Nivel de conocimiento y práctica de enfermería

Introducción

En la última década la aparición e incremento de una serie de enfermedades crónico degenerativas ha venido extendiéndose en nuestra población, afectando diversas funciones en el organismo, como la función cardiaca, respiratoria y renal entre otras; el caso de la Enfermedad renal crónico terminal (ERCT), ha sido catalogada como: "La enfermedad crónica más convaleciente de la actualidad, que se desarrolla aproximadamente en el 11% de la población mundial", es un problema de salud pública a nivel mundial, con incidencia y prevalencia creciente, pronostico pobre y altos costos (Francisco, 2007; Otero, 2003).

La National Kidney Foundation estadounidense ha propuesto a través de las guías de práctica clínica K/DOQI (2002) una definición y una clasificación de la Enfermedad Renal Crónica (ERC) con los objetivos, entre otros, de aunar criterios y facilitar de forma sencilla y práctica el diagnóstico precoz de la enfermedad independientemente de la causa original.

La ERC se define como una disminución de la función renal, expresada por un filtrado glomerular (FG) o por un aclaramiento de creatinina estimados < 60 ml/min/1,73 m2; o como la presencia de daño renal de forma persistente durante al menos 3 meses; el daño renal se diagnostica habitualmente mediante marcadores en primer lugar, y en algunos casos biopsia renal, por lo que el diagnóstico de ERC se puede establecer por un FG disminuido o por marcadores de daño renal sin conocimiento de la causa. El principal marcador de daño renal es una excreción urinaria de albúmina o proteínas elevada (DOQI, 2002; Mezzano, 2005).

Más del 50% de los casos de Enfermedad renal crónica (ERC) se debe a diabetes mellitus e hipertensión, las glomerulonefritis, las enfermedades quísticas y otras enfermedades urológicas representan otro 20 – 25% y cerca de la sexta parte de estos tienen causas desconocidas, es así que, la ERC pocas veces resulta reversible y conduce a declinación progresiva de la función renal; esto sucede aun después de que se ha eliminado un evento desencadenante; lo que ocurre básicamente se debe a la reducción de la masa renal que conduce a la hipertrofia de las nefronas residuales con hiperfiltración y la velocidad de filtración glomerular en estas nefronas llega temporalmente a valores supranormales. Estas adaptaciones ponen una carga de trabajo adicional para el resto de las nefronas lo que ocasiona una esclerosis glomerular progresiva y fibrosis intersticial (Lauwrence, 2004).

La ERC es una enfermedad progresiva caracterizada por la incapacidad del riñón para mantener las concentraciones de los productos del metabolismo de las proteínas (como la urea), la tensión arterial, el hematocrito normal, el equilibrio de sodio, el agua, el potasio y el ácido básico. Una vez que la creatinina sérica en un adulto alcanza cerca de 3mg/dl y ningún factor patógeno de la enfermedad renal es irreversible, es muy probable que la enfermedad avance hacia la fase terminal en un periodo de tiempo muy variable (Goldman, 2002).

La clasificación de la ERC se presenta en estadios, estas son propuestas en las guías K/DOQI del año 2002. En el estadio 1, daño renal con FG normal o aumentado (FG 90 ml/min/1,73 m2), las situaciones representativas de este estadio son los casos con microalbuminuria o proteinuria persistente con FG normal o aumentado o el hallazgo ecográfico de una enfermedad poliquística con FG normal o aumentado (DOQI, 2002).

El estadio 2 corresponde a situaciones de daño renal acompañadas de una reducción ligera del FG (FG entre 60 y 89 ml/min/1,73 m2). La detección de un FG ligeramente disminuido puede ser frecuente en ancianos. En la tercera edición de la NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey) prácticamente un 75% de los individuos mayores de 70 años presentaron un FG estimado < 90 ml/min/1,73 m2 92. El hallazgo de un FG levemente reducido debe llevar a descartar datos de daño renal, fundamentalmente microalbuminuria o proteinuria mediante la realización del cociente albúmina/creatinina en una muestra aislada de orina y alteraciones en el sedimento urinario mediante el análisis sistemático clásico. También se valorará la existencia de situaciones de riesgo de ERC, fundamentalmente HTA y diabetes (Soriano, 2004).

Los casos con ERC estadios 1 y 2 son subsidiarios de beneficiarse del diagnóstico precoz y del inicio de medidas preventivas de progresión de la ERC y de la patología cardiovascular.

El estadio 3 de la ERC es una disminución moderada del FG (FG entre 30-59 ml/min/1,73 m2). Los datos de daño renal pueden estar ausentes o presentes pues ya no se constituyen en parámetros necesarios para el diagnóstico de este estadio, se observa un riesgo claramente aumentado de progresión de la ERC y de complicaciones cardiovasculares y pueden aparecer las complicaciones clásicas de la enfermedad renal como la anemia o las alteraciones del metabolismo fosforo-cálcico (Francisco, 2007; Soriano, 2004).

Los pacientes con ERC en estadio 3 deben ser evaluados de forma global desde el punto de vista cardiovascular y renal y deben recibir tratamiento adecuado para la prevención a ambos niveles y, en su caso, para las complicaciones que se detecten. Los pacientes con ERC en estadio 3 deben ser evaluados y tratados conjuntamente con un especialista si el médico que ha diagnosticado la enfermedad no puede asumir la evaluación y el tratamiento (MINSA, 2005).

El estadio 4 es una disminución grave del FG (FG entre 15 y 29 ml/min/1,73 m2); tanto el riesgo de progresión de la insuficiencia renal al estadio 5, como el riesgo de que aparezcan complicaciones cardiovasculares son muy elevados. El nefrólogo debe participar en el manejo de los pacientes con ERC en este estadio pues, además de la terapéutica específica de cada caso, habrá que valorar la instauración de una preparación para el tratamiento renal sustitutivo, la remisión tardía del paciente al nefrólogo es un problema frecuente y con grave repercusión en el pronóstico (Soriano, 2004).

En el estadio 5 de la ERC, el FG es < 15 ml/min/1,73 m2 y se denomina también fallo renal (kidney failure), la valoración de la indicación del tratamiento renal sustitutivo es perentoria, especialmente cuando se presentan síntomas o signos urémicos (DOQI, 2002).

Cuando el tratamiento conservador de la ERC es inadecuado y pasa a convertirse en Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT), la hemodiálisis, la diálisis peritoneal y el trasplante del riñón son las alternativas para su tratamiento. Las indicaciones para la hemodiálisis incluyen: síntomas urémicos como pericarditis, encefalopatía o cuagulopatia; diuresis que no responde a la sobrecarga de líquidos; hiperpotasemia refractaria; acidosis metabólica severa; síntomas neurológicos como convulsiones o neuropatía; de acuerdo con los lineamientos de la Diálisis outcomes quality initiative (DOQI), la diálisis se debe iniciar cuando un paciente tiene una tasa de filtración glomerular de 10 ml/min o creatinina serica de 8 mg/dl, en los pacientes diabéticos se debe iniciar cuando la tasa de filtración glomerular es menor de 15 ml/min o la creatinina sérica es mayor de 6 mg/dl (Harrinson, 2003; Lawrence, 2004).

La hemodiálisis es, con frecuencia, la técnica más utilizada para el tratamiento del fracaso renal agudo en Estados Unidos; posibilita un cambio más rápido de la composición de los solutos del plasma, así como la eliminación del exceso del agua corporal de forma más rápida que la diálisis peritoneal o las técnicas de depuración lenta continua. La hemodiálisis es la purificación de la sangre a través de un riñón artificial, que funciona como un filtro formado por varios miles de fibras de celofán, las que tienen varios orificios microscópicos, que permiten que el exceso de agua e impurezas salgan de la sangre y pasen a la solución dializante, cuando la sangre del paciente pasa a través de ellos (Allen, 2003; Daugirdas, 2003).

La hemodiálisis actúa retirando sangre del sitio del acceso arterial del paciente (derivación, fistula o salida), haciendo circular a través de un sistema de tubería a un dializador; en el dializador, que actúa como una membrana semipermeable, se retiran líquidos, electrolitos y toxinas de la sangre a través de un proceso de osmosis y difusión, la sangre fluye después del dializador a través de un sistema de tuberías al sitio de acceso venoso del individuo; el liquido se retira por medio de presión hidrostática aplicado a la sangre y presión hidrostática negativa aplicado al baño de dializado, la diferencia entre estas dos presiones se denomina presión transmembrana, y esto origina el proceso de ultrafiltración (Brunner, 2002).

Debido a que la hemodiálisis requiere el acceso al sistema circulatorio, los pacientes que son sometidos a ella tienen un portal de entrada para los microbios, que pueden conducir a septicemia o a una infección afectando las válvulas del corazón (endocarditis) o el hueso (osteomielitis). El riesgo de infección depende del tipo de acceso usado. También puede ocurrir sangrado, y otra vez el riesgo depende del tipo de acceso usado (Allen, 2003).

En hemodiálisis hay tres modos primarios de acceso a la sangre: el catéter intravenoso, la fístula arteriovenosa (AV) y el injerto sintético. El tipo de acceso está influenciado por factores como el curso previo del tiempo de la falla renal de un paciente y la condición de su vascularidad. Los pacientes pueden tener múltiples accesos en un tiempo determinado, usualmente debido a que debe ser usado temporalmente un catéter para realizar la diálisis mientras se está madurando el acceso permanente, la fístula o el injerto arteriovenoso (Lorenzo, 2001).

El paciente debe tener un especial cuidado con su fístula, entre los principales cuidados se tiene: lavar bien con agua y jabón la zona de la fístula todos los días antes de la hemodiálisis, no permitir nunca que le tomen la presión arterial en el brazo que lleva la fístula, ya que podría producir obstrucción en la misma, no permitir que le pinchen la fístula para hacerle análisis fuera de la diálisis ni para poner medicación salvo casos de necesidad extrema, evitar darse golpes en el brazo de la fístula, intentar dormir sin apoyarse sobre el brazo de la fístula, no llevar reloj apretado ni ropa muy ajustada en el brazo de la fístula, revisar de vez en cuando el funcionamiento de la fístula colocando los dedos suavemente sobre ella y notar un temblor fino, si deja de notarlo hay que comunicar inmediatamente al médico, mirar de vez en cuando la zona de la fístula, si se pusiera roja o caliente o hinchada deberá informarse al médico.

La coagulación de la sangre en los tubos y el dializador era una causa frecuente de complicaciones hasta que se implementó el uso rutinario de anticoagulantes. Mientras que los anticoagulantes han mejorado los resultados, no están libres de riesgo y pueden conducir a sangrado incontrolado; ocasionalmente, la gente tiene reacciones alérgicas severas a los anticoagulantes, en estos casos la diálisis se hace sin la anticoagulación o el paciente se pasa a un anticoagulante alternativo.

La heparina es el anticoagulante usado más comúnmente en pacientes de hemodiálisis, dado que generalmente se tolera bien y puede revertirse rápidamente con protamina, esta se agrega al sistema inmediatamente antes de que la sangre entre al dializador para evitar la coagulación; el mecanismo de coagulación se activa cuando la sangre sale del cuerpo y entra en contacto con sustancias extrañas (Lorenzo, 2001).

El flujo sanguíneo se inicia a una velocidad menor para prevenir la hipotensión (100- 200 ml/mim), la velocidad se puede incrementar hasta 250- 400 ml/min según el nivel de tolerancia del paciente; el aclaramiento sanguíneo aumenta de manera directamente proporcional al flujo sanguíneo, puesto que el aclaramiento se calcula como el flujo sanguíneo multiplicado por el porcentaje de reducción del BUN (nitrógeno ureico en sangre) a través del dializador, esto es parcialmente cierto, un aumento del 100% en el QB habrá aumentado el aclaramiento de urea en solo un 33%, el QB utilizado es de 350 -500 en E.E.U.U. en los países europeos prefieren valores menores (Lorenzo, 2001; Daugirdas, 2003).

El efecto del flujo de la solución de diálisis (QD) permite que a mayor velocidad se aumente la eficacia de la difusión de la urea desde la sangre al dializado, aunque esto no es importante; el QD es de 500 ml/min, un flujo de 800 ml/min aumenta el aclaramiento de urea un 12% aproximadamente cuando el dializador es de alta eficacia y cuando el QB de sangre es mayor a 350 ml/min. El efecto de la eficacia del dializador depende de su alta eficacia con una membrana fina de gran superficie, poros amplios y un diseño que maximice el contacto entre la sangre y el dializado y así eliminar un mayor porcentaje de productos de desecho (Daugirdas, 2003).

Otro cuidado importante que tiene que tenerse en cuenta en el paciente en tratamiento de hemodiálisis es el peso e ingesta de líquidos; en cuanto a la ingesta de líquidos, se recomienda una ingesta que impida que el paciente gane más de 2 kilos de peso entre cada sesión de diálisis (para ello habrá que considerar la superficie corporal del paciente y el grado de función renal residual), por ello es muy importante que controle la cantidad de líquidos que ingiere, ya que la acumulación de ello en exceso supondrá que las diálisis sean más largas y molestas, e incluso provoque riesgo de ahogo por sobrecarga al corazón, recomendándose como norma general, ingerir 500 cc de liquido más de la cantidad que orine el paciente en 24 horas.

Por ello, es importante valorar el volumen de diuresis residual del paciente, determinado por la diferencia entre la tasa del filtrado y la tasa de reabsorción tubular residual que permite una mayor ingesta de líquidos y por otro lado, gracias a su contenido en sodio, potasio y fósforo, mantener una dieta menos estricta. Todo lo anterior facilita un mejor control del estado nutricional, de la volemia, del peso seco y en algunos casos, de la tensión arterial (Rodríguez y Gómez; 2002).

Cuando se realiza el proceso de ultrafiltración de líquidos, la hipotensión, resulta ser la complicación más frecuente durante el tratamiento de hemodiálisis, esta se define como toda disminución aguda de la presión arterial percibido por el paciente, que precisa la intervención del personal de enfermería; el episodio hipotensivo se relaciona con otras complicaciones, que asociadas a los problemas vasculares y a la depleción de sodio, dificultan el rellenado vascular y produce hipovolemia; no solo ocasiona malestar en el enfermo sino que también incrementa la mortalidad, además de limitar la rehabilitación del enfermo y aumentar el consumo de tiempo y recursos extras por parte del personal que trabaja en la unidad de hemodiálisis (Thongzhi, 2002).

Son muy diversas las complicaciones que se presentan en los pacientes con ERCT en tratamiento de hemodiálisis, dentro de las cuales sobresalen las complicaciones cardiovasculares suscitadas principalmente la Hipertensión; ésta se presenta debido a que al progresar la enfermedad renal se desarrolla hipertensión por la retención de sal y agua, los estados de hiperreninemias y la administración exógeno de eritropoyetina; el control de la hipertensión se puede realizar con restricción de sal (2 gr. al día) y agua, pérdida de peso si es necesario y terapéutica farmacológica, los fármacos adjuntos que se necesitan frecuentemente reflejan la dificultad en lograr y mantener el control hipertensivo en estos pacientes (Daugirdas, 2003; Lawrence, 2004).

Los pacientes con ERCT tienden hacia un estado de gasto cardiaco alto, a menudo tienen sobrecarga de liquido extracelular, derivación de sangre a través de una fístula arteriovenosa para diálisis y anemia, además de la hipertensión, estas anormalidades aumentan el trabajo miocárdico y demanda de oxigeno, por lo tanto, estos pacientes presentan también, tasas aceleradas de aterosclerosis; todos estos factores contribuyen a hipertrofia ventricular izquierda y dilatación (Lawrence, 2004).

Daugirdas (2003), refiere que en el paciente en diálisis aparece habitualmente el edema agudo de pulmón como el resultado de una sobrecarga de liquido en el contexto de una disfunción ventricular izquierda o a menudo encubierta; el papel de la sobrecarga de líquidos se evidencia rápidamente a partir de la inspección de los pesos del paciente en la historia clínica, menos frecuente aparece edema pulmonar sin un excesivo aumento de peso y es entonces más probable que pueda ser debido a un IMA, pericarditis y ocasionalmente endocarditis.

La anemia de la ERC es característicamente normocrómica y normocítica, se debe de manera principal a la menor producción de eritropoyetina, que se vuelve clínicamente significativa cuando la tasa de filtración glomerular cae por debajo de 20-25 ml/min, a la par, muchos de estos pacientes presentan también deficiencia de hierro, la hemólisis de bajo grado y la hemorragia causada por disfunción plaquetaria o hemodiálisis participan en una función adicional (Lawrence, 2004).

Referido al sistema de coagulación: se presenta tendencia al sangrado manifestado como epistaxis, menorragia, hemorragia del tracto gastrointestinal, equimosis, purpura, entre otros. Los pacientes con ERC tienen un defecto cualitativo en la función plaquetaria y anormalidades en el factor VIII de la coagulación, que conllevan a un tiempo de sangrado prolongado. Arango y Orrego (2008) en un estudio sobre anemia, realizado en Colombia, concluyen: que el estado de la enfermedad renal disminuye los valores de hemoglobina y es necesario focalizar esfuerzos para evitar las complicaciones que se derivan de la anemia, incluso en estadios antes del quinto.

Como parte del tratamiento de la anemia, la Eritropoyetina (EPO) recombinante se utiliza en pacientes cuyos hematocrito son menores de 30-35%, la dosis eficaz puede variar y los pacientes se inician con 50 u/kg, una o dos veces por semana, puede administrarse por vía endovenosa (hemodiálisis) o vía subcutánea (diálisis peritoneal), pero las reservas de hierro deben ser adecuadas para asegurar la respuesta; la administración subcutánea es preferible a la intravenosa porque requiere una dosis total más baja para lograr el mismo efecto; es importante observar las tendencias de los depósitos de hierro y las concentraciones de hemoglobina (Arango y Orrego, 2008).

Los trastornos de Ca, P y hueso se relacionan con la osteodistrofia renal, el trastorno más frecuente es la osteítis fibrosis quística , que son los cambios óseos del hiperparatiroidismo secundario; al disminuir la tasa de filtración glomerular por debajo del 25% de lo normal se deteriora la excreción de P, la hiperfosfatemia induce a hipocalcemia, lo cual estimula la secreción de hormona paratiroidea que tiene un efecto fosfatúrico y normaliza el fósforo del suero, si este proceso continua, conduce a valores notablemente elevados de hormona paratiroidea y a un alto recambio de hueso con resorción osteoclástica y lesiones subperiosticas; clínicamente los pacientes experimentan dolor de los huesos y debilidad de músculos proximales, pueden desarrollarse calcificaciones metastásicas, radiográficamente las lesiones son muy prominentes en las falanges y extremos laterales de las clavículas (Thongzhi, 2002).

Otras complicaciones de la ERCT, pero menos frecuentes durante el tratamiento de hemodiálisis es el "Síndrome del Primer Uso", una muy rara pero severa reacción anafiláctica al dializador. Sus síntomas incluyen el estornudo, pitidos en la respiración, respiración corta, dolor de espalda, dolor de pecho, o la muerte repentina. Puede ser causado por residuos de un agente esterilizador en el dializador o el material de la membrana en sí mismo. En años recientes, la incidencia del Síndrome del Primer Uso se ha reducido debido a un uso creciente de la irradiación gamma en vez de agentes esterilizadores químicos, y del desarrollo de nuevas membranas de dializador con biocompatibilidad más alta (Potter, 2004).

La infección es una causa común de muerte tanto en pacientes con enfermedad renal aguda como crónica; en pacientes en diálisis, la mayoría de infecciones son por microorganismos gran positivos que entraron por vía vascular o peritoneal; en estos pacientes se encuentran disminución de la cantidad de factores quimiotácticos circulantes y disminución de la capacidad de los neutrófilos para responder a estos factores (Arango y Orrego, 2008).

Las molestias gastrointestinales generalmente no aparecen antes de que la tasa de FG cae por debajo de 10 ml/min; los síntomas tempranos son anorexia, nauseas y vómitos, la hemorragia del tracto gastrointestinal es común, se puede presentar en todo el trayecto gastrointestinal, desde el estomago hasta el recto; otras alteraciones son colitis y ascitis (Potter, 2004).

Los problemas dermatológicos son el prurito urémico, que está presente en más del 85% de los pacientes, y en su desarrollo están implicados el contenido del calcio, magnesio o fosforo en la piel, la palidez es debido a la anemia y la hiperpigmentación se produce por la combinación de hipermelanosis, retención de urocromos y caroteno, o hemosiderosis (Arango y Orrego, 2008).

Por lo tanto, existen muchas razones por las que el paciente debe tomar algunos medicamentos, una de ellas es que durante la hemodiálisis, además de impurezas se pierden sustancias que le son útiles al organismo, tales como vitaminas y minerales, también se utilizan para prevenir complicaciones y síntomas asociados a la patología. Algunos de los fármacos más usados son: Acido fólico (ayuda a madurar los glóbulos rojos), Fumarato ferroso (hierro), hidróxido de aluminio (necesario para que no se absorba el fósforo en el intestino), calcio (necesario para huesos y dientes), calcitrol (es vitamina D que permite usar mejor el calcio), atenolool, enalapril, nifedipino (para bajar los niveles de la presión arterial), entre otros (Vademecum, 2002).

Es importante también resaltar las medidas de bioseguridad tomadas en el cuidado de estos pacientes. En 1987, los Centers for Disease ControL, publicarón un documento titulado "Recomendaciones para la prevención de la transmisión de VIH en los servicios de cuidados de la salud", en el cual recomendaron precauciones en relación con la sangre y líquidos corporales de los pacientes independientemente del estado de su infección hematógena, este documento extendió dichas precauciones a todos los enfermos, y estas se conocen como "precauciones universales".

Según el criterio de las precauciones universales, se considera que la sangre y ciertos líquidos corporales de todos los pacientes constituyen una fuente potencial de infección de los virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y de la hepatitis B (HBV), así como, de otros patógenos hematogenos; tal es así, que el propósito de extender las precauciones universales consisten en prevenir la exposición parenteral, de mucosas y de la piel no intacta de los trabajadores de cuidados de la salud a patógenos hematógenos (Nordmark, 2003).

En los servicios de hemodiálisis las acciones que denotan el uso de las medidas de bioseguridad en el manejo de estos pacientes son: el uso de barreras protectoras (guantes, mascarilla, gorro, mandilón, lentes), inmunización contra virus hepatitis B y lo más importante el lavado de manos, definida esta como la más simple practica aséptica medica de mayor efectividad para disminuir la transmisión de microorganismos y evitar la contaminación cruzada, esta se realiza antes de cualquier procedimiento y al atender a distintos pacientes.

Otro aspecto a tener en cuenta en estos pacientes es su respuesta psicológica, esta dependerá de su personalidad previa, grado de soporte familiar, social y del curso de la enfermedad. En cuanto a los problemas psicológicos se presenta aproximadamente en el 10% de los pacientes hospitalizados, los trastornos psiquiátricos dentro de los más importantes se encuentran: la depresión, demencia, alteraciones relacionadas con el abuso de drogas y alcohol, los trastornos de ansiedad y personalidad; la conducta poco cooperativa puede ser un problema para los pacientes y para sus cuidadores, la disfunción sexual relacionada con la diabetes mellitus, la enfermedad vascular aterosclerótica, los problemas psicológicos, las medicaciones o la uremia pueden constituir un problema que preocupa a los pacientes aunque no sea evidente para sus cuidadores; por lo tanto la profesional de enfermería debe conocer esta problemática a fin de aportar su conocimiento en el cuidado del paciente que le permita sentirse seguro y reconfortado (Daugirdas, 2003).

Todas las preguntas que se manifiesten tanto por el paciente durante su tratamiento de hemodiálisis y la de las familias que lo acompañan de forma regular deben ser absueltas por el profesional de enfermería por ser parte de su función docente, pero para que esta se lleve a cabo de forma satisfactoria, este profesional debe estar capacitado en esta especialidad de la enfermería nefrológica a fin de proporcionar los un cuidado de calidad que involucre la parte educativa como aspecto fundamental para que el propio paciente adquiera también el conocimiento apropiado y contribuir en su propio autocuidado.

Ernestina Wiedenbach, define el conocimiento como la comprensión de todo aquello que es percibido y aprendido por la mente humana; su contexto y alcance son ilimitados, el conocimiento puede ser adquirido por la enfermera sin considerar criterios y técnicas; puede utilizarse en la dirección, la enseñanza, la coordinación y la planificación de los cuidados del paciente, pero no será suficiente para satisfacer sus necesidades de ayuda; para que el cumplimiento de estas necesidades sea eficaz debe complementarse el conocimiento con una actuación responsable de la enfermera, en su relación con el paciente, que le permita aplicar criterios y técnicas que procuren un máximo beneficio en el paciente (Marriner, 2003).

El conocimiento se define a través de una disciplina llamada epistemología, una doctrina filosófica que se conoce como la teoría del conocimiento. La epistemología define el conocimiento como aquel conjunto de saberes, que como veremos se dan a diferentes niveles, que poseemos sobre algo.

Desde esta misma disciplina, para tener una comprensión adecuada de lo que resulta ser el conocimiento, se ha hecho una división de los tres niveles de conocimiento: el conocimiento sensible, el conceptual y el holístico. El conocimiento sensible es aquel que se adquiere a través de la captación de un objeto por medio de los sentidos, que en el caso de los seres humanos los más desarrollados son el oído y la vista. El conocimiento conceptual, se forma a partir de un conjunto de representaciones definidas como invisibles, inmateriales, universales y esenciales; la diferencia con el anterior radica que el primero es un conocimiento particular de cada persona, en el que cada uno ve y define los conceptos y los objetos con las características propias, mientras que el conceptual hace referencia a la universalidad de los conceptos y objetos, aquellos que todos comprendemos de la misma manera, sin añadirle características propias.

Por último, el conocimiento holístico, también denominado intuitivo hace alusión a la forma de captar los conceptos dentro de un contexto en particular, como uno de los elementos que componen una totalidad, sin poseer una limitación o estructura clara. Esto es lo que diferencia en mayor grado el nivel de conocimiento holístico con el conceptual, ya que este último posee ciertas estructuras que le brindan la universalidad; para la enfermera especialista en cuidado nefrológico además de poseer los conocimientos en todos los niveles antes descritos, para fines de la investigación se midió el nivel de conocimientos pero a través del puntaje obtenido de la evaluación de conocimientos y lista de cotejo durante la ejecución de su labor asistencial (Márquez y cols., 2006).

Madeleine Leininger, refiere al sustantivo "cuidados " como a los fenómenos abstractos y concretos relacionados con las actividades de asistencia, apoyo o capacitación dirigidas a otras personas que tienen necesidades evidentes o potenciales con el fin de atenuar o mejorar su situación o su modo de vida; el verbo "cuidar" se refiere a las acciones y actividades dirigidas a la asistencia, el apoyo, la capacitación de otras personas o grupos que muestran necesidades evidentes o potenciales, con el fin de atenuar o mejorar su situación, modo de vida o de afrontar la muerte (Marriner, 2003).

La práctica de enfermería es evidenciada por las intervenciones de enfermería que se refieren al tratamiento basado en el conocimiento y juicio clínico tendiente a la obtención de un resultado satisfactorio; las actividades de enfermería son acciones especificas que se llevan a cabo en una intervención para ayudar al paciente y lograr un resultado concreto (Rosales, 2005).

La elaboración y la implantación de las guías de buenas prácticas de enfermería, como en el caso del cuidado en pacientes en tratamiento de hemodiálisis, tienen como fin pasar de criterios basados en la validez subjetiva de los procedimientos y métodos utilizados en la práctica médica y de enfermería, a otros que se fundamentan en datos objetivos y evidencias utilizando un método que favorece la toma de decisiones, estableciendo criterios de prioridad en la actuación (Ramírez y Ortega, 2007).

El objetivo de la asistencia sanitaria es proveer a los pacientes, en el nivel asistencial más adecuado y de la forma más eficiente posible, de aquellos servicios que mejor preserven o restauren su estado de salud. El interés de profesionales sanitarios y pacientes es que las atenciones que dispensan los primeros sean efectivas, eficientes, aceptables, accesibles, valoradas como útiles por los propios pacientes y basadas en evidencias siempre que sea posible (Hernández, 2005).

Los profesionales de enfermería son responsables y ostentan la autoridad en la prestación directa de los cuidados, pero no debemos olvidar que una parte importante de nuestra labor debe estar centrada en la investigación, la formación y la docencia, pues existe un constante cambio en los cuidados enfermeros como consecuencia del avance del conocimiento y de las propias experiencias de nuestra práctica clínica; esto exige la continua adaptación de la formación general del personal y estudiantes de enfermería, a las nuevas complejidades y responsabilidades de la profesión.

No se encontraron investigaciones que relacionen las variables en estudio, pero algunos estudios relacionados al problema se mencionan a continuación:

Ramírez, M y Ortega J (2007), reporta en su estudio de investigación sobre Insuficiencia Renal Crónica, en el servicio de nefrología del Hospital Universitario Dr. Gustavo Aldereguía de Lima- Perú, durante el período correspondiente de enero del 2003 a diciembre del 2003, donde se encontró que en los pacientes evaluados, en el 12,5 % no se midió la diuresis para comprobar funcionamiento renal, en el 7,7 % no se pesó diariamente al paciente, en el 4,4 % no se cumplió con los signos vitales, en el 100 % de los pacientes se verificó la administración de una dieta hipo sódica, en el 22,2 % no se orientó la importancia de la restricción de líquidos, en el 5,5 % no se explicó la importancia del cuidado del acceso vascular, en el 100 % se cumplió con el tratamiento médico indicado y en el 1,6 % no se ofreció apoyo psicológico.

Alvarez, V y Lozano, I (2004) reportan en su estudio para Determinar la influencia del Nivel de conocimiento sobre precauciones estándar de Bioseguridad que realiza el personal de enfermería en la atención de pacientes en el servicio de hemodiálisis del Hospital base Almenara, durante los meses de Octubre – Diciembre del 2004, en Lima- Perú. Entre los principales resultados se encontró: el 52% de las enfermeras alcanzó el nivel medio de conocimientos estándar de Bioseguridad, el 28% un nivel alto y solo el 20% un nivel bajo; un 64% del total de enfermeras alcanzó un grado de aplicación de las precauciones estándares de regular, el 28% tiene un grado de aplicación bueno y solo el 8% malo; en conclusión: existen relación significativa entre el nivel de conocimientos de los estándares de Bioseguridad y el grado de aplicación del personal de enfermería en la atención de pacientes en el servicio de Hemodiálisis. Se confirmó la Hipótesis planteada en el que el nivel de conocimientos sobre precauciones estándares de Bioseguridad+n influye en el grado de aplicación de las mismas en el servicio de hemodiálisis.

Saez, L y Pérez, J. (2009), reportan sobre su estudio con el objetivo de conocer Como evalúan los pacientes la figura de la enfermera referente en la unidad de hemodiálisis, para revisar y actualizar su rol y sus tareas en la Unidad de Diálisis del Complexo Hospitalario Universitario de A Coruña- España; los resultados obtenidos indican que los pacientes evalúan positivamente a la enfermera referente confirmándose la utilidad y relevancia de la misma, sus respuestas definen un perfil l básico de enfermera referente: una profesional a la que conocen por su nombre, amable y cortés, con la que se comunican frecuentemente, con extensa formación y experta en su trabajo, capacitada y dispuesta a resolver las dudas y problemas que los pacientes plantean, en definitiva, su enfermera de confianza.

En la actual situación de desarrollo de la carrera profesional de enfermería e independientemente de los matices que esta pueda tener para el conjunto de la enfermería, la Enfermería Nefrológica ha pretendido, desde hace muchos años, que se le reconozca un área propia de conocimiento y lógicamente, un ámbito de ejercicio profesional específico. Dentro de la enfermería española, la enfermería nefrológica, ha ocupado un lugar diferencial del resto, propiciado sin duda por las peculiaridades del tratamiento de la enfermedad renal. Esto le ha conferido un perfil colectivo que ha sido destacado por algunos autores como: la utilización de alta tecnología, estrecha relación con el paciente, experiencia y edad media profesional alta, formación homogénea, desarrollo de la investigación enfermera y realización de educación sanitaria.

La enfermera especialista en terapia nefrológica, se encarga de hacer efectivo el tratamiento de diálisis, se preparan por largo tiempo y estudios de post grado en esta área que implica el manejo de equipos de alta tecnología que cada día mejoran y se perfeccionan para brindar un mejor cuidado durante el tratamiento dialítico, además de brindarles apoyo psicológico y espiritual para que estos pacientes aprendan a vivir con su enfermedad de forma saludable, esto por decirlo paradójicamente, pero que implica fomentar su auto cuidado y así contribuir a mejorar su calidad de vida..

La enfermera debe justificar sus acciones y ser responsable de estos ¿Qué significa esto?, justificar las acciones significa que ha de tenerse respuesta a todas las actividades que se realizan respecto de los cuidados del pacientes; estas acciones pueden observarse y medirse por medio de diferentes factores; las acciones de enfermería se evalúan en comparación con un conjunto de estándares que se conocen frecuentemente como estándares de desempeño, en esta evaluación, la enfermera se juzga de acuerdo con factores determinados en los que todos los enfermeros deben ser competentes.

El presente estudio busca evidenciar la relación que existe entre el nivel de conocimientos de la enfermera y la evaluación de su práctica desempeñada en el cuidado del paciente en tratamiento de hemodiálisis, con la finalidad de plantearse actividades que refuercen sus conocimientos, amplíen su marco de investigación y concuerde sus acciones con sus conocimientos, de esta manera comprobar si se está haciendo lo correcto durante las acciones de cuidado en este tipo de pacientes.

Problema

¿Qué relación existe entre el nivel de conocimientos y la práctica de enfermería en el cuidado del paciente con tratamiento de hemodiálisis. Servicios de hemodiálisis de la red asistencial del HVLE.Trujillo – 2012?.

OBJETIVOS:

OBJETIVO GENERAL:

• Determinar cuál es la relación que existe entre el nivel de conocimientos y práctica de enfermería en el cuidado del paciente con tratamiento de hemodiálisis. Servicios de hemodiálisis de la Red Asistencial del HVLE. Trujillo – 2012.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS:

• Identificar el nivel de conocimientos de la enfermera sobre el cuidado del paciente con tratamiento de hemodiálisis.

• Identificar la práctica de enfermería en los cuidados del paciente en tratamiento de hemodiálisis

Material y métodos

1.-TIPO DE INVESTIGACIÓN:

El presente estudio de investigación se ajusta a un tipo de estudio cuantitativo: descriptivo- correlacional, que se desarrolló con enfermeras que laboran en servicios de tratamientos de hemodiálisis de la red asistencial del Hospital Víctor Lazarte Echegaray, de la ciudad de Trujillo, durante los meses de enero y febrero del 2012 (Hernández, 2006).

2.-DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN:

–Diseño transeccional correlacional

M: es la muestra de estudio, las enfermeras que laboran en los servicios de hemodiálisis de Trujillo.

O1: son los datos del nivel de conocimientos sobre el cuidado del paciente en tratamiento de hemodiálisis.

O2: son los datos de la práctica de enfermería en el cuidado del paciente en tratamiento de hemodiálisis.

r: es el coeficiente de correlación lineal entre ambas variables

3.- UNIVERSO MUESTRAL:

Se tuvo como universo muestral al total de Licenciadas en enfermería que laboran en los servicios de hemodiálisis pertenecientes a la red asistencial del HVLE, que hicieron un total de 26 enfermeras; estas enfermeras incluyen a las que laboran en Clínicas privadas contratadas como servicios terciarios para atender a pacientes asegurados pertenecientes a la red asistencial del HVLE.

4.-UNIDAD DE ANÁLISIS:

Licenciada en enfermería que actualmente se encuentra laborando en los servicios de hemodiálisis de la red asistencial del HVLE, en la ciudad de Trujillo.

5.-INSTRUMENTOS DE RECOLECCIÓN DE DATOS:

A.-CUESTIONARIO PARA EVALUAR EL NIVEL DE CONOCIMIENTOS DE LA ENFERMERA SOBRE EL CUIDADO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS (anexo 1).

Se elaboró el instrumento para la recolección de datos, teniendo en cuenta los conceptos descritos por Ernestina Wiedenbach sobre los conocimientos y demás conceptos referidos al tema en estudio (Marriner, 2003).

Constó de 20 preguntas con alternativa única, para completar espacios en blanco y colocar V ó F donde corresponda, cada pregunta contestada correctamente tiene un valor de 1 punto.

El nivel de conocimientos de la enfermera sobre el cuidado del paciente en tratamiento de hemodiálisis, se categorizó en:

• Nivel bueno: 15 – 20 puntos

• Nivel regular: 11– 14 puntos

• Nivel malo: 0– 10 puntos

B.-LISTA DE COTEJO PARA EVALUAR LA PRACTICA DE ENFERMERÍA EN EL CUIDADO DEL PACIENTE EN TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS (anexo 2).

Se elaboró el instrumento para la recolección de datos, mediante la técnica de la observación directa, teniendo en cuenta los conceptos descritos por Rosales (2005), sobre la práctica de enfermería.

Consta de 30 observaciones, divididas en 3 momentos: al inicio, durante y al finalizar el tratamiento de hemodiálisis, tiene dos alternativas de respuesta: si y no, cada una con valor de 1 punto.

La práctica de enfermería en el cuidado del paciente en tratamiento de hemodiálisis, se categorizó en:

• Nivel bueno: 21– 30 puntos

Partes: 1, 2