Errores médicos durante el interrogatorio y su relación con la certeza diagnóstica (página 2)

Información

Importantes estudios internacionales han demostrado que la limitación de la información al enfermo constituye la deficiencia más importante de la entrevista médica a nivel mundial y esta deficiencia generalmente se produce cuando el médico no profundiza en el esfuerzo por ubicarse en la situación del enfermo, posición que le permitiría recordar que uno de los objetivos del paciente es saber qué tiene y cuál es el pronóstico (8-9).

La ausencia de información es una fuente frecuente de iatrogenia por omisión y como contrapartida, transmitir información sobre aspectos pronósticos desfavorables innecesarios para el objetivo propuesto, es decir, la exageración de la información, es una de las causas que con mayor frecuencia puede provocar iatrogenia por comisión (10).

Medidas terapéuticas.

Esta es la etapa culminante de la entrevista, ya que en ella se indican los recursos que devolverán al paciente la salud perdida. El médico deberá hacer su planeamiento terapéutico teniendo en cuenta las características del paciente en el aspecto biológico, psicológico, social, cultural y espiritual, elementos que conoce a partir de la historia integral que ha recogido (10).

Las indicaciones se harán siempre por escrito, los peligrosos métodos verbales que frecuentemente se olvidan o interpretan en forma distorsionada deben ser evitados (11).

La despedida

Es importante saber cerrar la entrevista y definir ante el enfermo el momento de su retirada. Una vez señalada la reconsulta se le estrecha la mano y se hacen las recomendaciones finales, tales como: bien, haga el tratamiento como esta indicado y verá que todo se resolverá. En ocasiones es útil la palmada en la espalda, aunque sólo se debe dar cuando venga bien con la personalidad de ambos participantes.

Se puede concluir que si se siguen cuidadosamente todas las etapas de la entrevista médica está garantizado su éxito y la satisfacción del paciente.

La clínica se dedica a la atención individual de enfermos. Y en esa atención individual la anamnesis es habitualmente el primer paso.

¿Qué reglas y preceptos exige el arte del interrogatorio?

Primero: saber escuchar. "El médico, -decía Osler- tiene 2 oídos y una boca para escuchar el doble de lo que habla". Esto tiene una importancia singular que se violenta innumerables veces.

Segundo: individualizar al enfermo. La relación entre la enfermedad y el enfermo es la misma que en dialéctica existe entre lo general y lo singular. La enfermedad es lo general y como tal se aprende teóricamente en los libros de patología médica, pero sólo podemos verla y estudiarla en un enfermo particular. Debemos seguir la sabia máxima de Hufeland de hace 2 siglos: "el médico debe generalizar la enfermedad e individualizar al enfermo".

Los otros principios de la relación con el enfermo en la anamnesis son: que exista una buena comunicación, mostrar un interés real por su problema, generar un ambiente de confianza y respeto mutuo, tratarlo con humanidad y no hacer iatrogenia (12).

Una vez obtenida la anamnesis no se la puede archivar en la mente, donde hitos y detalles quedan condenados a la erosión y el olvido y es necesario redactarla enseguida en la historia clínica de forma ordenada, clara, precisa y legible.

Asistimos a una degradación de los procederes clínicos que fueron pacientemente introducidos a partir de Auenbru-gger, Laennec, Corvisart, Skoda y tantos otros hombres esforzados, procederes cuyo valor están demostrados por 2 siglos de experiencia y constituyen una valiosa herencia cultural que atesoramos. Entre ellos, la anamnesis llega muy menospreciada al siglo XXI, menospreciada por la ignorancia de mentes colonizadas por los fuegos artificiales de una inadecuada comprensión del valor de la tecnología y la especialización. Como decía Halifax, "a veces el desatino es más cruel en sus consecuencias que la maldad en su intento".

Pero estamos seguros de que no morirá, porque la clínica es una ciencia y un arte que se realiza entre 2 seres humanos. Ya Marx había señalado que la extrema división del trabajo, ejercida bajo determinadas condiciones, condenaba al hombre real y concreto a la degradación, el envilecimiento, la alienación. En medicina se ha llegado a un extremo ni siquiera imaginado por Marx, cuando el supertecnologismo y el superespecialismo crean en muchos la falsa ilusión de que el enfermo no tiene apenas que abrir la boca.

Comprimida entre aparatos cada vez más sofisticados y utilizados irracionalmente, la relación médico-paciente y la anamnesis parecen condenadas a morir sin remedio. Pero está por ver si el hombre aceptará ser sometido a esa enajenación (13).

OBJETIVOS

General.

• 1. Describir los errores durante el interrogatorio y su relación con la certeza diagnóstica.

Material y método

El tipo de investigación a realizar fue descriptivo, en este caso, el análisis del error en el proceso diagnóstico, específicamente durante el interrogatorio y su relación con la certeza diagnóstica.

Criterio de inclusión de pacientes:

• 1. Consentimiento informado favorable.

• 2. Ausencia de limitaciones físicas para la comunicación, a saber, sordera, tartamudez severa, disartria severa, afasia, toma del sensorio, idioma extranjero.

Criterios de salida:

• 1. Decisión del paciente.

• Observación del encuentro médico paciente.

El encuentro médico paciente se realizó en la cama del paciente o aula, según fuese necesario para evitar interrupciones y aportar tranquilidad durante la observación. Los tres observadores se colocaban en diferentes ángulos de observación de forma que pudieran captar expresiones verbales y extraverbales del médico y el enfermo. Cada observador contaba con una guía de observación, de forma que la utilizaban individualmente. Se observaba en orden el interrogatorio, el examen físico, la discusión diagnóstica y la indicación de los estudios complementarios y después se les indicaba que la registraran en la historia clínica.

Después de que el médico termina con la última de las indicaciones los observadores se reunían y discutían lo observado por cada uno para definir los errores cometidos durante la entrevista médica y su relación con la certeza en el diagnostico nosológico y etiológico.

Procesamiento de la información.

Los datos se procesaron por computadoras, creándose una base de datos en el Sistema Excel de la Microsoft Office XP. El procesamiento estadístico se realizó utilizando el sistema Excel y el sistema estadístico INSTAT, versión 3.1.

En todos los procederes se utilizo un nivel de significación del 5%. En el caso del ANOVA, para comparar las medias en caso de resultar significativa esta prueba, se dividió el valor de a = 0.05, entre la cantidad de comparaciones a realizar, utilizándose el valor resultante para determinar la significación estadística. En la prueba de Odds Ratio se utilizó un intervalo de confianza calculado por el método de Woolf con una confiabilidad del 95%.

Los resultados se presentaron en tablas y gráficos estadísticos.

Discusión de los resultados

En la tabla se detallan cada uno de los errores hallados durante el interrogatorio. Los cinco más frecuentes en orden descendente fueron:

• Anamnesis remota incompleta en datos del género de vida

• Interrogatorio por aparatos incompleto sin relación directa con el problema diagnóstico

• Anamnesis remota incompleta en datos psicosociales

• Semiografía incompleta en HEA

• Interrogatorio por aparatos incompleto en relación con el problema diagnóstico

Ellos estuvieron presentes en más de la mitad de los médicos observados.

En relación con las diferentes partes de la anamnesis precisemos algunos elementos.

La anamnesis constituye el recurso clínico más difícil y que más tiempo lleva dominar, si bien es la herramienta diagnóstica más poderosa del médico. El diagnóstico puede lograrse con ella sola entre un 60-90%, el resto basado en el examen físico y complementarios. Al paciente es preciso dedicarle tiempo, ni mucho ni poco, el necesario, hay que dejarlo expresar libremente y explicar sus quejas, prestándole toda la atención, para solo después, comenzar con un interrogatorio en busca de precisiones y detalles. Si el médico hace suya esta norma de conducta en el trato de sus pacientes, habrá adquirido el arma más poderosa para el éxito en su profesión.

Las principales deficiencias en el interrogatorio detectados en estudios realizados incluyen: no identificarse 82%, semiografía incompleta de síntomas 69%, no tomar ningún apunte 62%, preguntan que inducen respuestas 58%, Interrumpir al paciente 43%, controlar demasiado la entrevista 34%, mala formulación de preguntas 28%, no establecer cronopatograma 25%, tuteo 15%, hablar más que el paciente 11%, preguntas incomprensibles 9%, no identificar la queja principal 7%. Esto se corresponde con estudios en nuestra Facultad que plantean como errores fundamentales la semiografía incompleta de síntomas 72%, interrumpir al paciente 53%, no establecer cronopatograma 45%, tuteo 25% y no identificar la queja principal 12% (14).

Los datos de identidad personal del paciente suelen aparecer ya recogidos por el servicio de admisión, el médico los debe leer y si es necesario precisar antes de iniciar la anamnesis reciente. Esta última comprende los datos de la enfermedad actual por la que ingresa el enfermo que incluye el motivo de ingreso e historia de la enfermedad actual.

El motivo de ingreso o consulta se obtiene generalmente por la referencia clara del enfermo del síntoma, signo o problema que lo condujo a buscar atención médica. En ocasiones no está claramente expresado y el médico toma el síntoma al cual él supone que el paciente le dio más valor. Casi siempre se anota con las palabras del enfermo.

La historia de la enfermedad actual es una narración ordenada que reúne el cuadro clínico y los factores biopsicosociales que juegan un papel etiológico o de riesgo para la enfermedad problema.

El interrogatorio por aparatos o sistemas aparece después de la anamnesis remota en los modelos en uso de historia clínica, sin embargo, a veces es recomendable que se realice después de la historia de la enfermedad actual si se sospecha alguna enfermedad sistémica. En esta parte de la anamnesis se revisan todos los aparatos en busca de evidencias sintomáticas que formen cuerpo de la enfermedad actual o no.

La anamnesis remota es la parte del interrogatorio que recoge datos que no son síntomas de la enfermedad actual y que por razones de organización de la información merecen acápite aparte, incluye en sentido general los aspectos relacionados con:

La historia familiar.

La historia personal.

La historia familiar contempla a padre, madre, hijos, esposa y a veces a convivientes. En algunos casos según la hipótesis diagnóstica valdría la pena incluir a otros familiares.

En este acápite también se inicia con preguntas abiertas sobre enfermedades en general en la familia, después se dirigen preguntas hacia enfermedades específicas en relación con el paciente, además de que fallecieron padres o hijos y el número y sexo de estos últimos.

La historia personal incluye: antecedentes patológicos personales, que datan desde el nacimiento hasta el inicio de la enfermedad actual.

Continuando en la historia personal recogemos información sobre otros elementos que también condicionan la aparición o la evolución de la enfermedad o problema de salud actual del paciente:

Traumatismos: cuándo, cómo, secuelas.

Intervenciones quirúrgicas: cuándo, por qué, evolución.

Transfusiones recibidas: cuántas, cuándo, por qué, reacciones.

Reacciones alérgicas: cuándo, a qué, en qué consistieron.

Vacunaciones e inmunizaciones: cuáles, cuándo.

Medicamentos: cuáles, dosis, tiempo, reacciones adversas, cumplimiento. Algunos incluyen aquí los psicofármacos.

Hábitos tóxicos: café, tabaco, alcohol y pueden incluirse los psicofármacos.

Fuera de los antecedentes familiares y personales se pueden ubicar los datos del ambiente en que el enfermo puede haber adquirido la enfermedad o problema de salud, son los datos medioambientales y socioeconómicos, que en los modelos aparecen enunciados a través de los siguientes acápites:

Genero de vida: entendido este término como sinónimo de estilo de vida, término propuesto por el profesor Ubaldo González Pérez (15) y que se encuentra mejor definido en los textos nacionales. El estilo de vida es el modelo de actividad sistemática del individuo en la solución de sus actividades básicas. Entre las actividades sistemáticas que realiza el individuo para satisfacer sus necesidades están la actividad laboral, educacional, nutricional, sexual, religiosa, física, recreativa, etc.

Economía: ingreso per cápita en su hogar.

Vivienda: estructura, convivientes, suministro de agua, deposición de excretas, ventilación, iluminación presencia de animales domésticos.

Alimentación: hábitos particulares, consumo de sal, grasas, proteínas, vegetales. Variaciones recientes, acceso a los alimentos.

En sentido general todos los acápites mencionados deben tratarse, pero con la profundidad que el caso particular del enfermo exija y permita en ese momento. Los modelos de historia clínica en uso en la mayor parte de nuestros hospitales adolecen del defecto de falta de completamiento en la anamnesis. Esto promueve y predispone al deterioro de las habilidades para interrogar. Los elementos psicosociales, algunos ya es posible recogerlos en una primera entrevista, pero tienen un espacio aparte en lo que se denomina historia psicosocial.

La historia psicosocial no se recoge completa en una primera entrevista, sino que exige por lo general varios encuentros pues suele contener información compleja o de fuerte contenido moral, también en algunos casos se requiere de la entrevista con un familiar.

La historia psicosocial debe incluir:

• Caracterización socioeconómica. Edad, sexo, estado civil, convivencia familiar, escolaridad, ocupación, sexualidad.

• Valoración de su enfermedad.

• Presencia de estresores agudos y crónicos.

• Percepción del apoyo social.

• Estado emocional y afrontamiento de la enfermedad.

Es evidente que se recoge aquí otra vez información presente en otras partes de la anamnesis y que por lo tanto se puede ir adelantando desde la primera entrevista.

Una vez que se termina con la conducción de la entrevista según las preocupaciones e intereses del paciente, debe pasarse a otro estilo de entrevista, el centrado en el médico, que se guía por las hipótesis diagnósticas creadas y las que vayan surgiendo a medida que avanza la recolección de la anamnesis. Este cambio de estilo también incluye preguntas abiertas, pero sobre aspectos más particulares.

Habitualmente, el médico escucha más y habla menos que el enfermo durante la entrevista, esto no quiere decir que evite las aclaraciones, precisiones, palabras de apoyo y consejos cuando sean necesarios. Si aparece luego más información psicosocial, se retoma el estilo centrado en el paciente. En ocasiones deben realizarse resúmenes, confrontaciones y aclaraciones.El resumen es la técnica con la cual el clínico retroalimenta al paciente con lo más relevante que ha dicho hasta ese momento. Hacerlo asegura que el médico ha entendido bien, ayuda a pasar de una parte de la historia a otra, puede utilizarse para organizar la recolección de la información y llevar al paciente al camino correcto si se desvía. En ocasiones, al tratar de resumir se detectan discrepancias en el relato del paciente. En este caso hay que señalar al paciente la contradicción que necesitamos aclarar. En la entrevista médica, la confrontación persigue aclarar la información.

Después de identificado, todo síntoma debe ser semiografiado, y para evitar el agobio del paciente y la monotonía, a veces se utilizan preguntas resumen, como ¿padece usted de alguna molestia cuando ingiere algún alimento en particular? Cabe también en una sola pregunta incluir síntomas que se suelen asociar. En el interrogatorio por aparatos es donde más se comete el error del uso por el médico de un lenguaje técnico incomprensible para el paciente.El orden de utilización de los estilos de la entrevista no está en contradicción con el orden de los diferentes acápites de la anamnesis, pues hay que ir tomando notas desde el inicio del interrogatorio y en cada acápite de la anamnesis remota o del interrogatorio por aparatos mantener el enfoque de centrado en el paciente a centrado en el médico y de lo general a lo particular.

Hubo dos errores, que aunque presentaron un bajo porcentaje presentaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de certeza diagnóstica. Ellos fueron:

• Muy rápido

• No aprovecha oportunidades empáticas al interrogar

Ambos presentaron proporciones significativamente mayores en los grupos con solamente correcto el diagnóstico nosológico, o sea el diagnóstico etiológico estuvo incorrecto y en el grupo de los dos diagnósticos incorrectos.

Todos los demás errores no presentaron diferencias estadísticamente significativas entre esos tres grupos

A modo de resumen hay varias ideas claras que permiten ubicarnos en cuanto al completamiento de la información a recoger, esta información tiene un contenido biopsicosocial que ha sido separado en diferentes acápites de la historia clínica. Toda esta información es básica para realizar el diagnóstico médico en toda su extensión y profundidad. La información recogida mediante la entrevista tiene una serie de cualidades a precisar como son su validez, confiabilidad, precisión, especificidad, sensibilidad y valor predictivo. Por lo tanto al tratar de evaluar el grado de completamiento de la información en la entrevista hay que tomar en cuenta todos estos elementos, siempre manteniendo la flexibilidad en los criterios de ponderación de los indicadores de acuerdo a la posibilidad de dar un diagnóstico nosológico en el caso de cada paciente.

El aspecto denominado afectivo, que expresado en forma de objetivo de la entrevista, puede enunciarse de la siguiente forma:

• El internista debe lograr el acercamiento afectivo con el enfermo sin cometer iatrogenia.

Este objetivo requiere además de arte en el ejercicio de la medicina, de conocimientos técnicos. Significa acercarse en la esfera afectiva de manera que el paciente perciba que su médico lo trata como persona y no como enfermo al cual tiene la obligación de atender. El acercamiento empático tiene de arte tanto como de ciencia y el conocimiento de las bases científicas de la empatía es cada vez mayor. El efecto terapéutico de la entrevista radica en la influencia que tiene el médico y el equipo de salud sobre y a través de la esfera afectiva del paciente.

Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, la entrevista médica ha sido, es y seguirá siendo el primero y obligado paso del conocimiento de la enfermedad de un paciente y tiene a nuestro juicio dos objetivos principales: el primero, obtener la información necesaria relacionada con los problemas de salud y enfermedad de la persona que estamos atendiendo, el segundo, desarrollar una humana relación médico paciente profunda y profesional; este último por supuesto es a la vez objetivo y requisito. Específicamente en medicina interna, especialidad considerada representante fundamental de las habilidades para entrevistar, sigue siendo el interrogatorio el arma principal con que contamos los clínicos en nuestro trabajo asistencial (16-21). La calidad de la entrevista es motivo de investigación en la actualidad debido al deterioro que se ha constatado en las habilidades de los médicos para interrogar y las consecuencias que esto trae a todo el proceso de atención médica (22). Las causas de dicho deterioro se han buscado en los efectos que tienen en la educación, la asistencia y la investigación médica, la utilización del desarrollo científico técnico y la influencia de la administración en los servicios de salud, ya sea por razones de mercado u otras (23). De lo anterior se desprende la necesidad de un enfoque integrador de las propuestas de solución al problema de la calidad de la entrevista.

A pesar de los reconocidos avances de nuestro país en el campo de la salud pública y la educación médica todavía es fácil apreciar que los residentes y aun los especialistas de medicina interna después de sus años de carrera y práctica profesional no dominan las habilidades para interrogar; y de la misma forma en la práctica docente no se procede adecuadamente en la evaluación de la calidad de las entrevistas.

Conclusiones

• Los errores en el interrogatorio están presentes en más de la mitad de los médicos observados siendo la anamnesis remota incompleta en datos de género de vida el error más frecuente.

• Errores en la entrevista médica conducen a diagnósticos nosológicos y etiológicos errados.

Recomendaciones

• Intensificar el trabajo en la formación de valores relacionados con la calidad de la entrevista.

• Continuar perfeccionado los instrumentos de evaluación del proceso diagnóstico creados en nuestro país con el objetivo de disminuir el error médico.

Referencias bibliográficas

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Anexos

ANEXO IA. GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LA ENTREVISTA MÉDICA.

Motivo de ingreso.

• No lo identifica.

• Lo identifica mal.

• Excesivamente largo.

Historia de la enfermedad actual.

• No establece el inicio de la enfermedad.

• No establece el cronopatograma.

• Faltan síntomas.

• Faltan síntomas muy importantes.

• Semiografìa incompleta.

• Faltan datos semiográficos muy importantes.

Anamnesis remota.

• Omite un acápite.

• Omite acàpites muy importantes.

• Explora incompleto un acápite.

• Faltan datos muy importantes en un acápite.

Interrogatorio por aparatos.

• Omite un aparato.

• Deja de explorar síntomas importantes.

Aspectos psicomotores.

• No introduce la entrevista.

• Preguntas cerradas inoportunas.

• Preguntas que sugieren respuestas.

• Preguntas superfluas.

• Más de una pregunta a la vez.

• Preguntas mal formuladas.

• Términos incomprensibles para el paciente.

• No esclarece información confusa.

• Interrumpe al paciente.

• Demasiado lento.

• Demasiado rápido.

• Desorganización.

• No conducción adecuada.

• Prioriza la toma de apuntes.

• No observa al paciente.

• Entrevista monótona.

• No aprovecha la información extraverbal.

• No exploró las expectativas del paciente.No responde dudas del paciente.

• No desarrolla empatía.

• Control de la entrevista por el paciente.

• Control excesivo de la entrevista.

Aspectos interpersonales afectivos.

• Inseguridad.

• Prejuicios hacia el enfermo.

• Mal humor.

• Impaciencia.

• Desconfianza.

• Autosuficiencia.

• Risa inapropiada.

• Genera desconfianza.

• Falta de respeto.

• Información iatrogénica.

ANEXO IB. INSTRUCTIVO PARA LA APLICACIÓN DE LA GUÍA DE OBSERVACIÓN DE LA ENTREVISTA MÉDICA.

Estimado profesor, esta guía ha sido creada para detectar errores cometidos por los médicos al interrogar pacientes en salas de medicina interna mientras confeccionan las historias clínicas. Se trata de una lista de errores clasificados en tres grupos, según señalan las viñetas que los preceden, a saber:

• Errores de completamiento de la información. ¿Que falta por recoger en la anamnesis?

• Errores en la técnica de la entrevista. ¿Cómo el medico entrevista?

• Errores en aspectos interpersonales afectivos.

Es evidente que los tres tipos de errores están muy relacionados entre sí. Perseguimos con esta clasificación dar una visión de la entrevista desde tres planos que nos permitirán evaluarla como proceso y por sus resultados, o sea más integralmente.

Veamos ahora algunas aclaraciones necesarias antes de aplicar esta guía para definir errores que por la forma en que están enunciados, pero sobre todo por el conocimiento que tengamos del modelo teórico de la entrevista y su evaluación se hacen necesarias. Recuerde que nuestro claustro es heterogéneo.

Completamiento de la historia clínica.

Motivo de ingreso:

Lo identifica mal, significa que identifica un síntoma o hecho que no es el real motivo de ingreso expuesto por el enfermo (en caso de que este no lo exprese claramente se tomaría el último síntoma o hecho que precedió a la decisión de acudir al hospital).

Historia de la enfermedad actual:

Los últimos cuatro errores de completamiento reflejan diferencias en cuanto al grado de importancia del síntoma o elemento semiográfico que falto por ser recogido. Dicha importancia está determinada por la frecuencia y especificidad del síntoma o dato semiográfico en la entidad nosológica o problema que presente el enfermo interrogado.

Anamnesis remota

También se establecen diferencias con relación a cada acápite y dentro de este a sus aspectos. Ejemplo de acápite son antecedentes patológicos familiares, y los aspectos serian la información contenida en ellos, es decir los datos relativos al padre, la madre, los hijos, etc.

Interrogatorio por aparatos

Los síntomas importantes son aquellos más frecuentes o relevantes para un clínico.

Historia psicosocial

Es imposible de recoger por completo en una primera entrevista, solo deben vastar los elementos de ella contenidos en la anamnesis remota, y las expectativas del paciente respecto a la atención médica, sin embargo si se da la oportunidad de explorar datos psicosociales a raíz de una situación afectiva especifica durante la entrevista seria incorrecto no tomarla como una oportunidad de obtener elementos psicosociales

Errores de técnica o psicomotores.

• No introduce la entrevista: El que interroga no se presenta, saluda y explica la situación al paciente si no lo hizo previamente alguien.

• Preguntas cerradas inoportunas: Las preguntas iniciales deben ser abiertas para obtener la información tal y como el paciente desea exponerla.

• Preguntas superfluas: repite preguntas no para confirmar, aclarar o profundizar en algún dato, que realice preguntas de respuesta obvia, o que realiza preguntas sin razón

• Preguntas mal formuladas son las que están mal enunciadas en el plano sintáctico o no están bien orientadas en dirección a lo explorado.

• No esclarece información confusa. El médico se conforma con rótulos diagnósticos, argumentos poco confiables, términos susceptibles de variadas interpretaciones o informaciones que se contradicen.

• Interrumpe al paciente. Es de forma inoportuna cuando limita la expresión del entrevistado y oportuna cuando es necesaria para conducir adecuadamente la entrevista.

• Demasiado lenta: Excluye demoras justificadas.

• Demasiado rápida. Es la entrevista corta en que faltó información importante a recoger.

• Desorganizada es la entrevista que no sigue el orden lógico de los diferentes aspectos a explorar. Ej.: La exploración inicial de los antecedentes patológicos personales; entrar y salir de aspectos explorados habiendo podido completar de una vez su investigación.

• No conducción adecuada. Antes de cambiar de acápite, el médico debe ubicar brevemente al paciente en el asunto a tratar. Por ejemplo, ahora vamos a tratar…. (En un paciente poco hablador o que no se disgrega esto puede no ser necesario y no seria considerado error).

• Priorizar la toma de apuntes. La toma de algunas notas para evitar olvidos no debe impedir observar al paciente y captar información extraverbal, ni tampoco dar lugar a que este se sienta desatendido

• No aprovecha la información extraverbal del paciente: Ante información extraverbal, el médico debe profundizar en la observación e interrogatorio de ser necesario.

• No explora las expectativas del paciente: El médico no recoge datos respecto a: ¿Que le preocupa? ; ¿Algún interés o idea en particular sobre la forma de ayudarlo mejor? ; ¿ Que más desea expresar?.

• No responde a las dudas del paciente. No le da una explicación clara sobre cualquier pregunta. Esta explicación debe brindársele en el momento mas apropiado y no debe llegar a constituir un alejamiento del objetivo de la entrevista.

• No desarrolla la empatía. Este error engloba dos posibilidades:

• 1. No aprovecha oportunidades claras para desarrollar la empatía: Cuando el médico cambia de tema y corta la expresión emotiva del enfermo. Oportunidad clara es aquella en la que el paciente expresa verbalmente de forma directa una emoción.

• 2. No facilita las oportunidades para establecer empatía: No profundiza o facilita la expresión abierta de información de contenido afectivo. Esta última es aquella en la que el medico puede inferir algún estado emocional subyacente expresado verbalmente pero no de forma directa.

• Control de la entrevista por el paciente. Se manifiesta cuando el paciente con frecuencia se va del tema, porque el médico no lo conduce

• Control excesivo de la entrevista. El médico limita la esposición con interrupciones frecuentes o con preguntas cerradas desde el inicio de la entrevista.

Errores interpersonales afectivos.

En los errores interpersonales afectivos debemos destacar las siguientes características:

• 1. Son en su mayor parte sentimientos y emociones del medico que le pueden conducir a distanciarse del paciente, crear falta de confianza, falta de respeto o cometer iatrogenia.

• 2. Se pueden manifestar en cualquier momento durante el curso de la entrevista

• 3. Requieren de nuestra mayor capacidad de observación e interpretación de lo observado para disminuir su alto grado de subjetividad

Si usted considera que tras utilizar la guía se evidenció algún error no contemplado en ella debe anotarlo para su posterior análisis. Le recomendamos que en hoja aparte vaya anotando los errores a medida que los detecte. Lo ayudara también el ir tomando sus propios apuntes sobre lo que informa el paciente. Al finalizar la observación, revise la información recogida por el educando y la guía de observación, esto le permitirá completar la detección de errores. Podrá notar que hay errores que resultan de otros, esto le será útil en la retroalimentación educativa.

Esta guía no persigue dar calificaciones acerca de la calidad de la entrevista pero si lo facilita al identificar errores.

Autor:

Dra. Birsy Suárez Rivero

Especialista de Primer Grado en Medicina Interna – Profesor Auxiliar

Dr. Emilio Morales Jiménez

Especialista de Segundo Grado en Bioestadística – Profesor Auxiliar

Dra. Alujy Suárez Rivero

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral – Instructor

Dr. Alain Rosell Suárez

Estudiante de 6to. Año de Medicina

Ciudad Habana – Cuba – 2009