Comportamiento de la deshidratación por enfermedad diarreica aguda en niños menores de 2 años

Resumen

Se realizó un estudio retrospectivo, descriptivo de tipo transversal, en pacientes ingresados en el servicio de EDA. del Hospital General Docente "José Ramón Martínez Álvarez" del municipio de Guanajay en el periodo comprendido de Julio a Diciembre del 20011, el objetivo de nuestro trabajo fue evaluar el comportamiento de la deshidratación por diarreas en niños menores de dos años ingresados en este servicio, para la realización de este trabajo se tomo de un universo de 302 pacientes, una muestra representativa de 53 pacientes que fueron los que presentaron algún signo de deshidratación los cuales se agruparon atendiendo a la edad , grado de deshidratación, tipo de diarrea que causo la deshidratación y evolución del paciente. La recogida de datos se efectuó a través de una revisión minuciosa de la historia clínica que se realizó para obtener la mayor cantidad de datos posible. Los resultados arrojaron que el grupo etáreo que mayor número de niños aportó fue el de 0 a 6 meses con 31 pacientes en los cuales predominó la deshidratación ligera y moderada con 48. La mayoría de los casos tuvieron una evolución satisfactoria.

Introducción

La enfermedad diarrea es una de las principales causas de morbilidad y mortalidad en la infancia, principalmente en niños menores de 5 años de edad.

En las ultimas décadas ha habido progresos importantes en materia de salud publica, en la aplicación de de servicios de salud, en los avances en el campo microbiológico y farmacológico y el descubrimiento de la hidratación oral para la prevención y tratamiento de la deshidratación en pacientes con diarrea; sin embargo como se menciono hace 40 años, "la mayoría de los niños del mundo están en riesgo de adquirir una enfermedad diarreica mortal"; sigue siendo vigente en la actualidad.(1)

La mortalidad por diarrea es aproximadamente 1000 veces mayor en pises desarrollados que en los de primer mundo, lo cual en 1982 se estimó un 0,2 muertos por cada 100 000 episodios de diarrea.(2) La diarrea es una de las cusas más comunes de enfermedad en EE.UU. Está relacionada con el 9% de todas las hospitalizaciones en niños menores de cinco años (3) y causa de 325 a 425 muertes al año.(4)(5)

Estudios realizados en Asia, África y Latinoamérica, han mostrado que la enfermedad diarreica es causa importante e morbilidad y mortalidad, representa la tercera causa de muerte ha nivel mundial, precedido únicamente por las enfermedades respiratorias agudas y las peri natales.

En bases a datos colectados de 270 estudios en países, ocurren de 3 a 4 millones de muertes, aproximadamente ocho cada minuto.(6). El grupo etario mas afectado es el de 6 meses a 2 años de edad, (7) sobre todo cuando existen factores asociados que compromete la inmunidad, como el Sarampión que se asocia al 6% de las muertes (8), o deshidratación que se asocia al 60% a 70% de estas. (9)

En ciertas áreas rurales de Bangla Desh, Republica Dominicana, Guatemala,

Brasil, Perú, Costa Rica y Chile, se registran las tasas mas elevadas de de enfermedad diarreica .En éstos primeros cuatro países se presentan al menos siete episodios de diarreas en niños menores de 2 años, siendo la frecuencia más alta al momento del destete. Por oto lado, las tasas más bajas que se han mostrado han sido en Uruguay, Jamaica, Cuba, México.(10)

Otra aproximación del impacto de la enfermedad diarreica sobre la mortalidad infantil en Latinoamérica lo constituye el hecho de que aproximadamente el 13% de los niños nacidos en ciertas regiones murieron antes de quinto mes y en más de la mitad de éstas, la diarrea fue la causa directa o asociada de muerte (11).

En Latinoamérica en el año 1992 se presentaron 233 millones reepisodios de diarrea, traduciéndose en una mortalidad en el primer año de vida de 8 a 50 por cada 1000 nacidos vivos, aunque en algunos países como por ejemplo Nicaragua, la mortalidad es de 96.73 y en Bahamas de 35.8.(12)

De todas las enfermedades infecciosas, la enfermedad diarreica es probablemente la que mayor efecto adverso tiene sobre el crecimiento del niño. Esto es el resultado de factores como la mala absorción de nutrientes causados por el proceso infeccioso en el intestino y la disminución de la ingesta alimentaría, que es consecuencia de las prácticas tradicionales (restricción alimentaría) y consejos inapropiados de los familiares y del personal de salud que conducen a desnutrición.

El círculo se completa con las pruebas que indican que la desnutrición preexistente es un factor importante de riesgo en el desarrollo de la diarrea severa, recurrente y persistente, de tal manera que el deterioro progresivo del estado nutricional puede ser muy importante en la patógena de la diarrea persistente asociada a episodios agudos recurrentes.

Estudios progresivos basados en la comunidad y realizados en países del tercer mundo, han dado una mayor comprensión de la epidemiología de la diarrea en niños; los factores socioeconómicos como el hacinamiento, pobre sanidad, la no disponibilidad de agua potable y el manejo inadecuado de los alimentos han estado asociados a una alta incidencia de enfermedades en niños menores de 5 años.(13)

La prevalencia de diarrea ha sido dos veces más alta en lactantes que consumen leche, agua, otros alimentos y leche materna en comparación a aquellos que son alimentados unidamente con leche materna, los lactantes a quines se le dio leche materna en forma intermitente durante los primeros 6 meses de la vida, la prevalencia fue de 4 veces más alta. (14)

En un análisis histórico se ha encontrado que han existidos intentos de corregirla deshidratación desde 1833, el Dr. Pedro Villar utilizó con éxito n sujetos con diarrea, lo que llamo "agua de las tres lejías" preparada con "media cucharada de tequezquite limpio (rica en sodio), una de cal apagada (rica en calcio), una de cenizas muy limpias y u cuartillo de agua caliente, usada en pozuelos cada cuatro horas".

El doctor Juan Luís Chaver recetaba pozuelos cada media hora de un cuartillo de cocimiento de agua linaza con 15 o 30 gotas de tintura de huaco. Ambos médicos prescribían la ingesta frecuente de otros líquidos.(17)

Desde entonces, se han efectuado en el mundo varios ensayos clínicos controlados que han mostrado la eficiencia de la hidratación oral, par prevenir y tratar la deshidratación por diarrea, que es la causa directa más frecuente de muerte.

La investigación sobre la diarrea durante la primera mitad del siglo XX, se dividió en dos tratamiento antibiótico era l forma de curarla. Otros concentraron sus esfuerzos en la rehidratación intravenosa de adultos y niños, o en la hidratación oral, usando sopa de zanahorias u otras bebidas a partir de alimentos.

O´shaughnessy (18) efectuó un análisis comparativo entre la composición de sangre de personas sanas, con la sangre y eses de pasiones deshidratados por cólera; notó que las sustancias que el sujeto perdía en la sangre se encontraban en las diarreas.

Darrow efectuó dicho análisis en niños en 1946, y Pillips actualizo el estudio de O´shaughnessy (19). Este ultimo estudio permitió diseñar una permitió diseñar una solución optima para el tratamiento parentenal de la deshidratación por cólera y dio origen a varios diseños de solución para rehidratación oral, que dieron por resultado la formula de la solución recomendada por la Organización Mundial de Salud (OMS) y por el fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF). (20)

Con la introducción del reemplazo de electrolitos, principalmente potasio, en las soluciones intravenosas, disminuyo la tasa de letalidad por diarrea, con deshidratación grave a menos de 5%.(21)

La administración de formulas o soluciones para hidratación oral con alto contenido de azúcar y sal, según la opinión de Greenough III WB y colaboradores, (22) daban una combinación totalmente letal que agravada la diarrea.

Algunos estudios de filosofía intestinal parecieron mostrar que la absorción intestinal de glucosa paralizada durante la diarrea, por lo que los clínicos decidieron "dejar en reposo al intestino", lo cual favorecía, erróneamente, la deshidratación y la desnutrición.

Sin embargo, poco tiempo después, otros filósofos demostraron que la absorción de la glucosa depende de la presencia de sodio y que se efectúa de forma acoplada, por lo que Darrow incorporo glucosa a las soluciones de rehidratación, aunque con la intención de apartar calorías al paciente más que para favorecer a hidratación. (23)

En México, Ortiz Mc y colaboradores (1961) demostraron el efecto favorable de la hidratación oral sobre la mortalidad de niños con diarrea colérica, en varios Estados de la Republica Mexicana durante los años 1958 y 1959, y publicaron sus resultados en 1961.

Utilizaron una solución con una composición muy semejante a la que 10 años después recomendó la Organización Mundial de Salud (OMS).

A partir de 1961, por varios brotes de cólera en Filipinas, Pakistán Oriental (Bangladesh) y la India, se iniciaron estudios acerca de la rehidratación oral para el tratamiento de sujetos deshidratados, inicialmente como la rehidratación endovenosa.

Los estudios de Hirschhorn y colaboradores (24) publicados en 1968, mostraron la disminución del gasto fecal durante la perfusión intestinal de soluciones con glucosa, lo cual demostró su función de cotransporte y descubrió las bases fisiológicas de la hidratación oral. Este mismo investigador y otros, como el Dr. Nalin y colaboradores (25), la utilizaron también con éxito en niños con diarrea de causa diferente al cólera.

En 1961, Sladon EG y colaboradores demostraron que las concentraciones de glucosa y sodio requeridas para lograr la máxima absorción intestinal de agua eran 1,5% de glucosa y 105 Meq/L de sodio.

En los últimos años se ha usado en todo el mundo, con diversos protocolos, una fórmula única recomendada por la Organización Mundial de Salud para la prevención y el tratamiento de deshidratación por diarrea, de cualquier causa. La formula contiene 2% de glucosa, 9mmol/L de sodio, potasio, citrato y cloro, con osmolaridad semejante al plasma de alrededor de 300 mmo/L.

Antes de la promoción de la hidratación oral en el ámbito mundial a partir de 1980, la mayoría de los pacientes con deshidratación por diarrea no tenían acceso a un tratamiento eficaz. La hidratación oral se puede aplicar de forma muy eficaz aun en las regiones más aisladas del mundo, lo cual evitaría la muerte de un millón de niños anualmente.(26) Se define a la diarrea como el aumento de la frecuencia, contenido liquido, y el volumen de las heces (27). La mayor parte de los episodios de diarrea aguda remiten espontáneamente y duran de 3 a7 días. Convencionalmente, se le considera como diarrea prolongada o persistente a la que dura más de 14 días.

El tratamiento eficaz de sujetos con diarrea en las unidades de salud (Hospital, Clínica, Centro de Salud, Consultorios) comprende:

• a) Evaluación correcta del paciente.

• b) Selección adecuada del tratamiento: Oral o intravenoso.

• c) Continuar la alimentación habitual, en especial la lactancia materna.

• d) Realimentación temprana en pacientes deshidratados.

• e) Uso correcto de antimicrobianos.

• f) No usar otros fármacos (antidiarreicos o antieméticos).

• g) Educación de la madre para continuar la terapéutica en el hogar.(15)

En toda la bibliografía revisada se ha encontrado una alta incidencia de casos con deshidratación, que ha evolucionado hacia la muerte.

En Cuba las muertes por diarrea son poco frecuentes (16), pero en algunas épocas del año aumenta el numero de diarreas con cuadros asociados de deshidratación.

Esta es la causa que nos a motivado a la realización de este estudio para conocer en nuestro medio el comportamiento de esta complicación tan temida por la gravedad que representa.

Objetivos

General

Evaluar el comportamiento de la deshidratación por diarrea en niños menores de 2 años ingresados en el servicio de EDA del hospital "José Ramón Martínez Álvarez" del municipio de Guanajay en el periodo comprendido de Julio a Diciembre del 2007.

Específicos

• 1. Determinar el grado de deshidratación con el tipo de diarrea que presenta el paciente.

• 2. Definir el grado de deshidratación.

• 3. Identificar la frecuencia de deshidratación por grupos de edades.

• 4. Valorar la evolución de los pacientes que presenten esta alteración.

Desarrollo

Durante el período de tiempo analizado fueron vistos en el Cuerpo de Guardia 1019 casos sólo como dato de referencia, de los cuales ingresaron 302 en la sala de Enfermedades Diarreicas Agudas, lo que representa el 29.6%, de estos 53 pacientes ingresados, presentaron algún grado de deshidratación, lo que representa el 17,6 % de los casos .

En la tabla # 1 se muestra la distribución los pacientes según la relación entre el tipo de diarrea y la deshidratación que provoca cada una de ella , se aprecia que el mayor por ciento de pacientes deshidratados correspondieron a pacientes con diarrea de tipo acuosa , ya que 47 pacientes con diarrea de este tipo presentaron deshidratación ligera y moderada y 5 pacientes presentaron deshidratación grave o severa , para un 88,6% y un 9,5% respectivamente. Es de destacar que solo un paciente de nuestra muestra presento deshidratación a pesar de tener diarrea con sangre , pues en este tipo de diarrea es poco frecuente esta complicación .

Nuestros resultados son similares a los obtenidos en estudios realizados

por Mota HF(31) en tratamiento de niños con enfermedades diarreicas y deshidratación corroborado por la literatura revisada ya que los efectos de las diarreas acuosas se deben a la perdida de agua y electrolitos en las heces liquidas, además este tipo de diarrea en muchas ocasiones se asocia a fiebre y vómitos , a través de los cuales se pierden cantidades adicionales de agua y electrolitos . Estas perdidas causan deshidratación ( por la perdida de agua , cloro y sodio ) , acidosis ( por la perdida de bicarbonato) , y disminución de potasio . Entre estas la deshidratación es la mas peligrosa porque puede disminuir el volumen sanguíneo (hipovolemia ) , o causar colapso cardiovascular y muerte sino se trata inmediatamente.

En la tabla # 2 se distribuyen los pacientes según el grado de deshidratación , se observa que la deshidratación ( ligera y moderada ) fue la mas frecuente con 48 pacientes para un 90,5% , mientras que hubo solo 5 casos con deshidratación grave , para un 9,5% coincidiendo con lo planteado por Mackenzie A y colaboradores (32) en un trabajo realizado similar al nuestro , esto demuestra que en nuestro país el nivel de salud es elevado , ya que nuestra principal función es la promoción y prevención de salud .

En esta patología se trabaja con constancia pues con el uso de las sales de rehidratación oral se ha logrado una reducción notable de la deshidratación de cualquier tipo como complicación de la diarrea aguda y como se demuestra en esta tabla de presentarse la deshidratación, el mayor número de pacientes sufren una deshidratación ligera o moderada, no obstante se debe continuar trabajando en este sentido comenzando desde la Atención Primaria de Salud hasta los demás niveles correspondientes. Pués debemos mantener los niveles bajos o nulos de mortalidad infantil por deshidratación durante los episodios de diarrea.

La tabla número 3 nos muestra la relación de la edad de los pacientes deshidratados y el grado de deshidratación de los mismos, donde se observan que el grupo etario que mayor número de pacientes aportó fue de 0 a 6 meses, con 31 caso para un 58,4%, de ellos 3 pacientes con deshidratación grave, seguidos de esto los pacientes con edad comprendida entre 7 y 12 meses, con un 28,3% de los casos. Resultados similares fueron obtenidos en estudios realizados en República Dominicana, Guatemala, Brasil donde se plantea que la deshidratación como complicación de la diarrea es mas frecuente mientras menor es la edad del paciente, lo cual se explica por la inmadurez del sistema inmune.

Nuestros resultados también son reafirmados por otros estudios realizados en Indonesia y Bangla Desh, (9), donde se plantea que los niños menores de 2 años son los que mas sufren mortalidad y morvilidad por diarrea y que se estíma que aproximadamente del 80 al 90% de las muertes por diarrea ocurren de este tipo de edad.

En la tabla 4 se distribuyen los pacientes según su evolución, podemos apreciar que 51 pacientes tuvieron una evolución insatisfactoria y 2 de ellos no evolucionaban adecuadamente para un 96,22% y 3,73% respectivamente. Los que evolucionaron satisfactoriamente fue posible corregirle las perdidas de líquidos y electrolitos sin ninguna otra complicación, gracias a la rápida y eficiente actuación del personal del servicio de Gastro, demostrando la alta calificación y preparación que tiene nuestro personal médico y paramédico.

Además esto se debió a que el mayor número de pacientes de nuestra muestra tuvieron una deshidratación leve y moderada, las cuales se deben corregir con terapia de rehidratación oral correspondiéndose con lo planteado por el Doctor Riverón (27).

Los 2 pacientes que no tuvieron una evolución favorable fueron trasladados a Hospitales de Ciudad de La Habana, púes clínicamente la deshidratación se asoció a otras complicaciones como desequilibrios minerales y ácidos básicos y por no contar en nuestro centro con equipos de laboratorio que nos permitan realizar estudios especializados para la realización de exámenes complementarios que nos ayuden a el diagnóstico y tratamiento de dichas complicaciones.

Tabla 1. Tipo de diarrea y deshidratación que provoca.

Hospital Docente General "José Ramón Martínez". Julio 2011 – Diciembre 2011.

Fuente: Historias clínicas.

Tabla 2. Grado de deshidratación.

Hospital Docente General "José Ramón Martínez". Julio 2011 – Diciembre 2011.

Fuente. Historias clínicas.

Tabla 3. Edad y grado de deshidratación.

Hospital Docente General "José Ramón Martínez". Julio 2011 – Diciembre 2011.

Fuente. Historias clínicas.

Tabla 4. Evolución de los Pacientes.

Hospital Docente General "José Ramón Martínez". Julio 2011 – Diciembre 2011.

Fuente. Historias clínicas.

Conclusiones

• 1. Predominó la deshidratación ligera y la deshidratación grave en los pacientes con diarreas acuosas.

• 2. En general hubo predominio de la deshidratación (ligera y moderada) sobre la deshidratación grave.

• 3. El mayor número de niños deshidratados se presentó en los menores de 1 año, la deshidratación grave fue más frecuente en los menores de 6 meses.

• 4. La mayoría de los casos deshidratados tuvo una evolución satisfactoria.

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Autor:

Midiala Amador Toledo

Maria de los Angeles Cordova Alvares

Ivon Hernández Cueto

Maybelis Jiménez Ricardo

*Prof. Msc. Lic en Enfermería

** Prof. Msc. Lic. en Enfermería

*** Prof. Lic. en Enfermería

**** Prof.. Lic. en Enfermería

Hospital General Docente "José Ramón Martínez Álvarez"

Facultad de Ciencias Médicas Artemisa

Guanajay, Artemisa

2012