Manual de procedimientos del servicio de transfusión de la Clínica universitaria de APS (página 2)

El Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea (CNTS) tiene como misión garantizar un abasto suficiente y seguro de sangre y sus componentes conforme a lo establecido en la legislación sanitaria, es un organismo desconcentrado por función, dependiente y con funciones establecidas en el Reglamento Interior de la SSA (artículo 42). De acuerdo a lo anterior, nuestra misión es contribuir a proteger la salud de la población, garantizando que la disposición de sangre humana, sus componentes y células progenitoras hematopoyéticas con fines terapéuticos, se lleve a cabo con la máxima seguridad, inocuidad, disponibilidad y racionalidad, conforme a lo establecido por la legislación sanitaria.

Las principales actividades que lleva a cabo el Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea

_ Estudio y análisis del 100 por ciento de las unidades de sangre captadas.

_ Prevención de las posibles complicaciones debidas a la transfusión de sangre.

_ Creación de una base de datos fidedigna y permanente actualizada que incluya a los donadores de fenotipo poco común.

_ Validación de 180 000 plasmas anualmente y su envío a la industria procesadora de hemoderivados.

_ Actualización de la legislación, normatividad y su reglamentación respectiva.

_ Fortalecimiento de la capacitación en el ámbito de la medicina transfusional en todo el país.

_ Organización de campañas de donación altruista de sangre en todo el país.

Antecedentes históricos

La primera transfusión en nuestro país se realizó en 1925, en el Hospital General de México, por el Dr. Abraham Ayala González. Hacia 1930 aparecieron los primeros bancos de sangre y, en 1956, se introdujo el empleo de las bolsas de plástico. El CNTS se creó en 1982 con el fin de vigilar, desde el punto de vista sanitario y técnico, a todos los bancos de sangre y servicios de transfusión del país. Con la aparición del SIDA, la donación remunerada se prohibió. Finalmente, en 1993, el Comité interinstitucional de medicina transfusional (integrado por representantes de las instituciones oficiales de salud, la iniciativa privada y la Cruz Roja Mexicana), creó la NOM-003 para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos.

El proporcionar sangre, componentes sanguíneos y Células Progenitoras Hematopoyéticas (CPH) seguras y eficientes es un objetivo prioritario de la OMS y la OPS por lo que dedicaron el Día Mundial de la Salud del año 2000 a la seguridad de la sangre. El ¿por qué debe seguirse considerando un tema prioritario el de la seguridad de la sangre en la agenda del estudio del VIH/SIDA cuando hace más de 15 años que contamos con las herramientas tecnológicas para el escrutinio de los donantes de sangre?,

Primero: porque la transfusión de la sangre y sus componentes es la forma más eficiente de transmisión del VIH;

Segundo, porque es la forma de transmisión más susceptible de prevenirse en forma eficaz, siempre y cuando se cuente con la infraestructura de laboratorio, personal capacitado, presupuesto y voluntad política para dar cabal cumplimiento al programa de Sangre Segura;

Tercero: Porque hoy día la OMS estima que entre el 5 y el 10% de las infecciones por el VIH son transmitidas por la transfusión sanguínea.

Mientras que el riesgo es mínimo para los países desarrollados, que cuentan desde hace décadas con leyes, programas y presupuesto para proveer de sangre segura a sus enfermos; para algunos en vías de desarrollo como México, Brasil, Tailandia o Uganda, esta es una acción hasta cierto punto nueva.

Lo contrario ocurre en muchos otros países donde este riesgo es inaceptablemente alto, ya que el porcentaje de productos sanguíneos transfundidos sin tamizaje para agentes infecciosos susceptibles de ser transmitidos por esta vía, es alto. Sólo 9 de los 19 países de América Latina estudian el 100% de la sangre transfundida para la detección del VIH y los virus de hepatitis B y C. La OMS/OPS señalan cuatro puntos fundamentales para abastecer de sangre segura a la población, los cuales están en función de proporcionar una atención con calidad y fomento al trabajo en equipo, por lo tanto es importante establecer un servicio coordinado de transfusión sanguínea en el país, así como racionalizar el uso de la sangre, sus componentes y los hemoderivados. Es vital recolectar la sangre de donadores voluntarios no remunerados con una selección estricta de los mismos, y tamizar toda la sangre para VIH, hepatitis B y C, sífilis y otros agentes infecciosos.

La OMS/OPS, señala, como un factor de gran relevancia, el aprender de las experiencias y emular los logros de otros países. Desde este punto de vista, la experiencia de México y el esfuerzo tanto político como económico y sanitario que ha realizado nuestro gobierno para establecer el programa de Sangre Segura, deberían ser reconocidos y emulados por todos los países en los que aún presentan una prevalencia inaceptablemente alta de agentes infecciosos transmitidos por la vía transfusional.

En México, el comercio de la sangre jugó un papel fundamental en el crecimiento explosivo de la epidemia del VIH a mediados de la década de los ochenta y, a su vez, la legislación que prohibió el comercio de la sangre tuvo un papel medular en la lucha contra esta epidemia. La dinámica de la epidemia del VIH/SIDA en México, se modificó a mediados de los ochenta, cuando se inició el tamizaje obligatorio de toda la sangre transfundida en el país. En mayo de 1986, la seroprevalencia en donadores pagados (personas que vivían de vender su sangre y plasma) era del 7%; esto es, casi 100 veces mayor que en donadores familiares.

En ese entonces, el comercio de la sangre era una práctica común en México a tal grado que la tercera parte de la sangre transfundida provenía de donadores remunerados y que acudían a los centros de plasmaféresis comercial. Esta categoría de riesgo para la infección por el VIH (donación pagada de sangre y plasma) fue reconocida por CONASIDA y, para finales del 1997 se habían informado 366 casos de SIDA en este grupo de riesgo.

El impacto de la prohibición del comercio de la sangre/plasma en la dinámica de la epidemia en México, fue muy importante en la prevención del SIDA en México; por encima del tamizaje obligatorio de la sangre para el VIH, ya que la mayor parte de la epidemia en donadores remunerados y en receptores de transfusiones tuvo lugar cuando la serología para el VIH era ya obligatoria.

Normatividad

Las acciones relacionadas con la disposición de la sangre, componentes sanguíneos y células progenitoras hematopoyéticas para fines terapéuticos, se encuentran contempladas en la Ley General de Salud, en el Reglamento de la Ley General de Salud en materia de control sanitario de la disposición de órganos, tejidos y cadáveres de seres humanos y en la Norma Oficial Mexicana para la disposición de sangre humana y sus componentes con fines terapéuticos NOM 003-SSA2-1993.

Las actividades de regulación sanitaria son responsabilidad del CNTS, organismo creado por Decreto Presidencial y desde los inicios de la década de los ochenta ha llevado a cabo las funciones de órgano rector en estas acciones.

La creación de la NOM en la materia y su actualización es responsabilidad del CNTS quien tiene como asesores a los representantes de las instituciones públicas, privadas y sociales relacionadas con el manejo de la sangre, constituidos en el Comité Interinstitucional de Medicina Transfusional.

RESPONSABILIDADES

• Es responsabilidad de la Dirección del Banco garantizar los recursos indispensables para la realización de éste proceder.

• Es responsabilidad del director del Banco implantar este procedimiento.

• Es responsabilidad del personal técnico a cargo aplicar las disposiciones contenidas en el presente documento.

• Es responsabilidad de Aseguramiento de la Calidad establecer los controles que sean necesarios para chequear el cumplimiento de éste procedimiento.

CONDICIONES DE SEGURIDAD

• Use guantes quirúrgicos y bata sanitaria.

Equipamiento, locales, materiales y reactivos

• Baños de María 37ºC con agua destilada

• Soporte de sueros

• Algodón estéril

• Alcohol 70 %

• Esparadrapo

• Equipo de transfusión de sangre (con filtro)

• Agujas 20, 16, 10.

• Filtros para leucocitos (opcional)

• Ligaduras

• Unidades de sangre y/o componentes

• Tarjetas de indicación de transfusión del paciente

• Solución salina fisiológica al 0,9 %

• Solución de albúmina bovina 25 %

• Suero de Coombs poliespecífico

• Sueros Hemoclasificadores (Anti B, Anti A y AB, Anti D)

• Gradillas

• Tubos para ensayo

• Centrífuga de mesa

• Aglutinoscopio

• Láminas portaobjetos

• Pinzas

• Termómetro para reportar temperatura del refrigerador

• Lancetas

• Anticoagulante (heparina o EDTA)

Procedimiento

• El proceso de transfusión comienza con la evaluación médica de la necesidad del paciente y una solicitud por escrito de la misma en el modelo oficial de orden de transfusión (modelo 44-23).

• La orden de transfusión debe ser llenada completamente y de forma legible por el médico de asistencia.

• La transfusión puede ser electiva o urgente, si es urgente debe ser especificada por el médico.

EL TRANSFUSIONISTA DEBE REFLEJAR EN ELLA LO SIGUIENTE:

• Anote la hora en que llega al servicio la solicitud de transfusión.

• Escriba de forma legible el nombre del ó los técnicos responsabilizados con la toma de muestra y selección del componente indicado mediante la realización de las pruebas pretransfusionales correspondientes.

• Identificación de la muestra por el Servicio de Transfusiones

• Llene correctamente los datos referentes a la transfusión que aparecen al dorso de la orden una vez terminada la selección de la sangre o componente

TOMA Y MANEJO DE LAS MUESTRAS HEMATOLÓGICAS Y ANTICOAGULANTES

Para obtener resultados válidos, la muestra debe ser tomada, procesada y reportada adecuadamente. Al seleccionar el lugar de la extracción sanguínea es preciso tener en cuenta el tipo de análisis solicitado, el volumen de sangre que se precisa y la edad del paciente. La sangre para pruebas de laboratorio puede ser capilar, periférica o venenosa.

Para la mayoría de los exámenes clínicos, incluyendo los recuentos de células y determinaciones de la concentración de la hemoglobina, es mejor extraer la sangre de una vena, pero para realizar fórmulas leucocitarias como para conteo de los elementos celulares, puede extraerse del lóbulo de la oreja, de la yema de un dedo, tratándose de niños, de la yema del dedo gordo del pie o del talón. Para ello se cuenta con diferentes técnicas.

• A. Punción venosa:

Las venas han adquirido importancia en la práctica de la medicina moderna por dos razones: por ser la fuente de la sangre para un número mayor de análisis sanguíneos y como vía de introducción de diversos agentes terapéuticos, entre ellos la sangre misma. Una buena puncion implica tres factores: el operador, el paciente y sus venas y el instrumento.

Para esta punción, es mejor que el paciente esté acostado y si está sentado deberá apoyar bien el brazo. En ningún caso debe atenderse a un paciente de pie o sentado en un taburete alto, ya que aunque son pocos los pacientes que se desmayan por el efecto de una punción venosa, debe tenerse en cuenta siempre este riesgo.

• 1. Lugar:

Las venas del antebrazo, en especial las del pliegue del codo, la mediana basílica, la mediana cefálica y la cubital o la radial, que en la mayoría de los casos, las más fáciles para la obtención de las muestras. Ocasionalmente, puede utilizarse las venas de la muñeca, del dorso de la mano, la yugular externa y femoral.

• 2. Equipo

• a) Jeringas de material desechable (preferentemente). El calibre de la aguja ideal son los números 20 a 21, ya que calibres más pequeños se tapan con facilidad y obligan a repetir la punción. De preferencia deben usarse agujas cortas.

• b) El empleo de tubos vacutainer es conveniente en casos de tener que hacer extracciones en gran número. Dichos tubos vienen al vacío y se les coloca un adaptador (camisa) y una aguja especial, se hace la punción y se empuja el cabo de la aguja para que atraviese el tapón del tubo, la sangre fluye espontáneamente.

• c) Alcohol

• d) Ligadura, ésta debe de tener como mínimo 2.5cm. de ancho.

• e) Algodón

• f) Tubos o frascos adecuados para la colección de la sangre.

• g) Curita

• h) Guantes desechables

• 3. Preparación:

• a) Lavarse las manos con agua y jabón

• b) Etiquetar el tubo de recolección.

• c) Inspeccionar aguja y punta, ésta debe ser lisa y brillante.

• d) Inspeccionar la jeringa, que el émbolo corra libremente.

• e) Tanto la aguja como la jeringa deben estar estériles y secas para evitar hemólisis de las células y dilución de la muestra.

• 4. Procedimiento:

• a) Colocar la ligadura alrededor del brazo del paciente 2 pulgadas arriba del codo, apretando lo suficiente para impedir la circulación venosa pero sin impedir la circulación arterial. Se puede chequear en el pulso de la muñeca para asegurarse que la circulación arterial no se ha cortado. Se debe tener la precaución de no mantener el torniquete por más de dos minutos.

• b) Instruir al paciente para abrir y cerrar la mano varios veces a fin de aumentar la circulación.

• c) Por inspección o palpación localizar la vena deseada, determinar la dirección de su curso y estimar su tamaño y profundidad.

• d) Limpiar el área seleccionada con un algodón con alcohol. No contaminar el área después de desinfectada.

• e) Hacer que el paciente cierre el puño y estire el brazo.

• f) Con los dedos índice y pulgar fijar la vena elegida, luego introducir la aguja, formado un ángulo agudo con la superficie, paralela y al lado de la vena, insertarla rápidamente debajo de la piel y luego en la vena. No debe moverse la aguja horizontalmente ya que causa molestias y pueden dañarse los nervios.

• g) Aspirar la sangre por un suave tirón de émbolo. Extraer la cantidad deseada.

• h) Retirar el torniquete. Colocar un algodón con alcohol en el lugar de la punción y sacar la aguja simultáneamente al hacer presión en el área.

• i) Indicarle al paciente que mantenga doblado el brazo por 2 ó 3 minutos, y luego colocarle un curita.

• 5. Causas de error:

• a) Uso del torniquete por más tiempo del debido.

• b) Hemólisis de los eritrocitos, por uso de jeringas húmeda, agujas de calibres inadecuados. Etc.

• c) Lipemia.

• d) Contaminación bacteriana

• e) Usos equivocados de anticoagulante

Marco teórico

La sangre se obtiene actualmente por donación altruista. De cada donante se obtienen 450 cc de sangre total, sin embargo en nuestro medio ya no se utiliza la sangre total, sino que se usan sus diversos componentes (hematíes, plaquetas, plasma) y los hemoderivados (albúmina, factores de coagulacion, …) obtenidos por procedimientos industriales, según necesidades de cada paciente. Los hemocomponentes y hemoderivados sanguíneos son un recurso limitado y además pueden tener efectos secundarios importantes, sobre todo la posibilidad de transmisión de enfermedades infecciosas, por lo cual deben ser utilizados solamente cuando su indicación sea clara.

COMPOSICIÓN DE LA SANGRE

Como todo tejido, la sangre se compone de células y componentes extracelulares (su matriz extracelular). Estas dos fracciones tisulares vienen representadas por:

• Los elementos formes —también llamados elementos figurados: son elementos semisólidos (es decir, mitad líquidos y mitad sólidos) y particulados (corpúsculos) representados por células y componentes derivados de células.

• El plasma sanguíneo: un fluido traslúcido y amarillento que representa la matriz extracelular líquida en la que están suspendidos los elementos formes.

Los elementos formes constituyen alrededor del 45 por ciento de la sangre. Tal magnitud porcentual se conoce con el nombre de hematocrito (fracción "celular"), la cual corresponde casi en totalidad a la masa eritrocitaria. El otro 55 por ciento está representado por el plasma sanguíneo (fracción acelular).

Los elementos formes de la sangre son variados en tamaño, estructura y función, y se agrupan en:

• las células sanguíneas, que son los glóbulos blancos o leucocitos, células que "están de paso" por la sangre para cumplir su función en otros tejidos; y

• los derivados celulares, que no son células estrictamente sino fragmentos celulares; están representados por los eritrocitos y las plaquetas; son los únicos componentes sanguíneos que cumplen sus funciones estrictamente dentro del espacio vascular.

Glóbulos rojos

Los glóbulos rojos (eritrocitos) están presentes en la sangre y transportan el oxígeno hacia el resto de las células del cuerpo.

Los glóbulos rojos, hematíes o eritrocitos constituyen aproximadamente el 96 por ciento de los elementos figurados. Su valor normal (conteo) en la mujer promedio es de alrededor de 4.800.000, y en el varón, de aproximadamente 5.400.000 hematíes por mm³ (ó microlitro).

Estos corpúsculos carecen de núcleo y orgánulos. Contienen algunas vías enzimáticas y su citoplasma está ocupado casi en su totalidad por la hemoglobina, una proteína encargada de transportar oxígeno. El dioxido de carbono, contrario a lo que piensa la mayoria de la gente, es transportado en la sangre (libre disuelto 8%, como compuesto carbanimicos 27%, y como bicarbonato, este ultimo que regula el pH en la sangre).En la membrana plasmática de los eritrocitos están las glucoproteínas (CDs) que definen a los distintos grupos sanguíneos y otros identificadores celulares.

Los eritrocitos tienen forma de disco bicóncavo, deprimido en el centro; esta forma aumenta la superficie efectiva de la membrana. Los glóbulos rojos maduros carecen de núcleo, porque lo expulsan en la médula ósea antes de entrar en el torrente sanguíneo (esto no ocurre en aves, anfibios y ciertos animales). Los eritrocitos en humanos adultos se forman en la médula ósea.

HEMOGLOBINA

La hemoglobina —contenida exclusivamente en los glóbulos rojos— es un pigmento, una proteína conjugada que contiene el grupo "hemo". También transporta el dióxido de carbono, la mayor parte del cual se encuentra disuelto en el plasma sanguíneo.

Los niveles normales de hemoglobina están entre los 12 y 18 g/dL de sangre, y esta cantidad es proporcional a la cantidad y calidad de hematíes (masa eritrocitaria). Constituye el 90 por ciento de los eritrocitos y, como pigmento, otorga su color característico, rojo, aunque esto sólo ocurre cuando el glóbulo rojo está cargado de oxígeno.

Tras una vida media de 120 días, los eritrocitos son destruidos y extraídos de la sangre por el bazo, el hígado y la médula ósea, donde la hemoglobina se degrada en bilirrubina y el hierro es reciclado para formar nueva hemoglobina.

Glóbulos blancos

Los glóbulos blancos o leucocitos forman parte de los efectores celulares del sistema inmunológico, y son células con capacidad migratoria que utilizan la sangre como vehículo para tener acceso a diferentes partes de la anatomía. Los leucocitos son los encargados de destruir los agentes infecciosos y las células infectadas, y también secretan sustancias protectoras como los anticuerpos, que combaten a las infecciones.

El conteo normal de leucocitos está dentro de un rango de 4.500 y 11.500 células por mm³ (o microlitro) de sangre, variable según las condiciones fisiológicas (embarazo, estrés, deporte, edad, etc.) y patológicas (infección, cáncer, inmunosupresión, aplasia, etc.). El recuento porcentual de los diferentes tipos de leucocitos se conoce como "fórmula leucocitaria".

Según las características microscópicas de su citoplasma (tintoriales) y su núcleo (morfología), se dividen en:

• los granulocitos o células polimorfonucleares: son los neutrófilos, basófilos y eosinófilos; poseen un núcleo polimorfo y numerosos gránulos en su citoplasma, con tinción diferencial según los tipos celulares, y

• los agranulocitos o células monomorfonucleares: son los linfocitos y los monocitos; carecen de gránulos en el citoplasma y tienen un núcleo redondeado.

Granulocitos o células polimorfonucleares

• Neutrófilos, presentes en sangre entre 2.500 y 7.500 células por mm³. Son los más numerosos, ocupando entre un 55% y un 70% de los leucocitos. Se tiñen pálidamente, de ahí su nombre. Se encargan de fagocitar sustancias extrañas (bacterias, agentes externos, etc.) que entran en el organismo. En situaciones de infección o inflamación su número aumenta en la sangre. Su núcleo característico posee de 3 a 5 lóbulos separados por finas hebras de cromatina, por lo cual antes se los denominaba "polimorfonucleares" o simplemente "polinucleares", denominación errónea.

• Basófilos: se cuentan de 0,1 a 1,5 células por mm³ en sangre, comprendiendo un 0,2-1,2% de los glóbulos blancos. Presentan una tinción basófila, lo que los define. Segregan sustancias como la heparina, de propiedades anticoagulantes, y la histamina que contribuyen con el proceso de la inflamación. Poseen un núcleo a menudo cubierto por los gránulos de secreción.

• Eosinófilos: presentes en la sangre de 50 a 500 células por mm³ (1-4% de los leucocitos) Aumentan en enfermedades producidas por parásitos, en las alergias y en el asma. Su núcleo, característico, posee dos lóbulos unidos por una fina hebra de cromatina, y por ello también se las llama "células en forma de antifaz".

Agranulocitos o células monomorfonucleares

• Monocitos: Conteo normal entre 150 y 900 células por mm³ (2% a 8% del total de glóbulos blancos). Esta cifra se eleva casi siempre por infecciones originadas por virus o parásitos. También en algunos tumores o leucemias. Son células con núcleo definido y con forma de riñón. En los tejidos se diferencian hacia macrófagos o histiocitos.

• Linfocitos: valor normal entre 1.300 y 4000 por mm³ (24% a 32% del total de glóbulos blancos). Su número aumenta sobre todo en infecciones virales, aunque también en enfermedades neoplásicas (cáncer) y pueden disminuir en inmunodeficiencias. Los linfocitos son los efectores específicos del sistema inmunológico, ejerciendo la inmunidad adquirida celular y humoral. Hay dos tipos de linfocitos, los linfocitos B y los linfocitos T.

Los linfocitos B están encargados de la inmunidad humoral, esto es, la secreción de anticuerpos (sustancias que reconocen las bacterias y se unen a ellas y permiten su fagocitocis y destrucción). Los granulocitos y los monocitos pueden reconocer mejor y destruir a las bacterias cuando los anticuerpos están unidos a éstas (opsonización). Son también las células responsables de la producción de unos componentes del suero de la sangre, denominados inmunoglobulinas.

Los linfocitos T reconocen a las células infectadas por los virus y las destruyen con ayuda de los macrófagos. Estos linfocitos amplifican o suprimen la respuesta inmunológica global, regulando a los otros componentes del sistema inmunológico, y segregan gran variedad de citoquinas. Constituyen el 70% de todos los linfocitos.

Tanto los linfocitos T como los B tienen la capacidad de "recordar" una exposición previa a un antígeno específico, así cuando haya una nueva exposición a él, la acción del sistema inmunológico será más eficaz.

Plaquetas

Las plaquetas (trombocitos) son fragmentos celulares pequeños (2-3 µm de diámetro), ovales y sin núcleo. Se producen en la médula ósea a partir de la fragmentación del citoplasma de los megacariocitos quedando libres en la circulación sanguínea. Su valor cuantitativo normal se encuentra entre 150.000 y 450.000 plaquetas por mm³.

Las plaquetas sirven para taponar las lesiones que pudieran afectar a los vasos sanguíneos. En el proceso de coagulación (hemostasia), las plaquetas contribuyen a la formación de los coágulos (trombos), así son las responsables del cierre de las heridas vasculares. Una gota de sangre contiene alrededor de 250.000 plaquetas

Plasma sanguíneo

El plasma sanguíneo es la porción líquida de la sangre en la que están inmersos los elementos formes. Es salado y de color amarillento traslúcido y es más denso que el agua. El volumen plasmático total se considera como de 40-50 mL/kg peso.

El plasma sanguíneo es esencialmente una solución acuosa de composición compleja conteniendo 91% agua, y las proteínas el 8% y algunos rastros de otros materiales (hormonas, electrolitos, etc.). Estas proteínas son: fibrógeno, globulinas, albúminas y lipoproteínas. Otras proteínas plasmáticas importantes actúan como transportadores hasta los tejidos de nutrientes esenciales como el cobre, el hierro, otros metales y diversas hormonas. Los componentes del plasma se forman en el hígado (albúmina y fibrógeno), las glándulas endocrinas (hormonas), y otros en el intestino.

Además de vehiculizar las células de la sangre, también lleva los alimentos y las sustancias de desecho recogidas de las células. El suero sanguíneo es la fracción fluida que queda cuando se coagula la sangre y se consumen los factores de la coagulación.

Los componentes del plasma se forman en el hígado (albúmina y fibrógeno) y en las glándulas endocrinas (hormonas).

El plasma es una mezcla de proteínas, aminoácidos, glúcidos, lípidos, sales, hormonas, enzimas, anticuerpos, urea, gases en disolución y sustancias inorgánicas como sodio, potasio, cloruro de calcio, carbonato y bicarbonato.

Características físico-químicas

• La sangre es un fluido, con movimiento perpetuo y pulsátil, que circula unidireccionalmente contenida en el espacio vascular (las propiedades del flujo son adaptadas a la arquitectura de los vasos sanguíneos). El impulso hemodinámico es proporcionado por el corazón en colaboración con los grandes vasos elásticos.

• La sangre suele tener un pH entre 7,36 y 7,42 (valores presentes en sangre arterial). Sus variaciones más allá de esos valores son condiciones que deben corregirse pronto (alcalosis, cuando el pH es demasiado básico, y acidosis, cuando el pH es demasiado ácido).

• Una persona adulta tiene alrededor de 4-5 litros de sangre (7% de peso corporal), a razón de unos 65 a 71 mL de sangre por kg de peso corporal.

Qué contienen las unidades procesadas

La sangre es una mezcla de células y líquido, y cada componente tiene una función específica:

• Los glóbulos rojos llevan el oxígeno a los tejidos corporales y recogen el dióxido de carbono. Los glóbulos rojos representan entre el 40% y el 45% por ciento de la sangre de una persona y viven 120 días.

• Los glóbulos blancos forman parte del sistema inmunitario y constituyen su principal defensa contra las infecciones. Los glóbulos blancos representan menos del 1% de la sangre de una persona.

• Las plaquetas son fragmentos de células encargadas de los procesos de coagulación, lo que ayuda a prevenir y controlar las hemorragias. Representan en torno al 5% de la sangre.

• El plasma es una mezcla amarillenta de agua, proteínas, electrólitos, hidratos de carbono, colesterol, hormonas y vitaminas. Aproximadamente el 55% de la sangre es plasma.

Las células sanguíneas se fabrican en la médula ósea, una sustancia esponjosa contenida en el interior de muchos de los huesos del cuerpo. Un adulto maduro tiene casi 5 litros de médula ósea en el cuerpo.

INDICACIONES DEL CONCENTRADO DE HEMATIES:

Una unidad de concentrado de hematíes eleva la hemoglobina 1.3 g/dl y el hematocrito alrededor de un 3 %, y contiene cada una aproximadamente unos 250 ml. Salvo situaciones especiales en las cuales se podría producir una sobrecarga (bajo peso, cardiopatía, gestantes) se suele transfundir de dos en dos unidades (en niños se transfunden de 10 a 15 ml/Kg). La indicación de transfusión de concentrado de hematíes viene indicada por la existencia de anemia, nunca solamente por la reposición de volumen.

ANEMIA AGUDA:

El grado de anemia a partir del cual se debe transfundir a un paciente debe ser determinado por la clínica que presenta (disnea, cifras de tensión arterial, taquicardia, mareos, angor…) no por una determinada cifra de hemoglobina aunque esta pueda ser orientativa, teniendo en cuenta que las manifestaciones clínicas y datos analíticos iniciales de una pérdida aguda están relacionadas fundamentalmente con la hipovolemia brusca y no con el descenso de los hematíes circulantes.

El tratamiento irá dirigido en primer lugar a reponer la volemia con soluciones cristaloides y coloides

ANEMIA CRÓNICA:

En pacientes sin riesgo: transfundir con hemoglobina inferior a 7 g/dl. En pacientes con riesgo (intervención quirúrgica, embarazo, enfermedad coronaria…) transfundir con hemoglobina inferior a 9 g/dl. De todos modos antes de solicitar la transfusión valorar si existen alternativas a la misma con posibilidad de respuesta a corto plazo y el paciente está en condiciones de esperar esa respuesta (p.e. hierro en la ferropenia pura)

Una vez que el clínico decide transfundir al paciente debe cumplimentar el escrito de petición de transfusión al Banco de Sangre indicando en dicha solicitud el volumen que debe ser transfundido y la urgencia de la transfusión: Debe de prestarse especial atención a si el paciente en sus informes o historia clínica tiene alguna indicación de especial interés para la transfusión (existencia de anticuerpos conocidos u otras indicaciones acerca de las características de los productos a transfundir). Así mismo, debe de figurar en la petición el número de historia clínica si se conoce y si no debe constar por si procede otro número de identificación por parte del Banco. Recordar que la correcta cumplimentación de todos los datos es una de las claves más importantes de la seguridad transfusional.

TRANSFUNDIR CON EXTREMA URGENCIA

El enfermo necesita hematíes en cuestión de minutos. No se realizan pruebas de compatibilidad completas sino que se pone una unidad de O negativo. Tiene el inconveniente de que al no realizar estas pruebas hay mayor riesgo de reacciones transfusionales, además de consumir un tipo de sangre que es escasa, por lo que debe ser valorada adecuadamente antes de solicitarla.

TRANSFUNDIR CON URGENCIA.

Se realizan pruebas de compatibilidad completas y se tarda un mínimo de una hora en realizar la transfusión. Generalmente se puede cubrir de esta forma casi todas las urgencias, sin apenas tener que recurrir a la petición de extrema urgencia

TRANSFUNDIR EN EL DÍA

Se realizan pruebas de compatibilidad completas. Se transfunde normalmente en el turno de trabajo o como máximo en las próximas ocho horas.

Cruzar y reservar:

Cuando el paciente no necesita transfusión pero puede necesitarla de forma urgente dentro de las próximas 24 a 72 horas. Se selecciona sangre y se realizan pruebas de compatibilidad completas de forma que si es necesaria se puede transfundir en pocos minutos.

SANGRE TOTAL

Se conoce por sangre total aquella que no ha sido separada en sus diferentes componentes. Una unidad tiene un volumen de 450 a 500 mL y es recolectada en una solución con anticoagulante y conservante —CPD (citrato-fosfato-dextrosa) o CPDA- 1 (citrato-fosfato-dextrosa-adenina)— que permite la supervivencia de sus elementos. El hematocrito (Ht) de cada unidad se corresponde con el Ht del donante (como mínimo, 38%) (3). La temperatura de almacenamiento es de 1 a 6 °C. La sangre modificada se obtiene devolviendo a la unidad de GR el plasma que queda después de extraer las plaquetas o el crioprecipitado.

INDICACIONES.

Su indicación fundamental, para muchos la única, es el tratamiento de pacientes con hemorragia activa que presenten una pérdida sostenida de más de 25% de su volumen sanguíneo total y que puedan llegar a sufrir choque hemorrágico. Sus indicaciones son controvertidas. Para muchos, puede ser sustituida por el uso de componentes como GR y plasma, mientras que otros argumentan que el uso de estos componentes en lugar de sangre total para tratar el choque significa un mayor riesgo de enfermedades transmisibles por la transfusión, ya que se están usando componentes de varios donantes. En general se recomienda que en caso de no existir sangre total se administren GR con soluciones cristaloides o GR con plasma fresco congelado (PFC), supliéndose así la capacidad de transporte de oxígeno y restaurándose el volumen perdido.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN.

En el adulto, una unidad de sangre total aumenta el Ht en un 3 a 4% y la hemoglobina (Hb) en 1 g/dL. En pacientes pediátricos, la transfusión de 8 mL/kg puede proporcionar un aumento de la Hb de aproximadamente 1 g/dL.

La velocidad de infusión depende del estado clínico del paciente, pero por razones de seguridad, su tiempo de administración no debe ser mayor de 4 h.

El reajuste del volumen puede ser prolongado o anormal en pacientes con insuficiencia renal crónica o insuficiencia cardíaca congestiva. La sangre total debe administrarse a través de un filtro.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES.

No se debe administrar a pacientes con anemia crónica que estén normovolémicos y únicamente necesiten un aumento de su masa de GR. En tal caso se recomienda usar concentrados de GR. En pacientes que reciban grandes cantidades de sangre almacenada se puede presentar una coagulopatía dilucional por disminución de los factores lábiles de la coagulación

y de las plaquetas; los factores estables se mantienen en las unidades de sangre. El almacenamiento origina también una disminución de la concentración de 2,3-difosfoglicerato, que es la molécula que facilita la liberación de oxígeno de la Hb.

SANGRE FRESCA

El término es bastante controvertido, al igual que el tiempo que la define; para algunos es aquella que tiene menos de 6 h de extraída, y para otros la que tiene menos de 24 a 48 h, plazo en el que comienzan a deteriorarse ciertos elementos y componentes de la sangre, como las plaquetas, los leucocitos y los factores lábiles de la coagulación, como el factor VIII. El volumen, el Ht, la duración y el almacenamiento son iguales que los de la sangre total. No hay datos que indiquen que el uso de sangre fresca se asocie a una mejor evolución clínica en las hemorragias agudas, en comparación con la sangre

Total.

INDICACIONES DE CONCENTRADO DE PLAQUETAS:

De cada donante se obtiene una unidad de concentrado de plaquetas. Se suele transfundir una unidad por cada 10 kg de peso del paciente. En nuestro hospital se utilizan "pooles "de plaquetas, de manera que cada pool contiene 6 unidades (procedentes de 6 donaciones diferentes), siendo la cantidad estándar que se transfunde a un adulto de un "pool ". Tras la transfusión de un pool la elevación en el recuento de plaquetas en el receptor es muy variable, sobre todo en función de la patología de base, sin embargo se da como cifra aproximada la de 30 a 50000 plaquetas por ml. En situaciones de normofuncionalismo plaquetar, con cifras superiores a 50.000, no hay riesgo de hemorragia espontánea.

TRANSFUSIÓN TERAPÉUTICA.

Cuando hay trombopenia (cifras inferiores a 50.000/mm3) o trombopatía, teniendo en cuenta la gravedad del sangrado, la patología de base y agotadas las medidas de hemostasia local. Se debe esperar una buena respuesta en trombopenias de origen central (aplasias, quimioterapia). Sin embargo en trombopenias periféricas como la coagulación intravascular diseminada (CID) la púrpura trombocitopénica idiopática (PTI) o las hepatopatias, aunque no existe contraindicación absoluta, la respuesta es mínima debido a la rápida destrucción de las plaquetas transfundidas.

TRANSFUSIÓN PROFILÁCTICA.

Las indicaciones de profilaxis son las siguientes:

– Más de 100.000 plaquetas/mm3, no procede profilaxis.

– De 60 a 100.000 plaquetas/mm3, sólo en cirugía mayor.

– De 20 a 60.000 plaquetas/mm3, en cirugía mayor y menor.

– De 10 a 20.000 plaquetas/mm3, en intervenciones y en situaciones de riesgo elevado (fiebre, infección, hipertensión arterial).

– Menos de 10.000 plaquetas/mm3, siempre en trombopenias reversibles. No se realiza profilaxis en aquellos pacientes con trombopenias no reversibles (PTI, hepatopatías) si no se va a someter a una intervención quirúrgica o prueba invasiva con riesgo elevado de sangrado. La principal indicación de la transfusión de plaquetas profiláctica son las trombopenias post-quimioterapia.

La solicitud de transfusión tendrá en cuenta todo lo indicado para los concentrados de hematíes en lo referente a los datos que deben de figurar en la misma.

INDICACIONES DE PLASMA FRESCO CONGELADO:

Se utiliza por su alto contenido de factores de coagulación, hoy en día no está aceptado su uso como expansor de volumen ni como nutriente.

La transfusión de Plasma Fresco es eficaz para el tratamiento de los déficit de Factores II – V – VII – X – XI y XII. Para la reposición de factor VIII – IX y Fibrinógeno es recomendable utilizar los concentrados de factores específicos disponibles.

Dosis de 10 – 15 ml/Kg. de peso produce un incremento del 30% de la concentración de los distintos factores de coagulación.

12.3. Los prematuros y neonatos de 15 a 30 días de vida, tienen tiempos de protrombina y tromboplastina parcial más prolongados que los niños de mayor edad.

Históricamente el Tiempo de Protrombina (PT) y el Tiempo Parcial de Tromboplastina Activada (APTT), fueron asumidos como reflejo de la integridad del Sistema de Coagulación, y las anormalidades encontradas en los mismos justificaban la indicación de la transfusión de Plasma Fresco; en la actualidad estos datos deben ser complementados con manifestaciones clínicas de sangrado.

Distintos parámetros relacionados con los factores de coagulación presentes en el Plasma Fresco.

INDICACIONES ABSOLUTAS.

-Púrpura trombótica trombocitopénica.

-Púrpura trombótica neonatal por déficit de proteína C o S coagulantes.

-Exanguinotransfusión en neonatos cuando no se dispone de sangre total.

Indicaciones relativas.

En las siguientes ocasiones, siempre que exista sangrado importante y alteración significativa de las pruebas de coagulación.

– Coagulación intravascular diseminada.

– Transfusiones masivas de hematíes, que superen el total del volumen corporal en menos de 24 horas.

– Pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales que precisan una reversión en pocas horas de su efecto por hemorragia, o cirugía inminente, con INR mayor de 1.7.

– Hepatopatías graves.

– Déficits factoriales congénitos si no se dispone de factor específico.

-Cirugía cardiaca con circulación extracorpórea, descartadas otras causas de sangrado.

La solicitud de transfusión tendrá en cuenta todo lo indicado para los concentrados de hematíes en lo referente a los datos que deben de figurar en la misma.

Reacciones transfusionales

Ante una sospecha de reacción transfusional:

• Parar la transfusión.

• Mantener la vía con suero fisiológico (salino isotónico.)

• Avisar a Banco de Sangre.

REACCIÓN HEMOLÍTICA.

Se produce tras la transfusión de hematíes o plasma incompatible. La forma más importante es la hemólisis aguda debido a un error de reconocimiento, transfundiendo al paciente hematíes no compatibles. Se caracteriza por la aparición de forma súbita de fiebre, escalofríos, vómitos, dolor lumbar, hipotensión y si es grave puede progresar rápidamente al shock, fallo renal y CID.

Ante la sospecha de un cuadro hemolítico se debe interrumpir inmediatamente la transfusión. Se extrae una muestra de sangre y se envía junto a la unidad de sangre que se estaba transfundiendo de forma urgente a Banco de Sangre para su confirmación. De forma simultánea se debe iniciar medidas de mantenimiento, principalmente mantener una abundante hidratación que junto al uso de diuréticos aseguren el mantenimiento de la función renal.

SOBRECARGA DE VOLUMEN O INSUFUCIENCIA CARDIACA.

Por transfusión muy rápida en pacientes con problemas cardiovasculares y gestantes. En estos casos transfundir lentamente (una unidad hasta en 4 horas) y se pueden dar diuréticos.

Reacciones inespecíficas.

Son las más frecuentes, pero a veces se pueden confundir con el inicio de una crisis hemolítica. Pueden aparecer fiebre, escalofríos, prurito, urticaria y distrés respiratorio. Suelen producirse al final de la transfusión o a las pocas horas de ésta. De todas formas ante la duda se debe proceder como si de una reacción hemolítica se tratara, hasta que se descarte. Suelen mejorar con enlentecimiento de la transfusión o con tratamiento con paracetamol, antihistamínicos o con corticoides. Los cuadros más graves de este tipo son el edema pulmonar no cardiogénico que puede llegar a precisar intubación y ventilación y la Reacción anafiláctica.

TRANSMISIÓN DE ENFERMEDADES INFECCIOSAS.

Es la complicación más importante, por lo que se deben evitar las transfusiones no necesarias.

CRIOPRECIPITADO

Es un concentrado de proteínas plasmáticas de alto peso molecular que se precipitan en frío y se obtiene a partir de la descongelación (4 a 6 °C) de una unidad de PFC, que deja un material blanco (crioprecipitado) que permanece en la bolsa después de transferir a otra unidad la porción de plasma descongelado.

Su volumen es de aproximadamente 15 a 20 mL después de eliminar el plasma sobrenadante. Se vuelve a congelar a temperaturas de –18 a –20 °C en la hora siguiente a su preparación y tiene una vida media de 1 año. Contiene concentrado de factor VIII:C (actividad procoagulante), 80 a 120 U; factor VIII:vWF (factor de von Willebrand), 40 a 70%; fibrinógeno, 100 a 250 mg, y factor XIII, 20 a 30%. También es fuente de fibronectina, una proteína que participa en la fagocitosis.

La introducción del crioprecipitado revolucionó el tratamiento de la hemofilia por ser una fuente de factor VIII fácilmente disponible. Indicaciones. Hemofilia A y enfermedad de von Willebrand cuando no se dispone de concentrados liofilizados, déficit congénito o adquirido de fibrinógeno y factor XIII, y tratamiento de hemorragias asociadas con la uremia, específicamente en pacientes que no responden a la desmopresina.

Junto con la trombina, también se usa como fuente de fíbrinógeno para preparar cola de fibrina para la hemostasis quirúrgica tópica.

Contraindicaciones y precauciones. No se debe usar en el tratamiento de pacientes con déficit de factores diferentes de los presentes en el crioprecipitado.

No son necesarias pruebas de compatibilidad, pero debe usarse en pacientes que tengan compatibilidad ABO. El riesgo de transmisión de enfermedades infecciosas es el mismo que con el PFC.

Dosis y administración. La dosis depende de la enfermedad que se vaya a tratar. Se debe administrar a través de un filtro estándar. Una vez descongelado, si no se usa inmediatamente puede almacenarse durante un máximo de 6 h. En la reposición de factor VIII:C, se da por sentado que una bolsa contiene aproximadamente 100 U de factor VIII y 150 a 200 mg de fibrinógeno. En el adulto, cada unidad puede aumentar el fibrinógeno en 5 mg/dL; el nivel hemostático del fibrinógeno es < 100 mg/dL.

En la enfermedad de von Willebrand se puede usar una dosis de 1 U/10 kg de peso.

CONCENTRADOS DE GRANULOCITOS

Son preparados por procedimientos de aféresis o centrifugación (buffy coat). Cada unidad contiene = 1,0 1010 granulocitos y cantidades variables de linfocitos, plaquetas y GR, suspendidos en 200 a 300 mL de plasma. Su recolección es facilitada por el uso previo de hidroxietilalmidón, esteroides o factor estimulante de las colonias de granulocitos. Los granulocitos deben almacenarse a temperaturas de 20 a 24 °C y transfundirse no más de 24 h después de su recolección.

Indicaciones. Actualmente su uso es poco frecuente.

Los nuevos antibióticos, los efectos adversos atribuidos a su administración y el advenimiento de los factores estimuladores de colonias han contribuido a reducir su uso. Sin embargo, en ciertos pacientes, la transfusión de granulocitos puede producir resultados satisfactorios.Para decidir su administración, los pacientes deben cumplir los siguientes criterios: neutropenia (recuento de granulocitos < 500/L); fiebre de 24 a 48 h que no responde a los antibióticos apropiados o sepsis bacteriana que no responde a los antibióticos apropiados u otros tratamientos; médula ósea con hipoplasia mieloide y posibilidades razonables de recuperación de la médula ósea. No se recomienda la transfusión profiláctica. La transfusión de granulocitos a dosis mínimas de 1 1010/transfusión es beneficiosa en ciertos pacientes.

CONTRAINDICACIONES Y PRECAUCIONES.

Se mantiene la opinión de que los antibióticos y los factores de crecimiento hematopoyéticos pueden ser más eficaces que la transfusión de granulocitos en pacientes infectados. Los riesgos incluyen la transmisión de enfermedades virales, especialmente CMV, y la inmunización por antígenos HLA y antígenos eritrocitarios.

La transfusión de granulocitos tiene un valor terapéutico dudoso, las reacciones alérgicas son frecuentes, puede aparecer EICH o insuficiencia pulmonar y no se ha demostrado que sea eficaz en pacientes con infecciones localizadas o por agentes no bacterianos.

DOSIS Y ADMINISTRACIÓN.

Aún no se han establecido la dosis y la duración del tratamiento. Sin embargo, son necesarios al menos 4 días de transfusiones diarias para demostrar un beneficio. Más recientemente se ha replanteado su papel en los pacientes granulocitopénicos, considerando que se puede aumentar el número de leucocitos recolectados con el uso de factores de crecimiento hematotopoyéticos recombinantes, así como las mejoras de las técnicas de recolección. Su administración requiere el uso de un filtro estándar.

Requisitos para donar sangre

En principio, puedes ser donante de sangre si tienes entre 18 y 65 años, pesas más de 50 kilos y gozas, en general, de buena salud.

Requisitos:

• Edad: entre 18 y 65 años

• Peso: superior a 50 kilos

• Tensión diastólica (baja): no superior a 10

• Tensión sistólica (alta): no superior a 18

• Pulso: regular, entre 50 y 110 pulsaciones

• Valores hemoglobina hombre: superior a 13,5 gr./dL.

• Valores hemoglobina mujer: superior a 12,5 gr./dL.

• No se debe donar en ayunas.

• No haber viajado, en el último año, a zonas endémicas de paludismo (algunos países de Hispanoamérica, África y Asia)

• No realizar prácticas de riesgo que faciliten el contagio de hepatitis o Sida.

• No haber tenido infecciones víricas (catarro o faringitis) en los últimos 7 días.

• El antecedente de enfermedades, operaciones o tomar medicamentos deben ser valorados por el médico responsable de la unidad de donación.

Consideraciones:

• Frecuencia de la donación en hombres: máximo cuatro veces al año.

• Frecuencia de la donación en mujeres: máximo tres veces al año.

• Periodo mínimo entre donaciones: dos meses.

Autoexclusión:

• Tú o tu pareja trabajáis en el ámbito de la prostitución.

• Tú o tu pareja os habéis inyectado droga alguna vez.

• Tú o tu pareja sois enfermos de Sida o VIH (+) o pensáis que necesitáis analizaros. Alguno de vosotros es portador del virus de la hepatitis B o C.

• Tú o tu pareja habéis tenido alguna relación sexual con una persona dedicada a la prostitución.

• Has tenido relaciones sexuales con una persona que no sea tu pareja y no has usado preservativo.

• Tú o tu pareja habéis tenido relaciones sexuales con una persona portadora de VIH o Sida.

• Tú o tu pareja habéis tenido relaciones sexuales con una persona que se ha drogado alguna vez.

(En las 4 últimas situaciones, no se debe donar durante al menos un año)

PASOS PARA DONAR:

• Acudir a un centro de transfusión, banco de sangre hospitalario o unidad móvil.

• Inscripción administrativa (llevar siempre el DNI).

• Lectura del cuestionario con las condiciones para donar.

• Entrevista con el médico y chequeo (tensión arterial, pulso, análisis) para verificar la condición de salud del donante.

• Donación de sangre.

• Reposo mientras se toma un refrigerio.

Y DESPUÉS DE DONAR:

• Presionar en la zona de punción al menos cinco minutos.

• Reposar durante diez minutos.

• Comer o beber algo.

• Aumentar el consumo de líquidos durante las siguientes 24 horas.

• No fumar hasta después de media hora.

• No consumir alcohol hasta después de comer.

Los trabajadores que deban realizar grandes esfuerzos o trabajen a gran altura deben esperar un mínimo de 12 horas antes de reanudar su actividad.

FLUJOGRAMA DE ACTIVIDADES

Abreviaturas y acrónimos

CNTS. Centro Nacional de la Transfusión Sanguínea.

CMV. Citomegalovirus.

VIH. Virus de la Inmunodeficiencia Humana.

FDA. Food and Drug Administration.

CONASIDA. Consejo Nacional para la Prevención y Control del VIH/SIDA.

SIDA. Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

OMS. Organización Mundial de la Salud.

OPS. Organización Panamericana de la Salud.

VHC. Virus de la Hepatitis C.

PED. Programa de Educación a Distancia.

CETS. Centros Estatales de la Transfusión Sanguínea.

AABB. Asociación Americana de Bancos de Sangre.

NOM. Norma Oficial Mexicana.

ETTS. Enfermedades Transmisibles por Transfusión Sanguínea.

UNAM. Universidad Nacional Autónoma de México.

IPN. Instituto Politécnico Nacional.

SECODAM. Secretaría de la Contraloría y Desarrollo Administrativo.

DOF. Diario Oficial de la Federación.

BS. Banco de Sangre.

BCPH. Banco de Células Progenitoras Hematopoyéticas.

CS. Componentes Sanguíneos.

VHB. Virus de la Hepatitis B.

SSA. Secretaría de Salubridad y Asistencia.

PNS. Plan Nacional de Salud.

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• 14. SANGRE, SEGURIDAD Y DONACIONES, ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD (JUNIO DE 2008).

Autor:

Joaquín González Zarate