Aspectos significativos de Trichomonas vaginalis

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Generalidades

La trichomonosis es una forma común de vaginitis que afecta tanto a adolescentes como a adultos, causada por un parásito unicelular llamado Trichomonas vaginalis, el cual fue descrito por primera vez en 1836 por el francés Donné, quien lo encontró en secreciones vaginales y uretrales. Posteriormente Hoehne en 1916, comprobó que era el agente etiológico de una infección vaginal específica. Hasta ahora se desconoce en que forma el parásito ingresó al organismo humano por vez primera. A diferencia de las infecciones por hongos la trichomonosis se transmite a través de las relaciones sexuales, de modo que se considera una infección de transmisión sexual (ITS) (Roin, 2001).

Escario, Guillen, Martínez & Contreras, (1986) refieren que se relaciona trichomonosis a cáncer cervical, enfermedad inflamatoria pelviana atípica, esterilidad, a una predisposición a infección con VIH debido a la acumulación local de linfocitos y macrófagos. La infección en mujeres embarazadas provoca un mayor riesgo a la ruptura prematura de las membranas de la placenta, infantes con bajo peso al nacer, además de infecciones postquirúrgicas del tracto reproductor. Según la OMS se tiene un estimado anual de 180 000 000 de personas afectadas en el planeta (LLop, Valdéz-Dapena & Zuazo, 2001).

Agente etiológico

Costamagna & Figueroa (2001) refieren que T. vaginalis es un protozoo de forma ovoide o piriforme que mide de 7 – 30 µm de longitud y de 5 – 15 de ancho. El trofozoito se caracteriza por presentar cuatro flagelos dispuestos de dos en dos en la parte anterior, y un flagelo recurrente que forma la membrana ondulante, que no llega a la parte posterior del cuerpo (Alderete, Benchimolb, Lehkera & Croucha, 2002). El flagelo libre y la membrana ondulante le confieren al parásito la motilidad espasmódica característica (Petrin, Delgaty, Bhatt & Garber, 1998) (Figura # 1).

Figura # 1. T. vaginalis observada por Microscopía Electrónica de Barrido (MEB). Flagelo (F) emergiendo de la región anterior; membrana ondulante (MO) (Costamagna & Figueroa, 2001).

Los quistes no existen observándose solo el estado de trofozoitos, sin embargo aunque carece de formas de resistencia, la quitina asociada a estructuras de superficie le permiten sobrevivir en condiciones ácidas (pH 4.0-4.5). De esta manera T. vaginalis vive en el moco vaginal y en la secreción ventral de la mujer, además vive en la uretra, próstata y epidídimo del hombre y se multiplica por fisión binaria longitudinal (Figura # 2) (Alderete et al., 2002).

Figura # 2. Ciclo biológico de T. vaginalis (Alderete et al., 2002).

Trofozoitos en secreciones vaginales, prostáticas y en orina.

Multiplicación por fisión binaria longitudinal

Trofozoito en vagina y en orificio de la uretra.

La célula presenta un núcleo grande, ovalado, excéntrico y localizado en el extremo anterior, un citoplasma rico en carbohidratos, con gran número de vacuolas (incluyendo liposomas) (Alderete, 2002; Costamagna, 2001; LLop, 2001).

T. vaginalis no posee mitocondrias, pero sí hidrogenosomas, que son organelos sin ADN formados por 3 gránulos cromáticos (Alderete et al., 2002). Algunos investigadores sugieren que el hidrogenosoma es una modificación de la mitocondria, otros sugieren que ambos provienen de un organelo común (véase, por ejemplo, Cavalier, 1987; Gunderson, 1995). Brown, Upcroft JA, Edwards & Upcroft P (1998) plantean que este protozoo es anaerobio microaerotolerante, presentando el sistema enzimático de la piruvato ferredoxina oxidoreductasa (PFO), reemplazando la piruvato deshidrogenasa de organismos aerobios. Esta vía metabólica activa drogas como los 5-nitroimidazoles y ha sido encontrada en bacterias anaerobias susceptibles al Metronidazol, pero no en otras eucariotas por lo que se considera a T. vaginalis como eucariota primitivo (Upcroft JA & Upcroft P, 1999). Los requerimientos energéticos los provee la transformación de glucosa a glicerol y a succinato en el citoplasma, seguido por la ulterior conversión de piruvato y malato a hidrógeno y acetato, en los hidrogenosomas (Muller, 1993, 1998).

En estudios de la ultraestructura de T. vaginalis utilizando técnicas como Microscopía Electrónica de Barrido (MEB) y Microscopía Electrónica de Transmisión (MET), se ha observado que posee numerosos hidrogenosomas alineados debajo de la membrana ondulante y a lo largo del axostilo, mostrando importantes depósitos electrón-denso a modo de opérculo en cada uno. Al MET su citoplasma no muestra mitocondrias. Se ha demostrado además que utiliza los fenómenos de micropinocitosis asociados con vesículas con cubierta como mecanismo habitual de endo y exocitosis selectiva, mientras que para partículas mayores la fagocitosis es frecuentemente vista. Con referencia al citoesqueleto, los microtúbulos que recorren el parásito son numerosos, conformando estructuras diversas (Costamagna et al., 2001) (Figura # 3).

Figura # 3. Ultraestructura de T. vaginalis observadas con MET. En la región posterior del citoplasma, el núcleo (N); hidrogenosomas (H). También se observan gránulos de glicógeno y vacuolas (Costamagna et al., 2001).

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El cariotipo de T. vaginalis ha sido descrito como haploide con 6 cromosomas y diploide con 12 cromosomas (Drmota, 1997; Yuh, Liu & Shaio1997).

Este parásito carece de vías metabólicas para sintetizar ácidos grasos, fosfolípidos y esteroles por lo que utiliza fuentes exógenas. Las purinas y pirimidinas entran a la célula por medio de transportadores (Beach, Holz, Singh, & Lindmark 1990, 1991).

El protozoo T. vaginalis cuando está vivo tiene un movimiento característico, se desplaza sobre su eje mayor a medida que progresa lentamente, pero, por lo general no se mueve rápidamente de uno a otro sitio. Cuando dicho parásito está muriendo, o degenerando, su cuerpo puede volverse más o menos amiboideo; mientras que si está sano tienen el cuerpo en forma de pera con su extremo anterior redondeado y el posterior más puntiagudo. Carece de cistostoma visible y al parecer se alimenta únicamente de nutrientes en solución (Lapage, 1975).

Patogenia

Engbring & Alderete (1998) refieren que T. vaginalis posee una elevada especificidad para unirse solamente a las células epiteliales de la mucosa del tracto genitourinario; proceso mediado por proteasas que se encuentran en la superficie del parásito y que son determinantes en el establecimiento de la infección así como de la patogenicidad del mismo. Una vez implantado el microorganismo en la vagina, es capaz de obtener nutrientes a partir de las bacterias y leucocitos presentes en el medio además de destruir las células del hospedero. El ataque del parásito a la célula hospedera es un prerrequisito para el establecimiento de la infección, tal que el organismo pueda vencer la constante secreción de la vagina (Alderete, Lehker & Arroyo, 1995). Residuos de azúcares, en particular alfa-D-manosa y N-acetilglucosamina, presente en el parásito, están involucradas en el proceso de ataque de T. vaginalis a la célula epitelial del hospedero por lo que remover estos azúcares de la superficie de la célula parásita previene del ataque y con ello el daño de las células epiteliales (Mihaghani & Warton, 1998).

González, Lázaro, Espinosa, Anaya & Martínez (1995) han explorado efecto citopático in vitro de T. vaginalis en células epiteliales mediante la interacción de trofozoitos de dos cepas virulentas (GT-10 y GT-3) con una monocapa de células MDCK revelando que los parásitos producen severos daños en la monocapa de células en 30 min, y una rápida disminución de la resistencia transepitelial. Las observaciones microscópicas demostraron que en el lugar de contacto del parásito con las células epiteliales, T. vaginalis forma grumos, así como canales o interdigitaciones que permiten un acoplamiento de células adyacentes y la inclusión de fragmentos citoplasmáticos.

La examinación de la propiedad de citoadherencia se ha llevado acabo usando células HELA como modelo experimental in vitro así como usando células epiteliales vaginales (VECs), el blanco o diana de T. vaginalis in vivo (Alderete et al., 1995). El microscopio electrónico reveló que los parásitos crecidos in vitro teniendo una forma globular típica son transformados rápidamente en paren finos, planos y células amiboideas, en el contacto con las células epiteliales vaginales, maximizando el área de adhesión a la superficie de la VECs, no encontrándose esta transformación para T. vaginalis interactuando con células HELA (Arroyo, González, Martínez & Alderete, 1993).

Varios autores han sugerido que una señal de virulencia puede estar dada por la capacidad de T. vaginalis de cambiar de forma redondeada a forma amiboidea y en otros estudios se ha mostrado que este parásito en su forma amiboidea contiene una densa red de microfilamentos en el lugar de contacto con la célula epitelial (Honigberg, 1978; Rasmussen, Nielsen, Lind & Rhodes, 1986). Existen evidencias recientes de que la capa de microfibrillas del extoplasma en la zona de adhesión de la forma amiboidea del parásito, está compuesta fundamentalmente por microfilamentos de actina; además se ha revelado en la región de ataque con superficie de VECs, la presencia de interdigitaciones y un espacio intercelular de 2-10 nm (Bastos & Benchimol, 1998; Brugerolle, Brcheux & Coffe, 1996).

Figura # 4. Conformación ovoide de T. vaginalis observada por MEB. Flagelo (F) y membrana ondulante (MO) (Costamagna et al., 2001).

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Arroyo & Alderete (1995); Krieger, Ravdin & Rein (1985) utilizaron un potente inhibidor de los microfilamentos, cito D, permitió observar una significativa inhibición de la citopatogenicidad del parásito en un cultivo de tejido; no siendo tóxico además para T. vaginalis ni inhibiendo su motilidad. La función de estos microfilamentos puede ser importante en la adherencia inicial del parásito y en los eventos citolíticos posteriores.

Se han realizado investigaciones con el objetivo de identificar y caracterizar factores de virulencia, adhesinas y proteinasas, del protozoario flagelado T. vaginalis, y la participación de estos factores de virulencia en el desarrollo de la enfermedad que produce, además de los mecanismos de regulación de la expresión genética de estas moléculas por factores ambientales como el hierro y el zinc, presentes selectivamente en el aparato urogenital de mujeres y hombres, respectivamente. Se han identificado y caracterizado una cisteín proteinasa de 30 kDa (CP30), como la proteinasa necesaria para que se lleve a cabo la adhesión del parásito a su célula blanco en la vagina y ectocérvix. Según Mendoza et al. (2000) la CP30 se encuentra localizada en la superficie del parásito, es capaz de reconocer y unirse a la superficie de las células epiteliales de la vagina y del cérvix, degrada diferentes proteínas presentes en el microambiente vaginal, fibronectina, colágeno IV y hemoglobina. Además, la CP30 es inmunogénica en pacientes con Trichomonosis y se le encuentra en las secreciones vaginales. Curiosamente, la CP30 se regula negativamente por altas concentraciones de hierro, mientras que las adhesinas se regulan positivamente por las mismas concentraciones de hierro (Arroyo, Engbring, & Alderete, 1992). Además, se ha identificado y caracterizado una cisteín proteinasa de 65 kDa (CP65) como una de las moléculas que participan en la citotoxicidad del parásito a la célula blanco. Esta proteinasa se encuentra en la superficie de T. vaginalis, se une a la superficie de las células del epitelio cervico-vaginal, se activa en los rangos de pH encontrados en la vagina de pacientes con trichomonosis, degrada fibronectina y colageno IV y es inmunogénica en mujeres infectadas (Alvarez et al., 2000). También esta cisteín proteinasa se regula negativamente por altas concentraciones de hierro. Recientemente se ha identificado y caracterizado como una nueva adhesina de T. vaginalis a una proteína de 120 kDa inducible por altas concentraciones de hierro, AP120. Esta proteína comparte algunas de las propiedades de las adhesinas (AP65, AP51, AP33 y AP23) previamente descritas y caracterizadas. De ahí que el aislamiento y caracterización de los genes de las moléculas previamente descritas, CP30, CP65 y AP120, ayudará a entender el mecanismo de regulación por hierro de la expresión de estos factores de virulencia de T. vaginalis (Alderete et al., 1995; Mendoza et al., 2002).

Como T. vaginalis carece de la propiedad para sintetizar lípidos, los eritrocitos pueden ser una fuente de ácidos grasos para el parásito. En adición, el hierro es un importante nutriente que puede ser adquirido por la vía de la lisis de los eritrocitos. Inhibidores de las cistein proteinasas (CPs) reducen la lisis de los eritrocitos lo que sugiere que CPs pueden ser un factor lítico involucrado en la hemólisis (Dailey, Chang & Alderete, 1990).

Patología

T. vaginalis no puede vivir naturalmente sin estrecha asociación con el tejido vaginal. Pocos días después de la llegada a la vagina, los parásitos proliferan y provocan degeneración y descamación del epitelio vaginal, con infiltración leucocitaria y aumento de las secreciones vaginales (Llop et al., 2001).

En los casos típicos el pH normal de la vagina (3.8-4.4) se hace más alcalino, disminuyen los depósitos de glucógeno de la mucosa, especialmente en las capas superficiales. Los procesos fisiológicos de destrucción celular aportan el glucógeno necesario para el crecimiento del bacilo de Döderlein, que se encarga de metabolizar el mismo y excretar ácido láctico, proceso mediante el cuál se mantiene el medio ácido normal de la vagina. En ausencia de los depósitos normales de glucógeno la cantidad de este microorganismo disminuye y en casos severos pueden ser eliminados alterándose la protección fisiológica que ofrece la acidez vaginal estimulando el crecimiento de T. vaginalis y otros microorganismos (Wolfang, Willett & Amos 1983).

Rein (1995) señala que los microorganismos se observan en grupos y debajo de ellos se encuentran ulceraciones epiteliales superficiales. Hay proliferación y una doble cresta característica que forman los capilares de la mucosa, microhemorragias e infiltración de la submucosa por neutrófilos. Las paredes vaginales casi siempre están eritematosas y pueden mostrar hemorragias petequiales que en casos graves pueden tener apariencia granular denominado comúnmente como ‘’strawberry cérvix’’ (Stein, 1994).

El orificio uretral, las glándulas vestibulares y el clítoris se observan intensamente inflamados. Cuando la infección aguda cambia al estado crónico, se produce una atenuación de los síntomas, las secreciones pierden su aspecto purulento debido a la disminución del número de parásitos y leucocitos, al aumento de las células epiteliales y al establecimiento de una flora bacteriana mixta. Se requiere un gran número de parásitos para causar síntomas. Un pequeño número puede ser encontrado en una paciente sin síntomas con un pH vaginal normal y una flora vaginal normal, lo que puede ser interpretado como un estado de portador.

Este protozoo afecta más a las mujeres debido a cambios hormonales y a que durante la menstruación el parásito aprovecha el hierro existente en el flujo sanguíneo que le permite aumentar su capacidad de adherencia a tejidos. En los períodos en que no hay menstruación las concentraciones de hierro son reducidas, lo que provoca que el protozoo tenga movilidad y busque alimentarse. Esto obliga a este parásito a adaptarse a las condiciones ambientales cambiantes de la vagina para permanecer en ella.

Respecto a lo que sucede en el organismo del hombre infectado, las concentraciones de zinc contenidas en su semen tienen capacidad trichomonicida que destruye al protozoario. En varones con niveles bajos de zinc, el parásito vive en estado latente convirtiéndolos en portadores de la enfermedad.

A su vez, las mujeres en gravidez y enfermas de trichomonosis tienen un embarazo de alto riesgo, con partos prematuros y bebés que nacen con bajo peso. Esta enfermedad no manifiesta secuelas, como en el caso de la sífilis, que puede causar ceguera. Sin embargo, un niño que nace de menor peso corre el riesgo de tener repercusiones en su desarrollo inicial al ser más susceptible a otros padecimientos (Tricomoniasis, 2001).

Inmunidad

La enfermedad no confiere una inmunidad importante, y la repetición de esta es común. Sin embargo en animales de experimentación se han encontrados niveles altos de resistencia. Los anticuerpos (Ac) séricos han sido detectados en las infecciones humanas; pero no hay correlación entre el nivel de Ac y la resistencia a la reinfección. Se han detectado IgA antitrichomonas en ¾ partes de las mujeres con trichomonosis aguda; pero también en la mitad de aquellas que no tienen la infección. La enfermedad no es más grave en aquellos pacientes inmunodeprimidos (Rein, 1995).

Mecanismos de evasión del sistema inmune

Petrin et al. (1998) señalan que la habilidad de evadir el sistema inmune del hospedero es un importante aspecto en la patogénesis. La invalidación del complemento es una estrategia usada por T. vaginalis. La resistencia al complemento degradando la porción C3 es dependiente de concentraciones elevadas de hierro donde se involucran las CPs del parásito (Alderete, Provenzano & Lenker, 1995).

Este protozoo muestra la variación fenotípica. Se han encontrado dos fenotipos diferentes en la expresión de una glicoproteína altamente inmunogénica (P270) y adhesinas (AP65, AP51, AP33, AP23), siendo el fenotipo P270 negativo el único capaz de expresar las adhesinas necesarias para adherirse (Alderete et al., 1992; Alderete, 1988). En la glicoproteína P270 se ha encontrado un epítope importante en la unión con el anticuerpo, solo el fenotipo P270 negativo puede evadir el ataque de los anticuerpos (Alderete, 1987; Dailey & Alderete, 1991). Ha sido reportado además que numerosas CPs secretadas por T. vaginalis degradan IgG, IgM e IgA (Provenzano & Alderete, 1995).

Manifestaciones clínicas

Los síntomas se desarrollan de 4 a 30 días después de la infección; períodos de incubación más cortos se relacionan con una enfermedad más grave (Rein, 1995). La presencia de síntomas es más frecuente e importante en el sexo femenino. En el hombre provoca escasos o nulos síntomas. Las variadas formas clínicas de la enfermedad dependen probablemente del número y virulencia del parásito y de la resistencia del hospedero. Se plantea que los síntomas son mayores cuanto mayor es el número de parásitos y cuanto más alcalino sea el pH vaginal. La importancia de conocer el grupo de individuos asintomáticos radica en que ellos actúan como portadores ¨sanos¨ y pueden transmitir sexualmente el parásito a otras personas (Llop et al., 2001).

Botero & Restrepo (1992) son de la opinión que la infección se puede presentar de tres formas: vaginitis asintomática, vulvovaginitis aguda o crónica y uretritis.

La manifestación clínica más frecuente es la vulvovaginitis de evolución aguda o crónica, y el signo o síntoma más común es la leucorrea, que se presenta como una secreción de tipo purulenta y espumosa. Esto se ha corroborado en estudios recientes de prevalencia realizados en el departamento de Parasitología del Instituto de Medicina Tropical ¨Pedro Kourí ¨. La leucorrea resultó ser el signo más frecuente en cinco grupos de humanos en los que se incluyeron mujeres supuestamente sanas, mujeres con patología de cuello uterino, mujeres portadoras del SIDA, en adolescentes y en parejas con trastornos de la fertilidad. La leucorrea puede ser variable en cantidad, de color amarillento, verdoso o gris inodora o de un olor fuerte. Otros síntomas son el prurito vulvar, el ardor y la irritación genital dolorosa, que puede llegar a provocar intensa dispareunia (Llop et al., 2001).

A la especuloscopía se aprecia vagina en empedrado y cérvix con aspecto de fresa, esto a causa de la dilatación capilar y las hemorragias puntiformes; generalmente el endocérvix no muestra afección y si es así, se encuentra una cervicitis mucopurulenta; es importante considerar que puede coexistir con una infección por Chlamydia trachomatis y/o Neisseria gonorrhoeae, que en toda circunstancia deberá descartarse.

En el hombre la trichomonosis es a menudo asintomática, o puede causar uretritis, prostatitis, cistitis, epididimitis, esterilidad y a veces es responsable de una irritación persistente (Llop et al., 2001).

Diagnóstico

Las manifestaciones clínicas no son confiables para efectuar un diagnóstico exacto y la existencia de una población asintomática hace que el diagnóstico esté basado en la demostración del parásito. El frotis directo simple del exudado vaginal y la observación al microscopio de la motilidad del protozoario (procedimiento descrito por Donné en 1836) es el método más empleado (Petrin et al., 1998). La sensibilidad de esta técnica varía desde un 38 a un 82 % (Cann, 1974; Martin, Kaufman & Burns, 1963;). La paciente no se debe aplicar duchas vaginales el día del examen. Durante la toma de muestra con ayuda del espéculo no lubricado y estéril se recolecta el flujo de las paredes vaginales y del fondo del saco uterino con un hisopo también estéril (Llop et al., 2001). Según Rein (1995) el flujo colectado se agita en 1 mL de solución salina y una gota de la suspensión resultante se transfiere al portaobjetos, se le coloca cubreobjeto y se observa la preparación en el microscopio óptico con objetivo 400 x. El material fresco debe ser examinado de inmediato, reconociéndose al parásito por la forma y motilidad espasmódica características. También se les puede ver parasitando algunas células epiteliales, usualmente en grumos (Núñez, 2001).

En el hombre un hisopado de la uretra anterior puede ser examinado para ver la motilidad de los trofozoitos, preferentemente por la mañana, antes de la micción (53). También se puede observar el sedimento de la primera orina matinal. Se ha planteado que estos procedimientos carecen de sensibilidad diagnóstica. El cultivo in vitro a partir de secreciones vaginales (en las mujeres) y de sedimento urinario (en los hombres), es la prueba más sensible ya que más del 97% son positivas cuando hay infección, y detectan parásitos con inóculos tan pequeños como 1-5 cel/mL (Llop et al., 2001; Rein, 1995). Este método tiene la desventaja de requerir de 2-7 días de incubación, durante este período los pacientes infectados pueden continuar transmitiendo la infección (Moldwin, 1992; Roin, 2001).

Alderete et al. (2002) han descrito técnicas de tinción con Giemsa o May-Grünwald-Giemsa y Papanicolau, donde se observan estos parásitos de forma alargada, aislados o agregados en forma de coronas parasitando células epiteliales.

Se estiman 8 serotipos de T. vaginalis (Ackers, 1990). Técnicas como aglutinación, fijación del complemento, hemoaglutinación indirecta, difusión en gel, anticuerpos fluorescentes etc, han sido usadas para demostrar la presencia de anticuerpos antitrichomonas (Mathews & Healy, 1983; Sibau, Bebb & Proctor, 1987; Teras Nigesen Jaakmees, Roigas & Tompel, 1966).

La detección de antígenos usando anticuerpos monoclonales promete ser un rápido método para el diagnóstico de T. vaginalis (Petrin et al., 1998).

El uso del PCR ayuda a detectar organismos no viables así como células y secuencias en muestras clínicas que presentan parcial degradación.

Tratamiento

Alderete et al. (2002) refieren que el tratamiento es difícil dada la reinfestación constante. Se debe tratar a la pareja, no sólo a la mujer. En ésta hay que restaurar el pH ácido de la vagina ya que T. vaginalis no vive en pH entre 3.8-4.4. Para ello se limpia la vagina con agua y jabón neutro (pueden usarse desinfectantes como el ácido pícrico), así como realizar duchas con una solución débil de ácido láctico para restablecer la flora normal de la vagina.

Metronidazol

El fármaco más utilizado en la actualidad es el Metronidazol, (1-(β-hidroxietil)-2-metil-5-nitroimidazol) descubierto en la década del 50, cuando investigadores de los laboratorios Rhône-Poulenc (Francia) observaron que un derivado semisintético del 2-nitroimidazol (azomicina) aislado de Streptomyces en Japón tenía actividad débil contra T. vaginalis y que fue el punto de partida para la investigación de fármacos con actividad contra protozoos anaerobios (Vázquez, García, Pérez & Palacio, 2001). Tiene actividad in vitro e in vivo particularmente alta contra T. vaginalis y otros protozoarios. El Metronidazol es un trichomonicida de acción directa. El mecanismo de acción de los nitroimidazoles se refleja en una toxicidad selectiva para los microorganismos anaeróbicos o microaerófilos y para células anóxicas e hipóxicas (Goodman LS & Gildman, 1994; Thompson, 2003).

Para explicar el mismo se puede dividir en 4 fases: (Edwards, 1993; Müller, Robbie & Sweet, 1983).

1. Penetración del fármaco por difusión pasiva a través de la pared celular del protozoo que puede aumentar por el nivel de reducción intracelular.

2. Reducción del grupo nitro a un intermediario transitorio tóxico. El grupo nitro actúa como aceptor de electrones provenientes de proteínas para el transporte de electrones como las ferrodoxinas en el caso de T. vaginalis, desviándola de su ruta normal productora de energía (Goodman & Gildman, 1994; Thompson, 2003).

3. Acción sobre el ADN del parásito. Inhiben la síntesis y degradan el ADN, siendo mayor cuanto más contenido de A+T tiene el ADN, pues las roturas se producen entre estos residuos, sobre todo en la timina, y liberan una mezcla de timina y timidina fosfato. T. vaginalis tiene un contenido de A+T mayor del 70%, por eso la mínima concentración letal (CLM) está alrededor de 1 µg/ml (Vázquez et al., 2001).

Estos hallazgos son consistentes con los efectos antimicrobianos y mutagénicos del Metronidazol. Los dos metabolitos principales que resultan de la oxidación de las cadenas laterales, ambos tienen actividad antitrichomonas (Goodman & Gildman, 1994; Thompson, 2003). (Figura # 5).

Figura # 5. Mecanismo de acción de los nitroimidazoles. PFO: piruvato: ferredoxin oxidoreductasa; [2Fe-2S]: Ferredoxina; HI: hidrogenasa; R-NO2-: radicales libres (Vázquez et al., 2001).

Rein, (1995) opina que en el tratamiento de la trichomonosis se han empleado varios esquemas de dosificación. Una dosis única de 2g ha tenido una efectividad del 85-92%. Empleando dosis de 250 mg tres veces al día durante una semana se resuelven alrededor del 95% de los casos y este es el régimen mas aceptado para adultos. Estudios comparativos de tratamiento con Metronidazol oral e intravaginal tienen como resultado que una dosis única de Metronidazol intravaginal es inferior a una dosis única de Metronidazol oral y no debe considerarse como una terapia alternativa (Rosenstein, 1996).

Los efectos colaterales rara vez son tan graves como para causar la interrupción del tratamiento siendo los más comunes: cefalea, náuseas, sequedad de la mucosa oral y sabor metálico. Ocasionalmente se presentan vómitos, diarrea y malestar abdominal. Glositis y estomatitis pueden ocurrir durante el tratamiento y se asocian con una superinfección por Candida albicans en la vagina. También se han observado efectos neurotóxicos por el Metronidazol. Tiene además un efecto similar al Disulfiram por lo que está contraindicado el consumo de alcohol (Goodman & Gildman, 1994). Las reacciones tipo Disulfiram están relacionadas con la inhibición no competitiva de la alcohol dehidrogenasa hepática, otros autores creen que es mediado por el sistema nervioso central (SNC) (Vázquez et al., 2001).

El Metronidazol es carcinogénico en roedores después de dosis altas y prolongadas, también es mutagénico para bacterias. Mas aún, la actividad mutagénica está asociada con el principio activo y con varios de sus metabolitos, los que se encuentran en la orina de pacientes tratados con dosis terapéuticas. Este medicamento atraviesa la placenta y también se detecta en leche materna a concentraciones equivalentes a las del suero (Goodman LS & Gildman, 1994). De ahí la preocupación de su uso sistémico en mujeres con T. vaginalis y particularmente está contraindicado en embarazadas, máxime en el primer trimestre.

Resistencia al Metronidazol

El estudio de las cepas de laboratorio resistentes, ha mostrado cuáles son los mecanismos de esta resistencia que dependen de uno o más de los factores siguientes:

1. Una actividad enzimática de PFO reducida (Kulda, Vojtechowská, Tachezy, Demed & Kunzová, 1982).

2. Una conformación alterada del hidrogenosoma (Townson, Boreham, Upcroft &, Upcroft, 1994).

3. Ferrodoxina con un potencial redox excepcional (Yarlett N, Yarlett NC & Lloyd, 1985).

4. Una cantidad reducida de ferredoxina intracelular (Meri, Jokiranta, & Suhonen, 2000)

En T. vaginalis sensibles, 2/3 del piruvato se oxidan en el hidrogenosoma a acetato y 1/3 en el citosol a lactato y a etanol en menor cantidad. En parásitos resistentes decrece la oxidación en el hidrogenosoma y el 97% del piruvato es oxidado a lactato en el citosol, esto significa que la acción de estos compuestos es inhibida. En las cepas resistentes las cantidades intracelulares están decrecidas en un 50% y el nivel de transcripción del gen de ferredoxina está reducido en un 40%-65% comparado con las cepas sensibles (Vázquez et al., 2001).

En parásitos altamente resistentes al Metronidazol no existe la enzima PFO. Se han encontrado oxidorreductasas oxoacídicas alternativas que no reducen aparentemente las ferrodoxinas ya caracterizadas y que son al menos tan activas o más en líneas resistentes al Metronidazol que en las cepas parentales sensibles. Estas vías alternativas en estos protozoos se entienden pobremente y puedan ser muy bien las dianas de los 5-nitroimidazoles altamente activos o compuestos relacionados (Uprcroft, Campbell, Benakli, Upcroft & Vanelle, 1999).

La dependencia de la manifestación de resistencia con la presencia de oxígeno fue confirmada por ensayo de susceptibilidad llevada a cabo con una mezcla de gases definidos de distinta concentración de oxígeno (1-20%). Concentraciones de 5% de oxígeno mostró ser el umbral requerido para la manifestación de resistencia y los valores de CLM aumentaron con el incremento de la concentración de oxígeno (Kulda, Tachezy & Cerkasovova, 1993).

Kulda (1999) refiere que si bien la resistencia no es un problema alarmante puede ser preocupante, ya que todos los fármacos disponibles para su tratamiento son derivados 5-nitroimidazoles con el mismo mecanismo de acción, por lo que se debería mantener bajo vigilancia este problema para estimar su importancia clínica; además, evidencias recientes apuntan a que la infección por T. vaginalis puede incrementar el riesgo de transmisión del virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), lo que hará más importante las pruebas de sensibilidad en zonas geográficas donde las infecciones son frecuentes y poco controladas como África (Sorvillo & Kerndt, 1998).

Opciones terapéuticas.

Actualmente existen pocas opciones terapéuticas en estos pacientes cuando hay resistencias o efectos secundarios al Metronidazol (Vázquez et al., 2001).

Ornidazol: Se administra oralmente 4 comprimidos de 500 mg en una sola dosis para la infección aguda ó 2 comprimidos diarios durante 5 días en las formas crónicas (Botero & Restrepo, 1992).

Tinidazol: Se utiliza la dosis única de 4 comprimidos de 500 mg (Botero & Restrepo, 1992). Tiene un grupo sulfona y se diferencia del Metronidazol por su mayor solubilidad lipídica por lo que penetra más en el líquido cefalorraquídeo (LCR) (80% frente a 42%), rápido inhibidor del ADN y mayor actividad in vitro quizás debido a que difunde más rápidamente en el interior de la célula. En la clínica ambos compuestos tienen la misma actividad frente a T. vaginalis (Vázquez et al., 2001).

Secnidazol: Se aplica dosis única de 4 comprimidos de 500 mg, preferiblemente con comida (Botero & Restrepo, 1992)

Policresuleno: Existe en el mercado en diferentes formas farmacéuticas; como solución al 1% se debe aplicar una ducha vaginal diaria durante siete días. En forma de gel al 1.78 % se aplica una carga de gel intravaginal todos los días antes de acostarse, al igual que en el caso de los óvulos que contienen 0.09 mg de principio activo. Restablece y mantiene el pH ácido de la cavidad vaginal, por sus propiedades químicas, estimula el crecimiento del bacilo de Döderlein, restituye la barrera fisiológica de defensa y evita la proliferación de cándidas, trichomonas o bacterias (Rosenstein, 1996).

Hemezol: En los casos de vaginitis y/o uretritis por T. vaginalis o Gardnerella sp. se recomienda administrar de 1.5 -2g diarios durante siete días; ya sea en forma de tabletas vía oral o inyectable, por vía intramuscular o intravenosa (Rosenstein, 1996).

Fosfato de Clindamicina: Muy útil en el caso de vaginosis bacteriana y vaginosis anaeróbica para lo cual se dispone 40 mg del fármaco en un tubo y de siete aplicadores desechables con capacidad para 5 g. El tratamiento consiste en vaciar un aplicador lleno antes de acostarse durante una semana (Rosenstein, 1996).

Nifuratel con Nistatina: Esta combinación formulada en crema tiene acción trichomonicida, bactericida y antimicótica. Se recomienda aplicar la crema mediante el aplicador (8 g) en el interior de la vagina, por la mañana y por la noche, durante 7 a 10 días. Está contraindicado en pacientes hipersensibles a los componentes y en el alcoholismo (Rosenstein, 1996).

Cotrimoxazol: Es trichomonicida in vitro después de 48 horas con 100 mg/mL Waitz, Moss & Weinstein, 1971). Se usa en forma de tabletas de 100mg (2 tabletas) diarias al acostarse durante 7 días con curas entre el 48%-66% si se determina su eficacia por cultivo (Schnell,1974). Experiencias sin publicar encuentran menos de un 25% de curación y en un estudio más reciente la curación sólo fue del 11% (Krieger & Alderete, 1999). El papel del cotrimoxazol en el tratamiento de la trichomonosis estaría reservado a liberar los síntomas en el primer trimestre del embarazo cuando no es posible usar Metronidazol (Vázquez et al., 2001).

Furazolidona: La experiencia en su uso es corta pero se ha aplicado en forma de 100 mg en 5 gramos de crema intravaginal (Vázquez et al., 2001).

Paromomicina: Se usan cápsulas de sulfato de paromomicina que se abren y el polvo es unido a una base de crema hidrofílica a una dosis de 250 mg de paromomicina por aplicador de 4 gramos. Se usa en una aplicación por la noche durante 2 semanas (Nyirjesy, Sobel, Weitz, Leaman & Gelone, 1998). El principal problema de la paromomicina son las reacciones adversas en forma de ulceraciones vaginales que suelen curar espontáneamente.

Sales de zinc: Gombosová, Demes & Valent (1986) han informado de la muerte de T. vaginalis por sales de zinc a concentraciones fisiológicas. Vázquez et al. (2001) sugieren que el zinc presente en el plasma seminal que pasa a través de la uretra anterior puede ser importante en la resolución espontánea de la uretritis trichomonósica.

Espermicidas: Antonelli, Dile & Wright (1999) en un estudio prospectivo se ha comparado la utilización de 2 g de Metronidazol con una curación del 93,3% frente al nonoxinol-9 intravaginal con una curación del 15,4%, por lo que no parece ser útil en el tratamiento de la trichomonosis. El D-propanolol puede ser útil como espermicida tópico y tiene actividad antitrichomonicida in vitro (Farthing, Inge & Pearson, 1987) aunque no se ha evaluado en ensayos clínicos (Vázquez et al., 2001).

Vacunación con Lactobacillus acidophilus inactivado: Se ha utilizado una vacuna (Gynatren;Cabot, Bukcs, UK) en tres pacientes basada en "lactobacilos aberrantes" muertos que se aislaron de mujeres con trichomonosis. La pauta usada de la vacuna Solco-Trichovac de L. acidophilus fue de 3 inyecciones (0,5 mL)/IM cada 2 semanas. La curación según algunos autores era del 84%-100%; pero otros no han obtenido tan buenos resultados y parece tener un efecto inmune no específico (Bonilla, Sánchez, Pellicer, Guevara & Ziegler, 1983; Milovanovic, Crcic & Stojkovic, 1983). Se creía que estas bacterias compartían numerosos epítopes con T. vaginalis por lo que el antisuero generado contra L. acidophilus tenían inmunoprotección con la superficie del parásito, estudios posteriores no lo mostraron (Alderete, 1988; Gombosová et al., 1986). Debido a estos problemas y no haberse evaluado bien no se puede recomendar actualmente esta vacuna (Krieger & Alderete, 1999).

Duchas de povidona yodada: Hay poca experiencia sobre su utilidad; pero debe evitarse en el embarazo debido a los niveles de yodo que alcanza en suero y que pueden suprimir el desarrollo del tiroides fetal (Wong, Wilson & Chew, 1990).

Sulfanilamida, hidroclorhidro de aminacrina y alantoína: Se han empleado supositorios vaginales con 1,05 g de sulfanilamida, 14 mg de hidroclorhidro aminacrina y 140 mg de alantoina dos veces al día durante 7 días. Actualmente estos supositorios sólo contienen la sulfanilamida pero el nivel de curación únicamente llega al 18,6% (Rosenstein, 1986).

Nitazoxanida: Es un nuevo fármaco antiparasitario de amplio espectro efectivo frente a un amplio rango de protozoos, nematodos, cestodos y tremátodos,y se ha usado para el tratamiento de criptosporidiosis y Enterocytozoon bieneusi en pacientes con SIDA. Se está ensayando en el tratamiento de trichomonosis (Bicart, Massip, Linas & Datry, 2000; Mead, Eschenbanch, & Sobel, 1999; Rossignol, Hidalgo, Feregrino, Higuera, Gómez, et al., 1998).

Se han utilizado además la Cloroquina, Atebrina, Acetarsona. Entre los antibióticos usados se encuentran la Terramicina y Aureomicina.

Alderete et al. (2002) opina que la profilaxis se busca en la higiene personal, en el diagnóstico y tratamiento de parejas, y en medidas preventivas generales contra las enfermedades venéreas.

En la actualidad se han sintetizado nuevas moléculas imidazólicas mono y bi-aciladas y también compuestos láctamicos sustituídos con cadenas laterales más hidrofóbicas que el Metronidazol, lo que puede justificar que presenten una actividad de hasta 50 veces superior (Upcroft et al., 1999), ya que el lugar de activación del Metronidazol está localizado en la membrana del protozoo donde se encuentra la vía de transporte de electrones (Townson et al., 1994, 1996). Aún está por comprobar in vivo si este incremento de hidrofobicidad potencia la actividad de estos fármacos (Upcroft et al., 1999) y también se ha visto resistencia cruzada entre nitroimidazoles en T. vaginalis (Boreham, Smith & Shepherd, 1998; Upcroft JA & Upcroft P, 1993).

Epidemiología

La trichomonosis tiene una distribución geográfica mundial. En el adulto la infección se adquiere casi exclusivamente por contacto sexual, pero ciertas infecciones no pueden explicarse de esta forma. Algunos casos han sido resultado de transmisión de la infección de mujer a mujer debido al uso común de duchas vaginales, asientos de inodoros contaminados o por vestimentas muy contaminadas.

Se plantea que el microorganismo puede sobrevivir 90 min. en una esponja húmeda, de 1 a 2 días en orina estancada, varias horas en la secreción genital y en toallas húmedas o ropa. La infección neonatal se ha reportado hasta en un 5% de los niños que nacen de madres infectadas. No obstante se considera que la adquisición no venérea de T. vaginalis es rara y es evidente que el mayor número de casos de trichomonosis observados se debe a transmisión sexual. Es común la infección simultánea con otras ITS, por lo tanto, es imperativo que los pacientes con trichomonosis sean evaluados para determinar la presencia de las mismas (Rein, 1995; Wolfang et al., 1983).

La OMS ha estimado que 120-180 millones de personas se infectan anualmente en el mundo.

En EEUU se infectan cada año un estimado de 5-8 millones de personas y de ellos un 50 % de casos son asintomáticos (Hook, 1999; Petrin et al., 1998).

En Nigeria el 37 % de las estudiantes femeninas de un Instituto de educación Superior, fue reportado recientemente con trichomonosis, lo cual fue comparable con los datos de los estudios en América (Upcroft P & Upcroft JA, 2001).

En la zona rural de Sudáfrica, el 65 % de las mujeres embarazadas atendidas en consultas prenatales padecían trichomonosis en el año 1981, en estudios más recientes esta cifra oscila sobre el 41 % (Wilkinson et al., 1999).

En México se desconoce la magnitud relativa de la infección. Se ha mencionado en años recientes un índice de 131.0 por 100 000 habitantes. La validez de los datos sobre la distribución geográfica de la parasitosis es relativa; se admite, sin embargo, que la frecuencia es mayor en las fronteras, zonas turísticas y D.F (Alderete et al., 2002).

Sagua et al. (1999) en Chile se han realizado numerosos estudios para conocer aspectos clínicos,epidemiológicos y del diagnóstico de la tricomoniasis urogenital, estableciéndose una prevalencia de 12,0 % en mujeres entre 30 y 50 años.

En la actualidad, el problema de control de la enfermedad consiste en lograr el tratamiento simultáneo de la pareja (o todos los involucrados), y programas de educación en la salud (Alderete et al., 2002).

Antecedentes de ensayos in vitro

En la actualidad se reporta el uso de diferentes medios para el cultivo de T. vaginalis, siendo el medio de Diamond TYI-S-33 uno de los más usados (Diamond & Cunnick, 1991; Diamond, 1957; Kostara, Carageorgiou, Varonos & Tzannetis, 1998). Este, además de utilizarse para lograr aislamientos con fines diagnósticos, se ha empleado con buenos resultados para realizar ensayos in vitro de susceptibilidad a diversas drogas (Kaneda, Torii, Tanaka & Aikawa, 1991). T. vaginalis posee una temperatura óptima de incubación de 37°C. Se conoce que el crecimiento y supervivencia del microorganismo en el medio de cultivo dependen del pH y densidad del inóculo, además de ser determinante la disponibilidad de nutrientes, con un límite de supervivencia de aproximadamente 144 horas, siempre que no se le añada medio fresco. Es importante señalar que el microorganismo no debe permanecer suspendido en solución salina fisiológica por más de 150 minutos, pues esto produce un efecto progresivamente letal sobre el mismo (Lapage,1975). En particular el suero es esencial para el crecimiento de T. vaginalis pues la provee de lípidos, ácidos grasos, aminoácidos y trazas de metales. El hierro es también requerido para mantener niveles altos de actividad de PFO (Petrin et al., 1998).

Según Escario et al. (1986) la Concentración Inhibitoria Mínima (CIM) y la Concentración Letal Mínima (CLM) son dos índices básicos que se consideran para evaluar la actividad in vitro de principios activos contra bacterias y parásitos. Para ambas determinaciones se estudia el efecto de la exposición de los microorganismos a diferentes concentraciones de la sustancia en un medio de cultivo óptimo para su crecimiento. La CIM es la mínima concentración que inhibe el crecimiento celular en un 100 % con relación a un cultivo control no tratado. Por otro lado, la CLM es la mínima concentración evaluada en la que no se observan organismos viables después de 24 a 48 h de incubación.

Andrews, Mylvaganam & Yule (1994) han determinado la susceptibilidad de cepas de T. vaginalis resistentes y susceptibles al Metronidazol frente a la bacitracina así como a sales de bacitracina y zinc. La CLM fue definida como la menor concentración de la droga en la que se observaron cambios morfológicos y ausencia de motilidad en los parásitos después de 24 horas de exposición a la droga, obteniéndose un aumento de la CLM para los compuestos mencionados en aquellas cepas resistentes al Metronidazol.

Kaneda et al. (1991) han determinado el efecto in vitro del sulfato de berberina sobre T.vaginalis en un rango de concentraciones entre 0.01 – 1 mg/mL observándose efecto solamente sobre los parásitos, en los grupos tratados con 1 mg/mL.

Mahmoud (2002) también determinó el efecto de concentraciones de 10, 15, 30 y 60 µ/mol de deferoxamina (DFO), un quelato del hierro clínicamente aprobado, en la viabilidad y multiplicación de T. vaginalis en un cultivo axénico con medio TYM. Se realizaron las determinaciones con intervalos de 24 h. DFO mostró efecto letal sobre el parásito con la concentración de 3 µ/mol después de 48 h de incubación con la droga. Se registró un potente efecto inhibitorio de la viabilidad y multiplicación del parásito dependiente de la concentración de la droga y el tiempo de exposición. Es discutido el posible mecanismo de acción del DFO contra T. vaginalis y su posible uso en el tratamiento de la trichomonosis.

Antecedentes de ensayos in vivo

En la actualidad se han realizado muchos estudios para utilizar modelos animales en los experimentos con T.vaginalis in vivo, lo que posibilita un mayor conocimiento y comprensión de los mecanismos por los que transcurre la infección. Hasta el momento, la mayor dificultad está en la gran diferencia que existe entre la flora vaginal de estos animales y la de la mujer así como las variaciones que se producen durante el ciclo menstrual femenino; proceso en el cual el microorganismo es sometido a toda una serie de cambios producto de la regulación hormonal, lo que sin dudas ejerce una influencia decisiva en el establecimiento y desarrollo de la infección (Andrews et al., 1994).

Se han realizado varios intentos para establecer la infección de T. vaginalis con monos (Gardner et al., 1987;Street, Taylor & Hetherington 1983), curieles (Kazanowska, Kuczynska & Skrzypiec, 1983), hámsteres, ratas (Honigberg, 1978; Jirovec & Petru, 1968), ratones (Cappuccinelli, Lattes, Cagliani & Ponzi, 1974; McGrory T & Garber, 1992; Meysick CK & Garber, 1992) y vacas (Cappuccinelli, 1974). Intentos anteriores para establecer el crecimiento intravaginal demostraron que el tratamiento previo de los animales con estrógenos es esencial para lograr la infección (McGrory T & Garber, 1992; Meysick CK & Garber, 1992). Cuando se administró a las ratas diariamente estradiol durante 3 días antes del sacrificio se obtuvo como resultado que existe un incremento significativo de anticuerpos IgA e IgG contra eritrocitos de carnero en las secreciones uterinas mientras que hay una disminución en las secreciones vaginales (Wira & Sandoe, 1987). En ratones hembras Balb/c se utilizaron dosis de 0.05 µg/mL de Delestrogen (valerato de estradiol 10 mg/mL) en inyección subcutánea, dos días previos a la inoculación intravaginal con 5 X 105 mL de T. vaginalis en fase logarítmica suspendidas en medio TYI-S-33 suplementado con 10% de suero y 33% de agar (Meysick CK & Garber, 1992). Sin embargo ratones en estado metaestro previo a la inoculación presentaron una corta duración de la infección pues hay una intensa flora y neutrófilos presentes, lo cual puede proteger contra T. vaginalis (Wira & Sandoe, 1987). También se ha utilizado una dosis de estradiol una semana previo a la inoculación (McGrory T & Garber, 1992).

El predominio de L. acidophilus, especies anaeróbicas y pH vaginal ácido en mujeres prevé ser diferente al desarrollo microbiano en ratones Balb/c los cuales presentan un porcentaje pequeño de L. acidophilus, especies anaeróbicas y un pH neutro (Wira & Sandoe, 1987). Los rasgos de la interacción parásito-hospedero en el ratón difieren considerablemente de la infección en el tracto genitourinario del humano; sin embargo estudios en otros animales muestran la misma discrepancia.

En la trichomonosis crónica latente en la mujer hay una gran reducción o una pérdida total de la población de L. acidophilus. En un intento para manipular los ratones a la paralela situación encontrada en la mujer se establecieron L. acidophilus en la vagina de ratones Balb/c, previo a la inoculación con T. vaginalis. Rangos de infección en este grupo fueron comparados con un grupo control de ratones quienes no fueron tratados con L. acidophilus previo a la infección con T. vaginalis. Ambos grupos fueron estrogenizados previamente y examinados por lavado vaginal para establecer el estado del estro en el momento de la inoculación. Los ratones preinoculados con L. acidophilus mostraron estadísticamente un aumento significativo en la duración de la infección con T. vaginalis comparado con los ratones controles (McGrory T & Garber, 1992).

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Autores:

Machado YT*

López RP**

Meneses AM**.

Centro de Bioactivos Químicos. Universidad Central Marta Abreu de las Villas. Santa Clara, Cuba.

*Lic. En Ciencias Farmacéuticas. MsC. En Parasitología

** Dr. Medicina Veterinaria. MsC. En Parasitología