Panorama de los sistemas de salud en América Latina y el papel del médico y el Estado (página 2)

A pesar de que los orígenes de los sistemas de salud de América Latina hayan sido a partir de premisas de otros sistemas de salud más desarrollados, los problemas, y por ende los retos que afrontan actualmente los mismos son similares.

Además, según la Organización Mundial de la Salud (OMS), los sistemas de salud de América Latina y a escala global, tienen cinco grandes objetivos finales: 1) buena salud, 2) buena distribución de ésta en la población, 3) financiación equitativa, 4) mejor respuesta y 5) respuestas más equitativas a las expectativas de la población en cuanto a la atención en salud.

Estos objetivos que plantea la organización mundial de la salud son basados en las condiciones actuales de los sistemas de salud y que por ende deben afrontar retos en cuanto a la estructura y la forma de cómo se brinda la atención en salud a la población, por supuesto, a cargo de los principales actores del sector salud, el estado y los médicos, que son quienes directamente asumen la rectoría y dictan los parámetros en este sector.

La rectoría es definir la política y reglas del juego para el sistema en su conjunto. Su función es la regulación tanto en el área financiera, como en la calidad asistencial y la capacitación o recertificación de los profesionales. Ésta función, que puede parecer la menos impactante, suele quedar en el saldo de muchas gestiones. Hoy existe una cultura global de rectoría, de determinar las políticas que se entienden necesarias.

Actualmente los sistemas de salud en América Latina tienen retos que afrontar en relación con los objetivos que plantea la OMS, ya que la dinámica de la sociedad actual y la globalización generan un nuevo contexto en el cual los papeles del médico y del estado requieren mayor intervención en el sector salud.

Entre los principales retos están:

1. Extender la cobertura

Cuando se habla de cobertura en salud, se debe distinguir entre la cobertura geográfica y la cobertura financiera. La primera hace referencia a los hospitales, clínicas, tecnología, sin preocuparnos si la gente la utiliza o no. La cobertura financiera, en cambio, es la verdadera protección del afiliado por medio de un sistema de financiación basado en impuestos generales, específicos o una afiliación formal a un seguro, sin cuestionar tampoco los servicios a cambio. El real desempeño en ésta función es «proteger o asegurar a más gente» contra el riesgo de afrontar costos médicos tan altos que los empobrecería al ser atendidos o, en el peor caso, quedarse sin la asistencia requerida.

Este fue un fenómeno que ocurrió con la ley Nº 100 de 1993 en Colombia, en la cual se dictaban todas las disposiciones legales y reglamentarias para la constitución de un sólido y adecuado sistema de salud.

El objetivo es incorporar a la población más pobre, a quienes el sistema público no ha podido proteger adecuadamente. Aparentemente, el sistema colombiano de salud lo tiene resuelto a partir de la ley Nº 100 de 1993. Ésta establece que todo colombiano debe afiliarse a un seguro nacional o municipal, privado o público, con o sin fines de lucro. Lo que no dice la ley es que antes de ponerse en marcha dicha solución, hubo que dar dos pasos previos: eliminar la discriminación, y subsidiar a los que no tenían cómo pagar fondos provenientes de los contribuyentes.

Pero dadas las condiciones políticas y económicas de un país como Colombia, con un conflicto interno desde hace mas de 50 años, subsidiar a toda la población era casi imposible, lo que generó deficiencias en la prestación de servicios de salud en los seguros sociales, que fueron las instituciones del estado destinadas para atender a la población en base al régimen al cual pertenecían, ya que en Colombia, las personas se aseguran de acuerdo a su capacidad de financiar parcialmente su seguridad social, ya que el estado financia la otra parte para completar el 100%.

Este aseguramiento se divide en cuatro, régimen contributivo, que es en el cual se asegura la mayor parte de las personas activamente laborales, el régimen subsidiado, que es en el cual se aseguran las personas que no tienen la capacidad total de financiar su seguro, el régimen especial, el cual cubre a los miembros de las fuerzas militares y algunos altos funcionarios del estado, y el régimen de los vinculados, que en realidad no están vinculados a ningún tipo de servicio, simplemente el estado les da un reconocimiento a estas personas que son de muy escasos recursos, el cual les brinda el "derecho" de ser atendidos en cualquier centro asistencial publico.

Pero que en realidad en la practica no se cumple y es uno de muchos aspectos que evidencian la ineficiencia del sistema de salud colombiano, cuyo destino esta quedando en las manos del sector privado, el cual tiene como principal interés la rentabilidad de los servicios de salud, es decir las ganancias que este produzca a costa de la atención en salud que se brinda a la población.

También Brasil da indicios de mejor cobertura financiera a través de la reforma constitucional del año 2000. Ésta obliga a los diferentes municipios a gastar cierta fracción de sus rentas en el área de salud. Esto conduce a dirigir parte del presupuesto hacia los menos protegidos.

El gobierno de Brasil, el cual trató de solventar los problemas de salud con la implementación del SUS (sistema único de salud), ya que la Constitución define la responsabilidad del Estado en la atención de la salud pública.

Aparentemente lo logro en cierta medida, pero la gran cantidad de fondos que el estado destina para la atención en salud a las poblaciones mas marginadas muchas vences se quedan en el camino y estas comunidades no pueden recibir este beneficio y derecho a la vez por parte de su gobierno, el cual es uno de los problemas actuales que brasil esta enfrentando ahora

Pero desafortunadamente, y como sucede en muchos sistemas de salud de países latinoamericanos, muchas de estas reformas no llegan a cumplirse en su totalidad, evidenciando la fragilidad o la falta de voluntad del estado y del médico como profesional de la salud.

2. Estabilidad de la cobertura financiera.

Las crisis económicas constituyen una característica de los países latinoamericanos. Y éstas generan indirectamente inestabilidad en los sistemas sanitarios, provocan ineficiencias en la inversión y en la producción de servicios.

El ciclo marca una fuerte disminución en la renta pública que provoca la caída del gasto público, luego tras un ajuste y una estabilización de la macroeconomía los gastos se recuperan. El ejemplo más cercano lo marca la crisis de Brasil que comenzó en 1991, se estabilizó en 1993, y hacia 1994 la economía se recuperó.

En el sector de la salud es fácil comprender que en los tiempos de recesión, las necesidades de la población se incrementan. La capacidad de pago disminuye al descender los ingresos y eso trae la pérdida de cobertura de los seguros médicos. Entonces, parte de la población del sector privado pasa al sector público; y todo ello se produce en el momento de mayor demanda del servicio estatal, generando inestabilidad ineficiencia en la calidad y la atención en la prestación de los servicios de salud.

El reto de mantener estable la protección de la salud es un desafío que debería incluirse en las políticas económicas. De esta forma, se observa como la salud, trasciende más allá de la prestación de un servicio, involucrándose en el ámbito político y económico, que son sectores fundamentales de la vida del estado.

Hasta el momento, se desconocen experiencias de reformas sanitarias que permitan evitar o ajustarse sensiblemente frente a éstas situaciones de inestabilidad. Solo se conocen ajustes imprevistos y de última hora, que producen reacomodaciones superficiales pasando por alto muchas veces el verdadero problema.

3. Equilibrio en la inversión de los recursos

El exceso de médicos, la escasez de medicamentos, las instalaciones poco usadas por falta de equipos, reflejan errores en las decisiones sobre la producción de médicos, la construcción de edificios, las compras de materiales. El problema es que estos errores son graves porque sus consecuencias son duraderas, y todas estas responsabilidades están en manos del estado, ya que es el estado quien dicta las disposiciones a través del sector de la educación, en algunos países llamados ministerio de educación superior, acerca de la formación de médicos de calidad y de profesionales de la salud, de regular la oferta y la demanda en función de una buena calidad en la atención brindada por ese médico que viene siendo formado por esas disposiciones inicialmente tomadas por el estado.

Y aquí es uno de los aspectos que evidencian el papel rector del estado y el papel orientador del médico, y de cómo todos estos aspectos de confabulan, relacionan entre si y se reflejan en el sistema de salud y finalmente se evidencian en el nivel de salud de la población.

Entonces, el reto para la inversión es generar un nivel de recursos coherente con la capacidad de financiar servicios y crearlos en las proporciones requeridas para dichas prestaciones.

Recientemente, se ha registrado un cambio que facilita una inversión más racional y que puede ser estudiado como ejemplo: la reforma sanitaria llevada a cabo en Costa Rica. Ésta ha eliminado la competencia entre la Caja de Seguro Social Costarricense y el Ministerio de Salud, que ejerce una función de rectoría y planificación de las políticas de salud, lo cual permite una administración más eficiente de este sector.

4. Eficiencia de los servicios.

Las críticas más serias y más comunes a los sistemas de salud latinoamericanos apuntan a la ineficiencia de su producción pública, caracterizada por el exceso de personal, la falta de medicamentos y otros elementos asistenciales, el pobre mantenimiento de las instalaciones y el uso inadecuado de los equipos, así como la deficiente prestación del servicio de salud.

No se trata de un problema de financiamiento. Supone una fuerte base social y política que se refleja en la conducta de quienes dirigen el sector y que desafortunadamente en muchos países latinoamericanos, no es el estado quien lo dirige totalmente, si no el sector privado.

El reto es encontrar los incentivos adecuados para generar servicios eficientes. Es necesario partir de la base de que muchas reformas planteadas generan la necesidad de especificar un conjunto de elementos asistenciales al cual tengan derecho todas las personas, independiente de su afiliación.

Queda claro que no se debe abandonar la responsabilidad pública, pero bien se puede aprovechar los incentivos de un mercado funcional y cambiante, y de un fenómeno muy importante en el siglo XXI, la globalización.

5. Rectoría

Desde el inicio de los años noventa, la mayoría de los países latinoamericanos se han embarcado en una serie de ambiciosas reformas del sector salud, un claro ejemplo es la ley 100 del 93 en Colombia, que aparentemente dio solución a las problemáticas en salud que afrontaba el país en aquel entonces, pero que desafortunadamente se quedaron escritas en el papel, y que actualmente son la consecuencia de la crisis del sector salud que esta sufriendo Colombia, y cuyo supuesto auxilio por parte del gobierno fue la ley 1122 del 2007, la ley del talento humano, que amenazan con disminuir la calidad de formación de los profesionales de la salud, y la atención que estos brindan a la población colombiana.

Estas reformas incluyen la redefinición de las funciones y modalidades del Estado, y el objetivo es obtener una rectoría efectiva, que como se mencionaba anteriormente con el ejemplo de Colombia, muchas de estas se quedan solo en el papel.

Se hace especial énfasis en ese reto a partir del crecimiento del sector privado y en el ineficiente papel del sector público a la hora de financiar, invertir y proveer servicios.

La experiencia de reforma en Europa demuestra la necesidad de que los Ministerios de Salud adopten con mejor vigor el papel de rector del sistema. Esto implica que se ocupen más de manejar la capacidad técnica y política de los procesos de cambio, de regular el sector privado y negociar con todos los principales actores del sector salud.

La preocupación por la función rectora es universal, también en América Latina existen ejemplos de ello: la reforma constitucional en Brasil, la superintendencia en Argentina y en Colombia mencionada anteriormente, una especie de «defensas del pueblo» en una actuación entre médico y financiero.

Estas reformas en general proponen reforzar el papel rector de los ministerios de salud. En la mayoría de los casos (13 de los 25 países) ello implicó cambios en la organización ministerial, aunque sólo una minoría de los países (5 de los 25) refiere haber creado nuevas estructuras o instituciones de regulación, dependientes de los ministerios en todos los casos.

Pero afortunadamente no todos los países de América Latina están inmersos en las mismas condiciones adversas, ya que por ejemplo, chile, se muestra como uno de los sistemas de salud con mejor desarrollo del continente.

Las primeras leyes de política social se promulgaron a comienzos del siglo XX, y a principios de la década de 1970 el programa de bienestar nacional chileno era uno de los más amplios del mundo.

Actualmente la mayoría de la población recibe tratamiento sanitario gratuito en el marco del Servicio Nacional de Salud. Los trabajadores deben afiliarse a instituciones privadas para percibir pensiones de jubilación, cobrar el desempleo, cubrir gastos por invalidez y otras prestaciones.

Pero de igual forma se evidencia el papel rector en este sistema, como regulador e interventor en el sistema de salud velando por una atención equitativa y adecuada y justa para todos, eso si mediando en conjunto con el sector privado, que como en la gran mayoría de países latinoamericanos, juega un papel importante en el sector salud, Cuyo principal objetivo es la rentabilidad del mismo a costa de la calidad en la prestación de los servicios de salud.

También esta el caso de Cuba, un país de tercer mundo con características de un país de primer mundo, en cuanto a salud se refiere.

Cuba es uno de los países con una de las tasas mas bajas de mortalidad infantil y materna, que son los principales indicadores del nivel de salud de la población y por ende de las políticas de salud dirigidas para ello. Para el 2008, cuba se ubicó en 6 niños fallecidos por cada mil nacidos vivos, superando a países de primer mundo como estados unidos, y los emiratos Árabes.

En 1959, con el triunfo de la revolución, el gobierno realizo una serie de reformas específicamente al sector salud, que dadas las condiciones de un éxodo masivos de médicos, en aquel entonces, la situación de salud se agravo mas en el país.

El gobierno unificó los más de 50 planes de jubilación, enfermedad e incapacidad que operaban en varias industrias y actividades profesionales durante los regímenes anteriores; gracias a este programa se extendió su cobertura a otros sectores de la población. La totalidad del programa es financiada por empresarios y trabajadores, y administrada por el Banco para los Fondos de la Seguridad Social. El régimen de seguridad social concede prestaciones monetarias (subsidios y pensiones), en servicios (asistencia médica y otros) y en especie (como medicamentos).

El sistema sanitario cubano es gratuito en su totalidad y en él tiene prioridad la medicina preventiva; todo ello ha contribuido a reducir el índice de mortalidad infantil en el país, que hoy presenta una de las más bajas de Latinoamérica. La política de salud del Estado cubano no sólo considera la actividad médica, sino que incluye la preservación del medio ambiente y de los recursos naturales, el mejoramiento de las condiciones higiénico-sanitarias, así como la protección de trabajadores y ancianos. En 2004 había 1 médico por cada 169 personas, más de 70.000 camas hospitalarias y 1.305 establecimientos de salud.

Cuba es uno de los mejores ejemplos en donde realmente se evidencia la importancia del estado como promotor, interventor y ejecutor de las políticas de salud publica, y no solo eso, si no que también evidencia que la salud no es solamente una cuestión económica como afirman muchos autores alrededor del mundo (principalmente autores de países capitalistas) si no que es una cuestión de voluntad política, y su comandante en jefe Fidel Castro así lo ha expresado y así lo ha hecho realidad, en trabajo conjunto con el pueblo cubano.

Conclusiones

Los sistemas de salud de America Latina tuvieron diversos orígenes, porque se gestaron en condiciones y épocas diferentes, lo que marcó en gran medida el desarrollo y la calidad de los mismos en cuanto a la prestación de los servicios de salud, que es muy deficiente en gran parte de los mismos, ya que las responsabilidades tanto del estado como de los médicos en cuanto al la orientación, desarrollo e implementación de los sistemas de salud, en muchos de los casos es pobre e ineficiente, lo que se traduce en una mala calidad de salud, que afecta fuertemente a las poblaciones mas marginadas de las sociedades que son aquellas que no tienen la capacidad económica para pagar por un servicio tan vital como lo es un servicio de salud, y que generalmente los mejores servicios están a cargo del sector privado, que siempre busca una rentabilidad del mismo y que por ende solo aquellos que tienen la capacidad económica e incluso política pueden acceder a ellos.

Se evidencio además, que no en todos los países se gesto ese mismo fenómeno, y en ejemplo por excelencia es el sistema nacional de salud cubano, fruto de la revolución que asegura una atención de calidad y equitativa a todos los cubanos, tal y como lo señala la constitución de cuba en el articulo 50: "todos tienen derecho a que se atiendan y se proteja su salud, el estado garantiza ese derecho".

Esa frase nos evidencia la importancia del papel del estado en el campo de la salud, como institución que debe velar por una adecuada disposición y aplicación política referente a la salud publica a través de sus instituciones (generalmente es el ministerio de salud publica), en contraste con algunas situaciones que se gestan en países de América Latina, y que no es solamente una cuestión económica, sino que es también una cuestión de voluntad política.

Recomendaciones

El autor plantea que este trabajo es de vital importancia para el profesional de la salud en formación de la escuela latinoamericana de medicina, ya que como futuros médicos integrales, con formación científico-técnica y humanista, se verán afrontados a los diversos sistemas de salud de América Latina, y es fundamental que los estudiantes conozcan acerca de los mismos, con un enfoque histórico y contractual para que puedan comprender la dinámica social y el sistema de salud a los cuales se verán enfrentados y los puedan abortar de forma eficaz innovadora y transformadora, para que finalmente puedan cumplir con los objetivos para los cuales están siendo formados, ya que estos estudiantes se están desarrollando en un contexto y en un sistema de salud totalmente diferente al del resto de América Latina, tal y como se evidenció a lo largo del desarrollo del trabajo.

Bibliografía

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Autor:

Andrés Felipe Izquierdo Riascos

ESCUELA LATINOAMERICANA DE MEDICINA

"AÑO DEL 50 ANIVERSARIO DEL TRIUNFO LA REVOLUCION"

LA HABANA, 2009