Prevalencia de anomalías ortodóncicas, necesidad y prioridad de tratamiento ortodóncico (página 2)

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MARENGO, H. (2000)(20) Estudió 57 trabajos de investigación sobre prevalencia de maloclusión en el Perú, de universidades ubicadas en Lima, Ica y Arequipa. Encontrando sólo en 38 trabajos de investigación el estudio de la oclusión normal y la maloclusión, en 54 trabajos la clasificación de maloclusión de Ángle, obtuvo los siguientes resultados: MENÉNDEZ, L. (1998)(21) Realizó una revisión de 27 trabajos de tesis de Bachiller en Odontología (UNMSM, UPCH), basó su estudio en la prevalencia de maloclusión de varios departamentos del país, (Lima, Junín, La Libertad, Puno, Huánuco, Cerro de Pasco, Cajamarca y

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Ancash), permite tener una visión panorámica parcial de la maloclusión en el Perú. Y su característica principal que coinciden en sus proporciones porcentuales en el siguiente orden: Oclusiones normales, Clase I, Clase II y Clase III. Los resultados nos muestran lo siguiente: Concluye que es necesario aplicar algún tipo de índices de maloclusión que además de determinar la prevalencia, incluya la necesidad de tratamiento de ortodoncia indicando su orden de prioridad.

MORENO, Y. y col (2001)(22) Demostró que los traumatismos en dentición temporal pueden provocar maloclusión en la dentición mixta, al revisar 166 Historias Clínicas del Servicio de Ortodoncia del Centro Provincial de Investigaciones Estomatológicas de Ciudad de La Habana y de la Clínica Docente Estomatológica "Dr. Salvador Allende" de niños entre las edades de 6 y 11 años. Durante el desarrollo de esta investigación se observó como los traumatismos en la dentición temporal pueden provocar alteraciones en la dentición mixta y entre éstas el movimiento de versión fue el que mayor porcentaje experimentó en el grupo estudiado, demostrando ser altamente significativo (p < 0,001). En cuanto al sexo es el femenino el más afectado, las diferencias halladas fueron altamente significativo (p < 0,001) mientras que en la raza blanca se observó la mayor frecuencia de niños lesionados. Dentro de los

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12 grupos dentarios afectados por el trauma, son los incisivos centrales superiores los que más sufren cuando se produce el impacto, ya que se encuentran más expuestos por el lugar que ocupan, siendo el diente de menor riesgo al trauma el canino superior. Las diferencias halladas fueron altamente significativas (p < 0,001). En el grupo de pacientes estudiados se observó que la totalidad de los dientes traumatizados se encontraban en el maxilar superior, donde las diferencias halladas resultaron ser altamente significativas (p < 0,001). Se obtuvo la significancia de los datos mediante el estadígrafo de Chi cuadrado.

ORELLANA, O. y col (2001)(23) El estudio consistió en reconocer los posibles factores etiológicos de las maloclusiones que presentaron los pacientes niños que acudieron para tratamiento en la clínica de ortodoncia en la Facultad de Odontología de la Universidad Nacional Mayor de San Marcos, Lima-Perú. Para lo cual se tomaron al azar 50 pacientes niños que presentaban una maloclusión de Clase I o Clase II esquelética de los cuales 29 fueron varones y 21 mujeres. Se encontró las siguientes prevalencias:

2.2 BASES TEÓRICAS

2.2.1 PREVALENCIA(24)

La prevalencia cuantifica la proporción de individuos de una población que padecen una enfermedad en un momento o periodo de tiempo determinado. Su cálculo se estima mediante la expresión: Como todas las proporciones, la prevalencia no tiene dimensión y nunca toma valores menores de 0 ó mayores de 1, siendo frecuente expresarla en términos de porcentaje, en tanto por ciento, tanto por mil, etc. en función de la “rareza” de la enfermedad estudiada. La prevalencia de un problema de salud en una comunidad determinada suele estimarse a partir de estudios transversales para determinar su importancia en un momento concreto, y no con fines predictivos. Además, es evidente que el cálculo de la prevalencia será especialmente apropiado para la medición de procesos de carácter prolongado, pero no tendrá mucho sentido para valorar la importancia de otros fenómenos de carácter más momentáneo (accidentes de tráfico, apendicitis, infarto de miocardio, etc.)

Otra medida de prevalencia utilizada en epidemiología, aunque no con tanta frecuencia, es la llamada prevalencia de periodo, calculada como la proporción de personas que han presentado la enfermedad en algún momento a lo largo de un periodo de tiempo determinado (por ejemplo, la prevalencia de cáncer en España en los últimos 5 años). El principal problema que plantea el cálculo de este índice es que la población total a la que se refiere puede haber cambiado durante el periodo de estudio. Normalmente, la población que se toma como denominador corresponde al punto medio del periodo considerado. Un caso especial de esta prevalencia de periodo, pero que presenta importantes dificultades para su cálculo, es la llamada prevalencia de

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14 vida, que trata de estimar la probabilidad de que un individuo desarrolle una enfermedad en algún momento a lo largo de su existencia. 2.2.2 ÍNDICE EPIDEMIOLÓGICO DE LAS MALOCLUSIONES(25) Para medir los problemas de odontología en una comunidad o en otros términos el grado de salud oral, el odontólogo tiene a la mano diversos índices o unidades de medidas, cada uno adaptado a las características de la enfermedad a evaluar. No existe un índice de salud oral, sino varios índices relativos a los distintos problemas. Los índices son proporciones o coeficientes que sirven como indicador de las frecuencias con que ocurren ciertas enfermedades y ciertos hechos en la comunidad, y se puede incluir o no determinaciones de grado de severidad de la enfermedad. Según Jhonson H.(26), un índice útil para la indicación del estado de salud oral en relación con una enfermedad o condición determinada, debe reunir los siguientes elementos: • Pertinencia: Debe existir relación entre el índice utilizado y la enfermedad o condición que está siendo estudiada. • Confianza: Para poder confiar en un índice, es preciso que mantenga su valides cuando sea sometido al análisis estadístico, las conclusiones alcanzadas han de merecer ser sometidas con seguridad. • Significado: El índice debe ser capaz de despertar una idea comprensible y significativa de aquello que pretende medir. Parte esencial de la definición de un índice debe ser la discrepancia clara del método de examen. Cuando más simple resulte tanto mayor cantidad de población podrá ser examinada con el mismo esfuerzo y tanto menor la importancia de la diferencia entre los llamados a examinarlos. Pero lamentablemente, a veces, no se puede lograr la cantidad de detalles mediante métodos simples. Cuando son necesario

15 recursos auxiliares de diagnóstico, aunque se aumente la sensibilidad del índice, se introduce fuentes adicionales de error. Russell, mencionado por Lewis (1999)(27), el factor error entre los examinadores, aumenta progresivamente a medida que entran en escena cualidades subjetivas, tales como la habilidad y juicio; junto con los métodos auxiliares de diagnóstico, penetran fuentes adicionales de error, pronto o tarde se llega a un punto en el que hay que emplear un examinante único en toda la encuesta. Como regla general los datos obtenidos por el examen directo son los mejores, pero una vez comprendidas sus limitaciones, los altos que se desprenden de entrevista y cuestionarios pueden ser útiles. Ordinariamente los índices utilizados son de dos tipos: uno se refieren tanto solo a la presencia o ausencia de la enfermedad y son en todo semejante a los coeficientes comunes de morbilidad y mortalidad. Estos tipos de índices se emplean para enfermedades que ocurren en forma más o menos raras o son de evolución rápida. Otros índices que constituyen en realidad la mayoría, son utilizados para enfermedades que ocurren con gran frecuencia o son de evolución crónica, como la caries dental, y las paradontopatías. En estos casos los índices deben dar una idea de eficacia en una comunidad. Valorar y medir de manera adecuada la maloclusión es fundamental, en el diagnóstico ortodóncico individual y en estudios epidemiológicos, para poder establecer prioridades y pautas de atención en los tratamientos, y conocer la prevalencia e incidencia de las alteraciones oclusales en la población. Mientras que en el diagnóstico clínico individual juegan un papel fundamental el criterio personal del ortodoncista así como sus preferencias metodológicas a la hora de elaborar y seguir una pauta de tratamiento, en epidemiología resulta imprescindible disponer de índices e indicadores con una alta fiabilidad, validez y sencillos de aplicar.

La maloclusión es un término universalmente aceptado y fácilmente comprensible, que no hay que interpretar como la antítesis de la normoclusión. Tradicionalmente, cualquier desviación de la oclusión ideal ha sido calificada como maloclusión, y aquí surge el posible compromiso de aceptar como único normal, lo ideal. Existe una línea continua entre lo ideal, lo normal y lo maloclusivo. El término maloclusión es genérico y debe aplicarse, sobre todo, a aquellas situaciones que exigen intervención ortodóncica, más que a cualquier desviación de la oclusión normal. La calificación de normal o anormal es una cuestión de grados que debe ser realizada individualmente en cada caso.

Al no existir un criterio uniforme de lo que se considera o no maloclusión, tampoco existe acuerdo a la hora de decidir cuándo empiezan las necesidades de tratamiento. A la dificultad para definir maloclusión, se suma el hecho de que las características bucodentales están sujetas a condicionantes estéticas, culturales, étnicas, raciales y a distintas modas y tendencias a lo largo de la historia.

Un método objetivo de registro y medida de las desviaciones de la norma que pueden constituir una maloclusión es de vital importancia en Epidemiología para poder establecer comparaciones entre distintas poblaciones en función de la prevalencia y severidad de dichas alteraciones. De hecho, aunque se han publicado un gran número de estudios de prevalencia de maloclusiones en distintas poblaciones, las diferencias en cuanto a los resultados de éstos, no solamente estriban en las diferencias étnicas, los distintos tamaños muestrales o las diferencias en lo relativo a las edades de los grupos analizados, sino, también, en la gran diversidad de métodos de registro empleados. 2.2.2.1 MÉTODOS CUALITATIVOS PARA EL ESTUDIO DE LAS MALOCLUSIONES(28)

Estos son los métodos empleados por autores como Ángle (1899)(29). La clasificación de E. H. Ángle de las maloclusiones es universalmente aceptada y utilizada desde su publicación debido a su

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, Baca-García y cols.(31), Endara y cols.(32) y Shaw y cols.(33). sencillez y utilidad. Valora la relación que se establece entre los primeros molares permanentes. Sólo tiene en cuenta las desviaciones de la relación molar en sentido anteroposterior. No diferencia entre lado izquierdo y derecho. No tiene en cuenta las relaciones transversales o verticales ni la localización genuina de la anomalía en la dentición, el marco óseo o el sistema neuromuscular. Ángle introdujo el término “clase” para denominar distintas relaciones mesiodistales de los dientes, las arcadas dentarias y los maxilares que dependían de la posición sagital de los primeros molares permanentes, a los que consideraba puntos fijos de referencia en la arquitectura cráneofacial. Dividió las maloclusiones en tres grandes grupos: Clase I, Clase II y Clase III.

Otros métodos cualitativos han sido recogidos por autores como Canut (30) Estos autores realizaron completas revisiones bibliográficas sobre los distintos métodos para el registro de las maloclusiones que explican detalladamente. Lisher (1912), mencionado por Canut(30), introdujo una nomenclatura de amplio uso convencional en la ortodoncia contemporánea. Así, con el término “normoclusión” se refería a la Clase I descrita por Ángle, “distoclusión” a la malolusión Clase II y “mesioclusión” a la Clase III. Según Canut(30), Dewey-Anderson (1919), modifican la clasificación de Ángle con objeto de describir mejor el estado cualitativo de la maloclusión. Describen, dentro de la Clase I y la Clase III, varios subtipos en función de la posición de incisivos y molares.

El método de Stallard (1932), descrito por Baca-García y cols.(31), sólo considera el estatus dental general, incluyendo algunos síntomas de maloclusión, pero sin especificar éstos con demasiado detalle.

El sistema empleado por McCall (1944), mencionado por Baca- García y cols.(31) y Endara y cols.(32), se basa en el registro de distintos

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18 síntomas de maloclusión tales como: relación molar, mordida cruzada posterior, apiñamiento anterior, rotación de incisivos, exceso de sobremordida, mordida abierta, versión labio lingual, desplazamientos dentarios, compresión de arcadas, resalte y mordida cruzada anterior. Sólo se registra si están o no presentes estos síntomas, pero no se cuantifican. Sclare (1945), mencionado por Baca-García y cols.(31) y Endara y cols.(32), propone el registro de síntomas específicos de maloclusión, como son la clase molar de Ángle, compresión de arcadas con apiñamiento incisal, protrusión de incisivos superiores con o sin apiñamiento de éstos, prominencia labial de caninos, posicionamiento lingual de incisivos, mordida cruzada, mordida abierta y sobremordida. Fisk (1960), mencionado por Baca-García y cols.(31) y Endara y cols.(32), agrupa los pacientes según su edad dental y toma registro de las alteraciones presentes en los tres planos del espacio (anteroposterior o sagital, vertical y transversal). Asimismo, toma nota de otras medidas adicionales, como espaciamiento, desplazamientos labio-linguales, extracciones terapéuticas, defectos congénitos y adquiridos, agenesias y supernumerarios. Por su parte, Bjork, Krebs y Solow (1964), mencionado por Baca- García y cols.(31), Endara y cols.(32) y Shaw y cols.(33), toman registro de distintos síntomas maloclusivos definidos con gran detalle. Los datos obtenidos se agrupan en tres grandes grupos: anomalías en la dentición, anomalías oclusales y discrepancias de espacio. De acuerdo con Baca-García y cols.(31) y Endara y cols.(32), Proffit y Ackerman (1973) siguen un procedimiento en 5 pasos evaluando: alineación, perfil, mordida cruzada, relación molar anteroposterior según Ángle y profundidad de la mordida. La OMS y la FDI (1979), mencionado por Baca-García y cols.(31) y Endara y cols.(32), proponen el registro de 5 grandes grupos de

anomalías: Anomalías groseras, Estudio de la dentición, Condiciones de espacio, Oclusión (en segmentos labial y lateral), Necesidad de tratamiento ortodóncico juzgada de manera objetiva.

Por último, Kinsan y Burke (1981), mencionado por Baca-García y cols. (31) y Endara y cols.(32), tienen en consideración cinco rasgos oclusales: resalte, sobremordida, mordida cruzada posterior, apiñamiento o espaciamiento en segmentos bucales y alineación incisiva.

Actualmente, los métodos cualitativos de valoración de la maloclusión se emplean con poca frecuencia, pues no permiten cuantificar el grado de maloclusión ni establecer comparaciones entre individuos o grupos de población, y los estudios epidemiológicos requieren de mediciones objetivas y cuantitativas. A nivel clínico, una excepción sería la clasificación de Ángle, que sigue siendo una de las más aceptadas y utilizadas en la actualidad. 2.2.2.2 MÉTODOS CUANTITATIVOS PARA EL ESTUDIO DE LAS MALOCLUSIONES(28)

La mayoría de los métodos cuantitativos o índices oclusales surgieron en los años 50 y 60 ante la necesidad de planificar la provisión de tratamiento ortodóncico por parte del gobierno en aquellos países en los cuales la Ortodoncia se incorporó a los Servicios de Salud Pública Dental o al Sistema de Seguros de Salud Intraoral. Este es el caso de Dinamarca, Finlandia, Reino Unido, Noruega, Suecia y algunos estados de Estados Unidos de América. En los Servicios de Salud Pública Dental de estos países, se emplean índices de necesidad y prioridad de tratamiento ortodóncico, especialmente diseñados para categorizar y agrupar las maloclusiones encontradas en función del grado de severidad de las mismas y, por consiguiente, de su necesidad de tratamiento.

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20 Desde que Massler y col. (1951)(34), propusieran un método cuantitativo para evaluar la maloclusón, y cuya difusión fue escasa, se han desarrollado numerosos índices oclusales con diversos objetivos (diagnosticar y clasificar la maloclusión, realización de estudios epidemiológicos de prevalencia de maloclusiones, determinar la necesidad de tratamiento ortodóncico, valorar la complejidad y los resultados de dicho tratamiento). Los índices más populares, entre los más antiguos, surgieron en los años 60. Estos son: el Índice Oclusal (OI) propuesto por Summers(35), el Índice de Prioridad de Tratamiento (TPI) desarrollado por Grainger(36) y el Índice de Valoración del Estado Maloclusivo (HMAR) descrito por Salzmann(37). Sin embargo, antes de la aparición de estos índices, encontramos otros aún más antiguos y de menor divulgación, que describimos a continuación: El Malaligment Index (MI) o Índice de Mal alineamiento, propuesto por Vankirk y col. (1959)(38), es un índice epidemiológico basado en el registro de malposiciones dentarias, donde a cada cliente se le asigna una valor entre 0 y 2 en función de su grado de desplazamiento respecto de la línea de arcada dentaria. Sin embargo, este índice no se empleaba para determinar la necesidad de tratamiento ortodóncico. Drakeer (1958)(39), definió el HLD (Handicaping Labio-Lingual Derivations Index) o Índice de Maloclusiones Labio-Linguales, publicado en 1960. Este índice valora la severidad de la maloclusión considerando el grado de resalte maxilar o protrusión mandibular, sobremordida o mordida abierta, desplazamientos dentarios labiolinguales y presencia de fisuras labiopalatinas y alteraciones traumáticas severas. El Índice de Rasgos Oclusales de Poulson y col.(40) (OFI u Occlusion Features Index), de 1961, fue diseñado para el diagnóstico y clasificación de las maloclusiones y reúne entre sus mediciones el registro del apiñamiento incisal inferior, la interdigitación cuspídea, la sobremordida y el resalte.

21 El Índice Oclusal de Summers(35), desarrollado en 1966 y publicado en 1971, evalúa 9 características oclusales: relación molar (normal, distal y mesial), la sobremordida (expresada en tercios), el resalte incisivo (clasificado como positivo, cero o negativo), la mordida cruzada posterior (considerada como “relación cúspide a cúspide”, “mayor de cúspide a cúspide” o “cúspide completa”), la mordida abierta posterior (si está o no presente y si es uni o bilateral), desplazamientos y rotaciones dentarias, desviaciones de línea media mayores a 3 mm, diastema interincisivo e incisivos congénitamente ausentes. Este índice está diseñado para establecer la necesidad o no necesidad de tratamiento ortodóncico, tiene la ventaja de poder ser empleado, bien sobre modelos de estudio, o bien directamente sobre el paciente. Puede utilizarse tanto en dentición mixta, como en dentición permanente Sin embargo, su manejo es realmente complejo y requiere de bastante tiempo de aplicación, comparado con otros índices oclusales. El Índice de Prioridad de Tratamiento de Grainger(36) (TPI) fue publicado en 1967 y se basa en la medición cuantitativa de las siguientes variables: resalte positivo o negativo, sobremordida, mordida abierta, número de dientes rotados o desplazados, mordida cruzada posterior y agenesia de incisivos. Cada una de las variables estudiadas contribuye a la puntuación global del índice dependiendo, a su vez, de la relación anteroposterior de los primeros molares definitivos. En función de la puntuación obtenida se definen 7 posibles síndromes maloclusivos. Summers (1968)(35), desarrolló en Estados Unidos el Handicaping Maloclussion Assessment Record (HMAR), literalmente traducido como “Registro de Evaluación de Maloclusiones Discapacitantes”, cuyo propósito era determinar la severidad de la maloclusión y establecer la prioridad y necesidad de tratamiento de aquellas maloclusiones y deformidades dentofaciales que fueran discapacitantes, entendiendo éstas como aquellas condiciones que constituyen un obstáculo para el

mantenimiento de la salud oral e interfieren en el bienestar del niño, afectando a su estética dentofacial, su función mandibular o su lenguaje.

A partir de los años 80, se empiezan a utilizar en Europa, y en algunas partes de EE.UU., diversos índices oclusales, en algunos casos destinados a determinar la necesidad de tratamiento ortodóncico de la población, como son el Índice Estético Dental (DAI), el Índice de Necesidad de Tratamiento Ortodóncico (IOTN), el NOTI (Mede of Orthodontic Treatment Index), similar al IOTN, y dos versiones distintas del HLD original de Draker, el HLD Md y el HLD (Cal Mod). 2.2.3 ÍNDICE CUANTITATIVO DE MALOCLUSIÓN DE LA ASOCIACIÓN IBEROAMERICANA DE ORTODONCISTAS (AIO) El índice cuantitativo de maloclusión de Asociación Iberoamericana de Ortodoncistas (AIO) (Anexo 1 y 4) considera 12 variables bajo la denominación de alteraciones, donde las tres primeras, si el paciente lo presentara, significaría prioridad absoluta para su tratamiento lo que se indica con la letra “P”. Las nueve restantes, tratan de sintetizar cuantitativamente la presencia de la necesidad y prioridad de tratamiento de las maloclusiones. Si el caso presentara Prioridad Absoluta ya no sería necesario rellenar las nueves restantes.

Como complemento la plantilla incluye un sector inicial de cuatro columnas que son para ordenar e individualizar al niño y al periodo de su dentición actual (A, B, C, D) y otro sector final de dos columnas en las que se inscribe; la magnitud numérica que indica la severidad del caso (E) y su orden prioritario de tratamiento en base a la magnitud decreciente de esas cifras (F).

SECTOR INICIAL (DE INDIVIDUALIZACIÓN)

A) Asignar a cada niño un número de revisión. B) Anotar sexo. C) Edad cronológica, años y meses. Ejemplo: 11,3 (once años, tres meses) 22

D) Dentición. Registrar con una (X) el período de que se trate.

SECTOR MEDIO (ALTERACIONES) 2.2.3.1 ALTERACIONES GENÉTICAS O CONGÉNITAS(41) Nos referimos a maloclusiones asociadas a fisuras de labio y/o paladar, asimetrías faciales derivadas de alteraciones congénitas en la ATM, desarrollo asimétrico del cuerpo o rama mandibular, deformaciones específicas muy severas que alteran gravemente el perfil, etc. Es decir, todo tipo de anomalías excepcionalmente severas de origen heredado o congénito.

Existe una gran cantidad de síndromes y de patologías sistémicas que presentan manifestaciones en el complejo cráneofacial, en los dientes y en la oclusión. Los procesos de diferenciación, proliferación y migración celular de los esbozos embrionarios que ocurren durante el desarrollo prenatal están gobernados y regulados por factores genéticos. Muchos de los síndromes y malformaciones craneofaciales tienen su origen en anomalías de estos procesos específicos, entre ellas las anomalías del patrón cerebral, de la migración y fusión de los tejidos faciales y de la diferenciación ósea del cráneo.

Los síndromes cráneofaciales pueden ser producidos por alteraciones genéticas o cromosómicas. Las alteraciones genéticas incluyen mutaciones (cambio en la secuencia de nucleótidos), inserciones (aumento de nucleótidos en la secuencia) o deleciones (pérdida de nucleótidos en la secuencia).

Las demandas metabólicas y mecánicas postnatales influyen en la expresión de Hormonas, citoquinas, prostaglandinas y factores de crecimiento que regulan el Crecimiento celular esquelético y la diferenciación en cada fase. El receptor estrógeno y el receptor de vitamina D afectan la regulación metabólica del esqueleto durante el desarrollo postnatal. El factor de transcripción dominio Run Cbfa1, controla la expresión genética del osteoblasto, la diferenciación terminal 23

y la mineralización prenatal. Cuando algunos de estos genes que codifican para los factores de transcripción y de crecimiento relacionados con el metabolismo óseo, se encuentran alterados, las manifestaciones clínicas de estas alteraciones generalmente involucran anomalías en los maxilares, los dientes y la oclusión.

Los signos orales y dentofaciales asociados a las enfermedades genéticas y cromosómicas pueden manifestarse como: Alteraciones de los maxilares, Deformidades y malformaciones de la boca, Alteraciones de los dientes, Malformaciones y tumores de la lengua, Maloclusiones, etc. El ortodoncista hace parte fundamental del equipo interdisciplinario en el tratamiento de los síndromes y patologías cráneofaciales porque frecuentemente estas alteraciones producen maloclusiones. Dentro de las alteraciones cráneomaxilofaciales más frecuentes están las cráneosinostosis, las asimetrías, la microsomía hemifacial, el síndrome de márfan, el síndrome de Down , la displasia fibrosa, la apnea del sueño y el labio y paladar fisurado sindrómico y no sindrómico.

El proyecto genoma humano ha permitido el conocimiento de los factores etiológicos que intervienen en los síndromes y patologías que afectan el macizo cráneofacial. Las ciencias derivadas de este proyecto: Terapia Génica, Farmacogenómica, Células madre, Imagenología, Nanotecnología y Bioingeniería; permitirán en un futuro cercano diseñar estrategias diagnósticas y terapéuticas efectivas para la solución de las alteraciones cráneomaxilofaciales y dentales presentes en estos pacientes. 2.2.3.2 ALTERACIONES FUNCIONALES(42) Severas asimetrías con desviación lateral de la mandíbula o fuertes desplazamientos protrusivos o retrusivos de la misma o

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25 disminución de la apertura bucal por alteraciones o desviaciones en el recorrido de la trayectoria de cierre o apertura bucal. De los 3 parámetros que pueden verse afectados en las anomalías dentomaxilofaciales (dientes, hueso y músculos), se le ha prestado tradicionalmente más atención a las relaciones dentarias, óseodentarias y esqueléticas que a la función neuromuscular. Los métodos de análisis de la actividad funcional son mucho más complejos y la fisiología muscular es menos conocida que la posición dentaria o esquelética; sin embargo, el papel rehabilitador de la ortodoncia está primordialmente dirigido a que el aparato estomatognático funcione en condiciones fisiológicas y la musculatura es el motor de la actividad funcional. Los efectos de los trastornos funcionales sobre el aparato estomatognático serán más graves cuanto más temprano aparezcan y cuanto más persistente y prolongado sea el período de acción de éstos, de aquí la importancia del examen funcional. El mismo debe ser detenido y minucioso ya que la desviación funcional reviste particular importancia en el niño, debido a la poca resistencia esqueletal, la sutileza de los tejidos de soporte y la mineralización ósea que aún no se ha completado. El examen funcional abarca el análisis de las funciones de respiración, masticación, deglución y fonación. Desarrollo del Examen Funcional: Respiración La respiración normal se efectúa a través de las fosas nasales, sólo en esfuerzo físico muy grande la cavidad bucal participa en la respiración. Cuando esto se realiza habitualmente por obstrucción de la vía nasal, se resuelve el problema de la ingestión de aire, pero al costo de otros muchos efectos secundarios.

Los efectos inmediatos consisten en la introducción de aire frío seco y cargado de polvo en la boca y la faringe. Se pierden las funciones de calentamiento, humidificación y filtrado del aire que entra por la nariz, con el consiguiente incremento de la irritación de la mucosa faríngea.

Los efectos a largo plazo son más complejos y de mayor alcance, desde que se abre la boca la lengua desciende y pierde contacto con el maxilar superior, lo que influye en el crecimiento de éste, la tensión de los músculos varía, produciendo una serie de alteraciones en la función muscular que incide sobre la postura del maxilar inferior y de la cadena muscular postural del individuo.

Las características del cuadro clínico varían en dependencia de la parte de la vía aérea que esté alterada, de la salud y el biotipo del paciente. Del interrogatorio obtenemos datos de la existencia de enfermedades infecciosas, alérgicas y otras de las vías respiratorias altas, su tratamiento o no y la respiración bucal durante el sueño.

El examen funcional respiratorio comprende:

1. Examen facial y bucal: observación de las características típicas del respirador bucal o fascie adenoidea: la expresión de angustia, narinas estrechas, labios resecos y agrietados, incompetencia labial, encía marginal inflamada, profundización de la bóveda palatina y el análisis del velo del paladar y las amígdalas.

2. Realización de ejercicios respiratorios: indicar inspiración, que nos permita constatar la falta de dilatación alar, o la existencia por el contrario de contracción.

3. Control de la permeabilidad nasal: por medios directos o indirectos se puede observar la permeabilidad nasal, empleando un espejo o tableta de cristal, por el empleo de un algodón deflecado o por la obstrucción provocada.

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27 Masticación La función masticatoria es aprendida y necesita de la presencia de los dientes y de una madurez de músculos, huesos, articulación temporomandibular y del sistema nervioso central. El examen de esta función comprende la revisión minuciosa de todas las estructuras que comprende el aparato masticatorio. 1. Arcadas por separado y en oclusión: analizar presencia y estado de salud dental y periodontal, observación con la cabeza en posición correcta (plano de Fráncfort paralelo al piso) de la relación de oclusión, así como la posición de reposo mandibular. 2. Dinámica mandibular: a partir de la posición de reposo se observa el espacio libre entre las arcadas, las trayectorias de cierre desde el descanso hasta las posiciones protusivas, lateral derecha e izquierda, engranamiento cuspídeo lateral y límites máximos de desplazamiento anterior, lateral y retrusivo. Este último es particularmente importante en el diagnóstico de las clases III funcionales, al analizar interferencias cuspídeas que provocan oclusiones invertidas anteriores u oclusiones invertidas posteriores unilaterales con desplazamiento mandibular. 3. Articulación témporomandibular: al nacimiento la articulación témporomandibular tiene forma rudimentaria y plana. El cartílago constituye una gran parte de la cabeza del cóndilo y es muy vascularizado, su movimiento es simultáneo por los 2 lados durante el amamantamiento a pecho. Con la erupción de los incisivos, comienzan los primeros movimientos masticatorios y ya las articulaciones témporomandibulares no reciben una excitación simultánea, sino alternada, empieza entonces la diferenciación de los tubérculos articulares y el desarrollo de la cavidad glenoidea. Con la consiguiente erupción dentaria las articulaciones témporomandibulares se continúan modelando hasta llegar a adquirir su forma definitiva. A medida que

28 aumenta la edad la vascularización disminuye y por tanto también el espesor de la capa de cartílago. En el examen de la articulación témporomandibulares debe hacerse palpación durante los diferentes movimientos mandibulares constatando su magnitud, sensaciones de dolor, chasquido, etcétera. Deglución Para efectuar la deglución, el recién nacido establece un íntimo contacto, entre la lengua que ocupa prácticamente toda la cavidad bucal y los labios, a tal punto que el cierre anterior se realiza con participación del labio inferior y la superficie ventral de la lengua. Los procesos alveolares apenas están esbozados, pero cuando comienzan a crecer y desarrollarse en medio de las masas musculares y soportando a los dientes, dividen la cavidad bucal en un espacio funcional externo y otro interno y la deglución se produce entonces sin participación de los labios. Según algunos autores hasta los 3 años de edad se acepta como normal que el niño mantenga separadas las arcadas en el momento de la deglución, entre los 3 y los 5 años se perfecciona la función masticatoria y madura la función de deglución. En el análisis funcional debemos observar la posición lingual. La lengua ocupa la mayor parte del espacio interior de la boca y provee una forma interna para la arcada dentaria, por tanto cualquier aberración en su función o postura se reflejará en la forma de la arcada dentaria si la lengua se ubica baja o alta en el sector vestibular, se producirán diversas formas de oclusión invertida. Hay que observar la lengua en reposo y durante la deglución, se debe analizar su tamaño, la presencia de festoneado en el borde indica macroglosia. Es importante en la función deglutiva el tamaño de las

amígdalas faríngeas ya que la hipertrofia amigdalina produce adelantamiento lingual.

Fonación

El llanto del lactante es primitivo, es una acción no aprendida, la fonación intencionada es más complicada ya que ha de efectuarse sobre una base de posturas mandibulares faríngeas y linguales estabilizadas y aprendidas.

La fonación es característica del Homo Sapiens, mientras que el lenguaje es la capacidad exclusiva del hombre, mediante el cual es capaz de abstraer y generalizar los fenómenos de la realidad circundante y designarlos por un signo convencional.

Existe una gran relación entre las anomalías dentomaxilofaciales y los trastornos del habla. Siendo las más frecuentes las dislalias causadas por frenillo lingual defectuoso, cierre bilabial deficiente, mordida abierta, bóveda palatina profunda y el hábito de protracción lingual.

Se debe analizar la pronunciación de los fonemas /s/ /r/ /t/ ya que para pronunciarlos se necesita la participación de la arcada dentaria superior, el tercio anterior del paladar y la punta de la lengua. 2.2.3.3 ALTERACIONES TRAUMÁTICAS(43) Maloclusiones consecuentes a heridas, cicatrices, fracturas, golpes, quemaduras, en que está comprometida la integridad de los maxilares y/o tejidos blandos.

Se puede afirmar que los traumatismos en dentición temporal pueden provocar maloclusión en la dentición mixta. Cuando el niño llega a la edad escolar, con frecuencia se producen lesiones dentarias y en los tejidos peribucales, en especial en el labio superior y la barbilla. Los traumatismos de dientes temporales son más comunes en los incisivos

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superiores. La avulsión o intrusión puede conducir a trastornos de la erupción de los sucesores permanentes, así como al desplazamiento de los órganos dentales adyacentes. La pérdida temprana de un diente temporal puede traer consigo retardo en el brote, como erupción prematura del diente permanente. No obstante, estos trastornos deben consultarse con el ortodoncista por si es necesaria la colocación de un mantenedor o de un recuperador de espacio.

Los dientes del maxilar superior se ven afectados en un porcentaje mayor a 95%, mientras que los dientes mandibulares lo son en menos de 5%, asociándose estos casos con prognatismo esquelético-dentario mandibular. 2.2.3.4 CONTACTO ANTEROPOSTERIOR(43) El Contacto Anteroposterior o llamado también Resalte Horizontal u Overjet es la distancia en línea recta desde el borde incisal de los incisivos superiores hasta cara vestibular de los incisivos centrales inferiores. Se mide en milímetros y se escoge el incisivo superior que tenga mayor malposición.

• Positivo (+): Incisivos superiores por delante de los incisivos inferiores • 2 mm • 3-4 mm • 5-6 mm • +6 mm : : : : resalte normal leve moderado acentuado • Negativo (-) o invertido: Incisivos superiores por detrás de los incisivos inferiores. 2.2.3.5 CAPACIDAD DE UBICACIÓN DENTARIA(44) Consiste en relacionar el espacio disponible en el sector de reborde óseo correspondiente, con el espacio necesario para la correcta alineación y contacto de las piezas dentarias.

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El propósito del análisis de espacio de la dentición mixta es evaluar la cantidad de espacio disponible en el arco para los dientes permanentes de reemplazo y los ajustes oclusales necesarios. Para completar un análisis de la dentición mixta, deben tomarse en consideración 3 factores:

• Los tamaños de todos los dientes permanentes por delante del primer molar permanente. • El perímetro del arco. • Los cambios esperados en el perímetro del arco que pueden ocurrir durante el crecimiento y desarrollo.

El análisis de dentición mixta nos ayuda a calcular la cantidad de separación o apiñamiento que existiría para el paciente si todos los dientes primarios fueran reemplazados por sus sucesores el mismo día en que se hace el análisis, no 2 ó 3 años más tarde. No predice la cantidad de disminución natural en el perímetro que puede ocurrir durante el periodo transicional sin la pérdida de dientes.

Se han sugerido muchos análisis de la dentición mixta, sin embargo, todos caen en dos categorías estratégicas: • Aquellos en que los tamaños de los caninos y premolares no erupcionados son calculados de mediciones de la imagen • radiográfica. Aquellos en los que los tamaños de los caninos y premolares se derivan del conocimiento de los tamaños de los dientes permanentes ya erupcionados en boca como el Análisis de Dentición Mixta de Moyers y el análisis propuestos por Tanaka y Jhonston, que utiliza una ecuación de regresión lineal.

Espacio Disponible. Perímetro del hueso basal comprendido entre la mesial del primer molar de un lado hacia mesial del primer molar del lado opuesto.

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32 Espacio Requerido. Sumatoria del mayor diámetro mesiodistal de los dientes permanentes erupcionados, localizado de mesial de la primera molar de un lado a la mesial de la primera molar del lado opuesto.

La diferencia entre el espacio disponible y el espacio requerido nos va a dar la discrepancia de modelos que pueden ser positivas, negativas o nulas.

Discrepancia Positiva. Cuando el espacio disponible es mayor que el espacio requerido, habrá sobra de espacio óseo para la erupción de los dientes permanentes.

Discrepancia Negativa. Cuando el espacio disponible es menor que el espacio requerido, no habrá espacio para la erupción de los dientes permanentes.

Discrepancia Nula. El espacio disponible es igual que el espacio requerido, es decir el tamaño óseo es justo para albergar los dientes permanentes. 2.2.3.6 OCLUSION INVERTIDA(45) Denominamos oclusión invertida anterior cuando los incisivos y caninos superiores ocluyen por lingual de los inferiores. Denominamos oclusión invertida lateral cuando las cúspides vestibulares o palatinas de los molares o premolares superiores o toda la pieza dentaria, ocluyen por lingual o vestibular de las piezas correspondientes inferiores.

A. OCLUSIÓN INVERTIDA ANTERIOR(45)

Se caracteriza porque uno o más dientes anterosuperiores se encuentran ocluyendo en la cara lingual de los inferiores. a) Etiología • • Erupción anormal de los incisivos permanentes. Dientes supernumerarios en el sector anterior.

• • • • Odontomas. Esquema anormal congénito de la erupción. Deficiencia del perímetro del arco. Apiñamiento de los dientes anterosuperiores. b) Tipos:

Mordida cruzada anterior dentaria:

o Usualmente involucra uno o dos dientes. o El perfil facial es recto en oclusión habitual. o Relación molar y canina de Clase I. o En el análisis cefalométrico los ángulos SNA, SNB, ANB son normales. o Producto de una inclinación axial anormal dentaria.

Mordida cruzada anterior funcional (Pseudo Clase III):

o Producto de un adelantamiento mandibular reflejo adquirido. o Relación Clase III molar en oclusión céntrica y Clase I en relación céntrica, es decir existe desplazamiento mesial para conseguir contacto. o Se logra contacto borde a borde en relación céntrica. o Perfil facial recto en relación céntrica y cóncavo en máxima intercuspidación. o En el análisis cefalométrico se pueden presentar un falso normal ANB.

Mordida cruzada anterior esqueletal:

o Relación molar y canina Clase III tanto en oclusión céntrica como en relación céntrica. o No se logra borde a borde en relación céntrica. o Perfil cóncavo acompañado de retroquelia superior, mentón prominente y tercio inferior disminuido.

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o En el análisis cefalométrico los ángulos SNA es menor, SNB mayor y ANB negativo. o Dirección de crecimiento horizontal.

B. OCLUSIÓN INVERTIDA LATERAL(46)

Como resultado de una alteración genética o ambiental, las anomalías transversales maxilares están presentes en un alto porcentaje de jóvenes. Este índice tiende a crecer en las grandes ciudades, en donde la alta frecuencia de problemas respiratorios y la consecuente respiración bucal llevan a una atresia del arco dentario superior.

McNamara(47) pondera que la dimensión transpalatina ideal para el adulto portador de una oclusión normal está entre 36 y 38 mm, y en un joven con dentición mixta y dientes bien posicionados debe estar entre 34 y 35 mm, según estudios realizados en niños de raza caucásica. 58 Corresponde al ortodoncista clínico, la constante verificación de normalidad de esta dimensión y, si es necesario, su corrección.

a) Concepto y Clasificación

Se conoce como maloclusiones transversales a las alteraciones de la oclusión en el plano horizontal o transversal que son independientes de la relación que existe en los planos sagital y vertical. Por lo tanto, se pueden encontrar maloclusiones transversales con una relación dental y esquelética de clase I, clase II o clase III; y también con un grado normal de sobremordida, una mordida abierta anterior o una sobremordida profunda.

Se considera como oclusión normal en el plano horizontal la situación en la cual las cúspides palatinas de los molares y premolares superiores ocluyen en las fosas principales y triangulares de los molares y premolares inferiores. Así pues, existe un resalte posterior, ya que las piezas posteriores desbordan a las inferiores.

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Hay dos tipos de anomalías transversales: la mordida cruzada posterior y la mordida en tijera.

Se habla de mordida cruzada posterior (Fig. N°1) cuando las cúspides vestibulares de los premolares y molares superiores ocluyen en las fosas de los premolares y molares inferiores. Las piezas inferiores desbordan lateralmente a las superiores. Existe una situación intermedia entre la oclusión normal y la mordida cruzada que es la oclusión cúspide a cúspide. Esta relación en que no hay una oclusión cúspide -fosa se considera una mordida cruzada incompleta. Una mordida cruzada posterior puede afectar a: • •

• Ambas hemiarcadas = mordida cruzada posterior bilateral. Una hemiarcada = mordida cruzada posterior unilateral, derecha o izquierda. Alguna pieza aislada.

Fig. N°1. Mordida Cruzada Posterior Se habla de mordida en tijera (Fig. N°2) cuando las caras palatinas de los molares y premolares superiores están en contacto con la cara vestibular de las piezas inferiores.

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Fig. N°2. Mordida en Tijera Síndrome de Brodie Del mismo modo que las mordidas cruzadas, una mordida en tijera puede afectar:

Ambas hemiarcadas = mordida en tijera posterior bilateral o síndrome de Brodie.

Una hemiarcada = mordida en tijera posterior unilateral (derecha o izquierda).

Estas dismorfías transversales son provocadas a menudo