Marcadores biológicos en alcohólicos del Hospital Psiquiátrico de Guantánamo

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo en pacientes alcohólicos del Hospital Psiquiátrico ¨Luis Ramírez López¨ de Guantánamo, Con el objetivo de determinar el comportamiento de algunos marcadores biológicos, durante el período de febrero 2008 – febrero 2009. El universo de estudio lo conformaron todos los pacientes alcohólicos que ingresaron en este Hospital, de ellos se seleccionó una muestra no probabilística a conveniencia 60 enfermos que ingresaron en este centro durante el periodo estudiado. Predominaron los pacientes del sexo masculino y del grupo de edades entre 45 – 54 años. El 60% eran solteros y un 49% estaban desocupados, el 68,3% tenían antecedentes de alcoholismo familiar. En los exámenes de laboratorios como la Transaminasa Glutámico Pirúvico Sérica, Transaminasa Glutámico Oxalacético Sérica, Hemoglobina y Glicemia el mayor porcentaje de pacientes tuvieron valores dentro de los límites normales, no así en la bilirrubina donde el 50% tuvieron cifras elevadas.

Introducción

El término alcohol proviene del árabe alkuhl que significa esencia o espíritu. Esta sustancia se obtiene a partir de la fermentación de productos vegetales. Se considera que fue utilizado por el hombre desde los albores de la humanidad.1 Alcohol es el término aplicado a los miembros de un grupo de compuestos químicos del carbono que contienen OH clasificados en: metanol, etanol y alcoholes superiores.2

El etanol actúa como agente perturbador inespecífico de la membrana neuronal alterando tanto su permeabilidad como las propiedades de sus componentes lípidos. Algunos efectos bioquímicos y conductuales se deben al incremento de la transmisión inhibitoria. El etanol afecta la transmisión de glicina, la cual es un neurotransmisor inhibidor. La serotonina, dopamina y noradrenalina, parecen tener relación con la capacidad reforzadora del etanol en el mantenimiento de la conducta del bebedor. También altera otros procesos celulares de neuro-transmisión, a través de la modificación de la actividad enzimática de los sistemas de generación de "segundo mensajero". 3, 4

Se absorbe rápidamente por el tubo digestivo a nivel del estómago, intestino delgado y colon. Por vía de inhalación hacia los pulmones el tejido subcutáneo y la piel, son vías a través de las cuales el alcohol también puede ser absorbido. La absorción completa puede requerir de 2 – 6 horas o más, pero esto depende del volumen y la concentración de la sustancia, presencia de alimento en el estómago y tiempo en que la bebida se ha ingerido.5

El hígado es el lugar donde predominantemente se efectúa su oxidación, aunque órganos tales como el corazón y el estómago puede también metabolizar el producto. Entre 90 – 98% del etanol es oxidado y metabolizado en el cuerpo. La velocidad de eliminación de etanol es de 10 ml/hrs., en un hombre con peso corporal de 70 Kg. Las mujeres independientemente de su peso, metabolizan el etanol con más lentitud.

A los 50mg/100 ml las respuestas y reacciones se lentifican y los procesos mentales integrativos comienzan a alterarse. Entre 100-150 mg/100 ml., la mayor parte de las personas muestran signos evidentes de intoxicación, exhibiendo ataxia y un lenguaje disártrico. Si la ingestión es continua, las funciones físicas y cognitivas se alteran, pudiendo llegar al deceso tras el estado de coma. Esto ocurre a dosis de aproximadamente 400mg/100 ml y la muerte puede producirse cuando se rebasa los 600mg/100 ml. 6

El alcoholismo, es un trastorno conductual crónico manifestado por repetidas ingestas de alcohol, excesivas respecto a las normas dietéticas y sociales de la comunidad y que acaban interfiriendo la salud o las funciones económicas y sociales del bebedor.7 Se define además como una enfermedad crónica y habitualmente progresiva producida por la ingestión de alcohol etílico en forma de bebidas alcohólicas o como constituyente de otras sustancias.8

En 1948 la Organización mundial de la salud reconoció el alcoholismo como enfermedad y fue incluida en la clasificación internacional de enfermedades, considerándose como población de riesgo ante el alcoholismo aquella que consume más de 75-80 gramos de alcohol puro al día.9

Los criterios de la OMS/OPS expresados en la resolución 58.26 de la Asamblea General efectuada en mayo del 2005. "El uso nocivo del alcohol se ha erigido como el principal factor de riesgo para enfermar en el  mundo subdesarrollado y el tercero en el mundo desarrollado a pesar de competir en el listado con otros  26 factores de riesgo valorados entre los que se  incluyen algunos tan relevantes como el sobre peso, bajo peso, sexo inseguro, agua y salubridad inseguras, presión arterial alta, deficiencia  de  hierro,  fumar  en  espacios  cerrados,  colesterol "malo" alto,   bajo  consumo  de   frutas  y vegetales, hábito de fumar, exposición  al plomo, inactividad física,  uso de  drogas ilícitas y estrés laboral entre otros. 10

El alcohol puede resultar nocivo para prácticamente todos los órganos y sistemas del cuerpo. Es psicoactivo, y puede inducir alteraciones en la mayoría, si no la totalidad, de los sistemas y estructuras cerebrales. Su consumo contribuye a más de 60 enfermedades y trastornos, comprendidas afecciones crónicas como la dependencia del alcohol o la cirrosis hepática, amén de problemas de salud agudos como los traumatismos. 11

La ingestión repetida de dosis altas de alcohol puede afectar casi todos los órganos, especialmente, el tubo digestivo, el sistema cardiovascular y el sistema nervioso central y periférico. Los efectos gastrointestinales incluyen gastritis y úlceras de estómago o duodeno, y cerca del 15 % de los grandes consumidores de alcohol presentan cirrosis hepática y pancreatitis. También se observa un aumento de la proporción de cáncer de esófago, estómago y de otras partes del tubo digestivo.

La hipertensión moderada es una de las enfermedades asociadas con más frecuencia. Menos frecuentes son la miocardiopatía y otras miopatías, aunque aparecen en mayor proporción entre los bebedores de grandes cantidades de alcohol. Estos factores, junto con acusados aumentos de los niveles de triglicéridos y lipoproteínas de baja densidad (colesterol) contribuyen a un mayor riesgo de cardiopatía. La neuropatía periférica se demuestra por debilidad muscular, parestesias y disminución de la sensibilidad periférica. Los efectos más persistentes del sistema nervioso central incluyen déficit cognoscitivo, deterioro grave de la memoria y cambios degenerativos en el cerebelo. Estos efectos están relacionados con la deficiencia de vitaminas (en especial déficit de vitamina B, incluyendo el de Tiamina). El efecto más devastador del sistema nervioso central es el trastorno amnésico persistente, que es relativamente poco frecuente (síndrome de Wernicke-Korsakoff), en el que está gravemente deteriorada la capacidad para procesar nuevos datos en la memoria.

Muchos de los síntomas y hallazgos físicos asociados con los trastornos relacionados con el alcohol son consecuencia de enfermedades ya mencionadas antes. Como ejemplos cabe mencionar la dispepsia, las náuseas y la hinchazón que acompañan a la gastritis y a la hepatomegalia; las alteraciones hepáticas se acompañan de varices esofágicas y hemorroides. Otros signos físicos son temblor, marcha inestable, insomnio y disfunción de la erección. Los sujetos con dependencia alcohólica crónica pueden presentar una disminución del tamaño testicular y signos de feminización a causa de la disminución de los niveles de testosterona. El consumo de alcohol abundante y repetido durante el embarazo puede asociarse a abortos espontáneos y síndrome alcohólico fetal. Los sujetos con historia de epilepsia o graves traumatismos craneales tienen más probabilidad de presentar crisis comiciales. La abstinencia de alcohol se asocia a náuseas, vómitos, gastritis, hematemesis, sequedad de boca, abotargamiento facial y edema periférico. La intoxicación por alcohol puede dar lugar a caídas y accidentes que pueden provocar fracturas, hematomas subdurales y otras secuelas de traumatismos craneales. La intoxicación alcohólica repetida y grave puede suprimir los mecanismos inmunológicos y predisponer a infecciones y al aumento de riesgo de cáncer. Por último, no reconocer la abstinencia alcohólica en sujetos en los que no se ha valorado la dependencia alcohólica conlleva el riesgo de un mayor coste y un tiempo de hospitalización más prolongado. 12 13 14

La problemática asociada con el consumo excesivo de alcohol es universal, pero calcular su magnitud y su impacto en la sociedad resulta muy difícil, entre otras causas, por la falta de pruebas específicas para la detección del alcoholismo. Actualmente el diagnóstico se realiza con el interrogatorio, cuestionarios y algunas pruebas de laboratorio que evalúan el daño causado por el alcohol. 15

Múltiples motivos dificultan la identificación diagnostica del sujeto que abusa del alcohol, del que tiene alcohol dependencia: unos ignoran ser alcohólicos , consideran normal tomar bebidas alcohólicas que a diario o de forma discontinua consumen , otros sin ignorarlo, con frecuencia lo ocultan de forma completa o minoran la realidad declarando beber una cantidad menor a la que en verdad consumen. 16 Las pruebas de laboratorio pueden utilizarse para detectar si existe un consumo crónico de alcohol o si se han producido recaídas en personas que niegan consumir alcohol, además de ser útiles para evaluar la función de los órganos principalmente afectados.

Las características que debe poseer una prueba de laboratorio para ser considerada un buen marcador biológico de alcoholismo es que tenga una alta sensibilidad y especificidad, que pueda realizarse rutinariamente en un laboratorio de tipo medio y que sirva tanto para el diagnostico de alcoholismo como para el control de la abstinencia de los pacientes sometidos a un tratamiento de deshabituación.

La utilidad de los distintos marcadores varía mucho de unos a otros. Ello puede deberse a la heterogeneidad de las poblaciones estudiadas respecto al consumo alcohólico, al tiempo transcurrido entre la ultima ingesta y la realización de las pruebas analíticas y a las diferencias relacionadas con la presencia y la gravedad de una posible hepatopatía asociada a partir de graves cambios metabólicos provocados en la ingestión crónica 17

Por otro lado la mayoría de estas pruebas de laboratorio presentan la dificultad de su inespecificidad y ninguna por si misma o en combinación puede dar un diagnostico inequívoco de alcoholismo puesto que pueden estar alteradas:

• Por múltiples enfermedades, además de las hepáticas, sanguíneas, cardiacas y renales.

• Por la ingesta de fármacos y concretamente aquellos que provocan un inducción enzimática como barbitúricos, anticonvulsivantes u hormonas tiroideas.

• Por otros factores como la edad, el consumo de tabaco, intervenciones quirúrgicas o radioterapia. A pesar de todo no deben menos preciarse los resultados anormales de estas pruebas 18

Los marcadores biológicos usados con mayor frecuencia en el mundo para la detección de alcoholismo son la concentración de la gamma-glutamil transpeptidasa (GGT), la aspartato amino transferasa (AST) y el volumen corpuscular medio.7 Los que poseen un valor predictivo limitado. En nuestro medio entre los marcadores biológicos que ayudan a corroborar la sospecha clínica de alcoholismo y a controlar la abstinencia se destacan: la aspartato amino transferasa (ASP) o Transaminasa glutámico oxalacética Sérica (TGO.), la alanino amino transferasa (ALT) o transaminasa Glutámico Pirúvica (TGP) Sérica, la Bilirrubina también la utilización de la Hemoglobina y la Glicemia contribuyen al diagnostico.

Transaminasas

La aspartato amino transferasa o transaminasa glutámico oxalacético (AST/GOT) y la alanino amino transferasa o transaminasa glutámico pirúvico sérica (ALT/GPT) constituyen un excelente marcador de lesión hepatocelular. La TGO está presente en las isoenzimas citosólicas y mitocondriales del hígado, músculos esquelético y cardíaco, riñón, cerebro, páncreas, pulmones, leucocitos y glóbulos rojos. Es menos específica y sensible para el hígado. La TGP es una enzima citosólica que se encuentra en altas concentraciones en el hígado, por lo cual es más específica de este órgano. La lesión hepatocelular y no necesariamente la muerte celular desencadenan la liberación de estas enzimas en la circulación. Entre las causas de aumento de las transaminasas se encuentra el alcohol.

Aunque el nivel sérico de estas enzimas constituye un buen índice del daño celular, no existe una correlación absoluta entre la actividad enzimática y el grado de lesión histológica, particularmente en las hepatopatías de origen alcohólico no supera las cifras de 500U/l. La elevación de la AST y de la alanino aminotransferasa (ALT) secundaria al consumo de alcohol es menos frecuente que la de la GGT, por lo que no son pruebas útiles para el rastreo de esta enfermedad. 19

En relación a las transaminasas, el hecho de que tiene más interés para determinar el origen alcohólico de una hepatopatía es el cociente ASAT/ALAT, de manera que un cociente superior a 1,5 sugiere una hepatopatía alcohólica, y un cociente superior a 2 es altamente indicativo de esta posibilidad. 15

Bilirrubina

La determinación de bilirrubina forma parte de los exámenes habituales para evaluar la función y estado del hígado. Su incremento tiene significado pronóstico en la hepatitis alcohólica, cirrosis biliar primaria e insuficiencia hepática aguda. Sin embargo, su aumento desproporcionado tiene un limitado valor diagnóstico.

La bilirrubina es un pigmento biliar de color amarillo anaranjado que resulta de la degradación de la hemoglobina. La bilirrubina no conjugada o indirecta es transportada al hígado ligada a la albúmina, es insoluble en agua y por ello no se excreta en orina. En el hígado se conjuga con glucurónido (bilirrubina directa o conjugada) y posteriormente se segrega a la bilis y el intestino. La flora intestinal la transforma en urobilinógeno, parte del cual se reabsorbe y excreta por vía renal en la orina o por vía hepática dentro del tracto intestinal, mientras que el resto se elimina en la materia fecal como estercobilinógeno.

La hiperbilirrubinemia no conjugada (bilirrubina indirecta > 85% de la bilirrubina total) aparece cuando hay aumento en la producción de bilirrubina (hemólisis, eritropoyesis inefectiva, transfusiones de sangre, reabsorción de hematomas y raramente en las lesiones musculares); disminuciones en la captación hepática (síndrome de Gilbert o drogas como rifampicina); en la conjugación (síndromes de Gilbert y de Criggler-Najjar e ictericia fisiológica del recién nacido). El síndrome de Gilbert es un trastorno benigno y común caracterizado por hiperbilirrubinemia no conjugada exacerbada por el ayuno, que no requiere tratamiento específico.

La hiperbilirrubinemia conjugada (bilirrubina directa > 50% de la bilirrubina total) ocurre en los defectos hereditarios o adquiridos de la excreción hepática, como los síndromes de Dubin-Johnson o de Rotor, en tumores de la vía biliar o páncreas, enfermedades hepáticas colestásicas, hepatitis agudas, y cirrosis hepática. 20 21

Hemoglobina

El abuso agudo del etanol disminuye la eritropoyesis, vacuoliza los eritroblastos y normoblastos basófilos, efectos que desaparecen a los 7 días de suprimidos el etanol. En el abuso crónico es frecuente la anemia, habitualmente multifactorial, hemorragias gastrointestinales, disfunción hepática, malnutrición y efecto toxico directo del etanol sobre la medula ósea.

A la hipofunción medular, presente en el 70% de los alcohólicos crónicos se une, en la mitad de ellos carencia de folatos, anemia megaloblástica, macrocitosis, ovalocitosis y polisegmentación de neutrófilos, frecuente sideroblastosis medular y del aprovechamiento del hierro. 22

Se ha comprobado una disminución dentro de la capacidad de transformación de la piridoxina en fosfato de piridoxal, la forma activa de la vitamina B6, como consecuencia de una inhibición de la actividad de la piridoxal fosfoquinasa eritrocitaria. Por otro lado el fosfato de piridoxal actúa como factor coadyuvante de la síntesis del ácido delta aminolevulínico que es uno de los precursores de la fracción hemoglobínica que contiene el hierro, es decir el Hemo.

Otros trabajos comprueban que el etanol no actúa sólo por efecto directo sino a través de su metabolito el acetaldehído. A éste también se le atribuye el aumento en la degradación del fosfato de piridoxal, llevando a su disminución sérica y empeora la formación de fosfato de piridoxal en glóbulos rojos humanos in vitro por acelerar la degradación de los compuestos de Vitamina B6 fosforilada.23

Glicemia

En algunos alcohólicos, el abuso etílico exterioriza o desencadena la diabetes mellitus o el síndrome hiperglicémico, que desaparece conseguida la abstinencia. El etanol es el combustible preferido de las células, en detrimento de otros nutrientes, especialmente de las grasas y en menor grado de los hidratos de carbono y proteínas, creando una resistencia a la insulina que se compensa con hipersecreción de la misma. En otras palabras todo el etanol inhibe la oxidación de otros combustibles y prácticamente todo el etanol es oxidado, excepción del 1% o menos que resulta esterificado con ácidos grasos de cadena larga en el hígado, corazón y páncreas.

El etanol en situación de ayuno, inhibe la adsorción intestinal de glucosa, y disminuye el depósito de glucógeno hepático por inhibición de la gluconeogénesis. El equilibrio glucosa- glucógeno hepático es fundamental no solo para la propia biología celular hepatocitaria, sino también para suministrar glucosa a la sangre periférica, para mantener el nivel glucémico y para proporcionar la glucosa necesaria a los tejidos periféricos. El fallo de este sistema de la gluco-homeostasis, en el alcohólico, desnutrido y con reservas glucogénicas hepáticas depauperadas, puede producir la temible hipoglucemia del alcohólico.

En el sujeto normal el etanol aumenta la respuesta precoz insulínica, como si tuviera un efecto directo secretagogo sobre la célula beta pancreática, o bien indirecto a través de las hormonas gastrointestinales, que serian estimuladas por el etanol. Finalmente el etanol podría disminuir la excreción hepática de insulina, lo que todavía no ha sido descartado.22

Según datos del Departamento Estadounidense de Educación para la Salud y el Bienestar, cerca del 75% de las muertes de los jóvenes en ese país se deben a accidentes, homicidios y suicidios, relacionados con el consumo de alcohol .24

En Canadá, Inglaterra y Suiza el 40% de los adolescentes comienzan a beber entre los 12 y 13 años de edad .En países desarrollados ha aumentado un 30% el consumo de alcohol en los últimos 10 años.25

Actualmente España ocupa el 4to lugar mundial en el consumo de alcohol después de Francia, Luxemburgo y Alemania. Cada español consume por término medio 108 litros de alcohol al año, casi el 4 % de la población española (1 600 000 personas) consume diariamente más de 100 g.

En Cuba, el 45,2 % de la población mayor de 15 años consume bebidas alcohólicas, con un índice de prevalencia de alcoholismo entre el 7 y el 10 %, uno de lo más bajo en Latinoamérica, con predominio en edades comprendidas entre los 15 y 44 años. Se señala que en los últimos 15 años el consumo ha aumentado notablemente en nuestro país, que el 90,4 % de la población inicia la ingestión del tóxico antes de los 25 años y que la mayoría de los bebedores problema se encuentra entre 25 y 42 años. Se calcula que el alcoholismo puede incidir hasta en el 40 % en los ingresos de los servicios de urgencia y que el 2 % de los enfermos que ingresan en los servicios médicos hospitalarios sufren de una enfermedad causada o agravada por el abuso de alcohol. 26

Cuba, que desde el triunfo revolucionario en 1959 ha desarrollado una amplia política de desarrollo salubrista sobre la base de la prevención y la promoción en salud, ha seguido de cerca el problema de la juventud como un grupo vulnerable a diferentes factores de riesgo. Numerosas investigaciones realizadas a nivel nacional y local describen el daño que produce el consumo abusivo e irresponsable de las drogas en general y del alcohol en particular y ha desplegado todo un sistema de estrategias de intervenciones comunitarias que abordan estas y otras temáticas.27

En Guantánamo se ha diagnosticado la alta prevalencia en el consumo abusivo de bebidas alcohólicas y tabaco en la provincia de Guantánamo y, en específico, en los estudiantes de medicina de la Universidad de Ciencias Médicas de Guantánamo.28 En un investigación en Caimanera, uno de los municipios de la provincia, lo que arrojó que el 94,7% de toda la población consume bebidas alcohólicas (98,7% de los hombres y 91% de las mujeres. En el importante estudio psicopedagógico, social y clínico-genético de la población con retraso mental de la provincia Guantánamo, realizado entre enero 2006-marzo 2007, se encontró que 1736 personas con Retraso Mental consumen alcohol, predominando los municipios de Guantánamo, Baracoa, Caimanera y El Salvador.29 Asimismo, en otra investigación con discapacitados leves se detectó que entre las edades de 5 a 14 años se encontraron 67 consumidores de alcohol y entre 15 y 19 años la cifra ascendió a 249.30

Teniendo en cuenta la necesidad de pruebas de laboratorio que nos permitan el diagnostico y seguimiento de los pacientes alcohólicos y la realidad mencionada anteriormente nos planteamos el siguiente problema científico que constituye una interrogante científica para realizar esta investigación:

¿Cómo se comportan algunos marcadores biológicos en pacientes alcohólicos de Guantánamo?

Hipótesis

Esperamos encontrar que haya un predominio del grupo de edades de 25 a 34 años, de sexo masculino, de estado civil en unión consensual, que su situación laboral sean obreros agrícolas, que el antecedente familiar sea de alcoholismo, que los valores de Transaminasa Glutámico Pirúvico Sérica, Transaminasa Glutámico Oxalacético Sérica, Bilirrubina, Hemoglobina, Glicemia, estén por debajo en pacientes alcohólicos en abstinencia.

OBJETIVOS

General

Determinar el comportamiento de algunos marcadores biológicos en pacientes alcohólicos del hospital psiquiátrico año 2008-2009.

Específicos

• 1- Caracterizar los pacientes estudiados a partir de variables sociodemográficas como: grupo de edades, sexo, estado civil, situación laboral.

• 2- Dar a conocer los Antecedentes familiares referidos por estos pacientes.

• 3- Dar a conocer el comportamiento de las variables de exámenes de laboratorio: Transaminasa Glutámico Pirúvico Sérica, Transaminasa Glutámico Oxalacético Sérica, Bilirrubina, Hemoglobina, Glicemia en una muestra de alcohólicos en abstinencia.

Método

Se realizó un estudio descriptivo de pacientes alcohólicos, atendidos en el Hospital Psiquiátrico ¨Luis Ramírez López¨, Guantánamo, durante el periodo de febrero2008 – febrero 2009.

El universo de estudio lo conformaron todos los pacientes alcohólicos que han sido ingresados en este Hospital, de ellos se seleccionó una muestra no probabilística a conveniencia con todos aquellos enfermos que ingresaron en este centro durante el periodo de estudio, quedando la muestra final en 60 pacientes que cumplieron los siguientes criterios.

Criterios de inclusión

• Todos aquellos pacientes ingresados por concepto de alcoholismo que se encuentren en estudio y bajo tratamiento durante el período estudiado.

• Pacientes reincidentes o no en su ingreso en esta área de salud.

Criterios de exclusión

• Todos aquellos en que no había constancia de los exámenes de laboratorios efectuados.

• Pacientes que no hallan querido participar en el estudio luego del consentimiento informado.

• Pacientes que no es le hallan podido realizar por cualquier motivo todos los exámenes de laboratorio orientados.