Sistemas de salud de tres países

(Israel, Colombia, y Argentina)

1. Israel
2. Colombia

Esta primera década del milenio muestra a la Republica Argentina entre tantos otros países del mundo atravesando una profunda crisis que agita a todas sus instituciones desde las mas privadas como la familia, hasta aquellas mas públicas, como el Estado mismo. Este cambio que está sufriendo la sociedad discute también intensamente al sistema de salud que la sirve. Algunos axiomas de las políticas sanitarias básicas del siglo XX tales como el acceso universal e igualitario a los sistemas de cuidado de la salud comienzan a resquebrajarse al ser cuestionadas por el enfoque imperante en el que el objetivo social a alcanzar debe ser la maximización del beneficio económico.

Quienes tienen la tarea de imaginar, diseñar, e implementar políticas sanitarias que se inscriban dentro del marco de convivencia social que la población de Argentina ha elegido y de la democracia como forma de gobierno, están obligados a encontrar modelos que superen este enfoque, que permitan articular a los sistemas sanitarios que coexisten en el país (público, privado, obras sociales, asociaciones médico-gremiales, asociaciones medico-empresarias, etc.), para lograr un sistema de salud que sirva a toda la sociedad.

El examen de las publicaciones nacionales referidas a diseños de sistemas de salud, administración de servicios de salud, etc.; permite observar que las referencias internacionales mas frecuentes tienen relación con el sistema de salud de E.E.U.U. Si bien es cierto que el peso de los modelos que este país propone es gravitante, existen algunos otros estados cuyos datos suelen estar lejos de las tradicionales fuentes de información que se utilizan en nuestro país y son por tal motivo desconocidos, a pesar de lo cual poseen experiencias interesantes, algunas exitosas y otras desastrosas, pero de las que pueden obtenerse nuevos enfoques para examinar la propia realidad argentina. Proponemos una mirada mas amplia al mundo que pueda aportar nuevos elementos a la discusión que hoy atraviesa todos los niveles del sistema de salud argentino. Describiremos la composición de los sistemas de salud de diferentes países con variadas realidades geográficas y culturales, y detallaremos las estrategias principales adoptadas para resolver los problemas de salud que afectan a sus propias poblaciones.

Incluiremos en la primera etapa la descripción global de los sistemas de salud de dos países signados por graves dificultades sociales y políticas (Israel y Colombia) destacando los rasgos diferenciales de su organización. Si bien ambos países poseen características diferentes a las de Argentina, los indicadores demográficos y las características epidemiológicas muestran similitudes llamativas

Los datos sobre los que sustenta el presente trabajo se obtuvieron en forma directa de funcionarios de los sistemas de salud de cada uno de los países que se describirán. La información se recopiló inicialmente en 1999 en ocasión de una estadía en el Technion Institute (Israel) durante el cual se discutieron los sistemas sanitarios de quince países de África, Asia, Europa, y América Latina.

ISRAEL

Israel se constituyó como estado moderno recién en 1948 y desde allí debió enfrentar entre otros desafíos el de garantizar a su población la prestación de los servicios sanitarios que hasta ese momento y desde principios de siglo habían estado en manos del National Health Service (Inglaterra). Desde ese momento y hasta la actualidad se construyó un sistema de seguridad social basado en la concepción del estado de bienestar cuya piedra de toque fue la definición de la universalidad de la cobertura de la salud para todos los habitantes del país, basando la prestación de los servicios en los hospitales heredados del Protectorado Británico y en Hospitales de Caridad. En forma progresiva a lo largo de las décadas del 50 y 60 las organizaciones de trabajadores (Histadrut) fueron creando sistemas de seguro de enfermedad, de afiliación y pago voluntario, que llegaron a abarcar al 85% de la población laboralmente activa en 1980.

Estas organizaciones sindicales no solo financiaban la atención de la salud sino que comenzaron a prestar los servicios a traves de efectores propios (personal de salud contratado y hospitales construidos para atender el crecimiento de la población del país). A fines de los 80s los costos en salud comenzaron a subir acompañando la tendencia mundial, los niveles de satisfacción percibida por la población a descender, y el sistema comenzó a colapsar en los servicios de cuidado prolongado (psiquiatría, geriatría, atención de la discapacidad, etc), y en su capacidad de financiar las demandas crecientes de atención.

Una comisión parlamentaria fue creada para efectuar un estudio sobre el funcionamiento y efectividad del sistema de salud de Israel, y plantear las alternativas de solución. De resultas de esta investigación en 1995 el Parlamento (Knesset) dictó la Ley del Seguro Nacional de Salud que rige actualmente y muestra las siguientes características básicas:

• El Seguro de Salud se convierte en compulsivo, y la cobertura se extiende a todos los residentes del país
• Los servicios de salud son prestados a través de las cuatro organizaciones (Sick Funds) creadas por los sindicatos de trabajadores.
• La canasta de servicios de salud básica, es uniforme para toda la población, y es definida por ley del parlamento.
• Los asegurados pueden optar por cualquiera de los cuatro Sick Funds para recibir el servicio teniendo la libertad de cambiarse de uno a otro en forma semestral.
• Todos los servicios incluidos en la canasta básica son financiados por un solo impuesto (national health tax) recaudado por el estado a través del Instituto Nacional del Seguro. Este impuesto es aportado como un porcentaje del ingreso mensual de todos los trabajadores activos y pasivos. Por los desocupados el Estado aporta un porcentaje igual al de los trabajadores pasivos.
• La aplicación de los fondos se realiza sobre la base de una fórmula de capitación cuyo elemento definidor es el grupo etario (Fig.1)

A pesar de ser los servicios sanitarios prestados a través de los ‘Sick Funds’ que son de gestión no estatal; el estado israelí ha conservado para sí y en forma muy estricta la planificación del crecimiento y desarrollo de los servicios de salud nacionales. Es así que no puede ampliarse la dotación de camas de un hospital, instalarse una unidad de neurocirugía, o poner en funcionamiento un equipo de RNM, sin contar con la autorización del Ministerio de Salud. Tan importante es la fuerza de este Ministerio de Salud en la determinación de las políticas sanitarias que a pesar de ser este país ampliamente militarizado, no existe ningún hospital que sea exclusivo para militares, recibiendo este segmento de la población la atención dentro de los mismos hospitales que el resto de los habitantes del país.

Es así que en 1999 y para una población de casi seis millones de habitantes solo existían instalados en Israel: 9 equipos de RNM, 33 Tomógrafos computados, y 13 equipos de litotripsia extracorpórea; a pesar de ser Israel el tercer exportador mundial de esta clase de tecnología médica. El control del Ministerio de Salud se extiende también a las Facultades de Medicina de las diferentes Universidades que poseen un cupo máximo de ingresantes definido anualmente sobre la base de las necesidades de profesionales previstas para la atención de la población del país. Llamativamente la relación médico / habitante se ha elevado en los últimos diez años hasta llegar a 1/350 (1998), situación originada a partir de la inmigración de un gran número de profesionales médicos originarios de las repúblicas pertenecientes a la Ex URSS que emigraron hacia Israel luego de la desintegración del bloque soviético.

Si bien esta política de planificación centralizada ha contribuido a mantener el gasto en salud dentro de niveles aceptables (8,2% del PBI en 1999) ha generado efectos negativos tales como listas de espera en los exámenes no urgentes, y congestionamiento en los servicios de emergencia que son causa de insatisfacción de la población. Además el estudio de los tasas brutas (mortalidad, mortalidad infantil, etc) de las poblaciones minoritarias (palestinos, drusos) muestra resultados peores a los de la población general lo que denuncia que los conflictos sociales del país provocan diferencias en la accesibilidad a los servicios.

El acceso de la población al sistema de salud se efectúa a través de médicos generalistas que se localizan en pequeños centros de atención primaria en los barrios de las ciudades y localidades del país. Cada uno de los centros está referenciado a un Hospital para los servicios de mayor complejidad. En los centros periféricos se ejecutan además los planes de salud preventiva (odontológica, inmunización, planificación familiar, etc.). Toda la población mayor de 65 años de edad se encuentra empadronada con un médico de cabecera individual asignado por localización geográfica que es el responsable integral de la atención de los ancianos. Israel ha desarrollado a partir de los 90’s un amplio sistema de atención domiciliaria y cuidados progresivos domiciliarios para esta franja de la población que se soporta sobre cuidadores y acompañantes domiciliarios coordinados por el médico de cabecera, y todos ellos referenciados al centro periférico de salud.

Los servicios de internacion hospitalaria son prestados por los ‘Sick Funds’ y abonados a sus efectores:

1. a través de la modalidad de prestación modulada (basados en los DRG)
2. a través de la modalidad de contrato capitado por precio fijo para la atención de internacion de una población determinada.
3. a través de la asignación de presupuesto operativo para los efectores de su propiedad.

Así como destacábamos que la prestación de los servicios es efectuada a través de los ‘Sick Funds’(en hebreo Kupat Holim) muchos de estos servicios son prestados a través de efectores no propios, contratados, siendo en algunos casos prestador el Estado a través de sus hospitales, centros de salud, etc. Esta clase de imbricación de los efectores y financiadores ha provocado gran cantidad de dificultades en los primeros años de la década del 90, pero también una interesante cultura de búsqueda de eficiencia que se revela en algunos ejemplos:

• En la región norte del país ocho hospitales (tres de propiedad estatal, cuatro de propiedad de ‘Sick Funds’ y uno privado) han invertido en un centro automatizado de tratamiento de ropa, y material descartable que abastece a los ocho hospitales propietarios y a otros seis que lo han contratado, tercerizando sus propios servicios. Este modelo de integración vertical y ampliación de la ‘línea de productos’ tradicional de un hospital genera una genuina disminución de los costos de la provisión de servicios de salud sin afectar la atención de los pacientes.
• En la región central del país se construyó un hospital pediátrico de tercer nivel con 150 camas que sirve como hospital de referencia a toda la población pediátrica de Israel. La propiedad del hospital corresponde al ‘Sick Fund’ denominado Kupat Holim Clalit (el de mayor tamaño de los existentes en el país). El hospital sirve a todos los otros Sick Funds, y desde 1997 a partir de convenios internacionales establecidos, el hospital funciona como centro de referencia de alta complejidad pediátrica para Jordania, Autoridad Palestina, Chipre, y Grecia. En 1998 el 21% de la facturación total del hospital correspondió a servicios brindados a pacientes extranjeros.

Los indicadores de salud de la población revelan datos interesantes acerca de la eficiencia del sistema: la mortalidad infantil asciende al 7,4 por mil; y la expectativa de vida al nacer para 1999 es de 76.2 años para varones y 79.9 años para las mujeres. La población total del país es de alrededor de 6,5 millones de habitantes con un incremento anual en la década 1990-2000 mayor por inmigración que por crecimiento vegetativo. 13,3% de la poblacion es mayor de 65 años.

Figura 1 Fórmula de Capitación

COLOMBIA

Colombia está ubicado en la región norte de América del Sur, tiene una población de 42 millones de habitantes, con un PBI per cápita de 2.140 dólares. El gasto en salud per cápita asciende al 9,3% del PBI y una expectativa de vida al nacer de 68.1 años para varones y 74.1 años para mujeres. La mortalidad infantil de 25 por mil nacidos vivos (UNICEF 1999). El país se halla atravesado por una situación de violencia social que involucra: guerra de guerrillas, narcotráfico, y grupos paramilitares; y una situación económica complicada con índices de desocupación crecientes. Estos factores han influido profundamente en la articulación social de la población, y han otorgado características particulares a los indicadores de morbilidad y mortalidad de los colombianos.

A partir del año 1993; el Sistema de Salud de Colombia adoptó una reforma a través de una ley del Parlamento denominada "Ley 100" que centró el objetivo en la modificación de los mecanismos de financiamiento de los servicios de salud considerando como referencia deseable al modelo de Chile, que en ese momento llevaba mas de diez años de experiencia. La percepción existente en ese momento en el ambiente sanitario y político del país era, que se estaba gastando excesivamente y en forma anárquica en el sistema de salud, y que se necesitaba un cambio drástico. Es interesante recordar que en 1992 Colombia renegoció su deuda externa con el Fondo Monetario Internacional, y que los fondos necesarios para las reformas determinadas en la "Ley 100" fueron provistos por organismos multilaterales de crédito.

En los considerandos de la Ley 100 se define que el objetivo básico de la reforma es permitir el acceso de toda la población a la salud, independientemente de la situación económico-social individual. El modelo de financiamiento se articula sobre la base de una contribución específica por cada trabajador asalariado que se recolecta en ocasión del pago del salario por organismos descentralizados sin relación alguna con las organizaciones de trabajadores(2/3 partes de la contribución es abonada por el empleador; y 1/3 parte es abonada por el empleado). La contribución originada por cada afiliado es girada a una Entidad Promotora de Salud (EPS) que recibe los dineros y los administra contratando para la prestación de los servicios a una Institución Prestadora de Salud (IPS).

Este es un modelo de recaudación descentralizado, administrado por organizaciones privadas no estatales; regulado y monitoreado por el Fondo de Solidaridad y Garantía (FOSYGA), organismo público que maneja un fondo de compensación entre las diferentes EPS.

Además el FOSYGA administra los fondos que el Estado aporta mensualmente para cubrir la atención de la población desempleada y sin aportes. Los fondos para la atención de esta última franja de la población son administradas a través de Aseguradoras del Régimen Subsidiado (ARS) que contratan como un cliente mas a las IPS para la prestación del servicio asistencial requerido.

En consecuencia, los mecanismos de financiación se han modificado de manera radical en todo el sistema de salud de Colombia, tanto en el ámbito público como en el privado. Se ha abandonado el tradicional subsidio de la oferta vigente mientras el sistema se sostenía de los aportes del presupuesto del estado colombiano a través de rentas generales, para introducir el concepto de subsidio a la demanda. Este cambio en el financiamiento ha introducido la necesidad de una drástica modificación tanto en la estructura como en el gestión de los hospitales públicos, y ha provocado la aparición del concepto de ‘mercado‘ en la gestión de los servicios públicos de salud. Paralelamente se ha producido una progresiva y marcada reducción de los fondos aportados por el estado desde rentas generales con el objetivo de promover la autonomía económica de los efectores institucionales. En este esquema han resultado beneficiados los hospitales de alta complejidad de las grandes ciudades, y sobre todo aquellos que prestan servicios de elevado costo. Como efecto indeseado se ha dificultado la gestión de los pequeños hospitales urbanos y rurales con escasa infraestructura que asisten a la población campesina del país.

Las acciones preventivas (vacunación, programas sanitarios de infraestructura, etc.) han quedado en manos del Ministerio de Salud, y son financiadas de forma centralizada y ejecutadas como planes propios. La condición de aquellas franjas de población fuera del circuito del sistema de salud debiera mejorar dado que al acompañar la asignación de fondos al paciente, cualquier habitante del país podría, en teoría, asistirse en cualquier efector del sistema sea de éste de gestión estatal o privada. El analfabetismo, y las escasas vías de comunicación han impedido que las franjas mas pobres de la población hicieran uso pleno del "derecho" al consumo de servicios sanitarios. Algunos conceptos regresivos se han instalado en el sistema de salud colombiano tales como el copago (que se exige y retiene en forma compulsiva del salario mensual del trabajador estatal hasta la cancelación total). Estos copagos aplicables a una lista de prácticas y servicios se aplican también en los hospitales públicos, y efectivamente actúan como una barrera a la accesibilidad al sistema que ha provocado diferenciales de uso de los servicios sanitarios sobre todo en las áreas urbanas pobres y en las zonas rurales del país.

El examen comparativo y el análisis de los indicadores efectuado en forma directa, y a través del estudio del Reporte de Salud (2000) publicado por OMS muestran datos interesantes acerca del desempeño global de los sistemas sanitarios de ambos países. Aunque para tener una visión mas concluyente deba analizarse la realidad sociopolítica de cada país de la última década.

Israel es un estado gobernado por una democracia parlamentaria, que en la última década ha tenido gobiernos que aplicaron políticas económicas y sociales con una clara concepción de la salud como bien social. La mayor parte de las acciones en salud se financian con fondos estatales (75%) siendo el pago de bolsillo sólo 19% del gasto total en salud.

Colombia es un país en el que el régimen de gobierno es una república con un presidencialismo fuerte y que en la última década ha tenido gobiernos que aplicaron políticas económicas y sociales de estilo liberal, en la que la concepción de la salud es la de un bien individual. Las acciones en salud se financian con fondos estatales sólo en el 54% siendo el pago de bolsillo de 26% del gasto total en salud.

Para obtener una idea mas acabada del impacto que el porcentaje de "pago de bolsillo" sobre el total del gasto en salud tiene en la accesibilidad y en la calidad de salud de la población podemos comparar los resultados de salud de algunos países y este indicador

Es interesante observar como, en general, los países que presentan mejor desempeño global del sistema de salud muestran porcentajes bajos de "pago de bolsillo"; y los países con peor desempeño muestran altos porcentajes de aporte de bolsillo y consecuente baja inversión del estado. El análisis de las excepciones de la lista como el caso de Italia arroja aún mas luz sobre este tópico. Es evidente que las sociedades pueden tolerar un mayor porcentaje de gasto privado en salud cuando el ingreso económico de cada individuo es suficiente, en promedio, para solventar su gasto personal en servicios de salud. Pero, cuando el ingreso económico promedio de la población es bajo (países africanos), o cuando en forma brusca se produce un descenso del nivel promedio del ingreso económico de la población (Argentina); o cuando a igual nivel de ingreso económico se produce un incremento brusco en la necesidad de "pago de bolsillo" (como sucedió a inicios de la década del 90 en los países de la ExURSS por el colapso del sistema público de salud), los indicadores de salud empeoran gravemente.

El ejemplo de estos países es altamente ilustrativo, aquellos países de la ExURSS que lograron obtener un mejor estándar económico para su población (Lituania, Bielorrusia, Ucrania) han logrado mantener niveles similares a los de Argentina en los indicadores de salud. En cambio los países que fracasaron luego de la disolución del bloque soviético(Rusia, Georgia, Uzbekistán, Kirgystán, o Turkmenistán) presentan resultados catastróficos y han logrado el lamentable récord de ver descender la expectativa de vida al nacer de sus habitantes en mas de 5 años en sólo una década. Que una tasa tan dura como es la "Expectativa de Vida al Nacer" muestre un detrimento tan brusco, en un período tan corto; denuncia que el deterioro del estado de salud de la población ha sido ser brutal.

Argentina es un país con un sistema de salud fragmentado en el que el 57% de las acciones en salud son financiadas por el estado. El pago de bolsillo asciende al 33%. Mientras el ingreso económico de la población mantuvo relación con el costo de los servicios sanitarios los estándares alcanzados en los indicadores vitales se mantuvieron; pero podemos suponer que el empobrecimiento de la población ocasionado por la crisis económica de los dos últimos años con su secuela de desocupación, subocupación, impedirá mantener el pago de bolsillo. En Argentina la mayor parte del pago de bolsillo aportado por la población es destinado a la compra de medicamentos. El medicamento ha sido el componente de la atención sanitaria que ha aumentado su participación relativa en el pago de bolsillo al haber incrementado su precio, consecuentemente se puede suponer que se dificultará en primer lugar la accesibilidad al medicamento, para luego recién impactar sobre la accesibilidad al resto de los servicios.

NOTA: en el siguiente trabajo se analizarán las reformas encaradas en los sistemas de salud de Georgia (ExURSS), y Paraguay.

Dr. César D. Marina