FRACTURAS DELMIEMBROSUPERIOR
DIAGNÓSTICO Y CLASIFICACIÓN
El diagnóstico clínico de estas fracturas es sencillo en base al antecedente traumático del paciente anciano, el dolor e impotencia funcional severa que ocasiona, que hace que el paciente se sujete contra el tronco firmemente el brazo con el contralateral. Si ha transcurrido el tiempo necesario, uno o dos días, se suele producir la equimosis clásica de Hennequin que llega hasta la cresta ilíaca por el borde lateral del tórax. Otras veces el hematoma se queda confinado en la cara anterior del hombro lo que se conoce como signo de Matti. La deformidad será patente en los casos con desplazamiento de la fractura.
El fragmento diafisario puede causar lesiones vasculares o nerviosas (nervio circunflejo o plexo braquial) en su desplazamiento, por lo que la exploración ha de ir dirigida a su evaluación.
El diagnóstico radiográfico de estas fracturas se suele hacer con tres proyecciones básicas: anteroposterior, axial y lateral de escápula o transtorácica. Es muy recomendable, en algunos casos, realizar también una tomografía axial computarizada (TAC), puesto que permite valorar mejor la magnitud de las lesiones de la cabeza humeral. Una clasificación muy aceptada hoy en día es la de la Fundación AO, que busca una correlación entre el diagnóstico y el tratamiento. Dicha clasificación es numérica y anatómica, y permite la identificación del hueso y de su segmento fracturado, así como definir si la fractura es extra o intrarticular y también su gravedad.
En la práctica se suele utilizar más la conocida clasificación de Neer7, que está basada en cuatro diferentes fragmentos anatómicos del húmero proximal fracturado. De esa forma existen fracturas de dos, tres y cuatro fragmentos. En las de dos fragmentos se separa la 131
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
cabeza de la diáfisis por el cuello anatómico o por el quirúrgico y en función de la angulación, desplazamiento o conminución, estas fracturas se diferencian en tipos a, b y c. Las de tres fragmentos además separan el troquíter o el troquín y las de cuatro, ambas apófisis.
Existen fracturas-luxación de dos, tres y cuatro fragmentos, semejantes a las anteriores y en función de la dirección de la luxación se clasifican en anteriores y posteriores.
OPCIONES TERAPÉUTICAS
Según Vienne y Gerber1 existen tres grupos diferentes con respecto al tratamiento de las fracturas del húmero proximal cuando el hueso es osteoporótico.
FRACTURAS ESTABLES
Sin desplazar, con hueso osteoporótico pero con relativa buena calidad ósea.
Estas fracturas representan el 80% de las fracturas proximales del húmero y normalmente son tratadas con una inmovilización en cabestrillo o con un vendaje tipo Velpeau durante unas 3 semanas. El mayor riesgo de estas lesiones es su desplazamiento secundario, en cuyo caso el cirujano deberá decidir entre la abstención quirúrgica dejando la fractura a su evolución natural o llevar a cabo la reducción abierta y osteosíntesis o la prótesis parcial en función de cada caso. Los resultados del tratamiento conservador de estas fracturas han sido analizados recientemente por McKoy y cols.5 Es importante 132
FRACTURAS DELMIEMBROSUPERIOR
destacar que tras estas fracturas se producen pérdidas de movilidad, debilidad muscular y dolor y que algunos casos también presentan un síndrome de compresión subacromial (“impingement”) por el desplazamiento de la fractura del troquíter.
FRACTURAS COMPLEJAS CON HUESO DE RELATIVA BUENA CALIDAD
En ellas se debe buscar una reducción lo más anatómica posible. No se debe aceptar un desplazamiento de más de 1 cm o una angulación mayor de 45°. La reducción se puede llevar a cabo a cielo cerrado seguida de un enclavamiento percutáneo o por medio de reducción abierta seguida de fijación interna mínima o con cualquier otro tipo de fijación a cielo abierto. Cuanto más estable sea la osteosíntesis menor será el riesgo de desplazamiento secundario, que de ocurrir, obligará a realizar una osteosíntesis más sólida.
FRACTURAS COMPLEJAS CON HUESO OSTEOPORÓTICO
En estos casos puede llevarse a cabo la reducción a cielo cerrado seguida del enclavamiento percutáneo o una reducción a cielo abierto seguida de una fijación interna mínima o cualquier otro tipo de fijación. Siempre se debe considerar el injerto óseo.
Según Stableforth y cois.9, las clasificaciones de Neer y de la AO son útiles para tomar decisiones terapéuticas. Según dichos autores el 85% de estas fracturas muestran un desplazamiento pequeño y no precisan ni tratamiento quirúrgico ni manipulación. La fractura suele consolidar en 6 a 8 semanas. En el 15% de las fracturas el des- plazamiento de los fragmentos hará que llevemos a cabo una 133
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
manipulación o un tratamiento quirúrgico según los casos. Si no hay forma de impactar la fractura, la utilización de agujas percutáneas o la fijación externa evitará su desplazamiento secundario y permitirá una movilización precoz, aunque los mejores resultados se obtienen con la reducción abierta seguida de fijación interna. La reducción abierta con fijación interna estaría indicada para Stableforth y cols, si el fragmento articular todavía presentara inserciones de las partes blandas.
Cada vez vemos mejores resultados con la utilización del placas auto bloqueadas que permiten mejor estabilidad incluso en fracturas muy complejas con hueso osteoporótico, el principio biomecánico de autobloqueo permite mantener estables los fragmentos de fracturas complejas tratadas por este método, siendo incluso una alternativa en pacientes muy jóvenes a la artroplastia y en adultos mayores dependiendo de la complejidad de la fractura y su conminución, Conforme realicemos una mejor y mas cuidadosa disección, observamos con menos frecuencia necrosis avascular de la cabeza humeral brindando la posibilidad de realizar movilidad temprana, casi inmediata con un excelente desarrollo muscular
En un paciente anciano colaborador y con soporte post-operatorio adecuado la artroplastia de Neer suele proporcionar un resultado funcional muy bueno9. Hartsock y cols.10 Han señalado que la hemiartroplastia de hombro es una técnica quirúrgica a realizar en algunos tipos de fracturas del húmero proximal, como las de cuatro fragmentos (figura 5), las de tres fragmentos en un hueso osteopénico y las que tienen la cabeza humeral dividida en dos fragmentos o con un grave impacto en la zona articular. Es importante realizar una técnica quirúrgica meticulosa para evitar complicaciones. Según dichos autores los resultados de la 134
FRACTURAS DELMIEMBROSUPERIOR
hemiartroplastia de hombro son satisfactorios en un 80% de los casos, siendo los resultados mejores en los pacientes más jóvenes y en las fracturas más recientes.
RESULTADOS
Ko y Yamamoto11 han utilizado suturas de alambre (a través del maguito rotador, tuberosidades y diáfisis) con agujas roscadas o con fijador externo para este tipo de fracturas, con un 87% de resultados satisfactorios según los criterios de Neer7. Dichos autores estudiaron 16 pacientes con edades comprendidas entre 19 y 63 años (media: 52 años), con un seguimiento medio de 3,8 años (rango: 1,8 a 5,6 años). Concluyeron que su método es una buena alternativa para el tratamiento de las fracturas complejas y desplazadas del húmero proximal.
Chun y cols.12 han publicado que las fracturas de dos fragmentos del cuello quirúrgico tratadas con cabestrillo suelen obtener buenos resultados funcionales, y también la fijación interna temprana de las fracturas desplazadas del troquíter. Los mencionados autores analizaron 137 pacientes que tenían 141 fracturas en dos fragmentos: 113 del cuello quirúrgico, 24 del troquíter, 2 del cuello anatómico y 2 del troquín. Concluyeron que el tratamiento mediante cabestrillo y ejercicios de péndulo ofrece un resultado satisfactorio en las fracturas del cuello quirúrgico. También, que el tratamiento conservador de las fracturas no desplazadas del troquíter y el quirúrgico de las fracturas desplazadas proporcionan una función satisfactoria. Las fracturas del troquín sin limitación de la movilidad van bien con cabestrillo y movilización precoz. 135
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
Matsuda y cols.13, han obtenido en ancianos resultados similares a los obtenidos en jóvenes, mediante la utilización de placas y tornillos reforzadas con cemento intramedular. Los autores trataron 5 casos con dicho procedimiento, observando que la osteosíntesis permaneció estable al año de seguimiento. Para ellos, las ventajas del método son su facilidad de realización, la estabilidad que proporciona y que no produce complicaciones de interés.
Resch y cols.15 han referido buenos resultados con la fijación percutánea de estas fracturas, a veces añadiendo tornillos canulados. Estos autores analizaron 27 pacientes, con un seguimiento medio de 24 meses (rango: 18 a 47 meses). Todas las fracturas de tres fragmentos obtuvieron resultados buenos o muy buenos y sin necrosis avascular. En las fracturas de cuatro fragmentos impactadas en valgo, los resultados fueron buenos excepto en una, que evolucionó a la necrosis avascular de la cabeza humeral. En las fracturas con desplazamiento lateral de la cabeza se acabó por hacer una hemiartroplastia de hombro en uno de los casos debido a la necrosis avascular y en otro debido al desplazamiento secundario de la fractura. Hubo un 11% de necrosis avasculares en las fracturas de cuatro fragmentos. La puntuación media de Constant en los pacientes con fracturas de cuatro fragmentos que no necesitaron cirugía más adelante fue del 87% (rango: 75% a 100%).
Ogiwara y cols.16 han obtenido también buenos resultados con el enclavado mediante clavos de Ender introducidos de modo retrógrado desde el codo. Los autores estudiaron una serie de 34 pacientes (29 mujeres y 5 hombres) de una edad media de 69,5 años (rango: 48 a 86 años) y un seguimiento medio de 9,9 meses (rango: 6 a 22 meses). A las 5,9 semanas todas las fracturas excepto una, habían consolidado. La movilidad media del hombro al final del seguimiento fue de 125° de elevación y 40° de rotación externa. La 136
FRACTURAS DELMIEMBROSUPERIOR
limitación media de extensión del codo fue de 4°. Los aspectos más importantes del método descrito son la desaparición inmediata del dolor, la estabilización del fragmento inestable y el comienzo de la movilidad pasiva protegida del hombro antes de que aparezcan adherencias.
Todos los artículos referidos previamente tienen el inconveniente de no poder ser comparados entre sí, puesto que las clasificaciones y los métodos de valoración de resultados han sido diferentes. Sin embargo, Zyto y cols.17 han publicado un interesante estudio aleatorio, en el que comparan el tratamiento conservador con la osteosíntesis con cerclaje, analizando un grupo de 40 pacientes de 74 años de edad media con fracturas de tres y cuatro fragmentos. Los resultados no mostraron mejores resultados con el cerclaje que con el tratamiento conservador, motivo por el cual los mencionados autores recomiendan dicho tratamiento.
En otro artículo, Zyto y cols.18 han estudiado la funcionalidad del hombro tras las fracturas desplazadas del húmero proximal. Los autores analizaron fracturas de tres y cuatro fragmentos en 38 pacientes, con un seguimiento de 3 años. Veintiocho pacientes fueron tratados de forma conservadora, siete fueron operados con reducción abierta y fijación interna y a tres se les implantó una prótesis. Todos los pacientes fueron valorados mediante los protocolos de Neer7 y Constant19. El resultado funcional de las fracturas de tres fragmentos fue generalmente bueno. Veinticinco de los 26 pacientes con una fractura en tres fragmentos aceptaron la situación de sus hombros. Sin embargo, el grado de movilidad fue significativamente menor en el grupo de fracturas con cuatro fragmentos. Además los mencionados autores constataron una estrecha correlación entre la puntuación de Constant y las opiniones de los pacientes. 137
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
La hemiartroplastia de hombro proporciona un 80% de buenos resultados cuando se realiza adecuadamente desde el punto de vista técnico10. En términos de movilidad y alivio del dolor, la hemiartroplastia proporciona resultados buenos y excelentes en las cifras antes mencionadas.
La forma de evitar complicaciones tras la artroplastia es realizar una cuidadosa implantación de la misma y una buena reinserción de las tuberosidades a la diáfisis. Entre las complicaciones de la artroplastia destacan: el retardo de cicatrización de la herida, la infección, la lesión nerviosa, la fractura humeral, la mala posición de la prótesis, la inestabilidad, la pseudoartrosis de las tuberosidades, los desgarros del manguito rotador, la distrofia simpático refleja, la fibrosis periarticular, las osificaciones heterotópicas, el aflojamiento del componente y la artrosis glenoidea. La tasa global de complicaciones puede llegar a ser hasta del 35%10, datos que deben ser tomados en cuenta como complicaciones de todos los procedimientos alrededor del extremo proximal del húmero.
FRACTURAS DEL CODO
INTRODUCCIÓN
Las fracturas del extremo distal del húmero, o fracturas alrededor del codo son muy frecuentes, representando un quinto de las fracturas que se atienden en una consulta de Traumatología. Se ha calculado que sobre 10.000 habitantes/año, 12 hombres y 32 mujeres presentan una de estas fracturas1. Si tenemos en cuenta únicamente las fracturas del codo, el 74,5% de éstas son fracturas del extremo distal del húmero. La presentación por edades de población sigue una distribución distinta según las etapas de la vida, 138
FRACTURAS DELMIEMBROSUPERIOR
en la que se observan dos picos de frecuencia: entre los 2 a 12 años supracondíleas y sobre los 60 años, siendo en este último grupo superior el número de mujeres al de hombres2. En la mujer, por encima de los 60 años y debido a la elevada prevalencia de osteoporosis, el riesgo de padecer una fractura de este tipo es del 17%3.
Estas fracturas son lesiones complejas, con pronóstico y resultado variables, y que no deben ser, como ocurre a menudo, consideradas benignas, debido a la complejidad de la anatomía: articulación multifuncional, de carga y un variado tipo y rango de movilidad.
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Es recomendable solo en aquellos tipos en los que las estructuras anatómicas no presentan desplazamiento y que por lo tanto el tiempo de inmovilización no sobrepase los 15 a 20 días, y que por lo general no presentan ningún rango de disrupción articular4, en estos casos la ferulización rígida debe ser seguida de un adecuado proceso de rehabilitación.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Encaminado fundamentalmente a reproducir la anatomía original dentro de lo posible, permitir movilidad temprana, evitar la restricción de la movilidad y por lo tanto la alteración de la calidad de vida, tomando en cuenta que la movilidad del codo en pacientes seniles es fundamental para la actividad mínima como el aseo, la alimentación y la libre movilidad, actividades que por lo general requieren de una persona auxiliar para su realización. 139
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
ALTERNATIVAS QUIRÚRGICAS
Las alternativas quirúrgicas de tratamiento han cambiado significativamente con el paso del tiempo, y de acuerdo con el tipo de fractura, estos pueden ir desde la fijación percutánea de fracturas relativamente estables a grandes osteosíntesis con doble placa en donde al menos una de ellas deba ser una placa autobloqueante que asegure la sujeción de la misma en el hueso osteoporótico, se dispone actualmente de placas autobloqueadas rectas y anatómicas con una muesca lateral para la fijación mas anatómica del epicóndilo, brindando además una mejor orientación espacial para lograr mas eficientemente una reproducción de la anatomía normal.
El tratamiento quirúrgico brinda la posibilidad de iniciar movilidad tempranamente, evitando de esta manera complicaciones difíciles de tratar como la rigidez y disminución de los rangos de movilidad.
En ocasiones es necesario realizar fijación externa con osteotaxis o ligamentotaxis dado el grado de conminución, pudiendo ser este el tratamiento definitivo para una lesión muy compleja, incluso llegando a la artrodesis cuando la multifragmentación no permite restituir la anatomía articular.
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DEL HUMERO DISTAL
– Lesiones nerviosas (La compresión del nervio cubital es la más frecuente) 140
FRACTURAS DELMIEMBROSUPERIOR
– Lesiones tendinosas (alteraciones en el Tendón del tríceps)
– Artrosis post-traumática
– Rigidez y disminución de la fuerza
– Inestabilidad
– Pseudoartrosis
FRACTURAS DISTALES DEL RADIO.
INTRODUCCIÓN
Las fracturas de la epífisis distal del radio son muy frecuentes, representando una sexta parte de las fracturas que se atienden en una consulta de Traumatología. Se ha calculado que sobre 10.000 habitantes/año, 16 hombres y 37 mujeres presentan una de estas fracturas1. Si tenemos en cuenta únicamente las fracturas del antebrazo, el 74,5% de éstas son fracturas de la metáfisis y/o epífisis distal del radio. La presentación por edades de población sigue una distribución bimodal en la que se observan dos picos de frecuencia: entre los 6 y 10 años y entre los 60 y 69 años, siendo en este último grupo superior el número de mujeres al de hombres2. En la mujer, por encima de los 60 años y debido a la elevada prevalencia de osteoporosis,elriesgodepadecerunafracturadeestetipoesdel15%3.
Estas fracturas son lesiones complejas, con pronóstico y resultado variables, y que no deben ser, como ocurre a menudo, consideradas 141
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
banales y de poca importancia. Analizaremos las conclusiones de los estudios científicos publicados, para conocer si proporcionan datos, factores, hechos y técnicas que demuestren científicamente que lo que se hace es lo más correcto para el paciente. Es decir, la asistencia traumatológica basada en la evidencia.
Los resultados obtenidos en el tratamiento de estas fracturas van a depender de factores muy variados.
En el paciente con osteoporosis la energía del traumatismo sobre el extremo distal del radio fácilmente causa una conminución epifisometafisaria con una pérdida de relación ósea e impactación de los fragmentos, aumentando la gravedad del pronóstico funcional y la dificultad en el tratamiento a realizar.
Los objetivos terapéuticos al tratar una fractura distal del radio son la reducción anatómica articular y la restauración de los ejes metafisoepifisarios distales del radio.
La actitud terapéutica a seguir se ve condicionada por la mayor o menor inestabilidad de la fractura. Fernández5 define una fractura como estable cuando la desviación dorsal o palmar es menor a 5°, el acortamiento menor a 2 mm y la conminución ausente o mínima. En estos casos, el mecanismo lesional es de baja energía, no se ha producido una pérdida de masa ósea y no se observa una impactación del foco de fractura. La fractura presentará inestabilidad si el mecanismo lesional es de alta energía, si la desviación dorsal o palmar es mayor a 20°, el acortamiento mayor a 2 mm6, existe una conminución del foco de fractura generalmente en la porción dorsal, trazo intrarticular, se asocia a una fractura en la epífisis distal del cubito, el paciente tiene más de 60 años y si después de la reducción de la fractura se observa un defecto óseo entre los fragmentos. 142
FRACTURAS DELMIEMBROSUPERIOR
Para valorar los resultados finales de las fracturas distales del radio, se toma en cuenta:
• Fracturas no desplazadas
• Fracturas distales del radio con desplazamiento dorsal (fractura de Colles)
• Fracturas distales del radio con desplazamiento palmar (fractura de Smith)
• Fracturas articulares marginales (fractura de Barthon)
TRATAMIENTO CONSERVADOR
Aplicables a fracturas no desplazadas o mínimamente desplazadas Estos resultados muestran que el 76% de los pacientes con fracturas de Colles lograron un resultado satisfactorio. Lidstróm9 y Frykman10, informan que tras el tiempo de recuperación no hubo deterioro en el resultado funcional en los 6 meses siguientes a la fractura.
Un alto porcentaje de los pacientes manifiesta síntomas subjetivos: dolor, rigidez, debilidad, en particular en forma de molestias dolorosas en la utilización de la muñeca y de la mano, a pesar de lograr unos resultados funcionales razonables 143
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
Ya hemos comentado que la osteoporosis en el anciano hace que exista una mayor conminución metafisoepifisaria. El restablecimiento de la superficie articular puede indicar una reducción abierta, osteosíntesis/osteotaxis, elevación del hundimiento metafisario y relleno del defecto óseo con hueso o con sustitutos óseos.
Los buenos resultados publicados indican que la elevación del hundimiento articular mejora el resultado funcional43,47,53. Como materiales de relleno y de soporte óseo se pueden emplear los injertos óseos (autoinjerto, aloinjerto), el cemento acrílico, biomateriales sintéticos que sean osteoinductores, osteoconductores y que proporcionen una estructura física de “andamiaje” mientras son sustituidos por hueso del huésped54,55,56,57. Todo ello con la idea de aumentar la estabilidad y favorecer la consolidación.
El tratamiento quirúrgico de las fracturas de radio distal, hasta ahora, se divide básicamente en cuatro grupos:
• Fijación bipolar con agujas y yeso
• Fijación externa
• Fijación interna con agujas y clavos
• Fijación interna con placas ( convencionales o autobloqueadas) 144
FRACTURAS DELMIEMBROSUPERIOR
FIJACIÓN BIPOLAR CON AGUJAS Y YESO
Muchos artículos describen esta técnica de fijación en la cual las agujas se colocan proximales y distalmente al foco de fractura, actualmente en desuso por la dificultad para mantener la corrección de todos los ejes y por existir técnicas mas seguras de fijación.
FIJACIÓN EXTERNA
Los resultados funcionales de las mayores series de pacientes tratados con fijación externa en los que se empleó una ligamentotaxis lograron resultados satisfactorios. Estas cifras parecen ser ligeramente inferiores que las obtenidas con la fijación bipolar, lo que no es significativo ya que las fracturas tratadas con osteotaxis suelen presentar una mayor lesión anatómica. En el estudio de Kongsholm y Olerud64 todas las fracturas eran conminutas (Frykman tipo VII y VIII). La fuerza de prensión final variaba entre el 54%65 y el 90%64 en comparación al lado sano. También aquí hay riesgo de aflojamiento de los clavos, infección en el trayecto, osteomielitis, Atrofia simpático- refleja y fracturas iatrogénicas. Sobre todo en ancianos66. Cooney67 refiere complicaciones en el 27% de sus pacientes.
FIJACIÓN INTERNA CON AGUJAS Y CLAVOS
El enclavijado percutáneo de las fracturas de radio distal presenta buenos resultados, desde el 82%70 al 96%71 de los casos. Munson y Gainor72 presentan un 95% de buenos resultados anatómicos con este método. También Ludvigsen73 aboga por el tratamiento con agujas y yeso, por su simplicidad y bajo costo. Utilizando la técnica de Kapandji refiere resultados radiológicos peores en los ancianos osteoporoticos porque se produce acortamiento del radio, y contraindica dicha 145
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
técnica cuando existe desplazamiento intrarticular. La técnica de Benoist78, que es una modificación de la de Kapandji, muestra similares resultados, aunque algunos autores consideran que es más inestable y la asocian a la realización previa de una osteotaxis27.
FIJACIÓN INTERNA CON PLACAS Y TORNILLOS
Kristianson y Gjersoe81 describieron una placa especialmente diseñada con un 57% de buenos resultados anatómicos y un 91% de buenos resultados funcionales.
Melone25 clasificó las fracturas intrarticulares del radio en cuatro tipos. En 1986, informó de los resultados de la fijación interna en fracturas clasificadas como su tipo IV el grado más grave, con amplia separación o rotación de los fragmentos intrarticulares, con un 80% de resultados funcionales y un 93% de resultados anatómicos satisfactorios. Todos perdieron algo de movilidad y la media de la fuerza de prensión era del 84% de la fuerza de la mano no fracturada.
Axelrod y McMurtry82 informan de los resultados de 20 pacientes tratados mediante la reducción abierta después de fracasar con medios cerrados. El 89% de los pacientes volvieron a sus ocupaciones previas, restableciéndose la congruencia articular en el 88% de los casos y unos resultados funcionales satisfactorios en el 79%. La fuerza de prensión era del 83% y la fuerza de oposición era el 90% de lo normal.
En general la reducción abierta mas fijación con placas se indica en fracturas inestables, con trazo intrarticular, desplazamiento volar, etc. Actualmente se prefiere la colocación de placas volares y de tipo autobloqueante. 146
FRACTURA DISTAL DEL RADIO CON DESPLAZAMIENTO PALMAR
La descripción de una fractura distal del radio con desplazamiento palmar la hizo RW Smith en 1847. En 1838, JR Barton describió una fractura marginal dorsal del radio distal y llamó la atención sobre la menor frecuencia que la fractura marginal palmar102. El 3-5% de las fracturas distales del radio presentan desplazamiento palmar9,103, y el 0,5-1,2% son fracturas articulares marginales102,103. Estas fracturas marginales son relativamente raras y tienden a ocurrir con mayor FRACTURAS DELMIEMBROSUPERIOR
COMPLICACIONES DE LAS FRACTURAS DE RADIO DISTAL
– Lesiones nerviosas, Síndrome del túnel del carpo. (La compresión del nervio cubital es poco frecuente 0.8%)
– Lesiones tendinosas
– Artrosis post-traumática
– Enfermedad de Dupuytren y tenosinovitis estenosante
– Inestabilidad carpiana y consolidación viciosa
– Pseudoartrosis radial y de la estiloides cubital
– Distrofia simpática refleja (Sudeck) 147
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
frecuencia en hombres jóvenes después de accidentes a alta velocidad 102, por lo que no existen grandes series en personas mayores. Las fracturas con desplazamiento palmar son inestables y el desplazamiento durante el tratamiento con yeso es lo habitual.
Globalmente, los resultados del tratamiento conservador en las series de Lidstróm9, Flandreau105, Frykman10 y Pattee102 muestran un 75,5% de resultados funcionales satisfactorios. King107 informó que todas las fracturas articulares marginales de su serie tenían algo de dolor, sensibilidad a los cambios climáticos, malestar con trabajo duro, pérdida leve de la fuerza y del movimiento.
ASPECTOS IMPORTANTES LUEGO DE PRESENTAR UNA FRACTURA DISTAL DEL RADIO CON DESPLAZAMIENTO PALMAR
1.La reducción anatómica se pierde en el 64% de las fracturas que son tratadas de forma conservadora. Aún así, existe un resultado satisfactorio en el 76% de las fracturas.
2. El 85% de los pacientes presenta un resultado satisfactorio después de una fijación interna con placa volar. El periodo medio de incapacidad es de 4 meses.
3. Se produce artrosis post-traumática en el 40% de las fracturas.
4. Se observa compromiso del nervio mediano en la cuarta parte de los casos. 148
FRACTURAS DELMIEMBROSUPERIOR
5. Es de esperar un mal resultado funcional cuando se asocia con otras lesiones carpianas. 149
151 TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
PAPEL DEL CALCIO Y LA VITAMINA D EN LA PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
BALANCE METABÓLICO DE CALCIO Y EDAD AVANZADA
partir de los 50 años el balance extracelular de calcio (Ca) tiende a ser negativo, lo que favorece la pérdida de Masa Ósea (MO). Adicionalmente a la disminución en la ingesta de Ca alimentario, se produce una real disminución de la disponibilidad de Ca endógeno, tanto por la disminución de su absorción intestinal (resistencia y disminución en la síntesis de Vitamina D), como por el incremento de su eliminación urinaria, favoreciendo una menor calcificación del osteoide y la instauración de un estado de hiperpartirodismo secundario hasta en un 30% de individuos sobre los 65 años; determinando en conjunto una mayor resorción y perdida de MO. Al respecto se debe puntualizar los siguientes hechos:
– En los individuos seniles (8a – 9a década) se llega a una pérdida de DMO del 42% en columna vertebral y del 58% a nivel del fémur, pero con principal afectación en las estructuras corticales
– En mujeres posmenopáusicas el déficit de estrógenos influye en la menor absorción de Ca intestinal, como en la mayor eliminación urinaria por efecto directo e indirecto en una menor biodisponibilidad de Vit.D y mayor secreción de PTH.
Se ha establecido que la ingesta diaria y concomitante de 1000 mg de Ca y de máximo de 2000 mg de sodio, favorecen el mantenimiento de un balance metabólico positivo de Ca asociado a una no perdida de MO.
152 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
– El umbral de un balance metabólico positivo de Ca en las mujeres posmenopáusicas se relaciona a una ingesta promedio de 1200 mg/d de Ca, considerando que con la suplementación de 1000-1500 mg/d por varios años el efecto en la MO es variable: disminuye la pérdida de MO en cadera y antebrazo (>3%), pero no previene ésta en cuerpo total (< 3.5%)
– En el adulto, la retención ósea de Ca a partir de un balance metabólico positivo de este mineral, presenta una meseta con una ingesta diaria de calcio de 1200-1500 mg/d de fuente alimentaria y de 1100-1200 mg/d con suplementos de Ca.
– La disminución real (< 7,7%) de la absorción funcional intestinal de Ca se asocia a un incremento del 24% de riesgo de fractura de cadera en individuos sobre los 65 años.
En la prevención de la osteoporosis posmenopáusica es una práctica común la administración de suplementos de Ca, sin embargo los estudios que demuestran su eficacia son escasos y contradictorios. Se debe recordar que en la mayoría de los estudios de eficacia farmacológica de varios agentes tanto en la prevención como en el tratamiento de la osteoporosis, el Ca se ha empleado como placebo, lo que ha permitido indirectamente evaluar su efecto. En uno de éstos, realizado en un grupo de mujeres posmenopáusicas que recibieron Ca como placebo en el estudio EPIC (Early Prevention Intervention Cohort), se determina que la suplementación de Ca por 24 meses no detuvo la pérdida de MO en columna lumbar, antebrazo y cadera, ni modificó positivamente los marcadores bioquímicos del remodelamiento óseo.1
En otros estudios23 se ha encontrado que la administración de Ca adicionalmente a los aportes normales en la dieta de la mujer posmenopáusica reduce la pérdida de contenido mineral entre el 1
TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
al 3%, frente a las que no reciben suplemento. Por el contrario, otros estudios no encuentran que con la administración de suplementos de Ca en la posmenopausia temprana (< 5 años) modifiquen positivamente la pérdida de DMO que es habitual en esta época, mientras que luego de 5 años de posmenopausia su administración si disminuye la pérdida de DMO axial y apendicular.4
Algunos estudios observacionales y otros de intervención con Ca,6 determinan que el riesgo de fracturas vertebrales puede disminuir aproximadamente en 10%. Contrariamente otros, también de tipo observacional, no encuentran disminución en la tasa de estas fracturas.78 Uno de estos el SOFT (Study of Osteoporotic Fractures) realizado en un importante (9)número de mujeres sobre 65 años con un seguimiento promedio de 6.6 años determina que ni el aumento de la ingesta dietética ni la complementación con Ca disminuye el riesgo de fracturas.8
Son escasos los estudios clínicos que han investigado la relación entre el uso de suplementos de Ca y el riesgo de fracturas de cadera en mujeres posmenopáusicas, más bien algunos meta-análisis con evidentes limitaciones estadísticas, sugieren una reducción del riesgo de esta fractura en poblaciones ancianas con bajo aporte de Ca.9 En un análisis posterior del estudio NORA (National Osteoporosis Risk Assesment) que incluyó 75.565 mujeres caucásicas posmenopáu- sicas, se evaluó el consumo de Ca y Vit.D en la dieta y en suplementos, su relación con la DMO y el riesgo de fracturas durante 1 año de seguimiento. Se determinó, en este estudio, que un adecuado aporte de Ca y Vit. D durante la infancia, adolescencia y edad adulta se asocia a una mayor DMO y menor riesgo de osteoporosis, pero no se encuentra ninguna relación favorable con el riesgo de fracturas en el grupo de mujeres mayores de 65 años.10 153
154 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
REQUERIMIENTOS DE INGESTA DE CALCIO
No son unánimes los reportes sobre las necesidades diarias de Ca, varían de acuerdo al área geográfica en donde se realizaron los estudios, los hábitos dietéticos del grupo estudiado y la actividad física. Lo que se ha establecido es que la ingesta óptima de Ca para mantener la salud ósea es diferente según los períodos de la vida, como se describe en las recomendaciones de organismos internacionales como las Guías de Manejo de la Osteoporosis del Canadá,11 o en las recomendaciones del Instituto de Medicina Alimentos y Nutrición de EE.UU.** (TABLA 1)
(TABLA 1) ‘Murray TM. Prevention and Management of Osteoporosis. Consensus Sta-tement from the Scientific Advisory Board of the Osteoporosis Society of Canada 4. Calcium Nutrition and Osteoporosis. CMAS 1996;155:935-39 **lnstitute of Medicine, Food and Nutrition Board: “Dietary Reference In-takes Calcium, Phosphorus, Magnesium, Vitamina D and Fluoride” Was-hington DC: Nacional Academy Press, 1997
TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
Las recomendaciones buscan alcanzar en niños y adolescentes un balance positivo de Ca, es decir mayores ingresos que egresos, que permitan cubrir las demandas del crecimiento propio de esta época. En los adultos es necesario un balance equilibrado entre las pérdidas obligatorias y los requerimientos normales para mantener la salud ósea.
SUPLEMENTACIÓN DE CALCIO
La mejor fuente de Ca es la leche y sus derivados, los que además contienen otros nutrientes. Cuando no es factible su ingesta especialmente por problemas digestivos, se debe iniciar la suplementación con preparados farmacéuticos. En relación a los diversos tipos de sales de Ca y su absorción, cabe mencionar su efectividad con las comidas de la sal carbonato, o entre comidas de sal citrato y que con las dos sales la alta presencia de fitatos (cereales) y oxalatos en la dieta pueden disminuir su absorción intestinal. Más que el contenido de Ca total a administrarse, se debe considerar una adecuada ingesta de Ca elemental que es realmente lo que se absorbe, 1 gramo de la sal carbonato o citrato aportan 400 y 200 mg respectivamente, es decir con una disponibilidad del 40 y 20% para cada sal. Sin embrago la dispepsia y efectos gastrointestinales son más frecuentes con la sal carbonato por el estimulo de la hiperacidez gástrica.
MASA ÓSEA Y VITAMINA D
En la actualidad se relaciona el déficit de Vit.D con DMO baja para la edad u osteopenia en adultos jóvenes, así como la osteoporosis y fracturas en adultos mayores que presentan concentraciones séricas deficientes de 25 hidroxi Vit. D (< 30 ng/ml de 25 OH D3) en esta 155
156 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
deficiencia, en diversas poblaciones del mundo se sitúa en 50 a 60% en latitud sur (Pacífico y Latinoamérica) y 50 a 80% en latitud norte (Euro-Asia y Oriente Medio).12 Las consideraciones anteriores sugieren el rol de un factor adicional para la presencia de fracturas en personas de edad y/o con niveles séricos inadecuados de Vit.D, y teniendo en consideración que el 90% de las fracturas de cadera en personas de más de 80 años está relacionado con caídas fortuitas, debe tenerse en cuenta la presencia una neuromiopatía estructural y funcional por hipovitaminosis D.
ROL DE LA VITAMINA D EN LA PREVENCIÓN DE LAS FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS.
De acuerdo a la medicina basada en evidencias, se requieren tres condiciones para obtener un efecto favorable con la Vit.D: que su ingesta diaria sea de 800 a 1000 Ul por 1 a 3 años, que se mantenga concentraciones séricas de 25 (OH) D3 superior a 30 ng/ml (75 nml/L) y que exista una ingesta de Ca superior a 1000 mg/d. En el análisis de la evidencia clínica, una revisión sistemática de 15 estudios en la que se analizó el efecto de la Vit.D en la prevención de fracturas osteoporóticas, sola o conjuntamente con Ca, con un seguimiento de al menos 1 año, se determina que disminuye la incidencia de fracturas vertebrales en forma significativa y muestra una tendencia hacia la reducción de fracturas no vertebrales.12
Un meta-análisis de 12 estudios, que evaluó el efecto de la suplementación con 400 o 700/800 Ul/d en el riesgo de fracturas en mujeres mayores de 60 años, encuentra que el efecto benéfico de la Vit.D solo se consigue con dosis mayores de 700 Ul/d, dosis con la que disminuye el riesgo de fracturas no vertebrales y de cadera.13 Cabe mencionar que estudios con ingestas inferiores de Vit.D. No determinan disminución de las fracturas osteoporóticas, uno de
Dosis mínima diaria oral 400 Ul < 70 años 600 Ul >70 años Dosis óptima diaria oral 800 Ul > 65 años Semanal oral 2800 Ul
Ergocalciferol l 600 Ul IM/mes
Calcitriol (1,25 OH2 D,) Dosis óptima oral 25 fjg BID > 65 a.
Nota: La administración semanal vía oral de 2800 mg de colecalciferol produce concentraciones séricas de 25 OH D3 de 23 ng/ml. TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
éstos, un brazo del estudio WHI (Women’s Health Initiative),14 con una ingesta de 400 Ul/d de Vit.D más Ca en mujeres pos-menopáusicas, no determinó, al finalizar el seguimiento de 7 años, disminución significativa del riesgo de fracturas. La administración intramuscular de Vit. D3 de depósito (150.000 a 200.000 Ul) produce una disminución del riesgo de fracturas en todas las estructuras óseas.
RECOMENDACIONES DE INGESTA Y SUPLEMENTACIÓN DE VITAMINA D
En la alimentación humana las principales fuentes de Vit D. son el hígado, la yema del huevo, aceite de pescado, así como las margarinas y cereales fortificados que deben asegurar el aporte diario de 7,5 u.g (200 Ul) en niños y adolescentes 10 u.g (400 Ul) en adultos jóvenes y < 50 años, 12,5 u.g (600 Ul) en individuos mayores de 51 años y hasta 15 u.g (800 Ul) sobre los 65 años.11 (Tabla 2)
Tabla 2
*Colecalciferol (25 OH D3) 157
1 Gennari C. Calcium and Vitamin D Nutrition and Bone Disease of the E cierly. Public Health Nutr 2001;4:547-59
En conclusión, la evidencia apunta a un cierto beneficio para el uso de Ca en mujeres y, no obstante a que el Ca no es tan efectivo como los agentes antirresortivos, puede ser útil en la prevención y tratamiento de la osteoporosis. la Vit.D. Especialmente en pacientes con déficit de esta vitamina, es necesaria para la prevención de la osteoporosis, a fin de incrementar la absorción intestinal de Ca y prevenir la pérdida ósea.
Existen diferentes sales de calcio; carbonato, fosfato y citrato son las más conocidas, y existe diferente absorción y biodisponibilidad entre ellas.
Carbonato de calcio: Esta es la sal más utilizada, Cuando se la utiliza debe tenerse en cuenta los siguientes aspectos:
a) El carbonato debe utilizarse únicamente luego de los alimentos, porque se consigue de esta forma una mejor absorción. Esto ocurre porque se requiere de ácido gástrico para su absorción.
b) El calcio altera la absorción de Fe. Por lo que es recomendable que no se lo administre con la comida principal
c) No deben ingerirse dosis superiores a 500 mg. de calcio elemental por toma porque el calcio tiene un umbral de absorción y estas megadosis no consiguen un mejor efecto, por lo que no necesariamente deben utilizarse 2 tomas
d) Se debe tener la precaución de que pacientes de más de 70 años de edad tienen con frecuencia aclorhidria y el carbonato no podría absorberse aun administrándose luego de los alimentos, por lo que 158 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
159 TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
de preferencia se debería utilizar citrato de calcio en este grupo de edad.
e) No debe administrarse carbonato de calcio en pacientes con litiasis renal.
Citrato de calcio.- Es el calcio de mejor absorción y biodisponibilidad. Las ventajas del citrato son las siguientes:
a) Mejor absorción y biodisponibilidad, con lo que se consigue un mejor efecto antirresortivo.
b) Puede administrarse con o sin alimentos sin que se afecte su absorción, lo que resulta en una enorme ventaja al poder utilizarlo en cualquier momento del día.
c) Puede utilizarse en presencia de litiasis renal.
TERAPIA HORMONAL: ESTROGENOS Y TIBOLONA, SU EFECTO EN EL HUESO
Múltiples estudios han demostrado que la Terapia de Reemplazo Estrogénica (TE) con estrógenos solos o la Terapia hormonal de Reemplazo (THR) con estrógenos mas una progestine, no solo alivia los síntomas propios de la peri y pos-menopausia, sino que previene la perdida de contenido mineral óseo, que se acentúa al culminar la función del ovario. La evidencia acumulada demuestra que la THR, especialmente los estrógenos, intervienen en el metabolismo óseo a través de receptores propios identificados en los osteoclastos y otras células óseas, así como en la regulación de diversos factores humorales; limitando el recambio y la resorción ósea que se incrementa a partir de la menopausia. Estos efectos positivos de los
160 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
estrógenos permiten mantener la DMO e inclusive mejorarla cuando su administración es por tiempo prolongado, evitando de esta manera el deterioro de las estructuras óseas y el establecimiento de osteoporosis.15
En varios estudios prospectivos se ha encontrado que la THR determina incrementos del 1% a 4% en la DMO de columna lumbar luego de un año de tratamiento, en cadera este incremento es del orden del 2%.16 Posteriormente, y al continuarse la terapia, la DMO se estabiliza, según algunos estudios, mientras otros determinan que luego del incremento inicial se establece una disminución progresiva del 0.5% anual.17 Algunos meta- análisis realizados hasta el año 2002 para evaluar el efecto de la THR en la DMO de la mujer posmenopáusica confirman el efecto benéfico de esta terapia.18 Los efectos de los estrógenos se obtienen con diferentes dosis, aún tan bajas como 0.3 mg/d de estrógenos conjugados equinos, con una adecuada complementación de calcio.19 La administración combinada de un estrógeno más una progestina ya sea en forma combinada y continua o en forma cíclica, no ha demostrado tener un efecto superior a la administración únicamente del estrógeno para preservar la DMO en la mujer posmenopáusica o en la anciana, y la administración únicamente de una progestina no tiene efectos negativos en el hueso.
Se ha investigado el efecto de la THR en el riesgo de fracturas, un estudio aleatorio, demostró que los estrógenos por vía transdérmica disminuye en 61% este riesgo en columna lumbar de mujeres posmenopáusicas con diagnósticc de osteoporosis.20 En otro estudio, mujeres posmenopáusicas tempranas que recibieron THR por 5 años, se encuentra una disminución del 55% en el riesgo de fracturas de antebrazo, aunque el efecto en las fracturas periféricas no alcanzó significación estadística.21 Lamentablemente la mayoría
161 TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
de estudios en esta área son de tipo observacional, no aleatorios, lo que limita sus conclusiones
El estudio WHI (Women’s Health Initiative) publicado en el 2002, de tipo aleatorio, controlado, diseñado para investigar el efecto de la THR en la prevención primaria de eventos cardiovasculares, que también, como un objetivo secundario investigó el efecto de la THR en la prevención de fracturas por osteoporosis en mujeres posmenopáusicas sanas, determinó, a los 5.8 años que había una disminución del 34% el riesgo de fracturas vertebrales, del 34% de cadera y del 32% de las periféricas. Este estudio constituye la primera evidencia de tipo 1 sobre la eficacia de la THR para prevenir fracturas por osteoporosis.22 Lamentablemente el estudio WHI, que no demostró un efecto cardioprotector de la THR sino más bien un incremento en este riesgo, junto a otros estudios posteriores, determinan aumento en el riesgo para enfermedad trombo embolica, eventos cerebro vasculares, carcinoma invasor de mama, lo que ha llevado a limitar as indicaciones de la THR.
En la actualidad se considera que la THR solo debe administrarse a mujeres peri o posmenopáusicas sintomáticas con deterioro de su calidad de vida, siendo la presencia de sintomatología vasomotora de moderada a severa la primera y más importante indicación para su uso. Una segunda indicación es la prevención y el tratamiento de la atrofia urogenital. Únicamente cuando las indicaciones señaladas justifican el uso de la THR, ésta adicionalmente proporciona protección para la osteoporosis.
La tibolona, una progestina de segunda generación, que luego de su paso hepático da lugar a tres metabolitos con actividad estrogénica, progestacional y androgénica, que ha demostrado con dosis de 2.5 mg/d, aliviar los síntomas vasomotores y prevenir la atrofia urogenital
162 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
característica de la posmenopausia, adicionalmente tiene un efecto positivo en el hueso manteniendo la DMO en las usuarias.24 Varios estudios prospectivos, aleatorios, demuestran incremento en la DMO de columna vertebral y cadera con la tibolona.24 La magnitud de este efecto benéfico es similar al observado con estrógenos, con un progresivo incremento de la DMO en estudios que llegan a 10 años de terapia.25
En el estudio STEP, ensayo clínico comparativo entre tibolona y raloxifeno se investigó cuál de estos 2 fármacos tiene mayor efecto para mejorar la DMO en columna, cadera y antebrazo de mujeres posmenopáusicas; se concluye que el incremento en la DMO es significativamente mayor con la tibolona. Estos y otros hallazgos relacionados con el mantenimiento e incremento de la DMO, han llevado a postular que la tibolona disminuiría el riesgo de fracturas por osteoporosis en mujeres posmenopáusicas, lamentablemente no existe al momento ningún estudio clínico con un adecuado diseño y poder estadístico que demuestre positivamente esta propiedad. El estudio LIFT (Long Term Intervención of Fractures with Tibolone), diseñado específicamente para investigar el efecto de la tibolona en el riesgo de fractura vertebral, fue suspendido antes de completar el tiempo establecido, al presentarse en algunas participantes de avanzada edad, incremento de eventos cerebro vasculares,26 lo que no permite obtener concusiones definitivas.
LOS BIFOSFONATOS EN EL TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
Los bifosfonatos son agentes importantes en el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica, ejercen su efecto limitando la resorción ósea mediada por los osteoclastos, lo que determina una
163 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
disminución en el recambio óseo, un incremento en la densidad mineral ósea y reducción en el riesgo de fracturas. Para suprimir la actividad osteoclástica los bifosfonatos deben llegar a la circulación sanguínea y adherirse al hueso para posteriormente ser liberados al medio ambiente ácido de las lagunas de resorción, penetrando en los osteoclastos por un mecanismo de transporte activo de membrana. En esta célula especializada alteran la vía del mevalonato actuando sobre la enzima Farnesil Difosfato Sintetasa (FPP) que es responsable de la prenilación de las proteínas, denominadas guanosin trifosfatasas (GTPasas), la inhibición en la prenilación de estas proteínas conduce a la alteración de la morfología celular, la organización del cito- esqueleto, el borde en cepillo y el movimiento de las vesículas del osteclasto, inhibiendo así su función5 induciendo su apoptosis, lo que finalmente determina la reducción de la resorción ósea. Este es un efecto reversible. No induce cito-toxicidad. En general la absorción intestinal de los bifosfonatos es pobre, por tanto su biodisponibilidad es baja del 1-2%; sin embargo su afinidad por los cristales de hidroxiapatita del hueso les confiere una potente acción sobre el esqueleto. Hasta el momento existen 3 generaciones de bifosfonatos: el etindronato y clodronato de primera generación, alendronato tulidronato y pamidronato, de segunda generación, risedronato, ibandronato y zoledronato considerados como de tercera generación.27
1.- ALENDRONATO
El alendronato de sodio o ácido alendrónico, es un bifosfonato de segunda generación aprobado por la FDA para la prevención y particularmente para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica. En 1996 se reportaron los resultados del estudio
164 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
FIT (Fracture Intervention Trial),28 un estudio de fase III realizado en mujeres posmenopáusicas con dosis diarias de 5, 10 y 20 mg/d de alendronato, durante 3 años. Luego de este tiempo se demostró un aumento en la DMO de 8.8% en columna lumbar, 5.9 % en cuello femoral, 7.8 % en trocánter y 2.5 % en cuerpo total, resultados confirmados en la prolongación del estudio a 7 años,29 con aumento final en columna lumbar de 11.4% en el grupo 10 mg/día, que fue la dosis inicialmente aprobada por la FDA.
En el estudio FIT-II, igualmente en mujeres posmenopáusicas sin fractura previa, la reducción del riesgo de fractura vertebral fue del 44% y la no vertebral del 12%. En relación a las fracturas de cadera se produjo una reducción del riego de fractura del 56% en el subgrupo con DMO más baja (T< -2.5 DS). Este y otros estudios demostraron que la dosis más efectiva para prevenir la pérdida ósea era 10 mg/d.
PREVENCIÓN DE OSTEOPOROSIS.- En mujeres perimenopáusicas con osteopenia, se debate sobre la necesidad de tratamiento y sobre cual es la mejor opción. En este grupo el riesgo de fractura a 5 años es bajo, sin tratamiento, y la perdida ósea puede mantenerse o aumentar incrementando el riesgo global de fractura. Varios tratamientos se han evaluado, en el caso del alendronate los efectos aunque positivos son menores que en la mujer osteoporótica.
En el estudio EPIC (Early Postmenopausal Intervention Cohort Study),34 realizado en mujeres con menopausia temprana sin osteoporosis, la terapia durante 6 años con alendronato (5 mg/d) demostró un aumento significativo de la DMO en columna lumbar 3.4 %, trocánter 4.4 % y cuello femoral 1 %.
En el estudio de prevención de osteoporosis con alendronato,35 se
165 TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
demostró que en mujeres de 40-59 años con menopausia reciente (6 a 36 meses) sin osteoporosis, la administración de alendronato durante 7 años aumenta la DMO en columna lumbar y en trocánter 2.7 a 4.1 % y 3.3 a 4.2 % respectivamente. Los cambios en DMO en cuello femoral no alcanzaron diferencia significativa.
Con esta evidencia se ha sugerido que el tratamiento con alendronato 5 mg/d o su equivalente 35 mg/semana puede ser útil en la prevención de osteoporosis en pacientes con osteopenia y factores de riesgo, sin embargo aún no existe un consenso para confirmar esta práctica.
EFICACIA CLÍNICA DE LA DOSIS SEMANAL.- El tratamiento con 70mg por semana produce efectos similares al tratamiento diario con 10 mg/d. La administración semanal produce una reducción continua de la resorción ósea pues el fármaco permanece en la superficie activa del hueso por un tiempo mucho mayor que el correspondiente a la fase de resorción (2 a 3 semanas). Con 70 mg/semana por dos años el aumento en DMO en columna lumbar fue de 7 %, muy similar a los 7.4% que alcanzó el grupo que recibió 10 mg/d, en cuello femoral se incrementa en 4.1% frente a 4.3% con 10 mg/d. Los dos esquemas terapéuticos, diario o semanal presentaron similar reducción en los marcadores bioquímicos de recambio óseo y los efectos en fracturas clínicas también fueron similares.36 La administración semanal es una modalidad preferida por los pacientes (86.4% vs. 9.2%) y asegura el cumplimiento a largo plazo del tratamiento (87.5% vs. 8.5%).
SUPRESIÓN DEL TRATAMIENTO.- Cuando se suspende el alendronato luego de 5 años de tratamiento, el recambio: se persiste inhibido por un tiempo similar, por lo que la DMO permanece relativamente estable o disminuye muy lentamente. Esta disminución puede ser incluso
166 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
significativa en cadera y en antebrazo, pero generalmente no lo es en columna lumbar donde los efectos son permanentes. En todos los casos, luego de 5 años de suspensión, la DMO permanece aún superior a la evaluación inicial. La recuperación de los marcadores bioquímicos traduce una gradual perdida del efecto antiresortivo de este fármaco.
ALENDRONATO EN GRUPOS ESPECIALES
En corticoterapia.- El tratamiento con glucocorticoides a dosis superiores a 7.5 mg/d de prednisona o su equivalente, se asocia con un incremento de la pérdida ósea que se inicia rápidamente con la terapia y se traduce en un riesgo incrementado de fractura. Los glucocorticoides inhiben la formación ósea al disminuir el número y función de los osteoblastos, al mismo tiempo que aumentan la resorción ósea estimulando la formación y actividad de los osteoclastos, además de que disminuyen la absorción intestinal de calcio y aumentan su excreción urinaria. En un estudio con pacientes con artritis reumatoidea que recibían glucocorticoides, el tratamiento con alendronato 10 mg/d por 18 meses aumentó la DMO en columna lumbar en 2.1%, mientras disminuyó en 1.9% con alfacalcidol, en cuello de fémur 1.4% frente a 2.0% con alfacalcidol.37 Por su mecanismo de acción, el añadir alendronato a la corticoterpia disminuye significativamente los niveles de N-telo péptido urinario en aproximadamente el 43%. En relación a nuevas fracturas, éstas se presentan en menor número con alendronato (3 vs. 8). En 1999 la FDA aprobó el uso del alendronato para la osteoporosis inducida por corticoides en hombres y mujeres.
Osteoporosis en varones.- Es mucho menos frecuente que en mujeres pero es una causa importante de discapacidad y
167 TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
mortalidad. En un estudio ramdomizado, doble ciego a dos años en 241 hombres con DMO T < 2 DS, se administró alendronato en dosis de 10 mg/d o placebo y se demostró un aumento importante de la DMO: 7.1% en columna lumbar, 2.5 % en cuello femoral y 2.0 % en cuerpo total, valores estadísticamente significativos. Este cambio en la DMO se traduce en una disminución del 89% en la incidencia de nuevas fracturas vertebrales (1 vs 7%) con una disminución de la estatura de 0.6 mm comparado con la pérdida de 20 mm en el grupo placebo.38
EFECTOS SECUNDARIOS
Los biofosnatos, en general, se absorben muy mal (aproximadamente 0.5% de la dosis oral) aún si se toma con el estomago vacío, y pueden producir trastornos del tracto gastrointestinal superior especialmente disfagia, esofagitis, y ulcera esofágica o gástrica. Están contraindicados en personas con trastornos esofágicos, con retardo en el vaciamiento y en aquellos que no pueden permanecer de pie por lo menos 30 a 60 minutos luego de la ingestión del medicamento. Diferentes estudios independientes, no han podido encontrar precisión diferencias entre los distintos bifosfonatos, excepto con el ibandronato.
RISEDRONATO
El risedronato de sodio, un amino-bifosfonato cuyo nombre químico es 2-hidroxi-2-(3-piridil)-l .1 bifosfonato disódico, fue aprobado en USA para el tratamiento de la enfermedad de Paget en 1998 y en el
168 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
año 2000 para el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticoides y para la osteoporosis posmenopáusica con la dosis de 5mg/d.
Como se ha mencionado, la absorción intestinal de los bifosfonatos es baja, 0.5% a 3%, y la biodisponibilidad del risedronato en voluntarios sanos fue del 0.63%.Su administración media hora antes del desayuno o 2 horas después del almuerzo disminuyó la absorción en un 55%, por el contrario ésta disminuye únicamente un 30% si se toma 1 hora antes del desayuno. Es prudente evitar la ingestión concomitante de calcio, antiácidos, o de otras sales que contengan cationes divalentes debido a que estos agentes interfieren con su absorción.
Como todos los bifosfonatos, luego de la administración del risedronato, la mayor parte de la dosis permanece en el esqueleto y es posteriormente liberada en el transcurso del remodelamiento óseo para ser excretado, sin cambios, por el riñón.
En años recientes un grupo de expertos en metodología de la medicina basada en evidencia e investigación en osteoporosis (The Osteoporosis Methodology Group (OMG), y The Osteoporosis Research Advisory Group (ORAG) han realizado revisiones sistemáticas y meta análisis sobre el tratamiento antiresortivo.42 El meta-análisis realizado por la OMG/ORAG constituye un resumen importante sobre la eficacia del tratamiento de la osteoporosis.
Dentro de la revisión sistemática de la literatura se incluyen ocho agentes antiresortivos utilizados para el tratamiento de la osteoporosis posmenopáusica: alendronato, calcltonina, calcio, etidronato, terapia de reemplazo hormonal, raloxifeno, risedronato y vitamina D.
169 TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
El risedronato, en 5 estudios que incluyen 2604 pacientes utilizando dosis mayores a 2.5mg/d disminuye el riesgo de fracturas vertebrales en el 36%. En relación a las fracturas no vertebrales el análisis fue realizado en 7 estudios que involucraron a 12.958 pacientes, el risedronato reduce significativamente el riesgo (27%) observándose un efecto similar con dosis de 2.5 y 5mg diarios. En cuanto a la densidad mineral ósea (DMO) se observó un incremento del 4.5% en columna lumbar y fue directamente relacionada con la dosis utilizada y el tiempo de duración del tratamiento.43
El estudio HIP (Hip Intervention Program) fue diseñado para evaluar los efectos del risedronato sobre el riesgo de fractura de cadera en mujeres de edad avanzada entre 70 a 79 años de edad con osteoporosis u otros factores de riesgo diferentes a la DMO baja. En este se demuestra la prevención de fractura de cadera en pacientes con osteoporosis que tenían DMO baja en cuello femoral, pero no en aquellas mujeres en las que a pesar de presentar factores de riesgo clínico para fractura de cadera. No tenían osteoporosis; en ellas el beneficio de la administración del risedronato es similar a la administración aislada de vitamina D y suplementos de calcio. Las mujeres con enfermedad ósea avanzada (DMO baja en el cuello femoral, con fractura vertebral previa) se pueden beneficiar al máximo del tratamiento con risedronato.44
El estudio VERT NA (Vertebral Efficacy with Risedronate Therapy North América) en 2458 mujeres norteamericanas con historia de fractura vertebral previa demuestra una reducción estadísticamente significativa del 45% en el riesgo de fractura vertebral a lo largo de 3 años utilizando 5mg/d de resedronato frente a placebo. El inicio del efecto anti-fractura se observa ya desde el primer año, con descenso significativo de nuevas fracturas vertebrales en mujeres con osteoporosis establecida.45
170 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
El risedronato en dosis semanal de 35mg favorece el cumplimiento de la terapia.
El risedronato ha demostrado ser eficaz para el tratamiento de la osteoporosis inducida por corticosteroides. Por otro lado, los estudios con risedronato revelan que la reducción de los marcadores de recambio óseo es de aproximadamente 35% con relación a la basal (33-38% para la deoxi-pirinolina urinaria y 35-37% para los niveles periféricos de la fosfatasa alcalina especifica de hueso).45 Luego de 1 año de tratamiento con risedronato, el 50% de la reducción de la fractura vertebral fue explicada por la disminución del recambio óseo.
La dosis de 35mg semanal ha demostrado tener un efecto similar que el de 5mg/d en lo que se refiere a disminución de riesgo de fractura vertebral y no vertebral.
Los efectos adversos a nivel del tracto gastrointestinal superior son bajos. En un análisis de 9 ensayos que incluyo 10.068 mujeres que recibieron en forma randomizada, risedronato 5 mg/d o placebo hasta por 3 años,48 no existió diferencia en los efectos adversos entre los dos grupos. Los pacientes con enfermedad gastrointestinal activa previa no se excluyeron del estudio, de manera que el riesgo de efectos adversos a nivel esofágico parece ser bajo incluso en pacientes con antecedentes.
3.-BIFOSFONATOS NITROGENADOS: IBANDRONATO, ZOLEDRONATO
Se han producido notables avances en el conocimiento de los mecanismos de acción de los bifosfonatos a niveles celular y molecular, la estructura de éstos determina su fijación al hueso, su potencia y sus efectos intracelulares. A diferencia de los
171 TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
bifosfonatos de primera generación, como el etidronato y clodronato, los N-bifosfonatos actúan, como se describió previamente, a través de la inhibición de la FPP-sintetasa, una enzima implicada en la síntesis del colesterol a partir del mevalonato. Esto bloquea una vía colateral que controla la geranil-geranilación de las proteínas, lo que conduce a una inactivación de GTPasas e interferencia con la transmisión de señales de algunas citoquinas, con la consiguiente inhibición de la actividad osteoclástica. También se conduce la apoptosis de osteoclastos, pero, a diferencia de lo que ocurre con los de primera generación, la apoptosis no se constituye un paso necesario en la inhibición de la resorción.49
IBANDRONATO
El ibandronato, uno de los bifosfonatos de tercera generaron, es útil para el tratamiento de la osteoporosis, como se demostró en el estudio BONE (The oral Ibandronate Osteoporosis vertebral fracture trial in North América and Europe), que investigó la eficacia y seguridad de una dosis diaria de 2.5 mg, o 20 mg pasando un día por 12 dosis cada tres meses.50 Al finalizar el estudio, luego de tres años, los grupos de tratamiento diario e intermitente redujeron el riesgo de nuevas fracturas morfométricas vertebrales comparados con el placebo. La reducción a 3 años fue del 62%, con una disminución de fracturas vertebrales clínicas, disminución significativa de pérdida de altura y reducción también significativa de fracturas no vertebrales en un subgrupo de alto riesgo (T-score < 3.0). En mujeres mayores de 70 años que recibieron ibandronato diario o intermitente el rango de nuevas fracturas fue de 5.6% y 5.1% respectivamente, comparado con el 8% en el grupo placebo, y en pacientes menores de 70 años los rangos fueron de 3.9% y 4.8% respectivamente, comparado con el 11% en el grupo placebo.
172 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
El ibandronato también ha demostrado incrementar la DMO en la columna lumbar y cadera, así como disminuir los marcadores de recambio óseo cuando se administra continuamente o en forma periódica.51 El perfil de seguridad fue el mismo independientemente de los esquemas de administración.
De acuerdo al estudio MOBILE (The Monthly Oral IBandronate In LadiEs), en sus diferentes fases, la administración mensual oral de 150 mg de ibandronato demostró los mismos perfiles de eficacia tanto en el incremento de la DMO como en la disminución de las tasas de fractura encontrados con las dosis de 2.5 mg diario o 20 mg día por medio y con efectos secundarios leves a nivel gastrointestinal, comparables a los observados en el grupo placebo.52-53 Adicionalmente se observó disminución significativa de los marcadores del recambio óseo, que se mantuvo durante todo el estudio, ratificando los hallazgos de estudios anteriores.
En un sub-análisis del estudio BONE y con estudios de histomorfometría se ha demostrado el efecto positivo del ibandronato en la mineralización ósea y en el alto remodelado propio de la osteoporosis posmenopáusica. También en este estudio se propone que el ibandronato produciría una mejoría de las características clínicas de la osteoporosis, se ratifica la reducción de fracturas vertebrales hasta un 62% a tres años, y una disminución del riesgo relativo de fracturas combinadas hasta un 59%.
Hay estudios que han confirmado una relación directa entre el mejor cumplimiento y la adherencia que presenta la administración del Ibandronato una vez al mes, con la disminución de fracturas vertebrales recidivantes.54 Al respecto, encuestas en mujeres, con tratamiento farmacológico para la osteoporosis, revelan una preferencia por un fármaco mensual frente a un fármaco semanal.50
173 TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
Por la baja absorción del Ibandronato es recomendable su ingestión mensual en ayunas y al menos treinta minutos antes de cualquier alimento y con agua pura.
El tratamiento con ibandronato intravenoso está aprobado en otros países para el tratamiento de la osteoporosis en mujeres posmenopáusicas (en este año en el Ecuador) y constituye un método alternativo a las presentaciones orales.52 respecto un estudio ha demostrado que dosis de 3 mg cada tres meses o de 2 mg IV cada dos meses fueron generalmente bien tolerados y efectivos para incrementar densidad mineral ósea en columna lumbar y en cadera, con una eficacia anti-fractura similar a la de las presentaciónes orales.54
ÁCIDO ZOLEDRÓNICO – ZOLEDRONATO
Al igual que el precedente, al ser una molécula nitrogenada, presenta una altísima afinidad por el tejido óseo, con una permanencia en el mismo mucho más prolongada que cualquier otra sustancia, ZoledronatoestáaprobadoenlaU.E. paravaronesyparamujerespost menopáusicas con osteoporosis provocada por uso prolongado de glucocorticoides, generalmente en enfermedades como asma y artritis reumatoidea, lo que causa pérdida de masa ósea y un incremento en el riesgo de fractura, lo que determina en un 50% de pacientes fracturas de baja energía, especialmente en cadera y columna.57
La dosis recomendad es de 5mg/100 ml en infusión I.V. cada año, su uso se ha recomendado para tratamiento de osteoporosis post menopáusica, osteoporosis en varones y prevención de osteoporosis, así como en osteoporosis inducida por el uso prolongado de
174 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
glucocorticoides, el uso de Zoledronato se debe asociar al uso de Calcio y Vitamina D.
Se recomienda su uso también en enfermedad de Paget, en la que se recomienda una dosis única, no hay datos de su uso en recidiva de esta enfermedad.58
Es de especial importancia recalcar que pacientes que presentan algunas enfermedades asociadas deben tener especial cuidado con su uso, asì, pacientes que presentan Clearance de creatinina menor a 35 ml/ min no deberían utilizar Zoledronato. En pacientes que presentan alguna patología hepática no se debe reajustar la dosis por cuanto su eliminación es exclusivamente renal. No deberá usarse en pacientes menores de 18 años o infantes por cuanto no existen datos en estos grupos de pacientes, así como en mujeres en etapa de lactancia.56
Contraindicaciones específicas: hipersensibilidad a Zoledronato o a cualquier bifosfonato, o a cualquiera de sus excipientes, hipocalcemia o mujeres en etapa de lactancia.
Entre los efectos secundarios se anotan, dolor muscular intenso, dolor articular, osteonecrosis de la mandíbula, esta última se reporta en pacientes que han presentado procedimientos relacionados con la salud dental o que se hayan realizado extracciones, por lo tanto se requiere de un control dental previo a la administración de Zoledronato. Se debe tener especial cuidado con el uso simultáneo de medicamentos de excreción renal, como anti inflamatorios.
Durante el estudio HORIZON-PFT, un estudio de fase III, randomizado, doble ciego, controlado a placebo, multinacional en el que participaron 7736 mujeres en edades entre los 65 y 89 años,
175 TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
no se encontraron diferencias significativas contra placebo respecto de efectos indeseables (Zoledronato anual por 3 dosis), encontrándose: fiebre 18.1%, mialgias 9.4 %, síntomas gripales 7.8 %, artralgias 6.8 %, cefalea 6.5 %, estos síntomas se presentaron aproximadamente durante los 3 días siguientes a la administración y fueron fácilmente controlados con paracetamol o ibuprofen.58
Los efectos indeseables descritos en este estudio como en el HORIZON-RFT (pacientes de 50 a 95 años) no fueron lo suficien- temente significativos como para descontinuar el tratamiento. 56
El tratamiento de la osteoporosis y osteoporosis inducida por glucocorticoides en varones fue avalizado por un estudio doble ciego, randomizado, multicéntrico de 2 años de seguimiento en 302 varones, de los cuales, 153 recibieron Zoledronato 5 mg/100 ml, en infusión I.V. anual, y 148 recibieron 70 mg de Alendronato semanal por 2 años, los dos grupos recibieron suplemento de Calcio 1000 mg y 1000 UI de vitamina D, demostrándose que en los dos grupos los efectos adversos se presentaron con la misma frecuencia.57
La osteonecrosis, principalmente de la mandíbula fue reportada en pacientes con cáncer que presentaban alguna patología asociada, en las que se incluía osteomielitis, y alguna enfermedad relacionada con los dientes o que tuvieron extracciones recientes, o alguna otra enfermedad como anemia, estos pacientes fueron tratados con algun bifosfonato entre los que se incluia Zoledronato. En el estudio HORIZON PFT en 7736 pacientes se diagnosticó de osteonecrosis a 1 paciente que recibió Zoledronato y 1 paciente que recibió placebo, en el estidio HORIZON RFT, que estidió su aplicaron en varones no se reportó ningún caso.
En conclusión, el uso de Zoledronato promueve una disminución
176 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
del riesgo de fractura por una demostrada ganancia de masa ósea, medida por DMO que revela un aumento de 5.4 % en fémur total y 4.3 % en cuello femoral. Disminución de fracturas vertebrales y no vertebrales, tiene además un efecto demostrado para evitar la pérdida de altura durante los diferentes estudios realizados.59
MODULADORES SELECTIVOS DE LOS RECEPTORES ESTROGENICOS: RALOXIFENO
El raloxifeno (RLX) es un agente no esteroide del grupo de es benzotiofenos que se liga selectivamente a los receptores estrogénicos e induce efectos de tipo estrogénico en algunos tejidos, mientras en otros actúa como antagonista estrogénico, lo que conduce a inhibir la resorción ósea sin estimular la mama y el endometrio en la mujer posmenopausica.59 Pertenece al grupo de los denominados “Moduladores Selectivos de los Receptores Estrogénicos” o SERMs, al que también pertenece el tamoxifeno, un SERM de primera generación que tradicionalmente se ha empleado como complemento en el tratamiento del cáncer de mama y que en el estudio para la Prevención del Cáncer de Mama en USA, demostró un efecto favorable en la DMO y disminución en la incidencia de fracturas en las usuarias. Con este antecedente y los de algunos reportes iníciales que encontraron un efecto benéfico del RLX en el mantenimiento de la DMO en mujeres posmenopáusicas, en 1994 se inició el estudio MORE (Multiple Outcomes of Raloxifene Evaluation), estudio multicéntrico de tipo doble ciego, ramdomizado, aleatorio, diseñado para determinar el efecto del RLX en dosis de 60 o 120 mg/d en la DMO y en las fracturas vertebrales en 7705 mujeres posmenopáusicas con osteoporosis. Los resultados publicados en 1999 determinan que el riesgo de fracturas vertebrales, detectadas clínicamente o por radiografía, disminuye del 30% al 50% entre
177 TRATAMIENTO DE LAOSTEOPOROSIS
mujeres tratadas por 36 meses con la dosis de 60 mg/d.61
Estos resultados fueron comparativamente similares a los obtenidos con otros antiresortivos como el alendronato y con diferentes estrógenos. También se encontró que la DMO aumenta en 2.6 % en columna vertebral y en 2.1 % en cuello de fémur con una moderada reducción de los marcadores bioquímicos del remodelamiento óseo. Entre los efectos adversos destacan los bochornos, calambres en miembros inferiores y un incremento en el riesgo para eventos tromboembólicos.
La evaluación a 5 años encontró que la administración continua de RLX en dosis de 60 mg/d, aumenta la DMO en 2.8% en columna vertebral y 2.6% en cadera total, disminuye en 87% en el riesgo para desarrollar osteoporosis frente al placebo en columna vertebral y en 77% para osteopenia. Los marcadores del remodelamiento óseo se modificaron durante la terapia: Osteocalcina < 10.9%, Fosfatasa alcalina ósea especifica < 7.2% y Telopéptido C urinario < 11.1%. Los sangrados transvag
| Página siguiente |