Intervención psicológica en la autovaloración de mujeres con diagnóstico de cáncer de mama

Resumen

La investigación se desarrolló en el Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau", Cuba, durante febrero2007-diciembre de 2011 con el objetivo de constatar la efectividad de una intervención psicoterapéutica dirigida a potenciar la adecuación de la autovaloración y atenuar los estados emocionales (ansiedad y depresión) de pacientes con cáncer de mama en tratamiento.

En el presente artículo se exponen algunos resultados de las investigaciones realizadas por la autora y colaboradores en función del propósito trazado, en los que se analizan y valoran las peculiaridades que se encontraron en la autovaloración durante el tratamiento de mujeres con cáncer de mama. Los resultados mostraron un predominio de la autovaloración inadecuada o subvaloración y altos niveles de ansiedad y depresión como estado, no patológica pero sí sugerente de intervención psicológica.

Palabras claves: intervención psicoterapéutica, autovaloración, estados emocionales, cáncer de mama.

ABSTRACT

The investigation was developed at the Teaching Hospital Celestino Hernández Robau, Cuba, during febrero 2007 December 2011 for the sake of verifying the effectiveness of psychotherapeutic guided intervention to increase the power of the adjusting of self-appraisal and attenuating the emotional states ( anxiety and depression ) of patients with breast cancer in treatment.

In the present article they expose some aftermath of investigations accomplished by the authoress and collaborators in terms of the purpose drawn, in the ones that are examined and they appraise peculiarities that they found themselves in the self-appraisal during women's treatment with breast cancer. aftermath evidenced a predominance of inadequate self-appraisal or undervaluation and heights levels of anxiety and depression like status, no pathological but suggestive yes of psychological intervention.

Key words: Psychotherapeutic intervention, self-appraisal, emotional statuses, breast cancer.

"Hay que establecer una clara distinción entre la afirmación de una misma y la superficial farsa de mirar el lado brillante de las cosas. …Igual que la espiritualidad superficial, mirar el lado brillante de las cosas es un eufemismo usado para oscurecer ciertas realidades de la vida, cuya consideración abierta puede ser amenazante o peligrosa para el status…"

Audre Lorde, "The Cancer Journals"

Introducción

El estudio de la autovaloración en mujeres con diagnóstico de cáncer de mama, abre nuevas perspectivas en lo referente al estudio del desarrollo personológico en condiciones de crisis, cuando los mecanismos autorreguladores deben ser puestos en función de mantener el equilibrio psicológico ante la pérdida de la salud a causa de una enfermedad potencialmente mortal y amenazante como lo es el cáncer, del cómo impacta este evento en los procesos autorreferenciales que integran esta formación psíquica prevalentemente afectivo-motivacional, integrada y armonizada con elementos intelectuales y afectivo, de carácter metacognitivo (autopercepción y autoconcepto), fuente de autoafirmación y autorrealización permanentes para el ser humano. Básicamente estudiamos la percepción evaluativa del sí mismo, en la mujer con cáncer de mama y como implica una actitud positiva o negativa hacia la enfermedad y sus tratamientos, adicionalmente sistematizamos las aproximaciones a las consecuencias que en el plano de lo afectivo genera la inadecuación de sus configuraciones como autoestima, autoconocimiento, autoaceptación, autoimagen y autorregulación considerando la autovaloración, como formación central, de acuerdo al tipo de intervención quirúrgica y tiempo de operada, bajo la impronta de la intervención psicoterapéutica de carácter integrativo, sobre estos procesos, que combina las escuelas humanista, cognitivo conductual, con técnicas de orientación vivencial y afectivo sustentadas en el enfoque histórico cultural, donde se privilegia el desarrollo personológico con ayuda del otro, en consecuencia de las condiciones muy peculiares de existencia, sin olvidar la historia personal de cada sujeto.

La intervención psicoterapéutica fue diseñada desde un diagnóstico previo que estableció con acuerdo de la comunidad científica según criterio de expertos, las bases metodológicas para abordar el tratamiento psicológico de las mujeres con cáncer de mama no metástasico, para el diagnóstico se modificaron y aplicaron técnicas psicoterapéuticas teniendo en cuenta los principios bioéticos y los resultados del pilotaje tras acuerdo de un grupo de expertos formados en talleres vivenciales en las técnicas propuestas.

En la concepción de la intervención psicoterapéutica, se consideró la creciente necesidad de los servicios psicológicos por pacientes oncológicos en especial en la enfermedad oncológica de la mama por lo que se resalta la integración de la psicología al control y lucha contra el cáncer sustentada en este caso en la propuesta de un espacio de elaboración y rehabilitación psicológica gracias a la mediación grupal.

La investigación resultó factible al disponer de la total aprobación y apoyo, sustentado por la necesidad, del Hospital Universitario "Dr. Celestino Hernández Robau", la institución de trabajo la autora y de la Universidad Central de Las Villas que aportó colaboraciones imprescindibles.

Desarrollo

Desde hace considerable tiempo, el "self" (o sistema de autorreferencia) ha sido objeto de reflexión y estudio de la Filosofía (Platón, Descartes), Antropología (Becker, 1962; Mead, 1934, citados en Jiménez, 2003.) y la Psicología (James, 1890; Rogers, 1951); disciplina ésta en la que ha tenido un tratamiento generoso en distintas materias, pero sobre todo en psicología de la personalidad, donde se le considera un concepto central (Domínguez, 2003).

Los procesos de autorreferencia ocupan un especial lugar dentro del sistema de personalidad (Díaz, 2007; Domínguez, 2003; Fierro, 1996; Rogers, 1951; Freud citado por Brachfeld, 1953); y a su vez, la autoconciencia ocupa una posición central dentro del autoconocimiento y del sistema "auto" (Jiménez, 1999; Sovonko, 1981 en Díaz, 2007), estos procesos comportamentales autorreferidos son los que incluye este sistema de "sí mismo", sistema de autoconocimiento o "self". En este sistema es donde se encuentran la autoevaluación, autopercepción, memoria autobiográfica, autoconcepto, autocontrol, autodeterminación, la autoconciencia y autoatención (Greenberg, Pyszczynski & Solomon, 1986), sumado según Marcos"… conceptos tales como identidad,.., autoestima…" (2003).

Numerosos psicólogos contemporáneos asignan la denominación de autoconcepto a la "configuración organizada de percepciones de uno/a que son admisibles para el conocimiento", superando su atribución al incontente predominante en el enfoque psicodinámico (Domínguez, 2003, Díaz, 2007). El concepto self es el único atributo propio del ser humano; lo diferencia más de los animales que el propio lenguaje verbal. La variable autoconcepto ha sido y es analizada y discutida por diferentes modelos teóricos en el ámbito del quehacer psicológico (Mohamed & Micheli, 2012), algunos enfatizan en su carácter estructural, mientras casi todos enfatizan en su función y destacan su papel regulador del comportamiento, en tanto otros proponen concebirla como unidad de contenido y función; no obstante, en todos los casos se ha tratado de designar una formación psicológica esencial, para caracterizar la capacidad de autoconocimiento y autorregulación que distingue al hombre, como sujeto de su comportamiento, en el constante proceso de mediatización, donde la valoración externa pasa a formar parte de los contenidos autovalorativos en un plano interno, propiamente psicológico (Trianes & Gallardo, 2005, citada en Díaz ,2007).

La valoración de sí mismo, se forma activamente en el proceso de desarrollo social, en constante determinación por las interrelaciones sociales, las circunstancias vitales y los propios procesos autorreflexivos que de todo ello forma el individuo, en una conjunción entre lo cognitivo y lo afectivo, dentro de un proceso dinámico de asimilación de lo externo a lo interno determinado por los sentidos psicológicos, intereses, afectos y motivaciones con una profunda naturaleza sociohistórica(Guerra, 2001).

El estudio del autoconcepto, autovaloración o procesos del "self", según cualquiera de las denominaciones a que responde este proceso psicológico, en tanto redunda en la autorregulación del comportamiento del individuo, cobra vital importancia en el individuo enfermo, por ser esta una situación de crisis que pone a prueba los recursos psicológicos de la persona (Roca, 2000 ), es objetivo entonces enfatizar el mundo interno de la persona y la responsabilidad que debe asumir para con su salud, una de las figuras que mayor auge determinó en el enfoque fenomenológico del proceso de salud fue Carl Rogers, con su modelo terapéutico "centrado en la persona", cristalizado en su concepto de la recompensa positivo de uno mismo, que incluye la autoestima, la autovalía y una imagen de sí mismo positiva (Rogers, 1972; Boeree, 2011)

El cáncer de mama como enfermedad, desde sus primeros síntomas, diagnóstico y tratamiento, hasta la sobrevida o muerte, impone intensos esfuerzos adaptativos enfocados a conservar la integridad de la propia valía, autovaloración y autoestima, ante el daño físico y emocional. Existen en consideración a diversos reportes científicos muchos factores obvios y apremiantes que se relacionan directamente con un marcado estrés psicológico y social en las mujeres que tienen que hacer frente al cáncer de mama, entre los que se privilegian; encarar una enfermedad potencialmente mortal, tratamientos dolorosos y que provocan un deterioro típico en la calidad de vida, así como cambios significativos en sus roles de su vida en pareja, familiares y laborales (Castillo, Guerra, Gómez & Navarro, 2011; Brito, 2009).

El cáncer de pecho es la enfermedad maligna más extendida entre las mujeres y a su vez se ha convertido en uno de los mayores temores para nuestra sociedad (Fritis, 2010; Anuario Estadístico de Salud 2010). El impacto psicológico del descubrimiento de esta patología mamaria es doble: primero, se liga a la pésima imagen del cáncer, asociada con sufrimiento, mutilación, deformidad, decadencia sexual y muerte, y por otra parte a la imagen idealizada del pecho, como un símbolo inequívoco de feminidad, atractivo físico, erotismo y maternidad. La consideración conjunta de estas dos observaciones permite junto a otras variables pensar en la necesidad de optimizar la información, la escucha, brindar el apoyo requerido en cada caso, para garantizar una mayor adherencia al tratamiento (Brito, 2009).

En la población femenina cubana, la tasa de morbilidad ha crecido más rápidamente que la mortalidad, lo que indica un mayor índice de sobrevida de las pacientes que padecen cáncer de mama, muchas de las cuales logran una evolución favorable después del tratamiento de elección según cada caso (Anuario Estadístico de Salud, 2010). Este hecho nos remite a la necesidad de un tratamiento consecuente con la mejoría de las secuelas físicas y emocionales de la sobrevida, las propias secuelas del tratamiento generan un intenso sufrimiento emocional y sentimientos de desvalorización y baja autoestima que es preciso revertir con miras en la recuperación de la calidad de vida (Castillo, et al. 2011).

El hecho de que a una persona se le diagnostique un cáncer de mama, supone un gran impacto emocional, según sus creencias, actitudes y comportamientos afrontará la enfermedad de un modo distinto, incluyendo una cuota inexorable de culpabilidad que dimana de la tendencia contemporánea en la promoción y prevención de salud de sobresaltar las conductas personales no salutogénicas como fuente de las enfermedades (Roca, 2000), en un entramado intrínsicamente multicausal, lo que a criterio de la autora está reactualizando la secular tendencia mítico-sobrenatural en la explicación de la correlación salud-enfermedad (Knapp, 2005; Pérez, 2010; Castillo, et al., 2011 ).

Síntomas y consecuencias de la enfermedad, como la anemia y la anorexia, pueden provocar además debilidad, otras veces los tratamientos utilizados (drogas, radioterapia, intervenciones quirúrgicas) pueden producir efectos similares y hasta limitar considerablemente las relaciones sexuales. Algunos medicamentos antieméticos y opioides disminuyen el deseo sexual. Es entonces cuando la pareja debe ser un gran apoyo propulsando los cambios necesarios ante las nuevas situaciones (Knapp, 2005; Castillo, et al., 2011).

Miedo, ansiedad, tristeza, depresión, angustia, rabia, ira, apatía, llanto, abatimiento, desesperanza son reacciones emocionales que en estas situaciones de amenaza son normales, le permiten a la persona poder aceptar y adaptarse a la situación y no se consideran patológicas salvo que su duración, intensidad o frecuencia, sean excesivas e interfieran en el funcionamiento de la persona (Calderón, 2010; Del Pilar, 2009; National Breast Cancer Centre and National Cancer Control Initiative, 2003).

Constituye un reto para nuestro sistema de salud, la recuperación física, psicológica y social de la mujer y su familia ante el daño de su imagen corporal, en aras de recuperar su salud más allá de la sobrevida, por la pérdida de un órgano que históricamente simboliza lo sexual, lo erótico y lo femenino (Castillo, et al., 2011; Pérez, 2010).

Aún siguen existiendo controversias entre los diferentes grupos de investigadores sobre la influencia de la psicoterapia en la sobrevida de los pacientes con cáncer; aunque ya nadie duda el enorme beneficio que les aporta tanto a ellos, como a sus familiares y a los mismos equipos terapéuticos, el manejo concomitante de los factores emocionales, psicológicos y espirituales que tanta incidencia tienen en la calidad de la vida (Suárez, 2005)

Es hoy de consenso general que los factores psicológicos (cognitivos, emocionales y motivacionales) fruto de la historia individual de cada persona y del contexto sociocultural en el que esta se desenvuelve, influyen tanto en el proceso del enfermar humano como en el la prevención de los trastornos y enfermedades, así como en el mantenimiento de un nivel óptimo de salud y en la relación con el médico (Colegio Oficial de Psicólogos de Madrid (COP), 2007). Las variables psicológicas inciden siempre, en alguna medida, de forma directa o indirecta, positiva o negativa, en todos los trastornos y enfermedades (Castillo et al., 2011; Knapp, 2005). Y a su vez, todos los trastornos fisiológicos y enfermedades, repercuten, favorable o desfavorablemente en el ámbito psicológico (García & Domínguez, 2010).

En este escenario el rol de la intervención en la corrección de estados emocionales desadaptativas recae en el psicólogo clínico integrado en los servicios de oncología, que inserto en un equipo multidisciplinario oncológico, debe asumir dentro de este colectivo las tareas del soporte psicológico, desde el diagnóstico, hasta la curación o muerte del paciente y sus cuidadores y familia en general. Sin olvidar, su lugar esencial en la Educación para la salud y el adiestramiento y apoyo al equipo de salud (Castillo et al., 2011; Knapp, 2005; Dabrowski, et al. 2007).

Así pues, se puede afirmar luego de una exhaustiva revisión bibliográfica que la Psico-oncología, en cuanto al paciente, se plantea la intervención terapéutica y rehabilitación, basado en que el enfermo de cáncer ya no es siempre un enfermo incurable, así pues, en un elevado porcentaje de casos se convierte en un enfermo crónico, y que como tal, debe aprender a vivir con su enfermedad y deben participar activamente en sus tratamientos bajo una comprensión etiológica multicausal(Del Pilar, 2009; Suárez, 2002).

La psicoterapia y rehabilitación se hacen luego necesarias, para incorporar al sujeto a una vida plena y satisfactoria (Calderón, 2010). Para intervenir debemos conocer las fases por las que atraviesa el enfermo con cáncer, para así poder ayudarle en cada momento adecuadamente (Del Pilar, 2009).

La investigación se desarrolló en la segunda fase que se inicia con la intervención quirúrgica y la radioterapia y/o quimioterapia. Esto le proporcionará  el apoyo emocional necesario, para aceptar y superar la realidad del mejor modo posible, en tanto el paciente está  completamente centrado en sí mismo, en todo lo que le está ocurriendo y sobre todo en sus posibilidades de supervivencia y cuenta con el sostén y apoyo permanente del equipo médico y su familia.

El entrenamiento en técnicas reductoras de ansiedad, en recuperación de funciones, en habilidades sociales, en técnicas de solución de problemas, de solución de conflictos, en autoestima, autocontrol, en detención de pensamientos erróneos, entre otras, se recomiendan en este proceso, en el que también surgen los temores a una recaída y a los efectos adversos (Castillo et al., 2011; Knapp, 2005; Del Pilar, 2009).

Esta investigación se inscribe en los estudios pioneros en el contexto cubano acerca de la configuración personológica del individuo que enfrenta el cáncer, en particular de las mujeres con cáncer de mama que gestan su enfrentamiento al mismo en condiciones de intervención psicológica, se tomó en consideración el enfoque de género, por cuanto el género constituye – dados sus condicionamientos e implicaciones – un  prisma a través del cual se re-crea la realidad psicológica. De este modo, si bien la personalidad es única e irrepetible así como la configuración de los sentidos subjetivos, ello se subraya de un género a otro a partir de las cargas socioculturales que matizan su conformación.

Resultados y discusión

En los estudios se ha constatado la complejidad del diagnóstico de esta variable, al necesitarse para el análisis la elaboración personal de los sujetos sobre los conceptos y categorías evaluadas, y por ser una formación psicológica compleja que encierra en sí, elementos dinámicos que resultan a veces pocos precisos para su diagnóstico.

Para corroborar la diferencia existente en el grupo de estudio entre ambas etapas fue aplicada una prueba no paramétrica (prueba de los rangos con signo de Wilcoxon) la cual arrojó los resultados siguientes. La significación asintótica es 0.021 entonces podemos ver que es menor que 0,05, rango restante, ya que las pruebas se realizan para un rango de 95%, por ello existen diferencias significativas para el nivel de confiabilidad de la prueba y existen criterios de rechazo para la hipótesis nula, por lo que se puede concluir que el grupo de estudio se comporta diferente luego de la intervención psicoterapéutica, predominando una adecuada valoración sobre la subvaloración existente en la etapa-preprueba, lo que, muestra el cumplimiento de los objetivos de la intervención y constata su efectividad, lo que se muestra en el gráfico siguiente:

Gráfico 1: Resumen de autovaloración pre-prueba, grupo de estudio y grupo de control.

La inadecuada autovaloración se muestra a partir de una autoestima baja, inadecuado autoconocimiento, autoaceptación, autoimagen, autorregulación y autoconcepto, unido a la subvaloración presente en salud, felicidad, presencia personal, autoconfianza, optimismo, autocontrol, indicadores que agudizan el comportamiento de estas configuraciones. También se muestra en las pacientes falta de criticidad en la valoración de su realidad, expresadas en alteraciones de las principales tendencias orientadoras de la personalidad, presentan temor por la valoración de los demás, no existe flexibilidad a la hora de enfrentar la enfermedad ni correspondencia entre la valoración de sí y la aceptación de las condiciones objetivas de existencia.

Por otro lado, en cuanto los estados emocionales (ansiedad y depresión) se evidencia como en ambos grupos antes de la intervención predomina el nivel medio de ansiedad como rasgo de personalidad y alto de ansiedad como estado producto a la situación de salud actual, lo que trae consigo un estado de intranquilidad, zozobra, mostrándose en manifestaciones corporales como movimiento continuo de las extremidades inferiores y miradas tristes y sudoración de las manos, (véase gráfico 4). La depresión como estado se muestra alta ya que existen disímiles preocupaciones en cuanto a la cirugía o los tratamientos a enfrentar, manifestándose corporalmente a través de miradas tristes, disminución del habla, lágrimas fáciles de expulsar y la depresión como rasgo media y baja, (véase grafico 5).

Posterior a la intervención en el grupo de estudio se muestra un predominio de una valoración adecuada existiendo cambios con respecto a la etapa pre-prueba, mostrado en el graficó siguiente:

Gráfico 2: Resumen de autovaloración grupo de estudio en la etapa pre-prueba y pos-prueba.

Estos resultados en la etapa pos-prueba del grupo de estudio propician una adecuada autoaceptación, autoimagen, autorregulación, autoconfianza, autoestima, autoconcepto, configuraciones importantes a la hora del análisis de la autovaloración como categoría principal, mostrando mayor flexibilidad, riqueza de contenido y correspondencia entre la valoración de sí y las condiciones objetivas de existencia, así como adecuada autoconfianza, autocontrol, optimismo y presencia de estados emocionales positivos como felicidad. También se evidencia criticidad en la valoración de su situación real de salud y de sus potencialidades para responder a las exigencias del medio y de sí mismos, expresado a través de la reestructuración de las principales tendencias orientadoras de la personalidad adecuándolas a su nueva condición de sufrir una enfermedad crónica con riesgo para la vida. Se manifiesta además un balance entre logros y aspiraciones, guiados fundamentalmente a tener salud, para seguir al lado su familia.

En los resultados de la post-prueba del grupo de control se mantuvo la inadecuada autovaloración por defecto o subvaloración de la etapa pre-prueba, lo que se muestra en el gráfico siguiente:

Gráfico 3: Resumen de la autovaloración en la pos-prueba para el grupo de estudio y grupo de control.

Con respecto a los estados emocionales en el grupo de control se mantuvieron similares a la pre-prueba, lo que se deriva en manifestaciones de inquietud, zozobra, apatía, tristeza. Es decir, afrontan la enfermedad con desesperanza y con preocupación ansiosa y no ponen en marcha con suficiente frecuencia estrategias que favorezcan el espíritu de lucha, repercutiendo notablemente en su calidad de vida percibida. Mientras que en el grupo de estudio disminuye la ansiedad y la depresión como estado, (véase gráfico 4 y 5).

Gráfico 4: Comportamiento de la ansiedad rasgo-estado antes y después en el grupo de estudio.

Gráfico 5: Comportamiento de la depresión rasgo-estado antes y después en el grupo de estudio:

Un diagnóstico de Cáncer de Mama altera la vida de la paciente, de su familia y la de su entorno. Porque es un trauma que llega en un determinado momento de la vida; modifica los hábitos y costumbres cotidianas; puede alterar las relaciones de pareja; puede ocasionar un estrés emocional; genera tristeza y miedo al dolor, a la muerte; provoca incertidumbres; puede crear dependencias o limitar proyectos personales o profesionales y plantea dudas y preguntas, por lo que es imprescindible aprovechar las actitudes positivas ante la vida, los niveles de autoestima, de autocontrol o de capacidad para encontrar recursos activos y desarrollar estrategias positivas ante las dificultades. (Pascual, 2010).

Se considera que el comportamiento de esta configuración muestra el efecto que puede provocar en las pacientes la mutilación de una parte de su cuerpo, no aceptan fácilmente los cambios corporales propios de la enfermedad, generando modificaciones en diferentes esferas de la vida, asumiendo un nuevo status sociolaboral, personal y sexual (Calderón, 2010; González & Aguilar, 2009). Además al presentar una subvaloración en la presencia personal no existe una correspondencia entre la valoración de sí y la aceptación de las condiciones objetivas de existencia, lo que se agudiza al existir el temor por la opinión de los demás acerca de la apariencia personal. Se coincide con los autores que la implicación familiar en el reforzamiento de la autoimagen es un reflejo de la calidad del apoyo que el enfermo recibe y necesita de la familia y del grupo de relaciones más cercano, el grupo psicoterapéutico ofrece un espacio de condiciones parecidas a las naturales que garantiza el apoyo irrestricto de las pacientes y modela conductas adaptativas y autorreguladas (Castillo et al., 2011; Knapp, 2005González & Aguilar, 2009; Pascual, 2010).

Conclusiones

• Las edades de las pacientes con cáncer de mama en tratamiento quimioterapéutico oscilan entre 41-60 años, la mayoría son trabajadoras, de color blanca y casadas.

• En la etapa pre-prueba prevaleció una autovaloracion inadecuada por defecto o subvaloración en ambos grupos, reflejado en una baja autoestima, no aceptación de la imagen, dificultad en la autorregulación, inadecuado autoconcepto. Prevalecen altos niveles de ansiedad y depresión como estado y medio de ansiedad y bajo de depresión como rasgo.

• Posterior a la intervención psicoterapéutica en el grupo de estudio predominó una adecuada valoración y disminuyeron los niveles de ansiedad y depresión como estado, mostrando diferencias significativas con respecto a las variables de estudio. Mientras que el grupo de control no participó en la intervención y se mantuvo la subvaloración y los altos niveles de ansiedad y depresión de la etapa pre-prueba.

• Se pudo constatar la efectividad de la intervención psicoterapéutica por los resultados que alcanzó, las pacientes se sintieron satisfechas y el equipo médico lo corroboró proporcionando sugerencias que servirán de base para futuras intervenciones.

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Autor:

MsC. Zeida Castillo Díaz [1],

MsC. Dra. Ileana Díaz Gómez[2],

MsC. Dra. Mayra C. Navarro Otero[3]

Dra. C Vivian Guerra Morales[4]

Lic. Ana Beatriz Alfonso García[5]

Institución: Hospital Universitario "Celestino Hernández Robau". Calle Cuba e/Barcelona y Hospital. Villa Clara. Telef.: 279455.

PAÍS: Cuba

[1] Psicóloga, Master en Psicología de la Salud, Profesora Auxiliar. Hospital Universitario “Celestino Hernández”

[2] Dra. Oncóloga, Master en Longevidad Satisfactoria, Profesora Auxiliar. Hospital Universitario “Celestino Hernández”

[3] Dra. Cirujana, Master en Psicología de la Salud, Hospital Universitario “Celestino Hernández”

[4] Psicóloga, Doctora en Ciencias Psicológica, Profesora Titular. Universidad Central “Marta Abreu” de Las Villas, Cuba e-mail: zeida[arroba]hchr.vcl.sld.cu

[5] Psicóloga.