La evaluación de la calidad de la atención en salud en la atención primaria de salud, Cuba

Resumen

Objetivo: Ofrecer consideraciones teóricas y metodológicas acerca de la evaluación de la calidad de la atención en salud en la Atención Primaria de Salud.

Desarrollo: La atención primaria forma parte íntegramente, tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad, representa el nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de un proceso de asistencia sanitaria. La responsabilidad por el control de calidad de la atención de salud varía notoriamente de un país a otro y depende en mayor grado de la organización de estos servicios. El control de calidad puede realizarse, como lo hacen algunos países, mediante los propios sistemas que prestan los servicios de salud, ya sean privados o no, aunque también puede hacerse a través de instituciones externas al sistema de salud u organizaciones no gubernamentales que controlan o financian programas.

Conclusiones: Después del análisis de la literatura consultada se constata que existe un cúmulo realmente amplio de publicaciones que tratan la temática de la evaluación de la calidad en la Atención Primaria de Salud, no obstante, dada la diversidad de características, parece difícil lograr que se generalice un programa de control de calidad para los sistemas nacionales de salud, aunque para Cuba, que cuenta con un sistema único de salud, es realmente factible.

Palabras clave: evaluación, calidad, sistema de salud, atención primaria de salud.

ASSESSING THE QUALITY OF HEALTH CARE IN PRIMARY HEALTH CARE

SummaryObjective: To provide theoretical and methodological considerations for evaluating the quality of health care in Primary Health Care.

Development: Primary care is part full, both the National Health System, which is the central function and main focus, and the overall social and economic development of the community, represents the level of contact of individuals, family and community with the national health system, bringing as close as possible health care to where people live and work, and constitutes the first element of a health care process. The responsibility for the quality control of health care varies markedly from country to country and depends more heavily on the organization of these services. Quality control can be performed, as some countries through the systems themselves providing health services, whether private or not, but can also be done through external institutions in the health system and non-governmental organizations that control or fund programs.

Conclusions: After analysis of the literature is found that there is a really broad range of publications dealing with the issue of quality assessment in Primary Health Care, however, given the diversity of features, it seems difficult to get it generalizes a program of quality control for national health systems, but for Cuba, which has a single health system, it is actually feasible.

Keywords: evaluation, quality health system, primary health care.

Introducción

La atención primaria de salud, (APS), es la asistencia sanitaria esencial basada en métodos y tecnologías prácticas, científicamente fundados y socialmente aceptables, puesta al alcance de todos los individuos y familias e la comunidad, mediante su plena participación y a un costo que la comunidad y el país pueda soportar en cada una de las etapas de su desarrollo, con un espíritu de autorresponsabilidad y autodeterminación.

La atención primaria forma parte íntegramente, tanto del Sistema Nacional de Salud, del que constituye la función central y el núcleo principal, como del desarrollo social y económico global de la comunidad, representa el nivel de contacto de los individuos, la familia y la comunidad con el Sistema Nacional de Salud, llevando lo más cerca posible la atención de salud al lugar donde residen y trabajan las personas y constituye el primer elemento de u proceso de asistencia sanitaria. 1

El funcionamiento del sector público es, en estos momentos, un tema de interés para todos los países. Esto explica que en muchos de ellos se hayan iniciado cambios en lo que se refiere a la organización de algunos de sus servicios. Todo esto ha tenido una clara repercusión en el sector sanitario, materializándose en propuestas de reforma.1

La búsqueda y control de la calidad ha estado presente desde el propio surgimiento de la sociedad. Durante la edad antigua existían funcionarios encargados del cumplimiento de las normas sanitarias. En Babilonia, el Código del Rey Hamurabi (XVIII a.n.e) regulaba el trabajo médico. Para algunos autores el juramento hipocrático (IV a.n.e), cuyo fin era mejorar la práctica médica así como las regulaciones que estableció la primera escuela de medicina del mundo, en Salerno, Italia (XIII a.n.e.), contenían elementos de auditoría. 2-3

La época moderna en el campo del control de la atención médica comenzó en 1912, según Lembecke, o en 1918, para Sanazaro y Moraes en los Estados Unidos de Norteamérica, cuando se llevaron a cabo las reformas de los hospitales, especialmente en lo inherente a la formación médica, luego del famoso informe de Abraham Flexner en1910, que puso en evidencia las malas condiciones de la docencia y la propia calidad de los servicios hospitalarios en ese país. Sin embargo, lo anterior provocó una errónea prioridad de la atención secundaria en detrimento del primer nivel de atención, lo que se conoce como concepción flexneriana que, infelizmente, llega hasta nuestros días. 4-5

En la búsqueda de información para la medición de la atención médica, varios autores desarrollaron ideas con la finalidad de lograr un enfoque y acciones para obtenerla, entre ellos están: Makoever (1951), Sheps (1955), Donabedian (1966), Dror (1968), De Geyndt (1970), Williamson (1971) y Doll (1974). 6

Estas concepciones del control de calidad de la atención médica fueron influenciadas por nuevos cambios en la administración y el enfoque integral del control, propuesto por Armand V. Feigenbaum, quien junto a E. Deming y J.M Juran condicionaron el desarrollo de lo que posteriormente se definió como el control total de calidad, que surgió en Japón en 1950. 7

Desde el triunfo de la Revolución en 1959, el Estado Cubano ha asumido totalmente la responsabilidad de la atención de la salud de sus ciudadanos, y en tal sentido, lleva a cabo acciones económicas y médicas para asegurar la protección de la salud, partiendo, entre otros, de los principios de la gratuidad y la accesibilidad total de los servicios.

De este modo se garantiza que la totalidad de los habitantes del país, independientemente del lugar de residencia, profesión, origen social, nivel e influencia en la vida social de sus alrededores y nivel de vida según sus finanzas, tengan iguales oportunidades de recibir una atención completa de salud y para ello es necesario de las más complejas formas de asistencia, de especialistas con mayor calidad y profesionalidad en su labor, así como de la tecnología médica más avanzada. 2

En los inicios de la década de los 70 del pasado siglo, en el sistema de salud cubano, se realizó un diagnóstico de sus debilidades y fortalezas. Entre las principales dificultades detectadas se encontraban las referidas a los cambios en el patrón salud – enfermedad, el incremento de la expectativa de vida y las exigencias de salud crecientes en la población. Ello evidenció la necesidad de organizar un nuevo modelo de atención médica, surgido en 1984, conocido por el pueblo por el nombre de "Médico de la Familia", con el objetivo de alcanzar nuevos niveles de salud y mayor satisfacción de esos servicios a la población.

Todo ello sustentado a partir de concepciones del Comandante en Jefe Fidel Castro Ruz, de producir modificaciones positivas en la forma, el contenido y la práctica de la atención médica. En este plan se encuentran los objetivos en términos de promoción, prevención, diagnóstico temprano, atención médica y rehabilitación, que incluyen los aspectos sociales e higiénicos sanitarios. Esto conllevó al surgimiento de una especialidad médica, la denominada Medicina General Integral. 3

La atención primaria en Cuba ha ido transformándose gradualmente hasta el perfeccionamiento que significó la extensión del modelo de atención del médico y enfermera de familia.4

No es hasta el año 1988 cuando los Servicios Médicos de las Fuerzas Armadas Revolucionarias, (F.A.R), incorporan la especialidad de Medicina General Integral como una especialidad necesaria, con el objetivo de preparar al oficial médico como especialista en Medicina General Integral Militar con un perfil educacional hasta nivel de Puesto Médico de Brigada, poseedor de sólidos conocimientos y la misión de realizar la toma de decisiones en situaciones excepcionales para desarrollar acciones médico-militares con un fundamento científico en la solución de los problemas de salud que permita brindar una atención primaria a toda la población militar con una elevada calidad. 5

Actualmente y a través del nuevo Reglamento General de Hospitales6 y del Programa de Perfeccionamiento de la Calidad,7 el Ministerio de Salud Pública cubano llama a lograr la Excelencia en los servicios; tarea que incluye necesariamente la calidad de la atención sanitaria, cuyo centro es el paciente. 8

En la literatura revisada se registran diferentes estudios e investigaciones sobre la calidad en la atención, siendo aún escasos los trabajos acerca de la calidad en la APS y muy pobres los referidos a la calidad de la APS en las FAR.

DESARROLLO

La calidad de la atención en salud y su evaluación en la APS desde la perspectiva de género

La calidad significa, para algunos, mérito o excelencia, pero otros piensan que puede tener diversas interpretaciones y por tanto requiere de establecer los requisitos, y otros plantean que es una meta difícil de alcanzar en la realidad. Algunas definiciones consideran la calidad como concepto clave para la salud y la definen incluyendo varios aspectos, como la de Gilmore y Moraes que es la siguiente: 9, 10, 11, 12

• Un alto nivel de excelencia profesional.

• Uso eficiente de los recursos.

• Un mínimo de riesgo para el paciente

• Un alto grado de satisfacción por parte del paciente.

• Impacto final en la salud.

Para diversos profesionales de salud la calidad de la atención médica se fundamentará en la realización de un diagnóstico adecuado para cada paciente, disponiendo para ello de los mejores y menos molestos métodos y como consecuencia, la administración de un tratamiento idóneo para restablecer, en lo posible, la salud.13, 14, 15

Montiel considera que la calidad se determina también por la accesibilidad de los servicios, la continuidad y la satisfacción de los pacientes. 16, 17

En tal sentido la calidad de la atención fue definida como el "grado en el cual los servicios de salud para individuos y población mejoran la posibilidad de lograr los resultados deseados en salud y son congruentes con los conocimientos profesionales actuales". 18

La calidad de la atención médica ha sido definida de diversas maneras que en mucho dependen del contexto concreto en que el término quiera emplearse. 19

En los últimos 20 años varios investigadores entre los que se destacan: Vuori 20 y Donabedian 21, han realizado grandes aportes a las formas de control de la calidad asistencial. Éste último considerado el fundador del estudio de la calidad de la atención a la salud, la definió como: "las actividades encaminadas a garantizar servicios accesibles y equitativos, con prestaciones profesionales óptimas, teniendo en cuenta los recursos disponibles, logrando la adhesión y satisfacción del usuario con la atención recibida"

En 1980, este investigador, define una atención de alta calidad como "aquella que se espera maximice una medida comprensible del bienestar del paciente después de tener en cuenta el balance de las ganancias y las pérdidas esperadas que concurren en el proceso de atención en todas sus partes". 21

Donabedian se ha referido también a las múltiples facetas del concepto de calidad: calidad técnica, calidad interpersonal, calidad individual y calidad social y ha profundizado en las relaciones entre cantidad y calidad y entre beneficios y riesgos. Considera que una sola definición de calidad que abarque todos los aspectos no es posible, pero que, en el manejo de un problema específico de salud, la buena calidad puede resumirse como "el tratamiento que es capaz de lograr el mejor equilibrio entre los beneficios de salud y los riesgos". 22, 23

Por otra parte, Luft y Hunt definen la calidad como "el grado con el cual los procesos de la atención médica incrementan la probabilidad de resultados deseados por los pacientes y reduce la probabilidad de resultados no deseados, de acuerdo al estado de los conocimientos médicos".24

Mientras que De Geyndt apunta que las distintas definiciones que se la han dado a la calidad son un reflejo de lo difícil que puede resultar arribar a un consenso debido a los valores implícitos en las distintas definiciones. Señala que el concepto de atención médica o atención sanitaria es multidimensional y que esto explica la existencia de tantas definiciones y formas para evaluarla.25

El primero en plantear que los métodos para evaluar calidad de la atención sanitaria pueden aplicarse a tres elementos básicos del sistema: la estructura, el proceso y los resultados fue Donabedian.26

Este enfoque se mantiene hoy y suele ser el leit motiv de los trabajos que abordan el problema de la monitorización de la calidad de la atención sanitaria y hospitalaria en particular.27

La evaluación de la estructura implica los recursos materiales (instalaciones, equipos y presupuesto monetario), los recursos humanos (número y calificación del personal) y otros aspectos institucionales o gerenciales (organización del personal médico y métodos para su evaluación). 28

Dentro de los indicadores que se consideran como "de estructura" están la accesibilidad geográfica, la estructura física del área hospitalaria, las características y estructura de cada servicio, los recursos humanos (números y calificación), los recursos materiales y las actividades asistenciales, docentes e investigativas.18, 29

Los indicadores que miden la calidad del proceso ocupan un lugar importante en las evaluaciones de calidad. De hecho el proceso de la atención médica es el conjunto de acciones que debe realizar el médico (como exponente del personal que brinda atención) sobre el paciente para arribar a un resultado específico que, en general se concibe como la mejoría de la salud quebrantada de este último. Se trata de un proceso complejo donde la interacción del paciente con el equipo de salud, además de las tecnologías que se utilicen, debe jugar un papel relevante. 25, 30

También se analizan aquí variables relacionadas con el acceso de los pacientes al hospital, el grado de utilización de los servicios, la habilidad con que los médicos realizan aquellas acciones sobre los pacientes y todo aquello que los pacientes hacen en el hospital por cuidarse a sí mismos. De cualquier manera, parece haber consenso en que el interés por los indicadores de proceso crecerá en el futuro y que deberá mejorarse la validez y el alcance de los actuales. 21,49, 31

El resultado, se refiere al beneficio que se logra en los pacientes, aunque también suele medirse en términos de daño o, más específicamente, el resultado es un cambio en la salud que puede ser atribuido a la asistencia recibida. De manera amplia, Donabedian 32 define como resultados médicos "aquellos cambios, favorables o no, en el estado de salud actual o potencial de las personas, grupos o comunidades que pueden ser atribuidos a la atención sanitaria previa o actual". Pero también apunta que los resultados incluyen otras consecuencias de la asistencia como por ejemplo el conocimiento acerca de la enfermedad, el cambio de comportamiento que repercute en la salud o la satisfacción de los pacientes. Los indicadores basados en los resultados han sido el eje central de la investigación para la monitorización de la calidad pues tienen la enorme ventaja de ser fácilmente comprendidos; su principal problema radica en que para que constituyan un reflejo real de la calidad de la atención, deberán contemplar las características de los pacientes en los cuales se basan, algo que puede resultar complicado. 33, 34, 35

La satisfacción de los usuarios, como un indicador importante para medir resultados, puede definirse como la medida en que la atención sanitaria y el estado de salud resultante cumplan con las expectativas de los que la recibieron. Un grupo de estudio de la Organización Mundial de la Salud, La American Public Health Associaton (APHA), reforzó la utilización de la satisfacción de los pacientes y prestadores como elemento de importancia para la evaluación de la calidad asistencial. 22, 35

La satisfacción de los prestadores, se relaciona con las percepciones de éstos en sus actividades; las variables más estudiadas son: condiciones de trabajo, relaciones interpersonales, capacitación y utilidad de la actividad que realizan.36, 37

Se puede tener una idea sobre la calidad de una institución o sistema por los síntomas, como por ejemplo, los "perfiles de una entidad con problemas" que propone De la Cuesta, donde analiza cinco características.38

El análisis de las características se hace por el método de trabajo de grupo y se califica mediante la asignación de puntos para conocer el estado de la institución. Si es cierto, califíquese con 5 puntos; parcialmente cierto, 3 puntos, y falso, 1 punto. También se puede considerar el enfoque de Thomas Peters 39 con respecto a los perfiles de las empresas, que es similar al anterior, pero le agrega un sexto, que es la "falta de motivación de los trabajadores por diferentes factores".

Hay diferentes enfoques para la evaluación de la calidad, por ejemplo, Zeitmal 40 propone diez componentes; Ishikawa 41 señala que para lograr la calidad de un producto o servicio hay que considerar cuatro aspectos, estos son: calidad intrínseca en sentido estricto, entrega, costos y servicio.

En el año1900, H. Fayol 42 expuso como control de la calidad "Verificar si todo está ocurriendo de conformidad con el plan adoptado, las instrucciones dadas y los principios establecidos, a fin de detectar defectos y desviaciones… El control efectivo es el que va seguido de acciones correctivas", su formulación se acerca a la concepción actual de lo que significa el control de calidad

Las definiciones modernas del control de calidad surgieron a mediados del siglo pasado, la definición elaborada por A. Donabedian 43 a principios de los años 80, específica para la atención médica: "El control de calidad es la actividad que periódicamente se dirige a conocer las condiciones bajo las cuales se proporciona atención médica, esta es monitorizada (medida), los resultados estudiados, de manera que sus diferencias (con lo esperado) puedan ser corregidas".

La responsabilidad por el control de calidad de la atención de salud varía notoriamente de un país a otro y depende en mayor grado de la organización de estos servicios. El control de calidad puede realizarse, como lo hacen algunos países, mediante los propios sistemas que prestan los servicios de salud, ya sean privados o no, aunque también puede hacerse a través de instituciones externas al sistema de salud u organizaciones no gubernamentales que controlan o financian programas. Dada la diversidad de características, parece difícil lograr que se generalice un programa de control de calidad para los sistemas nacionales de salud, aunque para Cuba, que cuenta con un sistema único de salud, es realmente factible.44

Las estructuras organizativas para establecer un programa de calidad comenzaron por la atención hospitalaria, con las comisiones para evaluar las normas (estándar) de acreditación a principios del siglo XX, en los años 40 aparecieron los encargados o responsables de esta actividad y después las divisiones o departamentos de calidad. 45, 46

La experiencia del control de calidad en el primer nivel de atención fue prácticamente nula, quizás por ser fundamentalmente privada y por su pobre desarrollo antes de los años 70. Esta situación se modificó después de aprobarse por la OMS el programa "Salud para todos", en la reunión de Alma Atá 47 en 1978, y el establecimiento posterior de la atención primaria de salud como estrategia para alcanzarlo, sobre todo después del surgimiento del modelo de atención de la familia.

Existen programas o sistemas para el control de calidad como son:

– Control de calidad.25

– Control total de calidad.22, 23, 29

– Garantía de la calidad.25, 26

– Mejoramiento continúo de la calidad.25, 29

– Organización Internacional de Normas (ISO).25, 48

Control de calidad. El control de calidad moderno comenzó en Estados Unidos de Norteamérica, en los años 40, y luego se extendió a otros países, especialmente a Japón, donde se aplicó con gran éxito después de la Segunda Guerra Mundial; su definición es la siguiente: "Un sistema de métodos de producción que económicamente generan bienes y servicios de calidad, acordes con los requisitos de los consumidores".

Control total de calidad. El concepto del control total de calidad fue creado por Armand V. Feigenbaum, quien era gerente de calidad en los años 50, y luego se aplicó ampliamente en Japón, donde su principal promotor fue K. Ishikawa, asesorado fundamentalmente por Deming y Juran. La definición de control total de calidad que presentamos a continuación fue elaborada por Feigenbaum: "El control total de calidad es un sistema eficaz para integrar los esfuerzos en materia de desarrollo, mantenimiento y mejoramiento de la calidad, realizado por los diferentes grupos de una organización, de modo que sea posible producir bienes y servicios a los niveles más económicos y que sean compatibles con la plena satisfacción de los clientes".

Garantía de la calidad: La garantía de la calidad es un concepto que se utiliza indistintamente para identificar un programa de calidad, como sinónimo de evaluación o control de calidad, y también como un componente de un programa de control. Ruelas define la garantía de la calidad como: "Un proceso sistemático que se dirige a cerrar la brecha entre el desempeño actual y los resultados esperados de la atención, proporcionada de acuerdo con la frontera tecnológica de un sistema específico". Según Ruelas, el término garantía de la calidad en la atención médica surgió como consecuencia de que el esfuerzo por evaluar su calidad no siempre fue seguido de la solución de los defectos o problemas detectados. El concepto incluye cinco componentes:

1. Medición.

2. Evaluación.

3. Diseño.

4. Desarrollo.

5. Cambio.

Mejoramiento continuo de la calidad: El programa de mejoramiento continuo de la calidad surgió por las concepciones de W. Edwards Deming, recogidas fundamentalmente en sus conocidos 14 puntos y en su círculo de calidad. Los 14 puntos de Deming para el mejoramiento continuo de la calidad son los siguientes:

1. Crear una constancia en el propósito de mejorar el producto o servicio.

2. Adoptar una filosofía nueva: hacer que la dirección aprenda las responsabilidades del cambio y asuma el liderazgo para realizarlo.

3. Dejar de depender de la inspección masiva para conseguir calidad.

4. Dejar de adjudicar el presupuesto sobre la base del precio. Minimizar el costo total y adquirir componentes o piezas a proveedores únicos.

5. Perfeccionar para siempre, de forma constante, el sistema de producción y de servicio.

6. Instituir el adiestramiento y la formación en el ámbito de trabajo.

7. Instituir el liderazgo; la supervisión debe contribuir a que se realice un trabajo mejor.

8. Expulsar el miedo, de modo que todos puedan trabajar eficazmente.

9. Derribar las barreras entre departamentos: investigación, diseño, ventas y producción, que han de trabajar coordinadamente para prever los problemas en la producción y el uso.

10. Eliminar los eslóganes, exhortaciones y objetivos numéricos para la fuerza laboral, tales como "cero defectos", ya que la mayoría de los problemas son responsabilidad del sistema y no de los trabajadores.

11. Eliminar las cuotas de producción o metas numéricas y sustituirlas por el liderazgo.

12. Eliminar las barreras que priven a las personas del derecho a enorgullecerse por la buena ejecución de su trabajo.

13. Instituir un vigoroso programa de educación y de autoperfeccionamiento.

14. Poner a todos los miembros a trabajar para realizar la transformación.

Organización Internacional de Normas (ISO): El sistema ISO surgió en Europa, en 1950. Tiene su sede en Ginebra, está constituido por 213 comités en 120 países y más de 100 mil empresas han alcanzado su certificación. Este sistema se puede definir como: 48

ISO es un conjunto de normas de administración y aseguramiento, que puede utilizarse para implantar un sistema de calidad en cualquier tipo y giro de empresa.

En 1986 se terminó y publicó el primer juego de normas ISO 9000, las cuales han sido revisadas y actualizadas en varias ocasiones. Las llamadas normas ISO 9000 son realmente cinco. La ISO 9000 contiene algunos lineamientos para la selección y uso de las otras normas. La 9001 es la norma de calidad para las organizaciones que diseñan, producen, ofertan servicios e instalan equipos; es la más compleja. La 9002 es similar a la 9001, pero no incluye el diseño y servicios del producto, su uso es apropiado, por ejemplo, en las empresas que producen diseños de otras compañías. La 9003 está limitada solo para almacenaje. Finalmente, la 9004 contiene guías para la interpretación de las otras normas, por lo que no es una norma en sí, sino un documento a consultar.

Las normas ISO 9000 han sido blanco de señalamientos, pues no son perfectas. Además, los clientes no siempre quedan satisfechos, debido a que los requisitos ISO no exigen que los productos satisfagan al cliente, es decir, no miden resultados, solamente requieren que se cumplan los procedimientos y requerimientos del proceso que establece el propio sistema y empresa que va a ser evaluada o auditada, lo que significa que sus productos pueden o no tener calidad. 49

El programa elaborado deberá ser aceptado o aprobado por auditores internacionales y nacionales, y lo realizan comprobando que los procedimientos establecidos en el programa se cumplan efectivamente en la producción industrial o de servicios.

Algunos países de América Latina lo han aplicado, sobre todo en los sectores industriales, tal es el caso de Brasil. En Cuba se ha puesto en práctica en la industria y la salud pública, por ejemplo, en el caso del hospital "Ciro García" de La Habana ha sido aprobado y ratificado, así como en el Centro Nacional de Biopreparados (BioCen).

En relación con el sistema de normas, es de interés mencionar lo que se conoce como implantación de "buenas prácticas", por ejemplo, en el sistema de calidad de la industria farmacéutica cubana, que establece los requisitos y normas que cumplan las características del diseño, cuyo objetivo es la producción de medicamentos para hacerlos adecuados al consumo humano y está aprobado por el Comité Estatal de Normalización. 50

En el empeño de lograr sistemas de gestión de la calidad eficientes y orientados a la excelencia, las normas ISO 9000 constituyen, también, la herramienta idónea para dotar a las instituciones de salud de reglas para la acción así como de una metodología para el seguimiento y evaluación de la conformidad.51

La Organización Internacional de Normalización ha establecido estas normas, basada en principios científicamente demostrados, para definir procesos que faciliten la integración de las acciones para la calidad, con el objetivo de lograr una mejora continua en el contexto que se aplique, en éste caso especifico, la atención a la salud. 51

La Certificación de un Sistema de Gestión de la Calidad basado en las Normas ISO 9001:2000 se traduce, en el mundo de hoy, en un reconocimiento nacional e internacional y la confianza y credibilidad de la competencia, integridad y calidad de los servicios que prestan las entidades certificadas.52

Desde la integración del SNS a pocos meses de ocurrido el triunfo revolucionario de 1959, se ha venido trabajando por la calidad y se han desarrollado múltiples acciones entre las que se destacan, la habilitación y acreditación de unidades de salud, normalización y seguimiento de los indicadores de la calidad de los servicios asistenciales, incluyendo la evaluación de su eficacia y eficiencia.

El Comandante en Jefe Fidel Castro – en referencia a la salud – ha manifestado… "¿En qué se puede mejorar indefinidamente, ilimitadamente? En la calidad de los servicios médicos".53166

La eficacia y la eficiencia de los servicios de salud se logran con una adecuada aplicación y combinación de recursos y tecnologías, de manera que se pueda prestar un mejor servicio con el menor costo posible y producir un impacto positivo en la situación de salud de la población.54

Recursos representados, en primera instancia, por el capital y talento humano que Cuba posee y que es la fuerza que soporta el Sistema Nacional de Salud y por su red de instituciones, policlínicos para los servicios ambulatorios con sus consultorios del Médico de Familia, hospitales, clínicas estomatológicas, hogares maternos, hogares de ancianos, hogares de impedidos, bancos de sangre e institutos de investigación, equipados, la mayoría de ellos, con tecnología avanzada, en correspondencia a sus funciones.55

Lo anterior se ha ido logrando a pesar de las dificultades económicas generadas en gran medida, por el bloqueo norteamericano y gracias a la voluntad política del Estado cubano que ha asegurado un presupuesto creciente anual para el sector de la salud.

Por esa razón, hoy son una realidad incuestionable los principios de la salud pública cubana definidos por el carácter integral de sus acciones, acento preventivo, participación activa de la comunidad organizada, accesibilidad a los servicios de salud y los principios de solidaridad e internacionalismo, extendidos y presentes en la actualidad en países de tres continentes, donde prestan servicios miles de colaboradores cubanos, así como en los logros de la salud cubana reflejados en los principales indicadores de salud alcanzados donde – solo por destacar uno de los más importantes – la mortalidad infantil alcanzo en el 2006 la cifra de 5,3 x 1.000 nacidos vivos (Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Estadísticas, Anuario Estadístico de Salud).54, 5555

En función de la calidad se constituyo el Comité Técnico Nacional para la Calidad en Salud, existen y funcionan en nuestro sector 7 Comités Técnicos de Normalización relacionados con equipos médicos, aditivos alimentarios y contaminantes, nutrición y alimentación para regímenes especiales, microbiología, higiene de los alimentos, alimentos obtenidos por medios biotecnológicos y laboratorio clínico y diagnosticadores, además existe la perspectiva para crear otros más, proyectándose acciones para perfeccionar el sistema.56

La aplicación más reciente, en instituciones de salud cubanas, de Sistemas de Gestión de Calidad por Normas internacionales de la familia ISO 9000, para la conducción de la gestión de la calidad en sus servicios de salud ha aportado un grupo de experiencias, estas experiencias deben seguirse corroborando con el monitoreo de las mismas en las instituciones de salud involucradas hasta el momento y en otras que puedan motivarse y sumarse en adelante a la gestión de la calidad utilizando dichas normas. 56

La evaluación de la calidad de la atención en salud en la APS

La evaluación es un componente esencial de cualquier esfuerzo que se haga para producir algo de valor, así como para poder adoptar una buena decisión. Las funciones principales de la evaluación están dirigidas, fundamentalmente, a: 57

• Validar y hacer explícitos unos valores.

• Examinar planes, acciones y logros.

• Comprobar e interpretar los logros de un programa o tarea.

• Perfeccionar un programa o curso de acción.

• Guiar el aprendizaje de los educandos.

• Mejorar los procesos educacionales.

• Establecer procesos de certificación.

• Obtener información válida para tomar mejores decisiones.

• Proteger a la población.

El término evaluar proviene del francés, évaluer y del latín, valere y se refiere a valorar o atribuir cierto valor o mérito a una cosa. 58, 59 Dicho juicio de valor debe basarse en dos aspectos, los criterios, que no son más que las características observables que se corresponden con lo que se evalúa y las normas o estándares, definidas como el punto de referencia del criterio, o sea, un valor que indica el límite entre lo que se acepta o no respecto a un criterio.

Estas normas pueden establecerse de dos formas; la normativa, que se realiza a partir de juicios y opiniones de expertos y la empírica, realizada por estudios anteriores y comparaciones con otros programas. 60

La evaluación es un medio sistemático de aprender empíricamente, de mejorar los programas, servicios, tecnologías, orientar la distribución de los recursos humanos y financieros. Constituye un proceso que consiste en aplicar criterios y normas con la finalidad de realizar un juicio sobre los diferentes componentes de lo que se desea evaluar, tanto en el estadio de su concepción, como su ejecución, así como las etapas del proceso de planificación que son previas a la programación; según lo expresado por Pineault y colaboradores.61

Puede considerarse a la evaluación como la función de la gestión que tiene como objetivo comprobar que lo establecido se cumpla y se apliquen los procedimientos planificados utilizando adecuadamente los recursos, aumentando la eficiencia y la eficacia de las acciones de salud. 61

Evaluar implica en general medir, dimensionar lo que ya existe, compararlo con lo que desearíamos o deberíamos encontrar y averiguar de qué manera podríamos acortar las eventuales distancias entre la realidad y el deseo (u obligación), todo encaminado a garantizar accesibilidad, equitatividad y calidad, teniendo en cuenta los recursos disponibles y logrando la satisfacción del usuario en la atención médica. Comprende un conjunto de actividades que tienen por objetivo determinar el valor de un programa, intervención o proyecto específico. Por lo tanto, significa poder relacionar directamente un producto o resultado especifico con una intervención en particular. 62

A través de la evaluación se realiza recogida de información inherente y producida durante un programa, junto con un análisis sensato y práctico de estos datos, constituyendo un instrumento cotidiano y útil para mantener la calidad de un programa, para ajustar, superar resistencias y para poder intercambiar experiencias con otros. Es además un método para mejorar y para aprovechar y optimizar esfuerzos e ideas; donde se pueden aplicar técnicas de investigación cuantitativas y cualitativas para determinar lo apropiado y efectivo del diseño e implementación de programas y proyectos sociales. En general la evaluación permite: 62

?? Identificar estrategias exitosas.

?? Evitar continuar con actividades que no rinden los resultados deseados.

?? Compartir los resultados de nuestros programas con otros países o regiones.

?? Mostrar a las agencias donantes, resultados, por el financiamiento.

Deben también evaluarse; elementos que fueron descritos por Donabedian 63 en 1966, que son: estructura, proceso y resultado.

Donabedian al referirse a los niveles de la calidad de los servicios define la estructura como el elemento que evalúa las características de la institución de salud, equipos, administración y organización de los programas a aplicar, así como los recursos humanos y financieros disponibles.

El proceso es la dimensión de la calidad que reúne información sobre el funcionamiento de la prestación que brindan los profesionales de la salud y la interacción de las actividades de apoyo diagnóstico, lo que obliga al evaluador a conocer los mecanismos de funcionamiento de los servicios, soportes administrativos y en especial a los cuidados de la atención médica, reflejado en las interacciones entre los profesionales y sus pacientes.

Resultado es lo referido al mejoramiento o mantenimiento del estado de salud, complicaciones, invalidez o muerte y como contrapartida la satisfacción del usuario y el proveedor de la atención, es el cambio en el estado actual y futuro de la salud del paciente atribuible a la atención médica. 64, 65

Se debe tener en cuenta cómo se va a evaluar y considerar que la calidad de la atención es un concepto complejo, con múltiples atributos, procesal y temporal, por lo tanto cada vez se debe definir no sólo el sujeto de evaluación sino también cuales componentes, aspecto, actividad o acción se quiere conocer en el aquí y ahora Se debe poner en ejecución más de una actividad evaluativa para aproximarse al conocimiento de la materia de estudio. Usar criterios de complementariedad o de triangulación.66

El desarrollo del nivel primario de atención de salud en Cuba ha sentado precedentes en la salud pública internacional, especialmente a partir de la implantación y desarrollo del modelo de atención de medicina familiar a partir de 1984.67, 68

La premisa de contar con un nivel primario de salud eficiente en Cuba, 69 se rige por el principio de que el paciente reciba todo cuanto sea necesario para restablecer su salud, el análisis económico de las conductas médicas no significa gastar menos, sino obtener mayores beneficios sociales con menos costos. No se trata de la asignación o no de recursos, sino de utilizarlos en función del impacto que se necesita alcanzar con las acciones y de la medición de los resultados o beneficios a través de los cambios en la situación de salud

Mundialmente, el estudio de la eficiencia en instituciones de los servicios médicos del nivel primario de atención es reciente aunque se encuentra en franco incremento. La mayoría de las investigaciones se concentran en los países desarrollados tales como Estados Unidos, Inglaterra, Australia y España 70, 71 a diferencia de la región latinoamericana donde no se cuenta con grades experiencias al respecto.

Los estudios publicados para unidades de la atención primaria de países europeos refieren valores medio de eficiencia de 81,7 % (DE: 11,7). 72, 73 Comportamiento similar ha sido informado para los centros de salud de Zambia, 73 con niveles medios de eficiencia iguales o mayores a 80,0 %.

Como antecedentes, en la década del 90 se aplicó en la atención primaria cubana una metodología hasta la etapa de evaluación de la calidad en una institución de ese nivel de atención que permitió evaluar la calidad científico- técnica de la atención que se ofrece a pacientes afectados por hipertensión arterial esencial. Mediante esta metodología se detectaron problemas existentes en la competencia y en el desempeño del personal médico y de enfermería para la atención a este problema de salud y a través de criterios y estándares determinados y aprobados por el propio colectivo objeto de la evaluación, se pudieron clasificar las áreas más afectadas: procederes diagnósticos y terapéuticos, actividades de promoción, prevención y rehabilitación. 74

Este procedimiento se aplicó también en un trabajo de terminación de maestría en salud pública, donde se hizo la evaluación de la atención de la madre y el niño, y se confeccionó un proyecto presentado como trabajo de terminación de maestría en epidemiología, para su aplicación en la evaluación de la calidad de los servicios de Higiene y Epidemiología en un sistema local de salud.75

En el año 2006, si bien se ha avanzado en el desarrollo de evaluaciones económicas parciales o completas, García Fariñas y otros 76 señalaron que eran limitadas las investigaciones que abordaban la relación recursos-resultados desde la perspectiva organizacional, sin embargo, en el último año el equipo de García Fariñas publicó la primera experiencia cubana en este tema en el sector de la salud, en el que se informan los resultados de la medición de la eficiencia organizacional de un grupo de policlínicos en la provincia Matanzas 77 para el primer trimestre de 2006.

Para evaluar la calidad en la atención médica en la APS (incluye la Salud Ocupacional) tenemos que hablar de 3 pilares: competencia profesional del personal de salud, sensibilidad humana en la atención al trabajador y alto grado de compromiso social. Para garantizar la calidad óptima en la atención a los usuarios, en nuestro caso, los trabajadores, tenemos que evaluar, pero también para que los profesionales adquieran una nueva herramienta en la búsqueda de soluciones más adecuada a los problemas de salud de esta población.78

Por lo tanto, esta calidad del servicio de salud parte del nivel de competencia y desempeño de sus trabajadores, es decir, el factor "recurso humano" es clave y dentro de él, la actualización de sus conocimientos, el grado de desarrollo de sus habilidades técnico-profesionales.79