Financiamiento en Salud

Enviado por LUIS ANTONIO ROMERO YAHUACHI

1.-INTRODUCCIÓN

Si das la voz ¡adelante!, tienes que aclarar en qué dirección hay que ir. No ves que si no lo haces y simplemente gritas

esa palabra a un monje y a un revolucionario, ellos irán en direcciones exactamente opuestas.

(Anton Chekhov)

Uno de los retos actuales en el campo de la teoría y práctica de la salud pública es el de responder a las grandes transformaciones que se presentan en el sector de la salud: la transición demográfica y epidemiológica, los avances en la investigación y desarrollo tecnológico, la discusión en torno al papel del Estado y del sector privado bajo un concepto de eficiencia económica, la búsqueda alternativa de un desarrollo humano sostenible en medio del contexto de globalización económica en el que vivimos, conducen a la reformulación de los sistemas de salud y de las explicaciones teóricas que permitan una adecuada solución de los problemas e intervenciones en el sector.

Lo anterior ha llevado a establecer una relación entre salud y economía a través de la elaboración de una disciplina específica, la economía de la salud, que aplica las teorías, conceptos y técnicas del análisis económico al de la salud, considerando, a la vez, las particularidades del bien salud. La construcción de la economía de la salud se inicia en los países desarrollados en la década de los cincuenta del siglo pasado y la preocupación por esta temática es reciente en el país.

La Organización Panamericana de la Salud también se convirtió en pionera de las investigaciones peruanas al desarrollar el proyecto Gasto y Financiamiento del Sector Salud: Perú

Cabe destacar también la formación de la "Red Interamericana de Economía y Financiamiento de la Salud" promovida por la Organización Panamericana de la Salud en conjunto con otras agencia internacionales, para impulsar en el sector salud la incorporación del análisis económico-financiero, no sólo en el país sino en el conjunto de la región latinoamericana.

El Ministerio de Salud (MINSA) en los últimos años ha realizado esfuerzos significativos para contar con información respecto a la estructura, distribución y evolución del gasto de salud en el país.

Como resultado se han realizado los estudios "Análisis de Costos de los Servicios de Salud 1994" y "Análisis de la Demanda de los Servicios de Salud 1995", desarrollados por el Centro de Investigación de la Universidad del Pacífico, "Análisis del Gasto Público en Salud 1994" (efectuado por MACROCONSULT S.A.), "Análisis del Financia miento del Sector Salud 1992-1995" (realizado por el Consorcio ESAN/AUPHA/SERVERS/FUNSALUD) y la "Revisión y actualización del financiamiento del sector salud 1995-1996", realizada en 1997 auspiciada por el Proyecto "Generación de Capacidades en el Ministerio de Salud-Perú" y financiada por Overseas Development Administration (ODA).

En 1998, la propuesta del MINSA fue proceder al diseño y estimación de una Cuenta Satélite de Salud que permita reagrupar un conjunto de transacciones actualmente dispersas en varios sectores productivos y sociales, en un sistema integrador como es el Sistema de Cuentas Nacionales, para lograr dar consistencia y continuidad a las estadísticas económico-financieras integrándolas a las estadísticas de producción del sector.

En ese sentido, el Programa de Fortalecimiento de Servicios de Salud, consideró en el Plan Operativo de Reestructuración Sectorial para este año, el diseño del Sistema de Cuentas Nacionales en Salud.

Este instrumento servirá como insumo para la definición de políticas de salud y para evaluar el impacto de la política económica en este sector. La implementación de las Cuentas Satélites de Salud, permite identificar las necesidades de información para mejorar y ampliar progresivamente el sistema.

El sistema satélite inicial se basa en las características de la situación actual y en la disponibilidad de información existente, además, trata de responder a las necesidades analíticas del sector. Sin embargo, es suficientemente flexible para adecuarse a los cambios en la organización de los servicios de salud producto del proceso de reforma.

Durante el periodo de implementación de las cuentas satélites se programaron reuniones semanales con funcionarios de la Oficina de Planeamiento y la Oficina de Estadística del MINSA, con la finalidad de que participen en la conceptualización, desarrollo metodológico y estimación de las Cuentas Satélites de la Salud, para que una vez finalizada la consultoría y obtenidos los productos,

la estimación de las Cuentas sean un trabajo corriente del MINSA. Sin embargo la participación ha sido limitada a reuniones informativas.

Las cuentas satélites tienen como año base 1995, debido a que este año es representativo de las condiciones "normales" de la economía del país así como del sector salud, además se ha contado con mayor cantidad y calidad de información como se detalla en el capítulo de fuentes de información, implicando una estimación exhaustiva y muy detallada.

Según la Ley General De Salud Del Perú (LEY 26842), dado el 15 de julio de 1997, en el VIII capítulo del Título Preliminar dice:

"El financiamiento del Estado se orienta preferentemente a las acciones de salud pública y a subsidiar total o parcialmente la atención médica a las poblaciones de menores recursos, que no gocen de la cobertura de otro régimen de prestaciones de salud, público o privado".

La República del Perú cuenta con un gobierno unitario, representativo y descentralizado, organizado de acuerdo al principio de separación de poderes. El país está dividido en 26 regiones, 192 provincias y 1.784 distritos. De acuerdo a su Constitución tiene un gobierno descentralizado, los municipios (Provinciales y distritales) disponen de cierta autonomía política, económica y administrativa para realizar planes de desarrollo en la ejecución de los asuntos de su competencia, y se dispone de la Ley Marco de Descentralización (Ley N° 26922). Graves dificultades políticas tanto previas como posteriores al cambio de gobierno de julio del año 2000, dieron lugar a que el Congreso removiera en noviembre del 2000 al presidente anterior e instaurara un Gobierno Constitucional de Transición. Las elecciones generales se realizaron el 8 de abril del 2001 y el cambio de gobierno tuvo lugar a fines de julio.

El Sistema de Servicios de Salud es fragmentado y en él participan dos subsectores: el público y el no público. El primero de ellos contaba en 1999 con 6.687 establecimientos de salud (89% del total nacional) y está conformado por el Ministerio de Salud (MINSA) con 6.208 establecimientos, el Seguro Social de

Salud EsSALUD (ex IPSS) con 321 establecimientos y las Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policía Nacional con 158 establecimientos de salud. Ese mismo año el subsector no público contaba con el 11% restante de los establecimientos de salud. Según la Encuesta Nacional de Niveles de Vida de 1997 sólo el 23,5% de la población contaba con seguro médico, predominantemente con la seguridad social. En el año 2000, del 100% de personas que declararon síntomas de enfermedad/accidente y consideraban necesario consultar, e1 31 % no logró acceder a los servicios de salud, fundamentalmente por falta de recursos económicos y el 8% sólo lo hizo a servicios no institucionales cómo son la consulta en farmacia y la visita al curandero. De esa manera, solo el 69% accedió a consulta brindada por un profesional de la salud.

Desde el punto de vista funcional el MINSA desempeña el papel rector dentro del Sector y se encarga de emitir los lineamientos de política así como las normas y procedimientos técnicos para regular la actividad sectorial. La coordinación entre las instituciones del sector es limitada, debido a la carencia de

instancias permanentes de concertación. El Gobierno de Transición instaló un Comité Consultivo con el objeto de asesorar al Ministro de Salud en aspectos críticos de Política Sectorial. Las instituciones del sector organizan sus servicios por niveles de atención; sin embargo, los mecanismos de referencia y contrarreferencia aún son deficientes. El modelo de atención incluye acciones de salud individual y colectiva, las cuales se encuentran en revisión con el fin de adaptarlas a los requerimientos del nuevo marco legal determinado por la Ley General de Salud (LGS) y la Ley de Modernización de la Seguridad Social en Salud (LMSS) promulgadas en 1997.

En 1998, el financiamiento del Sistema llegó de las siguientes fuentes: gobierno, 25%; hogares, 38%; empresas, 35% y fondos externos, 2%. Ese año el gasto global en salud fue equivalente al 4% del PBI y el gasto per cápita en salud fue de US$ 99.

La Reforma del Sector de la Salud (RS) puesta en marcha por el gobierno anterior, contaba con principios orientadores basados en los "Lineamientos de Política Sectorial 1995 – 2000" y en un nuevo marco legal.

La agenda de trabajo mantuvo diversos énfasis: la recuperación de la capacidad resolutiva del primer nivel de atención mediante el incremento del gasto público social; la reforma de la seguridad social abriendo el primer nivel de atención a la prestación privada; el desarrollo de programas que garantizan la

atención a grupos vulnerables focalizados como el seguro escolar y el seguro materno infantil (todavía en etapa piloto) y cierta participación comunitaria en la gestión de establecimientos de primer nivel de atención mediante los Comités Locales de Administración en Salud (CLAS). Aunque el tema de la reestructuración institucional fue planteado en la agenda, este no prosperó. Pese a los problemas que presenta en su conjunto el sistema de salud, durante los últimos seis años hubo un incremento de la cobertura institucional de atención del 32,2% (1994), al 43,5% (1997) y al 49,3% (2000) del total de personas con síntomas de enfermedad y/o accidente. De esta cobertura institucional, el MINSA aumentó su participación del 16,3% (1994) al 25% (1997) y al 29,5 (2000) de los enfermos gracias al incremento de los recursos asignados al primer nivel de atención.

2.- EVALUACIÓN DEL CARÁCTER REDISTRIBUTIVO DE LOS GASTOS DE SALUD ENTRE DEPARTAMENTOS

Existe evidencia previa para el Perú en el sentido que hay fuertes variaciones en los gastos entre departamentos (ANSSA 1986). Aunque parte de esto puede deberse, en el caso de salud, a diferente composición del tipo de atenciones -por ejemplo, a que en Lima hay mayor proporción de internamientos que son más caros-, probablemente existe adicionalmente un diferencial entre regiones incluso para el mismo tipo de atenciones.

El presente trabajo busca aproximarse al problema señalado mediante un análisis de la distribución del gasto público en salud entre las distintas regiones del país. Para realizar este análisis, hemos utilizado dos indicadores básicos.

El primero es el gasto por no asegurado. Esta variable refleja la cantidad gastada por el Ministerio de Salud, en cada una de las personas que se supone conforma la población objetivo. Como se puede apreciar, ello indica que estamos suponiendo: que los asegurados no forman parte de la población objetivo, por tener un mecanismo alternativo de mejor calidad de atención en salud-, que toda la población demanda los mismos gastos, lo que debe contrapesarse con las diferentes estructuras etáreas existentes -las demandas de niños, mujeres y ancianos son mayores- y con los diferentes perfiles epidemiológicos existentes -los costos de tratamiento de una tuberculosis son mayores a los de otras enfermedades-.

El segundo indicador utilizado busca resolver los problemas generados por los supuestos de considerar a toda la población por igual dentro del cálculo del gasto per cápita. Dada la dificultad de considerar estos aspectos, dadas las múltiples variables a considerar y las dificultades de información existentes, se ha optado por construir un indicador que busca resumir estas variables, y que hemos llamado "Índice de Necesidades de Salud"

Este índice ha sido calculado considerando las siguientes variables:

1. Tasa de mortalidad infantil.

2. Tasa de desnutrición crónica entre los niños de 6 a 9 años del 1er. grado de primaria.

3. Porcentaje de hogares sin desagüe.

4. Porcentaje de mujeres mayores de 15 años analfabetas.

5. Porcentaje de mujeres de 30 a 49 años con 4 o más hijos.

6. Índice de Necesidades Básicas Insatisfechas (NBI).

La tasa de mortalidad infantil se consideró por ser una variable directamente relacionada al estado de salud de una población que es prioridad, como son los niños.

La tasa de desnutrición crónica refleja el problema de salud más grave de los niños, dado que cerca de la mitad de los niños del país tienen esta deficiencia. Además, es reconocido que la desnutrición crónica eleva sustancialmente el riesgo de morbi-mortalidad.

Los hogares sin desagüe son hogares que tienen un mayor riesgo de contagio por razones de salubridad.

La educación de la madre es comprobadamente un factor de primera importancia en el estado de salud del niño y del hogar, debido a que influye en las prácticas de higiene, de alimentación y de cuidado de la salud en general. La tasa de analfabetismo femenino refleja una carencia aguda al respecto y refleja los niveles educativos de las madres.

La variable de mujeres con 4 o más hijos refleja dos problemas de salud: insuficiente acceso a programas de planificación familiar, y un mayor riesgo de morbi-mortalidad de los niños.

El índice de necesidades básicas insatisfechas es un índice resumen de la situación de carencias de la población, que se asocia estrechamente tanto al estado de salud de la población como a las posibilidades de acceso a servicios privados de salud. Las necesidades básicas insatisfechas consideradas son las siguientes:

– inasistencia escolar de menores.

– viviendas con características físicas inadecuadas.

– hacinamiento.

– viviendas sin desagüe.

– elevada tasa de dependencia económica.

Como se puede observar, el índice así construido busca representar una síntesis de los problemas de ingresos y de salud de la población; en otras palabras, considerar tanto las dificultades de pago como las mayores necesidades debidas a la mayor morbi-mortalidad.

En el Cuadro No.1 se pueden ver los datos que sirven de base para el cálculo del Índice de Necesidades de Salud; se observa ahí que entre los departamentos las diferencias son bastante consistentes entre todos los indicadores utilizados; por ejemplo, tomando nuevamente el ejemplo de Huancavelica y Callao, la relación entre sus tasas de mortalidad infantil es de 4,5 a 1, similar a las diferencias en el INS.

Por otro lado, existen propuestas de política que señalan que no todos los no asegurados deberían conformar la población objetivo, debiendo excluirse a quienes tienen capacidad de pago y considerarse dentro del subsidio público solamente a los pobres. Este problema se trata de la siguiente manera: en una primera parte se realizan los cálculos para toda la población no asegurada; posteriormente se incluye el criterio de considerar como población objetivo solamente a los no asegurados pobres.

Es interesante anotar que existe una fuerte correlación entre el porcentaje de la población que está asegurada y el nivel de desarrollo -medido por los índices de necesidades básicas insatisfechas o de salud – de los departamentos. En efecto, la correlación entre el porcentaje de la población asegurado y estos índices es de 0,84 y 0,87 respectivamente.

Cuadro 1. Necesidades de Salud: Indicadores e Índice Resumen

NECESIDADES DE SALUD: INDICADORES E ÍNDICE RESUMEN

Para ver la siguiente tabla seleccionar "Bajar trabajo" del menú superior

El gasto del programa Salud Básica para Todos en 1995 corresponde al 23 por ciento del gasto de las subregiones de salud. En términos per capita, el gasto total asciende a casi 51 soles por no asegurado, de los cuales 41 corresponden a los presupuestos subregionales y 11 a SBT.

A continuación, el cuadro 3. 2 muestra el Índice de Necesidades de Salud, pudiéndose observar que existen diferencias sustanciales entre departamentos; entre el departamento con mayores necesidades—Huancavelica—y el que tiene menores necesidades—Callao—la relación entre los índices es de 4 a 1.

Dividiendo el gasto total entre la población no asegurada, se obtiene el gasto por no asegurado. Para 1995, éste era del orden de 57 soles por no asegurado en promedio en los departamentos (a nivel nacional, es de 78 soles). Existen también diferencias muy grandes en el gasto por no asegurado entre departamentos: llega a un máximo de 148 en el Callao y un nivel similar en Madre de Dios, mientras que el mínimo está en Cajamarca con apenas 25 soles por no

asegurado. Es decir, la diferencia es de 6 a 1.

El análisis de la distribución regional de estos gastos se ha hecho utilizando gráficos, curvas de Lorenz generalizadas y estadísticos.

El gráfico 1 muestra que el gasto por persona no asegurada para los años 1992 a 1995 y el Índice de Necesidades de Salud. Como se puede observar, existe una relación inversa entre ambas variables, aumentando el gasto por no asegurado fuertemente en los 5 o 6 departamentos con menores necesidades de salud, pero esta relación es débil dado que existen importantes fluctuaciones en el gasto per capita no correlacionadas con el INS, en departamentos de poca población como Pasco y Madre de Dios, o con alta cobertura de la seguridad social para su desarrollo relativo, como Pasco, Tacna y Moquegua.

El gráfico 3.2 muestra que el gasto de Salud Básica para Todos, el programa del Ministerio de Salud especialmente creado para promover la equidad en el acceso, no muestra una relación muy clara con el Índice de Necesidades de Salud. A pesar de la evidencia de que el gasto por departamentos estaba mal distribuido, este programa no parece estar claramente orientado a superar ese problema.

2.1.- Curvas de Lorenz generalizadas

Las curvas de Lorenz generalizadas son curvas que muestran que porcentaje del gasto en salud se acumula en el x por ciento de la población con más necesidades de salud. Por ejemplo, se encuentra que en los 8 departamentos con mayores necesidades de salud (Huancavelica, Apurímac, Ayacucho, Cusco, Huánuco, Puno, Cajamarca, y Pasco) se encuentra casi el 30 por ciento de la población no asegurada, pero reciben solamente el 20 por ciento del gasto público en salud. La curva de Lorenz generalizada muestra, para cada nivel de población acumulada, el gasto en salud que se destina a ella. La línea diagonal es la línea de la igualdad, que representa el caso en el cual todos los departamentos reciben el mismo gasto por no asegurado.

El gráfico 3.3 muestra esta curva para el gasto público total en salud entre 1992 y 1995. Se puede apreciar que para todos los años, los departamentos con mayores necesidades de salud reciben una proporción del gasto menor que la que representa su población no asegurada. En otras palabras, reciben un gasto por no asegurado menor al promedio. Al mismo tiempo, Lima y Callao tienen una proporción del gasto muy superior a la que representa su población no asegurada, y sesgan la curva hacia abajo. El hecho que la curva se encuentre en el triángulo

inferior derecho es indicativo de un gasto redistributivamente regresivo, es decir, que se concentra más en los más ricos (menos necesitados).

No se aprecian grandes cambios entre los diversos años. A pesar de la introducción del programa de Salud Básica para Todos, no hay grandes cambios globales en la distribución departamental del gasto público en salud. Las curvas son muy similares entre 1992, 1994 y 1995.

El Programa Salud Básica para Todos un efecto redistributivo: mientras los 8 departamentos más necesitados reciben sólo el 16 por ciento del gasto de los presupuestos regionales, reciben el 37 por ciento del gasto de Salud Básica para Todos. A pesar de ello, la menor importancia de este último hace que en la suma, estos departamentos, que deberían ser relativamente más favorecidos—dada su mayor pobreza y necesidad en salud—son relativamente desfavorecidos. Ello se aprecia en la forma de la curva de Lorenz, que se encuentra en el triángulo superior izquierdo (ver gráfico 3.4). Sin embargo, el hecho que la curva no está muy lejos de la línea de equidad, indica que la preferencia por los más necesitados no es muy marcada.

La distribución de los presupuestos regionales muestra un empeoramiento entre 1992 y 1995, aunque mejora de 1993 a 1994 (ver gráfico 3.5). Es este empeoramiento el que contrarresta los gastos del programa Salud Básica para Todos en 1994 y 1995, y hace que la distribución de los gastos totales sean similares entre 1992 y 1995. Los esfuerzos del programa especialmente creado

para promover la equidad se ven eliminados por una distribución de los presupuestos regionales, realizada por el Ministerio de Economía, que agrava la situación.

2.2.- Coeficiente de Correlación simple y seudo-Ginis

Para obtener medidas estadísticas resumidas de la distribución de los gastos de salud por departamentos se ha recurrido a los coeficientes de correlación y a los seudo-Ginis.

Los coeficientes de correlación indican qué tan estrecha es la relación entre dos variables. Como se pude observar en el cuadro 3.3, estas medidas de correlación son negativas, fuertes y estadísticamente significativas entre el Índice de necesidades de salud y el gasto por no asegurado.

Es decir, a mayor las necesidades de salud, menor el gasto por no asegurado. Ello revela la profunda desviación existente en la distribución de los recursos respecto de los criterios de equidad, dado que los que menos necesitan reciben más.

En relación al Programa Salud Básica para Todos, se encuentra una correlación positiva pero baja y estadísticamente no significativa con el índice de necesidades de salud, lo que revela lo errático de su carácter redistributivo.

Los seudo-Ginis o coeficientes de concentración son una medida resumida que se obtienen a partir de las curvas de Lorenz generalizada. Estos coeficientes son análogos al coeficiente de Gini que mide la desigualdad de los ingresos.

En términos gráficos, los seudo-Ginis o coeficientes de concentración se calculan como el área que se encuentra entre la línea de la igualdad y la curva de Lorenz generalizada.2 Si la curva de Lorenz generalizada está por encima de la línea de la igualdad, el coeficiente de concentración es negativo, lo que indica una progresividad absoluta.

Los coeficientes de concentración calculados del gasto de Salud Básica para Todos sobre la población no asegurada son de -0.15 para 1994 y de -0.13 para 1995, indicando la mencionada progresividad absoluta de SBT.

Por su parte, los gastos y presupuestos subregionales de salud muestran coeficientes de concentración positivos, de entre 0.21 y 0.27, crecientes a los largo del tiempo, lo que ratifica su regresividad y el hecho que ésta ha ido aumentando con el tiempo. El gasto total, equivalente a la suma de los gastos subregionales de salud y las remesas de Salud Básica muestran un coeficiente de concentración de 0.19 a 0.25, aún regresivo aunque en una proporción menor a la de los presupuestos subregionales, y contrarrestando la mayor regresividad de éstos.

2.3.- Análisis considerando solamente a los pobres

Se ha realizado un análisis considerando no a toda la población, sino solamente a los no asegurados pobres. Bajo este enfoque, la pobreza sería el elemento determinante para la asignación de los recursos públicos en salud. La equidad consistiría en asignarle la misma cantidad de fondos a cada no asegurado pobre, y la pobreza es la variable que determina el orden de necesidad de fondos de los departamentos. La justificación radicaría n que los principales gastos de salud se refieren a atenciones individuales no meritorias, que sólo deberían entregarse en forma gratuita a los pobres. La evaluación de la pobreza se ha realizado considerando como pobres al 60% de menor ingreso de la población, una justificación para ello puede encontrarse en el capítulo VIII.

Los datos básicos se muestran en el cuadro 3.4, donde se puede apreciar que existe una relación bastante estrecha entre el índice de necesidades de salud y el porcentaje de pobreza (de los no asegurados). Algunas excepciones parecen ser Puno – donde el porcentaje de pobres es muy elevado mientras el INBS no lo es tanto – y Cusco –donde sucede lo inverso, alto INBS y relativamente bajo nivel de pobreza-. Se puede observar también que los niveles de pobreza entre los no asegurados son muy elevados, estando en 4 departamentos encima del 90%, y en otros 10 encima del 80%. El INBS parece ser más variable, mientras que el porcentaje de pobres se mantiene muy alto en tres cuartas partes de los departamentos. El coeficiente de correlación entre ambas variables es de 0,84.

Los cálculos de gasto por cada no asegurado pobre se muestran en el cuadro 3.5. Se puede observar que se mantienen diferencias enormes, incluso mayores a las encontradas por el cálculo que no considera solamente a los pobres, dado que el porcentaje de pobres es menor en los departamentos con menores necesidades y mayor gasto en salud. El gasto por no asegurado pobre

promedio se eleva a 83 soles (sin considerar los gastos no departamentales).

Pero las diferencias van de 28 soles en Cajamarca a más de 400 soles en el Callao. Bajo este análisis, se abren diferencias entre Madre de Dios y Callao, que tenían gastos por no asegurados muy similares pero cuyos gastos por no asegurado pobre son muy disímiles. En general, se observa una mucha mayor concentración relativa del gasto en Lima y Callao: éstos tienen más del 25% de la población no asegurada, pero solamente el 14% de la población no asegurada pobre. Los 5 millones de no asegurados pobres de los departamentos más pobres reciben 200 millones de gasto público en salud, mientras que los 5 millones de pobres que viven en los departamentos más desarrollados reciben 465 millones de soles.

Un resumen comparativo de las medidas de distribución se presenta en el cuadro 3.6. Como se puede observar con mayor claridad con los indicadores resumen, el análisis considerando la situación de pobreza de los departamentos muestra una inequidad en la distribución regional del gasto aún mayor que en el análisis por INBS. Por ejemplo, el seudo-Gini para los presupuestos regionales se hace más desigual, pasando de un 0,27 en promedio a un 0,44. Los gastos de Salud Básica para Todos dejan de ser absolutamente redistributivos, pasando a serlo sólo relativamente.

Los gráficos 3.6, 7 y 8 muestran las curvas de Lorenz generalizadas para los presupuestos regionales los gastos de Salud Básica para todos, y el total de gastos por departamentos. Se observa que las curvas relativas a los gastos totales y los presupuestos regionales son más ‘abombadas’, y que la referida a Salud Básica para todos pasa a estar encima de la línea de igualdad, lo que revela mayor inequidad.

2.4.- Conclusiones.-

La metodología aplicada consiste en una adaptación de la metodología de los "mapas sociales" al sector salud. En ese sentido, parte de considerar que las diferencias entre departamentos y subregiones de salud son importantes, y supone que la población al interior de estos ámbitos es homogénea.

Los resultados obtenidos indican que los gastos del Programa Salud Básica para Todos son redistributivos, sucediendo lo contrario con los gastos de las subregiones de salud. Este último efecto es el que prima, siendo regresivo el total del gasto en salud por ambas fuentes.

Ello se obtiene a pesar de que la correlación entre gastos de SBT por no asegurado y necesidades de salud es sólo débilmente positiva.

Sin embargo, la progresividad de SBT no alcanza a revertir la regresividad de los presupuestos subregionales de salud. Ello se debe a que éstos son mucho más regresivos, y a que SBT sólo explica una parte minoritaria del gasto en salud (un 18% de los presupuestos subregionales en 1995). Es probable, además, que los gastos en atención especializada de la salud se destinen principalmente a los pobladores de Lima y las grandes ciudades, lo que haría que el gasto de salud de los pliegos MINSA y regiones sea más regresivo que lo calculado aquí.

Algunas limitaciones que la información impone a la metodología aplicada tienden a sobrevaluar el grado redistributivo de los gastos de Salud. En efecto, debido a que probablemente haya más asegurados privados y atenciones privadas en los departamentos y subregiones con menores necesidades de salud, éstos tengan realmente una población potencialmente atendida por el MINSA menor y el gasto por persona sea mayor. También es probable que los gastos destinados a atención especializada de la salud se dediquen más a pacientes de estas zonas. Sin embargo, dada la reducida magnitud de estos fenómenos—atenciones privadas y gastos en atención especializada-, ello no alteraría las conclusiones básicas del estudio.

Esto podría estar alterando la tendencia observada. Se ha encontrada que entre 1992 y 1995 la distribución entre las regiones del gasto en salud no habría mejorado, a pesar de la aplicación del programa Salud Básica para Todos, debido a una mayor regresividad de los presupuestos regionales. Sin embargo, también se encuentra que la importancia de los gastos en salud no departamentales se ha reducido, de 32 a 27 por ciento. Si estos gastos benefician sobretodo a la población limeña, de menores necesidades en salud, esta reducción podría estar llevando a una mejor distribución global del gasto en salud.

Más allá de esta debilidad de la información, a nivel metodológico se muestra la importancia de corregir los datos presupuestales buscando aproximaciones al gasto en salud del período corriente, ya que se encuentran diferencias significativas en la evaluación sí se descuentan las pensiones.