona en su productor mayor que son los testículos y no la de las glándulas suprarrenales.

Por eso ya está demostrado que la asociación hormonal con valerato de estradiol y el uso de ciproterona a dosis bajas que no sobrepasan los 50 mgs como dosis máxima o estándar a un máximo y en corto tiempo de 75 mgs diarios, se hace necesario y son suficientes para producir una castración química testicular y no dañar las glándulas suprarrenales.

Únicamente ciertos antiandrogenos se permiten en líneas de cáncer con tratamiento antiandrogeno que se ha demostrado una mayor efectividad con disminución volumétrico importante de los testículos con atrofia considerable, como es el acetato de abiraterona, pero también se compromete la producción de andrógenos por esta glándula suprarrenal y que se debe combinar con cortico esteroides exógenos, de no ser así solo se ocasiona un fallo de esta glándula y ocasionar su muerte o fallo orgánico sistémico.

Por eso la glándula suprarrenal, siempre debe conservar su integridad estructural y función. El bloqueo de esta producción de andrógenos, no se hace necesario y ni produce mejor grado de feminización.

De ahí la necesidad que en toda mujer transexual, deben tomar en cuenta ciertos trastornos de la glándula suprarrenal, y que debe descartarse, como es la hiperplasia suprarrenal congénita.

Antecedentes

El desarrollo de las gónadas está determinado por los cromosomas sexuales y autosomas. Se producen hormonas que llevan hacia la formación de los genitales internos y externos. Los desórdenes en la diferenciación sexual se presentan:

• Anormalidades en cromosomas

• En el desarrollo gonadal o

• En la actividad o producción de hormonas.

Desórdenes del sexo gonadal:

Se muestra un cariotipo normal (46 XX o 46 XY), pero pueden existir mutaciones en los cromosomas sexuales, teratógenos o trauma en las gónadas que provoquen un impedimento del desarrollo normal de estas. Cuando existe una mutación del SRY, que esta localizado en el brazo corto del cromosoma Y, es uno de los responsables para determinar órganos genitales del embrión empiecen a formar los testículos. Su ausencia, una mutación que afecte la lectura del gen o una translocación al cromosoma X, se producen (procrea) individuos XY femeninos e individuos XX masculinos.

"No se condiciona la formación y el desarrollo de los testículos de una manera normal o fisiológica en varones (cariotipos normales 46, XY)"

Pero en la transposición del gen SRY en mujeres de cariotipo normal (46, XX) provoca una inducción testicular y un fenotipo masculino. Asimismo, se puede presentar una disgenesia gonadal pura o parcial, entre otros desórdenes.

Desórdenes del sexo fenotípico:

Se ocasiona por anormalidades en la producción o la actividad hormonal. Pueden existir desórdenes en la síntesis gonadal o adrenérgica, así como defectos en la actividad de los receptores celulares, ocasiona trastornos en la síntesis o en la acción de andrógenos, lo cual es causante de una virilización en los hombres, o trastornos como la hiperplasia suprarrenal congénita que ocasiona la llamada "androgenización" en las mujeres.

Cuando no existe coincidencia de los cromosomas sexuales entre los genitales externos e internos, esta diferencia sexual ocasiona y se forman de manera normal, de no ser así se ocasiona un "error de diferenciación sexual"

• Baskin, L.S. (2008). Abnormalities of Sexual Determination & Differentiation. En: Tanagho EA, McAninch JW, eds. Smith"s General Urology. (17º ed). New York, USA: McGraw-Hill.

"Las anormalidades en la diferenciación sexual se pueden dividir en 3 categorías: desórdenes del cromosoma sexual, desórdenes del sexo gonadal y desórdenes del sexo fenotípico"

Por anormalidades en la producción o la actividad hormonal. Pueden existir desórdenes en la síntesis gonadal o adrenérgica, así como defectos en la actividad de los receptores. En este caso se pueden presentar trastornos en la síntesis y/o acción de andrógenos, lo cual es causante de una subvirilización en los hombres, o trastornos como la hiperplasia suprarrenal congénita que conlleva a una androgenización en las mujeres"

• Achermann, J.C. y Jameson, J.L. (2009). Trastornos de la diferenciación sexual. En Fauci, A.S., Braunwald, E., Kasper, D.L., Hauser, S.L., Longo, D.L., Jameson, J.L. & Loscalzo, J. (Eds.), Harrison Principios de Medicina Interna. Distrito Federal, México: McGraw-Hill Interamericana.

"Cuando los cromosomas sexuales coinciden con los genitales internos y externos se considera que la diferenciación sexual se dio de manera normal. De manera contraria, si se presenta alguno de los desórdenes mencionados se considera que existen errores en la diferenciación sexual y, dependiendo tanto del genotipo como del fenotipo se puede determinar la presencia de una intersexualidad."

• Rebeca Alemán Ramírez, Luis Céspedes Durán, Roxana Fernández Vaglio, Ariel Herrera Rodríguez, Natalia Sánchez Villalobos, Thania Solar Del Valle, Mauricio Soto Zúñiga.*+ Desórdenes del desarrollo sexual y cirugía correctiva Med. leg. Costa Rica vol.30 no.2 Heredia sep. 2013

"La presente revisión tiene como objetivo la recopilación de información que comprende los desórdenes del desarrollo sexual que podrían presentar los niños al nacimiento y la posterior cirugía de corrección. Se desarrolla brevemente la anatomía normal tanto del sistema genitourinario masculino como el femenino, presentando las similitudes y diferencias. La sexualidad de las personas está determinada por el sexo cromosómico, sexo gonadal, sexo genital y sexo social, con base en estos determinantes se establece el procedimiento quirúrgico más adecuado. La investigación se enfoca en la cirugía de feminización, en la cual, se efectúa una reducción de clítoris, separación de vagina y uretra; además de una vaginoplastía. Actualmente, los resultados de la cirugía correctiva son los más óptimos, sin embargo, gran cantidad de estudios indica que no todas las personas que se someten a ellas están satisfechas con los resultados obtenidos refiriéndose a función sexual"

Pseudohermafroditismo

Pseudohermafroditismo femenino

Cuando se dice que se trata de un caso de pseudohermafroditismo femenino, pensamos en hiperplasia suprarrenal congénita. Es decir, niña recién nacida, con genitales ambiguos, cromatina sexual positiva y cariotipo 46XX, con manifestaciones clínicas que ocurren en la segunda semana de haber nacido y con hiponatremia (sodio bajo), hiperkalemia (potasio alto) y desequilibrio ácido-base, deshidratación con compromiso cardiopulmonar. La forma más frecuente, es la ocasionada por la deficiencia de 21 hidroxilasa (gene CYP 21) que se localiza en el citocromo P450 del retículo endoplásmico ocurre en el 90% de los casos. Esta hidroxilasa es la que cataliza la conversión de progesterona a deoxicorticosterona y de 17 hidroxiprogesterona a 11 deoxicortisol, cuyos productos finales son: la aldosterona y el cortisol, respectivamente,

Es por eso que la deficiencia de esta enzima aumenta la concentración de las hormonas adrenocorticotrófica (ACTH), progesterona y de 17 hidroxiprogesterona, activando vías alternas para la biosíntesis de hormonas sexuales y da lugar a un exceso de andrógenos, y la virilizacion de los genitales femeninos externos o genitales ambiguos

.Con estos datos se establece el diagnóstico de hiperplasia suprarrenal congénita perdedora de sodio, secundaria al pseudohermafroditismo. Y es donde se aplica más este término en la niña.

Fig. A Hiperplasia suprarrenal congénita

Pseudohermafroditismo masculino

El pseudohermafroditismo masculino, se le señala así cuando se refiere a las anomalías de la diferenciación sexual propiamente dicha, e implica la presencia de una conformación de los genitales externos, que no va de acuerdo con su sexo genético. Son varones masculinos con cariotipo XY cuyas gónadas están constituidas por testículos no descendidos de situación pélvicos o en forma de hernia inguinal por los testículos y los genitales externos son generalmente femeninos al momento del nacimiento. Se clasifican de acuerdo a los grados de Quigley que son 7 en total y que corresponden a manifestación completa o incompleta, también conocida como parcial y el fenotipo puede ser masculino o femenino de acuerdo con la escala mencionada.

Defectos receptores androgénicos:

Dentro de las múltiples causas, el problema es atribuible a defectos de la biosíntesis testicular de hormonas sexuales masculinas o andrógenos, o también a la resistencia a estas hormonas en los tejidos blanco o diana. Se le conoce como síndrome de insensibilidad a los andrógenos y es donde se aplica mejor este término.

Error en el metabolismo de la testosterona:

Déficit de 5 alfa reductasa. También se refiere al pseudohermafroditismo masculino, cuando existe dentro de su clasificación de los llamados defectos hormonales, es decir, déficit de alfa 5 reductasa, que comparativamente el síndrome de insensibilidad a los andrógenos como un trastorno al nivel del receptor celular. Mutación al nivel del gen SRY o de algún otro gen que interviene en la diferenciación testicular o de los genitales internos/externos.(disgenesia gonadal)

La deficiencia en la enzima esteroide 5-alfa-reductasa es un trastorno autosómico recesivo, enfermedad genética caracterizada por una diferenciación incompleta de los genitales masculinos en pacientes con genotipo 46 X-Y. La enzima esteroide 5-alfa-reductasa 2 cataliza la conversión de la testosterona (T) a dihidrotestosterona (DHT), básico para la diferenciación de los genitales masculinos externos y el desarrollo del seno urogenital.

El síndrome clásico con hipospadias pseudovagina perineoscrotal se observa desde su nacimiento con genitales ambiguos, con un "falo-clitoriano", hipospadias, escroto bífido y seno urogenital persistente con un orificio vaginal en saco ciego.

Pero los fenotipos de los genitales externos pueden variar con una aspecto femenino completo a uno masculino con hipospadias y/o micropene. Los testículos se encuentran en los pliegues labio-escrotales o en los canales inguinales. El tracto urogenital interno se encuentra bien desarrollado y las estructuras derivadas del conducto mulleriano están ausentes

"Una enzima clave en el desarrollo sexual masculino es la 5-alfa-reductasa, que al transformar la testosterona en dihidrotestosterona (DHT) producirá la masculinización de los genitales externos".

• Wilson JD, Griffin JE, Russell DW. Steroid 5 alpha-reductase 2 deficiency. Endocr Rev 1993; 14:577.

"….. Se estableció que el deterioro de la formación de la dihidrotestosterona es la causa de una rara forma de intersexualidad humano, una gran cantidad de información se ha acumulado sobre la genética, la endocrinología y manifestaciones fenotípicas variables, que culminó con la clonación de ADNc que codifican dos 5 genes alfa-reductasa y la documentación que las mutaciones en el gen de la esteroide 5 alfa-reductasa 2 son la causa de la deficiencia de 5 alfa-reductasa. Problemas desconcertantes y difíciles siguen sin resolverse, por ejemplo, si la variabilidad en las manifestaciones es debido a expresiones variables de esteroide 5-alfa reductasa 1 o a efectos de la testosterona en sí. También es imprescindible establecer si los defectos en esteroide 5 alfa-reductasa 2, tal vez en el estado heterocigoto, son responsables de una parte de los casos de hipospadias esporádicos, para determinar si la 5 alfa-reductasa juega un papel en la acción de la progesterona en las mujeres, y para dilucidar la relación entre la acción de los andrógenos y la conducta de rol de género…."

• Imperato-McGinley J, Peterson RE, Gautier T, Sturla E. Androgens and the evolution of male-gender identity among male pseudohermaphrodites with 5alpha-reductase deficiency. N Engl J Med 1979; 300:1233.

"Para determinar la contribución de los andrógenos a la formación de la identidad de género masculina, estudiamos pseudohermafroditas varones que habían disminuido la producción de dihidrotestosterona, debido a la deficiencia de 5 alfa- reductasa. Estos temas han nacido con genitales externos femeninos de aspecto y se desarrollaron como niñas. Ellos tienen niveles de testosterona en plasma en el rango normal alto, muestran una excelente respuesta a la testosterona y son modelos únicos para evaluar el efecto de la testosterona, en comparación con una crianza como hembra, en la determinación de la identidad de género"

• Imperato-McGinley J, Guerrero L, Gautier T, Peterson RE. Steroid 5alpha-reductase deficiency in man: an inherited form of male pseudohermaphroditism. Science 1974; 186:1213.

"En pseudohermafroditas varones nacidos con ambigüedad de los genitales externos pero con marcada virilización en la pubertad, la evaluación bioquímica revela una marcada disminución en dihidrotestosterona en plasma secundario a una disminución de la actividad de la esteroide 5-alfa-reductasa. En el útero de la disminución en los resultados de dihidrotestosterona en la masculinización incompleta de los genitales externos. La herencia es autosómica recesiva…."

Aunque también se menciona el pseudohermafroditismo masculino en la hiperplasia suprarrenal congénita La masculinización incompleta y la presencia de testículos generalmente es debida a una falla de las cápsulas suprarrenales para sintetizar precursores de esteroides, falla de los testículos para producir cantidades adecuadas de testosterona en las etapas críticas del desarrollo fetal, o a una falta en la capacidad de respuesta de los andrógenos a nivel de tejidos. El pseudohermafrodita masculino es más difícil de diagnosticar y manejar que la pseudohermafrodita femenina.

Errores en la síntesis de testosterona.

Aunque raros, los defectos en la biosíntesis de la testosterona explican aproximadamente 1 de cada 20 casos de pseudohermafroditismo masculino (4% de las causas). Los defectos ocurren en cualquiera de los sucesos que llevan a la producción de testosterona y los defectos anatómicos resultantes son variables, desde una "separación mínima" del fenotipo masculino normal hasta un pseudohermafroditismo completo. Las deficiencias enzimáticas comprenden la 20-22 desmolasa (P450 scc) denominada hiperplasia suprarrenal congénita lipoidea, 3ß-hidroxiesteroideshidrogenasa (3ß-OH deshidrogenada ?-4, 5-isomerasa), 17-hidroxilasa (P50c17), 17-20 desmolasa (P450c17) y 17ß-hidroxiesteroide deshidrogenasa.

Se detectan niveles altos en sangre de androstenediona y estrógenos, mientras que el nivel de testosterona es bajo. También se heredan en forma autosómica recesiva

Fig. B Pseudohermafroditismo masculino

(*) La disgenesia gonadal, se utiliza para designar el desarrollo anormal de la gónada fetal. Alteraciones en el desarrollo de los genitales internos y externos. Incluye diferentes patologías, como el síndrome de Turner, pero la que más interesa es la llamada parcial XY, que presenta un crecimiento de talla o estatura dentro de los estándares o más altos, con genitales ambiguos con pene-clitoriano y cuyas dimensiones no sobrepasan el máximo de 4 cms, muy similares a otras patologías genéticas con genitales ambiguos. Con hendidura vaginal. Con órganos genitales internos en su mayoría rudimentarios para gonadas. y genitales internos rudimentarios. Es conocida como pseudohermafroditismo masculino disgenetico.

• Paris F, Philibert P, Lumbroso S, Baldet P, Charvet JP, Galifer RB, et al. Primary amenorrhea in a 46, XY adolescent girl with partial gonadal dysgenesis: identification of a new SRY gene mutation. Fertil Steril. 2007;88:1437

"Se presenta una nueva mutación del gen SRY en un paciente de sexo invertido 46, XY. Observamos dos características inusuales. En primer lugar, el desarrollo puberal parcial rara vez se ha descrito en asociación con la mutación del gen SRY. En segundo lugar, la localización de la mutación estaba en la región de cuadro de la HMG del gen SRY, en contraste con los otros casos parciales de 46, XY disgenesia gonadal. Además, la presencia de un gonadoblastoma subraya la necesidad de eliminar las gónadas rápidamente en 46, XY casos de reversión sexual mediante, y plantea varias preguntas sobre el papel del gen SRY en el desarrollo de este tipo de tumores"

• Margarita Cueto Callejo. Disgenesia gonadal parcial XY. Diagnostico en edad adulta. Prog Obstet Ginecol. 2011;54(11):596—600

"Se presenta el caso de una persona adulta de 24 años con genitales externos ambiguos, nunca estudiada ni tratada y que se había etiquetado de hermafroditismo en su país de origen. Estos casos son evaluados en su mayoría al nacimiento, siendo el diagnóstico más frecuente el de hiperplasia suprarrenal congénita y uno de los más infrecuentes el de la disgenesia gonadal parcial 46XY que presentamos…."

• Mora Rivas RE, García de Blanco M, Merino de Méndez G, Maulino N, Loida de Valera. Disgenesia gonadal. Presentación de un caso clínico. Boletín Sociedad Venezolana de Endocrinología y Metabolismo N.° 11. Año: 1999.

Podemos resumir de esta manera. El hermafroditismo masculino es propio de varón cromosoma 46XY y corresponde al síndrome de insensibilidad a los andrógenos o SIA, sea incompleto síndrome de infertilidad o masculino (grado 1), incompleto o parcial fenotipo masculino (grado 2, 3), ambiguo estricto incompleto o parcial (grado4), incompleto fenotipo femenino (grado 5, 6) y el completo femenino o síndrome de Morris, (grado 7 de la escala de Quigley)

"El hermafroditismo femenino se aplica por lo común a la hiperplasia suprarrenal congénita o HSC, mujer cromosoma 46XX, pero también se presenta en el varón cromosoma 46XY."

Desarrollo (HSC)

Las glándulas suprarrenales, dos estructuras situadas "encima" de los riñones, 90% de su masa total corresponden a la capa externa o corteza. La corteza suprarrenal sintetiza a partir del colesterol, y mediante una serie de conversiones enzimáticas 3 clases de hormonas: glucocorticoides, mineralcorticoides y andrógenos. Tres son las hormonas principales implicadas en la Hiperplasia suprarrenal congénita.

Cortisol o glucocorticoides, (Secretada zona intermedia de la glándula o fascicular) es el esteroide anti estrés controla cómo el cuerpo hace frente a la tensión, emocional y físico, como una infección bacteriana, viral o una lesión. "Regula" los niveles de azúcar en la sangre sobre todo en los niños

Es la causa más común de ambigüedad sexual (40-45%) y la causa endocrina más frecuente de muerte neonatal en los casos perdedores de sal (forma completa). es resultado de la deficiencia de alguna de las enzimas corticales suprarrenales (5 enzimas principales) que intervienen en la síntesis del cortisol. Se hereda en forma autosómica recesiva.

La aldosterona o mineralocorticoides (secretada por la zona externa o glomerulosa) ayuda a regular los niveles de sal en el cuerpo, evita su pérdida o aumento con efectos sistémicos como el aumento de peso corporal por retención hidrosalina y los secundarios como es la hipertensión arterial, que es observada en niños y adolescentes con este trastorno suprarrenal. La aldosterona es una hormona liberada por las glándulas suprarrenales. Ésta es parte del complejo mecanismo que el cuerpo utiliza para regular la presión sanguínea. La aldosterona incrementa la reabsorción de sodio y la excreción de potasio en los túbulos distales de los riñones. La reabsorción del sodio se acompaña por reabsorción de agua, lo cual eleva la presión sanguínea.

La testosterona o andrógenos (zona interna o reticular) es producida por la corteza suprarrenal tanto en hombres y mujeres y que el control de la formación de vello púbico en el inicio de la pubertad. La testosterona también es producida principalmente por los testículos y en pequeñas cantidades por el ovario.

Cinco enzimas, son las principales en la glándula suprarrenal, que convierten el colesterol en el esteroide cortisol importante. Los trastornos de la glándula suprarrenal, son debido a la deficiencia o alteración de estas enzimas. Los bajos niveles de cortisol, tratará de estimular (ACTH) la corteza suprarrenal para hacer más productiva a la glándula suprarrenal La estimulación constante hace que la corteza de aumentar de grosor y ocasiona hiperplasia.

Trastornos enzimáticos que se producen en esta glándula suprarrenal y los más frecuentes son de 21-a-hidroxilasa, 11-b-hidroxilasa y 17-a-hidroxilasa. Este trastorno o síndrome adrenogenital (muy utilizado este término en épocas anteriores) además de los trastornos en glándulas suprarrenales producen trastornos en las gónadas y cuya observancia se traduce por cambios en la morfología genital externa en el momento que se nace. La Deficiencia de 3ß-Hidroxiesteroide deshidrogenasa (3ß-HSD) y HSC lipoidea: déficit de la proteína StAR, son menos frecuentes.

"El déficit de 21 -hidroxilasa, se presenta en un 90%, caracterizada clínicamente por signos de hiperandrogenismo y déficit mineralocorticoide.1,2 Se trata de una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, determinante del déficit de la enzima 21 -hidroxilasa del citocromo enzimático P450c21"

"El déficit más conocido y frecuente es el de la enzima 21-hidroxilasa (21-OH), que provoca inadecuada e insuficiente biosíntesis adrenocortical de cortisol, aumento de ACTH, hiperplasia cortical y aumento de la secreción suprarrenal de andrógenos". Se observa en "niñas 46,XX"

La Hiperplasia Suprarrenal Congénita (HSC)

La HSC está integrada a un grupo de trastornos autosómicos recesivos que comprometen la síntesis del cortisol y otros esteroides adrenales, produciendo hiperplasia adrenal y acumulación de metabolitos anteriores al bloqueo metabólico. Su manifestación o cambio fenotípico dependerá su severidad del defecto enzimático para la síntesis del cortisol y/o aldosterona.

• La forma clásica de HSC, presenta dos variantes, puede ser

Completa (perdedora de sal) 75% o

Incompleta (virilizante simple) 25%.

• La forma no clásica o tardía

• Forest MG. Hiperplasia suprarrenal congénita. En: Pombo M, editor. Tratado de endocrinología pediátrica. Madrid: Díaz de Santos, 1997; p. 901-35.

La forma clásica completa, con virilizacion, puede acompañarse con pérdida de sodio (sal), con manifestaciones clínicas de deshidratación, hiponatremia y aumento del potasio, se observa por lo habitual a partir de la segunda semana después del nacimiento.

"Es la manifestación más severa de la enfermedad del neonatal con HSCC completa, existe un déficit de importante de cortisol y de aldosterona que se manifiesta por pérdida salina aguda"

También ocurren otros síntomas con variabilidad, como rechazo al alimento, vómitos y dependiendo de su intensidad, puede ocasionarle su fallecimiento de manera rápida. Aquí lo más importante, que en ocasiones este comportamiento clínico se acompaña de fiebre y ante esta suma de síntomas, hace pensar en un proceso infeccioso, sobre todo sepsis.

"La incidencia de las formas clásicas es de 1/15.000 nacimientos y en las formas no clásicas de 1/500 -1/1.000 (raza blanca)"

"La presencia en recién nacidos de genitales externos ambiguos, vómitos y desequilibrio hidroelectrolítico (agua y sodio), establece el diagnóstico de HSC"

En la forma clásica virilizante simple, la afectación enzimática no es tan severa como en la forma perdedora de sal y hay un mínimo de actividad enzimática residual que determina que la síntesis de aldosterona y de cortisol no esté totalmente suprimida, se presenta en las niñas con genitales ambiguos y en los niños más tardíos con signos clínicos, pubarquia precoz, axilarquia, vello en zonas andrógeno-dependientes, aceleración de la velocidad de crecimiento y de la maduración ósea.

En la mujer: su virilización es variable esta manifestada por amenorrea primaria, Ausencia de caracteres sexuales secundarios femeninos. Genitales internos dentro de lo normal.

En el varón: Macrogenitosomia, cierta pigmentación escrotal y cutánea. Testículos dentro de la estándar normal.

• Pang S, Wallace MA, Hofman L, Thuline HC, Dorche C, Lyon IC T et al Mundial experiencia en detección en el recién nacido para la hiperplasia adrenal congénita clásica debido a la deficiencia de 21-hidroxilasa. Pediatrics 1988; 81: 866 -874.

"La incidencia de la hiperplasia suprarrenal congénita entre los blancos se estimó en 1:11,909 (41: 488, 279) para los pacientes homocigotos, una y cincuenta y cinco minutos para los sujetos heterocigotos con una frecuencia génica de 0.0091. La incidencia de la pérdida de sal de la hiperplasia suprarrenal congénita era 1:18,850 (58:1, 093, 310) en comparación con 1:57,543 (19:1,093, 310) para la hiperplasia suprarrenal congénita en la forma virilizante simple. Por lo tanto, la hiperplasia suprarrenal congénita pérdida de sal era tres veces más común que la hiperplasia suprarrenal congénita virilizante simple. Incidencia estimada de hiperplasia suprarrenal congénita en la población blanca….."

• Therrell BL. Recién nacido pruebas de detección de la hiperplasia suprarrenal congénita. Endocrinol Metab Clin North Am. 2001 Mar; 30(1):15-30.

"HSC clásica (con pérdida de sal) y simple virilizante cumple con todos los criterios recomendados para la evaluación del recién nacido. Hay pruebas fiables y eficientes de detección del recién nacido, el trastorno resulta en una alta morbilidad y mortalidad si no se detecta, no hay tratamiento efectivo que reduce los resultados negativos, y hay una incidencia relativamente alta. Cuando se compara con los hallazgos de casos sin el beneficio de la detección, los datos de los programas de detección muestran una reducción de las crisis suprarrenal, la reducción de las asignaciones sexuales incorrectas, y las muertes reducidas….."

• Van der Kamp HJ1, Wit JM. Detección neonatal para la hiperplasia adrenal congénita. Eur J Endocrinol. 2004 Nov; 151 Suppl 3:U71-5.

"La hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) es muy adecuado para la evaluación del recién nacido, ya que es una enfermedad común y potencialmente fatal que puede ser diagnosticada fácilmente por una medición hormonal simple en sangre. Por otra parte, el reconocimiento y tratamiento temprano pueden prevenir la pérdida de sal severa, deshidratación y la muerte…."

• Prader, A.: "El diagnóstico-genital cuando PESEUDOHERMAPHRIDITISMUS FEMININUS del síndrome adrenogenital congénito. Morfología, la frecuencia, el desarrollo y la herencia de los diferentes Formas genitales". Helv Paediatr. Acta. 1954 9: 231

Estadios de Prader (Escala):

• 1. Clitoromegalia o Megaloclitoris. Cuando en la vigésima semana del embarazo existe un nivel alto de andrógenos en el feto.

• 2. Clitoromegalia y fusión labial posterior. Los labios mayores tienen aspecto escrotal, el introito vaginal es estrecho; el nivel alto de andrógenos se presenta en la decimosexta semana del embarazo.

• 3. Mayor grado de clitoromegalia c/fusión labial casi completa y presencia de un seno urogenital. La uretra y la vagina se abren en un saco común en el área himeneal (seno urogenital), los labios mayores están parcialmente fusionados; el nivel alto de andrógenos tiene lugar en la decimocuarta semana del embarazo.

• 4. Clítoris con apariencia fálica, orificio uretral ubicado en la base del mismo y fusión labial completa. Cuando el recién nacido presenta un senourogenital, fusión total de los labios mayores y un pene hipospádico, el nivel alto de andrógenos ocurre en la decimosegunda semana del embarazo

• 5. Fenotipo masculino sin gónadas en bolsa. Los genitales externos tienen aspecto varonil, la uretra es fálica y el escroto está vacío; el nivel alto de andrógenos se presenta en la décima semana del embarazo

• White PC1, Speiser PW. Congenital adrenal hyperplasia due to 21-hydroxylase deficiency. Endocr Rev. 2000 Jun; 21(3):245-91.

"Más del 90 % de los casos de hiperplasia suprarrenal congénita, la incapacidad heredada para sintetizar cortisol) son causadas por la deficiencia de 21 -hidroxilasa. Las mujeres con deficiencia severa clásica, 21 -hidroxilasa están expuestos a exceso de andrógenos prenatalmente y nacen con genitales externos virilizados. La mayoría de los pacientes no pueden sintetizar aldosterona suficiente para mantener el equilibrio de sodio y junio desarrollar potencialmente fatales " pérdida de sal " crisis si no se trata. La enfermedad es causada por mutaciones en el gen CYP21 que codifica la enzima esteroide 21 -hidroxilasa. Más del 90 % de las mutaciones resultado de recombinaciones entre intergénicas tesis en CYP21 y el pseudogen CYP21P estrechamente vinculados. Aproximadamente el 20 % son deleciones de genes debido a la desigualdad de cruce sobre la caída en la meiosis, mientras que el resto son conversiones de genes – transferencias a CYP21 de mutaciones deletéreas normalmente presentes en CYP21P. El grado en que cada mutación compromete la actividad enzimática se ' fuertemente correlacionada con la gravedad clínica de la enfermedad en los pacientes portadores de ella. El diagnóstico prenatal mediante la detección directa de la mutación permite el tratamiento prenatal de las mujeres afectadas para minimizar virilización genital. El cribado neonatal por métodos hormonales Identifica los niños afectados antes de desarrollar crisis de pérdida de sal, lo que reduce la mortalidad por esta enfermedad. Glucocorticoides y mineralocorticoides reemplazo son las principales estancias de tratamiento, pero la dosis más racional y terapias adicionales se están desarrollando…"

La forma no clásica, puede ser sintomática o asintomática, por lo común se manifiesta en la infancia o más tarde, incluso hasta la edad adulta, sobre todo cuando pasan por desapercibidas, ya que no cursan con ambigüedad sexual ni perdida de sal.

En las formas no clásicas, hiperandrogenismo de aparición postnatal. Los síntomas más frecuentes en la infancia son pubertad prematura, acné y piel grasa, la edad ósea se observa mayor, con aceleración del crecimiento.

Ciertas manifestaciones hacen la diferencia entre ambos sexos, las niñas con hipertrofia del clítoris. En la adolescencia y edad adulta las mujeres pueden presentar crecimiento de vello facial, principalmente en la barbilla y otras regiones corporales (hirsutismo) así como perdida del cabello y en grados extremos en abundancia como la calvicie., ovario poliquístico, infertilidad.

Los varones afectos pueden presentar acné al igual que las niñas, con oligospermia e infertilidad, pero la mayoría de las veces son asintomáticas. Fig. 3

• Hirsutismo (60%)

• Oligomenorrea (56%)

Partes: 1, 2, 3