Intervención educativa sobre leptospirosis

Resumen

Se realizó un estudio de intervención educativa en la Unidad Básica Producción Cooperativa 13 de septiembre del área de salud de Carrera Larga del municipio El Salvador, con el objetivo de incrementar el nivel de conocimiento sobre leptospirosis durante el periodo Enero-2013 – Julio 2014, la muestra estuvo constituida por 196 trabajadores. Se estudiaron las variables (sexo, grupos de edades, escolaridad, condiciones higiénicas de la vivienda, presencia de animales domésticos y nivel de conocimiento antes y después de la intervención). Se utilizó el porcentaje como medida de resumen para variable cualitativa. Se realizaron las capacitaciones por la autora de la investigación con la vice-directora de higiene y epidemiología del área de salud. Hubo un predominio del grupo de edad de 40 – 49 años pertenecientes al sexo masculino, la mayoría no tenían conocimiento acerca de la enfermedad ni como prevenirla. Una vez impartido el curso se obtuvo un incremento del nivel de conocimiento..

Introducción

Las enfermedades transmitidas por vectores continúan siendo una carga pesada que deben soportar los pueblos del mundo; se precisa entonces aunar criterios y voluntades para llevar a cabo un combate exitoso frente a estos problemas de salud y sus agentes transmisores. Actualmente en muchos lugares se presentan condiciones higiénicas desfavorables que permiten la proliferación de los vectores y el aumento de riesgo epidemiológico para la aparición de ciertas enfermedades dentro de las que se encuentra la Leptospirosis.

La Leptospirosis es una enfermedad relacionada con animales domésticos y salvajes, producida por una variedad de espiroquetas del género leptospira que se puede transmitir directa o indirectamente a través del agua, suelos o alimentos contaminados con orina de animales infectados. Se le conoce en el mundo también como ictericia infecciosa, fiebre otoñal japonesa, fiebre de los arrozales, fiebre de los porquero y en nuestro país como fiebre del ratón; produce en el hombre un cuadro toxinfeccioso dado por signos y síntomas de sepsis aguda generalizada con un estadio septicémico inicial y lesiones multiorgánicas en una segunda etapa, caracterizada por gran variedad de formas clínicas que van desde el simple estado gripal hasta la forma icterohemorrágica o enfermedad de Weill (1, 2, 3). Dentro de las dos formas clínicas en que se manifiesta, la anictèrica representa el (90%) de los casos que se reportan y la forma icterohemorrágica o enfermedad de Weill el (10%) pudiendo haber estados intermedios de la enfermedad.

El agente causal de esta enfermedad es la leptospira la cual pertenece al orden Spirochaetales, y se agrupan en dos grandes grupos, el Biflexal (no patógeno) y el Interrogans, el más patógeno para el hombre, y lo constituyen más de 23 ceros grupos, que reúnen a más de 200 ceros vares universales como el icterhemorragiae y otros que solo se presentan en determinadas regiones (1, 2, 4, 5).

La enfermedad constituye un riesgo ocupacional para los trabajadores agrícolas, trabajadores pecuarios, veterinarios, mineros, comunales, criadores de animales etc., esta ha sido reportada en diversas latitudes del mundo, generalmente asociada a la práctica agrícola, al contacto con animales o baños en ríos o lagunas (1,2,),

Se reporta una alta incidencia en los países tropicales donde hay grandes precipitaciones fluviales, el suelo es neutro o ligeramente alcalino. Cada región geográfica se caracteriza por los ceros grupos que contienen, los cuales están determinados por la ecología.

El conocimiento de la ocurrencia de infecciones por leptospirosis esta determinada por la existencia de la obligatoriedad o no de su declaración, de este modo se conoce que la enfermedad se presenta con mayor frecuencia en los Estados Unidos y en los países de América del Sur con gran desarrollo agrícola y pecuario como: Argentina, Brasil, Venezuela y Paraguay.

En Europa se ha reportado infecciones en los países de la antigua Unión Soviética, Francia, Italia y Gran Bretaña. En Asia en varios países se ha reportado esta enfermedad especialmente dedicado a la producción del arroz.

En América Central esta zoonosis se ha presentado prácticamente en todos los países, recientemente en 1995 se presentó un brote en Nicaragua con varios fallecidos, asociados a la presencia de roedores infectados (3, 4,).

En nuestro país se conoce desde el siglo pasado, presentándose en brotes o en formas esporádicas. En 1886 el Doctor Francisco Navarro Valdés sospechaba esta enfermedad y en su tesis de Doctorado describe…. La fiebre biliosa grave de los países cálidos, no es la fiebre amarilla, aquí la incidencia de leptospirosis humana a mantenido un comportamiento endémico – epidémico de la morbilidad y decreciente de la letalidad (3,). Cuando la enfermedad ocurre en el embarazo la mortalidad fetal es alta.

En Cuba existe un programa nacional para el control y la prevención de la leptospirosis humana, cuyo propósito esencial de este, es la prevención y control de la misma en el hombre.

En los últimos tiempos en nuestro país los programas de educación sanitaria han estado encaminados al control de diversas enfermedades, fundamentalmente a aquellas vulnerables por tener implícitos factores de riesgo que resultan dañinos para el individuo; estos programas como es evidente necesitan de la capacitación de la población fundamentalmente en las áreas más afectadas y que constituye un alto riesgo en cuanto a la prevención y detención temprana de las enfermedades con el objetivo de lograr un rápido accionar, un adecuado control y evitar daños mayores al resto de la población es por ello que decidimos realizar el presente trabajo que tiene como objetivo general:

Aplicar una intervención educativa a trabajadores de la Unidad Básica Producción Cooperativa 13 de septiembre para alcanzar un mayor conocimiento sobre la leptospirosis en los trabajadores perteneciente área de salud de Carrera Larga en el período Enero 2013- Julio del 2014.

De manera que planteamos como problema científico: Insuficiente conocimiento sobre leptospirosis en los trabajadores perteneciente a la Unidad Básica Producción Cooperativa 13 de Septiembre del área de salud de Carrera Larga que le permita prevenir esa enfermedad durante el periodo Enero 2013- Julio del 2014.

Objeto de investigación: La leptospirosis como afección que incide en segmentos de población de Carrera Larga.

Campo de acción: Las acciones educativas para incrementar el nivel de conocimiento sobre la leptospirosis que poseen los trabajadores de la Unidad Básica Producción Cooperativa del área de salud de Carrera Larga.

Hipótesis: El desarrollo de una estrategia de intervención educativa en trabajadores de la Unidad Básica Producción Cooperativa del área de salud en Carrera Larga contribuirá al incremento de su nivel de conocimiento acerca de la enfermedad y al proceso de toma de decisiones acerca de la misma.

Tareas:

1. Caracterizar el estado actual del problema científico de acuerdo a la medición de variables socio demográficas y de conocimiento en relación a la leptosipirosis.
2. Realizar el análisis y la discusión de los resultados de las variables medidas.

3. Aplicar la intervención educativa para contribuir a mejorar la situación problémica planteada.

Como aporte práctico de esta investigación se obtendrá un plegable que contiene los elementos esenciales que debe conocer la población referente a la leptospirosis.

Desarrollo

El nombre Leptospira, propuesto por Noguchi (1918) para designar a un grupo de espiroquetas nuevas, recibió el reconocimiento general. En los años cincuenta predominaba la clasificación clínica, que dividía las enfermedades provocadas por leptospiras en ictéricas y anictéricas (A. A. Varfolomeyeva, 1955, 1957; K. N. Torkevic, 1957), y en la epidemiología se aceptó el hecho de la relación de las epidemias de leptospirosis con la ocupación profesional de las personas: "enfermedad de la caña de azúcar", "fiebre del barro y del campo", "fiebre de otoño", "enfermedad de las trincheras", "enfermedad de las Cochiqueras", etc. Wolf y Broom (1954) propusieron una clasificación de las leptospiras, basada en la diferencia antigénica de las distintas cepas, y describieron 34 serotipos y 12 grupos serológicos. Esta clasificación fue aceptada por El Subcomité Internacional de Taxonomía y Nomenclatura de la OMS y, en constante perfeccionamiento, existe en nuestros días. La lista, publicada por el grupo científico de la OMS en 1966 incluyó 124 serovares de leptospiras patógenas, divididas en 18 grupos serológicos. (9)

En 1983 el Subcomité Internacional de Taxonomía de las Leptospiras y Espiroquetas separó las leptospiras en la familia independiente Leptospiraceae, en el orden de las Spirochaetalis, en el cuál se incluye el género Leptospira, que reúne a dos especies: L. interrogans (leptospiras Patógenas) y L. biflexa. (Leptospiras saprofitas). La especie de leptospiras patógenas está representada por 202 Serovares, los cuáles por el grado de parentesco antigénico están reunidos en 23 grupos serológicos (G. Dikken, E. Metí, 1988) ha crecido de 34 hasta 202, y la cantidad de serogrupos de 12 hasta 23. (9,10)

Diferenciación del género de las leptospiras.

Las cepas de leptospiras se diferencian fácilmente de las otras espiroquetas afines tanto que son obligatoriamente aerobias, tienen los extremos alargados, necesitan como fuente de carbohidratos los ácidos grasos, son resistentes a la acción del 5-fluorourasil, al cuál son sensibles las otras espiroquetas, no contienen glicolípidos (Livermore y Johnson, 1974); sus paredes celulares contienen ácido diamínico y no contienen ornitina. Poseen una movilidad característica. (10)

Diferenciación de las leptospiras patógenas y las saprofitas.

Para diferenciar las leptospiras parasíticas de las que viven libremente en el agua se usan o se pueden usar los siguientes síntomas: la composición antigénica, crecimiento en presencia de determinadas concentraciones de 2,6-diaminopurin, 8-asaguanin, sulfato de cobre e hidrocarbonato de sodio, temperatura de 13oC, uso de diferentes ácidos grasos, actividad de la lipasa, actividad relativa de la oxidasa, acción citopática en el cultivo de tejido, actividad de la desitinasa, sensibilidad a los sueros, estructura del ADN y la capacidad de reproducirse en el organismo de los animales de sangre caliente.

Bergy (1983) recomienda diferenciar las leptospiras patógenas de las saprofitas por los siguientes síntomas (tabla 3). Haapala et al. (1969), utilizando como criterios la composición de las bases del ADN, estableció entre las cepas de leptospiras parasíticas y saprofitas 4 grupos genéticos. Las cepas de estos grupos no poseían obligatoriamente parentesco por su capacidad aglutinante, sin embargo las cepas de uno y otro o de los serovares cercanamente afines se relacionaban a un grupo genético.

Dos grupos genéticos de las cepas patógenas se diferenciaban uno del otro y de las dos cepas saprofitas genéticas junto con las propiedades fenotípicas.). Basándose en investigaciones genéticas, Brendle considera, que deben existir no menos de 7 especies de leptospiras. Marshal (1981) señala una gran variedad genética dentro del género de las leptospiras, pero, al igual que Bergey (1983), considera que es posible determinar en base a las características fenotípicas conocidas no más de dos especies de leptospiras y 6 grupos biológicos.

La capacidad de las leptospiras de reproducirse, en un medio que contiene iones libres de cobre, o en ausencia de suero, es una propiedad individual de las distintas cepas tanto patógenas, como saprofítas, y no es un signo característico de las leptospiras que viven libremente en el agua (Y. G. Chernuja, 1969).

Como un signo indudable de diferenciación de las leptospiras parasíticas de las saprofitas aparece su capacidad de provocar un proceso infeccioso en los animales susceptibles, que se acompaña de determinados síntomas clínicos y cambios anatomopatológicos que con frecuencia casi no se notan, con formación de inmunidad y la capacidad del agente de persistir en el organismo. Varovska y Hlavata (1973) establecieron, que en el organismo de caballos infectados y hámsteres desde 8 horas hasta tres semanas, se encuentran leptospiras patógenas incluso de cultivos viejos, y las saprofitas no más de 8 horas. (11)

La estructura antigénica es un signo diferencial confiable entre las leptospiras parásitas y las saprofitas. No obstante, en un caso dado es necesario tener en cuenta la posibilidad de reacciones cruzadas y la presencia de antígenos afines.

Varovska, Kmety et al. (1984) comprobaron la posibilidad de diferenciar los tres tipos de leptospiras solo con tres pruebas: la resistencia al 8-azaguanin, el crecimiento a 13oc y el crecimiento en caldo de triptona-soya.

Fueron investigadas 249 cepas patógenas de leptospiras de diferentes serogrupos y serovares y L. illini 3055: ninguna de las cepas patógenas tuvo crecimiento en el medio de Korthof con 8-azaguanin (225 mcg/ml) y a una temperatura de 13 oC todas las 80 cepas saprofitas crecieron bajo estas condiciones. Una de las cepas resultó semejante en el comportamiento a L. illini (3055) dando crecimiento también en caldo de triptona-soya. (11,12)

En el caldo de triptona-soya muchas cepas saprofitas en la primera resiembra dieron un buen crecimiento. Las cepas patógenas no crecen incluso en la primera resiembra. Por consiguiente, es necesario para diferenciar L. illini de L. biflexa hacer, en una medida extrema, dos resiembras.

Las tres pruebas requieren un control cuidadoso, ya que ellas se basan en la capacidad de crecer. Para la prueba de crecimiento a la temperatura de 13 oC se requiere un equipamiento complementario. Otra deficiencia es el largo tiempo que hay que esperar para obtener el resultado definitivo: con frecuencia son semanas, a veces meses. No obstante, las tres pruebas durante la investigación comparativa en una gran cantidad de las cepas experimentadas se mostraron como que dan resultados confiables bajo las condiciones de una observación cuidadosa de las condiciones de experimento recomendadas.

No obstante, así como las tres pruebas están basadas en la capacidad de las cepas para crecer, en los resultados pueden influir en uno u otro grado los numerosos factores que impiden el crecimiento. Paralelamente con las tres pruebas de diferenciación señaladas, los autores comprobaron en todas las cepas la actividad hemolítica. Con ese objetivo tomaron una suspensión al 2% de eritrocitos de ovejas y de ratas en solución fisiológica y a 0,5 ml de esta suspensión de eritrocitos de ambas especies añadieron respectivamente 0,5 ml del cultivo a investigar; lo mantuvieron 2 horas a la temperatura de 37 OC y lo pusieron en refrigeración una noche, después de lo cuál calcularon el grado de hemólisis. (12)

Diferenciación de los serovares y serogrupos.

En base a la sistematización tanto de las leptospiras patógenas, como saprofitas se establecieron las diferencias antigénicas. Se considera que dos cepas pertenecen a diferentes serovares, si después de una absorción cruzada con una cantidad adecuada de antígeno heterológo el 10% o más del título homólogo permanece regularmente en uno o ambos sueros. El serovar es el taxón principal en las Leptospira.

Las cepas, que se diferencian por la composición antigénica un 33% y más, se relacionan con diferentes serogrupos. (12,13)

Específica.vamos a guiarnos por la división de los microorganismos del género de las leptospiras en dos especies: patógenas y saprofitas; por la división de las leptospiras patógenas en 23 serogrupos y 202 serovares, ya que el diagnóstico serológico, en la identificación de los aislamientos y la profilaxis específica, están basados en dicha sistemática. El nombre actual de las leptospiras se escribe de la forma siguiente:

Género (Leptospira) se designa con la letra L.,
Especie – interrogans,
El serovar se escribe con letras minúsculas, el serogrupo – con inicial mayúscula. Por ejemplo: L. interrogans serovar pomona (serogrupo Pomona). L. interrogans serovar tarassovi (serogrupo Tarassovi). Es incorrecto escribir: L. tarassovi, L. Grippotyphosa. Es correcto: L. interrogans serovar tarassovi. L. interrogans serovar Grippotyphosa .(13)
Leptospirosis icterohemorrágica.
Otras formas de leptospirosis.

Sinonimia. Enfermedad de Weill, enfermedad de los porqueros, fiebre de los arrozales, fiebre de los cañaverales y otros nombres locales; enfermedad de Stuttgart (perros).

Etiología. Las leptospiras son bacterias helicoidales, con extremos libres que terminan en forma de ganchos; son móviles, aerobios, cultivables, y de unos 6 a 20 micras de largo por 0,1 micras de diámetro. Se pueden visualizar por microscopia de campo oscuro; pueden atravesar filtros que retienen a otras bacterias. Se reconocen dos especies, Leptospira interrogans y L. biflexa. La primera es patógena para el hombre y para los animales, mientras L. biflexa es de vida libre, se encuentra en aguas superficiales y raramente está asociada a infecciones en los mamíferos.

La especie que interesa como agente zoonótico es L. interrogans, que contiene más de 200 variantes serológicas, denominadas serovares, y que constituyen el taxón básico. A su vez, los serovares están agrupados por conveniencia en 23 serogrupos (que no es un taxón reconocido), sobre la base de los componentes aglutinogénicos predominantes que comparten (Faine, 1982; Alexander, 1991). Por medio del uso de patrones de restricción de genes ARN ribosomal se está tratando de caracterizar los serovares de L. interrogans, para sentar las bases de una tipificación molecular (Perolat et al., 1990). (13,14)

Vías de transmisión

La leptospirosis es una zoonosis cuyo principal reservorio son los roedores, pero prácticamente todos los mamíferos pueden infectarse y transmitir la enfermedad, incluso han sido aislada leptospira en aves, peces y reptiles.

La leptospira entra en el cuerpo a través de la piel lesionada o de las mucosas.

El hombre adquiere la infección a través del contacto directo con orina, sangre, tejido u órganos de un animal infectado. La infección también puede provocarla el contacto indirecto a través de agua o tierra contaminada.

Complicaciones

Produce en el hombre un cuadro toxinfeccioso dado por signos y síntomas de sepsis agudas generalizadas con un estadío septicémico inicialmente y en una segunda etapa con lesiones multiorgánicas causante de la gran variedad de formas clínicas con que cursan que van desde el simple estado gripal hasta la forma icterohemorrágica o enfermedad de Weill.

En la segunda fase o inmune se puede observar una meningitis aséptica y lesiones neurológicas.

Sangrados en órganos o sistema (pulmonar, digestivo, etc.).

Los síntomas asociados con el compromiso del riñón, hígado y meninges son:

Ictericia, retención urinaria y desordenes mentales.

La epistaxis, la hemorragia petequial y otras complicaciones como la neumonía, faringitis e iritis pueden observarse en casos severos.

Conclusiones

1. La leptospirosis es una zoonosis que está distribuida tanto en Cuba como en el mundo constituyendo un riesgo ocupacional para los trabajadores agrícolas y principalmente para el sexo masculino que son los que mayormente están vinculados a esta fuente de empleo.

2. El desconocimiento de los trabajadores en cuanto a la leptopirosis, unida al nivel educacional presente en las personas estudiadas dificultan la comprensión de las medidas de prevención y control de la leptospirosis.

Referencias bibliográficas

1. Staneck JL,Henneberry Rc,Cox CD.Grovvth requirements of pathogenic leptospires infect Immun 2005, 7(6):886 – 97.
2. Bernasovskaia EP,Kondratenko VN,Melnits kaia EV. The connection of the antigenic activily of leptospira To its virulence.Mikrobiol Z 2006 , 56(6): 46-50.
3. Arambulo III primo. situación de la leptospirosis en América latina. Presentado en el II taller internacional sobre el control de la leptospirosis. La habana cuba,2005.
4. Bravo c, restrepom, :Leptospirosis: antioquia med.2008; 6: 475 – 479.
5. Covic a, goldsmithdj, gusbeth-tatomirp, seica a,covic m. a resprospective 5 – years study in moldoun of acute neval frilure due to Leptospirosis: 58 cases and a reuiew of the literature. Nephrol dial transplant 2006; 18(6):1128 – 34.
6. Dupent h,perie jh, zehner – Hansen s, jarrigeb, daijardin jb. Leptospirosis: prognostic factors associated with mortality. Clin infect dis2008; 25(3): 720 – 4.
7. Emmanouihides ce. Leptosp complicated by a jarish – herxheimer reaction and adult respiretoi distress. S yn drome: case repol. Clin infect dis2006; 18(6): 1004 – 6.
8. Forrar W. Leptospirosis. Clin infect dis 2006 21: 1 -8.
9. Forrar W. Leptospira species (leptospirosis), en: mandell gl, benmett je, dolin r. principles and practice of infections diseases. 4 ed. New york: Churchill livingstone;2007 p. 2137 – 41.
10. Gol denshteil za, mkrtchan mo, pshenichnyi un. Causes o leptospirosis morviditi in krasnodar region. Zh mikrobiol. Epidemiol – inmunobiol 2009;(6 suppl): 77 -9.
11. Alexander, A.D. Leptospira. En: Ballows, A., W.J. Hausler, K.L. Hermann, H.D. Isenberg, H.J. Shadomy. Manual of Clinical Microbiology. 5th ed. Washington, D.C.: American Society for Microbiology;2007.
12. Benenson, A.S., ed. El control de las enfermedades transmisibles en el hombre. 15.ª ed. Informe Oficial de la Asociación Estadounidense de Salud

Pública. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2008 (Publicación Científica 538).

13. Cruz R. Estrategia cubana para el control y prevención de la leptospirosis en Cuba. Rev Latinoam Microbiol 2007;44(Supl.):SD5.
14. Tripathy, D.N., A.R. Smith, L.E. Hanson. Immunoglobulins in cattle vaccinated with leptospiral bacterins. Am J Vet Res 36:1735–1736, 2006.
15. Leptospirosis in man, British Isles, 1. Br Med J (Clin Res Ed) .2008 288(6435):2006–2007 – 2008.
16. Lefebvre, R.B. DNA probe for detection of the Leptospira interrogans serovar hardjo genotype hardjo-bovis. J Clin Microbiol. 2007 25:2236–2238.
17. Faine, S. Leptospirosis. En: Evans, A.S., P.S. Brachman, eds. Bacterial Infections of Humans. 2nd ed. New York: Plenum Medical Book; 2009.
18. Hanson, L.E., D.N. Tripathy, A.H. Killinger. Current status of leptospirosis immunization in swine and cattle. J Am Vet Med Assoc. 2008. 161:1235–1243.
19. Mazzonelli, J., G.T. Dorta de Mazzonelli, M. Mailloux. Possibilité de diagnostique sérologique des leptospires á l"aide d"un antigéne unique. Med Mal Infect. 2007. 4:253.
20. Montesano V. y Colab. "Leptospira una enfermedad rara en México" Revisión de un caso. Enfermedad infecciosa y microbiología. 2008 17(6):1703-11.
21. Myers, D.M. Serological studies and isolations of serotype hardjo and Leptospira biflexa strains from horses of Argentina. J Clin Microbiol.2009; 3:548.
22. Mrulzer, C.R., W.L. Jones. Leptospirosis Methods in Laboratory Diagnosis. Atlanta: Centers for Disease Control and Prevention (CDC). 2008
23. Sillerud, C.L., R.E. Bey, M. Ball, S.I. Bistner. Serologic correlation of suspected Leptospira interrogans serovar pomona-induced uveitis in a group of horses. J Am Vet Med Assoc. 2006. 191:1576–1578.
24. Benenson, AS. El control de las enferm.- Acha PN y B. Szufres. Zoonosis y Enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. OPS 2007 8503): 117.enfermedades transmisibles en el hombre OP2000; 333-334.
25. Cacchione, R.A. Enfoques de los estudios de la leptospirosis humana y animal en América Latina. Rev Asoc Argent Microbiol. , 2006 5:36–53, 100–111, 143–154.
26. Acha PN y B. Szufres. Zoonosis y Enfermedades transmisibles comunes al hombre y los animales. OPS 1986; 8503): 117.
27. Valdés González L. Enfermedades Emergentes y Emergentes. Minsap. Cuba .2007.
28. Elogia experto de la OMS la industria farmacéutica de Cuba. (2008).
29. Takafuji, E.T., J.W. Kirkpatrick, R.N. Miller, et al. An efficacy trial of doxycycline chemoprophylaxis against leptospirosis. N Engl J Med. 2007. 310:497–500.
30. [Rosselin J, Hartskeert RA, Obzyma D, Speelmau P, Korver H, Terpstra JW. Leptospirosis in the Netherlands during the period 2006-2008 International Leptospirosis Society meeting France 9-12 September, 2008.
31. Cruz de la Paz R. y Colab. Comportamiento Vigilancia y Control de la Leptospirosis Humana. Dirección Nacional de Epidemiología IV. Encuentro Nacional. Leptospira 98. Palacio de las convecciones. La Hab. 2008.
32. Cruz de la Paz R. Estrategia para la vigilancia Control y Prevención de la Leptospirosis. V Enc. Nac. Lep. 98. Palacio Conv. La Habana 2007.
33. Boletín Epidemiológico Semanal. Inst. Med. Tropical. IPK 2006-2007 Vol I, II, III.
34. [Smythe LD, Dohort M, Norris M, Symond M. Epidemiology of Leptospirosis in the State of Queensland, Australi, a five years study. First Meeting. France, 9-12 September, 2008].
35. [Arambulo III Primo. Situación de la Leptospirosis en América Latina. Presentado en el II Taller Internacional sobre el control de la Leptospirosis. La Habana, Cuba, 2007.
36. Szyfres, B. La leptospirosis como problema de salud humana y animal en América Latina y el área del Caribe. En: VIII Reunión Interamericana sobre el Control de las Zoonosis. Washington, D.C.: Organización Panamericana de la Salud; 2006.
37. [Lamaury I, Zehner-Hansoun S. Leptospirosis in Guadalupe Clinical Epidemiology feature in 68 cases. 1989-1993. First Meeting. France, 9-12 , 2008] .
38. World Health Organization. Research needs in leptospirosis [Memoranda]. Bull World Health Organ 47:113–122, 2008.
39. Programa Nacional de Control y Prevención de la Leptospirosis en Cuba. Minsap. La Habana 2008.
40. Cuadro de Epidemiología Nacional años 1993-1999 en Cuba. Minsap. La Habana 2007.
41. Cuadro Epidemiológico Nacional .Año2006 en Cuba. Minsap. La Habana 2007.

42. Medina D, Leptospirosis en la región costa del Ecuador. Med. 2005; 20(3):36-

43. Fariña Anat. Sistema de Evaluación de Programas. Rev. Cuba. Med. Gen. Itegr2005. ; 19(2):60-71.

44. Pérez Gijón, Y. Evaluación del Programa de Leptospirosis en el área de salud Boniato. Santiago de Cuba. 2005.

45. Benítez Sánchez, E. Evaluación del Programa de Leptospirosis en el Policlínico Julián Grimau. Santiago de Cuba. 2006. N 3.

46. Urgelles G. Evaluación del Programa de Leptospirosis en el Área Ernesto Guevara de La Serna. Rev. Cúb. . Med .Trop..2005. v.63.N2.

47. Humberto Román S. Descripción Epidemiológica de un brote de Leptospirosis en el Dpto. Río San Juan, Nicaragua, leptospirosis años 2006.Managua. 2004; MINSAP.

48. Rodríguez Alonso, B; Gómez de Haz, HJ; Pérez Masa, B; Cruz de la Paz, R. Diagnóstico y Tratamiento de la Leptospirosis Humana. Rev. Cubana Medicina General Integral 2006 ; 17(1):68-73.

49. Medina D, Leptospirosis en la región costa del Ecuador. Med. 2005; 20(3):36-

50. Céspedes ZM, Ormaechea M; Condori P, Valda JL, Glenny AM. Prevalencia de leptospirosis, y factores de riesgo en personas con antecedentes de fiebre en la Provincia de Manu, Madre de Dios, Perú. Rev. Perú med exp. Salud Pública. 2008 20 (4): 180-185.

51. Ferro BE, Rodríguez AL, Pérez M, Travi BL. Seroprevalencia de infección con Leptospira en habitantes de barrios periféricos de Cali, Colombia. Biomédica (Bogotá). Med.2003; v.6 N4.

52. Rodríguez Jaime A. Roedores plaga: Un problema permanente en América Latina y el Caribe. Washington: FAO; 2007 p.9-13.

53. Pan-American Health Organization. Agua: La protección de sus captaciones. Serie Autoridades locales, Salud y Ambiente #36. Washington. División de Salud y Ambiente; 2009. P.3-9.

54. Suárez M. Vigilancia Epidemiológica de la Leptospirosis con roedores en cultivos agrícolas. Rev Cúb. De Medicina General Integral. Cuba 2006. doctores Eddy García Rod y Miguel Suárez Hernández en el estudio factores de riesgo de la leptospirosis humana en el municipio Ciego de Ávila 2006.

55. Who. Surveillance of adverse events following immunization. field guide for Managers of immunization programmes.Geneva, 2007.

Autor:

McS. Sorangel Díaz Castillo.

Instructora.

Lic Cecilia Despaigne Pérez

Instructora

Lic. Elba Luisa Martínez Barreras

Instructora.

Lic. Zoila García Clemente.

Especialista en MNT.

Lic. José Alviño García.

Profesor Asistente.