Isquemia cerebral y neuroprotección (página 3)

Para un futuro próximo no sólo puede precisar de la combinación de sustancias neuroprotectoras, sino de su asociación con fibrinolíticos, al objeto de optimizar su eficacia y permitir una mayor acción del efecto neuroprotector en el tejido recanalizado, reduciendo el posible daño por reperfusión y, posiblemente, ampliando en el tiempo la ventana terapéutica. En el campo experimental, sustancias como el anticuerpo anti-CD18 (anticuerpo antiadhesión de los leucocitos), en combinación con el fibrinolítico rt-PA, han mostrado capacidad no sólo de reducción del volumen del infarto, sino de ampliación de la ventana terapéutica frente a las sustancias utilizadas aisladamente (Takano, Tatlisumak, Formato, 1997).

Resulta importante que se utilicen a nivel experimental combinaciones de sustancias neuroprotectoras, aunque no hayan demostrado eficacia clínica por separado, ya que la complejidad del proceso de la isquemia cerebral reduce sensiblemente las posibilidades de éxito en solitario (Ginsberg, 1997; Fisher, 1999).

NEUROPROTECCIÓN

Bases de la neuroprotección.

La neuroprotección es una estrategia de tratamiento terapéutico o también profiláctico, cuyo objetivo fundamental es prevenir u oponerse a la pérdida neuronal patológica que ocurre en enfermedades del SNC de diferentes orígenes, como por ejemplo en el ictus, neurotrauma y enfermedades neuroinflamatorias y neurodegenerativas (Sirén & Ehrenreich, 2001; Grasso, Sfacteria, Cerami, Brines, 2004).

Las modernas técnicas de imagenes han mostrado que el volumen del infarto se extiende durante varios días en los humanos (Karonen, 1999). La lesión del cerebro inducida por la oclusión de MCA experimental también madura y crece como una función de tiempo. El área de penumbra isquémica se caracteriza como una región con flujo sanguíneo cerebral reducido sin propiedades de excitabilidad eléctrica, pero donde no se perturban irreversiblemente los gradientes de iones (Astrup, 1981). De esta manera la penumbra isquémica ofrece una ventana de tiempo extendida para la terapia de neuroprotectores.

La penumbra isquémica puede visualizarse con diferentes técnicas de imagenes y su recuperación o conversión al infarto se ha documentado en los modelos experimentales (Heiss, 2000). Los estudios en animales indican que si el suministro de la sangre no se restaura y el tejido no es protegido metabólicamente en un periodo de 6 horas, la región de penumbra se deteriora y contribuye al agrandamiento centrífugo del centro isquémico (Ginsberg 1997b). Se piensa por consiguiente que la terapia neurprotectora aguda también pudiera ayudar a los pacientes y que los neuroprotectores deben administrarse dentro de 6 horas (Muir & Grosset , 1999).

La muerte celular que sigue el isquemia cerebral focal involucra necrosis y mecanismos apoptoticos (Rodríguez, Galvizu & Alvarez, 2002). Las alteraciones metabólicas en la isquemia cerebral focal han sido bien caracterizadas. La disminución del trifosfato de adenosina (ATP) en relación con el grado de reducción del FSC ha sido documentada por muchos investigadores (Hoehn-Berlage, Norris, Kohno, 1995).

Las regiones cerebrales con acentuada disminución del flujo sanguíneo cerebral pueden alcanzar los niveles de disminución del ATP que se asocian con lesión irreversible en un período de unos 30 minutos a partir del inicio de la isquemia, en tanto que el grado del agotamiento del ATP en regiones con isquemia menos intensa es más limitado.

Ahora bien, con el tiempo, las reservas del ATP pueden disminuir hasta niveles asociados con lesión irreversible incluso en regiones con caída menos acentuada del FSC, lo cual apoya la noción de un daño isquémico que evoluciona con el transcurso del tiempo (Fisher, 1999). En los modelos de oclusión temporal, el metabolismo de la glucosa en la zona densamente isquémica se incrementa inicialmente para luego disminuir (Hoehn-Berlage, Norris, Kohno, 1995). La resonancia magnética espectroscópica puede ser útil para obtener información in vivo acerca del estado bioquímico del tejido isquémico focal en animales y en humanos (Gillard, Barker, van Zijl, Bryan, Oppenheimer, 1996). Así, se han observado disminuciones agudas en el ATP junto con elevaciones del ácido láctico.

Por tanto el objetivo fundamental de la neuroprotección es proteger aquella zona de penumbra isquémica, que es muy difícil de determinar en una clásica tomografía computarizada o una resonancia maganética clásica, dada las características funcionales de estas técnicas, y por consiguiente es posible rescatar para mejorar la calidad de vida de los pacientes afectados por un ictus (Fig.3). En este principio se basa la mayoría de los estudios de fármacos para neuroprotección, ademas de promover los factores neurotroficos que garanticen una neuroplastidad del tejido cerebral.

Neuroprotección endógena.

En la isquemia también se activan mecanismos endógenos protectores (García-Salman, 2004; Dirnagl, Simon, Hallenbeck, 2003; Mergenthaler, Dirnagl, Meisel, 2004). Hace más de una década se descubrió que si bien la isquemia repetitiva inducía un daño mayor que la suma total en tiempo de los insultos, el espaciamiento de los insultos podía inducir neuroprotección. Más tarde se descubrió que la aplicación de un insulto subletal induce en el tejido cambios que lo capacitan para resistir insultos letales posteriores.

Otros estímulos, como la hipoxia y la depresión propagada cortical, provocan respuestas similares. Todos tienen en común la inducción selectiva de genes específicos que actúan de forma concertada para incrementar el potencial de supervivencia de las células nerviosas y promover la recuperación funcional. La administración de algunos de estos genes o de las proteínas que codifican, entre las que se destacan los factores neurotróficos, ha permitido la obtención de resultados interesantes en modelos experimentales de isquemia global y focal, que se relacionan, sobre todo, con la inhibición de la apoptosis neuronal inducida por la isquemia. Estos resultados inducen a pensar en un enfoque alternativo para la protección neuronal, que considera la respuesta endógena del cerebro como una opción prometedora para la terapéutica (Accidente Cerebrovascular, 2002)

Estos mecanismos son la base molecular de la tolerancia a la isquemia y se estudia muy en detalle por grupos de investigadores (Weih, Kallenberg, Bergk, Dirnagl, Harms, 1999; Dirnagl, Simon, Hallenbeck, 2003). Por ejemplo un estímulo generado por un estado hipóxico es factor 1 inducible por hipoxia (HIF-1). HIF-1 es uno de los sensores céntricos de la hipoxia e induce la expresión de proteínas con actividad angiogénica, eritropoyética y neuroprotectora (Prass, Ruscher, Karsch, Isaev, Megow, 2002). Se activan proteínas que ejercen un efecto neuroprotector en aproximadamente el 50% de la lesión estudiada (Prass, Scharff, Ruscher, Lowl, Muselmann, 2003). Esta protección incompleta sugiere que hay otros mecanismos que también juegan un papel esencial en el precondicionamiento de la isquemia, tales como antiexcitatorios, anti-inflamatorios, antiapoptoticos y programas de regeneración y reparación celular (Dirnagl, Simon, Hallenbeck, 2003).

En los últimos años se ha progresado de forma importante en el conocimiento de sustancias que actúan en diferentes puntos de la cascada que conllevan a la muerte por necrosis o por apoptosis y que interfieren con estos procesos prolongando la vida de la neurona (García, Arango, Torres, 2003; Cardona, Arango, Gallego, Pimienta, García, 2004). Estos compuestos aparecen promisorios como neuroprotectores y son el objeto de estudio en animales de experimentación y ensayos clínicos en el humano (Arango, Escobar, Cardona, Pimienta, 2004).

Neuroprotección primaria

La neuroprotección primaria se produce cuando se utiliza un fármaco que incrementa la resistencia de la neurona al daño isquémico, hipóxico, excitotóxico o metabólico. Los antagonistas de receptores de glutamato, los bloqueadores de canales de calcio, los bloqueadores de canales de sodio, los inhibidores de la NO sintasa neuronal, los antagonistas del factor activador de plaquetas y las sustancias fijadoras de radicales libres tienen la capacidad de disminuir el daño cerebral si se instauran rápidamente en los momentos iniciales de la lesión.

Neuroprotección secundaria

La neuroprotección secundaria se refiere a la intervención farmacológica que interfiere con los procesos patogénicos que se desencadenan después de que se ha instaurado la lesión isquémica, hipóxica, excitotóxica o metabólica. Estos procesos más tardíos son responsables de la muerte neuronal de forma necrótica o apoptótica. En este grupo, se incluyen sustancias que pueden disminuir la muerte necrótica tardía, como los inhibidores de enzimas inductoras de inflamación como la NO sintasa inducible o la cicloxigenasa-2, y sustancias que bloquean las citocinas proinflamatorias. Las sustancias inhibidoras de enzimas efectoras de la apoptosis, como los inhibidores de las proteasas de cisteína, los inhibidores de la proteína proapoptótica BAD, y la inhibición del factor asociado a la apoptosis disminuyen la muerte celular programada.

Neuroprotección terciaria

La neuroprotección terciaria se dirige a potenciar la capacidad de recuperación del tejido nervioso previamente lesionado y disminuir la diasquisis. En este sentido, se han utilizado medicamentos que incrementan la disponibilidad de aminas biógenas como los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, inhibidores selectivos de la recaptación de noradrenalina o las anfetaminas. El mecanismo mediante el cual estas sustancias mejoran la plasticidad neuronal y la recuperación del tejido aún no se ha dilucidado. Los factores tróficos, como el factor de crecimiento de fibroblastos, el factor de crecimiento endotelial y la eritropoyetina, entre otros, han incrementado la recuperación después de una lesión cerebral, no sólo por su capacidad de neovascularización, sino también por un efecto trófico directo sobre la neurona a través de genes que facilitan la reparación y la supervivencia.

La comprensión de estos mecanismos nos permitirían en el futuro inducir protección en pacientes como una estrategia nueva salvaguardar el cerebro contra la hipoxia cerebral, ya que los resultados mencionados demuestran que las celúlas del cerebro no es sólo desafían mecanismos deletéreos sino que también activan programas innatos que las protegen de la isquemia (García Salman, 2004, Mergenthaler, Dirnagl, Meisel, 2004).

Medicamentos neuroprotectores.

Hasta el presente, no existe una droga que sea lo suficientemente efectiva, específica y de seguro acceso al SNC, para ser usada como neuroprotector en enfermedades neurológicas en etapa crónica o aguda. Además, la mayoría de los agentes o drogas utilizados como neuroprotectores efectivos en biomodelos de isquemia fallan por no ser toleradas clínicamente (Stanimirovic, Micic, Markovic, Spatz, Mrsulja,1994; Doppenberg; Choi, Bullock,1997).

El conocimiento progresivo de la compleja fisiopatología de la isquemia cerebral, ha condicionado el desarrollo de una gran cantidad de sustancias para bloquear, a diferentes niveles, la cascada isquémica. Muchas de estas sustancias han demostrado una considerable eficacia en diversos modelos animales de isquemia cerebral, especialmente reduciendo el tamaño del infarto. Sin embargo el traslado de estos resultados a la clínica humana no ha sido exitoso (Diener, 1999; Grotta, 1997; Davis, Alber, Diener, Lees, Norris, 1997; Grotta 1997). La excepción ha sido el activador tisular del plasminógeno (tPA) (NINDS rt-PA stroke study group, 1995), aunque tiene una utilidad limitada, por lo que todavía se continúa en la búsqueda de terapias aplicables de una forma más general para el tratamiento de la isquemia aguda y el infarto hemorrágico (Diener, 1998).

No obstante, nuevas investigaciones van más allá de resolver partes del problema de la cascada isquémica e invocan terapias combinadas y el uso de moléculas propias de la neuroprotección endógena (Dirnagl, Simon, Hallenbeck, 2003; García Saman, 2004).

Entendemos el fenómeno de la neuroprotección como el conjunto de procesos encargados de mantener la función del cerebro adulto. Al igual que el sistema inmune cuenta con una infraestructura encargada de preservar la respuesta inmune, el sistema nervioso parece disponer de una organización similar de manera que su función no se vea constantemente comprometida. Esta organización funcional, entre otras cosas, incluiría factores humorales tales como el IGF-I encargados de corregir cambios fisiológicos o patológicos dentro de una red de señales de procedencia central y periférica (Rodríguez, Galvizu, lvarez, 2002).

La ventana terapéutica de un neuroprotector.

El intervalo de tiempo durante el cual un fármaco neuroprotector puede reducir o impedir la lesión cerebral se denomina ?ventana neuroprotectora?. La llamada ?ventana terapéutica? (VT) englobaría a las ventanas de reperfusión y neuroprotección (Pulsinelli, 1992). Cuando se ocluye una arteria cerebral, se origina un área central de intensa isquemia rodeada de una zona con menor reducción del FSC y en el que la perfusión se mantiene por la circulación colateral. Del estado y la competencia de estas colaterales dependerá en buena parte el tamaño y la intensidad de la zona isquémica. La viabilidad y funcionalismo neuronal dependen y fallan en relación con determinados umbrales críticos de FSC regional (Astrup, Siesjö, Symon, 1981). Cuando el FSC se encuentra por encima de 20 ml/100 g/minuto, no se producen alteraciones metabólicas ni funcionales en el cerebro. Sin embargo, por debajo de este umbral la actividad eléctrica cerebral falla y aparecen los síntomas neurológicos. La disminución del FSC va a desencadenar a nivel neuronal una compleja serie de alteraciones bioquímicas y reacciones metabolicas.

El poder documentar la existencia de una penumbra isquémica tiene implicaciones que van mucho más allá de ser una curiosidad científica asociada a la investigación acerca de la naturaleza de la lesión isquémica cerebral focal y su evolución. La determinación acerca del tiempo durante el cual evoluciona la penumbra isquémica y cómo se produce la progresión de la misma hasta constituir una lesión irreversible tienen gran relevancia en el desarrollo de una terapia efectiva en la ECV aguda (Fisher & Takano, 1995). Si ponemos a un lado los medicamentos dirigidos a restaurar la función, pero no a disminuir el tamaño del infarto, la diana hacia la cual se dirigen nuestras intervenciones es precisamente ese tejido en penumbra isquémica. No es posible para los clínicos determinar la existencia o no de un área de penumbra isquémica a partir del examen neurológico.

Se asume que mientras más tiempo transcurre a partir del inicio de los síntomas, menor es la zona de penumbra remanente, así como que cuanto más precoz sea la instauración del tratamiento mayor será la probabilidad de un efecto beneficioso a partir de la utilización de agentes trombolíticos y neuroprotectores. El tiempo aceptable para incluir a los pacientes en estudios aleatorios ha aumentado de 24-48 horas en los estudios con nimodipino a finales de la década de los 80, hasta 3 horas en el estudio del NINDS con rtPA a principios de los 90. En la actualidad, la mayoría de los ensayos clínicos incluyen sólo a pacientes dentro de las primeras 6 horas a partir del comienzo del cuadro (Wahlgren, 1998; Clark, Warach, Pettigrew, 1997).

La normalización del flujo sanguíneo cerebral (FSC) promueve una recuperación completa solo cuando tiene lugar muy precozmente y puede contribuir a evitar la extensión del infarto en las primeras 3-6 h (ventana para la reperfusión). De no ser así, la cascada isquémica se torna imparable y es incluso potenciada por la reperfusión, que por sí misma es responsable de otros daños. Estos efectos pueden ser minimizados mediante citoprotectores, dentro de un tiempo limitado denominado ventana de citoprotección, probablemente más amplia (8-12 h), antes de que la lesión se complete y se vuelva irrecuperable (Hill & Hachinski, 1998; Lainez & Santonja, 1999 Miranda, 2004). En la práctica, el tiempo desde el establecimiento de los síntomas de la isquemia y su tratamiento es un factor crítico que determina la eficacia de la neuroprotección.

De ahí podemos inferir que en dependencia de la farmacocinética del neuroprotector ensayado y su potencial de toxicidad, es recomendable que la duración del tratamiento se prolongue al menos durante 72 horas. La normalización del flujo sanguíneo cerebral (FSC) promueve una recuperación completa solo cuando tiene lugar muy precozmente y puede contribuir a evitar la extensión del infarto en las primeras 3-6 h (ventana para la reperfusión). De no ser así, la cascada isquémica se torna imparable y es incluso potenciada por la reperfusión, que por sí misma es responsable de otros daños. Estos efectos pueden ser minimizados mediante citoprotectores, dentro de un tiempo limitado denominado ventana de citoprotección, probablemente más amplia (8-12 h), antes de que la lesión se complete y se vuelva irrecuperable (Hill & Hachinski, 1998; Lainez & Santonja, 1999 Miranda, 2004). En la práctica, el tiempo desde el establecimiento de los síntomas de la isquemia y su tratamiento es un factor crítico que determina la eficacia de la neuroprotección.

En neuroprotección, la ventana para el inicio del tratamiento más aceptada se considera hasta las 12 horas, no obstante, existen experiencias que nos demuestran que la viabilidad de parte del tejido cerebral en penumbra isquémica puede extenderse mas allá de las 48 o 72 horas. Por ello, valorando naturalmente la farmacocinética del neuroprotector a estudio, es recomendable que la duración del tratamiento se prolongue al menos durante estas 72 horas (Mintorovich, Yang, Shimizu, 1994).

La heterogeneidad del infarto cerebral en sus mecanismos y causas que actualmente pueden cumplir criterios de inclusión en un ensayo clínico (incluidas las hemorragias) contrasta con una ventana de tiempo rígida, lo cual puede disgregar la muestra y restar sensibilidad al estudio a la hora de valorar un posible beneficio.

Como se ha podido observar el conocimiento acerca de la fisiopatología de la isquemia cerebral, su modelación en animales y la busqueda de nuevos medicamentos que pudieran mejorar e incluso prevenir el daño al tejido isquémico es fuente inagotable de preguntas para las investigaciones en el campo de las Neurociencias.

La disparidad entre los resultados de los ensayos preclínicos y los clínicos.

Antes de iniciar ensayos clínicos en fase 3 se debería valorar en qué medida éstos cumplen con criterios que puedan anticipar cierta eficacia (Accidente Cerebrovascular, 2002; Krieglstein & Klump, 2002; Hacke, 1997): a) Claro beneficio histológico; b) Eficacia en especies superiores; c) Eficacia dependiente de la dosis, y d) Útil en modelos de reperfusión y con amplia ventana demostrada en estudios experimentales. En relación con las condiciones ideales en el ámbito clínico que podría cumplir un neuroprotector valoraríamos: el ser aplicable a un amplio rango de subtipos de isquemia cerebral y de gravedad clínica; el carecer de efectos psicótropos y ser bien tolerado por pacientes de cualquier edad y enfermedad concurrente; el ser fácil de administrar, y tener una ventana de tiempo suficiente (Fisher, 1999). Por otra parte, la mejor tolerancia de los efectos adversos, o un umbral de detección más alto en los estudios experimentales, puede reflejarse en los resultados de los ensayos clínicos.

Para la realización de estudios preclínicos es necesario un conocimiento amplio de los modelos in vivo e intro que tiene el diseño de modelar cualquier enfermedad tanto en animales como en el hombre (Alonso, Diez-Tejedor, Carceller, Roda, 2001; Banks, 2004). Se establecen por las agencias reguladoras en el control de los medicamentos de cada país guías armonizadas que permitan a las firmas productoras de medicamentos establecer las especificaciones para producto.

En términos generales, el neuroprotector ideal debe demostrar eficacia en por lo menos 2 especies evaluando estados neurológicos, reportes histopatológicos y de ser necesario la medición del volumen de infarto. Se debe evalaluar en por lo menos 2 laboratorios que usen modelos diferentes. Si el sitio de acción es el cerebro, la droga ideal debe alcanzar concentraciones en el cerebro tan rápidamente como en el plasma. Deben considerarse los estudios de biodistribución, bioequivalencia, farmacocinética y farmacodinamia así cmo los estudios de seguridad y toxicidad que demuestren que el neuroprotector tiene un mínimo de efectos adversos. Además se deben presentar a la agencia regulatoria los estudios de dosis efecto en modelos de isquemia en pequeños roedores y de ser necesario estudios en modelos de animales mayores como son el gato, perro y primate (Mostacero, 1999; Alonso, Diez-Tejedor, Carceller, Roda, 2001; Traysman, 2003).

La búsqueda de moléculas similares a las que produce el organismo para la citoprotección es una tendencia en la investigación de los medicamentos en la actualidad. Un ejemplo de molécula endógena y que tiene un uso como estimulante de la eritropoyesis es la eritropoyetina humana recombinante (rHu-EPO) producida por los seres vivos que tiene su efecto a partir de inducida su producción en e riñón a través de la estimulación del Factor I inducible de la hipoxia. Se ha demostrado que tiene un efecto citoprotector en otros tipos celulares como el corazón y las neuronas (van der M, Voors, Lipsic, Wiek, van Gilst, et al, 2004). Por tal motivo pensar en terapia neuroprotectora a partir de elementos producidos por el mismo organismo es una tendencia actual en la investigación en las Neurociencias.

Por lo general, los estudios con modelos experimentales se basan en la comparación entre un estado sano y otro isquémico para después establecer criterios de semejanza-diferencia entre estos estados y el correspondiente a un grupo tratado. En la actualidad, estos criterios se resumen en el volumen de infarto medido o estimado a través de análisis de imágenes en la fase aguda y la supervivencia de las neuronas piramidales de CA1, ya en el período sub agudo o crónico (Traysman, 2003).

Prácticamente no es posible recomendar un preparado o procedimiento con propiedades terapéuticas que no haya demostrado eficacia en reducir el volumen de infarto o inhibir la muerte neuronal retardada en el hipocampo. En cambio, los criterios funcionales no han recibido la misma atención (Hossman, 2006).

En un estudio canadiense (De Bow, Clark, MacLellan, Colbourne, 2004), donde fueron revisados los artículos de cinco revistas punteras en la temática, se encontró que aproximadamente dos terceras partes de los trabajos publicados en el nuevo milenio basaban sus conclusiones en criterios morfológicos solamente, y sólo la tercera parte incluía criterios funcionales, tales como la evaluación de la integridad motora o cognitiva. Sin embargo al paciente se le evalúa mediante criterios funcionales, presentes en las escalas neurológicas, de discapacidad o de calidad de vida que se usan en el diagnóstico y el seguimiento de estos pacientes (Castillo, Martí-Vilalta, Martínez-Vila E, Matías-Guiu, 1999).

El volumen del infarto dependerá fundamentalmente de la duración de la isquemia y de la severidad de la misma, así como de otros factores como son: temperatura corporal, presión arterial, glucemia, pH y presiones parciales de oxígeno y dióxido de carbono en sangre. Pese a que hace ya bastante tiempo que se conoce la influencia de estos parámetros hemodinámicos y metabólicos sobre el resultado de la isquemia, en la actualidad la mayoría de estudios publicados sobre neuroprotección son llevados a cabo sin tenerlos en cuenta (Pérez , 2005).

Otros de los factores que no han sido controlados en los ensayos clínicos son: la hipertensión o hipotensión, la glicemia y las infecciones, factores profundamente asociados con el volumen de infarto en estudios preclínicos. El manejo inadecuado de estas variables puede aumentar la mortalidad en un 50%, enmascarando el supuesto efecto beneficioso de la droga estudiada (Grotta, 1994; De Keyser, Sulter, Luiten, 1999). En la clínica, los pacientes acuden después del establecimiento de los síntomas, por lo general con un deterioro manifiesto de su árbol vascular y con una historia asintomática de cambios que se han ido produciendo, imposible de precisar.

Además, la mayor parte de los estudios en modelos de isquemia se realizan a corto plazo, basándose en el hecho de que los tratamientos establecidos en las primeras horas del establecimiento de los síntomas tienen una mayor probabilidad de convertirse en una terapéutica efectiva. Sin embargo, muchos agentes terapéuticos considerados efectivos en estudios de la fase aguda han resultado ser indistinguibles de su vehículo en la etapa sub aguda o crónica.

Por otra parte, la enfermedad cerebrovascular isquémica presenta, una vez lograda la supervivencia, un mayor porciento de secuelas invalidantes susceptibles de ser tratadas y resueltas al menos de forma parcial. La contraparte de esta situación en el animal durante el período crónico se ha estudiado mucho menos. Por lo tanto podemos decir que el modelo ideal al que nos proponíamos llegar para el estudio de la isquemia cerebral, definitivamente no existe. En su lugar tenemos aproximaciones cada vez más cercanas a cada una de las numerosas manifestaciones del fenómeno real. De manera que, tanto para conocer qué ocurre durante el proceso, como para saber cómo revertirlo, los modelos animales han constituido un trampolín por donde se han producido saltos en el conocimiento humano durante los últimos cincuenta años.

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Datos del autor.

Resumen Curricular del Autor principal

Dra. MV. Iliana Sosa Testé,

MSc, Dr. CS. Jorge Daniel García Salman.

Partes: 1, 2, 3