Propuesta para disminuir factores de riesgo en pacientes con cardiopatía isquémica

Resumen

Se realizó un estudio observacional descriptivo longitudinal prospectivo con un grupo de pacientes con diagnóstico de Cardiopatía Isquémica y un grupo control de dos consultorios 54-55 perteneciente al policlínico universitario: Francisco Figueroa Velis del Municipio de Colón, Provincia Matanzas, en el tiempo comprendido de septiembre del 2007 a marzo del 2009, sobre la prevalecía de factores de riesgos coronarios en una muestra de cien pacientes con diagnóstico de cardiopatía isquemica. La muestra fue seleccionada de un universo de 150 pacientes pertenecientes a dos consultorios del médico de la familia. Este está integrado por 35 mujeres y 15 hombres comprendidos entre las edades de 45 a 80 años. Se estudiaron por medio de una encuesta confeccionada a tal efecto siete factores de riesgo: Edad, herencia, hipertensión, obesidad, sedentarismo, hábito de fumar y diabetes mellitus. La encuesta también fue aplicada a un grupo de control homogéneo respecto a la muestra. Se encontró que el factor más frecuente ligado a la cardiopatía isquemica era la hipertensión arterial (68%) seguido del sedentarismo (64%), la obesidad (62%), el hábito de fumar (58%), la herencia el (44%) y la diabetes (8%). El grupo de edad más frecuente fue el de 60 – 69 años. En el grupo control hubo pacientes que dijeron no haber tenido ningún factor de riesgo mientras que en el grupo con cardiopatía isquémica el índice más elevado fue en el de más de 3 factores de riesgo con 24 pacientes. Los resultados fueron similares a otros estudios realizados, Se elaboró una propuesta de intervención educativa para disminuir el impacto de los factores de riesgo de la cardiopatía isquémica.

CAPÍTULO I:

Introducción

Durante los últimos 50 años, los epidemiólogos han observado grandes variaciones demográficas y geográficas en la frecuencia de la cardiopatía isquémica. En la primera guerra mundial, la cardiopatía isquémica y su manifestación clínica fundamental, el infarto miocárdico eran muy raras. (1) Esto se debió en parte a que el infarto miocárdico empezó a diagnosticarse con mayor frecuencia en varones de raza blanca en comunidades urbanas de América del Norte y Europa, principalmente en personas de elevado nivel socioeconómico.

En la década de 1920 a 1930 al acumular las observaciones y las hipótesis acerca de las frecuencias y las causas de la cardiopatía isquémica se vio clara la necesidad de métodos precisos y controlados para estudiar los factores de riesgos coronarios y la historia natural de la enfermedad. En este estudio se trató de incluir muestras representativas de la población. A pesar de las dificultades inherentes a este estudio, por la gran masa de población que participaba, se obtuvo una colaboración satisfactoria. En cada individuo que participó se examinó varias características que incluyeron peso, presión arterial, química sanguínea, tabaquismo y datos electrocardiográficos de cardiopatía isquémica. (2, 3) En otros se estudiaron más variables como la dieta, el tipo de vida y las características del comportamiento individual. En cada estudio se siguieron a los individuos durante varios años por medio de reconocimientos médicos repetidos y otros procedimientos de observación para documentar cualquier tipo de muerte y la aparición de manifestaciones cardiovasculares entre los participantes.

A finales de la década del 40 y comienzos del 50 se empezaron a estudiar en la población general los factores ligados a la cardiopatía isquémica y los mecanismos determinantes. (3) Se observó que su frecuencia dependía de factores demográficos tales como edad, sexo y raza y factores personales como: Hipercolesterolemia, hipertensión arterial, hiperglicemia y obesidad, todos de fácil diagnóstico mediante reconocimiento médico general. También se investigó la importancia de los hábitos personales tales como el tabaquismo, la vida sedentaria y las costumbres dietéticas. En años más recientes se ha estudiado la importancia de factores ambientales como el Disulfuro de Carbono y los anticonceptivos por vía oral en relación con la frecuencia de la cardiopatía isquémica. (3,4)

La prevalecía de esta enfermedad varía ampliamente de unas áreas geográficas a otras; la cardiopatía isquémica continúa siendo la primera causa de mortalidad en la mayoría de los países industrializados, ocasionando entre el 12 y el 45% de todas las defunciones. Los datos del Seven Countries Study obtenidos del análisis de 12.770 varones en 18 comunidades de 7 países muestran que la tasa de mortalidad coronaria oscila entre 61 por 10.000 individuos y por 10 años en zonas rurales del Japón y 681 en el este de Finlandia, pasando por una tasa del 424 en los EE. UU. Aproximadamente un número similar de pacientes padece un infarto de miocardio no letal. (5)

La mortalidad por cardiopatía isquémica en España en 1994 para los varones fue de 106,3 por 100.000, mientras que para las mujeres fue de 76,2. Las tasas ajustadas por edad para ese mismo año fueron del 98 y 43 por 100.000 habitantes respectivamente, lo que confirma el descenso que se viene observando en las dos últimas décadas. Estos datos indican una frecuencia relativamente baja en comparación con los países del norte y centro de Europa o con EE. UU. A pesar de ello, la enfermedad coronaria todavía constituye un grave problema sanitario y uno de los motivos de consulta más frecuentes en España. (6,3 ,4) Sin embargo en los Países con menos desarrollo socioeconómico la cardiopatía isquémica no es un fenómeno despreciable (aunque no alcance los niveles de morbimortalidad que la caracterizan). (7)

En Cuba las enfermedades cardiovasculares constituyen la primera causa de muerte. (24,25) Desde 1968 la tasa de mortalidad fue en ascenso cada año, hasta 1982 año en que descendió ligeramente para volver a aumentar en 1983 a la cifra de 185 por 100 000 habitantes; en 1990 la tasa de mortalidad por enfermedades cardiovasculares fue de 168 por 100 000 habitantes. (26) En la última década la cardiología intervencionista ha experimentado un progresivo desarrollo. La implantación de novedosas técnicas, la modificación y mejora de otras ya existentes, así como la instalación de modernos dispositivos y el uso de nuevas tecnologías han mejorado la efectividad y seguridad inicialmente establecidas para esas técnicas.(3) Sin dudas esto ha representado un salto en la calidad de vida de los pacientes con cardiopatía isquémica; comparativamente con 16 países seleccionados, Cuba ocupa el segundo lugar de importancia en la mortalidad por enfermedad isquémica del corazón en las edades comprendidas entre los 35 y 64 años de edad y se sitúa en el 9º lugar, en las edades más avanzadas (75 años y más).(27) Uno de los aspectos terapéuticos más apasionantes en el manejo de los pacientes con cardiopatía Isquémica es la revascularización coronaria. En la última década hemos asistido a unos avances sin precedentes en las posibilidades y en los resultados obtenidos con las diferentes estrategias de revascularización. Estos avances han condicionado un cambio en el enfoque y el manejo de los pacientes con enfermedad coronaria. (25-27)

En la provincia de Matanzas se ha incrementado el número de pacientes con esta patología a un 65% con relación al año anterior. Han aumentado las complicaciones traduciéndose en el incremento de los ingresos y de la mortalidad lo que afecta considerablemente la calidad de vida de los pacientes. Las causas atribuidas son las siguientes: demora en el diagnóstico, tratamientos inadecuados, envejecimiento poblacional.

En Colón la tasa ha ido disminuyendo también paulatinamente. Así podemos observar que en 2005 fue de 211,7 por 100 000 habitantes y a partir de aquí comenzó a descender a 185,2 en 2006 y 170,2 en 2007. Como es de notar a pesar de este descenso hemos estado por encima de la tasa nacional, mas del 80 % de estos fallecimientos, y por sí sola, de casi el 25 % de la tasa de mortalidad. La magnitud de este problema va en aumento, debido al incremento de las expectativas de vida de la población cubana, y al hecho de diagnosticarse en edades cada vez más tempranas de la vida.

En las condiciones de trabajo consideramos que ha existido un cambio favorable en el enfoque, manejo y tratamiento de esta entidad en los últimos años que han impactado en la letalidad en la fase aguda, lo cual se hace evidente cuando comparamos diferentes estudios realizados en la pasada década. (28)

Tradicionalmente En este país los pacientes con enfermedades cardiovasculares graves han sido asistidos en las UCI polivalentes, particularmente aquellos con IMA. Las enfermedades cardiovasculares han constituido como promedio el 25% del total de ingresos que se producen en este tipo de unidad, de donde, una vez superada la fase aguda son trasladados a la unidad de cuidados intermedios (UCIM) y de esta al servicio de cardiología, de manera que tres equipos médicos diferentes asistían a este tipo de paciente. (25,26)

Actualmente debido al elevado número de muerte por enfermedades cardiovasculares cobran un gran valor el programa para la deducción de enfermedades no trasmisibles. (19) Debido a esto el esfuerzo se encamina a detectar los factores que con mayor frecuencia prevalecen en esta área, teniendo en cuenta la relativa facilidad con que se puede conocer, para más largo plazo actuar sobre ellos y lograr la reducción de tan nociva patología. De ahí que loa autores se plantean el siguiente problema científico ¿Cómo contribuir al diseño de una propuesta educativa para la disminución de los factores de riesgo que prevalecen en la cardiopatía isquémica en el desempeño del campo primario?

Teniendo en cuenta lo antes planteado y siendo necesaria y oportuna la introducción se toma por la autora como objeto de estudio de la presente investigación: los factores de riesgo que prevalecen en la cardiopatía isquémica en el desempeño del campo primario.

El campo de acción: la contribución al diseño de una propuesta de intervención educativa para disminuir los factores de riesgo que prevalecen en la cardiopatía isquémica en el desempeño del campo primario.

Para dar respuesta al problema se planteó el siguiente objetivo: elaborar una propuesta que contribuya a la disminución de los factores de riesgo que prevalecen en la cardiopatía isquémica en el desempeño del campo primario del municipio de Colón.

La preocupación del estado cubano por la salud de nuestro pueblo debe ser respaldada por diferentes acciones del personal de salud sobre todo a nivel primario donde es mucho mas fácil la prevalencia con el fin de mejorar la salud de la comunidad. Las preguntas de investigación que la autora se plantea son las siguientes:

• 1. ¿Qué referentes didáctico- metodológicos utilizar para el diseño de una propuesta educativa que disminuya los factores de riesgo de la cardiopatía isquémica en el campo primario y eleve la calidad de vida de estos pacientes?

• 2. ¿Cómo caracterizar la muestra según edad?

• 3. ¿Qué vías establecer para identificar los factores de riesgo que están influyendo en el aumento de la incidencia de la Cardiopatía Isquémica en la población de Colón?

Novedad científica e importancia práctica.

La novedad científica que a juicio de la autora presenta el siguiente estudio es que se diseñó un programa educativo teniendo como base teórico práctica el uso de técnicas participativas en las que el personal facultativo impartirá los temas sobre los diferentes factores de riesgo, a los que se unirán temas sociales, culturales, políticos, etc., todo ello apoyado por las diferentes entidades comunitarias y familiares, como redes de apoyo y elementos socializadores, a lo que la autora propone como educación de iguales.

La importancia práctica de esta investigación, radica en el diseño de una intervención educativa, que constituya una herramienta para la disminución de los factores de riesgo por Cardiopatía isquémica en el municipio de Colón, influyendo colateralmente en un mejor conocimiento de ésta y en la modificación cuando sea posible de sus factores de riesgo.

La significación social está dada, en que con la utilización de la estrategia se puede modificar la visión de los médicos del área de salud frente a la detección y tratamiento adecuado de la Cardiopatía isquémica disminuyendo sus factores de riesgo y a su vez la repercusión que tiene para el individuo, su familia y la sociedad.

La estructura de la tesis consta de ocho capítulos:

En el primer capítulo, se abordan elementos introductorios, que incluyen, la incidencia de factores de riesgo por cardiopatía isquémica en la comunidad en el mundo incluyendo a Cuba.

En el segundo se tratan elementos teóricos particulares de la C.I de los factores de riesgo, características clínicas y su manejo adecuado.

En el tercer capítulo se abordan los objetivos de la investigación.

En el cuarto capítulo se enuncian los aspectos metodológicos seguidos por la autora para dar solución al problema científico.

En el quinto capítulo se presenta el diagnóstico-investigativo desarrollado.

En el sexto capítulo se realiza el análisis y discusión de los resultados.

En el séptimo capítulo se expone la propuesta educativa elaborada que representa el resultado de la labor investigativa de la autora.

En el octavo capítulo se expresan las conclusiones y recomendaciones.

CAPÍTULO II:

Marco teórico

2.1 GENERALIDADES

Se entiende por isquémia la falta de oxígeno por perfusión desde un punto de vista práctico, la isquémia del miocardio se debe casi siempre a una disminución del flujo sanguíneo a través de las arterias coronarias. Por este motivo, las manifestaciones clínicas y las consecuencias anatomopatológicas de la isquémia coronaria se denominan indistintamente cardiopatía isquémica (CI) o enfermedad coronaria. (8)

De igual forma, la reducción del flujo coronario es secundaria, en la mayoría de los casos, a lesiones ateroescleróticas; ello explica que los términos cardiopatía coronaria y aterosclerosis coronaria, aunque no son sinónimos, se empleen como tales. Sin embargo, la embolia, el espasmo o la arteritis coronaria pueden ser otras causas de isquémia cuyos síntomas son, a menudo, indistinguibles de los producidos por la aterosclerosis. (9,10)

La causa más frecuente de isquémia miocárdica es la ateroesclerosis de las arterias coronarias epicárdicas. Con frecuencia, la íntima arterial presenta lesiones en la placa de ateroma que favorecen la formación de trombos; durante las primeras fases de la evolución de la placa –cuando su tamaño no es excesivo– no comprometen en exceso la luz arterial y no modifican el grado de isquémia preexistente; de esta forma, el trombo se incorpora y la placa crece sin que se traduzca en un cuadro clínico definido. No obstante, si la luz del vaso ya está reducida inicialmente, un trombo puede alterar el equilibrio, desencadenar la isquémia y, en consecuencia, agravar el cuadro clínico. Si la obstrucción que produce es total y no existe circulación colateral a la zona o ésta es insuficiente, sobrevendrá la necrosis del miocardio. Así pues, la trombosis coronaria es la causa de gran parte de los infartos de miocardio y de un número apreciable de casos de angina inestable. (11)

Disfunción endotelial. Síndrome X El endotelio desempeña un papel esencial en la regulación del tono arterial coronario. Diferentes situaciones clínicas, entre las que se incluyen la hipertensión y la hipercolesterolemia, pueden reducir la capacidad del endotelio para generar óxido nítrico y, en consecuencia, limitar la respuesta vasodilatadora de los vasos coronarios, tanto epicárdicos como prearteriolas. Se ha sugerido que este mecanismo puede ser responsable de la isquémia iocárdica en los pacientes con angina de pecho y arterias coronarias angiográficamente normales, el denominado síndrome X o angina microvascular. Idéntico mecanismo se ha invocado para explicar la isquémia miocárdica en pacientes posmenopáusicas con arterias coronarias normales y deficiencia de estrógenos. (12-16)

Otras causas de isquémia miocárdica, otras situaciones diferentes a la aterosclerosis o al espasmo pueden provocar isquémia y originar un cuadro clínico (angina, infarto de miocardio, muerte súbita) similar al de aquéllas. Estas causas poco frecuentes deben sospecharse en pacientes adolescentes o jóvenes, sin factores de riesgo coronario o con enfermedades generalizadas que afectan el sistema arterial. Las más frecuentes son las malformaciones congénitas de las arterias coronarias, la disección espontánea de éstas (suele ocurrir durante el embarazo), las vasculitis (poliarteritis nudosa, Wegener, Takayasu) y enfermedades metabólicas (amiloidosis). Consecuencias y manifestaciones clínicas de la isquémia miocárdica. (17) La isquémia provoca la liberación celular de sustancias como la serotonina, la histamina o la bradicinina y permite la acumulación de metabolitos ácidos y de potasio; se cree que alguna de estas sustancias estimula las terminaciones nerviosas y provoca el dolor característico de la isquémia miocárdica. (18)

La reprivación de oxígeno y nutrientes producida por la isquémia crónica determina una reducción de los fosfatos de alta energía y una disminución de la capacidad contráctil del miocardio (miocardio hibernado). Incluso una isquémia transitoria de unos minutos de duración puede causar un trastorno metabólico y una depresión de la contractilidad prolongados que no se recuperan hasta transcurrida una semana (miocardio "aturdido"). La isquémia altera igualmente las propiedades elásticas del miocardio originando una disfunción diastólica. (19,3,4) Otra consecuencia de la isquémia es la alteración de las propiedades eléctricas de las células cardíacas, al reducir la energía necesaria para el funcionamiento de la bomba de sodio; esta alteración eléctrica provoca a menudo arritmias cardíacas que pueden ser letales. Por último, la disminución del flujo coronario puede ser tan profunda que determine la muerte celular o necrosis miocárdica. Así pues, el dolor coronario (angina de pecho), la insuficiencia cardiaca, las arritmias o la necrosis (infarto de miocardio) son consecuencias de la isquémia y constituyen las formas de presentación habituales de la cardiopatía coronaria. (20) En un paciente determinado, la enfermedad puede comenzar con cualquiera de ellas, y es habitual que en su evolución estén presentes más de una. La angina de pecho es la forma inicial de presentación en aproximadamente el 45% de los pacientes, el infarto de miocardio en el 42% y la muerte súbita en el 13%. (21)

2.2 Epidemiología

La cardiopatía isquémica (ischemic heart disease, IHD) causa más muertes y discapacidad y tiene un coste monetario mayor que cualquier otra enfermedad en los países desarrollados. Es la enfermedad más común, grave, crónica y peligrosa en Estados Unidos, donde más de 12 millones de personas la padecen, más de seis millones sufren de angina de pecho y más de siete millones han padecido un infarto de miocardio. (3) La cardiopatía isquémica guarda relación estrecha con la alimentación a base de abundantes grasas y carbohidratos, tabaquismo y vida sedentaria. (22) En Estados Unidos y Europa occidental está aumentando entre los pobres pero no entre los ricos (quienes han adoptado un estilo de vida más saludable), mientras que la prevención primaria ha retrasado esta enfermedad hasta etapas posteriores de la vida en todos los grupos socioeconómicos. (4,5) La obesidad, resistencia insulínica y diabetes mellitus tipo 2 están aumentando y constituyen factores de riesgo importantes para la cardiopatía isquémica. (23,76) Con la urbanización en el mundo desarrollado, los factores de riesgo para padecer cardiopatía isquémica están aumentando rápidamente en estas regiones. Se prevé un gran incremento de la cardiopatía isquémica en todo el mundo, probablemente se convierta en la causa más frecuente de muerte hacia el año 2020. (24)

Las formas clínicas de la enfermedad isquémica cardiaca

• Angina de pecho.

• Infarto del miocardio. (IMA)

• Insuficiencia cardiaca. (IC)

• Muerte súbita.

• Arritmias

2.3 Fisiopatología

Las grandes arterias coronarias epicárdicas pueden contraerse y relajarse; en las personas sanas sirven como conductos y se les denominan vasos de conducción, mientras que las arteriolas intramiocárdicas normalmente exhiben cambios en el tono y por lo tanto se les llama vasos de resistencia. (25) La contracción anormal de los vasos de conducción origina isquémia grave en la angina de Prinzmetal. Asimismo, la contracción anormal o ausencia de dilatación normal en los vasos de resistencia también puede originar isquémia. Cuando provoca angina se denomina angina microvascular. (26-30)

La circulación coronaria normal es dominada y controlada por las necesidades deoxígeno del miocardio. Éstas se satisfacen por la capacidad del lecho vascularcoronario para variar considerablemente su resistencia vascular coronaria (y porconsiguiente el flujo sanguíneo), mientras el miocardio extrae un porcentaje alto y relativamente fijo del oxígeno. (31) En condiciones normales, las arteriolas de resistencia intramiocárdicas poseen una inmensa capacidad de dilatación. Por ejemplo, con el ejercicio y estrés emocional, los cambios de las necesidades de oxígeno afectan a la resistencia vascular coronaria y de esta forma regulan el porte de oxígeno y sustratos (regulación metabólica). (32) Estos mismos vasos se adaptan a alteraciones fisiológicas de la presión arterial con la finalidad de mantener el flujo coronario en niveles apropiados a las necesidades del miocardio (autorregulación). (33)

Al reducir la luz de las coronarias, la ateroesclerosis limita el incremento correspondiente de la perfusión cuando aumenta la demanda, como sucede durante el ejercicio o la excitación. Cuando esta obstrucción luminal es pronunciada, disminuye la perfusión del miocardio en estado basal. (34) El flujo coronario también puede verse limitado por trombos, espasmos y, raras veces, por émbolos coronarios o por el estrechamiento de los orificios coronarios causado por aortitis sifilítica. (35,1,24,) Las anomalías congénitas, como el origen anómalo de la coronaria descendente anterior izquierda en la arteria pulmonar, pueden asimismo ocasionar isquémia e infarto en la lactancia, pero son causas muy raras en el adulto. También puede producirse isquémia miocárdica cuando aumenta en exceso la demanda de oxígeno, como ocurre en la hipertrofia ventricular izquierda grave por hipertensión o estenosis aórtica. (36) Esta última puede presentarse como una angina indistinguible de la producida por la ateroesclerosis coronaria .Cuando la capacidad acarreadora de oxígeno de la sangre disminuye, como sucede en los casos de anemia o en presencia de carboxihemoglobina, rara vez origina isquémia miocárdica por sí misma, pero puede reducir el umbral isquémico en pacientes con obstrucción coronaria moderada. A menudo coexisten dos o más causas de isquémia, como una mayor demanda de oxígeno por hipertrofia ventricular izquierda secundaria a arteriosclerosis coronaria. (37,45)

2. 4 Ateroesclerosis coronária

Las coronarias epicárdicas constituyen el sitio principal de la ateroesclerosis. Los principales factores de riesgo de ateroesclerosis [lipoproteína de baja densidad (low-density lipoprotein, LDL) plasmática elevada, lipoproteína de alta densidad (high-density lipoprotein, HDL) plasmática reducida, tabaquismo, hipertensión y diabetes mellitus alteran las funciones normales del endotelio vascular. Estas funciones comprenden a la regulación local del tono vascular, conservación de una superficie anticoagulante y defensa contra las células inflamatorias. Si se pierden estas defensas, la contracción, formación luminal de coágulos e interacción con los monocitos y plaquetas de la sangre serán anormales. (38) Este último fenómeno origina acúmulo en la capa subíntima de grasa, células de músculo liso, fibroblastos y matriz intercelular (esto es, placas ateroescleróticas), que aparecen a una velocidad irregular en distintos segmentos del árbol coronario epicárdico y finalmente originan reducción segmentaria del área transversal. Cuando la estenosis reduce el área transversal casi 75% no es posible incrementar la circulación para cubrir una mayor demanda miocárdica. Cuando el área luminal se reduce casi 80%, o más, en ocasiones disminuye la circulación en reposo y una reducción mayor del orificio estenosado puede reducir el flujo coronario de manera notable, originando isquémia miocárdica. (39)

La estenosis ateroesclerótica segmentaría de las arterias coronarias epicárdicas se debe con frecuencia a la formación de una placa que puede fisurarse o sufrir hemorragias o trombosis. Cualquiera de estos hechos puede agravar transitoriamente la obstrucción, reducir el flujo coronario y producir manifestaciones clínicas de isquémia miocárdica, como se describirá más adelante. (40-47) La localización de la obstrucción influye en la cantidad de miocardio que sufre isquémia y determina así la gravedad de las manifestaciones clínicas. Por lo tanto, las obstrucciones críticas de los vasos como la coronaria principal izquierda o la porción proximal de la coronaria descendente izquierda anterior son especialmente peligrosas. A menudo, el estrechamiento coronario y la isquémia miocárdica se asocian al desarrollo de vasos colaterales, sobre todo cuando la estenosis se produce de manera gradual. (41,42) Cuando están bien desarrollados, estos vasos colaterales pueden proporcionar un flujo sanguíneo suficiente para poder mantener la viabilidad del miocardio en reposo, pero no en situaciones de aumento de la demanda. (43)

Una vez que la estenosis grave de una arteria epicárdica proximal ha reducido el área transversal en casi 70%, o más, los vasos de resistencia distales (cuando funcionan normalmente) se dilatan para reducir la resistencia vascular y mantener el flujo sanguíneo coronario. En la estenosis proximal se desarrolla un gradiente de presión que disminuye la presión posestenótica. Cuando los vasos de resistencia están dilatados al máximo, el flujo miocárdico depende de la presión en la arteria coronaria distal a la obstrucción. (44, 36, 49) En estas circunstancias, el incremento de la demanda miocárdica de oxígeno por la actividad física, estrés emocional, taquicardia, o todos ellos, pueden precipitar una isquémia en la región perfundida por la arteria estenótica, manifestada clínicamente por angina o electrocardiográficamente por depresión del segmento ST. Las modificaciones del calibre de la arteria coronaria estenótica secundarias a fenómenos vasomotores fisiológicos, espasmos patológicos (angina de Prinzmetal) o pequeños tapones plaquetarios pueden alterar el delicado equilibrio entre el aporte y necesidad. (45,50)

Factores de riesgo. Son rasgos, característicos o ciertas condiciones Bibliografías, Psicológicas y Sociales que se asocian a un incremento de la susceptibilidad para desarrollar determinadas enfermedades y que cumplen los siguientes requisitos:

• Asociarse con una frecuencia significativa a una determinada enfermedad.

• Proceder a la enfermedad durante un periodo de tiempo dado.

• Predecir la ulterior aparición de la enfermedad a la cual predispone cuando esta presente.

Poseer un carácter patogénico ambientar

Las investigaciones epidemiológicas sobre la aterosclerosis han sido muy numerosas durante los últimos 30 años y han demostrado que en los pacientes con enfermedad coronaria se presentan, con mayor frecuencia que en la población general, una serie de signos biológicos y hábitos adquiridos, (52) su presencia en un individuo determinado aumenta la probabilidad de que éste padezca la enfermedad.

Los más importantes, además de la edad y el sexo, son el tabaco, la hipertensión arterial y la dislipemia. Los factores de riesgo de la cardiopatía isquémica se pueden clasificar en modificables o no modificables. (46)

Factores de riesgo inmodificables

Son aquellos factores de riesgo que no se modifican cuando se interviene sobre ellos como:

• Edad: a mayor edad más riesgo de cardiopatía isquémica.

• Sexo: los varones tienen más riesgo de cardiopatía isquémica que las mujeres.

• Herencia: factores hereditarios

Factores de riesgo modificables

Son aquellos factores que actuando sobre ellos pueden modificar el curso de la cardiopatía isquémica como:

• Hipercolesterolemia: los niveles altos de colesterol en la sangre se pueden disminuir con dieta, disminución de la obesidad, ejercicio físico y en la mayoría de los casos con. Fármacos.

• Hipertensión arterial: se modifica prácticamente con las mismas medidas que para disminuir el colesterol en sangre.

• Tabaco: el abandono del hábito tabáquico siempre mejora el estado de salud.

• Diabetes mellitus: controlando los niveles de glucemia en sangre, se puede mejorar la evolución de la cardiopatía isquémica. Para algunos autores la diabetes es un factor de riesgo inmodificable.

La incidencia de cardiopatía isquémica aumenta con la edad, siendo máxima entre los 50 y los 65 años y excepcional antes de los 35. Afecta en mayor grado el sexo masculino, de manera que en el grupo de edad inferior a 45 años es 10 veces más frecuente en los varones que en las mujeres; entre los 45 y los 60 años, 2 veces más en los varones, y en edades superiores tiende a igualarse. (45-50)

Aunque la enfermedad coronaria se ha considerado tradicionalmente una enfermedad masculina, ésta es también una causa muy importante de mortalidad en las mujeres mayores de 60 años. (46)

El hecho de que el sexo masculino sea un factor de riesgo para la enfermedad coronaria se ha interpretado como que el riesgo cardiovascular es menor en las mujeres, que los factores de riesgo son menos predictivos en mujeres que en hombres y que, por tanto, las medidas de intervención serían menos efectivas. Sin embargo, estudios de intervención recientes han demostrado que los factores de riesgo para la cardiopatía isquémica y las estrategias para prevenir la enfermedad cardiovascular también son importantes en las mujeres. (47-51)

La menopausia y el uso de anticonceptivos orales aumentan el riesgo de enfermedad coronaria; estos últimos, que tienden a elevar la presión arterial y las lipoproteínas séricas, han demostrado una fuerte interacción con otros factores de riesgo, en particular el tabaco. (63)

Tabaco. Múltiples estudios epidemiológicos han demostrado claramente que el consumo de cigarrillos aumenta el riesgo de cáncer de pulmón, enfermedad vascular periférica, infarto de miocardio y muerte súbita. Dicho riesgo guarda relación con el número de cigarrillos, la precocidad del hábito. (9,62)

Cuando se abandona el hábito tabáquico, el riesgo de enfermedad coronaria decrece en un 50% durante el primer año y se aproxima al de los no fumadores al cabo de 2-10 años. Los mecanismos a través de los cuales el tabaco favorece la aterogénesis son la lesión del endotelio por el monóxido de carbono circulante. Otros efectos del humo del tabaco son el aumento del fibrinógeno, una reducción de la fibrinólisis, el aumento de la concentración plasmática de lípidos y el incremento de la agregación plaquetaria, provocada probablemente por un aumento de los niveles de catecolaminas circulantes. (48)

El tabaco es responsable de más del 50% de las muertes prevenibles, de las cuales más de la mitad son de origen cardiovascular. El efecto nocivo ocurre en hombres y en mujeres, aumentando con la cantidad diaria y la duración del consumo. En el fumador pasivo también aumenta el riesgo de enfermedad coronaria y de otras enfermedades relacionadas con el tabaco. (1,28) El tabaquismo se asocia fundamentalmente con los fenómenos isquémicos agudos, probablemente porque su mecanismo de acción sea la trombosis sobreañadida y el vasoespasmo, además de favorecer el desarrollo de la aterosclerosis.

Estudios recientes han demostrado que el fumar puros y cigarrillos bajos en nicotina también aumenta el riesgo de cardiopatía isquémica. (49,47)

Hipertensión arterial. Las cifras de presión arterial, tanto sistólicas como diastólicas, se correlacionan con la incidencia de enfermedad coronaria y de accidentes vasculares cerebrales. (65)

El riesgo aumenta de forma continua a lo largo del rango de presiones, de forma que los individuos con hipertensión arterial límite o fronteriza tienen un riesgo algo superior al de los normotensos. Algunos estudios han mostrado una reducción en la incidencia de accidentes coronarios, enfermedad cerebrovascular e insuficiencia cardíaca con el tratamiento antihipertensivo. Este factor de riesgo al parecer actúa a través de una lesión de la pared arterial y favoreciendo su permeabilidad a los lípidos. (50)

La hipertensión arterial no tiene edad ni sexo de presentación, pero se ha observado en edades tempranas de la vida, con la diabetes mellitus, es la responsable de la mayor parte de las insuficiencias renales y cardíacas, así como de la muerte por glomerulopatías secundarias a ella, consecuencia además de glomérulonefritis aguda postestreptococcica afección condicionada por malos hábitos higiénicos y el hacinamiento. (3,7,70)

Se han diseñado estudios para identificar variables que discriminarían a los sujetos con un historial paterno de enfermedad coronaria prematura de los sujetos considerados controles, en estudios se demostró que la fuente prevalencia de un historial personal de tensión arterial elevada en varones y la incidencia de mayores valores de presión diastólica alta en las mujeres sugiriendo que esto puede jugar un papel importante en el riesgo de cardiopatía isquémica. (51,35)

En Cuba se aplica desde hace varias décadas un programa de atención a hipertensos, con el propósito de prevenir la tensión sanguínea descompensada, la cual tiende a incrementarse en los últimos tiempos en el país y el orbe. (52,23)

Según datos recientes de La Organización Mundial de la Salud, se estima que unos 700 millones de personas padecen de HTA, la cual en muchos países afecta hasta un 30% de la población. (27)

Ésta es una de las condiciones más comunes y perjudiciales a la salud humana y aparece asociada al desarrollo de otras enfermedades letales, incluidas las insuficiencias cardíacas y renales, cardiopatía isquémica y accidentes cerebro-vasculares. (53)´

El tratamiento de la hipertensión arterial reduce el riesgo cardiovascular, pero no lo revierte completamente. El riesgo de enfermedad cerebrovascular y de suficiencia cardiaca se reduce considerablemente con el tratamiento antihipertensivo; sin embargo, el efecto protector sobre la enfermedad coronaria es más débil. (51) Probablemente esto último se deba, en parte, a la limitada duración de los ensayos clínicos con fármacos antihipertensivos, que no ha sido suficiente para demostrar un efecto mayor. (54,65)

Hiperlipemia. La correlación entre el colesterol sérico y la incidencia de cardiopatía coronaria es evidente a partir de los estudios epidemiológicos y de ciertas investigaciones experimentales que demuestran la posibilidad de provocar aterosclerosis en algunas especies animales aumentando el contenido en grasa de la dieta. (40) El valor predictivo del colesterol desaparece con la edad y es escaso con cifras inferiores a 220 mg/dL; no obstante, actualmente se recomienda la cifra de 200 mg/dL como límite superior de la normalidad. Por el contrario, existe una buena correlación entre el colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y la incidencia de coronariopatía, así como una relación inversa entre ésta y las lipoproteínas de alta densidad (HDL), relación que se mantiene de forma independiente de la edad. El nexo entre la hipertrigliceridemia y la enfermedad coronaria no parece totalmente establecido y los estudios muestran resultados dispares. (55)

En los estudios epidemiológicos se ha observado también una buena correlación entre la ingesta de colesterol en la dieta, los niveles de colesterol sérico y la prevalencia de enfermedad coronaria. La reducción de la proporción de grasas saturadas de la dieta parece, pues, aconsejable en los individuos con cifras de colesterol superiores a 220 mg/dL. (56,3)

Algunas enfermedades que cursan con una alteración de los lípidos se acompañan de una incidencia elevada de aterosclerosis, como sucede en la hipercolesterolemia familiar o, en menor grado, en el mixedema. (57)

Los tres factores citados, tabaco, hipertensión y dislipemia, contribuyen de forma independiente al riesgo de presentar enfermedad coronaria; el aumento moderado de dos o tres de estos factores supone un riesgo similar al de una hipercolesterolemia o una hipertensión arterial graves. (58) En la práctica diaria son más frecuentes los aumentos moderados, y debe actuarse sobre ellos si se desea reducir la incidencia de infarto de miocardio y en general de enfermedad coronaria. (58,55)

Predisposición familiar. La enfermedad se presenta con mayor frecuencia en ciertas familias, cuyos miembros son afectados incluso durante la juventud. Los factores genéticos y familiares pueden actuar a través de otros factores de riesgo: hiperlipemia familiar, diabetes, incidencia familiar de hipertensión arterial. No obstante, es posible que exista una predisposición hereditaria independiente de estos factores. (45,46)

Diabetes. La incidencia de enfermedad coronaria y de vasculopatía periférica se halla elevada en los diabéticos y en los pacientes con una curva de glucemia (prueba de tolerancia a la glucosa) anormal. Así, en las mujeres la diabetes triplica la incidencia de cardiopatía coronaria e iguala el riesgo al de los varones no diabéticos. Esta enfermedad determina una elevación de los lípidos sanguíneos y una mayor concentración de glucosaminoglicanos en la íntima arterial. (59,70)

La diabetes mellitus tipo 1 y tipo 2 tienen un elevado riesgo de desarrollar enfermedad cardiovascular. La enfermedad macrovascular en los diabéticos no ha recibido la misma atención que la enfermedad microvascular; sin embargo, esta complicación mayor, que produce cardiopatía isquémica, arteriopatía periférica e ictus, es la causa más importante de morbimortalidad en la población diabética, especialmente en la diabetes tipo 2. (55,70) La dislipemia diabética con moderada hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia y concentraciones bajas de cHDL es muy frecuente y conlleva un elevado riesgo cardiovascular. Una situación muy frecuente en la población occidental es la presencia de intolerancia a la glucosa asociada a hipertensión arterial, hipertrigliceridemia, concentraciones bajas de cHDL, obesidad central e hiperinsulinismo. Esto explica el porqué, cuando se realiza un diagnóstico de diabetes mellitus, muchas personas ya presentan enfermedad aterosclerótica. (59,5)