Infecciones del TORCH (página 2)
Enviado por ANA LISBETH MAMANI CAYLLAHUA
Su mayor relevancia en salud pública obedece a su participación etiológica en el síndrome de rubéola congénita (SRC) (Tabla 10).
Éste se produce cuando el virus infecta a mujeres embarazadas susceptibles en el primer trimestre del embarazo.
Tabla 10. Definición de caso de síndrome de rubéola congénita según OMS
3.2 DESCRIPCIÓN DEL PATÓGENO, CLÍNICA MATERNA Y EPIDEMIOLOGÍA:
La rubéola es una infección de transmisión respiratoria, producida por el virus de la rubéola, RNAvirus, de la familia Togaviridae. Tiene un periodo de incubación de unos 14 días (12-23 días). Produce un exantema macular leve, que aparece inicialmente en la cara y que se extiende al tronco y extremidades; una linfadenopatía característica (suboccipital, postauricular y cervical), que suele persistir después del rash y, ocasionalmente, artritis especialmente en mujeres adultas. En 50% de los casos, la rubéola es una infección asintomática. La viremia y el periodo de infectividad se inician 7 días antes de la aparición del exantema y persisten hasta 7-10 días después de su inicio. La viremia es transitoria y es detectable durante la semana previa al exantema. Con el programa de vacunación actual en nuestro medio (2 dosis de vacuna triple vírica) la inmunidad es de por vida en más del 95% de los casos. Por este motivo la transmisión de la infección ha quedado prácticamente erradicada, con casos de infección congénita descritos excepcionalmente y en general importados de países sin vacunación sistemática.
La reinfección por el virus de la rubéola es extremadamente infrecuente, pero ha estado descrita después de infección primaria o de vacunación con inmunidad confirmada. Acostumbra a ser asintomática o clínicamente muy leve. El riesgo de defectos congénitos si se produce durante la gestación, es muy bajo (60%) a partir de 36 s No hay riesgo en infecciones adquiridas en el periodo preconcepcional. No hay casos descritos de infección intrauterina en madres con exantema iniciado antes del primer día de la última regla (FUR) ni durante los 11 días posteriores. Hay que recordar que la aparición del rash coincide con la finalización de la viremia y con la finalización de la transmisión fetal.
3.3.2 Riesgo de SRC en fetos infectados en función de la edad gestacional:
20 s: no se ha descrito riesgo fetal.
SCREENING DE LA RUBÉOLA DURANTE LA GESTACIÓN:
Se debe realizar el cribado sistemático: IgG de rubéola a todas las gestantes en el 1r trimestre. Si los títulos son protectores (> 15 UI/ml), la determinación de IgM no está indicada (nuestro laboratorio no la determina de forma sistemática)
Una IgM positiva en una gestante asintomática tiene un valor predictivo positivo muy bajo en países como el nuestro dónde la incidencia de la enfermedad es casi inexistente y comporta problemas de interpretación importantes. Se debe descartar una reacción inmunológica cruzada con otras infecciones víricas (Epstein-Barr, CMV, sarampión, PV B19) o con un factor reumatoide positivo. La determinación seriada de IgM con títulos estables y una avidez elevada de la IgG (no disponible en nuestro centro) pueden ayudar a descartar una infección aguda.
En gestantes seronegativas o con títulos no protectores (títulos de IgG < 15 UI/ml) y en ausencia de clínica compatible, no es necesario repetir la serologia durante la gestación, pero debe indicarse la vacunación en el puerperio antes del alta domiciliaría. En gestantes correctamente vacunadas (= 2 dosi) que no generen títulos de IgG, parece exisitir también protección contra la infección primaria.
3.4 DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN MATERNA: Se hará a partir de la clínica materna, pero sobre todo a partir de la serologia y de las muestras de exudado faríngeo para detección de RNA viral (PCR). En caso de enfermedad materna exantemática no vesicular se debe solicitar la serologia de rubéola (IgG e IgM).
IgM específica: se detecta a los 3-6 días de la aparición del exantema y perdura hasta 8 semanas. Ocasionalmente puede persistir más tiempo (s.t.post vacunación)
IgG específica: aparece a los 7-9 días de la aparición del exantema y dura toda la vida. La avidez de la IgG después de infección primaria pasa de un índice bajo a un índice elevado en 2-3 meses. Después de la vacunación la maduración de la IgG es más lenta (la avidez de la IgG sólo se realiza en pocos centros de referencia)
Obtención de muestra de exudado faríngeo: utilizar escobillón tipo dacron sin medio de transporte (bote estéril de urinocultivo) para detección del RNA viral (PCR). Las muestras se deben conservar en nevera para su transporte (no congelar). El virus de la rubéola se puede detectar en la faringe desde una semana antes hasta 2 semanas después del inicio del exantema, pero la sensibilidad máxima se obtiene durante los primeros 4 días post aparición del exantema.
3.5 DIAGNÓSTICO DE INFECCIÓN FETAL: Rubéola materna confirmada durante las 12 primeras semanas de gestación: debido al muy elevado riesgo de afectación fetal grave y de secuelas, se informará a la paciente y se considerará la ILE sin necesidad de realizar estudio de transmisión fetal.
3.5.1 Indicaciones de amniocentesis para detección de RNA viral (PCR) en LA:
Primoinfección materna entre las 12 y 20 s.
Infección materna dudosa antes de las 20s (estudio serologico materno poco concluyente).
Reinfección materna documentada < 20 s (bajo riesgo de transmisión y de afectación congénita).
Marcadores ecográficos de infección por rubéola.
Hay poca experiencia con las técnicas PCR en LA en infección congénita por rubéola, pero se calcula que tiene una sensibilidad > 90% y una especificidad del 100%.
Para obtener una buena sensibilidad en LA es necesario:
Un intervalo entre infección materna y amniocentesis > 6 semanas (de preferencia > 8 semanas). No realizar la amniocentesis nunca antes de las 18 semanas (de preferencia a partir de las 21 semanas). Con resultado negativo < 21 semanas y elevada sospecha de infección materna se aconseja repetir la muestra a las 21-22 semanas.
3.5.2 Indicaciones de Cordocentesis: En caso de sospecha clínica o serológica de infección materna y RNA-PCR negativo en LA, o si no se dispone de este resultado, se puede realizar una cordocentesis para determinación de IgM fetal. Si es positiva permite el diagnóstico de infección, pero tiene una sensibilidad variable La cordocentesis no se debe de realizar antes de las 22 s ya que por debajo de esta edad gestacional el feto raramente produce IgM.
3.5.3 Marcadores ecográficos de afectación fetal:
Anomalías cardíacas: estenosis arteria y/o válvula pulmonar, estenosis válvula aórtica, defectos septo interventricular. Solicitar una ecocardiografía
Microcefalia ( 50%. Las infecciones maternas recurrentes parecen tener un riesgo algo menor de afectación fetal grave (excepto el auditivo que es el mismo).
4.3.2 Manifestaciones clínicas de la infección congénita. Globalmente: 10-15% de los neonatos son sintomáticos al nacimiento. La mayoría presentarán secuelas graves auditivas, visuales o del neurodesarrollo. La infección por inclusiones citomegálicas incluye principalmente afectación del sistema reticuloendotelial y SNC y frecuente prematuridad.
Manifestaciones clínicas más frecuentes:
? Plaquetopenia, anemia, ictericia, hepatoesplenomegalia
? Restricción de crecimiento
? SNC: microcefalia, convulsiones, hipotonía y letargia, corioretinitis, atrofia óptica. Alteración de las pruebas de imagen De éstos, 50-60% presentarán secuelas importantes:
? Retraso psicomotor (45-90%).
? Déficit auditivo neurosensorial (30-65%) que puede ser de aparición tardía.
? Déficit visual (15-30%).
85-90% de los neonatos son asintomáticos al nacimiento. De éstos 10-15% pueden presentar secuelas de aparición tardía principalmente defectos auditivos (11-12%) y retraso psicomotor (6.5%).
No obstante, esta proporción es variable en función de la edad gestacional de la infección materna (ver Tabla adjunta) porque CMV tiene un tropismo especial por el SNC del feto en desarrollo e interfiere con los procesos de maduración y migración neuronal. Por tanto, la afectación fetal más grave con mayor riesgo de secuelas se produce durante las primeras 24 semanas, pero sobre todo cuando la infección materna se produce durante el 1er trimestre.
Las infecciones neonatales adquiridas en el canal del parto o a través de la lactancia materna no tienen efecto en el desarrollo neurológico posterior, pero hay casos descritos de sepsis en prematuros < 32 semanas.
4.4 DIAGNÓSTICO:
No existe hasta ahora consenso en realizar tamizaje universal para la detección de CMV en el embarazo, debido a la falta de una terapia que haya demostrado efectivamente la prevención de la infección congénita; en muchos países europeos en casos de infección demostrada se ofrece el aborto terapéutico.
Distinguir entre la infección primaria y la re-infección o reactivación es difícil debido a que la IgM es detectable en menos de 30% de las mujeres con una infección primaria y puede persistir incluso hasta 12 meses después del primo infección48. La detección de IgG puede traducir exposición previa al embarazo o puede aumentar producto de una re-infección con una nueva cepa de CMV o reactivación del virus latente durante el embarazo. La detección de avidez de IgG, una medida de la madurez de anticuerpos, mejora la capacidad de identificar la infección primaria; en caso de existir detección de IgM e IgG combinada con baja avidez de IgG sugiere una infección primaria por CMV ocurrida en los últimos 3-4 meses.
Debido a que el feto comienza a excretar orina al líquido amniótico a partir de las semanas 19-20, considerando además que deben haber transcurrido al menos siete semanas desde la fecha probable de infección materna, se puede y recomienda realizar una amniocentesis a partir de la semana 21 de gestación para obtener una mejor sensibilidad. El cultivo viral del líquido amniótico presenta muchos falsos negativos y no está disponible habitualmente por lo que la RPC del líquido amniótico sería el mejor método diagnóstico por su buena sensibilidad (90-98%) y especificidad (92-98%).
Lo anterior debe acompañarse de seguimiento ecográfico seriado y estricto en búsqueda de hallazgos sospechosos de la afectación fetal. Algunos hallazgos indicativos de infección son: oligohidramnios o polihidramnios, hidrops fetal, RCIU, hepato-esplenomegalia, calcificaciones intrahepáticas, aumento de la ecogenicidad intestinal, microcefalia, dilatación ventricular, atrofia cortical y calcificaciones intracraneales. Otros hallazgos que tendrían mejor visualización a través de una RM fetal serían: presencia de polimicrogiria, hipoplasia cerebelosa o alteraciones en la sustancia blanca.
Lamentablemente, todos estos hallazgos no se logran identificar en más de 30% de los casos.
La sospecha clínica se establece en base a los antecedentes prenatales, lo cual muchas veces no ocurre en nuestro medio enfrentándonos, por ende, al diagnóstico en un paciente RN. Los RN infectados pueden presentar al nacer diversa sintomatología aguda y no aguda como: trombocitopenia, hepatitis, hepato-esplenomegalia, hipoacusia neuro-sensorial, corio-retinitis, microcefalia, calcificaciones cerebrales, etc.
El diagnóstico se realiza con la detección de CMV en cultivos acelerados (shell vial) de muestras de orina y saliva ya que éstas presentan altas y constantes concentraciones de CMV. Las muestras deben ser obtenidas durante las primeras dos o tres semanas de vida), debido a que, la excreción viral después de ese plazo puede reflejar una infección adquirida en forma postnatal (canal del parto o leche materna). En los últimos años, los métodos de detección rápida como la RPC, han demostrado ser extremadamente sensibles en diferentes muestras y comparables a los cultivos. La RPC para CMV en muestras de sangre almacenada en papel filtro prometió ser un buen método de detección; sin embargo, un reciente estudio a gran escala demostró que la RPC en papel filtro tuvo falla para identificar la mayoría de los CMV, obteniéndose una sensibilidad aproximada de 30% comparándola con muestras de cultivo en saliva. Otro estudio más reciente realizó la detección de CMV mediante RPC en saliva en casi 35 mil RN, comparando esta técnica con cultivo para CMV en saliva y orina. Este estudio prospectivo determinó que la utilización de RPC en tiempo real en muestras de saliva líquida y seca logró una sensibilidad > 97% y especificidad 99,9% al compararla con muestras de orina80. Dos recientes estudios confirman la superioridad de la RPC por sobre el cultivo en muestras de orina estableciendo una sensibilidad sobre 95%, incluso en muestra de orina obtenida de pañales (la sensibilidad del cultivo es de 55%). El diagnóstico no debe basarse en RPC de sangre, ya que la viremia es oscilante y pudiesen obtenerse falsos negativos con mayor frecuencia.
Como parte complementaria de la evaluación general del paciente, se deben incluir algunos exámenes de laboratorio como: recuento hematológico, pruebas hepáticas, función renal y RPC cuantitativa en sangre. En algunos países, sobre todo europeos, se estudia el LCR con el fin de verificar alteraciones en el análisis citoquímico y la replicación viral mediante RPC cuantitativa de CMV.
4.5 TRATAMIENTO:
Debido a que las complicaciones auditivas y neurológicas asociadas a CMV continúan desarrollándose a lo largo de los primeros dos años de vida en pacientes infectados in utero, la supresión de la replicación de CMV puede prevenir o mejorar algunas de estas secuelas. Hasta ahora los grupos de expertos sólo recomiendan el tratamiento del CMV congénito sintomático con compromiso del SNC o compromiso órgano-específico (neumonía, hepatitis, hepato/esplenomegalia, trombocitopenia grave y/o persistente y compromiso multisistémico) antes de 30 días de vida. Hace varios años, el Grupo Colaborativo Antiviral estableció que el tratamiento por seis semanas con ganciclovir intravenoso (6 mg/kg/dosis cada 12 h), mostró una clara mejoría en el outcome de audición total a los seis meses, no evidenciándose deterioro alguno de la audición, en comparación al grupo control, que tuvo deterioro de 41% de la audición a los seis meses, lo cual fue estadísticamente significativo (p < 0,01). Al año de edad, 21% de los que recibieron ganciclovir tenían deterioro de la audición en el mejor oído, en comparación con 68% de los controles, siendo esto también significativo (p < 0,01). En lo que respecta al desarrollo neurológico los niños con CMV congénito sintomático con compromiso del SNC, que reciben la terapia con ganciclovir endovenoso, tienen menos retraso en el desarrollo a los seis y 12 meses, en comparación con los niños no tratados (p = 0,02 y 0,007, respectivamente), siendo más marcado a los 12 meses.
El mayor efecto adverso fue la neutropenia, un efecto secundario conocido de este fármaco, que se produjo en dos terceras partes de los RN. El mismo grupo realizó posteriormente un estudio farmacocinético que confirmó que valganciclovir oral, una pro droga de ganciclovir, en neonatos con CMV congénito sintomático (en dosis de 16 mg/kg/dosis cada 12 h) alcanzó concentraciones plasmáticas y en LCR similares a ganciclovir teniendo un perfil de efectos secundarios equivalentes y proporcionando así una opción práctica oral para el tratamiento de la enfermedad por CMV congénita. La última publicación de este grupo con respecto a valganciclovir oral, fue su uso durante seis meses en comparación con el uso clásico de ganciclovir endovenoso por seis semanas observándose significativamente mejoría de la audición total a los 12 y 24 meses de vida y mejoría del neurodesarrollo (cognitivo, lenguaje y motor) también a los 12 y 24 meses en el grupo que usó valganciclovir por seis meses. Por otra parte, la incidencia de neutropenia fue similar en los grupos tratados con placebo y valganciclovir entre seis semanas y seis meses, lo que sugiere que la neutropenia en los bebés tratados con valganciclovir puede ser, al menos en parte, atribuible a la infección viral. Por lo tanto, los niños con infección congénita por CMV que muestran secuelas neurológicas asociadas a CMV deben recibir tratamiento con valganciclovir y tener controles hematológicos, función renal y pruebas hepáticas, al menos semanales, las primeras seis semanas de tratamiento.
Pese a que entre 10 y 20% de los niños asintomáticos pueden desarrollar secuelas como HNS tardía, se necesitan aún más estudios para determinar si estos pacientes se beneficiarían con el tratamiento antiviral y no existen recomendaciones de los expertos para su uso.
4.6 PREVENCIÓN:
Los resultados de un estudio retrospectivo inicial realizado por Nigro y cols, fueron prometedores respecto al uso de inmunoglobulina contra CMV. Revello y cols., completaron recientemente un estudio de 124 mujeres embarazadas con infección primaria por CMV documentada para recibir placebo o inmunoglobulina contra CMV en forma mensual, desde el diagnóstico de la infección hasta la resolución del embarazo; sin embargo, los resultados no fueron estadísticamente significativos para apoyar el uso de la inmunoglobulina contra CMV durante el embarazo, por lo cual no existe aún evidencia fundamentada para recomendarla. Actualmente están en curso estudios prospectivos, de los cuales aún no hay resultados publicados.
Múltiples ensayos se han realizado desde la década de los 70, pero hasta ahora no existe la formulación adecuada que logre la eficacia esperada y se está a la espera de ensayos en fase 3 que puedan dar mejores resultados.
Debido a que aún no hay vacunación disponible y las opciones de tratamiento antenatal son limitadas, la prevención y/o reducción de CMV congénito debe centrarse en las medidas educativas y de higiene para todas las mujeres en edad fértil. Las mujeres con mayor riesgo de primo-infección incluyen a aquellas en edad fértil como: trabajadoras al cuidado de niños, trabajadoras de la salud en contacto con niños y mujeres con niños pequeños en su hogar. Todas las mujeres en edad fértil, independientemente de la presencia o ausencia de factores de riesgo, deben ser aconsejadas para reducir el riesgo de adquisición de CMV mediante prácticas de una higiene de manos adecuada y evitando el contacto con fluidos (saliva, orina) de niños, especialmente con aquellos bajo 36 meses (Tabla 12).
Tabla 12. Recomendaciones del CDC, Atlanta, E.U.A., para la prevención de la infección por citomegalovirus en la mujer embarazada
Recientemente, en relación a este tema, Revello y cols realizaron un ensayo controlado prospectivo, que proporcionó evidencia acerca de que la intervención basada en la educación continua a mujeres embarazadas seronegativas para CMV, basado en el correcto lavado de manos y el manejo de fluidos corporales, logró prevenir en forma significativa la infección materna. A la espera de que la vacuna contra CMV esté disponible, la intervención descrita puede representar una estrategia responsable y aceptable de prevención primaria para reducir el riesgo potencial de infección por CMV congénita.
5.1 HERPES SIMPLE:
Los virus herpes simplex (VHS) 1 y 2 pertenecen a la familia Herpesviridae. Son virus con un ADN de doble hebra, recubiertos por una nucleocápside icosaédrica; estructuralmente son prácticamente indistinguibles entre sí. El hombre es el único reservorio natural conocido.
Se contagia desde un individuo con lesiones en la piel o mucosas o durante su excreción asintomática a través de la saliva (VHS-1), el semen o secreción vaginal (VHS-2). Si el contacto es directo, la mayoría de las personas se infectan de manera asintomática. Los factores de riesgo para la adquisición genital del virus son: sexo femenino, bajo nivel socio-económico, historia previa de otras infecciones genitales, número de parejas sexuales.
Tiene la capacidad de permanecer latente en el ganglio sensitivo del hospedero de por vida y puede reactivarse periódicamente y viajar por el axón hasta el sitio inicial de la infección o cerca de éste, resultando en una recurrencia clínica con lesiones evidentes o en una excreción asintomática del virus por las secreciones.
Epidemiología:
La infección neonatal por VHS es infrecuente con una incidencia estimada de 1:3.000-1: 20.000 RN vivos y puede darse frente a la infección sintomática y la excreción asintomática materna.
La primo-infección se refiere a la adquisición de la infección por VHS-1 o VHS-2 sin exposición previa y sin formación previa de anticuerpos. La infección no primaria se refiere a la adquisición de infección por VHS-2 en un individuo con anticuerpos previos para VHS-1 o viceversa. La reactivación se refiere al aislamiento del mismo tipo viral en las lesiones genitales con anticuerpos formados previamente.
Las infecciones recurrentes son la forma clínica de presentación más frecuente durante el embarazo y de ellas 2/3 son asintomáticas o presentan síntomas no
Sugerentes de infección herpética. Sin embargo, aquellos RN nacidos de madres que cursan con una primo-infección por VHS cercana al término del embarazo y que excretan el virus al momento del parto tienen un riesgo mayor (57%) de desarrollar la infección que aquellos RN hijos de madre con re-infección por otro VHS (25%) y que RN hijos de madre con infección recurrente (2%).
Patogenia: El virus herpes se introduce directamente en el núcleo de la célula huésped, multiplicándose y llevándola a la lisis celular. Además, puede permanecer en forma latente en el interior de la célula infectada. Al infectar los epitelios, el organismo desarrolla una respuesta inmunitaria local que se encarga de limitar la diseminación de la infección. Una vez cursada la infección primaria, el virus herpes simplex puede permanecer latente en el ganglio sensitivo regional y frente a una baja inmunitaria del huésped se produce reactivación viral con propagación por continuidad de célula a célula. Tanto en la primoinfección como en la reactivación se produce una lesión característica superficial que corresponde a una vesícula con base inflamatoria. En esta vesícula se observan células multinucleadas, edematosas con inclusiones intranucleares características (Cowdry tipo A) que son indistinguibles de las producidas por el virus varicela-zoster
5.2 CUADRO CLÍNICO:
La infección en el RN se adquiere por tres vías diferentes: in utero (intrauterina), intraparto (perinatal) o postparto (postnatal); 85% de los RN se infecta por la vía intraparto, 10% por la vía postnatal y sólo 5% in utero(Tabla 13).
La infección in utero es extremadamente inusual con una incidencia de 1:300.000 partos. Los RN infectados presentan hallazgos clínicos dermatológicos: cicatrices, rash (Figura 8), aplasia cutis, hiperpigmentación o hipo pigmentación; hallazgos oftalmológicos: microftalmia, corio-retinitis, atrofia óptica y hallazgos neurológicos: calcificaciones intracraneales, microcefalia y encefalo-malacia.
Figura 8. Herpes simplex diseminado. Erupción cutánea.
Las infecciones adquiridas intraparto o postparto se pueden presentar clínicamente como enfermedad diseminada, con o sin compromiso del SNC, encefalitis herpética o enfermedad de piel-ojo-boca. De manera global, aproximadamente 50% de las infecciones por VHS neonatal cursan con compromiso del SNC (encefalitis y/o enfermedad diseminada con compromiso de SNC) y 70% tienen lesiones vesiculares características en la piel (Tabla 14).
Infección diseminada (ID):
Da cuenta de 25% de las infecciones neonatales por VHS y 2/3 de los RN afectados tiene concomitantemente compromiso de SNC. Se presenta a los 10-12 días de vida, con compromiso multisistémico incluyendo SNC, pulmones, hígado, glándula suprarrenal, piel, ojos y boca (Figura 9). Veinte por ciento de los RN infectados puede no presentar vesículas. Clínicamente se presenta como una sepsis viral incluyendo falla respiratoria, falla hepática y coagulación intravascular diseminada y la muerte se produce generalmente por coagulopatía grave y compromiso extenso hepático y pulmonar. Aproximadamente la mitad de los RN con infección diseminada presentará recurrencias cutáneas.
Tabla 13. Factores de riesgo para la transmisión de la infección por virus herpes simplex de la madre al hijo
Tabla 14. Presentaciones clínicas de la infección neonatal por virus herpes simplex
SNC: sistema nervioso central. CID: coagulopatía intravascular diseminada. Ref: 92.
Infección del sistema nervioso central:
Se da en 1/3 de las infecciones herpéticas neonatales y se presenta con compromiso cutáneo en 70% de los casos. La aparición es un poco más tardía, alrededor de los 16-19 días de vida. En el compromiso del SNC los síntomas son inespecíficos y similares a una infección bacteriana grave y el estudio del LCR, si es muy precoz, puede ser normal o con poca actividad inflamatoria. El neurotropismo se expresa como rechazo alimentario, letargia, convulsiones, compromiso de conciencia y compromiso hemodinámico. Aunque la encefalitis herpética clásica compromete preferentemente el lóbulo temporal, en la infección neonatal el compromiso incluye múltiples áreas cerebrales. En ausencia de compromiso cutáneo el cuadro clínico es indistinguible de otras causas virales o bacterianas de sepsis neonatal. La mortalidad está dada por la destrucción cerebral extensa y la disfunción autonómica.
Infección de piel, ojo y boca:
Da cuenta de 45% de los casos de infección neonatal y se presenta a los 10-12 días de vida (Figura 9). La infección es limitada en extensión y 80% presenta rash vesicular en el examen físico92,93,97.
Figura 9. Enfermedad piel-ojo-boca por herpes simplex.
5.3 DIAGNÓSTICO:
El aislamiento de VHS o cultivo viral sigue siendo el método definitivo de diagnóstico de la infección por VHS neonatal; sin embargo, la detección de ADN de VHS es un método aceptable de forma rutinaria y hoy en día es el examen más utilizado. Los estudios serológicos no se recomiendan de forma rutinaria para fines de diagnóstico en las infecciones por VHS neonatal.
Antes del inicio de la terapia con Aciclovir parenteral empírico en un lactante con sospecha de infección por VHS neonatal, se sugiere obtener las siguientes muestras para procesar RPC de VHS:
• Hisopado de boca, nasofaringe, conjuntiva y ano.
• Muestra de la base de vesículas cutáneas destechadas.
• LCR.
• Sangre.
Adicionalmente se sugiere muestra de alamina aminotransferasa, ya que se ha visto que su elevación se asocia con una mayor mortalidad.
El estándar de oro actual para el diagnóstico de encefalitis por VHS es la RPC en LCR; sin embargo, hay que considerar que los primeros tres días el rendimiento es menor llegando sólo a 70% y éste aumenta hasta cerca de 100% si la muestra de LCR se obtiene entre el tercer y quinto día de evolución, por lo cual se sugiere repetir el análisis del LCR si antes resultó negativo en los primeros tres días de evolución.
La obtención de una muestra de sangre para RPC para VHS puede ser útil para establecer un diagnóstico de la infección neonatal, especialmente en bebés que se presentan sin lesiones cutáneas. La muestra es positiva en la mayoría de los pacientes con infección por VHS neonatal, independientemente de su clasificación clínica y, por lo tanto, no debe utilizarse para determinar la extensión de la enfermedad o la duración apropiada del tratamiento. Esto es más relevante en el escenario de un lactante con enfermedad de piel, ojo y mucosas, en quienes la muestra en sangre también resultará positiva la mayoría de las veces. Pese a ello, sobre la base de los datos disponibles actualmente, este escenario no justificaría la reclasificación como enfermedad diseminada por VHS, ya que, en ausencia de cualquier evidencia de compromiso diseminado de varios sistemas, el ADN del VHS detectable en plasma mediante RPC por sí mismo, no es requisito para terapia intravenosa prolongada.
Poco se sabe acerca de si la persistencia de la positividad de la RPC en sangre se correlaciona clínicamente con la no resolución de la enfermedad. La muestra en sangre puede permanecer positiva durante todo el curso del tratamiento antiviral, pero el significado clínico de esto es desconocido. En la actualidad, los ensayos en serie de RPC en sangre no se recomiendan para controlar la respuesta a la terapia.
A) Diagnóstico directo: se basa en el aislamiento del virus en cultivo celular, sin embargo, otros métodos como la detección de antígeno vírico en la propia muestra, la detección de antígeno en cultivos (Shell vial), la observación de las partículas víricas mediante microscopia, electrónica, y actualmente la detección del ADN vírico mediante amplificación por reacción en cadena de la polimerasa (PCR), están siendo cada vez más utilizados debido a su rapidez, sencillez y elevada sensibilidad. Las muestras más adecuadas para aislar el virus a partir de lesiones mucocutáneas son el líquido vesicular o en su defecto el exudado de lesiones. El aislamiento del virus en cultivo celular es sencillo y rentable, particularmente a partir de lesiones mucocutáneas precoces y en las infecciones con eliminación de numerosas partículas víricas. Muchas líneas celulares son susceptibles a la infección por VHS, apareciendo efecto citopático típico en 24 o 72 horas, dependiendo de la carga vírica. La identificación y tipificación vírica se realiza con anticuerpos mono clonados mediante inmunofluorescencia. El aislamiento del virus en cultivo permite realizar estudios de sensibilidad a antivíricos, así como estudios epidemiológicos. La observación de células gigantes multinucleadas con inclusiones intranucleares (células de Tzanck) tras tinción Giemsa y/o Papanicolaou del material procedente del raspado de las lesiones, es diagnostica, pero solo es sensible 860 por 100) en manos expertas. Sin embrago, la especificidad es escasa, ya que no permite diferenciar entre VHS y VVZ.
Para el diagnostico de encefalitis por VHS, raramente puede aislarse el virus a partir del LCR, debido a la escasa cantidad en que se encuentra. Durante un tiempo se realizaba inmunofluorescencia directa a partir de biopsias cerebrales, pero actualmente la detección de genoma de VHS mediante amplificación (PCR) en el LCR es el método más sensible.
B) Diagnóstico indirecto: los métodos serológicos pueden ser útiles para el diagnóstico de las infecciones primarias por VHS, ya sea por demostración de seroconversión o por detección de anticuerpos de clase IgM en individuos sin anticuerpos preexistentes, pero sobre todo para estudios epidemiológicos de prevalencia. Sin embrago, no es útil para diagnosticas infecciones recurrentes, puesto que no suelen ir asociadas a cambios en el título de anticuerpos ni a la producción de IgM. Su valor es escaso por lo tanto para controlar la aparición de reactivaciones en mujeres gestantes y en inmunocomprometidos. Tiene utilidad en el diagnóstico de las infecciones del SNC, la demostración de un incremento del título de anticuerpos del LCR con respecto al sérico, ya que indica la producción intratecal de los mismos. Se han desarrollado muchos métodos para detectar anticuerpos, como la fijación del complemento, inmunofluorescencia, enzimoinmunoanalisis (EIA) y neutralización. Ninguno de ellos es capaz de discriminar entre anticuerpos dirigidos frente a VHS-1/ 2. Recientemente se han desarrollado métodos de EIA que detectan anticuerpos específicos para cada uno de los tipos de virus basados en la detección de anticuerpos tipo específicos frente a la glucoproteinas G.
5.4 TRATAMIENTO:
La mayoría de las infecciones neonatales por VHS resultaban en una morbi-mortalidad elevada antes del uso de la terapia antiviral, y es así como, los niños con ID y con enfermedad del SNC tenían una mortalidad de 85 y 50%, respectivamente.
La terapia antiviral, inicialmente con vidarabina y posteriormente con aciclovir (30 mg/kg/día), se caracterizó por lograr la mejoría de la mortalidad para la ID a 50% con vidarabina y a 61% con aciclovir y para enfermedades del SNC la mortalidad se redujo a 14%, tanto para vidarabina como para aciclovir.
El uso de aciclovir ev, en dosis de 60 mg/kg/día, fraccionado cada 8 hr, ha logrado que la tasa de sobrevida al año de vida sea de 96% para la enfermedad diseminada y de 71% para la infección del SNC. Además, ha demostrado mejorar los resultados del desarrollo neurológico en los niños con enfermedad diseminada, sin lograr evidenciarse una mejoría en los resultados neurológicos de los niños con enfermedad del SNC.
El uso de la terapia supresora con aciclovir oral en dosis de 300 mg/m2/dosis por tres veces al día, administrada por vía oral durante los seis meses posteriores al término del tratamiento endovenoso, demostró mejores resultados en el neurodesarrollo y menores recurrencias de lesiones en la piel en pacientes con ID y con enfermedad del SNC que recibieron la terapia. Gracias al uso de esta terapia supresora se ha logrado mejorar el resultado neurológico en aquellos pacientes con enfermedad del SNC.
Por lo anterior mencionado, la recomendación actual para la infección neonatal por VHS es emplear aciclovir endovenoso en las dosis descritas, durante 14 días en caso de enfermedad de piel, ojo y mucosas y por un período mínimo de 21 días en caso de ID y enfermedad del SNC. Todos los niños con afectación del SNC deben tener una punción lumbar repetida al final de la terapia para documentar la cura virológica en el LCR. Si esta repetición de RPC muestra un resultado positivo al final de la terapia, el aciclovir debe ser continuado por al menos siete días más y hasta conseguir la negatividad de la RPC. Con posterioridad al tratamiento endovenoso debe administrase terapia supresora con aciclovir oral, sólo en los casos de ID y enfermedad del SNC, ya que en ellos se ha visto un mayor beneficio.
El recuento absoluto de neutrófilos (RAN) se debe seguir dos veces por semana en la terapia con aciclovir endovenoso y luego, con la terapia supresora (aciclovir oral), se recomienda controlar el RAN a las dos y cuatro semanas de su inicio y luego mensualmente durante los seis meses que dura la supresión antiviral.
El reconocimiento precoz y el inicio oportuno de la terapia antiviral empírica son de gran valor en el tratamiento de las infecciones neonatales por VHS. Los mejores resultados se observan cuando se inicia la terapia antiviral apropiada antes del inicio de la replicación viral significativa dentro del SNC o difusión generalizada del virus por todo el organismo.
5.5 PREVENCIÓN:
La cesárea ha probado ser efectiva en la prevención de la infección del RN en madres con lesiones genitales activas si se realiza al menos cuatro horas previo a la rotura de membranas, pero es importante tener en cuenta que se reportan casos de infección del RN pese a nacer por cesárea, dado probablemente por el tiempo de rotura de membranas, falta de indemnidad de las mucosas y la posibilidad de infección en el útero.
Actualmente el American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) y la American Academy of Pediatrics (AAP) recomiendan la cesárea electiva como vía de parto en mujeres con lesiones genitales sugerentes de una infección herpética activa.
6.1 SÍFILIS:
La sífilis congénita corresponde a la infección trans-placentaria producida por Treponema pallidum, desde una madre con sífilis no tratada o inadecuadamente tratada, al producto de la gestación. Esta infección puede afectar al feto en cualquier etapa del embarazo y el riesgo de infección varía según la etapa evolutiva de la enfermedad en la gestante. El daño producido en el feto se relaciona con su capacidad de montar una respuesta inmune, lo que ocurre especialmente después de las 16-20 semanas de gestación.
La infección produce un compromiso multisistémico y es así como las manifestaciones clínicas en el RN infectado son variadas y pueden estar presentes al nacer o desarrollarse en los primeros dos años de vida. Por lo tanto, el diagnóstico de esta patología es complejo y se basa en el análisis de los antecedentes epidemiológicos, serológicos y la clínica del binomio madre-hijo.
Agente causal:
Treponema pallidum es el agente causal, pertenece a la familia Spirochaetaceae, está compuesto por ocho a veinte espiras enrolladas, lo que le permite un movimiento rotatorio. Es una bacteria filiforme que no tiñe con los métodos convencionales (Gram, naranja de acridina, otros). Cuenta con proteínas en su membrana externa que le facilitan la adherencia, atraviesa las membranas y la piel intacta. Es muy lábil a las condiciones ambientales, no se trasmite por la contaminación de objetos, sólo por contacto directo y su reservorio es exclusivamente humano. Es muy sensible a penicilina, con una concentración inhibitoria mínima (CIM) de 0,018 pg/ml y se multiplica cada 30 a 33 h.
Epidemiología:
La Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que anualmente hay 12 millones de personas infectadas con sífilis en el mundo, de las cuales 2 millones corresponden a mujeres embarazadas y 270.000 a RN con sífilis congénita.
En Chile15, la tasa de incidencia de sífilis en la población general fue de 22,3 por 100.000 habitantes en el año 2014; 23% de los casos notificados de sífilis correspondieron a mujeres embarazadas, de las cuales 35 y 34% cursaron con una sífilis latente precoz y latente tardía, respectivamente, 9% con sífilis primaria y 5% sífilis secundaria. La tasa de sífilis congénita confirmada, de acuerdo a criterios epidemiológicos, fue de 0,24-0,25 por 1.000 RN vivos.
Los factores de riesgo materno16 relacionados con la infección durante el embarazo son:
• Falta de control del embarazo.
• Abuso de sustancias.
• Antecedentes de otras infecciones de transmisión sexual.
• Comercio sexual.
• Haber recibido tratamiento para la sífilis con antimicrobianos distintos a penicilina benzatina o haberse efectuado este tratamiento antimicrobiano menos de un mes antes del parto.
• Sospecha de re-infección.
• Historia de tratamiento no documentado o verificable.
• Gestantes portadoras de VIH.
• Adolescentes.
• Parejas no tratadas y
• Sífilis diagnosticada en etapa secundaria durante el embarazo.
La principal vía de transmisión es trans-placentaria, si bien se describen casos que la han adquirido por contacto directo con secreciones o lesiones activas ricas en T. pallidum, presentes al momento del paso del RN, por el canal del parto. No se transmite por leche materna.
El riesgo de transmisión al producto de la gestación varía según la etapa de la enfermedad en la mujer embarazada; es de 75-95% en sífilis con menos de un año de evolución (sífilis primaria, secundaria y latente precoz) y de 35-10% en sífilis con más de un año de evolución (sífilis latente tardía y sífilis terciaria); la situación de mayor riesgo para el feto se produce cuando la mujer embarazada cursa una sífilis secundaria.
La infección no tratada en la mujer embarazada da origen a 25% de abortos, 25% de mortinatos y del 50% restante, 40% de los RN nacen con sífilis congénita sintomática y 60% nacen asintomáticos, pero desarrollaran la enfermedad en los
primeros dos años de vida. Si la mujer gestante recibe un tratamiento adecuado, antes de las 16-20 semanas de gestación, 100% de los RN nacen sanos. Si el tratamiento fue posterior a ello se han observado secuelas en 1 a 3%.
La gravedad de la infección se relaciona con el momento en que la mujer embarazada adquiere la infección, la edad gestacional, la carga infectante que afecta al feto y la oportunidad con que la madre establece una respuesta inmune.
6.2 SÍFILIS Y EMBARAZO:
La detección de la sífilis a través del tamizaje con serología no treponémica en la mujer embarazada ha demostrado ser una buena estrategia17,18, tanto en prevención de la sífilis congénita, como disminuyendo la incidencia de parto prematuro y de muerte fetal y perinatal, por esta causa.
El tamizaje durante el embarazo debe realizarse siempre con técnicas no treponémicas cuantitativas; entre las recomendadas están el RPR y el VDRL. Es recomendable utilizar la misma técnica durante toda la gestación, dado que esto permite evaluar la evolución de la curva serológica, su respuesta al tratamiento y detectar posibles re-infecciones. La confirmación del diagnóstico de la primo-infección en la mujer embarazada se realiza con pruebas serológicas treponémicas (MHA TP-micro-hemaglutinación de T. pallidum y FTA Abs-fluorescent T. pallidum antibodies). Estas pruebas no son útiles para realizar seguimiento, dado que, en la gran mayoría de los casos, permanecen reactivas durante toda la vida, con posterioridad a la infección. (Nota: Actualmente el Laboratorio de Referencia Nacional del Instituto de Salud Pública-ISP-trabaja con MHA TP). Tanto las pruebas serológicas no treponémicas como las treponémicas detectan IgG, esto es, se produce paso de anticuerpos al feto, a través de la barrera placentaria.
En nuestro país, la normativa del MINSAL establece el tamizaje en la mujer embarazada con pruebas no treponémicas (VDRL o RPR cuantitativo) al momento de la primera consulta, a las 24 semanas, entre las 32-34 semanas de gestación y al parto.
Se ha observado que entre 65 y 85% de las madres de RN con sífilis congénita probables y confirmadas, adquieren la infección en el tercer trimestre del embarazo, detectada por seroconversión durante este período o en el parto, o bien, por aumento en la dilución al compararla con las anteriores. Por lo anterior, la situación serológica de la madre siempre debe ser conocida antes de darla de alta desde la maternidad porque esto define en gran medida la conducta a seguir con el RN.
La evolución de la curva serológica de pruebas no treponémicas posteriormente a un tratamiento bien llevado en la mujer embarazada, debe evaluarse cuidadosamente, en especial en las mujeres gestantes que han presentado sífilis primaria y secundaria. En un estudio19 donde se evaluaron 166 mujeres gestantes con sífilis, con un promedio de edad gestacional de 29 + 5 semanas, de las cuales 56% presentó sífilis precoz, se observó que sólo en 38% de ellas disminuyó en dos diluciones la serología no treponémica al parto, y esto se relacionó especialmente con aquellas mujeres que presentaron cuadros de sífilis primaria o secundaria. Si se considera los cuadros de sífilis latente en etapa precoz y tardía, en general, 16 a 28% de las mujeres embarazadas adecuadamente tratadas no muestran un descenso en dos diluciones de la serología no treponémica, al parto.
Entre los antecedentes epidemiológicos se recomienda verificar la situación serológica y el antecedente de tratamiento de la pareja de la mujer gestante, especialmente cuando hay sospechas de re-infección.
Se han comunicado fracasos de tratamiento en la mujer gestante con sífilis secundaria, a pesar de haber recibido tratamiento adecuado con penicilina benzatina, lo cual guardaría relación con una alta carga infectante; se recomienda en estos casos la evaluación de la unidad feto-placentaria y la búsqueda de indicios de infección fetal.
Se considera tratamiento adecuado de la mujer embarazada, el haber recibido dos dosis de penicilina benzatina de 2.400.000 UI c/u, con un intervalo de una semana, un mes antes del parto, y al parto contar con seguimiento serológico de pruebas no treponémicas que evidencien una disminución de la dilución, en comparación a la
dilución al momento del diagnóstico.
Al comparar el uso de una versus dos dosis de penicilina benzatina20 en el tratamiento de la mujer gestante, hay estudios que han mostrado una menor eficacia del esquema de una dosis en sífilis secundarias, en sífilis con diluciones de RPR por sobre 1:16 o VDRL de 1:32 o más. Por otra parte, debido a las alteraciones en el volumen de distribución que se produce en la gestación, especialmente en el tercer trimestre, se ha observado21que una dosis de penicilina benzatina de 2.400.000 UI no alcanza concentraciones en el suero materno que aseguren la erradicación de T. pallidum a la semana de su administración.
Ceftriaxona se encuentra entre las opciones de tratamiento de la sífilis en la población general y en la mujer embarazada pero no hay estudios que avalen su eficacia en prevenir la sífilis congénita. En cuanto a los macrólidos/azálidas22 como eritromicina y azitromicina, la transferencia placentaria de estos fármacos es baja y las concentraciones alcanzadas en el suero fetal también lo son. Por lo tanto, cualquier tratamiento antimicrobiano recibido por la mujer gestante, diferente a penicilina benzatina, se considera inadecuado y obliga a tratar y estudiar al RN.
6.3 CUADRO CLÍNICO:
Se describen dos formas de presentación de la sífilis congénita, la forma precoz, que se manifiesta en los dos primeros años de vida y la forma tardía que se presenta después de esa edad23,24.
Las manifestaciones clínicas de la sífilis congénita precoz, va desde la forma multisistémica, oligosintomática a la asintomática, siendo esta última la forma más frecuente.
A) Forma multisistémica:
Generalmente corresponde a un RN gravemente enfermo, de aspecto séptico,
con RCIU, hepato-esplenomegalia, anemia, trombocitopenia, compromiso del SNC, hepatitis, pancreatitis, neumonía alba, glomerulonefritis, osteocondritis, corio-retinitis en "sal y pimienta", uveítis, lesiones en la piel (Figuras 3 a 5), e incluso,
puede cursar con un shock séptico. En esta forma clínica, la manifestación más frecuente es la hepato-esplenomegalia, asociada a la presencia de anemia, trombocitopenia, con leucocitosis o leucopenia. La anemia hemolítica se presenta con test de Coombs negativo, se resuelve en forma lenta y puede persistir por semanas; se asocia a formación de complejos inmunes, a crioglobulinemia y macroglobulinemia. La hepatitis puede ser de tipo colestásica y se resuelve lentamente, al igual que la anemia hemolítica, luego de una terapia adecuada; inicialmente puede apreciarse una exacerbación del cuadro posterior a la administración de penicilina G sódica. Del punto de vista gastrointestinal, también se describen manifestaciones como ileitis y enterocolitis necrosante.
Figura 3. Penfigo sifilítico.
Figura 4. Penfigo sifilítico.
Figura 5. Penfigo sifilítico.
Diez por ciento de los RN que presentan neumonía alba quedan con daño pulmonar crónico, especialmente prematuros y RN que requieren ventilación mecánica invasora. Además, se asocia a fibrosis obliterante focal.
El diagnóstico se confirma con relativa facilidad ya que, habitualmente cursan con elevadas diluciones de serología no treponémica en el suero.
B) Forma oligosintomática:
Se presenta generalmente en los primeros seis meses de vida y las manifestaciones clínicas más frecuentes son las lesiones de piel, mucosas y las alteraciones óseas. T ambién pueden presentar, poliadenopatías, síndrome ne-frótico, hepatitis y hemoglobinuria paroxística nocturna, entre otras manifestaciones.
Las lesiones cutáneas y mucosas se manifiestan con mayor frecuencia desde la segunda a la décima semana de vida, y pueden ser: exantema máculo-papular simétrico, lesiones descamativas y lesiones ampollares palmo-plantares que corresponden al pénfigo sifilítico. Las manifestaciones de mucosas se presentan con mayor frecuencia entre los 7-10 días de vida y pueden corresponder a: rinitis mucosas, mucopurulenta o sanguinolenta, parches mucosos o placas blanquecinas en la lengua y faringe e incluso laríngeas; estas lesiones son ricas en espiroquetas y, por tanto, infectantes.
Dentro de las manifestaciones óseas se describe la osteocondritis, que origina la pseudoparálisis de Parrot, epifisitis y periostitis, que generalmente se manifiestan después del mes de vida.
C) Forma asintomática:
Es la más frecuente. Los RN no presentan síntomas ni signos clínicos al nacer, la serología no treponémica es reactiva en similar o menor dilución a la observada en la madre, e incluso puede ser no reactiva, si la infección materna ocurrió muy cercana al parto; por lo tanto, en esta situación el diagnóstico de sospecha se debe establecer con los antecedentes epidemiológicos y serológicos de la madre. El 60% de los RN infectados nace asintomático y, de no ser tratados, desarrollará la enfermedad en las siguientes tres a ocho semanas de vida.
6.4 DIAGNÓSTICO:
En Chile se ha adoptado, para efectos diagnósticos, la siguiente clasificación epidemiológica:
6.4.1 Sífilis congénita confirmada:
• Caso en el que se confirma la presencia de T. pallidum en secreciones o tejidos.
• Caso sintomático o asintomático en el que la serología no treponémica (VDRL o RPR) en el suero de sangre periférica del RN se encuentra > dos diluciones (o 4 veces los títulos) por sobre la materna, al momento del parto.
• Caso sintomático o asintomático con VDRL reactivo en LCR del RN.
• Caso sintomático o asintomático que después del año de vida presenta pruebas serológicas treponémicas reactivas.
6.4.2 Sífilis congénita probable:
Caso en el que se plantea la sospecha clínica de sífilis congénita en base a la evaluación de los antecedentes epidemiológicos, serológicos del binomio madre e hijo y del tratamiento de la madre, y que no cumple con los criterios mencionados previamente, por lo cual no se puede descartar ni confirmar la infección.
Estos criterios difieren de lo establecido por el CDC de Atlanta, E.U.A.27, quienes definen como caso confirmado, sólo aquel en quien se logra la identificación del agente causal, en secreciones o tejidos. En el resto de las situaciones mencionadas no sería posible descartar ni confirmar la infección, por lo tanto, se mantendrían en una condición de probable.
Para establecer la sospecha diagnóstica de sífilis congénita siempre hay que evaluar:
• Los antecedentes epidemiológicos, serológicos y de tratamiento de la sífilis en la mujer embarazada.
• La situación clínica y la serología en el RN.
La serología no treponémica reactiva al parto, no siempre es sinónimo de sífilis en la mujer gestante, lo ideal es evaluar la curva serológica.
Si en la mujer gestante las pruebas no treponémicas se encuentran reactivas, al momento del parto:
• Hay que verificar si la dilución encontrada corresponde a una seroconversión o se encuentra estable o es más baja o más alta, en comparación a las diluciones previas.
• Preguntar si fue tratada y verificar que el tratamiento haya sido adecuado.
La seroconversión de las pruebas no treponémicas (VDRL-RPR) o un aumento en dos diluciones (o 4 títulos) de la serología en comparación a las diluciones previas al parto, debe llevar a plantear el diagnóstico de sífilis en la mujer embarazada y el de sífilis congénita probable en el RN, independiente de la situación serológica o clínica de éste. La indicación en esta situación es tratar, estudiar y realizar seguimiento al RN, lo que permitirá confirmar el diagnóstico o quedar en condición de probable.
Los VDRL falsamente positivos del embarazo, que habitualmente se presentan con diluciones menores a 1:4, se descartan con pruebas treponémicas no reactivas (MHA TP). También se pueden observar falsos negativos; se describen en 1 a los 2% de los casos de sífilis secundarias y se explican por el fenómeno de prozona (Nota: Prozona = una concentración desproporcionadamente alta de anticuerpos en relación a la de antígeno en la reacción, que inhibe la reacción antígeno-anticuerpo).
En el caso de la mujer gestante, con curva seroló-gica no treponémica reactiva a diluciones estables o menores a las diluciones previas al parto, lo prioritario es establecer si recibió tratamiento adecuado. Si no recibió tratamiento adecuado estaríamos frente a una sífilis congénita probable, independiente de la situación serológica o clínica del RN, y se debe tratar, estudiar y realizar seguimiento.
Si al momento del parto, la curva serológica de las pruebas no treponémicas (VDRL o RPR) en la mujer gestante, se aprecia estable o reactiva a diluciones más bajas que las previas y con el antecedente verificable de un tratamiento adecuado durante el embarazo, es necesario evaluar cuidadosamente la serología del RN y sus condiciones clínicas. Lo habitual, es que el RN se encuentre asintomático y que la serología no treponémica en sangre periférica resulte no reactiva o reactiva a diluciones similares o más bajas que la materna, lo que permite realizar seguimiento del RN y así, verificar la negativización del VDRL o RPR; esto ocurrirá, generalmente, antes de los tres meses de vida, dado que esta serología reactiva corresponde a un paso trans-placentario de anticuerpos tipo IgG maternos.
Todo RN hijo de madre con serología no treponémica reactiva al parto debe realizarse serología no treponémica en sangre periférica (nunca del cordón umbilical). Un VDRL o RPR reactivo en el RN, por sobre dos diluciones (ó 4 títulos) a la observada en la madre, confirma el diagnóstico, pero la ausencia de este criterio no descarta la infección. El VDRL reactivo en LCR es muy sugerente de neurosífilis en presencia o ausencia de manifestaciones clínicas en el RN, examen que tiene una sensibilidad y especificidad de 90 y 53%, respectivamente.
La forma clínica multisistémica, si bien es poco frecuente, habitualmente se asocia a diluciones de VDRL o RPR en suero o sangre más elevadas.
La detección en el RN asintomático o sintomático, hijo de madre no tratada o inadecuadamente tratada, con pruebas no treponémicas (VDRL-RPR) en diluciones dos veces menores en relación a la serología materna, no permite confirmar la infección congénita. Estos casos quedan catalogados como probables y es posible que el seguimiento permita confirmar el diagnóstico con pruebas treponémicas reactivas después del año de vida, y en caso contrario quedan en la condición de probables.
El hallazgo de test serológico treponémicos y no treponémicos (VDRL o RPR) reactivos en el RN puede corresponder al paso trans-placentario de IgG materna pero la determinación de IgM específica para T. pallidum en el RN es signo sugerente de infección congénita. Está presente en 80 y 35% de los RN sintomáticos y asintomáticos, respectivamente, con una sensibilidad de 66% y especificidad de 100%. Tiene valor diagnóstico sólo cuando la madre ha sido inadecuadamente tratada o no ha recibido tratamiento para la sífilis; por otra parte, cuando no se detecta, ello no descarta la infección del RN.
La determinación de pruebas treponémicas en el RN no se recomienda, mide IgG (paso trasplacentario), y no aporta al diagnóstico de sífilis congénita.
La determinación de material genético a través de estudios de RPC se ha realizado en suero o sangre del RN con una sensibilidad y especificidad de 94, 90 y 97%, respectivamente y en LCR con una sensibilidad de 65% y especificidad de 97%.
Hasta el momento no se dispone de un método diagnóstico único con la suficiente sensibilidad y especificidad que permita descartar la infección en el RN.
6.5 TRATAMIENTO:
El tratamiento de elección para la sífilis congénita y la neurosífilis es penicilina G sódica. Actualmente se recomienda10 días de tratamiento con penicilina G sódica en los caso de sífilis congénita con y sin neurosífilis (Tabla 8).
Tabla 8. Tratamiento del RN con sífilis congénita
La penicilina procaína, de administración intramuscular no alcanza concentraciones adecuadas en el SNC, que aseguren la erradicación de T. pallidum. No hay evidencia que avale el uso de otros b-lactámicos ni tampoco de otros antimicrobianos para el tratamiento de la sífilis congénita.
CAPITULO III
Otras enfermedades asociadas a las infecciones del TORCH
1.- Virus hepatitis B.
2.- Varicela zoster.
3.- Enfermedad de chagas.
7.1.1 HEPATITIS B:
7.1.1.1 Definición:
Es un virus hepatotrópico tipo ADN, que se aloja en el hígado.
7.1.1.2 Características:
Tiene un periodo de incubación de 40 a 180 días.
Durante el embarazo puede producir parto prematuro y anomalías congénitas. Al nacer el niño puede ser asintomático o presentar hepatitis neonatal.
Ocasiona cirrosis hepática.
Puede que no tenga ningún síntoma.
Puede sentirse enfermo durante un periodo de días o semanas.
Puede resultar muy enfermo (llamada hepatitis fulminante).
Los síntomas pueden no aparecer hasta seis meses después del momento de la infección. Los síntomas iniciales pueden abarcar:
Inapetencia.
Fatiga.
Febrícula.
Dolores musculares y articulares.
Náuseas y vómitos.
Piel amarilla y orina turbia debido a la ictericia.
7.1.1.3 Formas de infección:
Transfusiones de sangre.
Contacto directo con sangre en escenarios de atención médica.
Contacto sexual con una persona infectada.
Agujas compartidas al consumir droga.
La mujer embarazada puede transmitir la enfermedad al feto via transparentaría y por vía neonatal al tomar contacto con secreciones genitales contaminadas con el virus en el momento del parto.
7.1.1.4 Prevención:
Evite el contacto sexual con una persona que padezca hepatitis B crónica o aguda.
Usar condón y practique relaciones sexuales con precaución.
Todos los niños deben recibir su primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B al nacer o completar la serie de tres dosis a la edad de 6 meses. Los niños menores de 19 meses que no hayan sido vacunado deben recibir dosis "de recuperación".
7.1.1.5 Tratamiento:
Algunos pacientes con hepatitis crónica se pueden tratar con antivirales o un medicamento llamado peginterferón estos elementos pueden disminuir o eliminar la hepatitis B de la sangre y reducir el riesgo de cirrosis y cáncer del hígado.
El trasplante de hígado se utiliza para tratar la enfermedad hepática por hepatitis B crónica grave.
La hepatitis aguda no necesita ningún tratamiento.
Los pacientes con hepatitis crónica deben evitar el alcohol y consultar siempre con el médico antes de tomar cualquier medicamento o suplementos herbarios de venta libre.
7.1.2 VARICELA ZOSTER:
7.1.2.1 Definición:
Es una infección producida por el virus ADN llamado varicela-zoster(VZ) de la familia de los herpes virus.
Es una infección que ataca de preferencia en la infancia y se contagia por vía aérea.
7.1.2.2 Características:
Produce infección crónica latente.
En su forma latente puede desarrollar el herpes zoster.
Tiene un periodo de incubación de 14 días en promedio.
Durante el embarazo puede afectar al feto diseminación hematógena y paso transplacentario del virus.
Es mayor la infección fetal en las últimas semanas del embarazo.
7.1.2.3 Formas de infección:
Sistema inmunológico debilitado.
Preferentemente es por vía aérea.
7.1.2.4 Prevención:
Campañas masivas para las mujeres en edad fértil para la aplicación de la vacuna anti varicela.
En pacientes sobre los trece años de edad se debe de colocar dos dosis.
7.1.2.5 Tratamiento:
Se puede usar aciclovir, famciclovir, valaciclovir.
Analgésicos.
Antihistamínicos para reducir la picazón.
7.1.3 ENFERMEDAD DE CHAGAS:
7.1.3.1 Definición:
Es una enfermedad causada por un protozoo llamado trypanozomacruzi.
7.1.3.2 Características:
Bajo peso en el recién nacido, con presencia de ictericia, anemia.
Es de carácter crónico.
En la gestante puede ser asintomática.
Durante el embarazo puede provocar aborto.
Afecta al sistema cardiaco.
Su periodo de incubación es de 1 a 2 semanas.
7.1.3.3 Formas de infección:
El contagio de la madre se produce por la mordedura del insecto llamado "vinchuca".
Por la vía transplacentaria, postransfuncional y postransplante.
7.1.3.4 Prevención:
No existe vacuna, por lo que la prevención está básicamente orientada a la eliminación del parasito con medidas sanitarias.
Se puede usar violeta genciana y la madre infectada no debe dar de lactar al recién nacido.
7.1.3.5 Tratamiento:
El tratamiento se realiza mediante drogas antichagásicas como nifurtimux y benzodinazol, pueden ocasionar efectos adeversos.
El síndrome del TORCH es una infección materna que afecta al feto en gestación.
La gestación tiene una duración promedio de 280 días o 40 semanas. Comprende las fases germinales (desde la fertilización hasta las dos primeras semanas), embrionario (2 a 8 semanas) y la fetal (de las 8 semanas hasta el momento de nacer).
El síndrome el torch puede ocasionar daños irreversibles tanto en el feto, neonato como en la madre.
Existen enfermedades infectocontagiosas que una vez que ingresan al organismo se mantiene en forma latente y pueden ser activadas por algún agente patógeno.
La toxoplasmosis es una infección producida por el parasito protozoario intracelular toxoplasma gondii, que se encuentra en el intestino del gato y es muy peligrosa si afecta a la mujer embarazada.
La rubeola es una enfermedad benigna que deja inmunización permanente si es que en la infancia se ha tenido, pero es muy peligrosa si la mujer embarazada se contamina hasta el cuarto mes.
Las otras enfermedades asociadas al síndrome de TORCH, también son muy riesgosas tanto para la madre y para el feto (sífilis, hepatitis B, varicela, y el mal de chagas).
El estado a través del ministerio de salud debe promover campañas de prevención masiva, en salud reproductiva con el objetivo de fomentar la toma de conciencia básicamente a la población joven (edad reproductiva), siendo ellos los más vulnerables a contraer este tipo de enfermedades.
En la pareja se debe evitar la promiscuidad considerando los altos índices de infecciones de transmisión sexual.
Toda mujer que inicia su actividad sexual y se encuentra en proceso reproductivo debe realizarse periódicamente un chequeo médico.
El estado debe fiscalizar activamente el programa del seguro integral de salud para garantizar el acceso de la población con menores recursos.
Dentro de las instituciones educativas se deben practicar "la cultura de higiene" con la finalidad de evitar la proliferación de estas enfermedades infecto-contagiosas. En las organizaciones como clubes de madres se debe priorizar campañas de sensibilización.
Obstetricia Schwarcz 7ª Edición.
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http://www.neopuertomontt.com/guiasneo/Guias_San_Jose/GuiasSanJose_21.pdf
- TORCH from JULIA J. NIEMBRO
http://foro.lagenetica.info/read.php?2,8639,39953
DEDICATORIA
Esta monografía está dedicada a nuestra primera casa superior de estudios, la cual nos ha brindado la oportunidad de formarnos como futuras obstetras para poder mejorar personalmente, y así mismo forjar un futuro mejor para nuestro país; también va dedicado a nuestra Dra. Haydee Quispe Quispe, quien nos ha brindado la oportunidad de poder desarrollarnos como estudiantes universitarios.
A mis Padres por estar ahí cuando más los necesité; en especial a mi madre por su constante ayuda y apoyo incondicional.
Autor:
Ana Lisbeth Mamani Cayllahua
"AÑO DEL BUEN SERVICIO AL CIUDADANO"
UNIVERSIDAD ANDINA
"NESTOR CACERES VELAZQUEZ"
FACULTAD CIENCIAS DE LA SALUD
ESCUELA PROFESIONAL DE OBSTETRICIA
Asignatura: Metodología del Trabajo Universitario. ASESORA: Dra. Haydee Quispe Quispe.
SEMESTRE I
JULIACA – PERÚ
2017
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