Repercucion epidemiologica de la histoplamosis en el hombre y los animales

La histoplasmosis es una micosis sistémica, caracterizada por lesiones necrogranulomatosas, que afecta a carnívoros, equinosy humanos por la infección con una de las tres subespecies del hongo dimórfico Histoplasma capsulatum. No se trata de una enfermedad contagiosa que se pueda transmitir entre personas o animales, sino que surge tras la inhalación de microconidios del ambiente.La enfermedad no se trasmite de hombre a hombre ni de animal al hombre. Los casos de transmisión por vía percutánea han sido muy escasos; también han sido documentados la transmisión sexual y la vía gastrointestinal. De manera excepcional, se ha reportado la transmisión, a partir del donante, en transplantes de riñón.

En personas inmunocompetentes suele ser asintomática.

En los inmunodeficientes, sobre todo, puede cursar con cuadros parecidos a los de una neumonía con fiebre, distrés respitatorio, y en un 20% aproximadamente de los pacientes se llega a producir un shock séptico, fallo renal y coagulopatía, que conduce a la muerte. El pronóstico depende de la magnitud de la infección y del estado general en el que se encuentra su salud. Algunas personas se recuperan sin tratamiento. Una infección activa normalmente desaparece con medicamentos antimicóticos. Pero la infección puede dejar cicatrices dentro del pulmón.La tasa de mortalidad es más alta para personas con histoplasmosis diseminada que no reciben tratamiento y que tienen un sistema inmunitario debilitado

PALABRAS CLAVES :Infección micótica – histoplasmosis; Fiebre del valle del río Ohio; Mediastinitis fibrosante.

Introducción

La histoplasmosis es producidas por el Histoplasma capsulatum var. capsulatum (Ajellomyces capsulatus), hongo dimorfico que crece como moho del suelo y como levadura en huéspedes animales y humanos, conocida también como Infección micótica – histoplasmosis; Fiebre del valle del río Ohio; Mediastinitis fibrosante.

La enfermedad está relacionada fundamentalmente con la presencia del estiércol de murciélagos, aves y pájaros. Sin embargo, la principal fuente de infección suelen ser las minas, cavernas, túneles y sótanos infestados por murciélagos donde se han acumulado el excremento de estos.

Los espeleólogos, militares y excursionistas son las personas de mayor exposición a la infección, pero dado a su reiterada exposición generalmente son menos susceptible que las personas que ocasionalmente frecuentan lugares contaminados.

La proliferación del moho en el suelo genera esporas (conidios). La infección se contrae por la inhalación de los conidios llevados por el aire. Los síntomas aparecen de 3 a 17 días después de la exposición, por lo general a los 10 días. La infección es común, pero no la enfermedad. La forma clínica es mucho menos frecuente, siendo rara la forma progresiva grave.

La susceptibilidad es general. En las zonas endémicas son muy comunes las infecciones asintomáticas y suelen generar una mayor resistencia a la infección. No se transmite directamente de una persona a otra.

Los focos de infección son comunes en amplias zonas de América, Africa, Asia oriental y Australia, son raros en Europa.

La prevalencia aumenta desde la niñez hasta los 15 años de edad, por lo regular no se observan diferencian por sexo, excepto que la forma pulmonar crónica es más común en los hombres.

La histoplasmosis también se presenta en los perros, gatos, bovinos y equinos, ratas, mofetas, zarigüellas, zorros y otros animales, a menudo con cuadros clínico similar al observado en los humanos.

En la actualidad esta micosis ha adquirido una mayor relevancia desde el punto de vista social por varias razones: a) está considerada una enfermedad endémica en amplias áreas del continente americano;2,3 b) se reconoce como una infección oportunista marcadora de sida, por lo que su importancia clínica y epidemiológica se ha ido extendiendo en la medida en que ha avanzado esa pandemia viral;4-7 c) se ha relacionado con diferentes actividades laborales por lo que también está registrada en muchos países como una enfermedad ocupacional;8-10 d) el número de casos se ha incrementado en todos los continentes, incluida Europa, donde en los últimos años la enfermedad ha estado muy relacionada con el turismo y las migraciones11-13 y e) la histoplasmosis ha sido reportada en una gran cantidad de especies de animales en todos los continentes.14-16

Historia

La histoplasmosis, por lo general, es poco conocida. En 1906, Darling la definió por vez primera, en la zona del Canal de Panamá, y en aquella época la tomó como un protozoario; visualizó: "un parásito de forma casi redonda, rodeado de un halo sin tintura, con un grosor alrededor de 0.16 del diámetro del parásito". Como poseía un gran parecido con Leishmania, pensó que tal vez se trataba de un protozoo y que el halo era una cápsula, de tal forma que lo llamó Histoplasma capsulatum. Para mala fortuna de Darling, ni era un protozoo, ni existía tal cápsula; pero el nombre se mantiene hasta nuestros días.1

Agente etiológico

El agente causal de la histoplasmosis es el hongo dimórfico térmico, Histoplasma capsulatum. En casi todas las áreas endémicas de la enfermedad (América, Asia, etc.), el microorganismo causal es Histoplasma capsulatum var. capsulatum; en África también se encuentra el agente Histoplasma capsulatum var. duboisii.

Los micelios constituyen las forma infectante natural, y tienen un aspecto característico en forma de micronidios y macronidios. Los micronidios se pueden observar claramente al microscopio como microconidios sésiles (o hifas cortas imposibles de diferenciar), los cuales son lisos, ovoides, piriformes o en forma de clava, sin septos, de paredes finas y delgadas, cuyas medidas pueden llegar a oscilar entre los 1 – 4 a 2 – 6 &µm. Los macroconidios usualmente son de forma esférica (alrededor de los 8 a 14 &µm de diámetro), con paredes muy gruesas, no poseen septos, y tienen un aspecto tuberculado.

Los micronidios tienen un tamaño suficientemente pequeño para llegar a los bronquiolos terminales donde se transforman en levaduras, que son las que se identificarán dentro de los macrófagos. Los micelios proliferan mucho mejor a temperatura ambiente, mientras que las levaduras lo hacen a 37ºC, esta es la razón, por la que al entrar en el organismo el hongo se transforma a su forma levaduriforme.4

Epidemiología

Distribución geográfica: Es un padecimiento casi cosmopolita ya que más de 60 países han reportado esta enfermedad, siendo más frecuente en los que presentan climas tropicales como Panamá, Nicaragua, Hondura, Venezuela, Colombia y Brasil.

Fuente de infección: El hongo puede aislarse del suelo y detritus vegetales, pero su principal fuente se encuentra en el guano proveniente de las aves domésticas y especialmente de quirópteros (murciélagos); es por eso que la enfermedad se adquiere con mayor frecuencia por personas que trabajan o visitan las minas, cuevas, etc. Se ha recuperado H. capsulatum a partir de pulmones e intestinos de murciélagos aparentemente sanos, por lo que este animal se considera vector indirecto que mantiene la enfermedad.

Vía de entrada: Se produce fundamentalmente a través de la inhalación de esporas y con menor frecuencia a través de traumatismos cutáneos.

Período de incubación: El promedio fluctúa entre 7 a 10 días, pero pudiera ser hasta 5 meses. No se transmite directamente de persona a persona.

Edad y sexo: Se ha reportado en casi todas las edades, siendo más frecuente entre la 3era y 4ta décadas de la vida, sin embargo, cuando se presenta en niños suele ser de mal pronóstico por una mayor tendencia a la diseminación. En los adultos predomina en el sexo masculino con una relación 4:1.

Ocupación: Se considera una enfermedad ocupacional. Los grupos de mayor riesgo son: mineros, espeleólogos, arqueólogos, ingenieros, guaneros, viajeros de "ecoturismo" y militares.

Raza: La más susceptible es la blanca.

Factores predisponentes: Se destacan la corticoterapia, leucemia linfomas y alcoholismo crónico. Es la micosis endémica más frecuentemente diagnosticada en pacientes con SIDA.

La enfermedad no se trasmite de hombre a hombre ni de animal al hombre. Los casos de transmisión por vía percutánea han sido muy escasos; también han sido documentados la transmisión sexual y la vía gastrointestinal.21,24,54 De manera excepcional, se ha reportado la transmisión, a partir del donante, en transplantes de riñón.55,56

• H. capsulatum se distribuye de manera no homogénea en el suelo, en los llamados microfocos, lo que hace más difícil su eliminación y control. La mayoría de los brotes de histoplasmosis han ocurrido por la realización de actividades humanas generadoras de aerosoles a partir de estos microfocos, sin las adecuadas medidas de protección, en lugares donde se acumulan excretas de aves o murciélagos; estos aerosoles pueden contener las partículas infectantes del hongo (conidios y fragmentos de hifas), las cuales son fácilmente diseminadas por el viento, por lo que el riesgo también existe para las personas situadas a varios metros de la fuente de infección.9,10,57- 61 Entre los principales grupos de riesgo ocupacional, relacionados con distintas profesiones ohobbies, se pueden citar: trabajadores agrícolas y forestales, granjeros, criadores de aves, jardineros, trabajadores de la construcción o reparación de edificaciones, trabajadores relacionados con la instalación y el mantenimiento de sistemas de ventilación, mineros, militares, arqueólogos, espeleólogos, recolectores de guano, microbiólogos, biólogos, turistas, entre otros.9 También han sido descritas las infecciones por H. capsulatum adquiridas en el laboratorio62 y en investigaciones de campo.

Patogenia

Cuando las conidias o fragmentos de hifas de H. capsulatum penetra por vía respiratoria, son transportadas hasta los bronquíolos y los alvéolos donde se transforman en levaduras. A este nivel se genera un complejo primario similar al de la tuberculosis (linfangitis y adenopatías hiliares) desarrollándose respuesta inmunitaria entre las 3 y 4 semanas. La levadura parasita los macrófagos, lo cual contribuye a la diseminación "silenciosa" a través del sistema mononuclear fagocítico.

La severidad del cuadro depende de la intensidad de la exposición y el estado inmune del huésped. El 95% de los pacientes cura de forma espontánea y únicamente mantiene respuesta inmunológica a la intradermorreacción o focos de calcificación en pulmón, bazo y linfáticos. La infección puede producirse también a partir de estos focos antiguos reactivados durante episodios de inmunossupresión.

Ya que la inmunidad celular juega un papel esencial en la defensa contra este agente, los pacientes con SIDA se encuentran en alto riesgo de desarrollar infección progresiva; a su vez el desarrollo de esta micosis, acelera la progresión de la infección por el VIH.

Cuadro clínico

Esta entidad ha sido clasificada de varias maneras entre ellas:

• 1. Histoplasmosis primaria pulmonar: El 60-95% de los casos son asintomáticos o subclínicos. El resto puede presentar una sintomatología variable.

• Leve: Simula gripe banal con ausencia de cuadro respiratorio y toma del estado general mínimo (fiebre moderada, cefalea y dolores musculares). Al Rx pueden observarse lesiones micronodulares; la IDR generalmente es débil positiva y la serología negativa.

• Moderado: El cuadro se asemeja a una neumonía atípica (síntomas respiratorios más evidentes dados por tos, estertores y discreta disnea; toma del estado general acompañado de fiebre, cefalea, dolores musculares y óseos). Radiológicamente se observa aumento de volumen de los ganglios hiliares. La IDR y las pruebas sexológicas son habitualmente positivas. Acompañando este cuadro o posterior a él pueden aparecer pruebas de hipersensibilidad inmunológica, siendo los más frecuentes el eritema nudoso, el eritema polimórfico y adenopatías.

• Grave: Es un cuadro sumamente agudo, similar al de tuberculosis hematógena. Se caracteriza por abundante tos con expectoración mucoide, hemoptisis, disnea, toma del estado general con fiebre alta y sudoración; algunos casos pueden presentar diarrea. En los casos más graves cursan con cianosis debida a la insuficiencia respiratoria y hepatoesplenomegalia. A los Rx se observa múltiples nódulos diseminados en ambos campos pulmonares, adenopatías hiliares, lesiones cavitarias y derrame pleural. A partir de los focos de calcificación la enfermedad puede reactivarse y continuar.

Algunas veces la enfermedad se manifiesta por adenopatías hiliares y mediastinales uni o

bilaterales sin evidencia parenquimatosa de enfermedad parenquimatosa. Esta forma es común en niños. Muchos pacientes son asintomáticos durante la fase activa de la enfermedad, pero las calcificaciones pueden causar obstrucción y resultar en la infección distal o atelectasia o bien erosionar la luz bronquial produciendo bronquilolitiasis con tos y hemoptisis. El compromiso mediastinal ocasiona pericarditis, obstrucción esofágica y de los principales troncos circulatorios de esta localización (vena cava superior, venas pulmonares y aorta).

• 2. Histoplasmosis residual de la fase primaria (Histoplasmomas): Constituye una fase posterior al cuadro respiratorio primario y es realativamente frecuente. Generalmente es asintomática y su diagnóstico constituyen hallazgos radiológicos dados por lesiones cavitarias encapsuladas y calcificadas con un foco central de necrosis (histoplasmomas). A partir de estas lesiones la enfermedad se puede diseminar hacia otros órganos, sobre todo en pacientes inmuosuprimidos. En esta fase de la enfermedad la intradermorreacción a la histoplasmina suele ser positiva y las pruebas serológicas negativas o débiles; radiológicamente aparece una opacidad pulmonar bien circunscrita de más de 3cm de diámetro más frecuente en lóbulos inferiores con lesiones satélites calcificadas.

• 3. Histoplasmosis progresiva o secundaria: Presenta 2 estadios, agudo y crónico.

• Agudo: En general es una entidad rara, que se presenta con mayor frecuencia en pacientes inmunosuprimidos por corticoterapia o procesos linfomatosos y en niños menores de 10 años. Su curso es casi siempre mortal a corto plazo. Se caracteriza por cuadro respiratorio febril, tos constante, expectoración escasa, adenopatías múltiples, hepatoesplenomegalia y diarrea. El paciente sufre gran pérdida de peso, anemia y leucopenia. Por lo general los pacientes son negativos a la histoplasmina pero presentan altos títulos de anticuerpos fijadores del complemento; esta correlación indica mal pronóstico. En los niños la radiografía puede simular una tuberculosis miliar.

• Crónica: Se presenta de forma más frecuente, sobre todo en adultos de 40 a 60 años. El cuadro es vago, hay astenia y pérdida de peso acompañado de cuadro respiratorio crónico con tos, escasa expectoración y ausencia de hemoptisis. La fibrosis y la cavitación son los hallazgos radiológicos más frecuentes. Los casos más graves presentan adenopatías, hepatoesplenomegalia y granulomas solitarios en piel, mucosas o ganglios linfáticos localizados más frecuentemente en laringe, faringe, boca, tabique nasal y genitales. Las lesiones están constituidas por úlceras de bordes netos eritematosos cubiertas por exudado blanco-amarillento. Los síntomas más frecuentes son el dolor, ardor y prurito.

• 4. Histoplasmosis diseminada: Cada vez se observa con mayor frecuencia en pacientes inmunosuprimidos por el SIDA. Los pacientes refieren pérdida de peso, hepatomegalia, esplenomegalia y afección pulmonar. La diseminación a piel es más frecuente en esta fase; localizándose con mayor frecuencia en cara y cuello pero pueden aparecer en toda la piel incluyendo palma de las manos y planta de los pies, así como en todas las mucosas. Las lesiones no son patognomónicas pero en la mayoría de los casos se presentan como pápulas de aspecto musculoide; también pueden manifestarse como abscesos, úlceras, celulitis y paniculitis. Se ha reportado la diseminación a órganos profundos como corazón, suprarrenales, ojos, menínges, etc. La mayoría de los casos son mortales, sobretodo los asociados a SIDA.

• 5. Histoplasmosis cutánea primaria (0.5%): Se produce por la entrada del hongo a través de traumatismos cutáneos. La lesión inicial está constituida por un chancro con linfangitis y adenitis que generalmente tiende a desaparecer completamente ya que la levadura no tiene gran afinidad por el tegumento cutáneo. Los pacientes con alteraciones inmunológicas por lo general no involucionan observándose paniculitis así como lesiones gomosas ulceradas y vegetantes.

Diagnóstico

El diagnóstico de laboratorio de la histoplasmosis se basa en técnicas de cultivo, microscopia y la detección de antígenos y anticuerpos.2,91 Los productos patológicos suelen ser muy diversos, en dependencia de la forma clínica que se presente; los más frecuentes son esputo y otras secreciones respiratorias, sangre, médula ósea, exudados y raspados de lesiones cutáneas o mucocutáneas, orina, líquido cefalorraquídeo (LCR) y muestras de biopsias de distintos órganos. En la tabla 2 se muestra comparativamente la sensibilidad de estos métodos en las principales formas de presentación de la enfermedad.

Tabla 1. Sensibilidad de los métodos diagnósticos empleados en el diagnóstico de las principales manifestaciones clínicas de la histoplasmosis(WHEAT,2006)

* Las manifestaciones autolimitadas incluyen la histoplasmosis pulmonar aguda, las manifestaciones reumatólogicas y la pericarditis. NE: no evaluado

El diagnóstico de esta enfermedad requiere de un alto índice de sospecha clínico-epidemiológica, así como del conocimiento de los usos y limitaciones de las pruebas más frecuentemente usadas en el diagnóstico de esta infección micótica.

• 1. Microbiológico: Brinda el diagnóstico etiológico de certeza al permitir la identificación definitiva del microorganismo. Las muestras útiles dependen del sitio de infección; generalmente se emplean esputo y lavado bronquial en los cuadros respiratorios, suero, sangre total, exudados, fragmentos de tejidos, etc. Todo el trabajo de laboratorio que implique la manipulación de la fase filamentosa de este microorganismo, debe realizarse en gabinete de seguridad biológico tipo II, ya que este patógeno se encuentra incluido entre los de riesgo biológico III.

• Examen directo: Es poco útil debido a que las levaduras son muy pequeñas e intracelulares y suelen pasar inadvertidas, sin embargo las coloraciones con PAS, Giemsa, Grocott, Gomori o Gridley, pueden relevar la presencia de estructuras levaduriformes presentes en el interior de polimorfonucleares.

• Cultivo: La identificación definitiva de los crecimientos obtenidos, requiere de la conversión del moho a la fase levaduriforme, demostrando la especificidad de especie mediante la reactividad con sueros anti-H. capsulatum o pruebas de biología molecular. Los cultivos de médula ósea suelen presentar un elevado porciento de positividad (70-90%), no siendo así para las muestras de origen respiratorio (50-75%). Los aislamientos pueden obtenerse a partir de la primera semana, pero en la mayoría de los casos suele demorar varias semanas.

• Inoculación en animales: Se realiza para el aislamiento de H. capsulatum a partir de diferentes tipos de muestras (tanto clínicas "contaminadas" Ej. esputo, como ambientales) y para la conversión a la fase levaduriforme in vivo. Los animales más utilizados son los ratones, cobayos y hamsters, los cuales son inoculados intraperitonealmente con la muestra en estudio previamente tratada con antibióticos. A las 2-4 semanas, los animales son sacrificados y los hígados y bazos son macerados y sembrados en medios de cultivo.

• Pruebas de biología molecular: La utilización de sondas de ADN para la identificación de H. capsulatum , ha sido descrita recientemente. La sensibilidad y especificidad reportadas son cercanas al 100% y los resultados pueden obtenerse en 2 horas a partir de la fase micelial o levaduriforme del hongo.

• 2. Histopatología: El examen de muestras de biopsia de piel, mucosa oral, nódulos o ulceraciones gastrointestinales, así como ganglios aumentados de volumen, es otro método rápido para el diagnóstico, pero solo es positiva en menos del 25% de los casos. Su mayor utilidad es cuando la detección de antígenos es negativa o cuando esta determinación no puede realizarse a corto plazo. Inicialmente las lesiones se presentan como una reacción inflamatoria con numerosos polimorfonucleares y macrófagos que contiene gran cantidad de levaduras en su citoplasma; posteriormente se presentan granulomas de células epiteliodes y gigantes con zonas de necrosis. Las tinciones con plata contribuyen a resaltar las estructuras fúngicas; no obstante las interpretaciones de estas coloraciones debe realizarse cuidadosamente ya que otros organismos fúngicos (Candida glabrata, Pneumocistis carinii) o artefactos de la coloración, pudieran ser falsamente interpretados como H. cpasulatum. Estos aspectos son susceptibles de ser superados mediante el empleo de coloraciones inmunohistoquímicas y las técnicas de biología molecular.

• 3. Pruebas inmunológicas: Con este fin se han obtenido dos tipos de antígenos, uno de la fase micelial (M) y otro de la levaduriforme (L), ambos se utilizan de forma rutinaria siendo ligeramente superior el último.

• IDR a la histoplasmina: Esta prueba consiste en la inoculación por vía intradérmica de 0.1 mL de histoplasmina (antígeno metabólico obtenido del filtrado de cultivo de la fase filamentosa de H. capsulatum previamente diluido y estandarizado). La lectura de la prueba se realiza a las 48-72 horas. Su positividad está dad por la formación de una zona de induración con un diámetro mayor de 5 mm. Se considera que esta prueba se positiviza entre los 15 y 40 días siguientes a la infección. Su valor diagnóstico es limitado, sin embargo, ha sido una herramienta importante en el conocimiento de la epidemiología de la enfermedad ya que ha permitido delimitar áreas endémicas.

En las formas graves de Histoplasmosis, la negativización de la prueba es índice de mal pronóstico.

El gran inconveniente que presenta la prueba de histoplasmina es que puede inducir la formación de anticuerpos, y por consiguiente, falsear falsear los resultados de las pruebas serológicas. Su valor diagnóstico queda limitado a los siguientes casos:

• a) Lactantes

• b) Cuando tiene un viraje de negativa a positiva

• c) Cuando se detecta en personas que no han viajado a áreas endémicas y no presentan reacciones positivas con otros antígenos fúngicos

• Serología: Ha sido de gran valor en el diagnóstico de la histoplasmosis, no solo por su relativa rapidez en comparación con los métodos de cultivo e identificación, sino también porque en muchas ocasiones son la primero y/o única evidencia de infección.

Las técnicas serológicas más útiles son la inmunodifusión doble (IDD), la contrainmunoelectroforesis (CIEF), la fijación del complemento (FC"), la inmunofluorescencia (IF), el radioinmunoensayo (RIA) y los ensayos inmunoenzimáticos (ELISA).

De manera general, estas técnicas para la determinación de anticuerpos reúnen las siguientes condiciones:

? Son relativamente sensibles.

? Pueden aparecer falsos negativos en la infección temprana (en ocasiones demoran 4-6 semanas en ser detectados).

? Pueden aparecer falsos positivos en otras micosis.

? Permanecen positivas durante años.

Según algunos autores, las pruebas serológicas son positivas en aproximadamente el 90% de los casos de histoplasmosis sistémica, pero esta proporción es mucho menor en infecciones localizadas o asintomáticas o en individuos inmunodeprimidos (en los pacientes con SIDA la sensibilidad puede decrecer hasta el 50%)

En casos de meningitis crónica por H. capsulatum también han sido encontrado anticuerpos en LCR.

La prueba de fijación del complemento (FC) es más sensible que la inmunodifusión (ID), mientras que ésta es más específica. La aparición de bandas de precipitación H y M le confieren una alta especificidad a esta prueba.

Banda M: indica una infección activa o pasada, o la aplicación reciente de una prueba intradérmica de histoplasmina.

Banda H: indica infección activa; casi siempre aparece acompañada de la banda M.

Entre las limitaciones que pueden presentar estas pruebas serológicas se pueden mencionar:

? La demora en el desarrollo de los anticuerpos (4-6 semanas después de la exposición al agente etiológico).

? Reacciones falsas negativas en inmunodeprimidos y en los casos de histoplasmosis progresiva.

? Reacciones falsas positivas en otras micosis (blastomicosis, coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis) o en pacientes con secuelas de anticuerpos de infecciones anteriores.

Estas limitaciones obligan a ser extremadamente cuidadosos al interpretar los resultados de las pruebas serológicas y a tener en cuenta de manera integral los datos clínico-epidemiológicos y micológicos.

En los últimos años se han desarrollado técnicas sensibles y específicas para la detección de antígeno polisacarídico de H. capsulatum como el RIA y el ELISA de doble anticuerpos. Hasta el momento, su eficacia ha sido probada en muestras de orina y suero de pacientes con histoplasmosis diseminada o formas pulmonares extensas. Constituye el método más sensible para el diagnóstico de esta enfermedad en pacientes con SIDA. Su sensibilidad y especificidad son menores en otras formas clínicas.

Puede presentar resultados falsos negativos en el 5-10% de los casos sobre todo en pacientes con cuadros moderados. Se ha podido establecer que los niveles de antígeno polisacarídico disminuyen después del tratamiento y se incrementan en las recidivas.

Se ha reportado una especificidad superior al 98%, ocurriendo falsos positivos en pacientes con coccidioidomicosis, paracoccidioidomicosis y blastomicosis. No obstante, estas reacciones cruzadas presentan una importancia clínica limitada ya que el diagnóstico específico debe tener en consideración los datos epidemiológicos y/o los aislamientos por cultivo; en adición a esto, la terapia específica para estas micosis endémicas son similares.

• 4. Rx y tomografías: Son indispensables en los casos pulmonares, meníngeos y óseos.

Tratamiento y profilaxis

Existe una gran variedad de opciones de tratamientos disponibles, los cuales se aplican en dependencia de la severidad de la infección.

Generalmente los pacientes con cuadros agudos limitados, Histoplasmosis pulmonar aguda moderada e histoplasmomas entre otras, se recuperan aún sin tratamiento.

Los tratamientos específicos más recomendados para las principales formas de presentación de la Histoplasmosis son:

• I. Histoplasmosis pulmonar aguda: Deben recibir terapéutica los pacientes sintomáticos cuya condición no mejora después de un mes de evolución.

• Itraconazol (200 mg en una dosis diaria durante 6-12 semanas). Este esquema puede ser suficiente en los pacientes que no requieran hospitalización.

• II. Histoplasmosis pulmonar difusa en pacientes inmunocompetentes: Requiere de una terapia de ataque en la que pueden utilizarse:

• Anfotericina B (0.7 mg/kg/día) en pacientes con manifestaciones severas.

• Itraconazol (200 mg 1 ó 2 veces por día durante 6-12 semanas) en pacientes que no requieren hospitalización.

Después del alta hospitalaria se recomienda continuar tratamiento con:

• Itraconazol (200 mg 1 ó 2 veces por día hasta completar 12 semanas)

Para contrarrestar la respuesta inflamatoria la cual contribuye con la patogénesis del compromiso respiratorio, se recomienda:

• Prednisona (60 mg/día durante 2 semanas)

• III. Histoplasmosis pulmonar crónica: Todos los pacientes bajo esta condición deben recibir tratamiento.

• Itraconazol (200 mg 1 ó 2 veces/día durante 12-24 meses) resulta el tratamiento de elección

• Anfotericina B (0.7 mg/Kg/día). Se recomienda para los pacientes que requieren hospitalización o cuando no se puede administrar el itraconazol debido a interacciones medicamentosas, alergia o existe mala absorción del mismo. Si este no es bien tolerado por el paciente, se justifica reducir la dosis hasta 0.5-0.6 mg/Kg/día o el uso de una formulación lipídica. Si se decide administrar durante todo el curso de la terapia, el paciente debe recibir al menos 35 mg/Kg en dosis de 50 mg 3 veces por semanas. El tratamiento con esta droga es efectiva entre el 59-100% de los casos

• Ketoconazol (200 mg, 400 mg u 800mg/día) Es efectiva entre el 75- 85% de los casos. Su uso se ha relegado por el desarrollo de una alta incidencia de recaídas. La toxicidad es más frecuente entre los pacientes que reciben dosis de 800 mg

• Fluconazol (200-400 mg/día, pudiendo ser incrementado hasta 800mg/día) parece ser la menos efectiva (64%). Su uso se recomienda cuando no puede ser utilizado el itraconazol.

• IV. Histoplasmosis diseminada: La mayoría de los estudios realizados indican porcientos de efectividad variable de los medicamentos entre los pacientes inmunocompetentes y los que presentan alguna inmunodepresión de base, especialmente SIDA.

• Anfotericina B. Resultó efectiva en le 68-92% de los pacientes inmunocompetentes, en tanto que entre los pacientes con SIDA, esta efectividad disminuyó hasta 74%.

• Itraconazol (200-400mg/día durante 12 semanas) fue efectivo en la totalidad de los casos sin compromiso del sistema inmune, llegando a 85% en pacientes con SIDA.

• Ketoconazol (200-400 mg/día durante 12 semanas) Resultó útil entre el 56-70% de los pacientes pertenecientes al primer grupo. Esta cifra dsiminuyó hasta el 9% para los pacientes VIH positivos.

• Fluconazol 800 mg/día durante 12 semanas) fue efectivo en el 86% y 74% respectivamente.

Los pacientes con SIDA u otras patologías que comprometan al sistema inmune, requieren de una terapia de mantenimiento para evitar las recaídas.

• Itraconazol (uno de los esquemas recomendados plantea 200 mg/ 3 veces por día durante 3 días y seguir con 200 mg 2 veces/día hasta completar 12 semanas)

• Fluconazol (800 mg/día) resulta una alternativa para los pacientes que no pueden tomar el itraconazol.

• V. Histoplasmosis del SNC: El tratamiento óptimo aún se desconoce, pero se recomienda una terapéutica agresiva debido a la pobre respuesta.

La terapia debe seleccionarse de acuerdo a la variedad clínica y el estado del paciente:

• 1. Sulfamidoterapia: Se recomienda en la Histoplasmosis progresiva crónica. Se utilizan sulfas de eliminación lenta durante un tiempo promedio de 1 a 2 años.

• Sulfametoxipiridazina y Sulfametoxidiazina (20mg/Kg/d). Algunos autores han reportado hasta un 70% de éxito con esta terapia con algunas recidivas.

• Sulfametoxazol-trimetoprím (400/800 mg/d).

• 2. Azoles: Recomendados para casos de Histoplasmosis diseminada aguda o crónica.

• Itraconazol (200 a 400 mg/d). Es un medicamento de administración oral, generalmente es bien tolerado y los casos pulmonares y/o cutáneos presentan adecuada respuesta.

• Fluconazol. Se puede usar por vía oral (200 a 400 mg/d) o endovenosa (6 mg/Kg/d), siendo de gran utilidad en los casos de diseminación meníngea.

• Ketoconazol (400 a 800 mg/d). Se recomienda control adecuado de las funciones hepáticas.

• 3. Anfotericina B (0.5 – 0.75 mg/Kg): Sigue siendo el tratamiento de elección para los casos graves, diseminados, pacientes neutropénicos, asociados al SIDA o que no hayan respondido al tratamiento de sulfas o derivados azólicos. Se han observado mejores resultados cuando se asocia a azoles sistémicos.

La profilaxis debe encaminarse a evitar las microepidemias en los grupos más expuestos por su ocupación. Entre estas medidas se recomiendan:

• Reducir al mínimo la exposición a los medios contaminados. Cuando esto es inevitable,

• Uso de mascarillas protectoras.

• Rociamiento con agua para disminuir el polvo

• Fumigaciones con formalina (3%)

• Uso de itraconazol (200 mg/d) durante 2 a 3 meses a los individuos que después de una exposición presentan prueba de histoplasmina positiva sin evidencias radiológicas.

• Búsqueda de contactos entre los convivientes para verificar si la infección proviene de de una fuente ambiental común.

Vigilancia epidemiológica

• 1. Inspeccionar sistemáticamente las áreas en explotación de mayor riesgo para proliferación de hongo, tales como cuevas, sótanos, minas, túneles, gallineros, establos, silos y locales.

• 2. Controlar que toda área virgen potencialmente de riesgo sea inspeccionada y habilitada, si así lo requiere, previo a la autorización para el uso generalizado por el hombre.

• 3. Monitorear se establezca y cumpla la prohibición de la entrada de personas a las áreas de riesgo no autorizada.

• 4. La existencia de grupos de casos de enfermedad pulmonar aguda en una zona epidémica o fuera de ella, en particular con antecedente de exposición al polvo dentro de un espacio cerrado como seria en cavernas o sitios de construcción, debe despertar la sospecha de histoplasmosis.

• 5. Investigación de los contactos y de la fuente de infección.

• 6. Controlar el uso de los medios de protección por el personal expuesto a la infección.

Medidas preventivas

• Las medidas preventivas deben estar dirigida a reducir al mínimo la exposición al polvo en un medio contaminado por excrementos de aves o murciélagos o con tierra contaminada recientemente removida.

• Identificar y hacer un registro de los lugares contaminados, no solo de los que han originados casos o brotes, sino de los potencialmente pueden constituir un riesgo de infección.

• Identificar y dispensarizar el personal expuesto, para garantizar el chequeo médico periódico de los mismos.

• No existe actividad preventiva primaria totalmente efectiva, el único método práctico es la investigación de la reactividad cutánea a la histoplasmina, los individuos positivos a esta prueba tienen menor riesgo de infección que lo que son negativos.

• El control de la infestación por murciélagos deben ir dirigidas principalmente a la protección o la destrucción de las madrigueras y no a su eliminación física. Salvo algunas situaciones excepcionales se justificaría acciones para el exterminio de los mismos.

• Para la protección contra la infestación de murciélagos se pueden colocar chapas o mallas metálicas o sellar con cemento y maderas los orificios o aberturas por donde los murciélagos pueden penetrar para establecer sus colonias.

• En los lugares ya infestados deberán identificarse los orificios de salida, para posteriormente en horas de la tarde, cuando estos abandones sus madrigueras, proceder al sellado de las mismas.

• a) El sellado debe realizarse en uno 20 minutos, ya que comenzarían a regresar los primeros animales a su recinto.

• b) Antes del sellado tener la precaución de que no quede ninguna cría o animales adultos en el refugio, para evitar malos olores por descomposición de los cadáveres que se producirían por esta causa.

• Eliminación física por envenenamiento en vivienda o locales, donde son infructíferas o imposible realizar el sellado y constituyen un gran riesgo la infestación por murciélagos.

• Para autorizar el uso de cuevas vírgenes para el uso humano deberán ser previamente inspeccionada por personal calificado del organismo o institución responsabilizada al efecto conjuntamente con los especialistas del CPHE del territorio donde se encuentre enclavada las mismas.

• Si se comprueba que está contaminado el suelo, con riesgo de infección de histoplasmosis, se prohibirá el acceso de cualquier persona hasta su habilitación sanitaria por personal especializado.

• a) El personal especializado deberá penetrar a las cuevas con los medios de protección requerido para la actividad.

• b) Extraer el guano tratando de evitar al máximo la producción de polvo.

• c) Formanilización al 3 % de las áreas contaminadas.

• d) Cementación del suelo de acuerdo a los fines y posibilidades reales de ejecución.

• e) Delimitar las áreas de movilidad y de prohibición dentro de la cueva.

• Reducir al mínimo la exposición al polvo en un medio contaminado con excrementos de murciélagos, aves y pájaros, así como los suelos con alto contenido de materia orgánica, especialmente en cuevas y túneles.

• Rociamiento con agua o aceite al suelo para evitar o aplacar el polvo.

• Descontaminar el suelo con formol al 3%.

• Usar mascarillas protectoras.

• En las movilizaciones o evacuaciones en caso de desastres naturales existe un peligro posible de infección cuando grandes grupos de población, se ven obligados a pasar o pernotar en lugares contaminados por este hongo, por lo que estos sitios deberán ser seleccionados e inspeccionado previamente para establecer las medidas sanitarias para reducir al mínimo el riesgo del personal.

Control de la histoplasmosis

• Todo caso presuntivos de Histoplamosis deberá ser ingresado de inmediato en una unidad hospitalaria, para su estudio y tratamiento oportuno.

• La histoplasmosis es una micosis generalizada, de gravedad variable, cuya lesión primaria suele localizarse en los pulmones. Se han identificado cinco formas clínicas:

• a) Asintomática

Solamente hay hipersensibilidad a la histoplasmina.

• b) Respiratoria aguda benigna