Hallazgos por Resonancia Magnética en la Lumbalgia (página 2)

Aunque en un principio las medidas se consideraban muy útiles para determinar la estenosis de canal central, ya no pueden considerarse válidas para el diagnóstico de la enfermedad. En su lugar, simplemente determinando si el saco tecal está comprimido o es redondeado podremos decir si existe estenosis central del canal. Una apreciación subjetiva sobre si la compresión (normalmente en dirección antero-posterior) es discreta, moderada o severa es todo lo que se necesita para evaluar el canal central. Es bastante frecuente observar una moderada estenosis del canal central con aplanamiento del saco tecal en pacientes asintomáticos.

La causa más frecuente de estenosis del canal central es la enfermedad degenerativa de las articulaciones interapofisiarias con hipertrofia ósea que estrechan el canal central. Esto es también la causa más frecuente de estenosis del receso lateral. Cuando las articulaciones interapofisiarias sufren enfermedad degenerativa, suele producirse cierto deslizamiento, resultando en abombamiento de los ligamentos amarillos y es una causa frecuente de estenosis del canal central. Con frecuencia se asocian una moderada protrusión difusa del disco, mínima hipertrofia de las articulaciones interapofisiarias e hipertrofia de los ligamentos amarillos. Esta combinación puede resultar en estenosis de canal central severa.

Causas menos frecuentes de estenosis de canal central son el crecimiento óseo en la enfermedad de Paget, acondroplasia, cambios postraumáticos y espondilolistesis severa.

Estenosis Foraminal: 20, 33, 36, 57, 58

La enfermedad degenerativa de las articulaciones interapofisarias con hipertrofia ósea es la causa más frecuente de las estenosis foraminal; sin embargo, la compresión de la raíz en el foramen puede ocurrir con fragmentos discales libres, cicatriz postquirúrgica y hernia discal lateral.

El foramen se evalúa mejor en imágenes axiales, inmediatamente por encima del espacio discal. El espacio discal se localiza a nivel de la porción inferior del foramen y la salida de las raíces, en la porción superior. Aunque el foramen puede verse claramente en las imágenes sagitales de RM, debe tenerse precaución en evaluar todo el foramen y no solo los 4 o 5 mm que se observan en una imagen sagital. Ver un agujero de conjunción normal en una imagen sagital, no excluye estenosis foraminal (hay que evaluar las imágenes axiales), mientras que si vemos que existe estenosis foraminal en la imagen sagital, puede considerarse diagnóstico.

Estenosis del Receso Lateral: 20, 33, 36, 57, 58

Los recesos laterales son los canales óseos en los cuales se localizan las raíces después de abandonar el saco tecal y antes de entrar en el foramen. Los recesos laterales están limitados por arriba y por abajo por el foramen. En las imágenes axiales tienen forma triangular; la raíz puede identificarse como una estructura redondeada de baja intensidad de señal en todas las secuencias. La hipertrofia de la articulación interapofisiaria superior por enfermedad degenerativa es la causa más frecuente de compresión en el receso lateral, aunque al igual que en el foramen, los fragmentos discales y la cicatriz postquirúrgica pueden comprimir la raíz.

El dolor lumbar tras la cirugía de columna es, desgraciadamente, frecuente. Puede ocurrir por muchas causas, como una cirugía inadecuada (incluidos los fragmentos discales libres desapercibidos), fibrosis postquirúrgica, fallo de la fusión de injerto óseo y recurrencia de la hernia discal. La TC es útil para la evaluación de los injertos óseos, pero no es fiable para diferencial entre fibrosis y material discal. La RM se ha mostrado particularmente útil en este aspecto.

Con la utilización de gadolinio intravenoso se puede distinguir con certeza entre cicatriz y disco. La fibrosis postquirúrgica realzará tras la administración de gadolinio, mientras que el material discal mostrará únicamente un mínimo realce periférico debido a la inflamación.

Espondilólisis y espondilolistesis 20, 33, 36, 55, 56, 57, 58

Los defectos en la pars interarticularis (espondilólisis) se encuentran frecuentemente en individuos asintomáticos, aunque también pueden ser una causa de dolor en la región baja de la espalda e inestabilidad. Previamente a la cirugía discal u otra cirugía sobre la columna es obligado descartar espondilólisis. Es importante su diagnóstico antes cualquier intervención debido a que la espondilólisis puede simular el dolor producido por otra patología. Si es necesario, puede entonces ser tratada en el mismo acto quirúrgico. El error en el diagnóstico de espondilólisis es una conocida causa de dolor tras la cirugía sobre la columna.

La TC es superior a la RM para demostrar la espondilólisis. Aunque la RM puede demostrar los defectos de la espondilólisis, a veces son muy difíciles de ver. Como se ha mencionado anteriormente, ésta es la única área en que la TC ha demostrado ser claramente superior a la RM en la evaluación de la columna lumbar. La espondilólisis se identifica en las imágenes axiales a nivel de la mitad del cuerpo vertebral como una interrupción en el espesor de la lámina. Un protocolo que utilice imágenes axiales solamente a través de los discos es habitual que pase por alto los defectos correspondientes a una espondilólisis. En las imágenes sagitales hay que tener cuidado, ya que la pars interarticularis normal tiene con frecuencia un área de baja intensidad de señal que simula espondilólisis. Si la pars parece normal en la imagen sagital, es fiable; sin embargo, si la pars parece aparece anormal en las imágenes sagitales, deben utilizarse las axiales para comprobar si realmente existe una interrupción o no.

La espondilolistesis es el desplazamiento de una vértebra sobre otra y frecuentemente se asocia a enfermedad degenerativa de los componentes óseos y cartilaginosos de la columna. De acuerdo a su etiología puede clasificarse en dos grupos principales: Asociada a espondilólisis o ístmica; o no asociada a espondilólisis o degenerativa. También se pueden clasificar de acuerdo al porcentaje de desplazamiento de una vértebra sobre la otra en grados del I al IV:

Grado I: Desplazamiento menor del 25%.

Grado II: Desplazamiento del 25 – 50%.

Grado III: Desplazamiento del 50 – 75%.

Grado IV: Desplazamiento del 75 -100 %.

  El grado máximo de espondilolistesis se denomina espondiloptosis.

En general y por convención, se considera que la vértebra que se desplaza siempre es la superior con respecto a la inferior y de hecho, el disco intervertebral siempre permanece con la vértebra inferior. Cuando se habla de espondilolistesis se hace referencia a la anterolistesis, es decir, al desplazamiento anterior de la vértebra superior. Cuando el desplazamiento es posterior se le denomina retrolistesis.

Independientemente de la etiología, la espondilolistesis se asocia a una alteración en la orientación del foramen de conjunción el cual se visualiza horizontalmente tal vez estrecho. En la imágenes axiales, tanto en RM como en TC, el desplazamiento de una vértebra sobre la otra se aprecia en el mismo plano como un reborde que corresponde a la vértebra desplazada por delante del reborde del platillo vertebral correspondiente a la vértebra inferior. Esta imagen recuerda una hernia de disco y se ha denominado imagen en pseudohernia, característica de la espondilolistesis. De acuerdo a la nueva nomenclatura, esta alteración del disco se denominaría, abombamiento asimétrico del disco asociado a espondilolistesis.

La espondilolistesis ístmica ocurre más frecuentemente en L5-S1 por espondilólisis bilateral de L5 (la cual se visualiza como una imagen de solución de continuidad en la pars interarticularis que corresponde al "cuello del Perro" en las imágenes oblicuas en la radiografías simples de la columna), es más frecuente en personas jóvenes.

El canal central es amplio, usualmente con aumento del diámetro antero-posterior del mismo. El receso lateral y los forámenes de conjunción pueden ser estrechos. El sitio de la espondilólisis puede visualizarse en las imágenes axiales y se ha denominado el signo del anillo roto o interrumpido.

La espondilolistesis degenerativa se relaciona con la enfermedad artrósica facetaria, se presenta en personas de mayor edad y con más frecuencia en el nivel L4-L5. La hipertrofia y subluxación facetaria en conjunto con la espondilolistesis condiciona una severa estrechez concéntrica del canal central y de los recesos laterales.

Los grados mayores de espondilolistesis ocurren en L5-S1 en la espondilolistesis de tipo ístmico.

Cambios en los Extremos de los Platillos 20, 36, 57, 58

Con frecuencia se observan bandas paralelas de alta y baja intensidad de señal adyacentes a los platillos vertebrales y asociadas a la enfermedad degenerativa discal. La imagen más frecuente es la de bandas de alta intensidad de señal en imágenes potenciadas en T1 y en T2. Representa sustitución grasa de la médula ósea. Esto fue observado en el 16% de los casos en el primer artículo publicado por Modic y colaboradores 20,44 y se ha denominado tipo 2 (generalmente se denomina "Modic tipo 2). Los cambios tipo 1 se observan como bandas paralelas de baja intensidad de señal en los platillos vertebrales en las imágenes potenciadas en T1 y de alta intensidad de señal en las imágenes potenciadas en T2, representando respuesta inflamatoria o granulomatosa a la enfermedad degenerativa. Los cambios tipo 1 han sido observados en el 4% de los casos y deben distinguirse de discitis. En la discitis el disco debe ser de alta intensidad de señal en T2, mientras que esto es raro en la enfermedad degenerativa discal. Los cambios tipo 3 son bandas paralelas de baja intensidad de señal tanto en las imágenes potenciadas en T1 como en T2. Representan la esclerosis que se observa en las radiografías simples.

Marco Conceptual

Definiciones operacionales para las variantes anatómicas en la Imagenología del disco intervertebral por RM.

Método

Se realizó un estudio observacional, descriptivo de corte transversal en pacientes con indicación clínica de RM por lumbalgia en el Hospital Clínico-Quirúrgico ¨Lucía Iñiguez Landín¨.

El universo de la investigación estuvo conformado por un total de 681 pacientes.

Se excluyeron 18 pacientes con lumbalgia por cirugía previa de la región lumbar, antecedente de trauma reciente y radioterapia o metástasis diagnosticadas.

La muestra estuvo conformada por 663 pacientes.

La Resonancia Magnética se realizó en un equipo Phillips Panorama 0.23 Tesla, utilizando secuencias sagitales en T1, T2, Stir y Ballance y axiales en Balance. Según criterio médico se realizaron secuencias coronales.

En ningún estudio se administró contraste.

Las imágenes fueron analizadas por un especialista de Primer Grado en Radiología. Para una óptima evaluación cuantitativa y obtener cifras globales tuvimos en cuenta que en un mismo paciente pueden existir alteraciones intervertebrales en varios niveles.

Criterios de Inclusión

_ Pacientes mayores de 18 años.

_ Pacientes con indicación clínica de RM por lumbalgia con o sin irradiación a las extremidades inferiores, con o sin paresias o parestesias asociadas.

Criterios de Exclusión

_ Pacientes con cirugía previa de la región lumbar.

_ Pacientes con antecedente de trauma lumbar reciente.

_ Pacientes con antecedente de radioterapia o metástasis diagnosticadas.

_ Ausencia de datos clínicos.

Análisis de Datos

Se recolectaron los datos relacionados con las variables demográficas, edad, sexo y variables clínicas.

Basado en planillas de recolección de datos primarios se creó una base de datos utilizando el programa Microsoft Access, versión 2000. El estudio descriptivo de la información fue resumido en cuadros con las variables en estudio con los resultados expresados mediante medidas frecuencias absolutas y relativas (porcentajes). El análisis de los datos se realizó utilizando NCSS Trial y GESS Trial. Versión: 07.1.12.

Operacionalización de las variables

Las variables utilizadas se seleccionaron en correspondencia al problema científico y el sistema de objetivos trazados en la presente investigación, a continuación se operacionalizaron las mismas de acuerdo a los objetivos.

Objetivo No 1.

Para darle salida al objetivo uno se caracterizó a los pacientes seleccionados según variable edad y sexo, teniendo en cuenta como se describe:

Edad: Variable cuantitativa continua .

Se constituyeron grupos etáreos a intervalos de diez, atendiendo a la siguiente escala:

18 – 27 años

28 – 37 años

38 – 47 años

48 – 57 años

58 – 67 años

68 y más

Sexo: Variable cualitativa nominal dicotómica.

Dándole salida se clasificó según sus dos categorías biológicas.

1. Femenino

2. Masculino.

Objetivos No 2, 3 y 4.

Para cumplir los objetivos dos, tres y cuatro, cuya información se recogió de las indicaciones médicas donde se aportaban los síntomas clínicos del paciente y resultados de los informes imagenológicos con los principales hallazgos encontrados en la RM, se describieron de la forma siguiente:

Características del dolor:

Lumbalgia localizada.

Lumbalgia con irradiación a uno o ambas extremidades inferiores.

Lumbalgia con irradiación a una o ambas extremidades acompañadas de parestesias (alteraciones en la sensibilidad) y/o paresias (pérdida parcial de la fuerza muscular).

Hallazgos encontrados por Resonancia Magnética:

a) Trastornos degenerativos de las facetas articulares dados por:

Presencia de osteofitos marginales.

Hipertrofia facetaria.

Alteración en la intensidad de la señal subcondral.

Modificación en la amplitud de los espacios intervertebrales.

b) Osteocondrosis intervertebral que consiste en la degeneración aislada de un disco intervertebral, dada por la alteración en la intensidad de la señal del mismo.

Se analizó el grado de desplazamiento del disco intervertebral y localización según el espacio intervertebral afectado.

Abombamiento discal: es un disco en el que sus contornos se extienden en el plano axial más allá de los bordes del espacio discal.

Protrusión: cuando en cualquier plano, la mayor distancia entre el borde del material herniado más allá del espacio discal es menor que la base, cuando se miden en el mismo plano.

Extrusión: cuando, en al menos un plano, cualquier distancia entre el borde del material herniado más allá del espacio discal es mayor que la base.

Si el material herniado se extruye y emigra dentro del canal vertebral varios centímetros se le denomina migrada o sale de este anillo a nivel de la lesión denominándose a esta situación disco secuestrado o fragmento libre.

Nódulos de Schmorl: Hernia intravertebral.

Se clasificaron las hernias discales según orientación y dirección de la misma en el canal raquídeo:

Central o Postero-Medial.

Lateral o Paramedial.

Foraminal.

Externa o extraforaminal.

c) Otras afecciones lumbares asociadas.

En esta investigación no se realizó ninguna intervención o proceder experimental con los pacientes. Solo se analizaron los datos habitualmente recogidos en la práctica médica y en la exploración imagenológica mediante RM.

Se respetó el principio de confidencialidad de la información, no utilizándose la misma para otros fines que no fueran estrictamente científicos, ni divulgándolo a personas ajenas a la investigación.

Análisis y discusión de los resultados

Cuadro I: Distribución de los pacientes con lumbalgia por sexo y grupo etáreo.

Fuente: Archivo de Imagenología.

La mayor incidencia de las afecciones lumbares ocurrió en el sexo masculino, en 383 pacientes (57.8%), lo que coincide con la literatura consultada, aunque Capel y colaboradores 38 en su estudio publicado en el año 2009, donde caracterizaron los discos lumbares en mujeres, no encontraron diferencias en cuanto al sexo. Contrariamente a lo que plantean Aroche Lafargue y otras autoras 43 ,en cuanto a la edad primó el grupo de 58-67 años en 146 pacientes para un 22.0 %. En este grupo de edades todavía los individuos presentan buena capacidad física y se encuentran en plena actividad laboral, por lo que se exponen a una mayor probabilidad de sufrir tensión en la columna vertebral y esto, unido a los cambios fisiológicos y patológicos que comienzan en los discos intervertebrales a partir de los 30 años de edad predispone a la aparición de hernia discal.

Cuadro II: Caracterización del dolor lumbar.

Fuente: Archivo de Imagenología.

Al caracterizar el dolor lumbar (cuadro II) encontramos que solo en 121 pacientes (18.3 %) el dolor era localizado en la región lumbar sin otros síntomas acompañantes; en 384 casos (57.9 %) se irradiaba hacia los miembros inferiores y en 158 (23.8 %) se involucraban parestesias y/o paresias, con similar comportamiento a la literatura revisada 22, 30, 33.

El dolor de la columna vertebral es generalmente benigno y autolimitado en el 90 % de los casos, de compleja etiopatogenia, elevada frecuencia y tendencia a la cronicidad, elementos que le confieren una gran repercusión social y económica. La hernia discal en sus diferentes modalidades y grados y la patología degenerativa del disco son las causas más frecuentes de dolor lumbar. El disco contiene cartílago hialino, fibrocartílago, mucopolisacáridos y colágeno que le confieren flexibilidad y estabilidad a la columna. Al degenerar, se produce un crecimiento interno de tejido fibroso y esto, unido a las sobrecargas mecánicas y a los traumas conllevan a los desgarros del anillo fibroso y finalmente a la herniación del núcleo pulposo 5.

Según Aroche Lafargue y otras autoras la Resonancia Magnética (RM) es hasta el momento el mejor recurso para el diagnóstico de las enfermedades degenerativas y otras alteraciones de la columna vertebral, específicamente de la hernia discal, pues no utiliza radiaciones ionizantes; es más sensible y específica que otros estudios como la TC y la Mielografía para demostrar anomalías, lesiones y enfermedades del raquis; ante la sospecha de compresión medular permite establecer el diagnóstico diferencial entre hernia discal y otros procesos como abscesos o tumores y con una gran resolución evalúa la anatomía vertebral, discal y radicular; así como ayuda a planificar el tratamiento quirúrgico y a controlar las secuelas postquirúrgicas como la fibrosis 43.

Cuadro III: Hallazgos imagenológicos encontrados por Resonancia Magnética.

Fuente: Archivo de Imagenología.

Los trastornos degenerativos de las facetas articulares fueron los hallazgos imagenológicos que con mayor frecuencia se evidenciaron en el estudio realizado a los pacientes con dolor lumbar, expuestos en el cuadro III, con un total de 642 pacientes (96.8 %), seguido de la osteocondrosis intervertebral en 594 pacientes para un 89.6 % lo que coincide con la bibliografía médica consultada.

La TC brinda un gran detalle anatómico de las lesiones estructurales secundarias a la degeneración facetaria, por su parte la RM infraestima los cambios óseos, pero es muy sensible a la presencia de derrame articular, quistes sinoviales o edema óseo. El aumento de fluido en la cavidad articular y el edema facetario se asocian con inestabilidad del segmento afectado y con la aparición de síntomas. Los quistes sinoviales facetarios pueden extenderse hasta la musculatura paravertebral o hasta el canal pudiendo comprimir estructuras nerviosas 4, 6, 19.

La osteocondrosis intervertebral es un proceso patológico que afecta al disco, platillos vertebrales y hueso subcondral. La RM es la técnica más sensible en la detección de los cambios precoces secundarios a osteocondrosis intervertebral. Las imágenes potenciadas en T2 muestran la pérdida progresiva de la hiperintensidad homogénea del núcleo pulposo, la disminución de la altura del disco y su contorno más allá de los límites de las plataformas vertebrales contribuyendo a la formación de osteofitos marginales 4.

La hipertrofia de los ligamentos amarillos se apreció en 102 pacientes (15.4 %), dato que coincide con la literatura debido a la frecuencia de su presentación 2,6.

En el más amplio sentido, la estenosis vertebral puede afectar al conducto espinal, los recesos laterales, los agujeros de conjunción o varias de estas estructuras a la vez. La raquiestenosis o canal raquídeo estrecho se presentó en 53 pacientes para un 8 %.

La estenosis del canal lumbar de causa congénita es una entidad poco común. La provocada por degeneración artrósica de la columna vertebral es cada vez más frecuente, sobre todo en personas de edad avanzada como consecuencia de fenómenos degenerativos de las facetas articulares con hipertrofia y engrosamiento del tejido sinovial y conjuntivo periarticular, frecuentemente se asocia a discopatías con protrusiones discales o a verdadera hernia discal, lo que reduce el diámetro del canal raquídeo comprimiendo la cauda equina 2, 16, 19, 32.

La medición del canal espinal en la vista sagital es el parámetro esencial para determinar su estenosis, en cuyo caso su diámetro sería menor de 15 mm 16.

La espondilolistesis o desplazamiento de una vértebra sobre otra, incidió en 45 pacientes para el 6.8 % de los casos.

Se describen dos tipos según la vértebra afectada se deslice hacia adelante ("anterolistesis") o hacia atrás ("retrolistesis") respecto a la vértebra inferior y se clasifica, dependiendo de la posición del borde posterior de la vértebra superior sobre la plataforma superior de la vértebra inferior, según Meyerding, en cuatro grados en función del grado de desplazamiento:

Grado I: Desplazamiento menor del 25%

Grado II: Desplazamiento del 25 – 50%

Grado III: Desplazamiento del 50- 75%

Grado IV: Desplazamiento del 75-100 % 55.

La causa más frecuente de espondilolistesis es la artrosis de las articulaciones interfacetarias. La localización más común es a nivel de L4-L5 por lesión degenerativa del disco e inestabilidad segmentaria. Los desplazamientos mínimos pueden ser asintomáticos. Las espondilolistesis mayores, o sea, con deslizamientos por encima del 50% suelen ser sintomáticas y acompañadas de dolor radicular uni o bilateral 33, 55.

En este estudio se observaron quistes radiculares en 38 pacientes (5.7 %).

El quiste de Tarlov o quiste radicular perineural es una lesión de las raíces nerviosas localizadas a nivel de la región sacra y de etiología incierta, aparece junto a las articulaciones interfacetarias con signos degenerativos. La mayoría de estos quistes permanecen asintomáticos y carecen de relevancia clínica, cuando producen síntomas, lo que es poco frecuente, los más comunes son el dolor y las radiculopatías 11, 14, 15, 17, 22, 27.

Otro hallazgo imagenólogico fue la Vértebra Transicional en 23 pacientes (3.5 %).

En el proceso de segmentación lumbosacra las vértebras transicionales, generalmente la última lumbar (L5) o la primera sacra (S1) se forman incorrectamente. Lumbarización significa que la primera sacra toma el aspecto de una lumbar y sacralización significa que la quinta lumbar va a tener un funcionalismo de la primera sacra donde existe apofisomegalia transversa unilateral, que es la más frecuente 9.

De forma menos significativa se apreciaron hemangiomas vertebrales en 12 casos (1.8 %). Estos son tumores benignos de origen vascular con escasa metaplasia maligna.

En realidad, no se trata de una neoplasia verdadera, sino de una anomalía congénita originada por el secuestro embrionario del tejido mesodérmico, tienen una incidencia del 11% en la población general. Corresponden al 1% de todas las neoplasias de hueso, su frecuencia aumenta con la edad, generalmente se diagnostican como hallazgos en adultos o ancianos .A menudo se trata de lesiones únicas localizadas en un solo cuerpo vertebral, aunque también pueden extenderse hacia el arco posterior o las partes blandas paravertebrales y epidurales. Sólo un 0,9-1,2% son sintomáticos, de los cuales el 54% cursa con dolor y el 45% con manifestaciones neurológicas como pueden ser la compresión medular y/o radicular, generalmente de carácter subagudo. No obstante, la posibilidad de crecimiento o extensión de un hemangioma vertebral es extremadamente baja, es poco frecuente que estos tumores rompan la cortical 4, 18, 21.

Se observaron además disminución de altura de los cuerpos vertebrales en 7 de los pacientes (1.1%) interpretadas como fracturas por aplastamientos de posible etiología osteoporósica.

La espina bífida es una malformación consistente en el cierre incompleto del tubo neural al final del 1er mes de vida embrionaria, tras lo cual se produce un defecto en la fusión del arco posterior a nivel de la apófisis espinosa, más frecuente en las últimas vértebras. En el estudio se diagnosticaron espina bífida en 6 pacientes (0.9 %) 9.

Se apreciaron cuatro tumores intrarraquídeos para un 0.6 %, a pesar que la muestra es escasa, por su importancia clínica lo señalamos. Los tumores raquídeos son diagnosticados tardíamente porque no se piensa en ellos. Un dolor raquídeo aislado es generalmente interpretado como un proceso osteoartrítico o artrósico, no siendo raro los casos que evolucionan sin diagnosticar hasta la aparición de una complicación neurológica. Los tumores intrarraquídeos son relativamente poco frecuentes encontrándose en un 15% de los tumores del sistema nervioso central. La mayoría de estos tumores se desarrollan del tejido neural; filum terminal, raíces nerviosas o meninges que van a ocupar espacios en el compartimiento intradural y van a ser categorizados de acuerdo a la relación con la médula. Un grupo de tumores pueden tener componente intramedular y extramedular la que se extiende o comunica a través de una raíz nerviosa o la transición terminal del cono medular – filum terminal o similarmente algunos tumores intradurales pueden extenderse a través de la raíz nerviosa al compartimiento extradural 18,21.

Cuadro IV: Comportamiento de los trastornos degenerativos en las facetas articulares.

Fuente: Archivo de Imagenología.

Los principales cambios degenerativos asociados o no entre sí, se exponen en el cuadro IV. Encontramos que la modificación de los espacios intervertebrales en 596 pacientes para el 89.9 % y la irregularidad y alteración en la intensidad de la señal subcondral en 504 pacientes (76 %) fueron los que primaron. La presencia de osteofitos marginales se observó en 476 pacientes (71.8 %) y la hipertrofia facetaria en 234 (35.3%).

Se ha discutido si esta condición degenerativa por sí misma puede provocar dolor lumbar. Algunos sostienen que en fase de actividad de la artrosis aparece dolor, otros plantean que es un hallazgo frecuente a medida que avanza la edad y que por sí sola no ocasiona dolor 26,27.

A medida que la persona envejece, se producen ciertos cambios bioquímicos que afectan la columna y dentro de ella también puede estar en peligro la estructura de los discos intervertebrales (ánulo fibroso, lamela, núcleo pulposo). El ánulo fibroso está compuesto por 60 o más bandas concéntricas de fibras de colágeno llamadas lamela. El núcleo pulposo es una sustancia gelatinosa dentro del disco intervertebral encerrada por el ánulo fibroso y las bandas de fibras colágeno. Los efectos degenerativos de la edad pueden debilitar la estructura del ánulo fibroso, haciendo que él se desgaste o se desgarre. El contenido de agua del núcleo disminuye con la edad, lo que afecta su capacidad de rebotar después de la compresión, es decir, la cualidad de absorber los impactos. Las alteraciones estructurales de la degeneración pueden disminuir la altura del disco y aumentar el riesgo de hernia discal 2.

La espondilosis y espondiloartrosis (osteoartritis espinal) como hallazgo importante en el trabajo, es un trastorno degenerativo que puede provocar la pérdida de estructura y función espinal normal. Aunque el envejecimiento es la causa primaria, la ubicación y el índice de degeneración es individual; correspondiendo a la degeneración de las articulaciones intervertebrales: entre un cuerpo vertebral y otro (Espondilosis) y de las facetas articulares (Espondiloartrosis) 55,56.

Tanto el envejecimiento como la degeneración afectan la intensidad en la señal del disco intervertebral en la Resonancia Magnética. Es evidente que no son variables independientes, por lo que distinguir una de otra es a veces difícil 42, 50.

Cuadro V: Comportamiento según desplazamiento del disco intervertebral.

Fuente: Archivo de Imagenología.

El término hernia discal puede definirse como un desplazamiento localizado más allá de los límites del espacio discal. Este está delimitado superior e inferiormente por los cuerpos vertebrales (platillos superior e inferior) y periféricamente por los bordes externos de los anilllos apofisarios vertebrales. El disco intervertebral, debido a los cambios asociados a la edad, acaba por protruir difusa y levemente (menos de 3 mm) sobre el límite del espacio discal como consecuencia de la propia degeneración, remodelación e hiperlaxitud ligamentosa. Esto es un hecho fisiológico. Radiológicamente es lo que se conoce como protrusión anular difusa. Según esta definición protrusión, extrusión, migración y secuestro discal son todas, formas de hernia discal.

Dentro de las hernias el término protrusión se emplea cuando el diámetro máximo del fragmento discal desplazado es menor que el del disco medido en el mismo plano, por ejemplo, en sagital será en el eje superoinferior y en axial en el eje transverso.

La extrusión se diagnostica cuando el diámetro máximo del fragmento discal desplazado es mayor que el del disco medido en el mismo plano, ejemplo, en sagital sobrepasaría los márgenes del espacio discal. Dentro de ella se describe a la migración cuando el fragmento discal desplazado se continúa con el disco de origen y el secuestro cuando no hay continuidad entre el material discal desplazado y el disco de donde procede. Los Nódulos de Schmorl son hernias intravertebrales 36.

Se diagnosticaron en total 1203 hernias discales teniendo en cuenta que en un mismo paciente se encontraron varias herniaciones a diferentes niveles.

En el comportamiento del desplazamiento del disco intervertebral (Cuadro V), como dato relevante se apreció que la protrusión discal primó en 794 pacientes para un 66.0 %, seguida de la extrusión en 329 para el 27.3 %. Se observaron otras modalidades de desplazamiento discal en menor cuantía, incluidos los Nódulos de Schmorl. Solo en 68 pacientes el disco se mantuvo en posición normal.

Cuadro VI: Comportamiento de las hernias discales según la orientación en el canal raquídeo.

Fuente: Archivo de Imagenología.

 De las 1203 hernias discales diagnosticadas, 1131 mostraron crecimiento hacia el canal raquídeo, las 72 restantes correspondieron a Nódulos de Schmorl los cuales tienen orientación intravertebral.

En el estudio predominaron las centrales o postero-mediales en un total de 590 casos (52.2%), seguida de las foraminales en 267 pacientes para el 23.6 y las centro-laterales con 168 casos (14.8%). Las de localización lateral o paramedial se hallaron en 43 pacientes (3.8 %) y las extraforaminales en 63 (5.6%). Esto discrepa con los resultados encontrados por Hernández y colaboradores 57 en su estudio efectuado en la provincia de Cienfuegos en el quinquenio 2000-2005, quienes concluyeron que de las 189 hernias discales lumbares con desplazamiento posterior diagnosticadas, predominaron las de localización lateral en 64 pacientes para un 37.2 % seguidas de las centro-laterales en 43 para 25 % y de lo concluido por Aroche Lafargue y otras autoras en su trabajo publicado en Santiago de Cuba en el año 2012 donde existió un predominio del desplazamiento discal posterior fundamentalmente en las localizaciones centro-lateral y lateral derechas.

Cuadro VII: Distribución de las hernias discales según el espacio intervertebral afectado.

Fuente: Archivo de Imagenología.

Conviene tener presente la eventualidad de protrusiones discales múltiples y escalonadas en un mismo paciente.

El cuadro VII refleja que el espacio L4-L5 constituyó la localización de la hernia discal más frecuentemente encontrada en el estudio, con 588 pacientes (48.9 %). Este hecho coincide con la mayoría de la literatura consultada 18, 19, 23, 33.

Al hacer un análisis general apreciamos que las hernias discales son más frecuentes en los tres últimos espacios intervertebrales lumbares; lo cual debe estar dado porque la región lumbar baja sufre mayor carga mecánica y porque varía la angulación de la misma.

La edad más el cúmulo de traumas (movimientos que se repiten en el tiempo y se suman) producen zonas de degeneración focal y llega el momento en que el disco, incluso sin gran esfuerzo se rompe. El tejido discal tiene muy pocas células y no recibe irrigación, no se regenera, por lo tanto la suma de micro-traumatismos lo deteriora. Cuando la fisura afecta al núcleo pulposo éste sale, situación que puede ir progresando 2.

A diferencia, los Nódulos de Schmorl incidieron mayormente en los primeros espacios lumbares. Dentro de su etiopatogenia la causa de su producción está dada por la suma de micro-traumatismos o traumatismo único e intenso donde la esponjosa llega rompiendo o atravesando los platillos vertebrales, el núcleo pulposo se introduce en la esponjosa 57, 58.

Conclusiones

La investigación permitió la descripción de los hallazgos imagenológicos por Resonancia Magnética en pacientes con lumbalgia, destacándose el sexo masculino, en las edades de 58 hasta 67 años. Predominó el dolor con irradiación hacia los miembros inferiores seguido de la asociación a trastornos de la sensibilidad. Se identificaron los cambios degenerativos de las facetas articulares y la osteocondrosis intervertebral como los factores etiológicos más frecuentes, únicos o asociados.

Se determinó la alta incidencia de las hernias discales; las de localización lumbar baja predominaron en el espacio L4-L5 y los nódulos de Schmorl en la región lumbar alta.

Según el grado de desplazamiento y orientación del disco intervertebral las protrusiones discales y la localización central de la herniación tuvieron supremacía.

Recomendación

 Realizar estudios experimentales basados en el método clínico e imagenológico, que favorezcan la racionalización y control de la calidad en la atención a los pacientes.  

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 Anexos

ANEXO I

Clasificación de las hernias discales.

ANEXO II

Ejemplos de hallazgos imagenológicos encontrados.

Imagen 1:

Trastornos degenerativos de las facetas articulares (Alteración en la intensidad de señal en las regiones subcondrales, modificación de los espacios intervertebrales, osteofitos marginales e hipertrofia facetaria). T1 y T2 Sagital

Imagen 2:

Alteración en la intensidad de la señal de los discos intervertebrales lumbares. T2 Sagital

Imagen 3:

Trastornos degenerativos de las facetas articulares y discales.

Anterolistesis.

Retrolistesis y herniaciones discales con ruptura de los anillos fibrosos.

T2 Sagital.

Imagen 4:

Cambios osteodegenerativos y discales en la columna dorso-lumbar. Nódulos de Schmorl en los contornos superiores de D12 y L1. T2 Sagital.

Imagen 5:

Hernias foraminales múltiples en un mismo paciente. T2 y Balance Sagital

Imagen 6:

Hernia discal lateral izquierda que compromete la raíz nerviosa de ese lado. T2 y Balance Sagital

Imagen 7:

Herniaciones múltiples lumbares postero-centrales. Se aprecia imagen puntiforme en cada una de ellas dado por la ruptura del anillo fibroso a ese nivel. T2 y Balance Sagital

a)

b)

Imagen 8:

Rectificación de la lordosis fisiológica lumbar.

Protrusión discal foraminal derecha en L4-L5.

Extrusión discal que oblitera el canal raquídeo a nivel de L5-S1.

T2 y Balance Sagital.

Imagen 9:

Hemangioma en el cuerpo vertebral de L3. Hernia discal centro-lateral derecha, a nivel de L4-L5 que tiende a migrar hacia abajo e impresiona fragmento libre. T2 Sagital y Balance Axial

Imagen 10:

Rectificación de la lordosis fisiológica lumbar. Hemisacralización derecha de L5. Herniaciones discales postero-central en L4-L5 y foraminal izquierdo en L5-S1. T2 Sagital mas reconstrucción

Imagen 11:

Defecto de fusión del arco posterior de S1 (Espina bífida) Balance Axial.

Imagen 12:

Cambios osteodegenerativos con múltiples aplastamientos de cuerpos vertebrales. T2 Sagital

Autor:

Dra. Yamila Cruz Cruz.

Especialista de Primer Grado en Medicina General Integral y en Radiología. Máster en Procederes Diagnósticos en el Primer Nivel de Atención de Salud.

Enviado por:

Lissette Piferrer Martinez