Fundamentos teóricos del Programa de rehabilitación física en ECV

RESUMEN:

Es frecuente, que muchos investigadores manejen ciertos términos y criterios acerca de las enfermedades cerebro vasculares, la cual constituye una gran carga social, sanitaria y económica, pues genera una importante demanda de cuidados integrales y de inversión tanto para el paciente como para su familia en las instituciones de salud; igualmente repercute sobre la calidad de vida del paciente y sus cuidadores, tal y como ocurre con los otros tipos de enfermedades crónicas y tratamientos. Ante esta situación la autora profundiza en el estudio teórico a fin de fundamentar un programa de rehabilitación, auxiliado por medios rústicos que facilitan la recuperación con pocos recursos de los afectados por esta enfermedad, de ahí el valor que para el trabajo de Barrio Adentro Deportivo en las comunidades venezolanas posee.

INTRODUCCIÓN:

Referente al tema, El Instituto superior de Ciencias Médicas de La Habana (ISCM-H),Facultad de Ciencias Médicas Matanzas, Hospital Militar Dr. Mario Muñoz Monroy,(2007,2008), abordó sobre el comportamiento de los factores pronósticos en la recuperación del paciente con enfermedad cerebro vascular, en dos áreas de salud del Municipio Matanzas, donde se realizó un estudio descriptivo longitudinal prospectivo, el universo estuvo constituido por 97 pacientes y la muestra por 33, siendo la hipertensión arterial el factor de riesgo de mayor relevancia, el hemisferio más afectado fue el izquierdo y las alteraciones cognitivas antes de la rehabilitación fue el factor que mayor influencia ejerció en la recuperación, dependencia y alto riesgo de caídas del paciente después de la rehabilitación.

La edad es el factor de riesgo más frecuente de las enfermedades cerebrovasculares, y se duplica la incidencia de las mismas cada 10 años, después de los 55 años de edad. Los enfermos que han padecido un accidente cerebrovascular, según la bibliografía revisada, presentan 7-10 % de riesgo anual

de padecer otro, y es la edad el factor de riesgo mayor, en el 1er año después del primer ACV; las personas mayores de 65 años tienen un riesgo 7 veces mayor a morir de ACV. 7

Algunos autores plantean que la base capital en la recuperación motora consiste en la concienciación por parte del enfermo de las movilizaciones pasivas. El paciente con grave y persistente déficit sensorial presenta peor pronóstico para la recuperación funcional. 9-11

De forma integrada se ha trabajado en la literatura y no son pocos los autores que lo llevan a sus teorías haciendo énfasis en Los Factores de Riesgo vascular de una muestra que fueron internados en el NINCH con el diagnóstico de accidente cerebrovascular entre ellos se encuentran (Lazarte A, Chilón T, García F, Floríndez J, Barahona Rondón L,2000, 2001), investigaciones que fueron presentadas en el XVIII Congreso Peruano de Neurología resaltando que los factores de riesgo vascular más frecuentes entre los pacientes en estudio fueron: sexo masculino, edad > 60 años, diagnóstico previo de HTA, alcoholismo, hipertrofia del ventrículo izquierdo y dislipidemia; los factores modificables se incrementan con la edad y han sido claramente identificados en la literatura médica actual.

Así como otra investigación defendida por los autores: Lazarte A, Chilón T, Florindez J, de la Cruz G, 2000,2001) Acerca de Los Hallazgos de tomografía cerebral en una muestra de pacientes que fueron internados en el HNCH con el diagnóstico de accidente cerebrovascular donde se determinó que los hallazgos tomográficos más frecuentes fueron: reblandecimiento lobar, atrofia corticosubcortical y hemorragia de ganglios basales. Respecto al edema cerebral se encuentra diferencia significativa respecto a la edad debido a la mayor presencia de hemorragia entre pacientes menores de 60 años, ya que según la literatura, la hemorragia intra cerebral se asocia más frecuentemente a edema circundante.

Otra de las investigaciones presentadas por Lazarte A, Chilón T, Florindez de la Cruz G. se refiere a las "Características clínicas de una muestra de pacientes que fueron internados en el HNCH con el diagnóstico de accidente cerebrovascular (2001,2002)" refiriendo que las manifestaciones clínicas más frecuentes en los pacientes en estudio fueron: Déficit motor, hallazgo de Babinski, disartria, trastorno del sensorio y cefalea. La Disartria presentó diferencia estadísticamente significativa respecto a la edad, náuseas como síntoma se presentó más frecuentemente en casos de ACV hemorrágico, pese al mayor número de pacientes con ACV isquémico.

Acerca de las Enfermedades Cerebrovasculares, Pajares C, Lobe Malquichaua R, Félix M, Chirinos R, Limaylla M,(1998,1999) abordaron sobre el siguiente tema "Factores de riesgo en pacientes con accidente Cerebrovasculares", los cuales son muy importantes cuando uno evalúa a un paciente potencial de hacer ACV, especialmente el isquémico; por lo tanto, es menester para su estudio, en un grupo de pacientes con ACV y en otro grupo control, apareados por sexo, los siguientes factores de riesgo: edad, hipertensión (HTA), diabetes (1313T), obesidad, tabaquismo, alcoholismo, hipercolesterolemia.En este trabajo, de manera similar a otros, se comprobó que los dos factores de riesgo más frecuente para ACV son la hipertensión y el colesterol elevado. Por lo tanto una conducta razonable para disminuir la frecuencia del mismo es mantener la cifra de aquellos dentro de la normalidad.

Las afectaciones cerebrales en el organismo pueden afectar gravemente funciones específicas como el habla, o la capacidad de movimiento de un hemi-cuerpo y requiere después del tratamiento clínico una serie de ejercicios de rehabilitación para recuperar en gran medida los miembros afectados, así lo expresa Ramón Martínez Leyva (2008)en su investigación sobre los ejercicios rehabilitadores y la terapia ocupacional en las enfermedades cerebrovasculares a un paciente que fue internado en los Hospitales "Arnaldo Milián Castro" en la provincia de Villa Clara y René Ramos Latour del municipio Antilla, provincia Holguín.

A partir de este antecedente científico junto a una profunda revisión teórica la autora fundamenta el programa propuesto.

DESARROLLO:

Enfermedad cerebro vascular.

En tiempos antiguos el Ataque Cerebrovascular se conocía como Apoplejía, un término general de los médicos aplicaban a cualquier persona afectada repentinamente por parálisis. Debido a que muchas condiciones pueden conducir a una parálisis repentina, el término Apoplejía no indicaba diagnóstico o causa específica. Los médicos sabían muy poco acerca de la causa del Ataque cerebrovascular y la única terapia establecida era alimentar y cuidar el paciente hasta que el mismo siguiera su curso.

La primera persona en investigar los signos patológicos de la Apoplejía fue Johann Jacob Wepfer, nacido en Schaffhausen, Suiza, en 1620, Wepfer estudió medicina y fue el primero en identificar los signos "post morten" de la hemorragia en el cerebro de los fallecidos de Apoplejía. De los estudios de autopsias obtuvo conocimiento sobre las arterias carótidas y vertebrales que suministran sangre al cerebro. Wepfer fue también la primera persona en indicar que la Apoplejía, además de ser ocasionada por la hemorragia en el cerebro, podría también ser causada por un bloqueo de las arterias principales que suministran sangre al cerebro. Así pues, la Apoplejía vino a conocerse como Enfermedad Cerebrovascular ("cerebro" se define a una parte del cerebro; "vascular" se define a los vasos sanguíneos y a las arterias).

A lo largo de la historia de la humanidad se han dado infinidad de conceptos a las enfermedades cerebrovasculares, con el fin de encerrar en un párrafo el significado de esta enfermedad, entender mejor sus características, manifestaciones, sintomatología y poder tratarla adecuadamente.

La enfermedad cerebrovascular (ECV) se define como la instauración rápida de síntomas clínicos de disfunción cerebral focal o global con una duración mayor de 24 horas, o que conduce a la muerte sin otra causa que el origen vascular [1]. Representa la tercera causa de muerte en países desarrollados [2,3] y es la principal causa de discapacidad física y mental [4].[1]

Por otra parte, la Organización Mundial de la Salud define la ECV como el desarrollo de signos clínicos de alteración focal o global de la función cerebral, con síntomas que tienen una duración de 24 horas o más, o que progresan hacia la muerte y no tienen otra causa aparente que un origen vascular. En esta definición se incluyen la hemorragia subaracnoidea, la hemorragia no traumática, y la lesión por isquemia.

En tal sentido el Dr. Francisco Temboury y Dr. José María Morales de Los Santos definen el ACV como un síndrome clínico caracterizado por síntomas rápidamente crecientes, señales focales y a veces globales (para pacientes en coma), pérdida de función cerebral, con los síntomas durando mas de 24 horas o conduciendo a la muerte, sin causa evidente a excepción del vascular.[2]

Otros autores en sus teorías resaltan este aspecto y parten desde su definición y clasificación, entre ellos se encuentran Dr. Abraham Arana Chacón, Dr. Carlos Santiago Uribe Uribe, Dr. Alfredo Muñoz Berrío, Dr. Fabio Alonso Salinas Durán, Dr. Jorge Ignacio Celis Mejía, que definen La Enfermedad Cerebrovascular (ECV), como el resultado final de un heterogéneo grupo de procesos patológicos que afectan la vasculatura del sistema nervioso, produciendo isquemia y alteración del metabolismo neuronal, y que tienen como presentación una amplia gama de síndromes, cada uno con sus características particulares.

En sus análisis se observa que existen apuntes importantes para la investigación, señalando que la enfermedad cerebrovascular (EVC) es un déficit neurológico secundario a una enfermedad de las arterias o venas cerebrales. La clasificación más simple es aquella que distingue dos grupos principales: oclusivas o isquémicas y hemorrágicas.

En el grupo de las oclusivas o isquémicas se encuentran:

La isquemia cerebral transitoria (ICT) o ataques isquémicos transitorios cerebrales (AIT), infarto cerebral causado por trombosis, infarto cerebral causado por embolias, infarto lacunar por enfermedad de pequeños vasos.

El grupo de las ECV hemorrágicas comprende: la hemorragia intracerebral (HIC) y

la hemorragia sub aracnoides espontánea (HSAE).

La autora de la presente tesis asume el concepto de Enfermedad Cerebrovascular como la enfermedad que afecta el cerebro por falta de oxígeno asociados a una patología afectando las funciones motoras, clasificándolas como:

• Isquémicas: es cuando hay falta de oxígeno en un área o parte del cerebro, en forma transitoria en un período menor de 24 horas.

• Hemorrágicas: cuando no hay presencia de oxígeno en el cerebro por la ruptura de una arteria.

• Infarto cerebral: cuando muere una parte del cerebro por falta de oxígeno.

CLASIFICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES

Se han realizado muchas clasificaciones sobre enfermedades cerebrovasculares, bien de forma global o limitadas a algunos aspectos, determinando una serie de criterios para establecer subtipos etiológicos; algunas de ellas fueron elaboradas por comisiones pertenecientes a organizaciones científicas creadas a tal fin, mientras otras surgieron como consecuencia de la unificación de criterios previa

a la realización de determinados estudios clínicos. Las más relevantes han sido las llevadas a cabo por: el National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke (NINCDS) que ha realizado tres a lo largo del tiempo, siendo vigente la correspondiente al año 1990 [1]; el Trial of Org 10172 in Acute Stroke Registry (TOAST) [2] y el Lausanne Stroke Registry (LSR) [3]. Así como las realizadas por el Grupo de Estudio de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Española de Neurología [4,5]. Además, merece considerarse la realizada por el OxfordshireCommunity Stroke Project (OCSP) [6]. En todas ellas nos hemos apoyado para desarrollar este capítulo.

Según su naturaleza, la enfermedad cerebrovascular se puede presentar como isquemia o como hemorragia, con una proporción en torno al 85 y 15%, respectivamente.

La isquemia se produce por la disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma total (isquemia global) o parcial (isquemia focal). Según la duración del proceso isquémico focal se presentará como accidente isquémico transitorio (AIT) o como infarto cerebral, en función de que el déficit isquémico revierta o no antes de 24 horas.

La hemorragia es la presencia de sangre, bien en el parénquima o en el interior de los ventrículos cerebrales (hemorragia cerebral), bien en el espacio subaracnoideo (hemorragia subaracnoidea).

Utilizamos el término de isquemia cerebral global cuando la disminución del flujo sanguíneo cerebral se produce en todo el encéfalo de manera simultánea debido a una hipotensión arterial marcada.

Esta afecta a los hemisferios cerebrales de forma difusa, asociada o no a una lesión del tronco del encéfalo y/o cerebelo. Sus causas más frecuentes son el paro cardíaco y la cirugía con circulación extracorpórea, pero cualquier cuadro de shock prolongado, independientemente de su etiología, lo puede producir. Las consecuencias clínicas abarcan desde un déficit cognitivo leve (memoria, atención) hasta el estado vegetativo persistente por necrosis neo cortical, e incluso, si la duración es elevada, muerte cerebral por afectación tronco encefálica.

Desde el punto de vista anatomopatológico, podemos encontrar dos tipos de infarto cerebral:

– Infarto cerebral pálido. Generado en la zona distal a una oclusión arterial persistente. En las zonas con flujo sanguíneo, como por ejemplo el borde del infarto, se observa presencia leucocitaria. Posteriormente los macrófagos ocupan la zona y los productos necróticos se eliminan durante meses.

– Infarto cerebral hemorrágico. Situación similar a la anterior pero que presenta una importante concentración de eritrocitos dentro de la zona infartada. Las placas petequiales predominan en la sustancia gris, dada su mayor vascularización relativa. Frecuentemente está asociado a infartos de mecanismo embólico.

Emplearemos como referente la III Clasificación de Enfermedades Cerebrovasculares, propuesta por el NINDS en 1990 [1]. La finalidad de esta clasificación fue la de definir de forma precisa los tipos de enfermedad cerebrovascular, así como los diversos aspectos etiológicos, patogénicos y diagnósticos.

Según la clasificación NINDS existen diversas formas de presentación clínica de la enfermedad cerebrovascular, pero simplificándola podríamos hablar de dos tipos básicos:

• 1. Enfermedad cerebrovascular asintomática: es aquella que todavía no ha dado síntomas cerebrales o retinianos pero que ha producido algún daño vascular demostrable. El ejemplo típico sería el paciente con estenosis carotidea asintomática. Con la profusión de las técnicas de neuroimagen es cada vez más frecuente el hallazgo casual de infartos cerebrales silentes.

• 2. Enfermedad cerebrovascular sintomática, sería aquella que se hubiera expresado clínicamente y abarcaría

El resultado después de un ACV depende del alcance y sitio dañado en el cerebro, también de la edad del paciente y el estado previo del paciente. El ACV hemorrágico tiene un riesgo más alto de muerte que el ACV isquémico, las muertes que ocurren dentro de la primera semana después del ACV son mayoritariamente debidas a los efectos directos del daño cerebral;

Posteriormente sobre las complicaciones de la inmovilidad como la bronconeumonía, el trombo embolismo venoso, y accidentes cardiacos cada vez más comunes.

Difiere entre el ACV isquémico y el hemorrágico. En la práctica la causa precisa del ACV es con frecuencia incierta.

1. ACV isquémico: atendiendo al perfil evolutivo temporales dividen en:

(Clasificación clínico-temporal.)

a. Ataque isquémico transitorio. (AIT): Son episodios de disminución – alteración

Neurológica focal de breve duración con recuperación total del paciente en menos de 24 horas, no existiendo necrosis del parénquima cerebral.

b. Déficit neurológico isquémico reversible. (DNIR): Cuando el déficit neurológico dura más de 24 horas y desaparece en menos de cuatro semanas.

c. Ictus establecido. El déficit neurológico focal es relativamente estable o evoluciona de manera gradual hacia la mejoría, y lleva más de 24-48 horas de evolución.

d. Ictus progresivo o en evolución: es el que se sigue de empeoramiento de los síntomas focales durante las horas siguientes a su instauración.

2. ACV hemorrágico:

H. Parenquimatosa, es la más frecuente se relaciona con HTA. Es una colección hemática dentro del parénquima encefálico producida por la rotura vascular con o sin comunicación con los espacios subaracnoideos o el sistema ventricular. Su localización más frecuente es a nivel de los ganglios basales aunque también puede presentarse a nivel globular y tronco encefálico.

H. subaracnoidea. Extravasación de sangre en el espacio subaracnoideo directamente.

H. Epidural. Sangre entre la duramadre y la tabla interna del cráneo.

d. hematoma subdural. Sangre entre la aracnoides y la duramadre.

Los dos últimos son de etiología traumática habitualmente.

Estas distinciones tienen implicaciones clínicas, pronosticas y terapéuticas.

También nos apoyamos para esta investigación en la Clasificación fisiopatológica de la enfermedad cerebrovascular realizada por el NINDS, donde la manifiesta como:

Mecanismo: trombótico, embólico, hemodinámico.

Clínica: Aterotrombótico, cardioembólico, lacunar.

Ubicación Arterial: carótida interna, cerebral anterior, cerebral media, vertebral, basilar cerebral posterior

Por otra parte el banco de datos de Enfermedades Cerebrovascular, la clasifica como: aterosclerosis de grandes arterias, infarto lacunar, embolismo cardíaco, infarto de origen desconocido, patología arterial intrínseca, epidemiología.

Los AIT se clasifican en función de los síntomas y del territorio vascular afectado. Según la topografía y las manifestaciones clínicas, pueden ser retinianos (amaurosis fugax), hemisféricos cerebrales y también de cerebelo y tronco encéfalo.

Según su naturaleza, la enfermedad cerebrovascular se puede presentar como isquemia o como hemorragia con una proporción en torno al 85 y 15%, respectivamente.

La isquemia se produce por la disminución del aporte sanguíneo cerebral de forma total (isquemia global) o parcial (isquemia local). Según la duración del proceso isquémico focal se presentará como accidente isquémico transitorio (AIT) o como infarto cerebral, en función de que el déficit isquémico revierta o no antes de 24 horas. E. Díez-Tejedor, O. Del Brutto, J. Álvarez-Sabín, M. Muñoz, G. Abiusi

Factores de riesgo

Los factores de riesgo son muy importantes cuando uno evalúa a un paciente potencial de hacer ACV, especialmente el isquémico; por lo tanto, es menester su estudio. los siguientes factores de riesgo son: edad, hipertensión (HTA), diabetes (1313T), obesidad, tabaquismo, alcoholismo, hipercolesterolemia

Los dos factores de riesgo más frecuente para ACV son la hipertensión y el colesterol elevado. Por lo tanto una conducta razonable para disminuir la frecuencia del mismo es mantener la cifra de aquellos dentro de la normalidad.

Estos pueden ser agrupados en:

• 1. Factores de riesgo inherentes a características biológicas de los individuos (edad y sexo),

• 2.  Factores de riesgo relacionados con las características fisiológicas (presión arterial, colesterol sérico, fibrinógeno, índice de masa corporal, cardiopatías y glicemia).

• 3. Factores de riesgo relacionados con el comportamiento del individuo (consumo de cigarrillo o alcohol, uso de anticonceptivos orales),

• 4. Factores de riesgo asociados a características sociales o étnicas.

Es sabido que las arterias cerebrales, tanto como las coronarias, son vulnerables a la presencia de los factores de riesgo como, la hipertensión, la Hipercolesterolemia o la diabetes. Así, la isquemia generada por el sufrimiento vascular crónico del cerebro puede, de por sí, ser causa de compromiso cognitivo-conductual. Dr. Augusto Vicario Junio 2007

Sin embargo según progresa la enfermedad, el daño del cerebro pareciera cursar períodos subclínicos más prolongados. De forma tal que, identificar en forma precoz las alteraciones cerebrales, es una actitud preventiva a la vez que necesaria.

Factores de riesgo individual: hipertensión arterial, colesterol sérico, cigarrillo, sobrepeso, fibrinógeno, diabetes, anticonceptivos orales, dieta y alcohol,

Consideraciones acerca de la hemiplejia

La enfermedad cerebrovascular (EVC) constituye la tercera causa de muerte en el mundo desarrollado, después de las enfermedades cardiovasculares y el cáncer, así como la primera de invalidez en los adultos, por las secuelas motoras, sensitivas y cognitivas existentes en la mayoría de los pacientes que sobreviven al ictus.

La enfermedad cerebrovascular es la causa principal que como se menciono anteriormente incide en la aparición del síndrome hemipléjico, ya que la falta de riego sanguíneo en una zona del cerebro provoca muerte tisular en pocos minutos debido a la falta de oxigenación.

Numerosos autores han hecho referencia a este síndrome como lo son el DrC. Pablo Pérez Coronel, DrC. Reinol Hernández Gonzáles, Dr. Jorge Martín Cordero, Lic. Pedro A. León García, Lic. Jorge de Lázaro Coll Costa, definindo la hemiplejia como la parálisis de un hemicuerpo, que puede ser provocada por diferentes causas como son: una parálisis cerebral infantil, un trauma craneoencefálico y un accidente vascular cerebral, siendo esta última la de mayor incidencia en la aparición del síndrome hemipléjico

La hemiplejía es la parálisis de un lado del cuerpo, que aparece como resultado de la lesión de las vías de conducción de impulsos nerviosos del encéfalo o de la médula espinal. Esto sucede, por lo general, como consecuencia de un bloqueo arterial que priva al cerebro de irrigación sanguínea. 

Según la parte del cerebro que resulte afectada, las lesiones que provoca la hemiplejía anulan el movimiento y la sensibilidad de parte del rostro, del brazo, de la pierna, o de ambos miembros de la mitad del cuerpo. Con frecuencia, además de la parálisis, quedan disminuidas otras funciones, como la visión, la capacidad auditiva, el habla e incluso la capacidad de razonamiento. 

Las personas diestras tienen el centro del control del lenguaje en el hemisferio izquierdo, que en este caso es el dominante; por lo tanto, si se produce una hemiplejía que afecta al hemisferio dominante, también se verá afectada la capacidad de hablar. Sin embargo, la pérdida de habilidad para expresarse no implica que disminuya la capacidad de comprensión. 

Cuando una parálisis cerebral afecta un lado del cuerpo se produce hemiplejía. Si sólo sufre las piernas, se denomina paraplejía, y si la parálisis es de las cuatro extremidades, se conoce como cuadriplejía o tetraplejía. La hemiplejía puede afectar a personas de cualquier edad, si bien es más frecuente que aparezca entre los ancianos. 

La causa más frecuente de hemiplejía es un accidente cerebrovascular, que interrumpe el aporte sanguíneo hacia una región determinada del cerebro y, como consecuencia, produce una necrosis, o muerte del tejido cerebral, correspondiente a la arteria afectada. 

Una hemiplejía que se vaya desarrollando de forma paulatina puede ser el primer síntoma de un tumor cerebral, ya que éste va ejerciendo una presión gradual en el hemisferio cerebral en el cual se desarrolla, impidiendo su función. 

Características y Desarrollo de la Hemiplejia 

La parte del cuerpo afectada por una hemiplejía presenta una parálisis, muscular. La zona destruida del cerebro es incapaz de controlar ciertos músculos que, aunque no estén dañados, se tornan rígidos y pueden llegar a atrofiarse por falta de uso. De esa forma se adquiere una rigidez característica denominada espasticidad, y los afectados son conocidos como espásticos. La hemiplejía afecta en mayor medida a los músculos voluntarios que a los involuntarios. Por ejemplo, un hemipléjico con parálisis facial puede sonreír sin dificultad.

Factores que entorpecen el desempeño motor en la hemiplejía del adulto: grados variables de perturbaciones del sensorio, espasticidad, trastorno del mecanismo reflejo postural normal, pérdida de las modalidades de los movimientos selectivos.

Aunque todavía se reconoce el elemento cualitativo del dolor, el calor y el frío, cuando los estímulos térmicos son de intensidad intermedia al paciente le resulta difícil discernir cuál de los dos es el más caliente." Las perturbaciones sensoriales ejercen una profunda influencia sobre la capacidad para iniciar y realizar movimientos normales. Margaret Reinhold (1951) señaló que "los movimientos voluntarios dependen en parte de: la percepción de las sensaciones superficiales y profundas, y la potencia y la coordinación de los movimientos".

A raíz de los estudios sobre la estimulación eléctrica de la corteza, estamos acostumbrados a pensar en ésta en términos de áreas de función sensorial y motora anatómicamente limitadas. Sin embargo, en el organismo que funciona normalmente, la corteza cerebral actúa como un todo. Por lo tanto, deberíamos interpretar a la corteza sensoria motora como una totalidad funcional. Walshe (1948) expresó esta idea cuando dijo: "Parecería, por lo tanto, que cabe contemplar al sistema piramidal como una vía internuncial común por la cual el sistema sensorial inicia y dirige constantemente, con movimientos voluntarios, las actividades del mecanismo nervioso motor. Este aspecto sensorial es el prerrequisito de los movimientos voluntarios y, si no consideramos a ambos en interdependencia, no podremos captar la finalidad de ninguno de ellos."

Hallamos que en muchos pacientes hemipléjicos las perturbaciones motoras se agravan por el compromiso sensorial sobre agregado. A los pacientes con un importante déficit sensorial les falta la necesidad de moverse, muchas veces aunque la espasticidad sólo sea moderada. Es interesante comprobar que muchos pacientes poseen una discriminación sensorial más exacta en la pierna y en el pie que en el brazo y en la mano. Esto obedecería a que la pierna se emplea en la bipedestación y en la marcha desde edad bastante temprana, mientras que la mano puede no llegar a usarse para este fin. Otro factor que corrobora la interrelación entre la recuperación sensorial y la recuperación motora, es que la localización del tacto y la discriminación entre dos puntos son más exactas en los sectores proximales de las extremidades que en los distales. Esto concuerda con la recuperación más temprana de los movimientos en las partes proximales, que se observa en la mayoría de los pacientes.

Estimación de las modalidades motoras para hacer la evaluación inicial y planificar el tratamiento y sus resultados

El tratamiento de la hemiplejía del adulto que se emplea en la actualidad, se basa en varios conceptos cuyos exponentes contemplan e interpretan en cada caso las necesidades del mismo paciente de manera distinta. Está, por ejemplo, el concepto de la "rehabilitación", con su valoración de las habilidades funcionales; el concepto que entraña la valoración de la "excursión de movimiento" de articulaciones individuales; el que entraña la valoración de la "fuerza muscular" y, por último, el que concierne principalmente a este libro, que entraña la valoración de las "modalidades motoras".

CONCLUSIONES:

El programa elaborado para la rehabilitación de ECV de la comunidad San Ramón, estado Cojedes en Venezuela. Se sustenta desde la teoría tomando en consideración todas las variables estudiadas y los resultados de investigaciones precedentes.

BIBLIOGRAFÍA:

1.- Adamn, Raymond. Principios Neurología/ Raymond Adamn, Maurece Victor… La Habana: Edit. Revolucionaria, 1984-450p.2.- Behrman, Richard E. Nelson Tratado de Pediatría / Richard E Behrman. La Habana 1988.3.- Colectivo de Autores Ejercicios Físicos Terapéuticos / Colectivo de Autores- La Habana INDER [S.A] 1984- 591p. 4.- Diccionario Terminológico de Ciencias Médicas- [La Habana]: Ed Revolucionaria 1984- 591p.5.- González Mar, Rafael Tratado de Rehabilitación Médica. Síndrome Invalidante del sistema Nervioso/ Rafael González Mar- 2da edición, 1969.6.- Gimnasia Básica/ Ariel Ruiz Aguilera E.T AL / Ciudad Habana: Editorial Pueblo y Educación 1981- 243 p.7.- Introducción a la Investigación Científica Aplicada. A la Educación Física el Deporte/ Hirán Valdés Casal….. [et al] … La Habana Edit. Pueblo y Educación, 1987 – 264p.8.- Moré Chanz, Homokewyata. Los Ejercicios Físicos con fines Terapéuticos / Homokewyata Moré Chanz—La Habana Editorial Revolucionaria, 1996 – 62p.9.- Martínez Páez, Julio. Nociones de Ortopedia y Traumatología/ Julio Martínez Páez—La Habana: Instituto Cubano del Libro.10.- Morfología Funcional Deportiva: Sistema locomotor/ Roberto Hernández Corvo. Cuidad Habana—Editorial Científico Técnica, 1987—317p.11.- Mazorra Zamora, Raúl. Actividad Física y Salud// Raúl Mazorra Zamora. Cuidad Habana. Editorial Científico Técnica – 1988 – 188p

Autor:

Julia Norma Ross Rodríguez

[1] F. Silva-Sieger a, b, W. Arenas-Borda a, J.G. Zarruk-Serrano a, J. Restrepo c, O. Bernal-Pacheco d, S. Ramírez e, P. López-Jaramillo a

[2] Dr. Francisco Temboury y Dr. José María Morales de Los Santos