Del Desvalimiento a la Enfermedad Psicosomática (página 2)

Desde esta perpectiva de un predominio de funcionamiento psíquico deficitario y cristalizado, Zukerfeld propone pensar distintas combinatorias:

1. Hay un sujeto que padece una enfermedad orgánica y presenta funcionamiento psíquico vulnerable. Este sería el "enfermo psicosomático" propiamente dicho
2. Hay un sujeto que no tiene enfermedad orgánica pero presenta los factores que se describen como "de riesgo" (ansiedad difusa, depresión esencial, alexitimia, sobreadaptación), los cuales integran el constructo vulnerabilidad.
3. Hay un sujeto que padece una enfermedad orgánica y no es estrictamente un "enfermo psicosomático", ya que no predomina en él el funcionamiento psíquico que los caracteriza.
4. Hay un sujeto que la medicina define como sano y que en la clasificación categorial descripta no adscriben tampoco al funcionamiento psíquico cristalizado.

Tratando de ser específicos para definir el objeto de estudio que nos ocupa, la afección psicosomática, deberían tenerse en cuenta estas distintas posibilidades.

Desde otro eje que es la perspectiva de "gradientes" de vulnerabilidad, Zukerfeld entiende que la vulnerabilidad puede evolucionar hacia la resiliencia, a partir de funcionamientos transformadores por acción y efecto de nuevos "vínculos y ambientes facilitadores", de modo que la red vincular y la percepción subjetiva del sostén sería lo definitorio.

Nuevamente aquí plantea lo vincular y el ambiente pero como dispositivos alternativos a los que en la evolución temprana se presentaron deficitarios.

 El "funcionamiento psíquico de riesgo" entonces, podría ser entendido como ese déficit simbolizante producto de una no correspondencia entre las posibilidades reales del niño y la consistencia del ambiente, entendiendo como ambiente a la madre y a los intercambios que provee en el proceso del desarrollo evolutivo normal.

En el nivel clínico se observa como:

• una dificultad en el enfrentamiento de situaciones estresantes
• una baja tolerancia al desamparo o a las pérdidas significativas
• una significativa presencia de comportamientos de riesgo
• una gran pobreza de recursos mentales
• automatismos repetitivos
• distancia afectiva y carencia representacional 

Así podría establecerse la segunda línea predisponente que se agregaría a la predisposición genética que, por sí misma, no bastaría para dar cuenta de la enfermedad psicosomática.

En esta misma dirección, Hebe Lenarduzzi (Agosto 2005) menciona en su libro "Entre Biología y Cultura" lo genético y lo adquirido como una suerte de Doble Herencia. A partir de estos aspectos propone un concepto llamado "circularidad causal" que contiene tres órdenes de fenómenos que deben interrelacionarse para un posible abordaje terapéutico:

1. Hay un factor orgánico tal vez predisponente
2. Hay un factor psicológico o intrapsíquico
3. Hay un factor ambiental: ambiente entendido como setting

B) La Díada Vincular Primaria como eje en el proceso de desarrollo

He considerado el proceso evolutivo "normal" del niño, como si se tratara de un eje longitudinal temporal, entre el mes cero y los veinticuatro meses de edad, tomando lo esquematizado por la Dra. Hebe Lenarduzzi.

Situando en este eje las distintas concepciones evolutivas teóricas apreciaremos un momento de cambio en las adquisiciones del niño alrededor de los seis meses de edad y que tiene que ver con la paulatina construcción de su "ser independiente" en condiciones normales.

Este momento diferencial en el proceso evolutivo nos ofrece indicadores de adquisiones fundacionales previas de carácter muy primario. La mayoría de los autores postulan la importancia de lo temprano en la evolución y que su atravesamiento deficitario sentará las bases para la vulnerabilidad futura.

Voy a llamar a este eje longitudinal Proceso Evolutivo Normal en el cual, dada la dependencia extrema del infante requerirá de un otro, encarnado en la madre o en su equivalente de los primeros cuidados, que adquiere una relevancia extrema y a la denomino siguiendo a Freud: Función Materna.

Esto implica centrarnos en la Díada Madre-Hijo como sustrato necesario para la constitución psíquica.

El Proceso culmina con la constitución lograda de un psiquismo independiente y un cuerpo propio diferenciado del de la madre. Esto no siempre sucede y el mecanismo de defensa a predominio de la descarga corporal se instala.

Este trayecto del escrito tiene por objetivo denotar, marcadamente, la preocupación teórica de distintos autores sobre la interacción vincular primaria y el privilegio de lo corporal en los inicios de la subjetividad, como así también su potencialidad patógena.

• Freud: Relación de Objeto Primaria y la constitución del Yo

Freud refiere la existencia de tres tiempos lógicos en la constitución estructural del Yo, que se corresponden con instancias diferenciadas:

El yo real primitivo – El yo placer purificado – El yo real definitivo

Esto implica considerar la Teoría de las Relaciones Objetales que va desde la indiferenciación o anobjetalidad de la etapa del Autoerotismo, al Narcisismo vía Identificación y por último a la Elección de Objeto.

En 1905 escribe "Tres Ensayos para una teoría sexual", introduciendo la noción de Objeto Libidinal refiriéndose a la recíproca relación madre-bebé. Este objeto no es un objeto externo sino indiferenciado y la constitución del objeto pasará de la Fase del Autoerotismo al Narcisimo a través de un nuevo "acto psíquico": la identificación (Freud 1914). A esta nueva acción psíquica la llama Identificación Primaria y la define como el primer enlace afectivo con otro al cual el yo aspira a fusionarse y cuyo resultado es un estado de fusión entre el bebé y el objeto (aún vivido como parte del yo) en el que la madre y el bebé sienten completud (sentimiento oceánico). Este nuevo acto psíquico es la constitución del Yo.

En ¨El Yo y el Ello¨ (1923) Freud afirma además que los efectos de tales identificaciones serán duraderos y universales. Estas identificaciones primarias interesan al ser, al sujeto del Yo, y su desarrollo implica que este Yo ha alcanzado el sentimiento de existencia. Esto implicará considerar que la Función Materna ha sido adecuada: La relación con la madre es la matriz de todas las relaciones ulteriores.

En la constitución del Yo, debemos tener en cuenta que al comienzo no hay un Yo psíquico sino un Yo Orgánico (Freud 1914). Cabe aquí mencionar la noción de apuntalamiento: sobre el cuerpo biológico sede de la necesidad, se acopla la sexualidad. Las zonas corporales funcionales situadas en los límites entre el cuerpo y el exterior, son también sede de la libido y se constituyen en zonas erógenas.

El bebé durante ese primer semestre de vida debe procesar con su psiquismo incipiente grandes cantidades de energía afluentes que se le presentan como "angustia automática". El quantum de energía pulsional deberá ser simbolizado y ligado a representaciones. Para ésto es fundamental el papel de la madre evitando la toxicidad pulsional mediante el filtro y el simbolismo de su propio psiquismo.

También en esta época se construye la imagen corporal, debiendo integrar mentalmente las sensaciones táctiles, térmicas y cenestésicas despertadas por el contacto estrecho con el otro. A medida que se realiza esta integración se va constituyendo un cuerpo erógeno diferenciado del cuerpo orgánico original. "El Yo es ante todo, dice Freud, una esencia cuerpo, no sólo una esencia superficie, sino, él mismo, la proyección de una superficie". El Yo queda indisolublemente ligado al cuerpo.

• Wilfred Bion: Reverie Materna

El postula una capacidad empática: la Reverie Materna (ensoñación) es la capacidad de la madre para contener las angustias y los estados altamente desestructurantes del niño. Hay en el inicio un estado de alteración interna del bebé. Esta capacidad de contención alude a que la madre logrará simbolizar para el niño lo que en éste es puro afecto, a fin de poder descargar y por ende reducir dichos estados. Bion en "Aprendiendo de la experiencia", agrega: "Si la madre falla, entonces una nueva carga cae sobre la capacidad del lactante". El niño no puede por sí mismo lograr la deriva de la emergencia pulsional, ni calmar sus estados de zozobra -una suerte de terror sin nombre-, ni apaciguar los dolores que en su cuerpo se exteriorizan".

Queda así afectada la función del pensamiento, en su sentido primordial: la habilidad para pensar en la propia vida emocional, para acceder luego a la posibilidad de captar los procesos mismos del pensamiento, careciendo de la capacidad de imaginar, soñar, ensoñar y jugar. El resultado será una división entre el "pensar con realidades", que está sobrevalorado y el "pensar con fantasías", que resulta descalificado, careciendo de la intuición para captar los hechos del mundo interno propio y del de las personas importantes en su vida.

Falla la traducción en el pasaje por el otro – madre.

Lo que se manifiesta como fenómeno somático entonces es aquello que no se puede soportar, por no poder acceder al proceso de psicologización. Esto provocará una falla o defecto en la capacidad de simbolizar del niño.

• Winnicott: la función de Holding

Una vez salido del útero materno, es función de la madre contener al bebé funcionando como un sucedáneo del útero biológico creando las condiciones de un setting, un ambiente facilitador.

Winicott habla de una Preocupación Materna Primaria que es la capacidad empática de la madre, el Holding materno, para entender las necesidades del bebé. Ella permite dar continuidad al ambiente que en caso de ser discontinuado interrumpirá la continuidad del ser (being) del bebé. Por el estado de desvalimiento originario la interrupción de la continuidad no produce "frustración" sino "amenaza de aniquilamiento".

El bebé se encuentra en un estado de "No integración" y "Desorganización Primitiva", lo que equivale a decir en la etapa de Dependencia Absoluta. Los cuidados pacientes de la madre permiten que el desarrollo se inicie sin que se comprometa la "Unidad Psique-Soma" del bebé.

La madre "suficientemente buena" permitirá al bebé la experiencia de la "Ilusión de Omnipotencia", experiencia creadora de fusión. Se desarrolla así el proceso de integración y de personalización (vive dentro de un cuerpo que es él mismo y, como ser encarnado, se vincula con el mundo que no es él mismo (lo distinto de mí), el sendero para la creación de un Self Verdadero. La madre tiene una función de "espejo".

La falla ambiental, entendiendo como ambiente a la madre y a los intercambios que provee, provocará la conformación de un Falso Self, y a través de él, el bebé se transforma en "la madre de sí mismo", ocultando y protegiendo en su interior al verdadero self embrionario y disociado. Habrá ¨miedo al derrumbe¨ (Winnicott, 1963), una experiencia de vulnerabilidad máxima.

• Spitz: La función materna introyectada

Spitz en 1946 estudió la depresión llamada Anaclítica, como una forma patológica de depresión en bebés de hasta seis meses de edad, etapa de máxima dependencia Retoma el tema de las relaciones recíprocas entre la madre y el bebé y realiza observaciones sistematizadas de los vínculos entre ambos. No se trata simplemente de una presencia física, sino de una presencia con conexión empática. Describe cuadros clínicos en los cuales el bebé puede llegar a la muerte por falla de la función materna, entendiendo esta falla tanto como ausencia física materna prolongada insoportable para el bebé como a la ausencia cualitativa adecuada donde la madre está físicamente pero desconectada y ausente de las necesidades del bebé. Estos resultados se conocieron como "fenómenos de hospitalismo".

Observa en algunas madres grandes oscilaciones en el humor, estados de repulsa, hostilidad, depresión, solicitud exagerada, etc. Estas madres angustiadas, deprimidas, rehusan el contacto con sus hijos y restringen la satisfacción de la necesidad dificultando el proceso identificatorio.

Retomando a Freud, Spitz afirma que la identificación primaria se refiere al estado de indiferenciación yo-no yo. Se trata de un estado de carencia no solo de estructuración psíquica, sino también de fronteras entre lo psíquico y lo somático. En este estado, el bebé tiende a sentir como propias aquellas acciones que provienen del mundo externo y que calman su estado de tensión de necesidad. Si estas experiencias son satisfactorias, se refuerza su sentimiento de omnipotencia, en cambio si fracasa el encuentro con el objeto que calma la tensión de necesidad; esto es vivenciado como parte del yo y el bebé sentirá que él fracasa.

Al mismo tiempo, la falla del agente externo no diferenciado del yo es vivida como falla del propio self. Esta falla acarreará posteriormente dificultades en el proceso de separación-individuación (Mahler, 1957,1960 Etapas Evolutiva)

Spitz afirma que "el camino hacia la individuación pasa a través de las identificaciones secundarias, pues el niño ha de adquirir las técnicas de su madre de cuidar de él, de velar por él (y ésto sólo lo logra por identificación), antes de que sea capaz de separarse a sí mismo de ella y convertirse en un individuo independiente". Este autor sostiene que mientras la identificación primaria es un estado, la secundaria es un mecanismo.

Si la madre aporta calma y selecciona estímulos externos, regula la tensión, satisface la necesidad, y brinda alivio, si estas funciones de regulación son exitosas, se internalizan y se logra una separación progresiva de la madre. Si por el contrario no se logran, resulta imposible separarse de ella y por lo tanto se tienen sensaciones de indignidad, vacío e impotencia. La función materna introyectada –vía identificación primaria- no lograda, en el adulto se observa clínicamente como confusión y dificultades para diferenciarse.

• Ericsson: La confianza básica

Este autor postula retomando a Freud la constitución del Yo desde un estado en que la identidad es una cuestión fisiológica mantenida entre la necesidad de recibir del bebé, y la necesidad materna de dar.

En este intercambio la madre creará la sensación de confianza, concepto que Ericsson menciona como "Confianza Básica".

Es, el primer sentimiento de integridad, sobre el que el bebé se apuntala en su camino hacia la identidad. (1958) Dice "como requisito fundamental de la vitalidad mental, ya he propuesto un sentimiento de confianza básica, una actitud penetrante hacia uno mismo y hacia el mundo, derivada de las experiencias del primer año de vida". El polo negativo de la experiencia, que podemos llamar falla de la función materna es la "desconfianza básica" adquirida también en la temprana infancia.

El estado de confianza implica no sólo que uno ha aprendido a "apoyarse en la mismidad y continuidad de los proveedores externos, sino también que puede confiar en sí mismo y en su capacidad para enfrentar necesidades; en su capacidad de ser lo suficientemente merecedor de confianza".

• Piera Aulagnier: Inscripción del Pictograma Positivo

Ella plantea un primer modelo relacional de la madre y el bebé a partir del "encuentro originario" boca-pecho.

El encuentro inaugural entre el recién nacido y el mundo se concretiza en la primera experiencia de placer: el encuentro que constituye lo que ella llama "objeto-zona complementaria". El psiquismo del recién nacido deberá metabolizar, asimilar un espacio fuera de la psiquis, deberá volverlo homogéneo con su espacio psíquico.

Conceptualiza un aparato psíquico humano que comporta tres registros de inscripción, tres "espacios", tres funciones específicas engendrando tres tipos de procesos, tres diferentes producciones:

• el registro originario que engendra un pictograma;
• el registro primario está en la fuente del fantasma produce una representación escénica, una puesta en escena
• el registro secundario produce una representación ideica, una puesta en sentido

Los registros primario y secundario, para P. Aulagnier se refieren a las concepciones freudianas, ya clásicas, que tenemos de los procesos primario y secundario.

En cuanto al registro originario, es postulado por la autora como anterior- en la ontogénesis y en todo funcionamiento psíquico actual- al funcionamiento primario y secundario. Por esto originario, fundante.

El proceso originario tiene por función inscribir en la psiquis las experiencias corporales. Pero el funcionamiento originario presenta la siguiente particularidad: Las experiencias corporales positivas, agradables, o comportando una frustración "normal", es decir, no sobrepasando cierto márgen de tolerancia, se inscriben naturalmente en la psiquis precoz y desencadenan, por la alucinación primaria del placer esperado, un proceso de fantasmatización primaria que contribuye a constituir un verdadero aparato psíquico.

Por el contrario – y es acá donde lo Originario se distingue del Proceso Primario – si las experiencias corporales del bebé son intolerables, el proceso originario no inscribirá psíquicamente sino la nada, rehusándose a inscribir el dolor. De este modo se constituirá en el psiquismo un blanco, un vacío, lugar de aspiración de la violencia y odio originarios: violencia y odio contra lo fuera-de-sí demasiado prematuramente experimentado, y contra el sí, contra el funcionamiento psíquico mismo. La psiquis precoz (que normalmente se constituye representándose, reflejándose en su propia producción), no cesará entonces de autodestruirse, rechazando su producción. Es así como se crea la potencialidad psicótica para ella.

Entonces. al comienzo de la vida, el registro y el proceso originarios sólo funcionan bajo esta forma específica de inscripción que P. Castoriadis Aulagnier llama pictograma, que comporta dos formas: el pictograma positivo, que inscribe el placer, y el pictograma negativo o de rechazo (del dolor) que no inscribe sino un blanco, un deseo de no-deseo.

El pictograma, primera actividad del aparato psíquico, que permanecerá como "fondo representativo" de todo nuestro funcionamiento psíquico ulterior, no es fantasma, sino que es una marca, una impresión en la psiquis que es "a la vez representación del afecto y afecto de la representación". El afecto, en tanto que experimentado de lo Originario, no conlleva una fantasmática; tiende hacia una acción: de atracción o de rechazo. Lo Originario es un impensado. Pero, sobre esta base de vivencia bruta es donde se desplegará secundariamente la fantasmatización en un desarrollo normal.

En el caso en que prevalezca el pictograma de rechazo, el odio, la violencia, la muerte y al extremo, el silencio psíquico se instalarán para dar orígen en el desarrollo de Aulagnier, a la psicosis.

Si el encuentro boca-pecho no se inscribe como pictograma positivo por falla en la díada madre-hijo, y rehusándose a inscribir el dolor la inscripción que se realiza constituirá un blanco en el psiquismo, "la psiquis precoz no cesa de autodestruirse", es el deseo de no deseo.

• J. Lacan: El Estadío del Espejo y la Holofrase

Para Lacan el Fenómeno Psicosomático no es una estructura, puede estar presente en cualquier estructura.

Lacan (1997) propone al Estadío del Espejo como un momento fundante donde el bebé pasa de la fragmentación a la unificación a través de una imagen, y en el cual intervienen los tres registros:

• Simbólico: la acción del significante sobre el cuerpo
• Imaginario: alude al organismo vivo y a una imágen
• Real: lo no significable

Dice que lo psicosomático está profundamente arraigado en lo imaginario y este registro imaginario es el formador de la función del Yo, función de la imagen. El yo pasa a ser un objeto para el sujeto en la identificación. Para el registro simbólico entra la madre, como otro que le permite al bebé reconocerse: "esa imagen del espejo es Yo".

En el Fenómeno Psicosomático va a decir Lacan falló lo simbólico y se hace una inscripción directa en "lo real" del cuerpo. Algo queda por fuera, no libidinizado. Al no intervenir en la cadena significante sino en lo biológico, se produce un holofraseo del primer par de significantes S1 y S2, no hay intervalo donde pueda surgir el efecto sujeto, están pegados, congelados. Esto lo dice en el Seminario XI: la Holofrase es una palabra con sentido unívoco, no desliza significantemente sino que produce una respuesta a la manera del SIGNO.

Al no haber Función Afánisis no hay vaciamiento de goce y el órgano afectado en lo real se comporta como un cifrado. Habría investidura libidinal intraorgánica, vinculado al Autoerotismo, previo al Narcisismo, para ese goce local no hubo mecanismo de Represión sino una Forclusión Local. Se trata de un conflicto transformado en materialidad no mediatizado por lo simbólico.

La holofrase es como la primer marca del trauma sin otro significante que le pueda dar sentido. La utiliza para explicar lo que ocurre tanto en la debilidad mental como en el fenómeno psicosomático. La lesión psicosomática es marca holofrásica en un órgano corporal. El fenómeno psicosomático sería una marca en lo real del cuerpo, no hay representación simbólica de la lesión en el cuerpo imaginario y no hay posibilidad de interpretación por vía de la palabra.

Cuando habla de inducción significante se trata de un significante puesto por el otro de los significantes que en un primer momento es la madre, esto afecta al cuerpo. La intervención del otro de la diada, la madre adquirió la modalidad de la inducción significante sin poner en juego la afanisis. El sujeto no está representado por un significante en la cadema. El psicosomático no hace cadena, se trata de una formación del objeto a, como el acting out y la alucinación. No se trata de una formación del Inconciente a la manera del síntoma, el sueño, el acto fallido, regulados por un Goce Fálico. El fenómeno psicosomático está regido por un Goce Autoerótico Local y Congelado.

• J. Mc Dougall: un cuerpo para dos

Elabora una hipótesis acerca del tipo de funcionamiento mental y la organización dinámica de la personalidad que pueden incrementar la vulnerabilidad somática.

Define al trastorno psicosomático como una reacción al desamparo psíquico mediante manifestaciones netamente somáticas. Habla de "potencial psicosomático" en todos los individuos debido al cuerpo como lo primario en los modos de conocimiento y de interacción.

Por ejemplo, cuando hablamos del "ejercicio de la zona erógena oral", nos referimos a mucho más que a la puesta en práctica de un órgano. Hablamos, en definitiva, de aquel ejercicio que va a proporcionar al bebé la primera idea del mundo.

En el estado funcional madre-bebé que se expresa en la fantasía de tener "un cuerpo para dos", está claramente expresada la falla en la función: Este proceso deficitario, impide la individualización, la diferenciación entre el cuerpo propio y el ajeno El vacío interior dejado por una introyección deficiente de la función materna tiende a solucionarse con relaciones adictivas con personas o sustancias. El dolor psíquico es expulsado por intolerable, y el cuerpo es vivido como ajeno.

Prevalece un modo de descarga en acto cuya característica es que requiere de un mínimo procesamiento psíquico: los Actos Sintomáticos constituyen una retirada de las situaciones dolorosas, no son una solución a un conflicto, son pura descarga. El niño es un objeto de necesidad vital para la madre, no de deseo. La madre es así un abismo a ser llenado y el niño no cuenta en su subjetividad: concepto de "madre abisal" y la contrapartida del "niño tapón". El contacto es vivido como miedo a ser absorbido por la madre (temor de engolfamiento).

Al no poder generarse la experiencia de fusión con el objeto, como indica Winnicott no habrá "Ilusión de Unidad", precondición necesaria para que se pueda dar luego una separación del objeto, y el cuerpo o ciertas zonas de él, son vividas como propiedad de la madre de la primera infancia.

• Pierre Marty: La insuficiencia del preconciente y el pensamiento operatorio

P. Marty en el texto "La Psicosomática del Adulto" (2003) menciona insuficiencias del preconciente y las pone en relación con deficiencias congénitas o accidentales de las funciones sensorio motrices del niño o de la madre, y aclara "las más de las veces referidas a las carencias de los acompañamientos afectivos de la madre".

Habría un Aparato Mental insuficiente que ha obstaculizado la organización témporo espacial individual, el Preconciente y el Yo. Aparece como una forma del Yo Ideal, aspecto conservado o recuperado del Narcisismo Primario, y se presenta como un rasgo de carácter y de comportamiento.

La adaptación del individuo a sus condiciones de vida, cuando se ve rebasada en psicosomática corresponde a la noción de traumatismo. Las circulación del flujo de excitaciones está obstaculizada por esta insuficiencia original del Preconciente, que falla en el proceso de Mentalización.

P. Marty y M.Uzan mencionan entonces una cierta incompletad en la constitución subjetiva que lleva a somatizar y en la díada hay una madre no empática con la cual el sujeto no ha podido entablar una relación de objeto vía identificación. Lo traumático desborda el aparato y deviene una desorganización psicosomática con enfermedad de tipo evolutivo.

Hay un fondo representacional que tiene la forma de una Depresión Esencial, transformada en un estado crónico y no ligada a objetos libidinales. Hay borramiento de los procesos psíquicos de proyección, introyección, desplazamiento, y no hay como en la Depresión Neurótica sentimiento de culpa. Esto tiene que ver con la prevalencia del Yo Ideal que sería inconsistente con la presencia de un Superyó pos-edípico dice P.Marty.

Las manifestaciones clínicas son un pensamiento empobrecido, insuficiencia de recursos, sueños blancos cuyo contenido no entra en vía asociativa, discurso alexitímico, uso de la palabra no simbólico sino como descarga de tensión.

• David Liberman: La Sobreadaptación

Liberman postula que Sobreadaptación y Enfermedad Corporal son dos aspectos de una misma patología.

Paradójicamente el síntoma orgánico es una señal de alarma que emite el cuerpo del sujeto indicando el momento de ruptura con la realidad exterior. En este sentido la Enfermedad Orgánica constituye en el paciente psicosomático la noción freudiana de "Angustia Señal" por contraposición a la angustia automática presente en los mecanismos defensivos que le permiten la sobreadaptación a normas y el corte del vínculo con la interioridad corporal y emocional. Este mecanismo de defensa es primario y se denomina: Escisión.

Hay madres no empáticas, cuya interacción produce alteración en el desarrollo de la simbiosis evolutiva normal. Como consecuencia de ello el bebé polariza su atención en el objeto y desde una fantasía de reparación maníaca cercena, escinde, la percepción de los estados emanados del interior corporal.

¿Por qué ocurre la patología de la sobreadaptación?

Liberman dirá que porque hubo fallas, un fracaso en el logro de la Simbiosis Evolutiva Normal y resultante de esta falla habrá dos tipos de configuraciones vinculares patógenas, que él conceptualiza como Puntos de Fijación.

Fracaso en la simbiosis: se da una escisión precoz mente-cuerpo. Los tres primeros meses de vida del bebé

• Madres narcisistas que bloquean las proyecciones hostiles del bebé. El objeto materno es intolerante, no empático
• Las identificaciones violentas van al interior corporal, al órgano que enfermará
• Self ambiental hiperdesarrollado para satisfacer el pacto narcisista implícito en los padres
• Hijo Ideal al que debe adaptarse el hijo real, es un objeto idealizado del Yo materno.
• No hay función piel (continente)
• El cuerpo maternal es vivido como una superficie que rebota. El rebote produce hostilidad y desorganización. Se dan descargas corporales.

Fracaso en la Personificación – Individuación: entre los 12 y 18 meses de edad, con el logro de la bipedestación y la diferenciación externo-interno.

• Exigencias al niño de control emocional, muscular y esfinteriano
• No hay crisis de ansiedad
• La sobreexigencia es vivida como pérdida de sostén y entonces hay adherencia mental a normas que funcionan como un Exoesqueleto (ilusión de simbiosis)
• Falla materna en su función radar guía de los alejamientos espaciales inherentes a la construcción simbólica
• Instauración precoz del Principio de Realidad

El paciente psicosomático es hiperadaptado al mundo externo, adaptado a normas que le sirven como sostén. La imágen corporal configura lo que Liberman llama "símbolo fachada", no es un verdadero símbolo y se logra por "adhesión mimética" a los datos de superficie. No hay interioridad.

Plantea ciertas representaciones corporales que indican la falla en la función piel continente materna: Cuerpo en Carne Viva, Cuerpo Amurallado, Cuerpo Bolsa y Cuerpo Esfínter.

Para ello se dan según Liberman dos condiciones: estas mamás al decir de Marta Bekei psicomatizantes, incapaces de decodificar las ansiedades del niño y por otro lado, niños sensibles que polarizan su atención sobre el estado del objeto, con reversión del rol.

• Angustia de alteridad: su presencia como indicador de salud: Sami Alí

Este es un momento en el desarrollo del bebé de marcada importancia. Así es que como angustia del octavo mes (Spitz) o en otros modelos teóricos como el desarrollo de sus modelos de comprensión, aparece este organizador a partir del cual inferimos la capacidad del niño para reconocer al extraño: ha inscripto la categoría de lo extraño.

El niño puede ahora discriminar los rasgos de diferentes personas y esto significa que se está instalando la continuidad de las investiduras objetales (relación presencia – ausencia).

Los bebés con predisposición psicosomática no tienen la señal de angustia porque se adaptan precozmente a los requerimientos del ambiente.

Sami Ali aporta diciendo que lo que realmente produce la angustia en el niño es que el semblante del extraño perturba la ilusión constitutiva de la primera identidad, de ser idéntico al otro. Está en función de darse cuenta de la diferencia, de percibirse diferente del objeto, como si ser distinto del otro no implicara tener una identidad separada sino no tener identidad.

C) Un modelo explicativo del proceso temprano de desarrollo: David Maldavsky: Conciencia Originaria y Desestimación del Afecto.

Recordemos inicialmente que en el modelo teórico freudiano, la libido, como cantidad de excitación, sólo puede presentarse en dos estados, en el de circulación o en el de descarga.

En su texto "Teoría y Clínica de los Procesos Tóxicos" David Maldavsky propone una lectura de la afección psicosomática como "Afecciones Tóxicas", y, al hablar de toxicidad se remite a situaciones clínicas donde en sus propias palabras, hay estasis pulsional, que es procesado a través de mecanismos de defensa específicos.

Freud en el Proyecto de 1895, menciona que las cantidades de excitación nerviosa en circulación, producen efectos por su magnitud: llevan a la descarga o sobrecargan el sistema (quantum no tramitado). Si tenemos en cuenta que el surgimiento de la vida psíquica tendrá que ver con la trasmutación de estas cantidades de energía en cualidades psíquicas, estamos en la necesidad de definir el proceso de constitución de la Conciencia.

El nacimiento es un estado original de alteración interna, que carga violenta e intensamente al sistema. Siguiendo el modelo, toda alteración somática será siempre fuente de cantidades de excitación nerviosa. Este incremento de cantidad se plasma en la conciencia inicial como su primer contenido, un afecto, y es conducido a una descarga motriz inespecífica y automática, el llanto, que través de la intervención de la persona auxiliar se irá configurando como llamado. Este es el núcleo fundante de la Conciencia Primordial.: Afecto.

Tomemos en consideración que el bebé en principio sólo registra cantidades, frecuencias, ritmos, y el incremento de excitación interna le generará un incremento de tensión displacentero. Este es el estado de tensión que pasa a la conciencia primordial como una "cantidad disruptiva", un exceso, sentido como un afecto. El primer contenido de esta conciencia primordial es entonces un Afecto, derivado de la tensión energética incrementada.

Continuando con Freud, las cantidades transmiten su contenido por vía de variaciones de ritmos, con un mecanismo en el que también intervienen variaciones generales cuantitativas. Estas últimas intervendrían en el reconocimiento del tono afectivo del sistema, por ejemplo, de la imperiosidad de una descarga motriz (Bodni-Psicopatología General).

El otro de la díada primordial (madre de los primeros cuidados) producirá una cualificación a la descarga automática. El llanto, pura cantidad de excitación, se irá convirtiendo por mediación del otro, en una acción voluntaria que busca la acción específica para el cese de la tensión displancentera producida, por ejemplo, por el hambre. Se efectiviza la proyección primaria de lo intrasomático y se van a ir realizando localizaciones libidinales en regiones corporales específicas del bebé, así se irán fundando las zonas erógenas, despegándose de las funciones vitales corporales mediante el esquema del Placer – Displacer.

¿Cómo se va diferenciando esta Conciencia Primordial del bebé?

Para comenzar a explicar podemos decir que en el inicio hay una Conciencia Primordial, órgano de cualificación de lo cuantitativo (Maldavsky).

A esta organización primitiva le corresponderá el registro tanto de los Afectos como de los Matices Sensoriales.

A ello le corresponderá también un Mecanismo de Defensa específico que Maldavsky define como la "Desestimación (Verwerfung) del Afecto". Este mecanismo produce la desaparición del afecto sentido y tiene que ver con la forma originaria del desarrollo de la conciencia en su actuar en el sentido de cualificar los estados pulsionales. Hay proyección de libido intrasomática y desestimación del afecto.

Cabe aclarar que hay también un Yo agente de esta defensa y es el que Freud denomina Yo Real Primitivo. Esta instancia usa el mecanismo de Fuga , el único que le es posible instrumentar y de este modo discrimina el Mundo Interno del Mundo Externo: el Mundo Externo le es indiferente, se "fuga" de él. El bebé desestima el mundo exterior.

De esta manera y mediante el soporte de la función materna, díada primaria, se irá constituyendo el psiquismo cualificante de las etapas de desarrollo posterior.

Si se producen fallas en la constitución de la Conciencia Originaria se producirán puntos de fijación libidinal Yoica, por exceso no tramitado, y lo que se activará luego, en la afección psicosomática, es este punto de fijación donde la energía circulante es Libido Intrasomática, surgiendo manifestaciones corporales por imposibilidad de su procesamiento psíquico (estasis libidinal).

¿De qué tipo de estímulos habla Maldavsky?

Hay dos tipos de incitaciones: las químicas, más del lado de la Neurosis Actuales (Freud), y las Mecánicas, correspondientes al modelo de las Neurosis Traumáticas y que, indica, son potenciales introductoras de la tendencia a la inercia pulsional.

Para él las afecciones tóxicas tienen que ver con el modelo de las Neurosis Traumáticas y por ende implican riesto en la economía pulsional dado que esa inercia tiende al vaciado de la tensión vital.

El sitúa también, a la modalidad freudiana, puntos de fijación libidinal y regresiones pulsionales a estadíos de fijación originados en un momento muy primario de constitución subjetiva. Ante la situación traumática, por ejemplo estímulos sobredimensionados, se instala la defensa y se produce la regresión: a qué etapa de desarrollo: a esta etapa primaria anobjetal. Si tenemos en cuenta que la coraza antiestímulo en este momento de desarrollo es la madre que con sus conductas de holding aisla al niño de los excesos, podríamos hablar de interacciones primordiales madre-bebé psico-somatizantes.

Siguiendo a Maldavsky entonces, en el inicio hay una Conciencia Primordial que se constituye en el órgano de cualificación de lo cuantitativo, y es el órgano psíquico incipiente responsable del registro de los afectos y de los matices sensoriales (percepciones – sensaciones). El primer "organizar" del psiquismo es esta conciencia primordial.

En los procesos tóxicos la actividad perceptual también está alterada, habría como ciertos rasgos específicos de la percepción:

Para que haya percepción conciente debe haber investidura libidinal

La atención psíquica en los procesos tóxicos no se produce. Hay más bien, atención reflectoria

La conciencia no captará de lo sensible más que las frecuencias, retraída así a sus modalidades primordiales

La percepción en definitiva, es una percepción sin conciencia

Para explicar el funcionamiento de este aparato psíquico deficitario recurre al modelo de Tustin acerca de las percepciones autoengendradas propias en el autismo, y a Lacan en su teorización acerca del fenómeno psicosomático como marca numérica muda.

• Coraza Protectora Antiestímulos (Tustin): "el paciente se rodea de percepciones autoengendradas, es como una "percepción sin conciencia", la conciencia está anulada".
• Fenómeno Psicosomático: es una marca numérica, donde sólo importan las frecuencias, los períodos, que permiten establecer equivalencias no simbólicas entre estímulos mundanas (experiencia de Pavlov).

Hay entonces fijación en este período constitutivo en donde prima la captación de ritmos y frecuencias, que Maldavsky menciona como estados crepusculares o autohipnosis, donde se dan percepciones sin conciencia. Si la conciencia no se desarrolla, el psiquismo es deficitario en su función de procesar estímulos.

Hay incremento de estímulos, a la manera de los estímulos intrusivos de las Neurosis Traumáticas: es un estímulo mecánico y provoca la tendencia a la inercia. Maldavsky explica que más que por el exceso de estímulo es porque el sujeto está retraído, con su libido orientada a lo endógeno y con una coraza de insensibilidad dirigida al mundo de la percepción. Le produce un golpe. El mundo está desinvertido y el estímulo tiene efecto de Intrusión Mecánica. El aumento del dolor que produce, vacía la energía de Eros y por tanto no crea conciencia, no queda huella anémica de la situación.

Este proceso podríamos decir es el que sobrevendría como efecto de una función madre no continente, de una madre deficitaria en los mecanismos de para-excitación que aislan de los excesos de estímulos al bebé.

En esta intersección la Función Madre es determinante: si es lo suficientemente buena, le permitirá ir modulando los estímulos a fin de hacerlos tolerables, dando lugar así a la constitución de su Yo como aparato de conciencia cada vez más elaborado y con Mecanismos de Defensa más adecuados a la realidad.

En la interacción temprana es entonces, donde se irán modelando los caminos para la somatización, una predisposición que tal vez se monte sobre la disposición genética y suscite en el sujeto la aparición de enfermedad orgánica.

En razón de ello la díada constituye el punto de partida tanto para la subjetivación, así como, para hacer consistente el planteo respecto de la vulnerabilidad psicosomática antes desarrollado.

Conclusiones

El psicoanálisis ha ido diferenciando un campo específico para la Afección Psicosomática. Para ello ha debido producir a partir de la investigación de los fenómenos, un cuerpo teórico novedoso, una nueva lectura diríamos de los esquemas intervinientes. Han surgido sub especialidades como la Psico-oncología, la Psico-Cardiología, la Psico-Dermatología, etc.

Se consideraron desarrollos de otras ramas de la salud, y también de la Psicología de la Salud. Tal el concepto de Vulnerabilidad Psicosomática.

Podríamos decir que se ha hecho hincapié en lo Temprano del Desarrollo Evolutivo que es hacia donde confluyen las problemáticas del Narcisismo, y dentro de ellas, la psicosomática Lo temprano y su vehículo, la Díada Primaria, requirieron de mayores presiciones.

En la Argentina se produjo un movimiento a partir de ciertos autores tales como Chiozza, Garma, Liberman, Maldavsky, Lenarduzzi.

Recorto algunos conceptos que me surgieron a partir del trabajo integrador:

• Hay modalidades de funcionamiento psíquico con déficits simbolizantes que presentifican un estado vulnerable y de riesgo
• La vulnerabilidad es una marca gestada en la primera infancia en el proceso del desarrollo evolutivo
• Hay situaciones traumática tempranas que son abordadas mediante mecanismos de defensa que en su modo cristalizado producen una "deformación del Yo"
• En las etapas de desarrollo evolutivo psicosexual se producen fijaciones: Intra Somática, Oral Primaria, Oral Secundaria, Anal Primaria, Anal Secundaria, Fálico Uretral y Fálico Genital. En la afección psicosmática se activará la Pulsión Intrasomática correspondiente al estadío evolutivo más primario
• El sustrato para la configuración de la personalidad está conceptualizado como "Vincular", desde las primeras interacciones y hasta las futuras tramas vinculares sociales. La personalidad se va armando incluída en vínculos
• La naturaleza del vínculo primordial tiene importancia determinante en la constitución de la conciencia-Yo, que desencadena su proceso consituyente a partir de procesos corporales y progresivamente llega a las adquisiciones cualificantes responsables de la Representación Psíquica como inscripción
• Las modalidades de funcionamiento del Yo dependen de fijaciones pulsionales y de los mecanismos defensivos subyacentes, como así también de las identificaciones y traumas, pudiendo llevar a una hipertrofia del Yo y a una ausencia de plasticidad que deriva en la estereotipia de los lazos afectivos: sobreadaptación
• La naturaleza del mundo sensorial en tiempos primordiales hace a una captación por la percepción – conciencia de los estímulos como captación de cantidades, frecuencias, ritmos, períodos, más que cualidades. Es así que el exceso es disrupción del ambiente e inhibe la posibilidad de conciencia, y por ende, de desarrollo evolutivo.
• Las madres están incluídas en los postulados teóricos de distintos autores mencionadas como: Madre no psicosomatizante, Suficientemente Buena, Función Materna, Función de Acompañamientos Afectivos de la Madre, Madre Continente, Función Piel de la Madre, Coraza Antiestímulos, etc. Todo ello a fin de dar cuenta de esta matriz, modelo de todos los vínculos posteriores del sujeto
• Hay puntos de intersección que visualizamos entre lo psíquico, el ambiente como setting y lo genético adquirido.

Retomando la noción de Diada, será considerada como ese ambiente facilitador, hará las veces de soporte a la evolución aportando su propio aparato simbolizante para el bebé, actúa como mediador, como aparato metabólico.

En este sentido, la falla en este "dispositivo" vincular-vinculante, provocará el modo de funcionamiento que constituye por sí mismo, la predisposición adquirida que llamamos "Vulnerabilidad Psicosomática".

Lic. Patricia Sabattini

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16. Bodni Psicopatología General
17. Maldavsky Teoria y Clinica de los Procesos Tóxicos
18. Maldavsky Pesadillas en Vigilia
19. Lenarduzzi Hebe Entre Biología y Cultura Ed. Biblos

Autor:

Lic. En Psicología Patricia Sabattini

Matrícula N° 42500

Fecha:12 de Diciembre de 2007

• Psicóloga recibida en la Universidad de Buenos Aires graduada en 2006
• País de residencia: Argentina, Buenos Aires, Capital Federal
• Fecha de nacimiento: 17 de febrero de 1958
• Domicilio: Avda. Luis María Campos 1435 9° A Capital
• Teléfono:005411-4785-7050
• Celular: 005411-156-726-0553
• Formación de Posgrado en la Asociación Psicoanalítica Argentina – APA
• Integrante del equipo asistencial de Nueva Fuente, Asistencia y Docencia en Psicosomática
• Integrante del equipo asistencial del Programa de Prevención de Riesgo Cardiovascular del Hospital Houssay de Vicente López
• Miembro Adherente de la Asociación Argentina de Salud Mental
• Asistencia en consultorio privado en Area Clínica Psicosomática