Factores de riesgo, ocurrencia y consecuencias de caídas en adultos mayores

Exergo

"La vida es una sucesión de retos y los retos, de por sí, son un motivo más para vivirla y disfrutarla."

Palabras del Profesor Dr. Eugenio Selman-H. Abdo, Presidente de la Asociación Médica del Caribe.Abril, 2003.

Resumen

Se realizó un estudio descriptivo, retrospectivo, longitudinal en adultos mayores del Módulo Barrio Adentro 1 de Chirica Vieja de la parroquia Chirica San Félix municipio Caroní del estado Bolívar con el objetivo de determinar el comportamiento de los factores de riesgo, ocurrencia y consecuencias de las caídas de los mismos, desde el 1ro de enero al 31 de diciembre de 2010. Se trabajó con la totalidad de los adultos mayores de dicho Consultorio Médico (350). Para obtener la información se utilizaron como fuentes historias clínicas individuales, historias clínicas familiares y exámen físico, completándose la información a través de un cuestionario aplicado al paciente, previo consentimiento informado, teniendo en cuenta los criterios de inclusión y exclusión, utilizándose variables como: edad, sexo, factores de riesgo intrínsecos y extrínsecos, caídas, consecuencias de estas, polifarmacia e hipotensión ortostática. Predominó el grupo etáreo de 60-69 años y el sexo femenino. Las enfermedades osteomioarticulares, visuales e Hipertensión Arterial fueron las afecciones crónicas más frecuentes. Como factor de riesgo intrínseco que altera el equilibrio resalta la polifarmacia y dentro de los que alteran la marcha: las artropatías degenerativas. Como extrínsecos se destacaron el baño con piso deslizante, suelos con superficie muy pulida y la falta de lámpara o interruptor al alcance de la mano. Resultó significativo el porciento de adultos mayores que sufrieron caídas y los trastornos psicológicos como la principal consecuencia de estas. Se recomendó diseñar una estrategia de intervención a nivel comunitario para disminuir la incidencia de caídas en el adulto mayor a partir del control y disminución de los factores de riesgo.

Introducción

La aplicación de los avances científicos y tecnológicos a la medicina y el mejoramiento de las condiciones de vida de la población constituyen factores principales de la prolongación de la vida del ser humano. El hecho de que los países en desarrollo, se nutran rápidamente de los avances científicos y médicos de los países desarrollados, han permitido que, contrariamente a lo ocurrido en estas últimas naciones, la prolongación de la vida y en consecuencia, el envejecimiento de la población se haya producido en un período mucho más breve que en Europa y América del Norte. 1,2

El envejecimiento individual no es un fenómeno exclusivo de las sociedades modernas. Ha estado presente en todas las etapas del desarrollo social y ha sido siempre de interés para la filosofía, el arte y la medicina. Durante el presente siglo más y más personas sobrepasan las barreras cronológicas que el hombre ha situado como etapas de la vejez, esto, considerado como uno de los logros más importantes de la humanidad, se transforma en un problema si no es capaz de brindar soluciones adecuadas a las consecuencias que del mismo derivan.1,2

Por otra parte, la duración máxima de la vida humana no se ha podido establecer hasta el momento, aunque algunos científicos la estiman en unos 120 años, pero lo importante no es llegar a esta edad, ni incluso prolongar la existencia, sino poder vivir años libres de discapacidades, un envejecimiento saludable, de modo que seamos sujetos activos hasta el límite de nuestras vidas.3

En el informe sobre el tema La Salud y el Envejecimiento a la 26 Conferencia Sanitaria Panamericana se señaló: "La solución a los problemas de salud de las personas adultas mayores requiere algo más que el simple acceso a un médico. Exige un cambio en la cultura sanitaria, la promoción de salud, la detección temprana de los problemas y la asignación de los recursos apropiados para proporcionar rehabilitación comunitaria. Se necesitan recursos humanos adiestrados para comprender las diferentes necesidades de salud de una población que está envejeciendo. Los sistemas deben ser flexibles y prestar servicios coordinados que se organicen según las necesidades de la población y los recursos de la comunidad."4

El progresivo y continuo crecimiento del número de ancianos y de la proporción que ellos representan en la población general (envejecimiento poblacional), situación que nunca antes había enfrentado la humanidad, origina necesidades económicas, sociales y culturales, con modalidades integrales en el abordaje de este problema, con énfasis en las socio sanitarias, para la promoción y mantenimiento del bienestar de las personas mayores.

Todas estas premisas justifican la necesidad del estudio profundo de los factores relacionados con la atención integral al adulto mayor, sobre los cuales recae la atención médica y socio cultural, lo cual es de gran importancia para la promoción de salud y la prevención, curación o rehabilitación al anciano en su comunidad.

El actual envejecimiento de las poblaciones ha sido logrado en gran número de países por todas las medidas de mejora de las condiciones socio sanitarias, de alimentación, del control de las enfermedades infecciosas, que han acompañado al logro de la disminución de la natalidad y de la mortalidad, pilares básicos para que las poblaciones envejezcan.5

La ancianidad constituye hoy un serio problema de salud mundial, especialmente en los países desarrollados y en los que van emergiendo del subdesarrollo. En los países superexplotados y colonizados este problema no tiene actualidad y es sencillamente porque los habitantes no llegan a viejos, el promedio de vida puede ser tan bajo que va desde 30 hasta 45 años, cifra tremendamente acusatoria. La dependencia y el deterioro físico y psíquico, más que la muerte en sí misma constituye el fantasma de la edad senil y la mayor preocupación del anciano. 6,7

Según datos de las Naciones Unidas, en 1950, existían en el mundo 200 000 000 de personas mayores de 60 años, pero ya en 1975 esta cifra alcanzó los 350 000 000. Las proyecciones demográficas indicaron que en el año 2000 habían 600 000 000 de ancianos, cifra que se reduplicará en el 2025, fecha para la cual los mayores de 60 años en Japón y Singapur serán el 29 % y el 27% de la población respectivamente mientras que en Suecia llegarán a ser el 30 %, en China serán los mayores de 65 años 80 millones al igual que en la India. En 40 ó 50 años el número de habitantes del planeta con 65 años o más pasará de 184 a 678 millones. América Latina en 1980 tenía 23.3 millones (6.4%) de personas de 60 años y más, para el 2000 se estimó en 41 millones (7.2%) y para el 2025 se estima en 93.3 millones (10.8%) aunque actualmente la población de más de 60 años supera el 10 % en 4 países de América Latina (Uruguay, Argentina, Barbados y Cuba). 8

Según las previsiones de la Organización de Naciones Unidas, para el año 2050 el 22 % de los habitantes del planeta serán ancianos y uno de cada tres adultos será una persona de edad avanzada. 9

El proceso de envejecimiento en Venezuela, se ha producido con mayor rapidez, teniendo en cuenta que en el año 1900 el 4,5% de sus habitantes tenían más de 60 años y al inicio del presente milenio el valor relativo es superior al 13%, con una tendencia a su incremento que pronostica para el año 2025 la proporción de una persona de 60 años o más, por cada 4 habitantes. 10 11,12

Es paradigma del gobierno venezolano enfrentar esta problemática social, dando a este grupo poblacional una atención priorizada, que permita mantener una calidad de vida adecuada realizando enormes esfuerzos para la seguridad de las personas que arriban a la tercera edad, y emplea para ello recursos, tanto materiales como humanos, sin escatimar el costo de estos. 13, 14,15. 16

La OMS define el envejecimiento activo como el proceso de optimización de oportunidades para luchar por la salud, por la participación activa en la vida, y por la seguridad de alcanzar calidad de vida cuando el ser humano envejece.12 Los adultos mayores tienen mucho por contribuir: tienen sabiduría y experiencia y, al mantenerlos saludables, funcionales e independientes, pueden continuar contribuyendo a sus comunidades y a sus familias, y serán más felices.

La vejez puede significar para el viejo sano la máxima realización de sus potencialidades vitales, la culminación del desarrollo de la personalidad y de la propia individualidad y el logro de un modo de ser más profundo y auténtico, y de una mayor paz interior y armonía con los demás.

El aumento de la longevidad en los últimos años ha producido cambios importantes en el patrón de mortalidad y morbilidad de las poblaciones. Estas variaciones muestran un gradual incremento en la ocurrencia de eventos adversos relacionados con las últimas décadas de la vida, entre ellos, los accidentes. En Venezuela, desde hace varias años, estos ocupan un lugar importante entre las 10 primeras causas de muertes, sexta para las personas de 60 años o más, y las caídas son el motivo más común, en lo que refuerza la necesidad de su atención por lo que constituye uno de los problemas más acuciantes para el adulto mayor. Las estadísticas mundiales, y las venezolanas, demuestran que en los últimos años las tasas de morbilidad y letalidad por accidentes van en aumento al igual que ocurre con las enfermedades vasculares.

Por ser los accidentes y específicamente las caídas, una problemática que va en aumento con repercusión directa en la morbilidad y mortalidad de las personas mayores de 60 años en Venezuela, se decide realizar este estudio, con el objetivo de tener un instrumento de trabajo que permita conocer los factores de riesgos fundamentales de las mismas, para accionar en su prevención, y con vistas a esto elaborar posteriormente estrategias de trabajo para la prolongación de la vida con calidad evitando que el adulto mayor se convierta en una carga familiar y económica para el individuo y la sociedad.

Existen escasos estudios precedentes acerca de esta temática en nuestra área de salud, por lo que ante esta situación nos planteamos el siguiente problema científico:

PROBLEMA CIENTÍFICO:

¿Cuáles son los factores de riesgo de las caídas, la ocurrencia de estas y sus consecuencias en el adulto mayor del Módulo Barrio Adentro 1 Chirica Vieja?

Interrogantes científicas:

¿Cuales son las características clínicas, demográficas y epidemiológicas más importantes de los adultos mayores?

¿Cuáles serán los factores de riesgo más frecuentes de las caídas en el adulto mayor?

¿Cuántos sufrieron caídas?

¿Cuáles fueron las consecuencias más frecuentemente encontradas en los adultos mayores que han sufrido caídas?

De estas interrogantes científicas se derivan los siguientes objetivos:

Objetivos

Objetivo General:

• Determinar el comportamiento de los factores de riesgo, ocurrencia y consecuencias de las caídas en el adulto mayor del Módulo Barrio Adentro 1 de Chirica Vieja

Objetivos Específicos:

• Caracterizar los adultos mayores del Módulo Barrio Adentro 1.

• Identificar los factores de riesgo más frecuentes de las caídas en el grupo estudio.

• Determinar la ocurrencia y las principales consecuencias de las mismas en los adultos mayores que las han sufrido.

Capítulo I

Fundamentación teórica

1-Definiciones de envejecimiento

El envejecimiento se define como la serie de modificaciones morfológicas, psicológicas, funcionales y bioquímicas que origina el paso del tiempo sobre los seres vivos. Se caracteriza por la pérdida progresiva de la capacidad de adaptación y de la capacidad de reserva del organismo ante los cambios. Es un proceso dinámico que se inicia en el momento del nacimiento y se desarrolla a lo largo de nuestra vida.

El mismo tiene un componente genético, que en cierta medida es responsable de la pérdida o disminución de las habilidades, pero además, se encuentra influenciado por factores ambientales entre los cuales se pueden mencionar la adicción al tabaco, al alcohol, el sedentarismo, una alimentación inadecuada, condiciones laborales, contaminación atmosférica y determinadas enfermedades. 1

Envejecer no es lo mismo que enfermarse, en el camino hacia el envejecimiento se van produciendo cambios en los órganos y sistemas que tienen repercusión directa en la valoración semiológica y fisiopatológica, la actitud diagnóstica y las decisiones terapéuticas según los efectos de los cambios físicos, pues perece ser que una parte normal del envejecimiento es una ligera disminución de la percepción, la memoria y el pensamiento, existe además evidencia de que el ejercicio físico y mental continuo y moderado es útil para el mantenimiento de las capacidades cognoscitivas, los cambios en la memoria, la percepción y otros cambios "cognoscitivos" comunes en las personas de edad muy avanzada, no se pueden encontrar directamente en una atrofia u otros cambios físicos en el cerebro. 3,17 18

La adaptación a la vejez es un proceso para el cual el hombre y la sociedad deben estar preparados. El fracaso de dicho proceso conlleva innumerables desajustes en el anciano, como la depresión, la angustia, el sentimiento de soledad, la introversión, la agresividad y a desorden y conflicto en la sociedad, mientras que el éxito lleva al desarrollo, bienestar, creatividad y a una relación armónica con la familia y la sociedad. 19

En la actualidad se presta mayor interés y atención a los aspectos sociales, económicos y científicos sobre el envejecimiento y sus consecuencias. Algunos consideran a la vejez como una etapa de decadencia física y proyectan sobre los ancianos una imagen de discapacidad, inutilidad social y rigidez. Estas ideas estereotipadas que muchos creen verdaderas, llegan a denigrar y descalificar a la vejez. Por la necesidad de estos tiempos donde el hombre cada día tiene mayor expectativa de vida, y por ende, debe mejorar su calidad de vida, es que se torna casi obligado intensificar todos los modelos de gerocultura donde la geroprofilaxis tiene un papel preponderante. 20

Aún cuando es cierto que las personas ancianas especialmente sufrirán de una o más enfermedades crónicas, también es posible que se pueda demorar la aparición de estas o aliviar su sintomatología si se sigue un cierto estilo de vida. Envejecer de manera saludable implica no solo tener la posibilidad de cuidados médicos ante los problemas de salud que se presenten en esta etapa de la vida, implica también reconocer a los ancianos como seres humanos con necesidades y posibilidades especiales, significa aceptar que los ancianos necesitan reconocimiento , respeto, seguridad y sentirse participe de la sociedad. Para alcanzar estos logros es preciso que la familia, las comunidades y el estado actúen en conjunto para conseguirlo. 21,22

Longevidad satisfactoria significa, llegar a viejos llenos de proyectos de vida, proyectos de continuidad social, o como cuidadores reconocidos de familia, como asesores de empresas, o simplemente como pareja, inclusive como cualquier individuo, que organiza y disfruta su tiempo libre una vez que se ha jubilado. 23

El proceso de envejecimiento conlleva a la disminución paulatina de innumerables funciones vitales, específicamente funciones motoras, sensoriales y de autorregulación cuya alteración hace que las personas de edad avanzada tengan un mayor riesgo de sufrir accidentes como consecuencia de su capacidad disminuida de reacción cuando fuerzas externas o su propio peso los lleva a perder el equilibrio. 24

Existen muchos cambios asociados al paso del tiempo y la mayoría son cambios involutivos que tienen una repercusión indudable sobre la fisiología del organismo, pero su principal efecto está en la capacidad de adaptación del individuo a las exigencias del medio. La salud del anciano presenta un amplio espectro de situaciones posibles que van desde: 21

• La aparición de nuevas enfermedades, tanto agudas como crónicas.

• La morbilidad y comorbilidad generadas por enfermedades ya presentes y las consecuencias de las enfermedades.

• Los accidentes.

Todo esto provoca

• La disminución de la funcionalidad.

• La discapacidad.

• La dependencia

• La hospitalización.

• La institucionalización.

• La muerte.

También influyen la Diabetes Mellitus, la depresión, el miedo a volver a caer y la disminución de la masa muscular; así como la reducción de la altura corporal, de la longitud y velocidad del paso; un menor ritmo de los movimientos de los brazos al caminar, y la postura en flexión, marcha oscilante y senil. 25

2- Consideraciones acerca de las caídas

2-1 Definición de caída

Según la Organización Mundial de la Salud, caída es la consecuencia de cualquier acontecimiento que precipita al paciente al suelo en contra de su voluntad. 26 Es el desplazamiento del cuerpo en forma inadvertida y súbita hacia un plano inferior con relación a la presencia de uno o varios factores, con o sin pérdida del estado de conciencia o lesión.

Una tercera parte de las personas mayores de 65 años que viven en la comunidad se caen por lo menos una vez al año, siendo más frecuente en mujeres y personas institucionalizadas por lo que constituyen los accidentes más frecuentes en las personas mayores y en muchos casos los accidentes son fatales o, cuando menos, muy incapacitantes. La incidencia anual de caídas entre personas ancianas que viven en la comunidad aumenta del 25 % entre los 65-70 años, al 35 % después de los 75. La mitad de las personas mayores que se caen lo hacen repetidas veces y son más frecuentes en hogares de ancianos y residencias. Las mujeres parecen sufrir más caídas que los hombres hasta los 75 años, a partir de la cual la frecuencia es similar en ambos sexos. Ellas provocan lesiones importantes y fracturas que en los pacientes de edad geriátrica conllevan a una larga y difícil rehabilitación, pudiendo llegar a ser en ocasiones fatales; además traen consigo, por leves que sean, factores físicos o psicológicos, pérdida de la movilidad y para las personas ancianas, esto es tan precioso como la vida misma. 27, 28, 29,30

La problemática que tienen las caídas accidentales es su nombre, que por su significado habitual se entiende como un suceso casual, fortuito debido a la suerte. No obstante, cuando se tiene en cuenta que pueden ocurrir, pueden evitarse o al menos disminuir la gravedad de sus consecuencias (invalidez, incapacidad y otras) 31

Es un problema frecuentemente ignorado por los pacientes, la familia y los mismos médicos, por lo que es muy importante preguntarlo en forma directa, sin embargo cuando el paciente o la familia lo mencionan se describe como caídas accidentales, desmayos, pérdidas repentinas del estado de conciencia o como pérdida súbita de la fuerza en las piernas. Hay que tener en cuenta que muchos pacientes ocultan las caídas para evitar ser restringidos en su vida cotidiana.

Ante una caída, el profesional debe proponerse no solo evaluar los posibles efectos provocados por esta, sino, además, hacer una evaluación exhausta de las causas y factores asociados que produjeron las mismas y proponer para ello un plan de manejo para evitar que otras se produzcan.

La mayoría de las caídas ocurren durante actividades leves o moderadas, tales como un ejercicio físico incorrecto, la presencia de animales domésticos, calzado inadecuado, soledad. Y también debido a la vestimenta larga, ingestión de bebidas alcohólicas, no utilizar aditamentos necesarios (bastón, andadera, lentes). Su mayor parte ocurre en el domicilio, debido a las condiciones del piso, mala iluminación, escalera, desorden, baño; y por peligros específicos, como cordones sin atar, alfombras, mascotas.26 Otros factores que constituyen riesgo son: entre otros, los trastornos de la visión, del sistema vestibular, así como el déficit en la perfusión cerebral, cambios estructurales en el Sistema Nervioso Central, los peligros del Medio Ambiente y otras enfermedades asociadas.

La mayoría de las caídas en el adulto mayor traducen un síntoma de enfermedad o trastorno subyacente (incluyendo iatrogenia) por lo que no es apropiado atribuir la caída solamente a peligro ambiental o a la edad. 23, 32Un quinto de los adultos mayores de entre 65 a 69 años, y hasta dos quintos de los mayores de 80, relatan al menos una caída en el último año. Las caídas son más frecuentes en personas más añosas y suelen anteceder a un período de declinación gradual de las funciones y al desarrollo de estados confusionales agudos. 33, 34

• Epidemiología

Si bien es cierto que la prevalencia de caídas puede ser estudiada de distintas maneras, ya sea por sus consecuencias: muertes, lesiones, hospitalizaciones, o bien por fracturas producidas, es un hecho claro que están subdiagnosticadas. Su incidencia real es desconocida, alrededor del 30% de los mayores de 65 años en la comunidad caen al menos una vez al año y esta proporción aumenta al 50% en los de más de 80 años, las 3/4 partes de las caídas ocurren en el hogar y 1/3 son debidas al entorno estimándose que alrededor del 5 al 10% de las caídas que tienen lugar en el domicilio, llegarían a conocimiento del médico, directa o indirectamente. En cuanto al sexo las mujeres se caen el doble que los hombres, pero a partir de los 75 años no existen diferencias, el 5% de los que caen requieren asistencia médica constituyendo la causa más común de muerte accidental en ancianos. Ellas pueden provocar además el llamado "síndrome post-caída" que, sin provocar problemas físicos iniciales, produce secuelas psicológicas tan incapacitantes como una fractura de cadera. 28, 35, 36, 37

Las estadísticas demuestran que en los últimos años se han incrementado de manera alarmante los accidentes y como consecuencia de esto las tasas de morbilidad y letalidad comportándose de igual manera que las enfermedades crónicas no trasmisibles. 38

Según la Organización Mundial de la Salud, los accidentes domésticos son la tercera parte de los accidentes que se reportan como productores de lesiones y muertes. Algunos estudios demuestran que la cifra de lesionados por este tipo de accidente es cinco veces superior a los ocasionados por el tránsito. 39

Los accidentes son la sexta causa de muerte para las personas de 60 años o más y las caídas son el motivo más común. De todas las muertes por caídas, más del 70 % ocurren en personas de edad avanzada. 39

• -Factores que influyen en las caídas del anciano

Usualmente las caídas son producto de la combinación de varios factores, los cuales pueden ser intrínsecos (con relación a la persona) y extrínsecos (con relación al ambiente).

Dentro de los factores intrínsecos se encuentran:

• Los cambios asociados al envejecimiento como la disminución de la agudeza visual, el enlentecimiento del tiempo de reacción y la marcha oscilante.

• Las enfermedades como las neurológicas, cardiovasculares, músculoesqueléticas y psiquiátricas.

• Otros factores como el síncope, anemia, deshidratación, hipoglucemia e infecciones.

• Medicamentos: aquí se contempla la polifarmacia, los diuréticos, antihipertensivos, hipnóticos y sedantes.

Dentro de los extrínsecos podemos mencionar:

Factores ambientales

• Características del suelo.

• Iluminación.

• Escaleras.

• Cuarto de baño.

• Dormitorio.

• Otras: estantes muy altos, sillas sin brazos.

Factores sociales

• Calles o aceras rotas.

• Contén de acera demasiado alto.

• Alumbrado público deficiente.

• Transporte público poco accesible.

• Institucionalización.

• Desplazamiento excesivo.

Como se mencionó anteriormente las enfermedades crónicas son muy frecuentes en este grupo poblacional:

1- Enfermedades crónicas: Enfermedad de Parkinson, Demencias, Enfermedad Cerebrovascular, Diabetes Mellitus, Hipertensión Arterial, Enfermedades del corazón, entre otras.

Entre las enfermedades crónicas no trasmisibles con mayor prevalencia se encuentran la Hipertensión Arterial, la Cardiopatía Isquémica y la Diabetes Mellitus. 36

La Cardiopatía Isquémica es la principal causa de caídas en el anciano, realizándose cada vez mayor número de procedimientos de revascularización. Ante el envejecimiento de la población, y dada la alta incidencia de esta afección en este grupo, resultan imprescindibles las medidas de prevención primaria y secundaria, cuyos objetivos en el anciano son disminuir la morbimortalidad cardiovascular y mejorar, en lo posible, la supervivencia libre de síntomas. 2 El control de los factores de riesgo coronario en los ancianos tiene valor predictivo y su tratamiento reduce el riesgo cardiovascular.

Las Enfermedades Cerebrovasculares comprenden los trastornos graves que más prevalecen en naciones desarrolladas y causa importante de caídas. La cifra de prevalencia aumenta progresivamente con el envejecimiento, del 5 % a los 20 años de vida a 75 % en mayores de 75 años (incluida la Hipertensión). Su frecuencia aumenta con la edad y se ha deducido que el número de accidentes cerebrovasculares aumentará conforme se incremente la población de ancianos. 40, 41 Ellas constituyen un grupo de enfermedades que afectan el encéfalo, como resultado de un proceso patológico de los vasos sanguíneos, su contenido o ambos. Los procesos patológicos incluyen: lesión de la pared vascular, oclusión de la luz por trombos o émbolos, rotura de vasos, alteración de la permeabilidad de la pared vascular y el incremento de la viscosidad u otro cambio de la cualidad de la sangre.

La Hipertensión Arterial (HTA) es la más común de las condiciones que afectan la salud de los individuos y las poblaciones en todas partes del mundo. Representa por sí misma una enfermedad, como también un factor de riesgo importante para las caídas. En la mayoría de los países, la prevalencia se encuentra entre el 15 y el 30 %. La frecuencia de HTA aumenta con la edad, y se ha demostrado que después de los 50 años casi el 50 % de la población la padece. Su prevalencia en adultos mayores, según Waisman, oscila entre un 60 a un 70%. 8, 42, 43 La misma constituyó la enfermedad de más alta prevalencia reportada para ambos sexos, con mayores afectaciones en las mujeres. Esto la convierte en un problema de salud prioritario, teniendo en cuenta que es un factor de riesgo importante para otras enfermedades, fundamentalmente para la Cardiopatía Isquémica y las Enfermedades Cerebrovasculares que se ubican dentro de las primeras causas de muerte en el país desde hace más de tres décadas. La prevalencia elevada de esta enfermedad proviene en su gran mayoría de los grupos poblacionales de las edades precedentes, que es justamente donde es más efectiva la prevención de su aparición. Ello es válido para otros problemas de salud.

La Diabetes Mellitus es una enfermedad endocrino metabólica, vascular, crónica, producida por una interacción variable de factores genéticos y ambientales. Estas anormalidades pueden conducir a serias complicaciones agudas, como la cetoacidosis, la hipoglucemia, el coma hiperosmolar, así como a otras complicaciones denominadas tardías, entre ellas, las microvasculares (retinopatía, nefropatía y neuropatía) y las macrovasculares (arteriopatía periférica, coronariosclerosis y accidentes vasculoencefálicos). Todos estos estados son factores de riesgo de caídas en el paciente diabético. 44, 45

Los adultos mayores pueden presentar síntomas tardíos en el curso de la enfermedad, o muchos de ellos semejar problemas achacables al "envejecimiento". En general, los síntomas clínicos suelen aparecer en ellos a niveles más altos de glicemia que en pacientes más jóvenes.21, 22,23

En el adulto mayor, en la presentación atípica (más que silenciosa) de la Diabetes, es más frecuente: el deterioro funcional aparentemente inexplicable, pérdida de vitalidad, aparición inopinada de incontinencia urinaria o infecciones de repetición (particularmente urosepsis y candidiasis mucocutánea).

Ocasionalmente el cuadro de inicio es un padecimiento caracterizado por deterioro cerebral favorecido por la deshidratación crónica y eventual, concurrencia de hiponatremia y, de tiempo en tiempo, es posible observar casos que se presentan como síndromes dolorosos que se confunden con radiculopatías y que corresponden a neuropatía diabética.

2- Alteraciones visuales: Cataratas, retinopatía, glaucoma, etcétera.

3- Sistema vestibular: La pérdida de equilibrio relacionada con la edad, puede ocurrir como resultado de osteoporosis con acúmulo de calcio en el órgano de Corti; además puede ocurrir por traumatismos, infecciones del oído y por consumo de fármacos como furosemida, aspirina, aminoglucósidos, etcétera.

4- Sistema locomotor: Alteraciones osteo-musculares asociados directa o indirectamente con la edad, así como los problemas de los pies (hallux valgus, callos y otras deformidades). La sarcopenia (disminución de la masa muscular relacionada con la edad) está relacionada con el empobrecimiento de la velocidad de la marcha, la disminución del apretón de mano, el incremento de caídas y la disminución de la capacidad para mantener la temperatura corporal, pueden ser una causa más de trastorno del equilibrio y de la marcha, y con ello acarrear caídas.

Se estima que en la tercera década de la vida, se llega al máximo nivel de masa ósea, y de ahí en adelante se pierde paulatinamente hasta la menopausia, en el caso de las mujeres, y sobre los 70 años en los hombres, donde la pérdida es mucho más acentuada.

De tal modo que mientras mayor sea la reserva, más resistencia tendrá el hueso al momento de recibir golpes. Lo anterior está vinculado de alguna forma con la osteoporosis, que es una enfermedad propia de adultos mayores, en la que se pierde el calcio de los huesos, haciéndolos más frágiles y más propensos a romperse.

Sin embargo, en las personas mayores, tan importante como la calidad del hueso son los golpes que se le den a éste. Por eso las caídas, son un factor esencial en el riesgo de padecer fracturas de cadera. Los ancianos se caen por muchas causas, desde las alteraciones para caminar, la visión defectuosa, la falta de equilibrio, etc., hasta los accidentes producto de barreras arquitectónicas como las escaleras sin pasamanos y sin antideslizantes, los desniveles de la acera, la falta de iluminación nocturna para concurrir al servicio higiénico, etc. Una de las principales diferencias de los ancianos respecto de los más jóvenes, es que basta una pequeña cantidad de energía para que, en el contexto de un hueso poco resistente, se produzca la fractura.46, 47 Las deformidades osteoarticulares se relacionan directamente con la calidad de la marcha y con el equilibrio 48, 49

5- Sistema neurológico: Cambios estructurales en la corteza cerebral, bien de causa vascular o degenerativa, trastornos de la vía piramidal, extrapiramidal o cerebelosos, son causas importantes de inestabilidad de la marcha.

6- Enfermedades agudas: Las infecciosas, y la exacerbación de algunas enfermedades crónicas, como la Insuficiencia Cardíaca Congestiva, puede precipitar caídas. De hecho, la caída puede ser un signo indirecto del inicio de una enfermedad en pacientes mayores y no es extraña una caída como primera manifestación de una neumonía, por ejemplo, en un anciano.

7- Polifarmacia: El 81 % de los ancianos toman medicación y de ellos los 2/3 partes ingieren más de un fármaco habitualmente. Esta cifra aumenta con la edad, y así hasta el 30 % de los mayores de 75 años toman más de 3 fármacos.

Uso incorrecto de los medicamentos: No es infrecuente en la población anciana el mal cumplimiento en la frecuencia de las dosis, la confusión entre distintos fármacos o la automedicación. Todo esto junto con la presencia de pluripatología, supone que las reacciones adversas sean más frecuentes entre los ancianos, y por tanto aumenta el riesgo de caídas. 50

Actualmente se conoce que en los ancianos la respuesta a los medicamentos es diferente que en los adultos jóvenes. Sin embargo generalmente se asume que lo que constituye una buena alternativa para el adulto, es igual para el anciano; esto no es así, pues hay factores que modifican la respuesta farmacológica en los ancianos, unos son consecuencia directa del envejecimiento y otros son factores asociados a él. Cuando evaluamos el metabolismo de los medicamentos, encontramos disminución de la capacidad metabólica de reacciones de la fase I, del flujo plasmático hepático y de la masa hepática y, como consecuencia, disminuye el aclaramiento de medicamentos que son extraídos por el hígado, sobre todo, los relacionados con la oxidación microsomal. En el riñón también ocurren cambios importantes, como disminución de la masa renal y las nefronas, del flujo plasmático renal, de la secreción tubular y el aclaramiento de creatinina, todo lo cual conlleva a disminución del aclaramiento renal de fármacos. 51

Los problemas relacionados con los medicamentos en los seniles son numerosos y en ocasiones de naturaleza complicada. Las benzodiazepinas es el grupo farmacológico más claramente relacionado con las caídas, y los antihipertensivos y diuréticos ocupan el segundo lugar, después de los sedantes. Se afirma que el 20 % de los ancianos tratados con antinflamatorios no esteroideos desarrollan inestabilidad y confusión. 52, 53

Los trastornos del ritmo (bradiarrítmias y taquicardias) pueden, en muchas ocasiones, ser los causantes de las caídas. 12 Los accidentes vasculares encefálicos con sus secuelas motoras también constituyen factores de riesgo importantes para la ocurrencia de accidentes en la senectud. El deterioro cognitivo de cualquier origen y los estados depresivos son situaciones que se asocian a las caídas. El empleo de fármacos destinados a tratar estas enfermedades, incrementan las posibilidades de caídas. Las alteraciones de la visión son las primeras que aparecen y constituyen un riesgo potencial, que hacen más vulnerable a los ancianos a los accidentes. 54, 55, 56

• Grupos de riesgo

Los factores que aumentan el riesgo de caída son: la edad, historia de caídas previas, las alteraciones de la estabilidad y/o la marcha y el número de fármacos usados; por lo que se deben dividir en 3 grupos.

• Alto riesgo: Aquellas que reúnan varios de los factores anteriores, más de 75 años y que posean patologías crónicas o permanezcan ingresados en hogares.

• Riesgo intermedio: Ancianos entre 70 y 80 años que se valen por sí solos, pero con un factor de riesgo específico.

• Bajo riesgo: Menor de 75 años, buena movilidad, no enfermos, pero que han podido tener alguna caída, generalmente por un descuido. 57

• Diagnóstico

Evaluación de las caídas.

Ante una caída, el profesional debe proponerse no solo evaluar los posibles efectos provocados por esta, sino, además, hacer una evaluación exhausta de las causas y factores asociados que produjeron las mismas y proponer para ello un plan de manejo para evitar que otras se produzcan. 58

El Equipo de Salud Familiar cuenta con las fortalezas suficientes para evaluar científica y exhaustivamente esta problemática, no solo al adulto mayor que ha sufrido la caída sino también a aquel que por su biología y situación ambiental corre el riesgo de sufrirla. 59

Hay que hacer recobrar rápidamente la confianza en sí mismo al adulto mayor, evitando la inmovilidad y el llamado síndrome post-caída, por lo que es necesario tenerlo en cuenta, ya sea en el servicio de urgencia o en el domicilio, al visitarlo.

Evaluar la posibilidad de caída en relación a un cuadro paroxístico, ya sea de origen neurológico o cardiovascular (examen neurológico, evaluar pulso).

Evaluar las consecuencias de las caídas en el espectro osteo-muscular, y en el caso de diagnosticar una fractura de cadera, sin tener preocupación por la edad, actuar como si se tratara de una apendicitis aguda, en el caso de resolución quirúrgica y, en el caso de inmovilización, pensar siempre en el menor tiempo posible y en el material menos pesado que pudiera entorpecer aún más su movilidad.

Evaluar las patologías que el paciente tiene y los fármacos que está recibiendo en forma crónica y, por sobre todo, los recientemente recibidos. 53

El equipo de medicina familiar es un conocedor de la salud ambiental que rodea a la familia, pero debe, no obstante, insistir en evaluar la seguridad del medio que rodea al adulto mayor y muy especialmente al que presenta otros factores de riesgo.

• Consecuencias

Las podemos clasificar como:

Inmediatas

• Fracturas (1-6 %)

• Lesiones que requieren cuidados médicos (5-25 %)

• Hospitalización (1 de c/40)

• Mortalidad (2/3 de los accidentes)

• Permanencia prolongada en el suelo.

Mediatas

• Síndrome post caída.

-trauma psicológico

-limitación de movilidad

-dependencia en las actividades de la vida diaria (AVD)

-sobreprotección familiar

Las consecuencias de las caídas van desde las físicas donde la fractura es la consecuencia más seria de las mismas. Su incidencia aumenta con la edad y es más alta en mujeres. Las caídas pueden ocasionar fractura de cadera, hemorragia interna, neumonía aspirativa, lesiones de tejidos blandos y pérdida de la funcionalidad e independencia, entre otros. El 1% de ellas produce una fractura de cadera, el 5% otras fracturas mientras otro 5% lesión hística grave, el 50% o más de los ancianos que se caen, admiten vivir con ese temor y a una cuarta parte, el miedo los ha hecho dependientes para bañarse y vestirse, los familiares, a menudo, reaccionan con ansiedad y toman actitudes excesivas. 26

La tasa de mortalidad entre los enfermos que han sufrido una fractura de cadera es del 10-20 % más alta que entre aquellas de igual sexo y edad que no la han sufrido. 60 La mayor parte de estos fallecimientos ocurren en los cuatro meses siguientes, además, es causa de incapacidad física posterior, ya que la mitad de los que sobreviven tras ella no recuperan nunca el nivel funcional que tenían antes.

Otras consecuencias son daños de tejidos blandos, los traumas de tejidos nerviosos (poco frecuente, pero graves); así como la hipotermia, deshidratación, infecciones respiratorias y sobre todo, el tromboembolismo pulmonar y las úlceras de decúbito.