Mortalidad materna en el Perú

Introducción

La Organización Mundial de la Salud (OMS) establece que se producen 585.000 muertes maternas por año en el mundo entero, de las cuales el 99% ocurren en países subdesarrollados, principalmente en Asia, África y América Latina . En el Perú, la mayoría de gestantes no recibe atención médica hasta el momento del parto -y algunas veces ni siquiera entonces-. Según cifras oficiales, más de la mitad de todos los partos en áreas rurales se lleva a cabo en el hogar de la madre con sólo la asistencia de un familiar o de una partera local. Esto, combinado con extrema pobreza y abundante analfabetismo, da como resultado una de las peores tasas de mortalidad maternal en el mundo . Muchas mujeres mueren cada día por un mal embarazo o por complicaciones relacionadas con el parto en el Perú. En Huancavelica, la provincia más pobre, de cada 100,000 nacimientos vivos mueren 713 mujeres a la hora del parto En Lima, la tasa de mortalidad materna es más baja que para las mujeres rurales: 109 mujeres mueren por cada 100,000 partos. La cifra incluso se considera baja si se compara con el promedio para América Latina: 178 muertes maternas por cada 100,000 partos. Como diagnóstico genérico causal de las muertes maternas, la hemorragia se presenta en primer lugar con el 64%, seguida de la infección y toxemia con 14% cada una de ellas, a continuación se encuentra al aborto con 3%. En el 5% restante se agrupan todas los demás diagnósticos menos frecuentes. Según el lugar de ocurrencia del fallecimiento, el 57% de las muertes ocurren en domicilio, 29% en hospitales, 4.5% en centros de salud, el 3,5% en Puestos de Salud y el 6% en el trayecto. Observamos que en los establecimientos ocurren el 37% de muertes, mientras que las muertes ocurridas en el domicilio y en el trayecto suman el 63% Como se puede observar en los cuadros seguidamente presentados, en las Direcciones de Salud de Puno, Huancavelica y Huánuco se observa un marcado predominio de la Hemorragia como diagnóstico genérico de muerte materna: más del 70%. En las Direcciones de Salud de La Libertad, Ancash y Cuzco, si bien la hemorragia sigue constituyendo el principal diagnóstico genérico, entre 60% y 65%, los otros diagnósticos, como Infección y Toxemia representan porcentajes significativos. En las Direcciones de Salud de Lambayeque, Piura, Jaén San Martín, Loreto y Junín, alrededor del 50% de casos tiene como En las Américas sólo dos países tienen tasas de mortalidad materna inferior a 10 por 100.000 nacidos vivos, estos son Estados Unidos y Canadá, consideradas como las tasas más bajas del mundo debido a la cobertura universal y acceso igualitario de toda la población a los servicios de salud. Países como Cuba, Costa Rica, Chile, Uruguay y México tienen tasas de mortalidad materna intermedias que se ubican entre 20-49 por 100.000 nacidos vivos; el resto de los países de América como Bolivia, Guatemala, Haití, Honduras y Perú registraron los valores más altos, más de 150 muertes maternas por 100 000 nacidos vivos Los efectos de la pobreza en las muertes maternas se ven potencializados por factores socioculturales que generalmente, no son previstos ni tomados en cuenta al diseñar e instrumentar programas de salud . La OMS establece como mortalidad materna a toda muerte de una mujer mientras está gestando o dentro de los 42 días siguientes a la terminación del mismo.

Marco teórico

 DEFINICION

Organización Mundial de la Salud define la mortalidad materna como "la muerte de una mujer durante su embarazo, parto, o dentro de los 42 días después de su terminación, por cualquier causa relacionada o agravada por el embarazo, parto o puerperio o su manejo, pero no por causas accidentales". Por lo general se hace una distinción entre «muerte materna directa» que es resultado de una complicación del propio embarazo, parto o su manejo, y una «causa de muerte indirecta» que es una muerte asociada al embarazo en una paciente con un problema de salud pre-existente o de reciente aparición. Otras defunciones ocurridas durante el embarazo y no relacionadas al mismo se denominan accidentales, incidentales o no-obstétricas.

La mortalidad materna es un evento centinela que vigila la calidad de los sistemas de salud en los estados y países del mundo. Hay factores asociados a la muerte materna que no implican un buen o mal estado de salud general, como son el aborto provocado y las muertes relacionadas a la violencia contra la mujer. El índice de muerte materna vinculado al aborto clandestino es 2,95 veces más elevado que el de embarazos que llegan al parto. Se ha reportado además que cerca del 10% de las muertes maternas ocurren más allá que los 42 días del puerperio, por lo que algunas definiciones se extienden más allá del puerperio tardío e incluyen hasta un año post-parto. Se reconoce que los datos recibidos de mortalidad materna son una importante minoría de los eventos reales, siendo que menos del 40% de los países miembros de la OMS reportan de manera correcta, sistemática y en forma verificable sus niveles de mortalidad materna

MAGNITUD DE LA MUERTE MATERNA EN El PERÚSegún J. Anderson, a pesar del significativo descenso ocurrido en la última década, la mortalidad materna se da aún con frecuencia inexplicable e injustificable, puesto que se conoce sus causas y se tiene la tecnología disponible para enfrentarlal3.se aprecia la tendencia ligeramente descendente de la razón de muerte materna (MM) ocurrida en el Perú hasta el año 2000, según las cifras oficiales disponibles. De otro lado, de los informes que proporcionan DISAS a nivel nacional se puede construir en la que se verifica que a partir del año 2000 existiría un ligero descenso de la razón de muerte materna, pero estas son cifras que hay que tomarlas con mucha reserva, dado el gran margen de subregistro existente.

Causas de la muerte materna

A nivel mundial, aproximadamente un 80% de las muertes maternas son debidas a causas directas. Las cuatro causas principales son las hemorragias intensas (generalmente puerperales), las infecciones (septicemia en la mayoría de los casos), los trastornos hipertensivos del embarazo (generalmente la eclampsia) y el parto obstruido. Las complicaciones del aborto peligroso son la causa de un 13% de esas muertes. Entre las causas indirectas (20%) se encuentran enfermedades que complican el embarazo o son agravadas por él, como el paludismo, la anemia, el VIH/SIDA o las enfermedades cardiovasculares.

Las principales razones por la que las mujeres embarazadas, en especial en zonas de áreas rurales, no acuden a los establecimientos de salud para recibir atención materna-infantil, incluyen el costo, temor, el mal trato recibido, el tiempo de espera, vergüenza y distancia al centro asistencial más cercano.

En 2006, sólo un 60% de los partos que tuvieron lugar en países en desarrollo contaron con la presencia de asistentes de partería cualificados. Eso significa que unos 50 millones de partos domiciliarios no contaron con dicha asistencia. La cobertura oscila entre el 34% en África Oriental y el 93% en Sudaméricalas causas de muerte materna identificadas en 31 hospitales del Perú, la hemorragia es el problema que con mayor frecuencia se encuentra y, dentro de ella, es la hemorragia posparto la más importante. La proporción para las diferentes causas varía según los establecimientos, siendo así que en los hospitales universitarios y de mayor nivel la preeclampsia-eclampsia se constituye en la primera causa5. Cuando estas cifras se las compara con lo que ocurre en el mundo desarrollado, tropezamos con que el aborto ya no es causa de muerte en esos países, debido a las condiciones de seguridad que se da a las interrupciones del embarazo y que las causas indirectas de defunción materna tienen una presencia mínima debido al manejo adecuado que se hace de las intercurrencias del embarazo.

Epidemiología

El quinto Objetivo de Desarrollo del Milenio (ODM), se relaciona a la salud materna, y para el caso del Perú se debe alcanzar al año 2015 la razón de muerte materna de 66 defunciones por cada cien mil nacidos vivos, es decir reducir la mortalidad materna en 75%. Según la publicación de la OMS, UNICEF, UNFPA y el Banco Mundial, "Trends in maternal mortality: 1990 to 2010". La mortalidad materna a nivel global se redujo en 47% en este periodo. La razón de muerte materna paso de 400 x 100 000 nacidos vivos a 210 x 100 000 nacidos vivos (NV), Sin embargo las brechas en la salud materna siguen tan profundas como en los años 90: El año 2010, la razón de muerte materna en las regiones en desarrollo fue 15 veces superior a aquella observada en regiones desarrolladas (240 x 100 000 Vs 16 x 100 000 Nacidos Vivos).

En la región de América Latina y El Caribe, la razón de muerte materna (RMM) ha tenido un descenso importante en este periodo (de 140 x 100 000 en 1990, a 100 x 100 000 en el 2000, y a 80 x 100 000 nacidos vivos en el 2010. En este ultimo año, Haití y Bolivia muestran las razón de muerte materna más altas (350 y 190 x 100 000 nacidos vivos (NV), respectivamente), los países de Centro América (Guatemala, Honduras, Nicaragua y Panamá), muestran tasas intermedias, entre 120 y 92 x 100 000 nacidos vivos. En Sud América: Paraguay, Venezuela, Colombia y Argentina, presentan RMM medias altas, (99 y 73 x 100 000 NV), Perú y México tienen RMM intermedias (67 y 50 x 100 000 NV), mientras que Costa Rica, Uruguay y Chile tienen las RMM mas bajas de la región (40 a 25 x 100 000 NV). Los factores a los que se les relaciona con la reducción de la mortalidad materna en el periodo de 1990 a 2010, son el incremento de la proporción del parto institucional, el incremento en la proporción de mujeres que utilizan métodos de planificación familiar y el tratamiento antiretroviral para las mujeres portadoras del VIH, sobre todo en el África. En el año 2010 para el Perú se ha estimado una RMM de 67 defunciones por 100 000 NV, con un rango entre 42 a 110 muertes x 100 000 NV. Con un promedio estimado de 400 muertes maternas. La reducción de la RMM desde 1990 al 2010 fue de 66%, lo que significa que estamos a punto de alcanzar el quinto ODM. Por otro lado, el Instituto Nacional de Estadística e Informática, a través de la ENDES 2011, estima que la mortalidad materna se redujo en un 49.7% entre los periodos de 1994-2000 y 2004-2010, al pasar de 185 a 93 muertes maternas por cada 100 000 NV

Perfil de los adolescentes a nivel mundial

Resumimos algunos datos importantes que tienen que ver con los/as adolescentes a nivel mundial cada año:

Hay más de mil millones de adolescentes, 85% en los países en desarrollo.

• Más de la mitad ha tenido relaciones sexuales antes de los 16 años.

• Existen 111 millones de casos nuevos de infecciones de transmisión sexual (ITS) curables en menores de 25 años.

• Más de la mitad de casos nuevos de infección por virus de inmunodeficiencia humana (VIH) -más de 7 000 por día- ocurre en jóvenes.

• La violación e incesto ocurre en 7 a 34% de las niñas y en 3 a 29 de los niños.

• El 10% de los partos acontece en adolescentes.

• La MM es de 2 a 5 veces más alta en las mujeres menores de 18 años que en las de 20 a 29 años.

• Hay 4,4 millones de abortos inducidos, la mayoría en condiciones de riesgo.

• Un tercio de las hospitalizaciones son por complicaciones de aborto.

• Cada 5 minutos se produce un suicidio por problemas inherentes a su salud sexual y reproductiva.

CONDICIONANTES DE LA MORIBIMORTALIDAD MATERNA EN LAS ADOLESCENTES DEL PERÚ

Consideraciones demográficasPerú es un extenso país que cuenta con 27 148 101 habitantes, de los cuales 13 653 636 son varones y 13 494 465 mujeres. En las áreas urbanas viven 19 638 160 personas y en las áreas rurales 7 509 941(7).En el país viven actualmente 7 068 567 mujeres en edad fértil (de 15 a49 años), que representa el 26%' del total de la población; pero si consideramos las niñas de 10 a 14 años (1450 292) que también pueden embarazarse, suman un total de 8 518 859.De otro lado, el número de mujeres adolescentes de 10 a 19 años (2 801993) representa el 10,32% del total de la población, que si le sumamos la proporción de varones adolescentes (2 884 176), obtendremos que 21% del total de la población peruana está constituida por este grupo etario. Los adolescentes y las adolescentes peruanos suman cerca de 6 millones, de los cuales 10,4% vive en condiciones de pobreza extrema8 y son parte de los 103 millones que viven en América Latina9.

Fecundidad y anticoncepción en las adolescentes

El 91 % de todas las adolescentes en el Perú no usa métodos anticonceptivos, a pesar que 98% de ellas los conoce. En el caso de las adolescentes unidas, el 51,6% usa algún método (40, 1 % usa métodos modernos) y entre las no unidas -pero sexualmente activas- 71,6% los usan, aunque tan sólo 26,6% usan métodos modernos. Es preocupante que más de 40% de las que usan el método del ritmo no conocen adecuadamente el período fértil y que entre las adolescentes unidas, el 31 % no desea tener hijos.De las adolescentes unidas, 22,9% nunca discutió sobre planificación familiar con su pareja, 59,3% la discutió sólo una o dos veces, y tan sólo el 16,7% lo hizo con mayor frecuencia.La mediana del intervalo entre nacimientos en las adolescentes es 24,7 meses, mientras que en las mujeres de 20 a 29 años es 31 meses, y en las de 30 a 39 años 41,4.Las tasas de fecundidad de las adolescentes ha disminuido en la mayoría de países en vías de desarrollo durante los últimos 20 años. A diferencia que la fecundidad en las adultas disminuye por el uso de métodos anticonceptivos, en las adolescentes lo hace principalmente por la postergación de la primera unión. Las adolescentes peruanas exhiben aún una alta tasa de fecundidad, que es mayor en las jóvenes de los estratos sociales más desprotegidos de las áreas rurales y urbanomarginales. Si tomamos como referencia la Encuesta Demográfica y Salud Familiar 1996 (ENDES 96), encontraremos que la tasa específica de fecundidad entre las adolescentes de 15 a 19 años del Perú es 75 por mil y que si se desagrega resulta siendo más del doble para las áreas rurales, cuando se compara con las áreas urbanas. En ENDES 2000, encontramos que la tasa específica de fecundidad en el grupo de adolescentes es 66 por mil, la que nuevamente arroja una fuerte desproporción entre las poblaciones rurales respecto a las urbanas10,14. Es importante destacar que entre 1986 y el año 2000, la tasa de fecundidad general (TFG) ha disminuido en el Perú en 33%, mientras que para las adolescentes bajó tan solo 16%. El año 2011 a través de este sistema de vigilancia

se notificaron 464 defunciones en gestantes; de las cuales 22 (5%), se debieron a causas incidentales, 339 (73%), a causas directas y 103 (22%), a causas indirectas. Estas ultimas categorías constituyen las muertes maternas, que dan una RMM estimada de 61 x 100 000 NV. Si bien este número de muertes se acerca al estimado por la OMS, la oportunidad y la calidad de la información del sistema de vigilancia, no son las óptimas: de las muertes de este periodo solo 359 (81%) tienen fichas completas de investigación,En el año 2012, a la semana epidemiológica 22 se han notificado 181 defunciones, de las cuales al 62% (113 defunciones) se atribuyen a causas directas, al 30% (54 defunciones) a causas indirectas y al 8% (14 defunciones) a causas incidentales. El 50% procedieron de la sierra, 34% de la costa, 16% de la selva. La mediana de la edad de las mujeres que fallecieron es de 29 años, siendo la edad mínima 14 años y la edad máxima 45 años. Es importante para el análisis e identificación de factores que puedan estar asociados a la muerte materna, considerar el lugar de procedencia y lugar de ocurrencia de las muertes. Según el lugar de ocurrencia de la muerte materna, los departamentos de Lima, Puno, Cajamarca, Piura Ancash, Arequipa y La Libertad concentran el 50% de las muertes. Y según el lugar de procedencia de las mujeres, los departamentos de Lima, Cajamarca, Piura, Puno y Ancash concentran el 50% de las muertes De la información disponible a la fecha y según las estimaciones publicadas, la mortalidad materna en el Perú, está en proceso de reducción, así lo demuestran la información de la ENDES, OMS, UNICEF, UNFPA y BM como los datos del sistema de vigilancia epidemiológica. Los datos de vigilancia muestran que, en la muerte materna, un rol importante tienen los determinantes socio-económicos, el hecho que el 72% de las fallecidas estuvieron afiliadas al SIS y que el 41%, tuvieron instrucción primaria, refuerza esta hipótesis.

El embarazo en adolescentes

Si la propia adolescente y su entorno inmediato, siguiendo sus patrones culturales, aceptan el embarazo como algo normal, e incluso deseable, no habría por qué considerarlo un problema. Puede argumentarse que desde el punto de vista cualitativo, un embarazo no deseado en una adolescente representa algo distinto y más grave que en una mujer de edad adulta De lo que hemos revisado, podemos decir que en el Perú existe una proporción importante de jóvenes que inician precozmente su vida sexual en condiciones no planeadas y no adecuadas, lo que resulta en una alta proporción de embarazos no deseados, así como en un mayor riesgo de contraer ITS/VIH/sida8. El Programa Maternoperinatal del Ministerio de Salud informó que, en 1999, del total de gestantes, 23% corresponde a adolescentes entre 15 y 19 años. En tanto, ENDES 2000 encontró que 13% de las adolescentes peruanas entre 15 y 19 años ya es madre (11 %) o está gestando por primera vez (2 %)10.Singh S15 comunica que, en el Perú, 57% de mujeres casadas y solteras de 15 a 19 años tiene embarazos no planeados o no deseados. En 1993, UNICEF informó que 60% de los embarazos en niñas de 12 a 14 años tiene su origen en el incesto o en la violación, constituyéndose en una manifestación extrema del abuso sexual. De otro lado, Pathfinder señala que en un focus group, en 1998, 90% de los embarazos en niñas de 12 a 16 años atendidas en la Maternidad de Lima fueron consecuencia de violación, la mayor parte en el ambiente intrafamiliar16.Se debe tener en cuenta que los embarazos no planeados en la adolescencia ocurren por17

• Falta de información sobre métodos anticonceptivos.

• Relaciones sexuales sin protección.

• Falla anticonceptiva.

• Uso incorrecto de métodos anticonceptivos, a veces debido a intoxicación por alcohol o drogas.

• Violación.

No tenemos información exacta de cómo ha evolucionado la frecuencia de embarazos en adolescentes a nivel nacional; sin embargo, estamos informados de las cifras de la DISA Piura, en donde los registros de embarazadas de 15 a 19 años ha crecido en 20 a 22% entre los años 2001 y 2002; en tanto que, en ese mismo período, el registro de embarazadas de 10 a 14 años creció en un 60,2%, cifra realmente alarinante18.

El aborto en…… adolescentes

Este tema es muy especial, al considerar que, en el Perú, gran parte de los embarazos no deseados terminan como abortos inducidos19.Se ha encontrado que, de las mujeres hospitalizadas por aborto en el Perú, 10,4% tiene de 15 a 19 años15; en tanto, Ferrando afirma que de las mujeres que abortan en el Perú, 14% tiene menos de 20.años19. Una investigación nuestra publicada hace varios años nos mostró que el aborto séptico, que es una forma indirecta de medir los abortos inducidos, tenía una tendencia a aumentar en las adolescentes a partir de 1990 en adelante20.El aborto inducido es una respuesta a un embarazo no deseado. Los riesgos que representa para las adolescentes son considerables, por que ocurre clandestinamente y en condiciones insatisfactorias. Consecuencia de estos hechos son las complicaciones, como hemorragia, anemia, septicemia, desgarros vaginales, abscesos pélvicos, perforación uterina, lesiones de vísceras huecas, esterilidad secundaria y muerte20,21. Según esto último, Cervantes encontró que 11 % de las muertes maternas ocurrió en mujeres de 10 a 19 años y que el aborto fue causa de más de 50% de esas muertes22.A pesar de no contar con cifras oficiales, observando la tendencia en la frecuencia del aborto en el Perú planteamos la hipótesis que este hecho está aumentando en el grupo de adolescentes. La estadística de la DISA Piura revela que entre 2001 y 2002 la atención del aborto se ha incrementado en 28,6% y la DISA Sullana registra que, entre el año 2001 y junio de 2003, la atención del aborto en adolescentes ha crecido en 182,4%18. Hace falta la actualización de estas cifras a nivel nacional.

Cuidado del embarazo y del parto en adolescentesDe acuerdo a ENDES 2000, la atención prenatal de los embarazos en adolescentes ocurre en un 81,9%, mientras que la atención del parto institucional, en 55,6% y la tasa de cesáreas, 8,5%. Estas cifras son muy parecidas a las que se encuentra en el total de mujeres en edad fértil. Sin embargo, no deja de preocupar la brecha que se mantiene entre el prenatal y el parto.

COMPLICACIONES OBSTÉTRICAS EN ADOLESCENTESse ha afirmado que el embarazo en adolescentes es de "alto riesgo". Kurz23 sostiene que las complicaciones del embarazo y del parto son más frecuentes en ellas. En una publicación nuestra, decíamos que, desafortunadamente, las mujeres son fértiles varios años antes de la edad considerada como la más apropiada para el embarazo y el parto. En esa publicación encontramos las siguientes patologías en las adolescentes que dieron a luz en el Hospital María Auxiliadora: anemia, 30%; preeclampsia, 7,5%; eclampsia, 1,33%; desproporción cefalopélvica, 3,67%; patología neonatal, 25,44%; y mortalidad perinatal, 31,7%, frecuencias que fueron más altas en las adolescentes menores de 15 años21 . Los riesgos relativos respecto a las parturientas entre 20 y 34 años.Como vemos en la Tabla, la única variable que tiene un riesgo significativamente mayor en las adolescentes es la eclampsia. Sin embargo, es necesario considerar que el embarazo en adolescentes no sólo va acompañado de complicaciones, sino que cuando empieza a muy temprana edad, convierte a las jóvenes rápidamente en multíparas, con los consiguientes riesgos que esto conlleva; y, de otro lado, representa un serio problema social.

Muerte materna en las adolescentes

En los Estados Unidos de América, la razón de muerte materna es igual o un poco menos en las mujeres menores de 20 años, cuando se compara este indicador con las mujeres de 20 a 24 años. Sin embargo, en las mujeres muy jóvenes, parece ser mayor9.Cervantes y col.22, en 1988, comunicaron que 11 % del total de muertes maternas ocurrió en las adolescentes, mientras que ENDES 200010 encontró que la razón de muerte materna (RMM) en las adolescentes de 15 a 19 años era 222, la que ha disminuido mucho menos que la RMM en todas las mujeres en edad reproductiva, cuando se compara estos hallazgos con los de ENDES 199614.Las cifras del Programa Maternoperinatal del Ministerio de Salud, citadas por Calle21, revelan que la proporción de muertes maternas en las adolescentes respecto del total de mujeres que dieron a luz entre 1997 y 2001, tiene una tendencia peligrosa a elevarse, lo cual representa un resultado muy preocupante.No conocemos exactamente cual es la proporción actual de muertes maternas en adolescentes, pero al igual de lo ocurrido con el aborto, planteamos la hipótesis que van en aumento. Hacemos este planteamiento por cuanto las estadísticas de la DISA Piura18 revelan que la RMM en adolescentes para el año 2000 fue 158,9; para el año 2001, 200,2; y para el año 2002 se elevó a 251,3. Si esta tendencia se mantiene para todo el país, estamos viviendo una verdadera catástrofe en cuanto a resultados de la atención materna, lo cual evidencia el fracaso de la atención de la salud reproductiva en las adolescentes.

Estrategias para reducir la muerte materna en general

J. Shiffman25, en relación a la causalidad, se pregunta si en los países en vías de desarrollo la pobreza tiene relación con las altas tasas de mortalidad materna. De acuerdo a esta pregunta, el mencionado investigador asume tres hipótesis que se pueden dar en la perspectiva de reducir la muerte materna:

• La mejor disponibilidad y uso de los servicios para el cuidado materno puede reducir la MM.

• El desarrollo económico y el cúmulo de recursos materiales puede reducir la MM.

• El empoderamiento (estudiado a través del nivel educativo), que enfatiza la posición de las mujeres dentro de la sociedad, puede bajar las cifras de MM.

Tomando en consideración estas hipótesis, procesó las cifras de MM en países en vías de desarrollo y estudió las variables de salud, riqueza y empoderamiento, con cuyos resultados construyó líneas de regresión. Pudo observar que la atención calificada del parto ofrece la mejor perspectiva para reducir la MM, seguida del empoderamiento de las mujeres; y que, la riqueza de las personas, así como la atención prenatal son importantes, pero no tanto como las dos previas .La anterior relación la podemos estudiar también con el autor consultado, al revisar en  la relación inversa que existe entre las tasas de MM y la proporción de atención calificada del parto, así como la proporción de mujeres con estudios secundarios, más no así con el ingreso per cápita en los países.De acuerdo a lo observado en las dos tablas anteriores, se puede afirmar con Shiffman que las condiciones económicas de un país son importantes para alcanzar mejores niveles de salud, pero de ningún modo representan la medida más importante para enfrentar la mortalidad materna. Debemos decir entonces que la muerte materna resulta básicamente de la interrelación de varios factores, como la baja condición social de las mujeres, la alta fertilidad y los servicios de salud inaccesibles o mal equipados, particularmente aquellos que deben proporcionar los cuidados obstétricos de emergencia.

ACCIONES NECESARIAS

Para enfrentar el gravísimo problema de la MM, en primer lugar se requiere de un compromiso político y colectivo del país. Dentro de ese marco se debe reconocer la maternidad segura como un derecho humano de todas las mujeres, que es necesaria la inversión en atención materna, facilitar el acceso a los servicios de cuidados obstétricos esenciales, informar y capacitar permanentemente a la mujer y su pareja y reducir las desigualdades para facilitar el empoderamiento de las mujeres.El planteamiento de la Organización Mundial de Salud (OMS) para obtener una maternidad segura parte de la necesidad de conseguir equidad para la mujer, a quien se le debe ofrecer servicios básicos de salud, los mismos que son definidos como planificación familiar, atención postaborto, atención prenatal, parto limpio y seguro yatención obstétrica esencial. La atención obstétrica esencial es para proporcionar los cuidados obstétricos de emergencia (COEm), definidos por las Naciones Unidas en 1997. Los cuidados obstétricos de emergencia básicos que se debe ofrecer en los Centros de Salud comprenden la provisión de antibióticos inyectables, oxitócicos inyectables, anticonvulsivantes inyectables, remoción manual de la placenta, remoción de restos intrauterinos y parto vaginal asistido (instrumentado). Los cuidados obstétricos de emergencia complejos deben ser proporcionados por los hospitales y comprenden lo anterior más la operación cesárea y la transfusión de sangre.

INTERVENCIONES PARA REDUCIR LA MORTALIDAD MATERNA

Dentro de las múltiples intervenciones llevadas a cabo, examinaremos cinco de ellas para apreciar sus resultados:

• Atención por parteras tradicionales

• Cuidado prenatal

• Identificación del riesgo obstétrico

• Atención calificada del parto (prestación de los COEm)

• Iniciativa de FIGO, Salvemos a la Madres.

Atención por parteras tradicionales

Ésta es un intervención que ha tenido lugar en todo el mundo en vías de desarrollo. En el Perú, UNICEF le puso gran atención y patrocinó su desarrollo. La atención por parteras tradicionales tiene la ventaja de estar basada en la comunidad, es aceptada por las mujeres, aplica muy poca tecnología y a las parteras se les puede enseñar la técnica del parto limpio. Sin embargo, tiene las desventajas de contar con limitadas destrezas de parte de las parteras y, lo más preocupante, es el hecho de que pueden mantener a las parturientas fuera de las intervenciones que salvan la vida, debido a su falso sentido de seguridad.¡En la experiencia de Sri Lanka26, se redujo el parto domiciliario y la atención por parteras, se introdujo una red de establecimientos de salud a nivel nacional y se expandió las destrezas en la atención del parto. Como consecuencia, se obtuvo una notable reducción de la mortalidad materna Queda claro que la mortalidad materna en ese país bajó desde una tasa de 1600 por cien mil nacidos vivos en el año 1940 a una tasa de 40 en el año 1985.¡En conclusión, podemos afirmar que las parteras tradicionales son útiles dentro de la red de atención de la salud materna, pero no son importantes en términos de reducción de las tasas de mortalidad.

La atención prenatal

El mal llamado control prenatal comenzó en los Estados Unidos, Australia y Escocia entre los años de 1910 y 1915. Se inició con un concepto lógico que era atender a mujeres saludables para detectar en ellas problemas de morbilidad. En la década de los años 30 se abrió 1200 centros de atención prenatal en el Reino Unido, pero en estos mismos años Norman Míller advertía que el cuidado prenatal no es importante si no se le asegura a la mujer la atención calificada del parto. Sin embargo, se le continuó usando ampliamente como estrategia para reducir la mortalidad materna en la década de los 80 y principios de los 90, hasta que fue reevaluado………………………………………………………………….. Si se revisa las estadísticas de MM en el Reino Unido, podrá comprobarse que a lo largo del tiempo se ha realizado muchas intervenciones en las gestantes, como mejorar su nutrición y educación, ampliar la atención prenatal, sin que esto logre bajar significativamente la MM. Recién en la Segunda Guerra Mundial se introduce ampliamente el uso de antibióticos, se mejora las técnicas quirúrgicas y aparecen los bancos de sangre (leáse COEm), lo que consigue una reducción drástica de la tasa de mortalidad.Entonces, si preguntamos ahora ¿Es importante el cuidado prenatal-… La respuesta inmediata es por supuesto que sí, sobre la base que la atención prenatal sea utilizada para detección temprana de complicaciones y para planear el parto institucional27.

Atención con enfoque de riesgo

De esta intervención hemos sido arduos defensores; pero a la fecha debemos decir que la detección de mujeres en riesgo tiene la desventaja de ser muy deficiente como instrumento de pronóstico, porque la mayoría de complicaciones obstétricas no pueden ser pronosticadas ni previstas, además de constituir un procedimiento costoso y que, si es negativo para el riesgo, da un falso sentido de seguridad.No todas las gestantes calificadas de alto riesgo tienen complicaciones al momento del parto. Por el contrario, la mayoría tiene un parto normal; y de otro lado muchas de las mujeres embarazadas calificadas de bajo riesgo presentan sin embargo complicaciones al momento del parto. Ha podido observarse que el mayor número absoluto de muertes maternas ocurre entre aquellas mujeres que han sido calificadas de bajo riesgo27.De acuerdo a estudios más recientes podemos decir, en conclusión, que la atención con enfoque de riesgo es incapaz de identificar a aquellas gestantes en posibilidad de muerte materna. Por eso insistimos que todos los embarazos son de riesgo.

Atención calificada del parto

La atención calificada del parto ha sido demostrada como exitosa en Malasia, Cuba, China y otros países, en los que se ha conseguido reducir apreciable ínente las tasas de muerte materna26,27. evidencia una correlación matemáticamente significativa entre la reducción de la muerte materna y la mayor proporción de atención calificada del parto, que significa la prestación oportuna de COEm. Esta curva ha sido posible construirla, estudiando la realidad de muchos países. De lo dicho hasta ahora, no queda duda que la intervención más eficaz para reducir las muertes maternas es la atención calificada del parto, que en buena cuenta significa la seguridad de prestar cuidados obstétricos de emergencia.

Iniciativa de FIGO "Salvemos a las madres"

la FIGO (Federación Internacional de Ginecología Obstetricia) convocó la iniciativa "Salvemos a las madres" con la participación de muchas instituciones internacionales. Se seleccionó 5 zonas con alta mortalidad: América Central, Etiopia, Mozambique, Uganda y Pakistán. Del mismo modo, comprometió a las Sociedades o Colegios de Obstetricia y Ginecología de cinco países desarrollados (Canadá, Estados Unidos, Italia, Reino Unido y Suecia) para que trabajaran localmente con las Sociedades correspondientes en los paísesDespués de 5 años de trabajo intenso, en donde se promovió la asistencia calificada de todos los embarazos y partos, los cuidados obstétricos de emergencia básicos en las unidades periféricas, los cuidados obstétricos de emergencia complejos en hospitales de referencia y el transporte rápido de mujeres que requieren cuidados especiales, ahora la FIGO puede exhibir los siguientes avances importantes:

• El proceso ha sido posible usando recursos modestos.

• El mejoramiento de los COEm ha sido una intervención efectiva costo-beneficio para reducir la mortalidad materna.

• Se ha fortalecido los programas de salud reproductiva actualmente en marcha y se ha mejorado de este modo la disponibilidad de los COEm.

• Se han modificado las rutinas.

• Se ha mejorado la existencia de recursos humanos entrenados y los suministros para los COEm.

• Además de la capacitación del personal, se ha mejorado la supervisión y el monitoreo.

• Ha sido importante la participación de la comunidad en el diseño, implementación, control y monitoreo de los programas.

Propuesta para prevenir las muertes maternas en adolescentes

En la Conferencia Internacional de Población y Desarrollo (CIPD), la comunidad internacional reconoció oficialmente por primera vez que la salud sexual y reproductiva en la adolescencia abarca un conjunto concreto de necesidades, distintas de las necesidades de los adultos. Se destacó la necesidad que las jóvenes se protejan contra los embarazos no deseados y las ITS/sida; por lo cual los/as jóvenes necesitan información integral y acceso a los servicios, y tienen derecho al carácter privado y confidencial de éstos, a que se les respete su consentimiento con conocimiento de causa. La CIPD de El Cairo estableció también que las altas tasas de embarazo, procreación y aborto en malas condiciones en la adolescencia reflejan la falta de oportunidades educacionales y económicas. Las muchachas y las niñas, en particular cuando son pobres, enfrentan considerables presiones para participar en actividades sexuales y son especialmente vulnerables a los malos tratos sexuales, la violencia y la prostitución29.En líneas generales, uno de los indicadores de la salud de un país más difícil de reducir es el tema de la muerte materna. En el caso de la mortalidad materna en las adolescentes, el reto es más difícil. Ya se ha visto, cuando se examinó la causalidad de las muertes, que si bien son importantes los factores distantes e intermedios, las mujeres finalmente se mueren porque tienen una complicación del embarazo, del parto o del puerperio. Significa entonces que, para que ocurra la muerte materna, es necesario que exista primero el embarazo.Teniendo en cuenta esta primera consideración, la prevención de las muertes maternas en adolescentes es primaria y secundaria.

PREVENCIÓN PRIMARIA

Resulta lógico que si no queremos muertes maternas en adolescentes, antes no debiera haber embarazos. En tal sentido debe retrasarse la iniciación sexual, retrasar el matrimonio y retrasar el embarazo, y para ello será necesario:

Información, educación, comunicación

La Directora General de OMS dice: "los jóvenes necesitan la ayuda de los adultos para lidiar con los pensamientos, sentimientos y experiencias que acompañan a la madurez física. Al brindar esta ayuda, no fomentamos estilos de vida irresponsables. La evidencia en el mundo entero, claramente ha demostrado que proporcionar información y desarrollar habilidades relacionadas con la sexualidad humana y las relaciones humanas ayudan a evitar los problemas de salud y crea actitudes más adecuadas y responsables"30. La utilización de los medios de comunicación es una fuerza poderosa para formular un marco conceptual y defender políticas, así como tomar decisiones a nivel individual, comunitario y estatal. Se ha comprobado que los medios ejercen una importante influencia, para bien o para mal, en las actitudes y comportamientos sexuales y reproductivos.Los medios de comunicación ejercen una importante influencia, porque eliminan los tabúes, promueven el uso de los servicios y los mensajes a través de personajes en programas masivos, como las telenovelas. Al aprovechar los medios, se puede mejorar estereotipos para reducir embarazos, abortos e ITS31.La educación sexual impartida por adultos, contra lo que se pretende afirmar, no fomenta la promiscuidad entre los/las adolescentes. En un análisis realizado en 1997 sobre 53 estudios efectuados en el mundo entero acerca de la educación sexual dada a los adolescentes, se encontró lo siguiente: sólo en 3 estudios hubo aumento de la actividad sexual después de la intervención, 22 indicaron que las intervenciones educativas (cursos) ayudaron a retrasar el inicio de la actividad sexual, disminuyeron las tasas de embarazo y de ITS, en tanto que, 27 informaron que no hubo cambios ni en la actividad sexual ni en las tasas de embarazo y e ITS32. La educación puede ser impartida por padres, guardianes y maestros 33,34.La educación impartida por otros adolescentes suele llegar con más facilidad a jóvenes de la misma edad. Existen experiencias que de esta forma se ha contribuido a reducir el número de embarazos en adolescentes 35.

PREVENCIÓN SECUNDARIASe refiere a cuando la adolescente ya se embarazó. En este caso, proponemos las intervenciones para reducir la muerte materna y lograr una maternidad segura. Para ello proponemos:

• Mejorar en las mujeres adolescentes su capacidad de decidir. Es necesario empoderarlas en el sentido de que decidan con autonomía sobre su vida reproductiva; cuándo y con quien iniciar su vida sexual, cuándo embarazarse, con qué frecuencia y hasta qué momento. Esta propuesta tiene que ver con la prevención primaria.

Partes: 1, 2