3.- Distribuci�n del Subsidio P�blico de Salud por Quintiles 3.1.- Metodolog�a Nuestro trabajo se limita a una aproximaci�n a las diferencias en el acceso a los servicios de salud, y en la distribuci�n del gasto p�blico corriente en salud entre los distintos estratos sociales. Los efectos de equilibrio general y de crecimiento end�geno de largo plazo, as� como los costos financieros impl�citos, han sido dejados de lado. En ese sentido, este trabajo se inscribe en la l�nea de investigaciones desarrollada, entre otros, por Selowsky (1979) y Foxley et al (1980) para Latinoam�rica, y por De Habich (1991) y Rodr�guez (1992) para el Per�. En este marco, se supone que el gasto p�blico en salud es una transferencia en especie, susceptible de ser valorizada pecuniariamente, que es recibida �nica y exclusivamente por los hogares que reciben el servicio. La evaluaci�n es, por ello, exactamente an�loga a la que puede realizarse de un programa social como el reparto de alimentos o de transferencias en efectivo (por ejemplo, pensiones). La metodolog�a combina el uso de encuestas de hogares, que ofrecen informaci�n sobre la asistencia a servicios p�blicos y el consumo por hogares, con la informaci�n presupuestaria correspondiente. De acuerdo al Banco Mundial (1992), tal es la mejor aproximaci�n a esta problem�tica. La informaci�n de los hogares proviene de la Encuesta Nacional de Hogares sobre Medici�n de Niveles de Vida mayo-julio 1994 (ENNIV 94), llevada a cabo por el Instituto Cu�nto por encargo del Banco Mundial y el BID, dentro de su proyecto global «Living Standards Measurement Study». La ENNIV 94 ha comprendido a 3623 hogares, en los cuales hay 18 mil personas que contestan la parte relativa a salud. La muestra es multi-et�pica y aleatoria. Las observaciones se han limitado a los «miembros del hogar», dado que la parte de salud se refiere �nicamente a �stos. La variable utilizada como aproximaci�n a los niveles de bienestar de la poblaci�n en la ENNIV 1991 ha sido el consumo per c�pita del hogar. En general, el uso de variables per c�pita es preferido en la literatura, debido a la necesidad de ajustar seg�n el diferente tama�o de los hogares. Medir a trav�s del consumo y no por el ingreso se justifica por razones pr�cticas: en diversas oportunidades se ha observado que muchas familias indican en la encuesta niveles de consumo muy superiores a su ingreso, sin que eso pueda ser explicado por ahorros anteriores (ver Altimir 1990). Una medici�n de ingresos tiene problemas debido a que en muchos pa�ses en desarrollo �stos ser�an m�s variables que el consumo, particularmente de los agricultores, y tambi�n que el ingreso de los autoempleados es dif�cil de medir. 3.2.- Vacunaci�n Tal como se hab�a comprobado en encuestas anteriores (ENDES 1991-92), la vacunaci�n ha alcanzado una amplia cobertura a escala nacional. De los ni�os entre 2 y 5 a�os apenas un 0.6% no tiene ninguna vacuna mientras un 84% ya tiene todas sus vacunas; este porcentaje va de 93% en Lima a 69% en la selva rural. Los grupos pobres (quintiles de menor ingreso) muestran un nivel de vacunaci�n algo menor que los de ingreso mayor. La vacuna antituberculosa (BCG) protege al 98% de los ni�os entre 1 y 5 a�os. La cobertura es muy alta incluso para los ni�os entre 1 y 2 a�os. La cobertura es pr�cticamente total en las ciudades de la costa y sierra (99%); y algo menor pero a�n bastante alta en la sierra rural y las ciudades de selva, donde alcanza el 97.6%. Es en la selva rural donde la deficiencia de vacunaci�n es a�n relativamente importante, con una cobertura de 91%. Existen diferencias en la vacunaci�n entre estratos de ingreso, pero �stas no son tan marcadas como las diferencias entre regiones. El quintil m�s bajo tiene una cobertura del 97% de vacunaci�n antituberculosa. La vacuna antisarampi�n tiene una cobertura algo menor (95%) que la BCG, sobretodo entre los ni�os entre 1 y 2 a�os (90%). En este caso, adem�s la selva rural, tambi�n la costa rural tiene una tasa de vacunaci�n m�s baja (92%). No existe una clara diferenciaci�n entre sectores sociales, e incluso el quintil de mayores ingresos muestra la menor tasa. La vacuna antipolio cubre con las dosis completas al 85%, pero apenas 2% no tiene ninguna dosis. La cobertura es muy alta en Lima, y entre las dem�s regiones es relativamente menor en la sierra y sobretodo en la selva rural. Tampoco se aprecian claras diferencias entre estratos de ingreso. Algo similar sucede con la triple�DTP, pero con diferencias entre estratos de ingreso algo mayores, afectando la falta de vacunaci�n m�s a los ni�os m�s pobres. En s�ntesis, la cobertura de vacunaci�n que se ha logrado es bastante amplia. Las deficiencias se presentan particularmente agudas en la selva rural. En la sierra rural y en la selva urbana hay deficiencias en el caso de algunas vacunas. Las diferencias en la cobertura entre estratos de ingreso no son en general muy importante, sino s�lo para algunas vacunas, particularmente la antisarampionosa. Debido a que los hogares de los estratos de menores ingresos (recu�rdese que nuestro ordenamiento es seg�n ingresos per c�pita) tienen m�s hijos peque�os, y a la poca diferencia en las tasas de vacunaci�n por estratos, la distribuci�n de las vacunas es ampliamente sesgada a favor de los pobres. El 20% de hogares de menor consumo per c�pita tiene al 25% de la poblaci�n total y al 37% de los ni�os entre 1 y 5 a�os. Este estrato representa un 36% de las vacunas . El quintil 2 es 22% de la poblaci�n y reciben 24,7% de las vacunas. El quintil de mayores ingresos es 14.4% de la poblaci�n pero s�lo 8% de los ni�os entre 1 y 5 a�os, y reciben un 8.2% de las vacunas. Estos niveles son muy similares para todas las vacunas. Debido a ello, los coeficientes de concentraci�n de la vacunaci�n son de alrededor de -0.17 a -0.18, lo que refleja un importante nivel de progresividad para una pol�tica social de alcance universal (no focalizada). La Curva de Lorenz generalizada est� por encima de la l�nea de equidad. De acuerdo a nuestra terminolog�a, esto indica que la vacunaci�n es progresiva en t�rminos absolutos: los hogares m�s pobres reciben m�s. Debe recordarse que la informaci�n no permite desagregar donde se realiz� la vacunaci�n. Existe un porcentaje, presumiblemente peque�o, que se vacuna de manera privada y que corresponder�a fundamentalmente a los estratos de mayor ingreso, por lo cual probablemente la vacunaci�n por parte de las instituciones p�blicas sea a�n m�s progresiva de lo anteriormente se�alado. 3.3.- Atenci�n de Madres Gestantes S�lo un 56% de las mujeres embarazadas ha tenido alg�n control prenatal. Este porcentaje es mucho mayor en Lima y la costa y sierra urbanas, algo menor en la selva urbana, y bastante menor en las zonas rurales: s�lo 27% en la sierra rural. Las diferencias entre los quintiles son bastante importantes, con un 46% en el quintil 1 y un 81% en el quintil 5, de embarazadas que tienen alg�n control. Estas diferencias son similares a las existentes entre regiones (ver Cuadro 4.2). Considerando el n�mero de controles por mes, en Lima este es de 0.65, mientras que en las zonas rurales se encuentra entre 0.1 y 0.2 y en las ciudades fuera de Lima, entre 0.3 y 0.4. Por quintiles, se encuentra que los grupos pobres (quintiles 1 y 2) tienen menos de la cuarta parte de controles que el quintil 5. La gran mayor�a de controles se realiza en instalaciones de salud p�blica�aunque la encuesta no permite diferenciar entre MINSA e IPSS. Casi la mitad de los controles prenatales se realiza en hospitales, y un 30% en puestos. Si la distribuci�n de la atenci�n en hospitales entre MINSA e IPSS fuera igual a la de las consultas en hospitales, un 17% de los controles prenatales se har�a en el IPSS y un 62% en el MINSA. Un 21% de los controles pre-natales son privados. Este porcentaje es probablemente menor que el de las consultas debido a que en este caso es menos preferible una consulta «informal» como la que se puede hacer a un farmac�utico. Los controles pre-natales privados representan un porcentaje elevado en Lima (el 37%), as� como en los quintiles 4 (33%) y 5 (52%). Pr�cticamente no hay controles pre-natales privados en los grupos pobres. Considerando solamente los controles p�blicos, en el quintil 5 hay mucho m�s controles p�blicos por embarazo (0.26) que en el quintil 1 (0.12): el mucho mayor control en general (sin distinguir entre p�blicos y privados) compensa el hecho de que apenas la mitad de �stos se realice en establecimientos de salud p�blica. Una mayor proporci�n de los controles pre-natales p�blicos corresponde a los grupos m�s pobres (quintil 1) y medios y altos (quintiles 4 y 5). El relativamente alto porcentaje correspondiente al quintil 1 se debe a que en este estrato hay un n�mero mucho mayor de mujeres embarazadas, lo que sin duda guarda relaci�n con los problemas de conocimiento y acceso a m�todos anticonceptivos. As�, en el quintil 1 el mayor n�mero de embarazos es el que lleva a que tengan un n�mero relativamente alto de controles respecto de otros estratos, aunque el porcentaje que se controla y el n�mero de veces que va a un control es menor. En los estratos altos es el mayor promedio de controles por embarazo el que influye decisivamente. 3.4.- Consultas La poblaci�n tiene un mayor porcentaje de consultas en las ciudades fuera de Lima (entre 15% y 17% de personas realiz� consultas), uno algo menor en Lima (13%) y uno a�n menor en las zonas rurales (entre 10% y 12%). En este caso las diferencias entre estratos de ingreso son mucho m�s marcadas que entre regiones: mientras que del quintil 1 de menores ingresos apenas el 8% va a consulta, del quintil 5 el 20% va a consulta (ver Cuadro 4.3). Lo mismo sucede en cuanto al n�mero promedio de consultas realizadas por quienes consultaron, que va de 1.5 en el quintil m�s bajo a 1.8 en el m�s alto. De esta manera, los pobres consultan en menor proporci�n y en menos oportunidades. El n�mero total de consultas asciende a m�s de 5 millones mensuales. Por ejemplo, un 29% de las mujeres en edad f�rtil del quintil 1 indicia no conocer m�todos anticonceptivos, porcentaje que es de entre 2% y 1% en los quintiles 4 y 5. Un an�lisis m�s preciso, sin embargo, requerir�a ver las diferencias entre distintos grupos de edad. En la medida que en los grupos de menor ingreso hay una mayor proporci�n de ni�os peque�os (menos de 5 a�os) que tienen una prevalencia de enfermedad mucho mayor (48% vs. 27% entre los 6 y los 60 a�os), esto podr�a ser una de las causales de la mayor prevalencia de enfermedad en estos estratos. Estas diferencias son mucho m�s graves si se refieren al estado de salud de los individuos. La prevalencia de enfermedad no es similar entre los distintos estratos de ingreso, sino que los pobres considerando las condiciones m�s negativas del ambiente (piso de tierra, hacinamiento, dif�cil acceso a agua potable, paredes de estera), educativas y nutricionales. Mientras que un 32% s�lo 28% lo hizo en el grupo de mayor ingreso 4 Dentro de las personas enfermas, un 64% consult� en Lima, mientras que en la selva rural apenas el 20% hizo una consulta y en la sierra rural, s�lo el 15%. Entre los pertenecientes al grupo estuvieron m�s de 2 d�as en cama o impedidos de trabajar, porcentajes que para quienes formaban diferencias entre estratos sociales habr�an aumentado respecto de diez a�os atr�s, ya que en 1985-86 la tasa de consulta promedio de los enfermos era mayor (28.5%) pero la de los ricos, menor agravado. Existe tambi�n una importante deficiencia en la atenci�n (preventiva o no) a los ni�os, mientras se encuentran sanos revierte particular importancia (ver Francke 1996). El 21% de los ni�os del quintil m�s pobre consultaron, porcentaje que subi� al 45% en el quintil de mayores tambi�n hay diferencias regionales muy fuertes, con un 15% de consultas en la sierra rural, frente a m�s del 50% en la costa urbana, que tiene el mayor nivel de consultas. En cuanto a los lugares de consulta, resulta interesante observar que las consultas privadas son un porcentaje bastante elevado del total (un 38%), y que �ste es m�s alto no solamente en Lima sino tambi�n en la selva. Esto se debe en parte a la inclusi�n, dentro de las consultas, a las realizadas a no especialistas, tales como farmac�uticos o curanderos. Las consultas en farmacias corresponden al 10% del total y al 28% de las consultas privadas. Las consultas a curanderos responden por un 4% de las consultas privadas. La cobertura del IPSS, que es de un 21% del total, est� claramente concentrada en las zonas urbanas, siendo m�s importante en las ciudades fuera de Lima (del 24% al 34% de las consultas) que en Lima (el 19% de las consultas). En el campo, sobretodo de sierra y selva, su cobertura es muy baja. Por su parte, el Ministerio de Salud atiende casi un 40% de todas las consultas, lo que representa unos 2 millones de consultas mensuales o 25 millones de consultas anuales. La mayor parte de �stas corresponde a centros de salud o puestos, mientras que los hospitales responden por poco menos de la mitad. En las zonas rurales su presencia es m�s importante. Los estratos sociales muestran un comportamiento claramente diferenciado en cu�nto a d�nde se atienden. Los m�s pobres se atienden en el MINSA en un 60%, porcentaje que es de s�lo 17% en el estrato de mayores ingresos (ver Cuadro 4. 4). La consulta al MINSA no era tan diferenciada por estratos en 1985-86, cuando los m�s pobres iban en un 53% y los estratos de altos ingresos en un 39%.6 Este efecto es similar al encontrado para la educaci�n, donde se encontr� que entre 1985-86 y 1991 hab�an crecido las diferencias en la asistencia a colegios p�blicos vs. privados entre estratos sociales, lo que estar�a asociado a la p�rdida de calidad de los servicios p�blicos producto del recorte del gasto (Francke 1994). La diferencia entre estratos encontrada para 1994 es a�n mayor si consideramos los puestos y centros de salud. La atenci�n en el IPSS en cambio es claramente ascendente hasta el quintil 4, nivel hasta el cual va cubriendo la parte de la atenci�n que deja de atender el MINSA, ya que hasta este estrato Entre el quintil 4 y el quintil 5, que podr�amos llamar el grupo acomodado de ingresos medios y altos, la atenci�n privada aumenta porcentaje estable. La interpretaci�n de estos hechos estilizados es que, hasta el quintil 4, que son grupos pobres o que se encuentran cerca de la l�nea de pobreza, las consultas de salud se realizan por calidad; dada la asociaci�n positiva entre asalariamiento formal e ingresos, esto quiere decir que mayores ingresos dan mayor acceso al IPSS. El estrato 5 ser�a el �nico que optar�a, Respecto del total de enfermos, aquellos que se encuentran m�s de 3 d�as en cama o impedidos de trabajar consultan relativamente m�s hospitales del MINSA y menos al IPSS. El porcentaje que hospitales del IPSS baja de 21% a 16%. Como resultado de estas tasas y del n�mero de consultas, la distribuci�n de las consultas es relativa en los hospitales del MINSA, pr�cticamente neutra en el IPSS y algo regresiva en las instalaciones de las FF En el caso de los puestos o centros de salud, los quintiles 1 y 2 representan el 23% y 26% de las consultas, es decir que entre ambos representan casi la mitad de las mismas. En cambio, el concentraci�n de -0.05. En el caso de los hospitales del MINSA, el quintil de menor consumo se ve relativamente mayor concentraci�n corresponde a los quintiles 3 y 4, es decir, la poblaci�n pobre no extrema o ligeramente positivo. En total, las consultas de salud del MINSA resultan progresivas en t�rminos absolutos, una mayor proporci�n de las transferencias se destina a los estratos de menor ingreso. Respecto de 1985-86, hay una mayor progresividad, ya que reduc�a las diferencias relativas, pero no absolutas. Esta evoluci�n del gasto p�blico en salud hacia un aumento de su progresividad tambi�n se encontr� para el gasto p�blico en educaci�n uso de servicios p�blicos vs. privados debido a la menor calidad de los primeros. En el caso del IPSS, los quintiles 1 y 2�pobres�representan un porcentaje bastante menor corresponden a los quintiles 4 y 5 (34% y 26% respectivamente). El coeficiente de concentraci�n resulta positivo y alto, de 0.37, casi similar al Gini del consumo (0.4). 3.5.-Internamientos.- Un 0.5% de las personas encuestadas indica haberse internado en las �ltimas 4 semanas, tambi�n en este caso los establecimientos del MINSA representan el mayor porcentaje, con un 40% en hospitales y un 8% en centros de salud. El IPSS tambi�n representa un elevado porcentaje, del 32%, bastante mayor al que representaba de las consultas (21%). encuestados), el an�lisis por sectores sociales es m�s limitado. Una mayor tasa de internamientos en el quintil superior. Considerando los internamientos como enfermedad que no ha tenido esas consecuencias es poco probable que hayan requerido internamiento-, las diferencias en el acceso a este tipo de atenci�n de salud entre estratos sociales En el quintil 1, de menores ingresos, menos del 7% de los impedidos 3 o m�s d�as se intern�, porcentaje que se eleva a m�s del doble (15.6%) para el quintil superior. El porcentaje de internamientos respecto de los impedidos de trabajar 3 o m�s d�as resulta ser menor en la sierra rural seguido de la costa urbana, y mayor en la sierra urbana. (48%), particularmente en los hospitales (40%). Un 32% de los internamientos se realiza en el IPSS, mientras que apenas un 12% en cl�nicas privadas. Esto indica una mayor importancia de la en forma privada. La diferencia probablemente radique en el elevado costo del internamiento en cl�nicas privadas, a diferencia de las consultas a farmac�uticos, sin costo pero de baja calidad, que 7 7 La reducida importancia de los centros de salud en los internamientos se explica porque �stos se limitan a casos de rehidrataci�n y partos. Los puestos de salud no realizan internamientos. 8 De Habich (1991) enfrenta la misma limitaci�n. 9 En la sierra rural, un elevado porcentaje declara ‘otro’ lugar de internamiento, que probablemente se refiera a puestos (de manera improvisada) o a locales comunales, de curanderos o casas privadas del farmac�utico, partera o m�dico. En efecto, hay una clara preferencia de tipo de establecimientos por estratos: mientras en el quintil m�s bajo el 86% se interna en un establecimiento del MINSA (64% hospital, 23% centro de atenci�n privada) tambi�n es claramente mayor en los estratos de mayor ingreso. En las zonas rurales de la sierra y selva, los internamientos en cl�nicas privadas son m�nimas. La atenci�n de internamientos del MINSA se focaliza en los estratos m�s pobres. Un 38% de los internados en establecimientos del MINSA pertenece al quintil 1 (pobres extremos), y m�s del corresponden en mayor porcentaje al quintil 5 (57.1%), aunque tambi�n hay un fuerte porcentaje en el quintil 3 (39%). progresivos (coeficiente de -0.185), en mayor magnitud los de centros de salud (coeficiente -0.280). 3.6.- Visi�n global de la distribuci�n del subsidio por estratos A continuaci�n presentamos una visi�n global de la distribuci�n del subsidio p�blico en salud y atenciones discutidas en este cap�tulo. Como se puede observar internamientos, es decir, que para estas atenciones los grupos de menores ingresos reciben una consultas en establecimientos de primer nivel (centros y puestos), estas se concentran en mayor medida en los quintiles 2 y 3, que corresponden a un estrato medio-bajo, incluyendo a buena parte. Para conocer la distribuci�n del gasto total entre estratos, es necesario conocer cu�nto gasta el estado en cada una de estas atenciones. Como se puede observar, se mantiene un peso relativamente elevado del gasto en internamientos, a pesar de que se trata de intervenciones relativamente menos costo- efectivas, mientras el gasto en atenciones preventivas alcanza una quinta parte del total. Cabe se�alar, sin embargo, que una posible raz�n del menor nivel de gasto en atenciones preventivo�promocionales es precisamente que su costo es relativamente bajo. El Cuadro 4.8 presenta la distribuci�n total del gasto por quintiles, considerando la participaci�n que cada tipo de atenci�n tiene en el presupuesto de los servicios del MINSA. En este caso, se ha supuesto que el gasto en atenci�n preventiva de ni�os se distribuye igual que las vacunaciones, y que el gasto en salud preventiva de mujeres se distribuye igual que la atenci�n a madres gestantes.10 La distribuci�n del gasto en farmacias debe tomarse como muy tentativa, dado que no se conocemos efectivamente a qui�nes se venden los productos a precio subsidiado. Los datos se calcularon suponiendo que este gasto se distribuye de una manera igual al promedio de los dem�s tipos de atenciones. 10 Analizando estos supuestos, es probable que las atenciones a ni�os no se distribuyen tan progresivamente como las vacunaciones, en las cuales se hace un esfuerzo especial por lograr una cobertura amplia, realiz�ndose gratuitamente. Por su parte, es probable que las atenciones de salud preventiva de mujeres no sean tan regresivas como el control de gestantes, porque en este caso los estratos de mayores ingresos concentran m�s atenciones porque realizan varios controles, lo que probablemente no suceda o suceda menos en otro tipo de atenciones. Recu�rdese adem�s que en este caso la medici�n no es tan exacta porque se incluyen los controles en el IPSS, lo que tambi�n favorece la regresividad en el c�lculo. La agregaci�n muestra que el gasto p�blico de salud tiene una distribuci�n similar a la distribuci�n de la poblaci�n, por lo que puede describirse como neutra en t�rminos absolutos, aunque es progresiva en t�rminos relativos a la distribuci�n del consumo. Se puede observar que son los gastos de internamientos los que tienen mayor influencia en la progresividad del gasto, tanto por el elevado porcentaje que se destina a los hogares m�s pobres, como porque representan el rubro m�s importante de gasto del MINSA. Debido a que la distribuci�n del gasto en farmacia se basa en un c�lculo bastante aproximado, se han realizado c�lculos excluyendo este gasto. Sin embargo, no se observan diferencias significativas. Se ha aproximado tambi�n este gasto como porcentaje del consumo privado total de estas familias. Se ha encontrado que para el primer quintil de la distribuci�n del ingreso, este gasto es del orden del 6 por ciento, bastante significativo, y para el segundo quintil de 3%, tambi�n bastante importante. A modo de comparaci�n, un estudio sobre la educaci�n p�blica para 1991 mostr� que el quintil m�s pobre recib�a un subsidio del orden del 16,6% de su consumo por este concepto. Sin embargo, el Ministerio de Salud tambi�n realiza cobros por las distintas atenciones que otorga al p�blico. Como se ha visto en el cap�tulo anterior, no existen mecanismos que permitan que la determinaci�n de las tarifas, y de las exoneraciones al cobro de las mismas, se realicen buscando una mejor focalizaci�n del gasto. En el Cuadro 4.9 se presenta la distribuci�n de los cobros realizados por el Ministerio de Salud. Las tarifas indicadas son las promedio, considerando incluso aquellas que son cero. L�gicamente, la distribuci�n del pago depende tanto de las tarifas como de la cantidad de gente que las paga. Tambi�n debe indicarse que en el caso de cobros por tarifas, debe considerarse que estos son progresivos si los pagos se concentran entre los grupos de mayores ingresos, a la inversa que con los servicios prestados, que son progresivos si se concentran en los estratos m�s pobres. Como se puede observar, las tarifas muestran un cierto perfil progresivo en el caso de consultas, tanto de hospitales como de centros y puestos. En el caso de internamientos, no se pude observar un perfil claro; se muestra un nivel inusualmente bajo en el quintil 4 y uno muy alto en el quintil 5, lo que podr�a deberse a problemas del tama�o de muestra (hay muy pocos casos de internamientos). Pero si promediamos estos dos quintiles, encontramos un valor s�lo ligeramente superior al de los quintiles de menores ingresos. El valor por compra de las medicinas muestra montos mayores entre los m�s pobres; esto probablemente se debe a que los grupos con una mejor situaci�n econ�mica dejar�an de comprar en el MINSA remedios m�s caros, pensando en que por su inversi�n es mejor comprar los de marca. La mayor parte de los cobros que realiza el Ministerio de Salud son pagados por los estratos de menores ingresos. Esta problem�tica es particularmente aguda en el caso de los internamientos, que como se vio es tambi�n el tipo de atenci�n m�s progresiva, es decir, que m�s se concentra en los m�s pobres. El pago por medicinas expendidas por los establecimientos del MINSA tambi�n se concentra en elevada proporci�n entre los pobres, lo cual reflejar�a que, a pesar de sus ventajas en t�rminos de precio, esta estrategia no hab�a llegado a desplazar el sistema de distribuci�n de medicinas m�s comercial. Los pagos por consultas, tanto en hospitales como en centros y puestos, tienden a concentrase en los quintiles 2 y 3, que podr�amos considerar medios-bajos desde el punto de vista de la distribuci�n del ingreso, y que desde el punto de vista de la pobreza pueden categorizarse como pobres no extremos. El cuadro 4.10 muestra cu�l es la importancia de los distintos pagos de los hogares por servicios de salud en el MINSA. Se observa que para los m�s pobres, que conforman el quintil 1, los pagos por internamientos son m�s de la mitad de todos sus pagos, seguido de medicinas. Esto muestra la importancia de revisar los procedimientos relacionados a las exoneraciones en este tipo de atenciones. La hip�tesis es que este resultado se debe a que los hogares m�s pobres no acceden a servicios de salud, recurriendo a la automedicaci�n, salvo cuando se trata de enfermedades graves que s� requieren necesariamente atenci�n especializada, en cuyo caso tienen que internarse. El otro rubro de gasto que muestra tener gran importancia entre los pobres es el de medicinas. En este caso, las pocas exoneraciones concedidas, y el hecho de que posiblemente los remedios expendidos por el MINSA sena visto como de inferior calidad por la poblaci�n y por algunos m�dicas, generan este resultado. En el caso de las consultas, una de las razones que explican que los m�s pobres paguen poco es el hecho de que se atienden m�s en establecimientos de primer nivel cuyas tarifas son m�s bajas. En t�rminos del consumo privado total, los hogares m�s pobres gastan un 1 y medio por ciento en los establecimientos del MINSA, cifra relativamente reducida si se compara con el cerca del 50% que los hogares pobres de Lima, y 70% en las zonas rurales, dedica a la alimentaci�n. El problema es que esta cifra representa un promedio y, como se sabe, las enfermedades son sucesos probabil�sticos; una enfermedad puede requerir pagos mucho mayores a ese porcentaje por un corto periodo de tiempo y luego haber muchos meses en los cuales el hogar no tiene que realizar ning�n pago por este concepto. Por otro lado, esta cifra debe contrastarse con el 6 por ciento de su consumo que representa el valor calculado de los servicios recibidos (ver cuadro 4.17). El cuadro 4.11 muestra la distribuci�n del subsidio neto por cada tipo de atenci�n del MINSA. En casi todos los casos, la distribuci�n del subsidio es similar a la distribuci�n del gasto, lo que se debe a que los cobros no son un porcentaje muy elevado de los gastos. En el caso de las consultas hospitalarias, los pagos se distribuyen de una manera m�s regresiva que los gastos, lo que agrava la ya regresiva distribuci�n de las atenciones. Debe tomarse en cuenta, sin embargo, que el supuesto del c�lculo de la distribuci�n de los gastos p�blicos es que todas las consultas son similares, supuesto requerido por la calidad de la informaci�n de que se dispone. Es probable, sin embargo, que los hogares m�s pobres solamente consulten en casos de enfermedades m�s graves, por lo cual tendr�an que pagar montos m�s elevados (se ha constatado que muchos hospitales hacen diferenciaci�n entre los cobros por consultas especializadas y los de medicina general). En el caso de las consultas de centros y puestos, sin embargo, se observa que los cobros tienen una distribuci�n progresiva, donde los quintiles 1 y 2 pagan un porcentaje menor al de las atenciones que perciben. Esto hace que el subsidio alcance un poco m�s al quintil 1, manteni�ndose concentrando en los quintiles 2 y 3. Finalmente, en el caso de los internamientos, aunque los pagos se concentran en el primer quintil, lo hacen en menor proporci�n que las atenciones. Esto mejora la progresividad del subsidio, aunque nuevamente debe tomarse las cifras con cuidado dado el supuesto de atenciones homog�neas. El cuadro 4.12 muestra un resumen de la distribuci�n del subsidio, incluyendo las medicinas y sin incluirlas (esto se ha realizado, como se ha se�alado, por la debilidad del c�lculo de la distribuci�n del gasto en medicinas). Como se puede apreciar, no existen mayores discrepancias entre ambos c�lculos. Tal como hab�amos analizado anteriormente, el gasto se distribuye de una manera similar a la poblaci�n, ligeramente progresiva en t�rminos absolutos. Las tarifas como proporci�n de los gastos no muestra un patr�n claro. Hay un nivel elevado en el quintil 2 y uno particularmente bajo en el quintil 4. Esto responde, en parte, a problemas estad�sticos asociados al poco n�mero de observaciones en internamientos. El porcentaje que representan las tarifas como proporci�n de los costos aparece particularmente elevada, cercana al 21% (sin medicinas), cuando estudios como el de Macro Consult encuentran cifras del orden de la mitad de esta cifra. Tal vez parte de la explicaci�n est� en que la encuesta pregunta pro «cu�nto pag� en total usted por estas consultas», y que algunas personas contesten incluyendo algunas medicinas o material m�dico compradas en otros establecimientos, o costos de transporte. Tambi�n puede ser el caso que incluyan los costos de consultas anteriores realizadas con agentes privados. Aunque tampoco estar�an incluyendo los costos de haber consultado en un establecimiento p�blico, si luego la persona consult� en uno privado, es probable que esos casos sean menos, en la medida que hay una extendida pr�ctica de automedicaci�n como primera etapa de la curaci�n. Por otro lado, es bastante claro que existe un subregistro de los ingresos percibidos por hospitales y centros de salud por cobro de tarifas, tanto por desorden administrativo como por aprovechamiento del personal; sin embargo, no existe ning�n estimado acerca de qu� volumen podr�a tener este subregistro. La distribuci�n del cobro de tarifas muestra una concentraci�n en los estratos de menores ingresos. Esto es particularmente grave en el quintil 2, el que realiza una proporci�n de los pagos a la que recibe de los gastos. En conjunto, las tarifas no parecen mejor la equidad en la distribuci�n del subsidio, aunque a este nivel de an�lisis no se observa tampoco que tengan un efecto negativo. Este podr�a existir, sin embargo, si como muestran Gertler et al (1987) la demanda por servicios de salud es m�s el�stica a los precios en los grupos de menores ingresos; en este caso, las tarifas estar�an reduciendo m�s la demanda de estos estratos. Como conclusiones, se obtiene que: 1) el sistema de cobro de tarifas del MINSA no representa un aporte a la mejor focalizaci�n del gasto; 2) el punto m�s cr�tico en el cobro de tarifas lo constituyen los relativas a los internamientos, a pesar de lo cu�l �stos tienen una distribuci�n muy progresiva; 3) es conveniente prestar m�s atenci�n en lo relativo a la venta de medicamentos y las posibilidades que el cobro por las mismas impida el acceso a ellas a algunos estratos. 4.- VISION GLOBAL DEL DIAGN�STICO.- Un an�lisis de la distribuci�n del subsidio p�blico en salud entre estratos de ingreso muestra que el gasto se distribuye de una manera similar a la poblaci�n, es decir, que no existe una concentraci�n del gasto entre los m�s pobres. A�n cuando los pobres, cuando utilizan servicios de salud, lo hacen m�s en establecimientos del Ministerio de Salud, (61% de las consultas en el quintil m�s pobre frente a 18% en el quintil menos pobre) ello se compensa por el hecho de que consultan menos (25% frente a 62% de los enfermos). En el caso de las consultas de madres gestantes, las m�s pobres realizan mucho menos controles que los no pobres (1,4 frente a 6). Merece destacarse lo que sucede con los cobros realizados por consultas y dem�s servicios, los que deber�an servir como una herramienta de focalizaci�n, cobrando a quienes pueden pagar. Sin embargo, se encuentra que estos cobros no apoyan una mejor focalizaci�n del subsidio. Ello se debe a que las exoneraciones no se concentran entre los m�s pobres, como deber�a ser. Se exonera poco, y los beneficiados son tanto pobres como no pobres. Por ejemplo, entre las consultas totalmente exoneradas, del quintil m�s pobre apenas el 16% es exonerado, y el 82% de los exonerados no pertenecen a este grupo. Un an�lisis del gasto entre departamentos es m�s cr�tico a�n. El gasto en salud financiado por los presupuestos regionales es mayor en los departamentos donde hay menos pobres y menos necesidades de salud. Por ejemplo, en 1995 se gast� en Cajamarca 21 soles por cada persona no asegurada, y en el Callao se gast� 148 soles. Los fondos del programa Salud B�sica para Todos, si bien carecen de este problema, no se concentran en los departamentos m�s pobres y necesitados. En el mismo ejemplo, SBT destin� 8 soles por no asegurado a Cajamarca y 10 al Callao. Si se considera que la poblaci�n objetivo del MINSA no son todos los no asegurados, sino solamente los pobres, el an�lisis no var�a. �Porqu� la diferencia entre los dos an�lisis, el por estratos y el por departamentos? Hay dos explicaciones posibles. Una se debe a un supuesto del c�lculo por estratos: se asume que todas las consultas realizadas en centros o puestos, o en hospitales, son equivalentes. Es probable que en las zonas m�s pobres la atenci�n sea m�s barata y de peor calidad. Debido a ello, el an�lisis por estratos estar�a subvalorando la inequidad existente. La segunda explicaci�n es que el an�lisis por departamentos asume que todos los no asegurados de un departamento se atienden en ese mismo �mbito; es probable que, sobretodo para tratamiento de cierta complejidad, las personas se trasladen a los departamentos algo m�s desarrollados que cuentan con hospitales de mayor nivel. El 70 y 80% de los que no realizan una consulta de salud aunque creen necesario hacerlo, es porque «no tienen dinero» (Cortez 1996, INEI 1997). Un estudio (Petrera 1997) muestra el caso de las mujeres rurales: el an�lisis de las tarifas indica que �stas responden a criterios muy variados, como los servicios m�dicos con tarifas reducidas y las medicinas que se venden a precio de costo� a pesar de las ventajas de la comercializaci�n en masa de gen�ricos resultan caras para muchos hogares�y las operaciones quir�rgicas tienen precios fuera del alcance de la mayor�a. A modo de ejemplo, una operaci�n en el hospital de Andahuaylas puede costar a los pacientes entre 300 y 500 soles. Se demuestra que hay poca estandarizaci�n en los objetivos, criterios y procedimientos de las exoneraciones. Se ratifica la m�nima exoneraci�n en medicinas, la que tambi�n se observa para el como «apariencia f�sica» en muchos casos, y pr�cticamente no hay constataci�n de la informaci�n utilizada para exonerar. La conclusi�n es clara: subsisten serios problemas de inequidad. Las fuentes de este problema son una mala distribuci�n del gasto entre departamentos, problemas de acceso de los pobres entre los servicios de salud, por lo que es necesaria la aplicaci�n de estrategias de focalizaci�n. 5.- Estrategia de Focalizaci�n del Gasto P�blico en Salud.- Del marco conceptual y de la situaci�n actual del sistema de salud en el Per�, se desprende que una estrategia para focalizar el gasto en salud del MINSA para mejorar la equidad deber�a tener las siguientes caracter�sticas: 5.1.- Objetivos 5.2.- Instrumentos 5.3.- Mecanismos espec�ficos En s�ntesis, la estrategia de focalizaci�n debe combinar mecanismos de: 6.- EL SISTEMA DE CUENTAS NACIONALES. El Sistema de Cuentas Nacionales (SCN) es un conjunto coherente y detallado de cuentas, balances y cuadros basados en conceptos, definiciones, clasificaciones y reglas de contabilidad. Proporciona una visi�n sistem�tica comparable y completa de la actividad econ�mica de un pa�s, as� como la interrelaci�n entre los diferentes agentes econ�micos con el fin de satisfacer las necesidades de los analistas del sector p�blico, privado, y de los responsables de la pol�tica econ�mica y la toma de decisiones. El Sistema ha sido objeto d. sucesivas revisiones tales como SCN 1953, el SCN 1968 y el SCN 1993, que sintetizan la experiencia y el consenso de pa�ses en diferentes etapas de desarrollo econ�mico y social. Los estudios que el MINSA ha encargado realizar y que tienen alguna relaci�n con las Cuentas Sat�lites de la Salud son los siguientes: Gastos y costos en salud. El estudio «An�lisis de Costos de los Servicios de Salud 1994» determin� el costo econ�mico unitario de los servicios de salud otorgados en los establecimientos del MINSA, para lo cual recopil� informaci�n de una muestra de 50 establecimientos a nivel nacional; en el «An�lisis de la Demanda de los Servicios de Salud 1995» desarrollado tambi�n por el Centro de Investigaci�n de la Universidad del Pac�fico, se ejecut� la Encuesta Nacional de Demanda de Salud a 1290 hogares a nivel nacional para explicar el comportamiento de los usuarios en el mercado de la salud en el Per�. El estudio «An�lisis del Gasto P�blico en Salud 1994″muestra la estructura, distribuci�n y financiamiento del gasto para 12 subregiones de salud (de un total de 32). Si bien estos estudios que los diferentes programas y proyectos del Ministerio han encargado, proporcionan informaci�n muy valiosa ya sea analizando la conducta de las personas con relaci�n a la atenci�n de la salud en el Per�, dando a conocer los costos de producci�n de estos servicios o cuanto se gasta en salud y quien lo financia; pero no tienen una cobertura institucional, ni nacional o regional completa. An�lisis del Financiamiento del sector salud y las Cuentas Sat�lites Existen dos estudios respecto de este tema, el primero «An�lisis del Financiamiento del Sector Salud 1992-95», realizado por el Consorcio ESAN /AUPHA /SERVERS/ FUNSALUD, y el segundo «Revisi�n y actualizaci�n del financiamiento del sector salud 1995-96», realizada en 1997 auspiciada por el Proyecto «Generaci�n de Capacidades en el Ministerio de Salud -Per�». Ambos tienen por finalidad cuantificar el gasto en salud, analizar los recursos financieros en sus diferentes componentes tanto p�blicos como privados y su distribuci�n, para ello determinaron las fuentes de donde se originan los recursos que van a salud (qui�nes financian), definieron los intermediarios o agentes financieros que captan estos recursos, quienes a su vez los transfieren a los prestadores finales de servicios de salud. El m�todo que se utiliz� fue de «fuentes y usos» observando que el financiamiento de la salud no solamente est� comprometido con la recaudaci�n de fondos para el sector, sino que tambi�n juega un papel importante en determinar la asignaci�n de los gastos y el comportamiento de proveedores y consumidores. En este m�todo no necesariamente se refleja los servicios de salud que se brinda a la poblaci�n, ya que un gasto no siempre se traduce en servicios de salud. Por otro lado, las Cuentas Sat�lite permiten determinar la producci�n de servicios de salud por los diferentes agentes involucrados en esta actividad, identifica qu� productos de salud se ofertan, los que se denominan productos caracter�sticos; los costos en que incurre para la obtenci�n de los mismos, la contribuci�n de este sector al PBI de la econom�a, la utilizaci�n de estos servicios por los hogares, la forma en que ellos obtienen estos servicios; a trav�s de pagos directos, del seguro social o privado, como transferencias del gobierno o de las instituciones sin fines de lucro que sirven a los hogares, o como pago en especie de los empleadores. Se establece un equilibrio de tal manera que la oferta de servicios de salud es igual a la demanda de los mismos. Adem�s, a trav�s de la secuencia completa de las cuentas se puede observar el proceso de redistribuci�n, clave para el an�lisis del ingreso disponible, el gasto nacional en salud y sus fuentes de financiamiento. En los estudios anteriores sobre gasto en salud, se menciona que el Banco Mundial (1993) no ha encontrado una relaci�n estad�stica directa entre gasto en salud y estado de la salud; es decir, no se encuentra que el gasto en salud sea un indicador de los servicios de salud, ni que los resultados de salud sean explicados por su respectivo gasto, aunque hay un cierto indicio del estado de salud por los servicios de salud medidos a trav�s de indicadores tales como el n�mero de camas o n�mero de m�dicos, de all� la importancia de un an�lisis relacionando indicadores f�sicos CUENTAS SAT�LITES DE SALUD 1995 Estas cuentas se han realizado en base a los documentos: «Marco Conceptual de las Cuentas Sat�lites de Salud» y «Propuesta Inicial de las Cuentas Sat�lites de la Salud» elaborados por la consultora Carmen Reyes. Las cuentas sat�lites responden a la necesidad de expandir la capacidad anal�tica de las cuentas nacionales en determinadas �reas de inter�s social, de manera flexible sin sobrecargar o desorganizar la estructura integrada del SCN93 Caracter�sticas Las principales caracter�sticas de las cuentas sat�lites son: a) Ofrece la informaci�n tradicional del sector salud en un marco m�s general, integrado a las cuentas nacionales b) Proporciona informaci�n adicional sobre el sector salud, c) Usa conceptos, clasificaciones y cuadros m�s detallados complementarios o alternativos relacionadas con salud, d) Extiende y detalla la cobertura de producci�n, costos y beneficios de las actividades humanas y de salud. e) Extiende el an�lisis de datos mediante el uso de agregados e indicadores espec�ficos, f) Enriquece el an�lisis de los datos monetarios con datos f�sicos, g) Facilita el an�lisis del sector salud en el contexto de la econom�a global Estas caracter�sticas resumen el papel de las cuentas sat�lites en general y de salud en particular, por un lado est� ligado al marco central de las cuentas nacionales y al sistema de informaci�n de estad�sticas y por otro, permite la coordinaci�n de las estad�sticas sectoriales y nacionales Delimitaci�n del sector El sector salud comprende a todas las actividades que est�n relacionadas con la prestaci�n de servicios de salud humana, as� como a todas las unidades del gobierno que tienen a su cargo la regulaci�n y normatividad de las actividades de salud. Tambi�n se considera al Instituto Peruano de Seguridad Social en su calidad de productor de servicios de salud, aunque su funci�n principal es la de administrar el proceso de distribuci�n y redistribuci�n a trav�s de las contribuciones y prestaciones sociales. Se considera como actividades conexas a este sector todas aquellas que de una u otra manera contribuyen a la prevenci�n y conservaci�n de la salud y/o a mejorar la prestaci�n de los servicios, tales como la producci�n e importaci�n de medicamentos, la construcci�n de infraestructura hospitalaria y equipamiento de locales de salud. En el futuro, la delimitaci�n del sector puede mejorarse, identificando por ejemplo, la exportaci�n e importaci�n de servicios de salud; y ampliarse valorizando el trabajo voluntario en establecimientos de salud (SERUMS, Cruz Roja, etc.), o el trabajo de cuidar al enfermo en el hogar, as� como identificando los costos de las actividades preventivo promocionales organizadas por los centros de trabajo. Gasto en salud, comparaci�n con estudio del financiamiento En las cuentas sat�lites se han elaborado los cuadros de Componente del Gasto por Usuario/Beneficiarios y por Unidades de Financiamiento, los que se muestran en el Anexo 4. El primero, detalla c�mo se benefician los agentes de la econom�a del gasto realizado en el sector salud, el cual se ha destinado a gastos en servicios de salud, en productos farmac�uticos y medicamentos, as� como en inversi�n en el sector. El segundo cuadro muestra la forma en que se financian estos productos. Para ello se clasifican los agentes del sector en Productores de Mercado (privados lucrativos y empresas autoproductoras), Productores de No Mercado (subsector p�blico, ISFL e IPSS), Gobierno como consumidor de servicios colectivos y Hogares como consumidores individuales. En el cuadro Componentes del Gasto por Usuario/Beneficiario se observa que el gasto en servicios de salud y medicamentos (Consumo de bienes y servicios espec�ficos) asciende a 4 mil 876 millones de nuevos soles, siendo las familias los principales beneficiarios con el 89% del total, luego tenemos al gobierno quien consume a nombre de la colectividad el 8%. Los productores de mercado y no-mercado insumen un total de 3% constituido por las medicinas y productos farmac�uticos que utilizan para brindar los servicios de salud y que se agotan en este proceso, por lo tanto no est�n destinados para la venta. La inversi�n en 1995 del sector salud ascendi� a 452 millones de nuevos soles, de los que el gobierno invirti� el 47%, el IPSS el 42% y los productores de mercado el 11%. En promedio el sector salud invirti� el 75% en infraestructura y equipos hospitalarios y el 25% en otros tipos de bienes. En el segundo cuadro Componentes del Gasto por Unidades de Financiamiento, se puede observar que los gastos en servicios de salud y medicamentos (Consumo de bienes y servicios espec�ficos) ascienden a 4,876 millones de nuevos soles, los que han sido financiados principalmente por los hogares quienes pagan de «su bolsillo» el 41% del total. De este gasto el 38% lo destinan a gastos en medicinas y productos farmac�uticos y el 47% en servicios de salud proporcionado por el gobierno y el 15% pago directo a cl�nicas y otros productores lucrativos. El segundo financiador de servicio de salud es el gobierno y luego el IPSS quienes financian el 28% y 24% del total de servicios respectivamente, las empresas financieras a trav�s de las indemnizaciones por seguros financian el 3% y los productores de mercado el 4% del total de gastos en salud. Las unidades financiadoras de la inversi�n en el sector son los mismos beneficiarios cuya participaci�n se explic� anteriormente. Al comparar los resultados del gasto en el sector salud obtenido en las Cuentas Sat�lites, con el del estudio An�lisis del Financiamiento de Servicios de Salud se observa que en el primero el gasto asciende a 5,328 millones de nuevos soles, mayor en 3.8% respecto al estudio anterior, debido b�sicamente a mejor informaci�n b�sica y a diferencias metodol�gicas, lo que se refleja en mayor gasto en bienes de capital (38.7) y en medicinas y productos farmac�uticos (5%); el gasto servicios de salud es ligeramente menor en 0.6%. En ambos estudios se observa que s�lo un promedio del 60% del gasto se destina para producir servicios de salud, el 34% para la compra de medicamentos y del 6% a 8% para inversi�n. La elaboraci�n de las Cuentas Sat�lites nos permite diferenciar el gasto en productos farmac�uticos y medicamentos que se utiliza como insumo en la prestaci�n del servicio de salud. Si comparamos el comportamiento de cada subsector se observa que el gasto obtenido en las cuentas sat�lite correspondiente al subsector p�blico es menor en 6.4% respecto del estudio anterior, debido principalmente a que los gastos destinados a servicios de salud y formaci�n bruta de capital fueron menores en 12% y 42% respectivamente, frente a mayores gastos en medicina y productos farmac�uticos de 5%. La diferencia observada en el IPSS es m�nima, pero si analizamos componentes se observa que el gasto en salud es menor en 6% y en formaci�n bruta de capital mayor en 6%. En el sector privado la diferencia es m�s marcada detect�ndose en las cuentas sat�lites un mayor gasto por 40% respecto del estudio anterior, debido principalmente a mayor cobertura, mejora de fuentes de informaci�n b�sica, en medicinas el gasto es ligeramente menor en 2% y en formaci�n bruta de capital el estudio anterior no detect� gasto para este subsector. Las diferencias observadas en el sector Hogares son que el gasto es mayor en 10%, debido a mayor gasto en salud (38%), y en compra de medicinas (2%), ambas por mejor fuente de informaci�n b�sica. Estructura de costos de la producci�n de servicios de salud El principal productor de servicios de salud es el subsector p�blico quien brinda el 45% de la oferta de servicios en la econom�a. Dentro de este sector el Ministerio de Salud produce el 17%, los establecimientos de salud de las Regiones brindan el 18% y el restante 10% es ofrecido por los productores secundarios (Sanidad, Beneficencias y Gobiernos locales). Por su parte el IPSS oferta el 30% y el subsector privado solamente el 25% de los servicios de salud, de lo cual el 22% es producido por las cl�nicas privadas, centros m�dicos, policl�nicas y consultorios m�dicos, y el resto (3%) por las instituciones sin fines de lucro y las empresas autoproductoras. A su vez, quien realiza mayor gasto para producir servicios de salud a nivel nacional es la red p�blica de establecimientos MINSA (incluido regiones) con el 36% del total de consumo intermedio, seguido del subsector privado con el 34% y el IPSS con el 30%. De las inversiones realizadas en equipamiento e infraestructura hospitalaria a nivel nacional, si bien el IPSS participa con el 45%, el MINSA y las regiones con el 42% y el subsector privado con el 13%; es el Ministerio de Salud quien destina la mayor proporci�n de sus gastos (17%) a gastos de inversi�n, seguido del IPSS con el 15%. Es importante mencionar que existe subvaluaci�n en el dato de inversi�n del sector privado ya que no se cuenta con informaci�n completa de las empresas privadas. En cuanto a las medicinas, el IPSS adquiere la mayor parte (38%), seguido del subsector p�blico y privado con el 33% y 29% respectivamente. Al analizar la estructura de costos de cada productor se observa que el subsector privado gasta m�s en producir los servicios de salud, siendo su consumo intermedio el 57% de la producci�n, le sigue en orden de importancia el IPSS y luego la red MINSA con el 42% y 34% respectivamente; de all� que sea el sector p�blico quien aporta la mayor proporci�n al PBI de la econom�a (51), seguido del IPSS con el 30% y el subsector privado con el 19% del total del valor agregado. En cuanto al pago a los factores que intervienen en la producci�n de servicios de salud o Valor Agregado, en el subsector p�blico las remuneraciones conforman el 60% de la producci�n, seguido del IPSS y del subsector privado con el 51% y 24% respectivamente. Cabe anotar que en el subsector privado cada vez m�s se viene realizando este pago a trav�s de honorarios profesionales o servicios contratados a empresas, los cuales est�n incluidos en el consumo intermedio, lo que distorsiona la estructura productiva de los servicios de salud. En el futuro es necesario evaluar esta situaci�n a fin de hacer los ajustes necesarios. Equilibrios de oferta y utilizaci�n de servicios de salud Esta cuenta muestra c�mo se producen los servicios de salud y la forma en que se otorgan a los Hogares, en ella se cumple el principio que la Oferta de servicios de salud es igual a la Demanda. En 1995 la oferta fue de 3,050 millones de nuevos soles, de los que el 87% se ofrecieron en salud individual y 12% en salud colectiva. Los servicios de salud individual son los destinados directamente a las personas, siendo adquirido en mayor proporci�n por los hogares (57%), las instituciones sin fines de lucro (12%) y el gobierno (29%). Los servicios de salud colectiva son consumidos �ntegramente por el gobierno y est�n constituidos por los servicios de salud p�blica, la regulaci�n de la salud y administraci�n de planes de seguridad social. De los servicios directamente otorgados a los hogares, �stos pagan el 19% de «su bolsillo», el resto es financiado a trav�s de prestaciones sociales del IPSS (24%), mediante pago de remuneraciones en especie (9%) e indemnizaciones de seguros (5%). Equilibrio de productos farmac�uticos y medicamentos La oferta de productos farmac�uticos y medicamentos en 1995 ascendi� a 1,826 millones de nuevos soles, constituida en un 49% por producci�n nacional y 23% por productos importados. La comercializaci�n de esta oferta genera el 18% de m�rgenes comerciales y aproximadamente el 10% de impuesto general a las ventas. Estos productos se destinan en su mayor�a al consumo final (91%), y s�lo el 9% al consumo intermedio; �ste �ltimo es el material m�dico y productos farmac�uticos que los establecimientos insumen en el momento de otorgar el servicio. La mayor parte del consumo final est� formado por el consumo de los hogares quienes conforman el 88% del total de la demanda; los que adquieren el 77% de los productos farmac�uticos con su «gasto de bolsillo», el resto lo financia a trav�s del IPSS (7%), y una peque�a proporci�n (4%) mediante remuneraciones en especie e indemnizaciones de seguro directo y autoseguro. Otra parte del consumo final est� conformada por el consumo del gobierno e instituciones sin fines de lucro quienes demandan el 3% del total a nombre de los hogares. Producci�n en unidades f�sicas En 1995 la producci�n de servicios de salud est� constituida principalmente por consultas externas, alcanzando un total de 34 millones 819 consultas atendidas, siguiendo los servicios radiol�gicos y de laboratorio con 23 millones 325 mil casos. Del total de consultas externas, el subsector p�blico atendi� el 51% de las cuales el 26% se efectuaron en las Regiones; por su parte el IPSS atendi� el 35% de consultas externas y el subsector privado el 14%. El resto de servicios tambi�n fueron producido en su mayor parte por el subsector p�blico a excepci�n de los servicios de Hemodi�lisis que es producido por el IPSS con el 91% del total. 23 Esta informaci�n se puede complementar con el Anexo 1: Hojas de Trabajo de cada una de los productores de servicios de salud, evalu�ndose el tipo de atenci�n por establecimientos, encontramos que en el sector p�blico los servicios de salud individual constituyen el 54% de la producci�n y son ofertados por los institutos especializados, hospitales nacionales y regionales, y el 25% por los centros y puestos de salud. Los hospitales regionales ofertan el 49% de internamientos, 23% de servicios intermedios y 14% de consultas externas; los hospitales del MINSA el 44% de internamientos, 33% de servicios intermedios y 11% de consultas externas. Solamente el IPSS cambia la estructura de su oferta produciendo en primer lugar servicios intermedios (37%), seguidos de internamientos (35%) y el 18% de consultas externas. En el subsector privado la estructura productiva de las cl�nicas especializadas es: el 60% del total de su producci�n es por internamientos, el 18% por servicios intermedios y el 11% por intervenciones quir�rgicas; la producci�n de las cl�nicas no especializadas est� conformada en un 35% por servicios intermedios, 30% por internamientos y 29% son consultas externas; finalmente los centros y consultorios m�dicos producen 71% de consultas externas y 22% de servicios intermedios. De acuerdo al tipo de servicio las consultas externas son producidas en su mayor parte por los centros y consultorios m�dicos (58%), los internamientos por las cl�nicas no especializadas 65% y por las especializadas 24%, las intervenciones quir�rgicas se realizan principalmente en las cl�nicas no especializadas (47%) y centros m�dicos (30%), el servicio de hemodi�lisis lo produce el IPSS en un 77%, los partos principalmente se producen en las cl�nicas no especializadas en un 67% y los servicios intermedios principalmente se realizan en las cl�nicas no especializadas (51%). Un elemento adicional de an�lisis es la distribuci�n de los establecimientos de salud. Del total de establecimientos el 43% son consultorios m�dicos, el 39% puestos de salud, el 14% son centros de salud y s�lo el 4% son hospitales. Por otro lado el 52% de hospitales y cl�nicas est�n a cargo del sector privado, el 34% del sector p�blico y el 14% a cargo del IPSS. Los centros y puestos de salud son administrados por el MINSA y Regiones y los consultorios m�dicos pertenecen al sector privado. El 57% de las camas en funcionamiento pertenecen al IPSS, el 26% al subsector p�blico y el 17% al subsector privado. El 67% del personal ocupado se concentra en el subsector p�blico, seguido del subsector privado (23%) e IPSS (10%). Es importante notar que en el subsector p�blico la mayor parte del personal est� constituido por recursos comunitarios, t�cnicos y auxiliares asistenciales (ambos con el 26%), 19% de otros profesionales de la salud y cuenta con s�lo el 9% de m�dicos. Se puede decir que el subsector privado concentra la mayor cantidad de m�dicos que constituyen el 38% de su personal ocupado, el 27% son t�cnicos y auxiliares asistenciales, y el 13% otros profesionales de la salud. Finalmente el IPSS cuenta en mayor proporci�n con Otros profesionales de la salud (31%), el 27% de su personal son t�cnicos y auxiliares asistenciales y el 26% m�dicos. En funci�n a las posibilidades de acceso a los pobres y la recomendaciones en salud p�blica de priorizar la salud preventiva y los establecimientos de primer nivel, hay que mencionar que el 96% de los establecimientos de salud son centros y puestos y a trav�s de ellos las regiones atendieron el 74% de consultas externas y el 10% de internamientos; el MINSA brind� consultas externas en un 71%, el 21% en servicios intermedios; el IPSS atendi� a trav�s de estos establecimientos el 56% de consultas y 29% de servicios intermedios. Las hospitalizaciones o internamientos son las atenciones m�s caras, mientras que las consultas son las m�s baratas. Si bien el Censo de Infraestructura tuvo una cobertura de 5933 establecimientos MINSA, 282 del IPSS, 158 de la Sanidad y 808 establecimientos privados, en el resto de establecimientos p�blicos tuvo una escasa cobertura, as� mismo no relev� informaci�n de consultorios m�dicos. Debemos mencionar tambi�n que los tipos de establecimientos: hospitales, centros y puestos se reclasificaron seg�n la Clasificaci�n Industrial Uniforme de todas las actividades econ�micas. Tomando en cuenta las camas hospitalarias, podemos hacer referencia al n�mero de habitantes por cama hospitalaria como una situaci�n inicial para monitorear las medidas adoptadas en el futuro. Tambi�n es necesario conocer los componentes de los gastos seg�n tipos de establecimiento teniendo en cuenta el gasto en personal e insumos. Ingresos propios del subsector p�blico Una de las fuentes de financiamiento del gasto son los ingresos propios, estos fondos son los pagos de los usuarios por la prestaci�n de servicios de salud y son utilizados por los establecimientos de salud en la compra de bienes y/o servicios o el pago de algunos conceptos remunerativos. Si se desea conocer cual es el monto total de los recursos administrados por las subregiones de salud, se debe considerar los ingresos propios, pero si se desea conocer el financiamiento de la prestaci�n de servicios de salud, se deben considerar los fondos provenientes del Tesoro P�blico, endeudamiento transferencias y donaciones, pero se deben excluir las captaciones de ingresos propios. Los principales conceptos por los que el MINSA recibe ingresos son por la venta de medicinas (24%) y de productos caracter�sticos como consultas (21%), hospitalizaciones (17%), an�lisis de laboratorios (11%) y rayos X (6%); en menor proporci�n figuran los ingresos por fumigaci�n, certificados m�dicos, venta de alimentos y otros. An�lisis de resultados de los hogares La poblaci�n en 1995 asciende a 23 millones y medio de habitantes, de los que el 49% son hombres y 51% mujeres. Los jefes de hogar son 4 millones 800 mil, representando el 20% de la poblaci�n, de los cuales el 82% son hombres y el 18% son mujeres. En el Per� el n�mero promedio de personas por hogar es de 4.9 personas, en el �rea urbana es de 4.8 personas y en la rural es de 5 personas por hogar. El 61% de la poblaci�n se encuentra entre 16 a�os a m�s. En lo referente a la situaci�n laboral el 85% de la poblaci�n se encuentra en edad de trabajar, de los que s�lo el 53% se encuentra realizando alguna labor. El personal ocupado se encuentra laborando principalmente en el sector servicios (48%), de los cuales el 1.6% corresponde al sector salud, por otro lado el 35% del personal ocupado se dedica a la agricultura y el 12% a la manufactura. El 42% de la poblaci�n accedan a alg�n servicio de salud y el 34% a servicios educativos, de estos �ltimos el 60% reciben ayuda social en asistencia alimentaria, el 32% en uniforme y calzado el 15%, el 7% en atenci�n m�dica y dental. La poblaci�n que manifest� alg�n s�ntoma de enfermedad o accidente fue alrededor del 30%, de los que no consultaron el 59%. Los motivos de la no consulta fue principalmente por falta de recursos econ�micos 39%, por falta de atenci�n y por no existir servicios 3.4%, porque el lugar de atenci�n es lejano 4%. El 66% de las personas con s�ntoma se atienden principalmente con un m�dico y el 17% por farmac�uticos. En cuanto al lugar de consulta lo hacen principalmente en el MINSA 38%, en el IPSS 19%, en Cl�nica o consultorio particular 16%. Las personas que tuvieron que internarse lo hacen en su mayor parte (53%) en los hospitales y centros de salud del MINSA, y el 28% en el IPSS El 75% de las personas que adquieren medicinas las compran, mientras que el 20% las reciben donadas. Cada una de los indicadores mencionados y otros que sirven para el an�lisis integral, se encuentran desagregados por �rea geogr�fica urbano y rural y por estratos no pobre, pobre y extremadamente pobre. Para la elaboraci�n de las cuentas sat�lite de la salud, se han utilizado las siguientes fuentes de informaci�n: ESTADO DE EJECUCI�N MENSUAL DEL GASTO E INGRESO El Ministerio de Econom�a y Finanzas en su Direcci�n General de Presupuesto P�blico centraliza mensualmente los Estados de ejecuci�n mensual del gasto e ingreso de todas las entidades del subsector p�blico. Estos formatos constituyen la principal fuente de informaci�n del Ministerio de Salud, Regiones e Instituciones P�blicas Descentralizadas. El Estado de ejecuci�n mensual del gasto; registra los gastos de las entidades p�blicas, organizados de acuerdo a un clasificador por objeto del gasto cuyo origen es el Presupuesto anual del Sector P�blico. Esta informaci�n se presenta por cada pliego presupuestal, por fuente de financiamiento, a nivel de programa, subprograma y proyectos, contiene el gasto seg�n 14 partidas gen�ricas con detalle de sus asignaciones espec�ficas. Las partidas gen�ricas del gasto son: 01. Remuneraciones 02. Bienes 03. Servicios 04. Transferencias Corrientes 05. Pensiones 06. Intereses y comisiones 07. Estudios 08. Obras 09. Bienes de Capital 10. Pr�stamos, adquisiciones de valores y otros 11. Transferencia de Capital 12. Amortizaci�n de Capital 13. Bienes de capital no ligados a proyectos de inversi�n. En las cuentas sat�lites, la atenci�n se centra principalmente en la producci�n, por lo tanto en el an�lisis de las actividades y productores caracter�sticos es decir de aquellos que brindan los servicios de salud. <Desde el punto de vista de la producci�n, es importante mencionar que los gastos en medicamentos no se incluyen en el valor de la producci�n de servicios de salud, debido a que estos productos se compran para ser entregados a los hogares a un precio cercano al costo, (como es el caso del gobierno), o con un margen comercial (en el caso del subsector privado lucrativo); es decir, se trata de actividades de comercio y no de servicios de salud. En el primer caso, cuando se trata del gobierno el gasto en medicinas forma parte del gasto de consumo p�blico, que luego se destina a los hogares en forma de transferencias en especie; si se trata del IPSS son prestaciones de salud en medicamentos y si interviene el subsector privado lucrativo el gasto se va a deducir de la venta de estos medicamentos y la diferencia es el margen comercial, generado como producci�n secundaria de la empresa prestadora de servicios de salud. A continuaci�n se describe el procedimiento seguido para cada subsector. Cobertura Los productores caracter�sticos pueden ser productores de mercado y de no mercado (cuando su producci�n no esta destinada al mercado y los precios de venta no cubren costos de producci�n). La producci�n de los servicios de salud del subsector p�blico se realiza a trav�s de sus institutos especializados, hospitales nacionales, hospitales regionales, policl�nicas, centros, puestos de salud, y unidades administrativas distribuidas en el pa�s. Este subsector est� constituido por: Ministerio de Salud (MINSA), Instituto Nacional de Protecci�n del Medio Ambiente para la Salud. Instituto Nacional de Salud Instituto Nacional de Medicina Tradicional Escuela Nacional de Salud P�blica. Todas las regiones y subregiones de salud de los Gobiernos regionales y Corporaci�n de Desarrollo de Lima y Callao y, parcialmente los programas «01» de Administraci�n Central en su calidad de ejecutores de proyectos de inversi�n en infraestructura y equipamiento de establecimientos de salud y obras de saneamiento. El Instituto Peruano de Seguridad Social (IPSS) Parcialmente el Ministerio de Defensa y el Ministerio del Interior en su calidad de prestador de servicios de salud a sus miembros. Parcialmente los Gobiernos Locales (Concejos Provinciales y Distritales) y las Sociedades de Beneficencia P�blica. El Ministerio de Salud (MINSA), financia gastos de la administraci�n central, los establecimientos de salud de las subregiones de Lima y Callao y los hospitales nacionales e institutos especializados, de los programas de Salud Ambiental, del Programa Nacional de Mantenimiento y Equipamiento, del Programa de Salud B�sica para Todos (PSBT), Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud y el Proyecto Salud y Nutrici�n B�sica. El PSBT transfiere recursos para el pago del personal contratado y la ampliaci�n del horario de trabajo del personal nombrado en los centros y puestos de salud focalizados a nivel nacional, determinados bienes y fondos de los Programas Nacionales destinados a insumos y otros gastos corrientes de supervisi�n y capacitaci�n. Para el calculo de las Cuentas Sat�lites, el gasto de este programa se ha distribuido a las subregiones de salud seg�n las asignaciones presupuestales de cada una. Se ha dejado la ejecuci�n del gasto de las subregiones de Lima como gasto del MINSA. Se cont� con la ejecuci�n del gasto presupuestal de los Gobiernos Regionales, de todas las subregiones de salud (27) y subprogramas (65), adem�s del programa de Administraci�n Central de todas las regiones con sus proyectos (93 proyectos de inversi�n en infraestructura y equipamiento de establecimientos de salud y obras de saneamiento en 1995). Si bien la funci�n del IPSS es administrar el proceso de distribuci�n y redistribuci�n a trav�s de las contribuciones y prestaciones sociales, es un importante productor de servicios de salud, de ah� su inclusi�n en las cuentas sat�lites. El IPSS es una entidad aut�noma que administra en forma descentralizada el r�gimen de la Seguridad Social en salud. Brinda prestaciones asistenciales de salud, econ�micas y sociales a sus asegurados. Los servicios de salud son prestados en hospitales nacionales, regionales y departamentales, as� como en policl�nicas y postas m�dicas ubicadas en todos los lugares del pa�s donde existe poblaci�n asegurada. La informaci�n b�sica fue digitada para cada subprograma presupuestal de los pliegos para su consolidaci�n, se cuantific� el gasto institucional proveniente de toda fuente y se desagreg� en partidas gen�ricas y espec�ficas organiz�ndose una base de datos. Definici�n y estimaci�n de variables Consumo Intermedio Comprende el valor de bienes no duraderos y servicios que los productores utilizan o transforman totalmente en el proceso de producci�n. Se excluyen del consumo intermedio, los bienes y servicios adquiridos y proporcionados a los asalariados como parte de sus remuneraciones (por ejemplo el racionamiento). Se detallan las compras de materiales estrat�gicos para la producci�n de servicios de salud, como son las medicinas, materiales de laboratorio, materiales m�dicos y materiales de radiolog�a (asignaciones 02.08, 02.09, 02.10) Valor Agregado El valor agregado mide el valor adicional creado por el proceso de producci�n. Est� constituido por: Remuneraci�n de los asalariados Presupuestalmente el gasto en personal no se identifica porque a lo largo del tiempo se han generado mecanismos que llevan a que se paguen remuneraciones tanto por la partida 01 como por la 02 referida a Bienes (a trav�s de la partida especifica de racionamiento que indica la entrega de un pago en v�veres), o la partida 03 Servicios (por la modalidad de contrataci�n mediante «servicios no personales») y de transferencias (bonificaciones especiales adjudicadas a estas partidas). Se ha incluido como remuneraciones a todos estos pagos en dinero y especie, la contribuci�n pagada o imputada a favor de los asalariados (trabajadores), los aportes del gobierno a la seguridad social y al fondo de pensiones, en su calidad de empleador. Se incluyen las gratificaciones, riesgos de vida, compensaci�n por tiempo de servicios y en general los gastos formados por la partida presupuestal 01 Remuneraciones. Impuesto a la producci�n Impuestos que se gravan a los productores por la producci�n, venta, compra o utilizaci�n de bienes y servicios y que se cargan a los gastos de producci�n. En el caso de los productores de servicios gubernamentales los impuestos a la producci�n lo forman los pagos por las tasas de servicio p�blico y el pago al FONAVI. Las tasas se obtienen del gasto de la partida 03 Servicios (03.11) y el FONAVI de la 04 Transferencias Corrientes (04.17). Consumo de capital fijo Es el costo de reposici�n de los activos fijos reproducibles consumidos en un per�odo contable como deterioro normal. Depreciaci�n, agotamiento y amortizaci�n acumulada, que muestra la depreciaci�n del ejercicio a la que se la deducido el factor por ajuste inflacionario. Valor bruto de producci�n La producci�n de los servicios gubernamentales se mide por agregaci�n de sus costos, vale decir, la suma del Consumo intermedio y Valor agregado. VBP = Ci + VA � VBP = CI + Rs+ CKF + Ii Ingresos por venta de mercanc�as y otros bienes y servicios Son los bienes y servicios producidos para la venta, se clasifican como mercanc�as cuando son vendidas a un precio que cubre su costo de producci�n. Se obtienen del formato Ejecuci�n presupuestal del ingreso, de la fuente ingresos propios; previamente se digitaron los ingresos presupuestales por toda fuente y a nivel de subprograma. Cada concepto por el que se gener� ingresos fue clasificado en productos caracter�sticos: consultas, internamientos, servicios intermedios, otros servicios de salud u otros productos; otros impuesto a la producci�n, alquileres, transferencias corrientes y de capital. Gasto de consumo final El gasto en consumo final �nicamente lo realizan el gobierno general, las instituciones sin fines de lucro y los hogares. Todo el gasto en consumo de los hogares se efect�a en su propio nombre, en cambio, el gasto en consumo del gobierno general se realiza o bien en beneficio de la comunidad en su conjunto (consumo colectivo) o bien en beneficio de los hogares individuales. Los gastos en consumo que el gobierno efect�a en nombre de los hogares se llevan a cabo con el objeto de realizar transferencias sociales en especie, �stas son bienes y servicios que el gobierno general suministra a los hogares gratuitamente o a precios econ�micamente no significativos. Equivale al Valor Bruto de Producci�n deducido la suma de sus ingresos por venta de productos caracter�sticos, conexos y otros. GCF= VBP � Ingresos por productos caracter�sticos, conexos y otros. Producci�n por productos caracter�sticos Una vez determinada la producci�n de los establecimientos p�blicos es necesario detallarla por tipo de productos producidos, para lo cual se utiliza el CISRESA que contiene unidades f�sicas de producci�n clasificadas en: consultas externas, internamientos, intervenciones quir�rgicas, servicios intermedios, partos y hemodi�lisis. La producci�n por productos caracter�sticos se ha obtenido estableciendo una correlaci�n de la Producci�n (P1) seg�n los c�digos de los subprogramas presupuestales, con los c�digos de los establecimientos de salud geogr�ficamente ubicados en la misma subregi�n de salud. Los c�digos presupuestales se generaron creando cinco campos que conten�an el n�mero de programa y subprograma presupuestal, el tipo de entidad administradora, el tipo de establecimiento y por �ltimo, el c�digo de la subregi�n de salud. Este c�digo identifica a un establecimiento tipo hospital que esta en la subregi�n de Lima Norte, y pertenece al MINSA programa 03, subprograma 001; se enlaza con los c�digos de establecimientos del CISRESA a trav�s de los campos comunes: Instituci�n, tipo de establecimiento y subregi�n de salud. Se establece as�, una correlaci�n entre los establecimientos del censo y su c�digo equivalente dentro del presupuesto de gastos. Se utilizaron las tarifas de las cl�nicas privadas para establecer precios promedio de los servicios, estos precios se multiplicaron por la producci�n f�sica de las consultas, hospitalizaciones, intervenciones quir�rgicas, etc. y por agregaci�n se gener� la «producci�n tarifada» de cada establecimiento. Con esta estructura se pudo desagregar la producci�n resultante de la ejecuci�n presupuestal del gasto por subprogramas, para tal fin se elaboraron programas en Visual Fox. Como se puede observar la producci�n tarifada s�lo representa la importancia de cada tipo de servicio caracter�stico. Otros productores p�blicos Si bien para los casos de MINSA, IPSS, Gobiernos regionales, Instituciones P�blicas Descentralizadas, PRONAA y programas del Ministerio de la Presidencia, se han obtenido informaci�n sobre los ingresos y gastos presupuestales con las que se han elaborado las variables de las cuentas; para las Sociedades de Beneficencia, Gobiernos Locales y Sanidad de Fuerzas Armadas y Policiales no fue posible contar con esta informaci�n; en los dos primeros casos por no haber tenido acceso a la informaci�n de la Contadur�a General de la Naci�n y en el �ltimo por que la informaci�n es de car�cter reservado. Sin embargo, se ha calculado el valor de la producci�n de las Sociedades de Beneficencias y Gobiernos Locales a partir de la ejecuci�n presupuestal del gasto en funci�n de salud, realizado por estas entidades y mostrado en la Cuenta General de la Rep�blica 1995. La producci�n de la Sanidad se ha calculado sobre la base de la productividad del personal ocupado de los establecimientos de la Sanidad que est�n incluidos en el Segundo Censo de Infraestructura Sanitaria y de Recursos del Sector Salud. Se ha tomado como referencia, en el caso de los hospitales, la productividad de un hospital nivel IV del IPSS y para los Centros m�dicos, otro establecimiento de su mismo nivel. Cobertura La producci�n de servicios de salud privados est� formada por la venta de este tipo de servicios que realizan las empresas privadas lucrativas, denominada producci�n de mercado; y por los servicios de salud proporcionados por las empresas privadas no lucrativas y las empresas autoproductoras, que se conoce como producci�n de no-mercado. http://www.participaperu.org.pe/n-regiones-x.shtml ROMERO YAHUACHI, LUIS GAMARRA CRUZADO, MIGUEL TRUJILLO JUNIO – 2004
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