Hallazgos por Resonancia Magnética en la Lumbalgia

Resumen

Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal en el Hospital Clínico-Quirúrgico ¨Lucía Iñiguez Landín¨ de Holguín, desde enero – diciembre 2014, en pacientes que presentaron lumbalgia con indicación clínica de Resonancia Magnética, con el objetivo de describir los hallazgos imagenológicos por esta técnica. Se tuvieron en cuenta las variables: edad, sexo, características del dolor referido, los principales hallazgos imagenólogicos, el comportamiento de las hernias discales por el grado de desplazamiento, según localización en el espacio intervertebral y orientación en el canal raquídeo. La muestra estuvo conformada por 663 pacientes a partir de los 18 años de edad. Predominó el sexo masculino (57.8 %) y el grupo etáreo de 58 – 67 años (22.0 %). El dolor lumbar con irradiación hacia los miembros inferiores estuvo presente en el 57.9 % y en el 23.8% se asoció con parestesias y paresias. Los trastornos degenerativos de las facetas articulares en el 96.8% así como la osteocondrosis intervertebral en el 89.6% fueron los hallazgos imagenólogicos más frecuentes. Se diagnosticaron 1203 hernias discales. Predominó la protrusión en 794 para un 66.0 %; la localización central en 52,2% y la afectación del espacio L4-L5 (48.9 %). La Resonancia Magnética mostró ser el medio diagnóstico de mayor valor en el estudio de la patología de columna vertebral. Se recomendó realizar estudios experimentales basados en el método clínico e imagenológico, que favorezcan la racionalización y control de la calidad en la atención a los pacientes.

Palabras claves: Resonancia Magnética, diagnóstico, lumbalgia.

Introducción

Desde las primeras memorias del hombre y su evolución se conoce acerca de la existencia de diversas dolencias o patologías, específicamente en relación con el eje axial de su anatomía. Una de las enfermedades más frecuentes que le ha aquejado es precisamente la hernia discal 1.

El disco intervertebral tiene tres partes: el platillo cartilaginoso, el anillo fibroso y el núcleo pulposo; de los cuales depende la integridad del complejo discovertebral. Las propiedades bioquímicas del disco se relacionan en gran medida con su estado de hidratación: el núcleo tiene un 90 % de agua y el anillo un 80 %.

Existen variadas teorías acerca de las causas de la degeneración discal. Una de ellas la describe como un defecto intrínseco de los proteoglicanos nucleares que pierden la capacidad de formar agregados moleculares y de enlazarse con el agua, esto determina la aparición de roturas y fisuras dentro del núcleo con la consiguiente pérdida de altura, de forma secundaria se rompe el anillo fibroso y se produce la hernia. Otra teoría propone que la degeneración comienza en el anillo, que luego sufre fisuras dando lugar a la herniación y a la pérdida del estado líquido del núcleo 2.

En los últimos diez años los estudios de imagen de la columna lumbar han evolucionado, desde el predominio de las exploraciones basadas en la Mielografía a la Tomografía Computarizada (TC) y la Resonancia Magnética (RM). Varios trabajos demostraron que la Mielografía, además de ser invasiva, no tiene la precisión diagnóstica de la TC o la RM. Aunque continúan realizándose, en el momento actual, es difícil encontrar una indicación para la realización de una Mielografía lumbar en la valoración de la patología discal o estenosis 3,4.

La RM ha excedido las expectativas originales y actualmente es el método de imagen preferido para el diagnóstico de múltiples enfermedades. Posee una gran capacidad de contraste y de estudio en múltiples planos que proporcionan ventajas exclusivas, ofrece detalles sobre la anatomía del complejo discovertebral, los nervios raquídeos, el cono medular y el saco dural. No es una técnica agresiva. Permite en poco tiempo entender los cambios fisiopatológicos y realizar un diagnóstico concluyente 2,5.

Existen diferencias significativas entre TC y RM con exactitud diagnóstica en la columna lumbar. La RM aporta más información y detalles anatómicos, permite determinar si el disco está degenerado, mostrando disminución de la intensidad de señal en imágenes potenciadas en T2. La TC no puede dar esta información 6,7.

Se ha demostrado la presencia de fuertes vínculos entre el diagnóstico por las señales de RM y la enfermedad degenerativa del disco 8. Dos trastornos primarios se asocian con la degeneración discal y son fácilmente visibles en las imágenes obtenidas con RM. La reducción en el contenido de agua en todo el disco se representa por una señal de baja intensidad correspondiente al núcleo pulposo en las imágenes potenciadas en T2. La evidencia de esta reducción puede variar de una apariencia moteada del núcleo a una completamente baja (oscura) de la señal. La alteración en la forma del disco, lo que resulta de la pérdida de la dimensión vertical y el aumento de la dimensión horizontal (abultamiento, localizado más frecuentemente en la cara posterior), también se asocia con el proceso degenerativo 8,9,10.

La mayoría de los médicos de atención primaria ven al menos un paciente con dolor de espalda una vez a la semana. Los episodios agudos de dolor de espalda son generalmente autolimitados. Los pacientes con dolor persistente o fluctuante que dura más de tres meses se definen como el dolor crónico de espalda baja. Los pacientes con dolor crónico de espalda baja tienen más probabilidades de acudir a su médico de familia (65,0 %) para su dolor en comparación con los ortopedistas (55.9 %), fisioterapeutas (50,5 %) y quiroprácticos (46,7 %). El impacto económico del dolor crónico de espalda baja se debe a la pérdida prolongada de la función, lo que disminuye la productividad del trabajo e incrementa los costos de tratamiento y pagos por discapacidad. Las estimaciones de estos costos oscilan entre $12,2 a 90,6 mil millones de dólares anualmente 11-15.

La evaluación inicial, incluyendo historia clínica (edad del paciente, historia de cáncer, pérdida de peso inexplicable, características y duración del dolor, infecciones crónicas, uso de drogas, respuesta a tratamientos previos) y examen físico de los pacientes con dolor lumbar crónico debe tratar de enmarcarlos en una de las siguientes categorías:

1) Dolor lumbar inespecífico.

2) Dolor de espalda asociado a la estenosis espinal o radiculopatía.

3) Dolor de espalda que se refiere a una fuente no espinal.

4) Dolor de espalda asociado a otra causa espinal específica 16- 20.

Para los pacientes que tienen dolor de espalda asociado con radiculopatía, con estenosis espinal u otra de las causas específicas de la columna vertebral; la Resonancia Magnética (RM) o Tomografía Computarizada (TC) pueden establecer el diagnóstico y la gestión de guía 21-23.

Los estudios referidos tienen utilidad limitada, ya que la mayoría de los pacientes con dolor crónico de espalda baja tienen hallazgos inespecíficos en los exámenes radiológicos y pacientes asintomáticos suelen tener hallazgos anormales. La RM, que es el estudio de elección, sólo se recomienda para pacientes con sospecha de enfermedad grave o progresiva o síntomas radiculares que no se resuelve espontáneamente al cabo de seis semanas. La literatura especializada es pródiga en relación al manejo y evolución de estos pacientes con dolor lumbar 24-27.

Pruebas de la actualidad investigativa de este tema son los trabajos publicados recientemente en la literatura especializada por Lakadamyali y colaboradores 28. El objetivo principal de estos autores fue investigar si los cambios degenerativos espinales posteriores son una causa de dolor lumbar y determinar las distribuciones de edad y sexo relacionadas con estos cambios en las imágenes de RM adquiridos con secuencia STIR. Analizaron los resultados de los hallazgos por RM, de 372 pacientes con dolor lumbar no radicular y de 249 personas sanas en calidad de los controles. La secuencia STIR sagital fue utilizada para todos los exámenes de RM. La incidencia de derrame de la articulación facetaria, el edema del ligamento interespinoso, la formación de neoquistes, así como el edema muscular paravertebral, resultaron ser estadísticamente significativos en pacientes con dolor de espalda baja que en los controles. La incidencia de la degeneración del disco intervertebral, hernias de disco, así como el edema subcutáneo en personas con y sin dolor de espalda baja fueron similares, además aumenta progresivamente con la edad. Estos investigadores concluyeron que los cambios degenerativos en las estructuras paravertebrales posteriores se encontraron en un porcentaje mayor de sujetos con dolor de espalda baja que en los controles y que el uso de una secuencia STIR con supresión de la grasa homogénea facilita la visualización de estos cambios.

 Las proporciones de lumbalgia en el mundo son extraordinarias. En Estados Unidos, por ejemplo, se estima que el 80 % de la población sufrirá de lumbalgia alguna vez en su vida, lo cual provoca el 25 % de la incapacidad laboral y causa pérdidas en un año de 1400 días por cada 1000 trabajadores. Datos estadísticos de los países europeos revelan que del 10 al 15 % de las enfermedades consultadas corresponden al dolor en la porción baja de la espalda, y que el 25 % de estos pacientes tienen irradiación ciática. En un estudio realizado en España, de 395 pacientes, la prevalencia anual del dolor lumbar fue de 74,4 % con una duración superior a los 30 días; en el 35,9 % de los casos estuvo relacionado con hernia discal y provocó incapacidad laboral en un 33,6 %. Diversos autores plantean que 7,5 % de los casos estudiados con dolor lumbar, es por compromiso radicular, con persistencia de este por más de 3 meses. Este síntoma es más frecuente en las personas entre 30 y 50 años, debido a que existe una proporción alta de actividades físicas que coexisten con una degeneración discal en progreso 29- 34.

Con el advenimiento de la alta tecnología aplicada a los medios diagnósticos, se han alcanzado grandes avances en el estudio de esta enfermedad. En muchos países de Europa y América del Norte se han realizado estudios imagenológicos que describen con mucha claridad los detalles de la hernia discal, se logran de esta forma, diagnósticos muy precisos que favorecen el correcto tratamiento.

En Cuba existe una tamaña voluntad política y científica por parte del Estado para potenciar la adquisición y uso de medios imagenológicos para el diagnóstico de la hernia discal lumbar y se tiene referencia de trabajos y publicaciones que abordan este tema 35.

Según informes estadísticos de la provincia no se ha hecho ninguna investigación científica sobre esta afección, ni tampoco se ha procesado el registro imagenológico para conocer las formas en que se ha estado presentando esta enfermedad a nivel territorial. A partir de su elevada prevalencia en la población, pues de 6 casos que se estudian diariamente por afectaciones de la columna 4 son por sospecha de hernia discal lumbar con alta certeza diagnóstica, es que se requiere estudiar de forma detallada y descriptiva las características del diagnóstico por imágenes de la hernia discal lumbar.

Por lo antes expuesto, el trabajo se justifica a partir de la búsqueda y procesamiento de las estadísticas internacionales y nacionales, que tratan el tema de la lumbalgia. El impacto económico resulta moderadamente significativo, si se toma en consideración que el estudio realizado por la autora permite conocer si es correcta o no la utilización de la RM en el diagnóstico de lumbalgia.

Las razones anteriores posibilitan aseverar que en el campo clínico-imagenológico se plantee como problema científico que: "se desconocen los hallazgos imagenológicos por RM de la lumbalgia en el hospital docente provincial ¨Lucía Íñiguez Landín¨ y como objeto de la investigación: la lumbalgia.

Para dar respuesta al problema antes planteado se diseñó una investigación que tiene como objetivo describir los hallazgos imagenológicos por Resonancia Magnética en la lumbalgia, siendo específicos distribuir los pacientes estudiados según grupo de edad y sexo, describir las características del dolor lumbar, identificar los hallazgos más frecuentes en la muestra de estudio, determinar el comportamiento de las hernias discales por el grado de desplazamiento discal y clasificarlas según localización del espacio intervertebral afectado y orientación en el canal raquídeo. 

Marco teórico

Desde tiempos remotos la humanidad se ha enfrentado al fenómeno de la patología dolorosa lumbar, la que a pesar de no constituir un hecho grave o mortal, tiene implicaciones en el orden biopsico-social y reviste importancia capital para los encargados de estudiarlo y resolverlo.

Desde décadas pasadas la investigación de la hernia discal ha sido modificada y los protocolos tradicionales han devenido evolución y perfeccionamiento. A su vez, ha existido un dramático incremento de la demanda de las investigaciones de esta patología. Este desarrollo ha tenido lugar, debido a que en la actualidad con los avances de la ciencia y el desarrollo de la Imagenología se hace más ágil, inocua y precisa la detección y tratamiento de la enfermedad discal 1,2.

Diversos son los procederes tradicionalmente usados en la investigación de la hernia discal, los cuales han sido reemplazados por otros que tienen mayor precisión y a la vez son menos costosos e invasivos como la Resonancia Magnética 3 .

La utilidad clínica de un medio diagnóstico describe su impacto global y los beneficios de su uso. Es importante tener presente que esta tiene varias dimensiones y que una prueba puede ser útil en un nivel, pero no en otro. Por ejemplo, Ruíz Santiago y cols.4 han propuesto un marco general para determinar la utilidad clínica de la RM que tiene tres dimensiones principales: la enfermedad en cuestión, la calidad de la exploración y el nivel de evaluación. Este marco identifica cuatro niveles de evaluación de la RM: capacidad técnica, precisión diagnóstica, impacto terapéutico y evolución del paciente.

La capacidad técnica se determina por la capacidad de una prueba para medir un fenómeno dado. Este nivel de evaluación incluye la medición de las propiedades básicas del sistema, tales como la resolución y reproducibilidad. Al igual que con cualquier otra tecnología en desarrollo, la capacidad técnica ha sido el foco principal de la ciencia básica y la investigación clínica en la RM lumbar 5-8 . Diseños de caso estudio o de series de casos se utilizan típicamente para comparar los hallazgos de la RM con observaciones directas durante la cirugía, el examen post-mortem o el análisis histoquímico de muestras de tejidos 12-14.

La degeneración del disco intervertebral o enfermedad degenerativa del disco es una descripción global de un proceso complejo que resulta en cambios morfológicos, bioquímicos y mecánicos en el disco. Se ha demostrado una estrecha relación entre las señales de RM y la enfermedad degenerativa discal. Los trastornos son fácilmente visibles en las imágenes obtenidas con RM. Una reducción en el contenido de agua en todo el disco es representado por una señal de baja intensidad correspondiente al núcleo pulposo en las imágenes potenciadas en T2. La evidencia de esta reducción puede variar de una apariencia moteada del núcleo a una completamente baja (oscura) de la señal. Una alteración en la forma del disco, que resulta en la pérdida de la dimensión vertical y un aumento en la dimensión horizontal que causa abultamiento predominante en la cara posterior, también es asociada con la degeneración del disco 8-10.

La evidencia apoya la relación entre otras alteraciones anatómicas comunes, asociadas con la degeneración del disco y las señales de RM 23-26. Esta evidencia incluye el desgarro de las fibras anulares externas, la pérdida de la restricción de los materiales nucleares (herniaciones no contenidas, extrusión, fragmentos libres y la hipertrofia de los ligamentos y osteofitos.

El establecimiento de la fiabilidad de las clasificaciones de los resultados de RM requiere definiciones claras de funcionamiento, tamaño de muestras suficientes, independencia entre las lecturas y análisis estadístico de concordancia.

Los resultados publicados en la literatura especializada 21, 27, 36 indican que, cuando se usan reglas de clasificación claramente definidas, los examinadores pueden clasificar certeramente las anormalidades de disco relativas a la disminución de señal en el núcleo (enfermedad degenerativa del disco) y diferenciar entre discos normales y hernia. Por tanto, existe evidencia de la capacidad técnica para la RM como método de imagen de la columna lumbar.

La precisión diagnóstica es la capacidad de una prueba para distinguir entre individuos con y sin una condición dada. Varias pruebas estadísticas se pueden utilizar para reflejar la exactitud de diagnóstico, incluidas las medidas de sensibilidad, especificidad, valor predictivo negativo, los cocientes de probabilidad y características operativas del receptor (ROC). Este nivel de evaluación es mucho más difícil de establecer que la capacidad técnica, porque se debe tener un mecanismo para determinar lo que es un resultado positivo verdadero y lo que es un hallazgo verdadero negativo (es decir, un "patrón oro"). La determinación del nivel de precisión diagnóstica ha sido una problemática en relación con el nivel bajo de espalda, porque no existe un medio diagnóstico universalmente aceptado para identificar con precisión los tejidos que generan dolor en la columna lumbar de un paciente determinado. La precisión diagnóstica de la RM en personas con dolor lumbar ha sido investigada como un componente de estudios de prevalencia y estudios de reproducción de síntomas de series de casos.

Los estudios de prevalencia 37-40 tienen la ventaja del muestreo en un amplio espectro de personas y proporcionan información sobre la frecuencia de anomalías entre las personas con y sin dolor lumbar.

Numerosos estudios de RM 32, 33, 36 han proporcionado los resultados de las frecuencias según la edad de referencia de la degeneración del disco, abultamiento y herniación y la presencia de la compresión del nervio en pacientes con dolor lumbar y adultos sin síntomas de espalda.

 Tendencias surgidas:

La degeneración del disco es más pronunciada con la edad y es un hallazgo frecuente en los pacientes con dolor de espalda baja y las personas sin síntomas de espalda. Hay poca o ninguna diferencia en la prevalencia entre los 2 grupos.

El abultamiento discal es independiente de la degeneración del disco y es difícil de clasificar de forma fiable. El abultamiento discal es frecuente en pacientes con dolor lumbar y en los adultos sin síntomas de espalda.

La hernia discal es independiente de la degeneración del disco y está presente en el 20% – 75% de los adultos con síntomas de espalda.

La extrusión del disco (extensión extrema de material del disco más allá del espacio intermedio, con su porción anterior más estrecha que su parte posterior) es rara en personas sin síntomas de espalda (2%), pero es más frecuente en los pacientes sometidos a RM.

La compresión del nervio (contacto del material del disco con la raíz nerviosa o saco tecal) es común en individuos sin síntomas de espalda; sin embargo, el mayor compromiso neural (compresión real) es poco común en personas sin síntomas de espalda, pero común en los pacientes cuyos síntomas demandan una RM lumbar (54%).

En resumen, la protuberancia severa del disco y la presencia de los nervios comprimidos tienen una mayor especificidad en las personas con dolor de espalda que en las que tienen degeneración del disco, abultamiento y hernias pequeñas.

Una debilidad de los estudios de prevalencia es que las relaciones de causalidad no se pueden determinar entre los hallazgos y síntomas. Los dos fenómenos pueden coexistir, pero no se puede demostrar si un hallazgo específico como la hernia de disco es el responsable de los síntomas del paciente.

La lumbalgia es una afección con base en el reporte subjetivo de dolor más que un resultado observable. Se puede argumentar, por tanto, que el patrón de oro utilizado para comparar los hallazgos de la RM con los síntomas del dolor bajo de espalda debe ser un estímulo productor de dolor en los tejidos específicos que se están evaluando. Un procedimiento que se ha utilizado como estándar de oro para la identificación del dolor lumbar es la discografía. En este procedimiento, un medio de contraste radiopaco es inyectado en un disco mientras el examinador evalúa la respuesta del paciente al dolor. Idealmente, si el paciente informa de una reproducción de los síntomas después de la inyección de un colorante en un disco, un fuente dolor del paciente es identificado y el hallazgo positivo correspondiente en la RM sería clasificado como un "verdadero positivo". Si la inyección de un colorante en un disco no produce la respuesta de dolor habitual, los hallazgos negativos en la RM que corresponden a ese disco serían clasificados como "verdaderos negativos".

Se plantea que los estudios acerca de la precisión diagnóstica deben tener las siguientes características:

Al menos 35 pacientes para permitir el cálculo adecuado de los intervalos de confianza.

Una evaluación independiente de la presencia de la enfermedad (es decir, el resultado de una prueba no debe influir en la decisión del examinador en la segunda prueba).

Para evitar el sesgo de referencia (un ejemplo de sesgo de referencia sería que sólo los pacientes con enfermedad grave se someten a la prueba, lo que genera un alto índice de prevalencia de la enfermedad en la muestra).

Rohof 41 comparó los hallazgos por RM de columna lumbar de la degeneración del disco, con o sin protrusión, en 115 pacientes con dolor lumbar crónico que también se sometieron a la discografía y 63 personas sin síntomas de espalda que se sometieron a RM solamente. Los autores reportaron una correlación muy alta entre los hallazgos por RM de degeneración discal con protrusión asociada y la reproducción del dolor con la discografía. No hubo diferencias, sin embargo, en la prevalencia de la degeneración del disco con o sin protuberancia en la RM entre los pacientes y el grupo control. Los autores concluyeron que no hubo un patrón de señales que indicaran si un disco es sintomático.

Aunque el disco intervertebral tiene la mayor masa aneural y avascular de cualquier estructura en el cuerpo, la parte externa del anillo fibroso es vascular y está inervado por terminaciones nerviosas libres sensibles al dolor 2. Esta observación ha llevado a especular sobre el anillo fibroso externo como fuente de dolor de espalda baja. La rotura en el anillo fibroso puede ser visible como una zona de alta señal en imágenes ponderadas en T2, en las vistas sagital y axial del disco intervertebral lumbar 42. Varios autores han utilizado la reproducción de los síntomas con la discografía para determinar las relaciones entre esta señal, conocida como la zona de alta intensidad y los síntomas.

Recientemente, Aroche Lafargue y colaboradoras 43 han cuestionado esta conclusión. Informan que no hubo correlación entre la presencia de la zona de alta intensidad en la RM y la reproducción de los síntomas con la discografía (N = 29 pacientes con dolor lumbar con o sin radiculopatía). Curiosamente, no se encontraron zonas de alta intensidad en los discos morfológicamente normales (según lo determinado por la discografía). Las autoras plantean la hipótesis de que la zona de alta intensidad no es representativa de material nuclear o anular, sino que en realidad es tejido de granulación. No se realizó ningún análisis histoquímico. El autor referido concluye de que la zona de alta intensidad es un signo inespecífico para el dolor de espalda baja y que otras investigaciones deberían evaluar la zona de alta intensidad con gadolinio. Así, el papel de la zona de alta intensidad en la producción de dolor permanece inconcluso.

Los estudios que utilizan la discografía tienen varias restricciones, porque es invasiva, está limitada en individuos con enfermedad severa del disco y es difícil justificar su uso en otras poblaciones. Este "sesgo de referencia" limita en gran medida la validez externa de muchos estudios. La validez real de la discografía como un estándar de oro es cuestionable, algunos autores hablan de tasas de falsos positivos muy alto 3, 4, 41 .

Nguyen y colaboradores 44 estudiaron 500 pacientes con dolor lumbar intratable y encontraron que el 28% tenía una zona de alta intensidad en uno o más niveles. Ellos informan alta concordancia (66/67) entre dos examinadores en la identificación de este signo diagnóstico. El valor predictivo positivo de la zona de alta intensidad para predecir la reproducción de los síntomas con la discografía fue 0,90.

Beattie y sus colegas 30, en un estudio de 63 personas con dolor de espalda baja, comparan la zona de alta intensidad en RM con la discografía en discos normales versus discos anormales en el mismo paciente. De los 100 discos que reunieron los criterios de desgarro anular, 87 discos fueron dolorosos durante la discografía. De los 67 discos de control, sólo 2 discos reprodujeron los síntomas del paciente durante la discografía. Los autores concluyen que la zona de alta intensidad era un indicador útil de la rotura anular externa, la cual puede ser una fuente primaria del dolor de espalda baja.

El impacto terapéutico se relaciona con el efecto de los resultados del examen de diagnóstico en la atención al paciente. Esto implica no sólo el impacto del diagnóstico precoz, sino también las cuestiones de menor costo y morbilidad del paciente 29. Por ejemplo, una estrecha relación entre alteraciones de la señal en la RM y los síntomas, pueden permitir a los médicos iniciar el tratamiento y evitar trabajo adicional. Los métodos con altas tasas de falsos positivos son especialmente problemáticas, ya que pueden conducir a tratamientos agresivos e inapropiados 45, 46, 47. Las pruebas con resultados negativos bien establecidos, sin embargo, puede beneficiar a los pacientes por la tranquilidad que siempre da saber que no tiene una enfermedad seria 29.

Los estudios que evalúan el impacto terapéutico usan el resultado del paciente como medida primaria. Los diseños pueden incluir casos controles, cohorte o ensayos clínicos aleatorios. El uso de los procedimientos de diagnóstico en esta categoría a menudo se refiere al pesquisaje 34. Debido a restricciones de costos, sin embargo, la RM lumbar no se utiliza con frecuencia en los controles.

El nivel más alto de la utilidad de una prueba diagnóstica es el efecto de los resultados del examen en la evolución del paciente 48,49. Esta construcción puede ser vista desde una perspectiva global, tales como una mejora en la calidad de vida. Mallen y colaboradores señalaron que a pesar de que la utilidad los resultados deben estar estrechamente vinculados con la precisión diagnóstica y el impacto terapéutico, esto no siempre ocurre. Por ejemplo, la elección de la intervención puede no estar necesariamente vinculada a la gravedad y estadio de la enfermedad.

Los diseños de los estudios para determinar el grado en que el resultado de la RM influye en la evolución del paciente incluyen: comparaciones simultáneas no aleatorizadas y ensayos clínicos aleatorizados. Debido a que la mayoría de los estudios de imagen se han limitado a los pacientes con retraso en la recuperación de dolor lumbar o con radiculopatía que se someten a estudio diagnóstico avanzados, sorprendentemente se han publicado muy pocos estudios describiendo la eficacia de la RM lumbar en este sentido 50.

Pappou y otros autores 51 ilustraron una manera en que la RM lumbar puede mejorar los resultados. Estos autores informaron que de los pacientes con RM normal que se sometieron a cirugía, sólo el 50% (7 de 14) reportaron una mejoría en los síntomas después de la operación, mientras que el 74% (29 de 39) de aquellos con un resultado anormal en la RM reportaron una mejoría. Por lo tanto, el resultado negativo de la RM puede ser un predictor de mal pronóstico tras la intervención quirúrgica.

Luoma y colaboradores 52 informaron los resultados de un estudio multicéntrico de pacientes con dolor lumbar persistente (n = 1084, tiempo medio desde el inicio de los síntomas = 6 meses) que se habían sometido a tratamiento extenso por presunta hernia del núcleo pulposo basada en el examen clínico. La presencia de un fragmento secuestrado o libre en el disco estaba presente en la proyección de imagen en el 21% de los pacientes durante la RM inicial. Los pacientes estuvieron bajo seguimiento durante 2 años y se les pidió que anotaran el número de días que no pudieron realizar sus actividades habituales relacionadas con el trabajo. Los pacientes que se sometieron a la cirugía por esta indicación reportaron solamente una quinta parte del número de días de incapacidad a los 2 años en comparación con los pacientes tratados de forma conservadora 53,54. Por lo tanto, el hallazgo de un fragmento libre puede ser un predictor de mal pronóstico después del tratamiento no quirúrgico.

Para alcanzar un alto grado de precisión diagnóstica es imprescindible utilizar unos protocolos de exploración adecuados 12,14. Se deben hacer cortes axiales (4 mm a 5 mm) desde la mitad del cuerpo vertebral de L3 hasta la mitad del de S1. No es necesario angular los cortes para que sean paralelos a los discos. Es obligado realizar cortes contiguos, sin separación entre uno y otro. Incluso, aunque se obtengan imágenes sagitales, hay toda una multitud de entidades que se identifican con mayor facilidad en imágenes axiales que en las sagitales. Estas incluyen: fragmentos libres del disco que han migrado, espondilólisis (rotura de las apófisis laterales), raíces nerviosas conjuntas, las carillas articulares y los quistes sinoviales intraespinales.

Bourassa, Rennie y colaboradores 55,56 examinaron 103 estudios consecutivos de RM de columna en los que obtuvieron sus secuencias estándares axiales y sagitales potenciadas en T1 y T2; los cortes axiales consistían en series de imágenes contiguas, sin huecos ni angulamientos. Además, obtuvieron imágenes axiales que estaban anguladas paralelamente a los discos y que cubrían sólo los espacios discales, dejando así un hueco entre un nivel y el siguiente. Las imágenes axiales anguladas se combinaron con las imágenes sagitales y se evaluaron para buscar fragmentos libres de disco y roturas en las apófisis laterales, siendo comparadas con las interpretaciones originales, las cuales contenían las series axiales y sagitales. Estos investigadores encontraron, usando su protocolo estándar, 15 casos de espondilólisis y 8 fragmentos discales libres. Sin embargo, el protocolo de angulación tan solo mostró 8 casos de espondilólisis y 3 fragmentos libres, incluso, a pesar de disponer de imágenes sagitales. Es decir, se pasaron por alto tres cuartas partes de los fragmentos libres. Con el protocolo de angulación axial, en estos pacientes probablemente no habría tenido éxito el tratamiento quirúrgico.

Deben obtenerse tanto imágenes potenciadas en T1 como en T2 en los planos sagital y axial. No se recomienda renunciar a una de las secuencias T2 para acortar el tiempo de exploración, aunque esto fue una práctica habitual hace algún tiempo. La adición de imágenes axiales T2 va a aumentar la precisión diagnóstica y la seguridad en muchos diagnósticos.

Desde la llegada de la TC en la década de los años 70, las protrusiones discales se han descrito según su morfología 20, 36, 57, 58 Antiguamente, un abombamiento discal con una amplia base de implantación se denominaba protrusión del anillo fibroso, mientras que un abultamiento focal del disco se consideraba un núcleo pulposo herniado. Esta terminología no se acepta en la actualidad. De acuerdo a un documento de nomenclatura y clasificación de la patología discal 20,36 se han simplificado estas denominaciones, se describen dos condiciones básicas:

El abombamiento o ´bulging´ en el cual hay una deformidad difusa del disco intervertebral que hace que su circunferencia sea mayor que la del platillo vertebral adyacente.

La hernia donde existe un desplazamiento focal del disco intervertebral.

Así, se denomina abombamiento a una deformidad que incluya más de la mitad de la circunferencia del disco, es decir, entre 180 y 360 grados y hernia a una deformidad focal que compromete menos de la mitad de la circunferencia, es decir, hasta 180 grados. Este desplazamiento puede corresponder al núcleo pulposo, a cartílago, hueso o al anillo o a varios de estos componentes a la vez.

 La hernia discal a su vez puede clasificarse como una protrusión o una extrusión.

Una protrusión es aquella hernia cuya base es más amplia que su altura y que en el plano sagital no supera los límites superior o inferior del anillo. De acuerdo con el tamaño de la base será una protrusión de base amplia si ocupa entre 90 y 180 grados de la circunferencia o de base estrecha si ocupa menos de 90 grados.

La extrusión corresponde a la hernia cuya base es menor que su altura, independientemente de su forma y que se extiende más allá de los límites del anillo en el plano sagital debido a interrupción completa de las fibras anulares del disco.

Se denomina migración al desplazamiento de la hernia más allá de los límites del ánnulos en sentido caudal o cefálico. Si el fragmento discal se separa del disco que lo origina se llama secuestro. Luego, una extrusión puede o no estar migrada y además, puede existir un fragmento libre o secuestro.

Al describir una hernia o un abombamiento es importante señalar dónde se localiza el fragmento desplazado, que puede ser central, en el receso lateral, en el foramen de conjugación o extraforaminal. Los límites del foramen de conjugación se señalan como los correspondientes al reborde medial y lateral del pedículo en el plano axial.

También es útil considerar el tamaño en sí del material discal desplazado, lo que da una idea de la magnitud de ocupación del canal. Se dice que una hernia es pequeña si ocupa menos de un tercio del canal, mediana si compromete entre uno y dos tercios del canal y grande si ocupa más de dos tercios del canal.

Realmente a la mayor parte de los cirujanos no les interesa qué nombre se utilice para un abultamiento discal; el tratamiento de una protrusión no es distinto al de una extrusión 55. Lo que ellos tratan es la sintomatología del paciente y por lo tanto, lo que hay que decidir es si el desplazamiento discal es o no responsable de la clínica.

La RM tiene un alto grado de precisión para delinear las hernias discales y valorar si el tejido neural está comprimido. La RM además, puede mostrar si hay una interrupción completa de las fibras anulares del disco (extrusión). Con la TC no podemos definir si hay o no interrupción completa de las fibras anulares del disco, pero los clínicos la tratan igual que las hernias discales simples (en las que las fibras anulares externas están intactas). Es cierto que un disco extruido puede preceder a uno secuestrado (fragmento libre); sin embargo, un disco extruido sin fragmento libre no tiene más significación que una protrusión. La clave es preguntarse si el material discal está comprimiendo el tejido nervioso y justifica los síntomas del paciente.

Fragmentos Libres 20, 36, 57, 58.

Un tipo de extrusión discal cuyo diagnóstico es crítico es el fragmento libre o secuestro. Los fragmentos libres no diagnosticados son una de las causas más frecuentes de dolor lumbar tras la cirugía. El diagnóstico preoperatorio de la existencia de un fragmento libre discal contraindica la quimopapaína, la disectomía percutánea y para muchos cirujanos la microdisectomía. La presencia de un fragmento libre implica que el cirujano debe explorar más craneal o caudalmente durante la cirugía para poder extraer el fragmento discal. Como el diagnóstico clínico de un fragmento libre es muy difícil, es fundamental un estudio de imagen en la evaluación de cualquier paciente para el que se plantee tratamiento quirúrgico en la columna lumbar. A veces puede ser difícil decir con certeza si un fragmento discal extruido está aún unido al disco del que proviene o está realmente "libre". Mientras se reporte que hay material discal por encima o por debajo del nivel del espacio discal, no tiene mucha importancia saber si está o no unido al disco. La quimopapaína y la disectomía percutánea van a estar contraindicadas en ambas situaciones y la mayor parte de los cirujanos no van a hacer microdisectomía (como poco aumentan la exposición para encontrar y extraer el fragmento discal). La clave es reconocer la presencia de material discal lejos del espacio discal.

Los fragmentos libres se diagnostican en las imágenes de RM al identificar material discal por encima o por debajo del espacio discal. Los fragmentos libres pueden migrar craneal o caudalmente sin que esté descrito predominio de ninguno de ellos.

Las imágenes axiales suelen ser más seguras para demostrar los fragmentos libres que las sagitales; por lo tanto, es necesario hacer cortes axiales contiguos sin espacios grandes entre ellos para no dejar fragmentos discales libres sin diagnosticar.

Un origen radicular conjunto (una variante normal que se ve en el 1% a 3% de la población, en la que dos raíces salen juntas del saco tecal) o un quiste de Tarlov (una variante normal que consiste en una dilatación de la vaina radicular) pueden tener una apariencia similar a un fragmento libre, pero casi siempre pueden diferenciarse del material discal por su intensidad de señal idéntica a la del saco tecal, tanto en secuencias T1 como T2. Es muy importante identificar un origen radicular conjunto o un quiste de Tarlov y no confundirlos con un fragmento discal libre. El cirujano cambiará su proceder y desde luego, la extensión de la exploración quirúrgica si cree que hay un fragmento libre. Muchos cirujanos han dañado inadvertidamente raíces con origen conjunto o anómalo, pensando que se trataba de fragmentos discales libres. Obviamente un fragmento libre debe ser extirpado, mientras las raíces con origen conjunto deben dejarse como están; el diagnóstico correcto debe pues, hacerse en el estudio de imagen y no en la cirugía.

Discos lateralizados: 20, 36, 57, 58

En ocasiones los discos van a protruir en dirección lateral, comprimiendo una raíz que ya ha salido fuera del canal raquídeo. Aunque no es habitual (menos del 5% de los casos), este tipo de patología discal es importante porque con frecuencia se pasa por alto y es una de las causas conocidas de dolor tras una cirugía lumbar. Al afectar la raíz que ya ha salido, clínicamente pueden simular los síntomas de una hernia discal más alta (craneal). Por ejemplo, en un paciente con patología discal en varios niveles y síntomas atribuibles al disco L3-L4, la hernia discal suele ser un abultamiento posterior que comprime la raíz de L3-L4. Sin embargo, una hernia de disco lateral en el nivel L4-L5 puede comprimir también la raíz de L4, causando los mismos síntomas. Si no se detecta, es posible que se opere el disco L3-L4, que no sería el causante de la clínica. Desgraciadamente, el ejemplo anterior se ha visto en la práctica médica real. Además, resulta sumamente importante señalar al cirujano que el disco es lateral al agujero de conjunción, puesto que la técnica quirúrgica estándar, entrando a través de las láminas, puede no ser adecuada para extirpar una hernia de disco lateral.

Las imágenes axiales son las mejores para identificar los discos lateralizados. Con frecuencia en las imágenes sagitales se pueden ver las hernias de disco laterales obliterando el foramen intervertebral, pero en muchas ocasiones el disco lateralizado no ocupa el agujero de conjunción por lo que las imágenes laterales no mostraran la patología.

Por definición, la estenosis del canal es el atrapamiento de las estructuras neurales por estructuras óseas o tejidos blandos en la columna, produciendo síntomas clínicos. Estos síntomas son, con frecuencia, indistinguibles de los causados por la enfermedad discal y de hecho, ésta suele coexistir con la estenosis raquídea. Clásicamente, los pacientes con estenosis raquídea presentan lumbalgia y dolor ciático bilateral, claudicación intermitente, dolor con la hiperextensión que se alivia con la flexión y dolor en bipedestación que remite con el decúbito.

Clásicamente se ha dividido en congénita y adquirida; sin embargo, incluso en las formas más severas de estenosis congénitas no hay síntomas a menos que exista un componente de estenosis adquirida (normalmente, enfermedad degenerativa de las articulaciones interapofisiarias y de los discos). Una clasificación más útil de estenosis es la basada en la anatomía: canal central, foraminal y de los recesos laterales. Es importante darse cuenta de que la estenosis y la alteración discal están a menudo presentes a la vez y puede ser muy difícil diferenciar ambas clínicamente. Al igual que en la patología discal, es obligado que cualquier hallazgo imagenológico sea correlacionado con los datos clínicos. No es infrecuente que un paciente con estenosis del canal severo según la imagen no tenga síntomas.

Estenosis de canal central: 20, 33, 36, 57, 58