Impacto de la ozonoterapia

• Resumen

En las intervenciones en salud, se han evaluado impactos en los servicios y tecnologías unas más estables que otras, pero todas tienen como denominador común el producir nuevo conocimiento que permita ajustar los procesos sociales e institucionales de acuerdo con las necesidades de la población. Teniendo en cuenta los sustentos epistémicos de este estudio, la importancia y necesidad de profundizar en nuestro medio, fue asumido por la autora el problema de investigación dado en la inexistencia de una evaluación de impacto de la tecnología de la ozonoterapia, el objeto orientado al proceso de evaluación de la tecnología de ozonoterapia, con el campo de acción delimitado en la evaluación del impacto de la tecnología de la ozonoterapia., Se realizó una investigación evaluativa y transversal del impacto de la tecnología de la ozonoterapia en el Centro Provincial de Medicina Natural y Tradicional para lo cual se emplearon los siguientes métodos: teóricos: Histórico- Lógico, el enfoque Sistémico-Estructural-Funcional, el método del análisis y la síntesis, el de la inducción y la deducción, de los métodos del nivel empíricos: se utilizó la observación, durante todo el proceso de la investigación, y el análisis documental, la entrevista y el cuestionario, como técnicas para la recopilación de datos con las cuales se pudo obtener información pertinente sobre, para el procesamiento de la información se utilizaron métodos estadísticos. La novedad científica: esta investigación resulta novedosa ya que por primera vez se realiza la evaluación del impacto de la tecnología de la ozonoterapia en la provincia de Granma con la aplicación de la metodología, con enfoque sistémico, accesible y pertinente, para el logro de la excelencia en lo que concierne a eficacia de las terapias con ozono y efectividad de la tecnología.

• Introducción

En el devenir histórico la evaluación del impacto de la ozonoterapia como proceso, ha evolucionado en función de potenciar la solución a los problemas sociales, siendo de gran interés la aplicación de métodos para evaluar programas, tecnologías y proyectos, en el campo de la salud, todo ello ha propiciado el desarrollo de instituciones nacionales e internacionales para el establecimiento de las más variadas metodologías orientadas a la implementación de la evaluación desde perspectivas disímiles. .

A nivel internacional se ha producido un creciente reconocimiento de la importancia de la evaluación de determinados programas aplicados como medida de comprobar la eficacia, efectividad, utilidad, eficiencia, seguridad así como el costo-beneficio de una nueva y/o mejorada tecnología o servicio de salud, además del impacto que llevan implícito en la calidad de los servicios, la satisfacción y bienestar de usuarios cada vez mejores informados que demandan mejores resultados (1?.

¿Que se entiende por evaluación en salud?

La evaluación se define como el procedimiento metodológico mediante el cual se identifican, evalúan, cuantifican y predicen los probables cambios en los riesgos y daños de salud ? morbilidad – mortalidad?, individuales y/o colectivos, derivados de la aplicación de una política, plan, programa o proyecto sobre una determinada comunidad o población en general ?2?.

La finalidad del proceso de evaluación es incrementar el conocimiento acerca del impacto potencial de una política, programa o proyecto; de manera que los tomadores de decisiones y la población interesada tengan la información necesaria sobre el devenir de la intervención, maximizar sus efectos positivos y minimizar los negativos. Sin embargo, esta finalidad no siempre se puede alcanzar por las debilidades inherentes a los instrumentos de evaluación. La evaluación de impacto trata de establecer los posibles causas y efectos del objeto evaluable en una comunidad o población determinada, personas asociadas al usuario y no sólo los efectos inmediatos propuestos y previstos, sino las consecuencias que resultan de la aplicación del objeto sometido a evaluación, consideración que tenemos en cuenta en este proceso.

En países del continente Europeo como Alemania y Bélgica se evidencia la utilización de técnicas de evaluación en más del 50%, también comparten estos estudios, países como Estados Unidos y Gran Bretaña los que utilizan la tercera parte de las técnicas de evaluación con buenos resultados (3?.

Cuba desarrolla programas con el fin de lograr la excelencia en los servicios y la utilización de tecnologías en el sector de la salud, ha dedicado parte de los ingresos económicos a la compra e introducción de tecnologías de punta destinadas a realizar las terapias a los pacientes que asisten a las salas de rehabilitación del país (4 ).

Existe un desconocimiento del impacto real de estas introducciones de tecnologías en el sistema nacional de salud, tanto a nivel individual como colectivo, de usuarios, prestadores y directivos de la gestión en salud, así como de la metodología para la evaluación del impacto de las tecnologías que se utilizan. En este contexto "evaluación" se refiere a la investigación que pretende medir los efectos reales que se han producido o se están produciendo por el hecho de haber introducido o de estar produciendo determinada tecnología (5).

Por su parte las ciencias biomédicas son fundamentales para comprender las enfermedades, establecer diagnósticos, aplicar nuevos tratamientos y darle el justo valor a las complejidades y oportunidades de las tecnologías a su vez, la referida tecnología médica resulta importante en el cuidado de la salud de los pacientes y de las poblaciones. Los avances tecnológicos en los últimos años han modificado por completo el panorama de la atención clínica y las posibilidades de intervención en salud pública. El rápido proceso de innovación tecnológica, exige la utilización de técnicas y metodologías de evaluación que analicen, con rapidez y precisión, el impacto potencial de las nuevas tecnologías (6).

Aunque la evaluación de las tecnologías en salud, como concepción bien estructurada no tiene más de 20 años de edad, las organizaciones públicas, privadas y académicas que abordan diferentes aspectos de su realización se han desarrollado significativamente en los últimos años (7).

Las agencias nacionales gubernamentales, académicas o privadas acostumbran a interrelacionar sus bases de datos, compartir metodologías, procedimientos, informes de investigación y resultados y dar apoyo a los países y agencias con menor desarrollo. En algunos casos, crean equipos conjuntos para abordar objetos complejos de estudio o para preparar u homogeneizar instrumentos de posible aplicación común (8).

En el orden internacional, la INAHTA (Internacional Network of Agencies of Health Care Techonology Assessment) lleva más de diez años facilitando la coordinación y el trabajo conjunto de agencias de países de todos los continentes. Cuenta con una base de datos de acceso por Internet donde aparecen todos los informes de evaluación terminados, en proceso o en plan de sus agencias miembros. Recientemente, ha abordado la realización de proyectos conjuntos entre diferentes países sobre temas cuya importancia mundial lo justifica, por ejemplo la terapia hormonal sustitutoria. "INAHTA supone una red de colaboración con una experiencia ya consolidada, habiendo demostrado, a lo largo de sus siete años de existencia, la rentabilidad de los esfuerzos realizados y su potencialidad en otros ámbitos a medio y largo plazo. INAHTA, como red de agencias, constituye la mayor concentración de organizaciones con experiencia y conocimiento en evaluación de tecnologías y servicios de salud"

En la Comunidad Europea son varias las acciones que se vienen desarrollando para promover la evaluación de tecnologías en salud, fortalecer la colaboración internacional en este campo y desarrollar líneas especializadas dentro de ese propio campo, incluye algunos proyectos ya terminados tales como el EUR-ASSESS, el HTA-EUROPE y el ECHTA. EL EROSCAN, creado en 1998 con un perfil orientado a agrupar agencias de evaluación de tecnologías mayormente europeas, parece ser un intento que tiende a consolidarse.

Agencias nacionales como la AATM y la ATS de España o la ANAES de Francia cuentan con sitios Web donde publican sus planes de investigación, informes cortos y completos de sus estudios, metodologías y artículos conceptuales sobre el tema. También dan servicio por correo electrónico de boletines. Reciben y contestan consultas por la misma vía (9).

En América Latina, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) ha desarrollado un trabajo de promoción y de colaboración internacional donde han participado además de los propios países de la región, las agencias españolas. Ha publicado materiales muy completos sobre este campo (10).

Internet ha tenido un salto significativo en el desarrollo de la evaluación de las tecnologías de la salud. Los servicios que prestan las agencias nacionales e internacionales, la presencia de bases globales y especializadas médicas, los servicios como Chocaren o best Evidence que incluyen revisiones sistematizadas, y el gran número de revistas científicas en formato electrónico representan un apoyo de gran valor. La colaboración internacional es fundamental para un trabajo exitoso relativo a esta tecnología, pero siempre hay que tener en cuenta que el factor local, o sea las particularidades, nivel de desarrollo, cultura, creencias y el propio sistema de salud deben tenerse en cuenta cuando de evaluar una tecnología para su aplicación se trate La evaluación de las tecnologías para la salud se orienta a determinar o comprobar en términos clínicos, sociales, éticos o económicos, la contribución que determinada tecnología hace a la salud, el bienestar, el alargamiento y la calidad de vida de las personas, los grupos y la sociedad. Se trata no sólo de estudiar su aplicación a la intervención, patología o síntoma concreto, sino que se extiende a estimar sus efectos adversos sobre la propia persona o la comunidad (11).

ANAES la agencia nacional francesa de acreditación y evaluación en salud hace un enfoque muy interesante de la evaluación de tecnologías en salud. Afirma: "la evaluación en salud es el intermediario entre la producción científica y la práctica médica, los métodos de evaluación deben permitir transformar y difundir la producción científica para hacerla aceptable para los facultativos (12).

Los resultados de la evaluación de tecnologías en salud sirven para la toma de decisiones de médicos, pacientes, planificadores, gerentes, aseguradores, financiadores, políticos y en general todos lo que tengan que ver con el sistema de salud. Dichos resultados permiten tomar decisiones menos riesgosas acerca de introducir o continuar la utilización de las tecnologías, reorientarla, suspenderla o extender su cobertura. La evaluación de tecnologías de la salud tiene muchas de las características de un proceso de investigación, pues en definitiva se parte de un problema y de un objetivo y se sigue una lógica de aproximación sucesiva a los resultados durante la cual se emplean métodos, procedimientos e instrumentos de la metodología del conocimiento científico, incluyendo los empíricos. De hecho, algunas evaluaciones por su nivel de complejidad, por los instrumentos empleados y por la validez de sus resultados se les identifican como investigaciones evaluativos.

Muchas metodologías se han propuesto para evaluar el impacto potencial de las intervenciones en salud pública, unas más estables que otras, pero todas tienen como denominador común el producir nuevo conocimiento que permita ajustar los procesos sociales e institucionales de acuerdo con las necesidades de la población (13?.

La investigación aborda el servicio que se presta a pacientes con la aplicación de la tecnología de la ozonoterapia en el Centro Provincial de Medicina Natural y Tradicional y la no existencia de la evaluación del impacto de la misma atendiendo a la metodología vigente, de esta forma emerge una contradicción dada por limitaciones en este proceso de evaluación:

Insuficiente proceso en la monitorización.

• Deficiencias en las evaluaciones de impacto

Teniendo en cuenta las reflexiones y premisas anteriores que sustentan la importancia de este trabajo y la necesidad de profundizar en nuestro medio, en lo referido a evaluación de tecnologías, nos conllevo a delimitar el siguiente problema ?

Problema de investigación: La inexistencia de una evaluación de impacto de la tecnología de la ozonoterapia.

Objeto de estudio: El proceso de evaluación de la tecnología de ozonoterapia

Campo de acción: Evaluación del impacto de la tecnología de la ozonoterapia en el Centro Provincial de Medicina Natural.

Objetivos:

General: Evaluar el impacto de la tecnología ozonoterapia a través de la metodología existente para este fin.

Específicos:

1- Describir los antecedentes históricos del proceso seguido en la evaluación de impacto de la tecnología en salud.

2- Aplicar la metodología que contenga indicadores y criterios para evaluar el impacto de la tecnología de ozonoterapia.

La novedad científica: esta investigación resulta novedosa ya que por primera vez se realiza la evaluación del impacto de la tecnología de la ozonoterapia en la provincia de Granma con la aplicación de la metodología, con enfoque sistémico, accesible y pertinente, para el logro de la excelencia en lo que concierne a eficacia de las terapias con ozono y efectividad de la tecnología.

• Marco teórico

I.1 Concepciones teórico – metodológicas de la evaluación.

La evaluación, como disciplina y como práctica, ha evolucionado en función de abarcar la solución de los problemas sociales. El interés por los métodos de evaluación de los diferentes programas de salud, en particular, ha propiciado el desarrollo de varias agencias e instituciones internacionales y nacionales para el establecimiento de las más variadas metodologías para la evaluación. Algunos, autores dedicados al estudio, coinciden en que la evaluación es el proceso que posibilita el conocimiento de los efectos de un proyecto o programa en relación con las metas propuestas y los recursos movilizados (7).

Stufflebeam define la evaluación como "… el proceso de identificar, obtener y proporcionar información útil y descriptiva sobre el valor y el mérito de las metas; la planificación, la realización y el impacto de un objeto determinado, con el fin de servir de guía para la toma de decisiones; solucionar los problemas de responsabilidad y promover la comprensión de los fenómenos implicados. Así, los aspectos claves del objeto que deben valorarse incluyen sus metas, su planificación, su realización y su impacto" (1).

A consideración de Stufflebeam, valora que el propósito fundamental de la evaluación no es demostrar sino perfeccionar.

La Organización de Naciones Unidas (ONU) en estudios realizados en el 1984, expresa que la evaluación constituye el proceso que determina, de manera sistemática y objetiva, la pertinencia, eficiencia, eficacia e impacto de las actividades en relación con los objetivos para la realización de éstas (2).

La evaluación, de acuerdo con esta definición, está descrita como la mejora de las actividades en su desarrollo, para contribuir a la planificación, programación y la toma de decisiones. Asimismo, Menou enfatiza en que se deben adecuar los indicadores de medición al tipo de situación o acción que se determinó evaluar y por su parte, afirma que la evaluación es el cálculo para calificar y medir el logro y la forma de satisfacer los objetivos propuestos de un determinado sistema o unidad (18).

Este último amplía el concepto, al plantear que una evaluación integral requiere considerar la continuidad del proceso de evaluación, su carácter científico, la inclusión de las expectativas de los usuarios, tanto internos como externos, las oportunidades y las amenazas existentes en el entorno; así como la complejidad de los elementos que integran el fenómeno de evaluación: la misión y los objetivos de la institución, las metas, la visión, las estrategias, los portentos, acciones, productos, servicios, recursos, eficiencia y eficacia, beneficios e impacto (21).

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define la Evaluación de Impacto en Salud (EIS) como una combinación de métodos, procedimientos, e instrumentos que permiten juzgar los posibles efectos de una política, programa o proyecto para la salud de la población y la distribución de los potenciales efectos dentro de ellas (4).

Para Karen Lock la EIS es un método estructurado para determinar y mejorar las consecuencias sobre la salud de proyectos y políticas de sectores no sanitarios. Es un proceso multidisciplinar que combina evidencias cualitativas y cuantitativas en el marco de la toma de decisiones (8).

La (OMS) lo valora también proceso práctico, un procedimiento, un método o una herramienta que predice las consecuencias en la salud de la población, así como en sus diversos grupos, por la acción de una política, estrategia, programa o proyecto. Influye en los responsables políticos asesorándoles para que tengan en cuenta las implicaciones y los posibles beneficios para la Salud Pública (5).

En el terreno específico de la evaluación de impacto, Cohen y Franco exponen que esta evaluación "…trata de determinar…si hubo cambios…la magnitud que tuvieron…a qué segmentos de la población objetivo afectaron, en qué medida y qué contribución realizaron los distintos componentes del proyecto al logro de sus objetivos" (19).

Esta definición de evaluación de impacto contempla el proceso evaluativo, orientado a medir los resultados de las intervenciones, en cantidad, calidad y extensión según las reglas preestablecidas, la medida de los resultados, que constituye la característica principal de la evaluación de impacto, permite comparar el grado de realización alcanzado con el grado de realización deseado y, a su vez, compara la planeación con el resultado de la ejecución" el mismo autor explica que "…la evaluación de impacto abarca todos los efectos secundarios a la planeación y a la ejecución: específicos y globales; buscados -según los objetivos o no-; positivos, negativos o neutros; directos o indirectos -la sola puesta en marcha del programa puede generar efectos sobre los directamente involucrados hasta la sociedad toda"(6).

Partiendo de este concepto y la necesidad planteada por el Ministerio de Salud Pública, para tener el conocimiento real de los cambios introducidos en el sector, la metodología con sus criterios e indicadores, considera las intenciones, los procedimientos que se aplican y la relación estrecha entre calidad y los componentes para medir impacto de tecnología en nuestro país (10).

La metodología con los indicadores y criterios que permite evaluar el impacto de la tecnología de la ozonoterapia, cumple con los siguientes parámetros:

• 1. Información precisa para la toma de decisiones.

• 2. Constituye un aporte importante en cuanto a la información al directivo y su incidencia en los diferentes contextos de su actuación y de la actividad de dirección de forma general.

• 3. Brinda la posibilidad de detectar y prever situaciones propias del sistema.

• 4. Tiene la posibilidad de anticiparse cambios en la labor que realiza el profesional.

• 5. Permite realizar comparaciones objetivas a lo largo del tiempo y el espacio.

• 6. Permite estudiar las tendencias evaluativos que se producen en determinado ámbito.

• 7. Perfeccionan una información relevante sobre el programa que aplican.

Diversos autores desde su perspectiva plantean que las ventajas antes relacionada evidencian que mediante los indicadores se obtiene una información fidedigna, por lo que cuando se dispone de un conjunto de ellos es mayor la probabilidad de que los resultados sean reales y precisos, la determinación de los indicadores contribuye al cumplimiento de los principios de una evaluación objetiva, válida y confiable.

Algunos autores han trabajado aspectos relacionados con la evaluación de tecnologías en salud a través de la aplicación de metodologías, al abordar este tema:

Amescua Cesáreo y Antonio (1996), trabajan en la evaluación de programas de evaluación de tecnologías sanitarias.

Maura Bernal Isabel (2004), realizó un modelo teórico y Metodológico para la evaluación de tecnología de salud en grupo familiar en la atención primaria.

Stufflebeam (2007), propuso la Evaluación sistemática: guía teórica y práctica en salud.

Urrutia Barroso L (2007) trabajó en el sistema de monitoreo y evaluación de tecnologías en el contexto de los Proyectos de salud Abdala E. (2008) Manual para la evaluación de impacto en salud ocupacional.

Aymerich, (2009) realizó su estudio acerca de la priorización de la evaluación en tecnologías sanitarias.

Conde y Carlos A (2009) abordaron la evaluación de la utilidad y conveniencia de introducir la ecografía como tecnología en atención de salud.

Parry JM, (2009) realizó su estudio relacionado con los criterios para la evaluación de tecnologías en salud.

Stufflebeam y Shinkfied (2009) trabajaron en la evaluación sistemática de tecnologías en salud: guía teórica y práctica

Sandoval de Escurdia JM, Richard (2010). Los indicadores en la evaluación del impacto de programas en salud.

Mirabal (2010 ) diseñó un sistema de indicadores para evaluar el impacto de procederes de MBN en servicios integrales de rehabilitación.

Amador García, Maria Norabuena (2009) realizaron una propuesta de una metodología para la evaluación del impacto de tecnología sanitaria en el sistema nacional de salud.

La autora de este estudio fue de la opinión, que de una forma u otra, las metodologías coinciden en la evaluación de impacto, como valoración (cualitativa y cuantitativa) de los resultados de una tecnología de un proyecto o programa en comunidades o en grupos poblacionales específicos, que indaga en todo tipo de causas y efectos , tanto los buscados, como otros que se derivan de la apreciación integral de pertinencia, accesibilidad, asequibilidad, sostenibilidad, eficiencia y efectividad del objeto de estudio, y su influencia en el servicio o tecnología.

Para obtener mayor información posible en correspondencia con los objetivos precisados en el diagnóstico, se utilizan las siguientes vías:

Revisión exhaustiva de la documentación relacionada con el objeto de estudio.

Estrategias para la implementación y funcionamiento y control de la Medicina Bioenergética y Natural. 2005

Declaración de Madrid. Ventanas al uso de la ozonoterapia en el mundo.

Guías de evaluación de los indicadores por la emulación del 26 de Julio. 2009.

Documentos normativos sobre la puesta en práctica de los Programas de la Revolución. 2009

Evaluación de impacto en salud. Metodologías más usadas en la actualidad. 2005-2009.

Metodología para la evaluación de impacto de las tecnologías sanitarias aplicadas en APS. 2008-2009 (20).

1.1 Evaluación de impacto de la tecnología.

En términos generales, la evaluación es un componente de los procesos de control y se refiere a aquel punto en que se compara lo ejecutado o en proceso de ejecución con el plan, norma o estándar con vistas a encontrar posibles desviaciones y rectificarlas.

La evaluación de las tecnologías para la salud participa de esta concepción general pero tiene algunas particularidades. Una de ellas es que no existe estrictamente hablando, un "plan o norma" contra el cual hacer la comparación sino mas bien criterios, evidencias o estudios hechos específicamente para la evaluación (11).

En ocasiones se dispone de alguna norma pero es insuficiente para completar la evaluación pues, por ejemplo, el hecho de que un equipo cumpla los estándares oficiales de seguridad para su instalación y uso, no determina que su capacidad diagnóstica sea todo lo sensible que debiera esperarse o que su carácter invasivo no sea excesivamente agresivo para el paciente.

Otra característica es la variedad y extensión de métodos y técnicas del conocimiento científico que requiere la evaluación de tecnologías para la salud, pues se trata de alcanzar el nivel de rigurosidad mas alto posible, dado el hecho de que las decisiones que se tomen actuarán a favor o en contra de la salud, el bienestar y la calidad de vida de las personas y las comunidades (21).

Finalmente, el propio concepto de tecnologías en salud es tan amplio que cada evaluación requiere primero la creación de un equipo interdisciplinario específico que pueda abordar todos sus aspectos y a continuación la preparación de un diseño que sirva de marco lógico para el estudio.

Las tecnologías de la salud, en su forma organizada y estructurada tienen una vida reciente, pues surgen en la década de los 89 del siglo XX, a partir de que determinados fenómenos tales como el crecimiento del gasto sanitario, la variabilidad en la práctica clínica y la aceleración en la aparición de nuevas tecnologías despertaron la conciencia de tomadores de decisión creadores de políticas de salud, clínicos y gerentes acerca de su necesidad (22).

Las evaluaciones de tecnologías en salud son realizadas por agencias gubernamentales que disponen de los recursos profesionales técnicos y metodológicos para desempeñar ese rol, de por si complejo. Se ocupan también de ese tipo de estudio, universidades, centros de investigación y entidades independientes.

Este tipo de evaluación viene desempeñando un papel importante en la toma de decisiones en el campo de los sistemas de salud, pero se considera que aún no se ha extendido suficientemente, debido a que muchos países no cuentan todavía con las instituciones y el personal requeridos para ponerlas en práctica o aunque la tienen, su papel no es todavía relevante al faltar el apoyo de los que crean las políticas o deciden acerca de las inversiones (24).

En Cuba, la evaluación de equipos médicos está a cargo del Centro de Control Estatal de Equipos Médicos, creado en marzo del 1991 por resolución ministerial del MINSAP, el cual viene desempeñando una labor importante en aplicar la estrategia nacional en este campo y en apoyar la colaboración con otras instituciones nacionales y extranjeras.

El concepto de tecnologías se asocia con el modo práctico de aplicar un conocimiento científico, técnico o empírico. También, en muchas ocasiones, forma parte de un proceso durante el cual las aplicaciones en un campo se reorganizan y adaptan para ser utilizadas en otro (25).

Numerosas tecnologías surgidas inicialmente en la industria y más recientemente en la cosmonáutica se emplean hoy día con facilidad en el diagnóstico médico, el servicio hotelero o los sistemas gerenciales integrados, sólo por citar algunos ejemplos. Otro grupo de tecnologías se diseñan específicamente para un propósito dado en un proceso donde se combinan el conocimiento técnico o científico del autor, su creatividad y talento (27).

El concepto actual de tecnologías para la salud es sumamente amplio y es un reflejo claro de cuan complejos son los procesos de producir salud. Abarca categorías tan generales como las siguientes:

Dispositivos, medicamentos, equipos, procedimientos, estructuras sistemas. Por ejemplo, cualquiera de estas categorías puede tener que ver con prevención, diagnóstico, tratamiento o rehabilitación lo que otorga una particularidad al modo de como evaluarlas. Pero incluso, en cada uno de estos casos, pueden aparecer variantes relacionadas con su extensión, la técnica a emplear, el grupo poblacional o el tipo de afección.

No todas tienen que ver directamente con la relación médico-paciente pues muchas se refieren a las que apoyan y aseguran tal relación. Por ejemplo, si son sistemas, pudiera tratarse de los relacionados con la captura, transmisión, archivo y diseminación de imágenes a color con la digitalización de las historias clínicas.

Por otra parte, algunas tecnologías están formadas por complejas redes de servicios, especialistas, grupos, sectores, equipos, áreas y tipos de atención, cuya evaluación tiene notables particularidades.

Los procedimientos de un tipo específico, digamos quirúrgicos pueden limitarse al propio acto, o ser muchos más amplios como cuando abarcan el ciclo que el paciente llega a admisión hasta que es dado de alta. Algunos procedimientos para la prótesis de cadera están diseñados de esta forma.

Finalmente, las tecnologías tienen su propio ciclo de vida y su evaluación puede estar relacionada con una o varias fases de dicho ciclo. Por ejemplo, evaluar un medicamento en su etapa de ensayo es muy diferente a hacerlo, cuando forma parte de un programa de prevención y se desea conocer su verdadera efectividad (28).

La evaluación de las tecnologías para la salud se orienta a determinar o comprobar en términos clínicos, sociales, éticos o económicos, la contribución que determinada tecnología hace a la salud, el bienestar, el alargamiento y la calidad de vida de las personas, los grupos y la sociedad. Se trata no sólo de estudiar su aplicación a la intervención, patología o síntoma concreto, sino que se extiende a estimar sus efectos adversos sobre la propia persona o la comunidad (30).

ANAES la agencia nacional francesa de acreditación y evaluación en salud hace un enfoque muy interesante de la evaluación de tecnologías en salud. Afirma: "la evaluación en salud es el intermediario entre la producción científica y la práctica médica, los métodos de evaluación deben permitir transformar y difundir la producción científica para hacerla aceptable para los facultativos (24).

Los resultados de la evaluación de tecnologías en salud sirven para la toma de decisiones de médicos, pacientes, planificadores, gerentes, aseguradores, financiadores, políticos y en general todos lo que tengan que ver con el sistema de salud. Dichos resultados permiten tomar decisiones menos riesgosas acerca de introducir o continuar la utilización de las tecnologías, reorientarla, suspenderla o extender su cobertura.

Al tratar con los conceptos como el de tecnologías se orienta hacia un modo práctico de aplicar un conocimiento científico, técnico o empírico, en ocasiones, forma parte de un proceso durante el cual las aplicaciones en un campo se reorganizan y adaptan para ser utilizadas en otro.

A tenor de lo complejo que resulta la evaluación de impacto en el tema objeto de investigación, así como la necesidad de sistematizarlo, es preciso establecer una serie de parámetros que permitan obtener juicios de valor que sean fiables, convincentes, reales, caracterizando la metodología aplicada, a partir de una evaluación precisa. Estos parámetros deben ser los elementos metodológicos e indicadores que faciliten la operacionalización del concepto. Dentro de las particularidades de la evaluación de tecnologías sanitarias una de ellas esta encaminada a reflejar el impacto que han tenido las mismas antes, durante y después, de su implementación y la evaluación de impacto en salud (5).

Por otra parte, este tipo de evaluación tiene algunas características propias que es conveniente enfatizar. Veremos las que pueden considerarse como principales:

• En todos los casos demanda un trabajo interdisciplinario, que permita examinar el objetivo de estudio bajo diferentes puntos de vista y posibilidades.

• Representa una gran responsabilidad, pues sus resultados pueden actuar a favor o en contra de temas tan sensibles como la salud, el bienestar y la calidad de vida de las personas.

• Demanda una gran dosis de originalidad por parte de los evaluadores, dado que cada evaluación representa un reto distinto en términos de cómo llegar y que métodos e instrumentos emplear.

• Es difícil de generalizar pues la propia valoración demanda tomar en cuenta las condiciones locales en términos de cultura, población, sistema de salud, educación o tradiciones y estos lógicamente difieren en otros escenarios.

• Se relaciona con la garantía de la calidad en salud en dos direcciones. Es fuente para las decisiones con respecto a la mejora continua de la calidad y al mismo tiempo actúa a partir de demandas de ésta.

• En resumen, las evaluaciones en tecnología de la salud persiguen objetivos como los siguientes.

• Aportar los elementos necesarios para que las agencias gubernamentales correspondientes autoricen o no el uso de determinada tecnología.

• Facilitar un mejor aprovechamiento de los recursos y una orientación más efectiva y eficiente de las inversiones.

• Reducir el riesgo para la salud de las personas y las comunidades que pueden originarse en el empleo de tecnologías potencialmente dañinas.

• Aportar elementos a los planificadores y diseñadores de políticas de salud que les permita seleccionar las tecnologías que presentan la mejor opción.

• Reevaluar para las condiciones locales aquellas tecnologías ya evaluadas y aprobadas para otros contextos y cuyo comportamiento en las nuevas condiciones no está aún demostrado.

• Asesorar a los profesionales de la salud, pacientes y familiares sobre el mejor empleo de las tecnologías.

• Facilitar a las instituciones de salud decidir la opción de mejor costo-efectividad entre diferentes ofertas de tecnologías.

• Alertar la conveniencia de continuar los estudios de aquellas tecnologías cuya valoración sobre su uso no tiene aún carácter de evidencia científica (25).

Sin embargo para realizar la evaluación de impacto, además de estos aspectos, es necesario analizar la repercusión de la aplicación correcta o no de la modalidad de que se trate en el servicio que se presta, asumir los procedimientos que se implementan como tecnologías sanitarias, las características y objetivos que deben cumplir las evaluaciones de impacto, la implicación de las conclusiones obtenidas a partir de la evaluación de la tecnología en el sistema de control de los procesos y el nivel de pertenencia y empoderamiento de los directivos que controlan la ejecución y cumplimiento de ésta, para lograr el perfeccionamiento en lo que respecta a eficacia de la terapia y efectividad de la tecnología (31) .

• Ozono. Antecedentes

En 1785, el físico holandés Von Marum, detectó un olor característico mientras estudiaba el fenómeno del arco voltaico.

Más tarde, repetidas experiencias llevaron al físico alemán Schönbein a bautizar a esta sustancia en 1840 como ozono, proveniente de la palabra alemana "ozein", que se traduce como "olor". Estudió y publicó su fórmula y las primeras propiedades de la molécula.

El ozono es una forma alotrópica (O3) del oxígeno molecular (O2) que está presente, como un constituyente gaseoso natural, en las capas altas de la atmósfera, representando el 0,0001 % de su composición total.

El ozono fue descubierto por el físico holandés Van Marum en 1783, investigando con máquinas electrostáticas las cuales desprendían un olor característico. El origen etimológico del ozono, bautizado así por Scobein en 1840, deriva del griego OZEIN verbo que significa "oler", ya que este gas presenta un olor muy característico, único y punzante ( 32).

Von Siemens, en 1857 fabricó el primer generador de ozono, que denominó tubo de inducción. Este dispositivo, específicamente diseñado para generar ozono, permitió estudiar sus propiedades y efectos químicos sobre diferentes sustancias.

En 1870, el médico alemán Lender realizó la primera publicación sobre efectos biológicos prácticos, referidos a la desinfección de aguas. El descubrimiento de las propiedades antimicrobianas del ozono revolucionó la medicina de la época, faltaban aún 70 años para la aparición de la penicilina.

El descubrimiento cruzó el océano hasta Norte América y en 1885, la Florida Medical Association publica primer libro de texto sobre aplicaciones médicas del ozono, escrito por el Dr. Ch. J. Kenworth. En el viejo continente, se realiza en 1893 la primera instalación industrial en Ousbaden (Holanda) para la desinfección y potabilización de aguas para el consumo humano.

Posteriormente, otras grandes ciudades europeas (Zurich, Florencia,…) fueron adquiriendo estos sistemas de desinfección de aguas Las primeras referencias bibliográficas sobre experimentación en animales datan de 1898, cuando los Dres. Luth y Thauerkauf fundan en Alemania el "Instituto de Oxígeno-Ozono Terapia" y publican los primeros trabajos.

En 1900, el premio Nóbel norteamericano Nicola Tesla funda la "Tesla Ozone Co." empresa fabricante de generadores de uso médico. Crea la primera patente mundial en generadores de ozono. El hecho detener una fábrica y una patente norteamericana favorecieron la gran expansión que tuvo la ozonoterapia en este país, hasta mediados del siglo XX.

Unos años después (1911), el Dr. Eberhard, director del departamento de Medicina Física de la Universidad de Loyola y de la Universidad de Chicago, crea el primer centro docente universitario dedicado, entre otros temas, a la docencia en ozonoterapia. Dos años más tarde, varios profesores universitarios y jefes de departamento de hospitales americanos fundan la "Eastern American Association Of Oxygen-Ozone Therapy".

Entre tanto la Primera Guerra Mundial acababa de estallar en Europa. En 1915, el Dr. O. Wolff, cirujano jefe de los servicios médicos de ejército alemán, extiende su uso para tratamiento tópico de heridas infectadas.

Poco tiempo después de finalizar la contienda, en 1920, Dr Neisswanger, Director del Chicago Hospital College of Medicine, publica "Ozone as a therapeutic agent", primer libro de texto docente que fue el embrión de un libro clásico publicado 9 años después, "Ozone and its therapeutic action", en el que se exponen diferentes tratamientos con ozono para 114 patologías; este texto fue escrito por jefes de departo de diversos hospitales norteamericanos (33).

Mientras tanto, (1928) el organismo norteamericano encargado de vigilar el uso de pesticidas y otras sustancias en los cultivos para consumo humano, dependiente del Ministerio de Agricultura, amplía sus atribuciones y se dedica a autorizar el uso de sustancias físicas y químicas para el tratamiento de enfermedades. Nace la Food and Drug Administration (FDA).

En 1931 el Premio Nóbel de medicina fue para el médico alemán Dr. Warburg, por sus estudios relacionados con oxidación y cáncer. Descubre que las células cancerosas aparecen en entornos mal oxigenados y son defectivas en enzimas antioxidantes. En 1944 recibirá un segundo Nóbel por sus trabajos. Es el único médico premiado en dos ocasiones con este galardón hasta la fecha.

Por primera vez, en Suiza, un odontólogo, el Dr. Fish publica en1932 las aplicaciones en odontología del ozono, para tratar caries, y patenta el primer aparato específico para esta aplicación. Un colega y amigo, el Dr. Payr, publica "Aplicaciones del ozono en cirugía", premiado por la Asociación Alemana de Cirugía.

Mientras tanto, en los Estados Unidos, el Dr Simmons, presidente de la AMA (Asociación de Médicos Americanos), propone eliminar toda aplicación del ozono que compita con uso de fármacos. Se desata una guerra entre la floreciente industria farmacéutica y las terapias sicoquímicas, como la ozonoterapia, que no tienen una industria fuerte que las soporten.

En Francia, por la influencia de la vecina Alemania, la Sociedad francesa de Radiología y Electroterapia publica en 1935 la monografía "Ozone in Therapie". Tres años más tarde, el Dr. Aubourg publica en el Bulletin Medicale de Paris, el artículo "Medical ozone", recopilación de 465 casos tratados con ozono (34).

En Alemania, tras estallar la Segunda Guerra Mundial, el Dr. H. Wolff Publica "Medical Ozone", el libro más clásico sobre ozonoterapia, que ha llegado hasta nuestros días como la "biblia" de los libros médicos dedicados a la ozonoterapia. Los generadores de ozono de la época, fabricados con muchos componentes de cristal, no son prácticos para los hospitales de campaña y no pueden competir en comodidad y facilidades uso con los recién aparecidos antibióticos. A pesar de su indudable utilidad, el ozono como método curativo para enfermedades infecciosas, cae progresivamente en desuso.

Por otra parte, el 1940, la FDA americana comienza el precintado de generadores de ozono médico, favoreciendo su propia industria farmacéutica, reforzada tras la adquisición de un gigante farmacéutico del momento, la Bayer alemana.