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Asociación menos consistente • Tabaquismo. • Alcoholismo. • Exceso de cafeína. • Baja ingesta de calcio y Vitamina D. • Consumo crónico de fármacos: anticonvulsivantes, anticoagulantes,etc.
Factores de riesgo de caídas
El riesgo de caída aumenta significativamente con la edad. Un 15 al 30% de las personas mayores de 65 años se caen al menos una vez al año y el 1% de estas caídas da como resultado final una fractura. Tal es así que un 90% de fracturas de cadera se relacionan con caída. – Antecedentes de caídas – Disminución de la agudeza visual – Deterioro cognitivo, depresión, debilidad muscular – Dificultad para realizar actividades de la vida diaria, movilidad, marcha y equilibrio – Uso de determinados fármacos psicotrópicos o antiarritmicos, etc – Alteraciones osteomusculares: artrosis, artritis reumatoide, patología en los pies,etc.
Predictores de fractura independientes de la caída – Marcha lenta. – Dificultad para caminar en tándem – Disminución de la agudeza visual – Diámetro pequeño de la pantorrilla (estudio epidos)
RIESGO DEFRACTURA
Densidad Mineral Ósea (DMO) y riesgo de fractura
La DMO tiene una altísima especifidad pero tiene una muy baja sensibilidad como predictor de fractura en razón de que si bien puede predecir el riesgo de fractura no discrimina entre quienes presentaran una fractura y quiénes no.
Cuando la DMO disminuye una Desviación Standard (T score – 1) la capacidad predictiva del riesgo de fractura en las diferentes localizaciones es similar (RR: 1,5; IC: 95%: 1,4 a 1,6) , excepto en cuello del fémur (RR: 2,6 ;IC: 95%: 2 – 3,5) y columna vertebral (RR:2,3; IC 95% 1,9 a 2,8) (metanalisis de Marshall).
Puntos de corte para definir y tratar la Osteoporosis
El criterio más empleado ha sido el valor de la DMO bajo el cual se encuentran la mayoría de pacientes con fracturas Osteoporoticas. Pero al fijar valores altos para el “punto de corte” o “umbral de fractura” reduce los falsos negativos pero aumenta el número de “sobre tratamientos” Un “punto de corte” con valores más bajos reduce los falsos positivos (mayor especificidad) pero pueden excluir a pacientes que pueden beneficiarse con el tratamiento.
Esta aproximación para buscar el “punto de corte” para tratamiento tiene sus limitaciones. Los estudios que correlacionan DMO y riesgo de fractura han sido hechos en su mayoría en mujeres postmenopausicas y anglosajonas y aunque el riesgo de fractura depende de la cantidad absoluta de hueso, la extensión de estos criterios a otras poblaciones como mujeres pre menopáusicas o varones, no es del todo valido.
Por tanto en la decisión de buscar el “punto de corte “ para tratamiento de la Osteoporosis y específicamente el tratar el riesgo de fractura debe incluirse no solo la DMO sino otros factores como los ya enumerados, 81
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recordando que es importante para establecer medidas preventivas, valorar el riesgo de fractura especifico de cada sitio: vertebras, cadera, antebrazo, etc.
¿Qué pacientes debemos tratar?
Mujeres postmenopáusicas con fractura osteoporótica previa.
Mujeres Osteoporoticas sin fractura previa, con uno o más factores de riesgo y que tengan una DMO menor o igual a -2 por DEXA en una región esquelética axial: columna o cadera.
Mujeres postmenopáusicas sin fractura previa, sin factores de riesgo y con un T score menor o igual a -2,5 por DEXA en una región esquelética axial: cadera o columna.
Mujeres pre menopáusicas y varones con Osteoporosis.
En acianos, algunos expertos aconsejan iniciar tratamiento con un Z score inferior a -1,5.
Intervenciones dirigidas a disminuir el riesgo de caídas – Probablemente beneficiosos: – Programas domiciliarios de fortalecimiento muscular y de equilibrio. – Taichí. – Evaluación y retiro de obstáculos en el domicilio. – Programas de cribado multidisciplinario sobre factores ambientales e intrínsecos. – Ejercicios, corrección visual.
RIESGO DEFRACTURA
– Probablemente poco beneficiosos: – Corrección aislada de la agudeza visual. – Suplementos de Vit D y Calcio. – Ejercicios en grupo e individualizados para miembros inferiores. – Estrategias institucionales para prevención de caídas. – Protectores de cadera, etc. 83
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OSTEOPOROSIS TRANSITORIA
OSTEOPOROSIS TRANSITORIA
a Osteoporosis Transitoria es un Síndrome caracterizado por edema de la médula ósea que se localiza especialmente en la cadera (76%), rodilla y tobillo. Afecta principalmente a hombres y mujeres de mediana edad durante el segundo y tercer trimestre del embarazo. Su etiología es idiopática y se autolimita en un lapso de tiempo de entre 6 y 12 meses.
Clínicamente se presenta dolor espontaneo en la articulación afectada, de tipo inflamatorio, sin ningún antecedente traumático previo.
Se han usado varios términos para describir este trastorno: síndrome de edema ósea transitorio, Osteoporosis Transitoria de la Cadera, Osteoporosis Migratoria, Distrofia simpática refleja; en razón de que, aparentemente todas estas entidades comparten la característica de tener imágenes de edema de la médula ósea, ser entidades benignas y transitorias.
De todas formas en la actualidad Osteoporosis Transitoria es el término más preciso para describir a esta entidad caracterizada primariamente por osteoporosis de la médula ósea, con hallazgos clínicos y de imágenes específicos. Algunos autores creen que es una forma abortiva de Osteonecrosis.
Su etiología es idiopática sin ninguna relación traumática y característicamente afecta la extremidad inferior: cadera más frecuentemente, rodilla y tobillo menos y el pie más raramente, con súbito inicio de dolor en la articulación afectada, claudicación de la marcha e incapacidad física de 4- 9 meses de evolución. El examen físico revela dolor solo a los rangos máximos de la movilidad que al 85
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parecer es discrepante con la intensidad severa del dolor.
Si se acepta que es una forma abortiva de Osteonecrosis los factores predisponentes podrían ser hiperlipidemia, glucocorticoides, arterioesclerosis, embarazo, esteatosis hepática, hiperuricemia, pancreatitis, osteomalacia, trasplante renal o hepático, etc.
Patogénesis
Permanece desconocida. Se ha propuesta varias teorías como la de la compresión neurogénica, obstrucción venosa y secundaria hiperemia localizada, lo que conduce a la desmineralización de la cabeza femoral. La isquemia de pequeños vasos adyacentes a las raíces nerviosas puede ser la causa de la enfermedad. Esta hipótesis se basa en hallazgos electromiográficos indicativos de denervación al tiempo del ataque de la Osteoporosis Transitoria. Así como la restauración de la irrigación a la raíz nerviosa con la consecuente regeneración neurológica puede explicar el autolimitado curso clínico en el lapso de unos 9 meses.
El edema de la medular del hueso se ve en la Resonancia Magnética como señal de alta intensidad en T2 con supresión grasa y esta área se incrementa con la administración intravenosa de contraste lo cual es indicativo de hipervascularid.
Recientes investigaciones han encontrado un incremento de hasta 10 veces en el RAP (Regional accelerated phenomenon). El RAP es una aceleración del proceso por el cual la tasa de remodelación ósea se incrementa en el área afectada.
OSTEOPOROSIS TRANSITORIA
Evaluación Diagnóstica
Los estudios de laboratorio no son específicos y su utilidad está en el hecho de que pueden descartar otros procesos clínicos como metástasis u otras patologías metabólicas óseas en cuyo caso podría estar indicada la biopsia.
Los marcadores de osteoformación típicamente está aumentados en los aspirados obtenidos de la cabeza femoral: fosfatasa alcalina especifica-ósea, osteocalcina, procolágeno tipo 1 N-terminal y el C – terminal crosslinking telopeptide, no así los valores en sangre, que se los encuentra en niveles normales.
Las Rx simples son normales en estadios tempranos y solo pueden mostrar cambios de desmineralización ósea periarticular entre las 3- 6 semanas del inicio de los síntomas y los signos de remineralización pueden hacerse evidentes solo después de 2 años de resueltos los síntomas.
En etapas tardías puede encontrarse el signo de la “cabeza fantasma” producto de una desaparición de la arquitectura ósea de la cabeza femoral.
La cintigrafía con Tecnecio 99m metilene difosfonato es muy útil para el diagnóstico temprano en razón de la hipercaptación en la articulación afectada antes de haber hallazgos radiológicos incluso puede encontrarse antes del inicio de los síntomas. La gammagrafía ósea es altamente sensitiva pero no especifica, es útil también para la el seguimiento de la enfermedad.
La Tomografía Computada tiene una muy baja sensibilidad.
La Resonancia Magnética es el estudio de elección para evaluar 87
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pacientes con edema de la médula ósea. En este caso la MRI revela baja señal en T1 y alta intensidad de señal en T2 lo que indica un alto contenido de fluido intra y extracelular en el hueso trabecular así como también puede estar presente efusión articular.
Densitometría ósea
No es usual encontrar Osteoporosis u Osteopenia sistémica en los pacientes con Osteoporosis Transitoria, probablemente por tratarse de hombres de mediana edad y sin otras patologías asociadas..
Debe realizarse Diagnóstico diferencial entre varias entidades que cursan con edema del hueso trabecular como la Osteoporosis Regional Transitoria , Osteonecrosis, Neoplasias y Artritis inflamatoria.
Laboratorio clínico: usualmente no hay alteraciones en la exploración de laboratorio.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 1. Osteonecrosis. 2. Edema óseo postraumático o fracturas de estrés 3. Edema óseo reactivo a: a) Patología degenerativa b) Artritis inflamatoria o infecciosa c) Osteomielitis d) Tumores óseos primarios o metastásicos e) Mieloma múltiple f) Procesos infiltrativos medulares g) Distrofia simpático-refleja
OSTEOPOROSIS TRANSITORIA
TRATAMIENTO
Reposo, descarga de de la articulación afectada, antiinflamatorios torios no esteroides- Analgésicos puros. Seguimiento apropiado por la posibilidad de Osteonecrosis.
Se ha evaluado también la eficacia del tratamiento con bifosfonatos, concretamente con la infusión intravenosa de pamidronato, observándose la resolución del cuadro clínico durante los dos primeros meses posteriores al tratamiento y la normalización de las imágenes de RNM durante los tres primeros meses. Los posibles mecanismos de acción propuestos han sido: modulación de la respuesta inflamatoria (mediante la inhibición de la secreción de citocinas proinflama-torias), reducción de la solubilidad de la matriz ósea mineralizada y estabilización de la estructura ósea (mediante la inhibición de la disolución de los cristales de hidroxiapatita), efecto citotóxico en la línea mononuclear-fagocitaria y actuación sobre la formación ósea (mediante el retraso en la apoptosis de los osteoblastos).
También se ha descrito que la descompresión ósea quirúrgica provoca la desaparición de la sintomatología en menor tiempo, pero se considera un procedimiento demasiado agresivo e innecesario y únicamente se recomendaría en casos refractarios. 89
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FRACTURASOSTEOPORÓTICAS
FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS: EPIDEMIOLOGÍA, PRINCIPIOS DE MANEJO QUIRÚRGICO, TÉCNICAS DE OSTEOSÍNTESIS
a fractura osteoporótica está considerada la mayor complicación de la osteoporosis por los enormes problemas sociales, económicos y sanitarios que plantea3. Si bien la osteoporosis suele ser un proceso difuso del esqueleto, algunos huesos, generalmente aquellos que tienen un alto contenido de hueso trabecular, sufren con mayor frecuencia fracturas6. Clásicamente estas fracturas ocurren en la muñeca, cuello de fémur, húmero proximal y vértebras.
EPIDEMIOLOGÍA- Edad- Es el factor de riesgo y el determinante de osteoporosis más importante desde el punto de vista epidemiológico 1,3,4.La osteoporosis es una enfermedad infrecuente antes de los 50 años. A los 75 años, el 40 por ciento de las mujeres sufren osteoporosis y el 94 por ciento tienen osteopenia1. La probabilidad de sufrir algún tipo de fractura osteoporótica durante el resto de la vida para las mujeres de raza blanca mayores de 50 años alcanza el 40 por ciento. Para los varones de la misma edad el riesgo es de un 13 por ciento1.
Sexo– La incidencia de todo tipo de fracturas osteoporóticas en la mujer es como mínimo el doble que en el varón1,3,4. La razón mujer/hombre en la incidencia de fracturas es: fractura de radio distal 4/1, fractura de cadera 3-3.5/1 y fractura vertebral 2-3/11.
Raza- La osteoporosis y las fracturas osteoporóticas son más frecuentes en la raza blanca, seguida de la asiática, en relación con la raza negra y los hispanoamericanos1. 93
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
Clase Social y Nivel de Educación- Un reciente estudio de prevalencia en la población adulta española ha determinado una mayor incidencia de osteoporosis en personas con un nivel de estudios y de clase social bajos1.
Variables Geográficas- La osteoporosis es más frecuente en los países desarrollados, los países escandinavos y del norte de Europa tienen una elevada incidencia1. Prácticamente todos los estudios coinciden en señalar una mayor incidencia de fractura de cadera osteoporótica en la población urbana3. Esta diferencia se intenta explicar por la mayor actividad física en la población rural. También se valora la posibilidad de que parte de los ancianos enfermos del ambiente rural migren a las ciudades para disponer de servicios sanitarios más próximos1.En España, también se ha comunicado que un tanto por ciento importante de los pacientes atendidos por fractura de cadera proceden de instituciones para acogida de ancianos. Probablemente, la mayor incidencia de fractura de cadera en estos pacientes está favorecida por un peor estado de salud y menor grado de independencia con respecto a la población anciana ambulatoria, lo cual favorece déficits nutricionales, menor exposición a la radiación solar y menor actividad física1.
Clima– La estacionalidad de la fractura osteoporótica sólo se ha constatado en los países nórdicos y aisladamente en alguna región del sur de Europa3. Se intenta explicar una tendencia estacional de dicha fractura por la presencia de un clima adverso en el invierno con: menor luminosidad, que implica una menor síntesis de vitamina D y menor visibilidad para la deambulación dentro de las casas; mayor tiempo en el domicilio y por tanto, menor actividad física y capacidad de respuesta frente a las caídas y mayor riesgo de caídas fuera del domicilio1. 94
FRACTURASOSTEOPORÓTICAS
La disminución de hueso trabecular hace a los ancianos más susceptibles de sufrir fracturas. De hecho, con cada desviación estándar que disminuye la densidad mineral ósea, hay un aumento del 60% de riesgo para fracturas vertebrales. Otra publicación reporta un aumento de 1.5 veces del riesgo de fractura en general, de 2.3 veces en columna y 2.6 veces en cadera por cada desviación estándar de disminución de la densidad mineral ósea. Sin embargo y a pesar de esto, no es posible determinar cuales individuos se van a fracturar9.
Fractura de muñeca- La fractura osteoporótica típica es la del extremo distal del radio, suele ocurrir en relación a caídas con apoyo sobre la mano y constituyen alrededor del 14 por ciento del total de fracturas osteoporóticas1,6. Suelen ser las primeras en ocurrir, esta fractura experimenta un crecimiento lineal entre los 40 y los 65 años, tras los que presenta una fase de meseta. El riesgo estimado de tener una fractura de radio distal, para mujeres de raza blanca, de 50 años durante el resto de su vida es de un 16 por ciento, mientras que para los hombres de la misma edad es de un 2,5 por ciento1. Tras la cadera, la muñeca es la articulación que más fracturas osteoporóticas presenta en las mujeres posmenopáusicas.
Fractura de cadera- Constituye alrededor del 20 por ciento del total de fracturas osteoporóticas1. En mayores de 50 años, se asocia a osteoporosis en el 95 por ciento de los casos. La fractura de cadera suele aparecer en edades avanzadas, generalmente a partir de los 75 años1,3.Para las mujeres de raza blanca de 50 años, el riesgo de sufrir una fractura de cadera durante el resto de su vida es del 17,5 por ciento, mientras que para un varón de la misma edad es de un 6 por ciento1.La fractura de cadera presenta una cierta variación de carácter estacional, siendo más frecuente durante el invierno (3). Su incidencia aumenta 50 veces entre los 60 y los 90 años. La fractura de la cadera 95
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
izquierda fue significativamente más frecuente que la de la derecha, esto es probable que tenga relación con diferencias en la densidad ósea de las extremidades del lado dominante y una mejor respuesta defensiva del individuo cuando sufre una caída sobre ese mismo lado1. Respecto al tipo de fractura de cadera también se han descrito diferencias. En los estudios españoles las fracturas intertrocantéreas son más frecuentes, al contrario de lo comunicado para los países del norte de Europa donde las cervicales son más frecuentes1,3.
Fractura vertebral- El tipo de fractura osteoporótica más frecuente es la fractura o aplastamiento vertebral. Constituye alrededor del 44 por ciento del total de fracturas asociadas a osteoporosis1. Las fracturas vertebrales osteoporóticas ocurren a nivel dorsal y lumbar, siendo los segmentos dorsal medio y bajo, y lumbar alto los más afectados. Rara vez afectan vértebras superiores a T7 y no suelen ser aisladas6,sólo el 30 por ciento son sintomáticas9.El riesgo estimado de presentar una fractura vertebral sintomática durante el resto de la vida a partir de los 50 años es del 15,6 por ciento para las mujeres, y del 5 por ciento en los hombres1.
PRINCIPIOS DE MANEJO QUIRÚRGICO- El mayor problema técnico que enfrentamos es la dificultad para obtener una fijación segura del implante al hueso osteoporótico porque hay menos cortical y hueso esponjoso para que los tornillos se agarren adecuadamente. El resultado es microfractura, resorción ósea y aflojamiento del implante2. Por ello el principio general del manejo de las fracturas osteoporóticas requiere de cambios en la técnica quirúrgica para disminuir el riesgo de fallo.
TÉCNICAS DE OSTEOSÍNTESIS- Las fracturas osteoporóticas más comunes y que pueden ocasionar problemas en su tratamiento son 96
FRACTURASOSTEOPORÓTICAS
las de radio distal, cadera, húmero proximal y cuerpos vertebrales2.
En las fracturas de radio distal todavía no hay acuerdos sobre cuál sería la mejor técnica a emplear. Se hacen fijaciones con Kirchner, Kapandji, fijación externa y placas dorsales o volares. Se ha usado injerto óseo o cemento para dar mayor firmeza a las fijaciones11. Las placas de soporte con varios orificios distales son muy útiles en las fracturas conminutas o con pérdida de hueso. Las placas dorsales han dado problemas por el pinzamiento y ruptura de los tendones, en cambio el desarrollo de las placas con tornillos autobloqueantes en la cara volar minimiza los problemas de partes blandas y han dado muy buenos resultados2.
En las fracturas de cadera impactadas, la posibilidad de utilizar placas tipo Lag screw o cualquier otro clavo placa dinámico son una buena opción. La alternativa es la prótesis parcial o total según el caso. La edad cuenta al momento de decidir el tratamiento, pero más importante es la actividad que tenía el paciente antes de la lesión y su función cognitiva2. Las fracturas extracapsulares requieren reducción y fijación interna con clavo placa, fijación externa7o clavos intramedulares tipo Gamma.
Las fracturas de húmero proximal son la segunda fractura más común de la extremidad superior y la cuarta más común después de la cadera y el radio distal en pacientes de más de 65 años de edad. La gran mayoría de estas fracturas no presentan desplazamiento y pueden ser manejadas con un sostenedor de brazo y terapia física, pero alrededor de un 20% requieren de tratamiento quirúrgico (10). En las fracturas de tres y cuatro partes usualmente el hueso es insuficiente como para colocar sistemas de fijación interna. Por ello hay sistemas endomedulares que se colocan medialmente y que permiten 97
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
conservar el periosteo, los tejidos blandos y el aporte sanguíneo2,11. Sin embargo, si la fractura es inestable o compromete la tuberosidad mayor es preferible el uso de placas con tornillos autobloqueantes que penetran la cabeza en varios ángulos para maximizar el agarre. También está indicado el uso de tornillos de esponjosa colocados percutáneamente.8,11
En fracturas vertebrales, las intervenciones quirúrgicas son necesarias en un reducido grupo de pacientes con déficit neurológico progresivo o con dolor intratable debido a la fractura vertebral9. Es frecuente que el hueso de mala calidad no permita una buena fijación con tornillos pediculares o alambres que fácilmente cortan el hueso, haciendo que la instrumentación falle9. Por eso, la inyección percutánea de metilmetacrilato en la vertebroplastia o la cifoplastia, es el método más seguro para proveer alivio del dolor para que el paciente recupere su nivel previo de funcionamiento2,9,11. Una cantidad equivalente al 15% del volumen es suficiente para devolver las características pre-fractura a la vértebra, en cambio una cantidad excesiva de cemento puede dar lugar a una rigidez exagerada que puede llevar a producir fracturas en las vértebras adyacentes. A veces es necesario un abordaje bipedicular para distribuir mejor el cemento dentro del cuerpo vertebral5. 98
FRACTURASOSTEOPORÓTICAS
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101 FRACTURASVERTEBRALES
FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS EN LA COLUMNA VERTEBRAL
INTRODUCCIÓN.- Las fracturas vertebrales son las más frecuentes en un paciente con osteoporosis, por este motivo es importante analizar las características anatómicas y biomecánicas de la vértebra a fin de que el ortopedista pueda tener mejor conocimiento de esta patología y así poder realizar un tratamiento adecuado desde el punto de vista farmacológico, conservador, semi-invasivo, o quirúrgico.
El cuerpo vertebral es una estructura encargada de soportar y transmitir el peso del cuerpo hacia la vertebra infrayasente.
Este cuerpo vertebral es una estructura eminentemente esponjosa, por lo tanto en su interior tiene trabeculas óseas que soportan el 90 % de el peso y exteriormente esta rodeada por una cortical que apenas tiene 0.35 milímetros de espesor y soporta apenas el 10% del peso corporal .
En la osteoporosis disminuye el número de trabeculas del cuerpo vertebral y se incrementa significativamente el riesgo de fracturas.
Tamayo y colaboradores clasificaron las fracturas vertebrales en 3 tipos: cuña, bicóncava y aplastamiento global, por orden de frecuencia.
Las fracturas osteoporóticas generan frecuentemente dolor y limitación funcional en la columna, que muchas veces cede con el paso de varias semanas y puede resolverse sin dejar limitación funcional. Otras veces generan dolor y deformidad cifótica crónica, sobretodo si las vértebras fracturadas son más de una.
102 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
TRATAMIENTO.- En general debemos indicar que la inmensa mayoría de pacientes requieren exclusivamente tratamiento farmacológico y actividad física regular como puede ser caminata, media hora al día. La mayoría de pacientes se beneficia de la utilización de corsets ortopédicos rígidos es decir en aluminio o en polipropileno los mismos que deben ser antigravitacionales, es decir generar un soporte anterior a nivel de esternón y pubis, para evitar fuerzas de flexión y la progresión de la cifosis . Fajas de tela y espaldilleras no son adecuadas para el tratamiento de las fracturas osteoporóticas .
Cuando las fracturas son agudas y generan dolor o limitación importantes y no se pueden controlar rápidamente con manejo analgésico e inmovilización con corset puede estar indicada la vertebroplastia o la cifoplastia.
Finalmente en fracturas múltiples con deformidades graves, dolor intratable crónico y muchas veces déficit neurológico, puede requerirse tratamiento quirúrgico, el cual es altamente demandante porque el paciente tiene generalmente mal estado fisiológico general y tiene una muy mala calidad de hueso, lo cual dificulta la fijación de los implantes en la columna vertebral.
Claro está que una fractura osteoporótica siempre requiere de un diagnóstico diferencial con otras patologías como son la osteomalacia, endocrinopatías y procesos tumorales sean metastásicos o primarios.
En Estados Unidos el 25 % de mujeres postmenopáusicas y el 35% de mujeres mayores a 65 años sufren de osteoporosis. El 65% de los pacientes con fracturas vertebrales son asintomáticos en el momento del diagnóstico, por esto es importante tener como factor de riesgo de proyección una fractura previa en otro nivel o la
103 FRACTURASVERTEBRALES
presencia de osteoporosis diagnosticada.
Clínicamente el paciente tiene pérdida de estatura, aumento de la cifosis torácica o disminución de la lordosis lumbar dolor, espasmo de la musculatura paravertebral , normalmente la función neurológica normal.
El nivel más frecuentemente comprometido es la transición toráco-lumbar, así L1 se fractura el 33% de los casos, L2 en el 20%.
CORSETS.- El corset toracolumbosacro o el corset de Jewett son adecuados para este tipo de fracturas y generalmente se utilizan de 6 a 8 semanas.
Si la vértebra fracturada está por debajo de L1 se puede utilizar un corset lumbo sacro, si se encuentra la fractura por debajo de T7 una ortesis tóraco -lumbosacra y si está por encima de T7 una ortesis cervico tóraco lumbo sacra .
CONTROL CLÍNICO DEL DOLOR.-
La analgesia en este tipo de pacientes debe ser multimodal, utilizamos analgésicos de acción periférica como el acetaminofén un gramo cada 8 horas asociado a analgésicos de acción central que dependiendo de la intensidad del dolor puede ser tramadol, parches de bupremorfina o morfina vía oral .
Cuando existe dolor radicular puede asociarse también neuromoduladores como amitriptilina, gabapentina o pregabalina.
Bloqueos de nervios intercostales, parches de lidocaina e incluso
104 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
analgesia peridural con bupibacaina sola o asociada a bupremorfina en ciertos casos pueden ser de utilidad.
VERTEBROPLASTIA Y CIFOPLASTIA.-
La vertebroplastia es un procedimiento que fue desarrollado en Francia en los primeros años de la década de los 80 básicamente para tratar lesiones tumorales y hemangiomas, posteriormente se difundió para el manejo de fracturas osteoporóticas .
La vertebroplastia debe ser realizada en fracturas recientes, que no tengan un acuñamiento mayor a un 60 % y que se asocien con un dolor intenso que no haya podido ser controlado por métodos conservadores.
El riesgo de la vertebroplastia básicamente está en que por la alta presión a la que se inyecta el cemento dentro del cuerpo vertebral, exista extravasación del mismo por fuera del cuerpo vertebral, situación que se ha reportado hasta en un 70 % de los casos. El cemento puede ir al espacio peridural causando una lesión neurológica grave y definitiva, puede ir también hacia los vasos venoso adyacentes, hacia los discos adyacentes o hacia las partes blandas adyacentes. Esta técnica esta contraindicada en las fracturas tipo explosión o en casos de infección o fracturas en las cuales hay un aplastamiento total del cuerpo vertebral y no un acuñamiento .
Por lo antes expuesto actualmente se prefiere la cifoplastia, procedimiento en el cual primeramente se introduce un balón que es insuflado dentro del cuerpo vertebral para crear un espacio, para posteriormente depositar ahí el cemento sin la necesidad de inyectar a alta presión, sino a baja presión, lo cual disminuye
105 FRACTURASVERTEBRALES
notablemente pero no elimina el riesgo de extravasación. Este balón también puede en las fracturas recientes aumentar la altura del cuerpo vertebral y por lo tanto puede generar una mejoría de cifosis en el paciente. Es un procedimiento que en 1998 ya fue aprobado por la FDA, lastimosamente su costo es bastante alto.
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO:
El tratamiento quirúrgico de pacientes con osteoporosis en columna vertebral es altamente demandante básicamente por la calidad del hueso y por las condiciones generales del paciente. El riesgo de complicaciones generales es significativo.
La principal indicación del tratamiento quirúrgico es el déficit neurológico y muchas veces la paraplejia a consecuencia de la retropulsión de fragmentos del cuerpo vertebral hacia el interior del conducto raquídeo.
El tratamiento quirúrgico consiste en corporectomía, descompresión medular por vía anterior y sustitución del cuerpo vertebral por injerto tricortical de cresta ilíaca o por una malla de titanio más injerto óseo, complementado por un abordaje posterior para instrumentación. Si bien es cierto que teóricamente la fijación a nivel de lámina en pacientes osteoporóticos da mayor resistencia que la fijación transpedicular, actualmente hay una tendencia en fijar con tornillos transpediculares por su versatilidad. los cerclajes sublaminares con la técnica clásica de Luque todavía tienen utilidad importante en pacientes con osteoporosis .
106 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
EJERCICIOS.-
La actividad física es muy importante en este tipo de pacientes con fracturas y se los utiliza una vez que el dolor ha disminuido de intensidad . El paciente puede realizar básicamente caminata y se pueden recomendar también ejercicios de estiramiento para fortalecimiento de musculatura paravertebral, pero hay que evitar los ejercicios de flexión puesto que estos podrían producir una nueva fractura posiblemente en otra vértebra.
EDUCACIÓN.-
Esta es la principal estrategia de tratamiento para este tipo de pacientes. El paciente debe entender la importancia que existe en mantener una buena calidad de hueso para evitar este tipo de complicaciones severas.
RESUMEN.-
Las fracturas por compresión de los cuerpos vertebrales son la manifestación clínica más frecuente de la osteoporosis y actualmente constituye un problema significativo de salud pública. La disminución de la densidad ósea y la reabsorción de las trabeculas del cuerpo vertebral predisponen fracturas patológicas por osteoporosis. La mayoría de los casos pueden ser diagnosticados a través de la historia clínica o el examen físico, generalmente el complemento con radiografías es suficiente para establecer el diagnóstico, pero el estudio de densitometría ósea y la resonancia magnética pueden complementar el análisis de estos pacientes, sobretodo para descartar patologías de tipo tumoral.
107 FRACTURASVERTEBRALES
El tratamiento conservador en base a ortesis rígidas de tipo antigravitacional, es decir de soporte esternal y púbico,por tirmpos cortos y limitados, asociado a una analgesia multimodal y terapia farmacológica da excelentes resultados en la mayoría de los casos. Existe un porcentaje pequeño de casos que son refractarios a estas medidas y en las cuales se puede realizar la vertebroplastia y sobretodo la cifoplastia, esta última por tener menor riesgo neurológico y mejores resultados, pero siempre hay que evaluar costo- beneficio .
La cirugía se requiere en casos esporádicos, asociados a déficit neurológico. Es altamente demandante y generalmente el paciente es de alto riesgo quirúrgico sea por edad o patologías sobreañadidas. La posibilidad de aflojamiento de los implantes es alta.
La terapia más importante es la preventiva a fin de evitar esta frecuente y compleja complicación en pacientes osteoporóticas.
FRACTURAS DELMIEMBROINFERIOR
FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS DEL MIEMBRO INFERIOR: CADERA, RODILLA
OSTEOSINTESIS VS PRÓTESIS
as fracturas de la cadera son comúnmente causa de morbilidad y mortalidad alrededor del mundo. En 1996, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos de Norteamérica, reportó aproximadamente 340.000 fracturas de cadera solo en los EEUU, ocurriendo la mayoría en mujeres mayores de 65 años. Se espera que el número de personas que sobrepasan esta edad incremente de 37.1 millones a 77.2 millones hasta el año 2040 y, concomitantemente, se espera que llegue al doble la tasa de fracturas de cadera, con una estimación de 6.3 millones de casos en el mundo hasta el año 20505. Las graves consecuencias de las fracturas de cadera para los pacientes y sus familiares incluyen una mortalidad anual del 30% y una sustancial disminución de la dependencia y de la calidad de vida4.
Las fracturas del extremo proximal del fémur ocurren predominantemente por traumas de baja energía en pacientes mayores y su prevalencia está relacionada con numerosos factores como osteoporosis, malnutrición, actividad física disminuida, visión incompleta, estado neurológico alterado, bajo nivel de equilibrio, reflejos alterados y rigidez muscular1,2.
La necesidad de la movilización temprana con carga completa del peso del miembro afectado, combinado con el deseo de hacer el mejor tratamiento, ha incrementado la dificultad al manejar un paciente añoso con avanzada osteoporosis. Las ventajas de la osteosíntesis respecto a esas demandas cuando se opera pacientes ancianos con 109
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fracturas, no aplican sobre la posibilidad de mantener los componentes de osteosíntesis en huesos osteoporoticos en forma suficiente hasta la completa curación de la fractura.
Para determinar el mejor manejo de las fracturas de la cadera, nos referimosalasfracturasdelextremoproximaldelfémur,lodividimosen: – fracturas del cuello del fémur (intracapsulares) – fracturas pertrocantéricas (inter y subtrocantéricas)
Fracturas del cuello del fémur
Debido a la naturaleza de la fractura intracapsular en pacientes ancianos, usualmente se presentan estables al inicio, pero luego de las condiciones de transporte y retraso en el tratamiento, se desplazan, originando problemas y complicaciones1.
Clasificación
Varios puntos de vista han determinado algunas clasificaciones para el estudio y tratamiento de las fracturas del cuello de fémur. Así podemos enumerar: clasificación anatómica (subcapital, transcervical, basicervical); por la orientación u oblicuidad del trazo de fractura referida a una línea horizontal (Pawels); por el estado de reducción y grado de estabilidad (AO); y la que se basa en el grado de desplazamiento del segmento proximal (Garden), siendo ésta la más ampliamente utilizada1.
Los distintos niveles de cada uno de los tipos de fractura,
111 FRACTURAS DELMIEMBROINFERIOR
determinan un progresivo daño en la vascularización del cuello y la cabeza femoral. Así, en la medida que el trazo de fractura es más proximal, mayor es el número de arteriolas cervicales lesionadas. Por otro lado, el trazo de la fractura que presente mayor verticalidad producirá mayor inestabilidad y por lo tanto también mayor desplazamiento.
Tratamiento: Osteosíntesis vs. Prótesis
El manejo de las fracturas del cuello femoral está basado en factores individuales de los pacientes, tales como el estado ambulatorio antes de la lesión, la edad, la función cognoscitiva y las comorbilidades; y, en los factores de la fractura, el tipo y el grado de desplazamiento5. Las opciones de tratamiento incluyen manejo no quirúrgico, fijación percutánea (externa), reducción cerrada y fijación interna, reducción abierta y fijación interna y artroplastia parcial o total de la cadera5. Sin embargo la definición sobre cuál es la mejor forma de tratamiento de estas fracturas en pacientes de edad avanzada y con osteoporosis, parece estar más apegada a la utilización de reemplazo articular.
Fracturas no desplazadas
En las fracturas no desplazadas del cuello femoral, el tratamiento puede ser quirúrgico o no quirúrgico, dependiendo de las condiciones generales del paciente, que tiene que ver con los riesgos anestésicos y con las complicaciones propias de la cirugía. Parker y col. estiman que los pacientes con fracturas no desplazadas del cuello de fémur, tratados no quirúrgicamente, tuvieron una mortalidad al año de hasta el 30%, y para los pacientes con fracturas desplazadas y tratadas no quirúrgicamente, los autores predicen una mortalidad de 90% al
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
primer año, debido a complicaciones como neumonía, escaras y embolia pulmonar5.
Debido a la disminución de la capacidad del hueso de mantener una fijación con clavo-placa en fracturas de hueso osteoporótico, la fijación interna puede tener una alta tasa de fallo, que varía del 10% al 25% 8, por lo tanto existe una inclinación más acentuada al uso de un reemplazo de cadera incluso en las fracturas no desplazadas del cuello femoral.
Fracturas desplazadas
En las fracturas desplazadas del cuello del fémur, el tratamiento se decidirá analizando la condición del paciente, como el grado de movilidad, nivel de independencia, discapacidad coexistente y el estado general. Sin embargo se ha demostrado un alto grado de probabilidad de segunda cirugía por fallos en la fijación interna9. Existe dificultad para tratar estas fracturas con un solo patrón y queda aún indefinido establecer un método ideal para su fijación8.
Las alternativas de tratamiento para las fracturas desplazadas del cuello femoral incluyen el reemplazo protésico o la fijación interna; las opciones para la artroplastia incluyen una prótesis parcial unipolar, prótesis parcial bipolar y prótesis total4. Las tasas de dislocación después de un reemplazo protésico varían del 1% al 10% y es más alta cuando se ha realizado un abordaje posterior; la dislocación parece ser menos frecuente si se usa una prótesis bipolar, pero si se produce una luxación es menos complicada la reducción cerrada de una prótesis parcial unipolar9.
El tratamiento ideal para las fracturas desplazadas del cuello 112
FRACTURAS DELMIEMBROINFERIOR
femoral no está estrictamente establecido. Los datos actuales indican que la fijación interna está asociada con un mayor número de problemas significativos (por ejemplo osteonecrosis, no-unión y revisión) que la artroplastia parcial. Esos riesgos pesan más que los beneficios de intentar procedimientos más cortos en tiempo quirúrgico y marginalmente con menor sangrado. Con similares tasas de mortalidad y score de dolor, la artroplastia parcial parece ser la mejor opción para las fracturas desplazadas del cuello del fémur.
En una revisión sistemática de la literatura (nivel II), Khan y col. encontraron más bajas tasas de revisión, menos dolor del muslo y mejor movilidad en pacientes tratados con prótesis cementadas; no encontraron diferencias en tasas de complicaciones generales o mortalidad entre grupos de prótesis cementadas y no cementadas5.
En una revisión de la literatura actual, hemos encontrado mínimas diferencias entre los diferentes implantes usados para la fijación interna de las fracturas desplazadas; pero una prótesis parcial bipolar cementada es una buena opción con resultados razonables. En una población apropiada de pacientes, los resultados de seguimiento de una artroplastia total de la cadera para tratar fracturas desplazadas del cuello de fémur, han sido más favorables y parecen ser superiores a los de la fijación interna5.
Fracturas intertrocantéricas
Las fracturas trocantéricas son las más frecuentes del extremo proximal del fémur y ocurren predominantemente en pacientes geriátricos. La mortalidad temprana es por lo tanto más alta. Estas fracturas son siempre extracapsulares y la vascularidad de la cabeza femoral está rara vez comprometida. El tratamiento operatorio es 113
114 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
generalmente el indicado y deja un buen resultado clínico en la mayoría de los casos.
Considerando los diferentes sistemas de clasificación, los términos comúnmente usados de estables e inestables, básicamente dirigen hacia el hecho de que algunas fracturas son simples o fáciles de fijar, mientras otras son más complejas y demandantes3.
La clasificación AO de Müller subdivide las fractura trocantéricas en tres grupos:
A1: Fractura simple a dos fragmentos con buen soporte de la cortical medial,
A2: Fractura multifragmentaria con las corticales medial y dorsal rotas en varios niveles, pero con la cortical lateral intacta,
A3: La fractura se acompaña también de la cortical lateral (tipo reversa o invertida).
Si el centro de la línea de fractura está por debajo de la línea transversa del nivel de la parte distal del trocánter menor, cuya marca es definida como el límite inferior de la región trocantérica, es una fractura subtrocantérica.
El tratamiento de las fracturas intertrocantéricas ha evolucionado enormemente en las últimas décadas. En los años 1930, Jewett introdujo el clavo trialado, el cual permitía al cirujano obtener una estabilidad inmediata de la fractura y una rápida movilización del paciente. Sin embargo, el uso del clavo de Jewett para la fijación de fracturas inestables intertrocantéricas ha sido problemático y la pérdida de la fijación ha sido muy común. La colocación de implantes rígidos para fracturas conminutas, no permite la
FRACTURAS DELMIEMBROINFERIOR
impactación de los fragmentos de la fractura. Como resultado de esto, se incrementa el estrés al implante; si la unión de la fractura no ocurre rápidamente, el implante se fatigará y fallará, o penetrará y cortará la cabeza femoral1.
El anclaje más estable para el implante se obtiene colocando a través del punto medio de la cabeza femoral (la más alta densidad mineral del hueso) o justo por debajo (mejor más hacia atrás). Anclando el implante en la cabeza femoral de forma que sea estable en rotación dentro del fragmento cabeza-cuello, aumentará significativamente su capacidad de carga de peso. Esto es también cierto para la carga de peso con los clavos intramedulares en las fracturas intertrocantéricas; la distancia entre el aparato de carga de peso en el cuello del fémur y la superficie articular es inversamente correlacionada a la estabilidad obtenida, como otros estudios ya han demostrado. Aún así, es esencial una cirugía de alta precisión con relación a la reducción de la fractura y colocación del implante, como un requerimiento para una exitosa osteosíntesis2.
El DHS (tornillo dinámico de cadera) es el implante de preferencia para las fracturas estables (A1, A2.1) Este permite la impactación secundaria de la fractura a lo largo del eje del tornillo deslizante del cuello femoral, el cual está colocado en el centro de la cabeza femoral. Una posición en el cuadrante superior puede dejar un fallo especialmente en el hueso osteoporótico3.
El DCS (tornillo dinámico condilar) así como el DHS con placa estabilizante trocantérica, pueden ser opciones alternativas válidas en casos seleccionados. La osteosíntesis es una opción aceptable para el tratamiento de fracturas intertrocantéricas; sin embargo, el tratamiento quirúrgico de fracturas de cadera en pacientes con estado terminal de enfermedad renal quienes tienen asociada una hemodiálisis crónica tendrán una alta tasa de complicaciones y de 115
116 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
mortalidad10. Debido a las características biomecánicas, el nuevo clavo femoral proximal (PFN) es especialmente utilizable para las fracturas multifragmentarias altamente inestables. Si el implante es usado en forma correcta, trabajará apropiadamente aún en presencia de marcada osteoporosis3.
Las placas no deben usarse como puente en regiones inestables de conminución del hueso en los pacientes osteoporóticos. La optimización de la estabilidad en la fijación se asegura contactando el hueso estable a través del sitio de la fractura, colocando tornillos cerca y lejos de la fractura como sea posible. La fijación interna de las fracturas en pacientes con osteoporosis y fracturas diafisarias son mejor manejadas al intentar obtener estabilidad primaria más que una reducción anatómica. Los aparatos de fijación de carga compartida, tales como el tornillo deslizante de cadera, el clavo intramedular, la placa antideslizante y las bandas de tensión, son mejores alternativas para las localizaciones metafisarias osteoporóticas. Un acortamiento intencional puede aumentar la estabilidad y compartir las cargas de la construcción de la fractura6. Las alternativas para tratar las fracturas inestables intertrocantéricas que incluyen el clavo intramedular (Gamma) y la placa deslizante vertical, aplican la fuerza de estos aparatos de tal forma que pueden permitir la carga inicial de peso6,11,15. Aunque en un estudio realizado desde 1999 a 2006, se ha evidenciado un dramático cambio en las preferencias de jóvenes cirujanos ortopédicos por el uso de clavos intramedulares para el tratamiento de las fracturas intertrocantéricas, estos cambios han ocurrido independientemente de la falta de evidencia en la literatura que los soporte y además encaran un potencial aumento de complicaciones15.
Los injertos óseos estructurales o cualquier otro tipo de relleno pueden utilizarse cuando la conminución prevé un contacto estable6. En casos de severa osteoporosis, los tornillos de fijación pueden ser
FRACTURAS DELMIEMBROINFERIOR
aumentados con polimetilmetacrilato (PMMA). Aunque el PMMA tiene una adhesión relativamente pobre al hueso, su intrusión en la estructura del hueso esponjoso resulta en un componente mucho más fuerte después de la polimerización del cemento. La técnica consiste en retirar cualquier tornillo que se encuentra aflojado y rellenar con el cemento líquido el espacio creado por el tornillo, sin manipular hasta que se produzca un endurecimiento parcial del mismo y luego proceder al atornillamiento y fijación hasta cuando el cemento se ha secado. Esta técnica es muy utilizada cuando la fijación de los tornillos es pobre con significativa pérdida ósea6,12.
Otro método en estudio para aumentar la fijación de los implantes en las fracturas en huesos osteoporóticos, es la cobertura de hidroxiapatita en los tornillos de tracción para la fijación dinámica de cadera, según algunos autores, con resultados favorables13.
UnestudiodenivelIdeevidenciaterapéutica,realizadoporA.Moroni y col. presenta datos que demuestran que la administración semanal de alendronato, aumenta la fijación de los clavos en el hueso esponjoso en pacientes femeninas ancianas con osteoporosis. Los autores observan el doble de fuerza en la extracción de los clavos implantados en hueso esponjoso, lo cual soporta el uso de alendronato en el tratamiento de fracturas pertrocantéricas para aumentar la fijación de tornillos en la cabeza femoral14.
Cuando haya fallo de la fijación o pérdida de la reducción se procederá a la revisión considerando el tipo de fallo, a la calidad del hueso, a la edad del paciente y a los requerimientos y expectativas del paciente. En pacientes jóvenes, la revisión del implante se considera si todavía mantiene buen stock óseo, cartílago intacto y buen aporte circulatorio. En pacientes geriátricos, una artroplastia es usualmente lo más apropiado3. 117
118 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
Un reemplazo protésico inmediato para fracturas intertrocantéricas no es una rutina que se realice. Las recomendaciones para un reemplazo protésico agudo actualmente son limitadas a las fracturas inestables en pacientes con artritis reumatoidea o fracturas patológicas. El procedimiento quirúrgico para la artroplastia es más demandante técnicamente que el procedimiento convencional de reducción abierta y fijación interna, debido a que frecuentemente requiere reemplazar el calcar con la prótesis y esto prolonga el tiempo quirúrgico. Ningún estudio ha comparado el reemplazo protésico y el manejo quirúrgico con los actuales tornillos dinámicos de cadera para fracturas intertrocantéricas. Un reemplazo protésico agudo tiene un rol limitado en el tratamiento de fracturas intertrocantéricas inestables16. En la mayoría de pacientes que tienen fractura intertrocantérica asociada a cambios degenerativos medianos, la fijación interna es el procedimiento de elección, pero si el paciente sigue sintomático después de la curación de la fractura, la artroplastia puede ser realizada más fácilmente que cuando tenía la fractura fresca1.
MANEJO DE LAS LESIONES DE RODILLA Y TOBILLO EN PACIENTES CON OSTEOPOROSIS
INTRODUCCIÓN.
La reparación de las fracturas por osteoporosis que corresponden a la región de rodilla, pierna y tobillo esta actualmente bien establecida pero no dejan de tener una elevada morbilidad, en especial las que se localizan en el extremo distal del fémur, ya que la osteoporosis más severa afecta a la metáfisis de los huesos, y es en estos precisos lugares donde las fracturas pueden ser más severas y conminutas y por lo tanto se necesita una osteosíntesis estable una reparación anatómica de la articulación de la rodilla.
FRACTURAS DELMIEMBROINFERIOR
La incidencia de fracturas del extremo distal del fémur es de 3600×100000 habitantes, 10 mujeres por cada 1 hombre, la edad media de los pacientes que presentan fracturas por osteoporosis en esta región es 10 a 15 años superior que en los casos de las fracturas vertebrales, la mayoría está por arriba de 70 años. Las fracturas de tobillo ocurren en un rango de edad de alrededor de los 62 años.
En muchos casos se debe aportar injertos de hueso autólogo o heterologo, en busca de consolidación de las fracturas, así como el uso de metilmetacrilato tanto para la fijación de los fragmentos fracturarios como para mejorar la toma de los tornillos en el tejido óseo debilitado por la osteoporosis.
Estudios realizados por Egol et.al en el Curr. Opin. Orthop. 2005 refieren que el torque necesario de un tornillo para la fijación entre la placa y el hueso es de 5Nm. Experimentalmente el torque en un hueso osteoporotico es de 3Nm, por lo que actualmente se diseñan tornillos de mayor diámetro, de formas helicoidales de expansión, canulados para inyección de cemento .
FRACTURAS DEL EXTREMO DISTAL DEL FÉMUR
Las fracturas de la rodilla entre las que se incluye la extremidad distal del fémur corresponden al 10.1% de todas las fracturas por osteoporosis que se presentan en el esqueleto según un estudio realizado en México y publicado en el Acta Ortopédica Mexicana del 2002.
El promedio de edad en el que se presentan con más frecuencia está entre los 57 y 78 años con promedio de 72 años.
Se considera como región distal del fémur a la zona comprendida 119
120 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
desde la interlinea articular hasta 9cm por encima de ella. Esta zona tiene una compleja configuración anatómica y es la región de transición de las corticales diafisiarias gruesas a finas en la metáfisis por lo que las fracturas, en especial en hueso osteoporótico son conminutas, además los trazos fracturarios van hasta la zona articular en algunos casos, dificultando más todavía la correspondiente fijación estable de los fragmentos.
Las secuelas del tratamiento no adecuado de estas fracturas son: deformidades angulares de la extremidad, inestabilidad ligamentaria, limitación para la movilidad de la rodilla y alteraciones degenerativas del cartílago articular.
Es por esto que para el tratamiento de estas lesiones se propone el uso de injerto autólogo o heterologo, según la disponibilidad, colocados en la cara interna del fémur y que sirvan como soporte de tornillos y facilitan el proceso de consolidación, además en algunos casos el uso de cemento óseo para rellenar espacios y para que los tornillos tengan una mejor toma de por lo menos 5Nm para facilitar la rigidez de la interfase hueso placa y evitar así micro movimientos que producen reabsorción de los fragmentos aumentando la distancia entre estos y la probable no consolidación de las fracturas, además este mismo efecto biomecánico contribuye a la posibilidad de otras complicaciones como infección y dolor.
En la literatura están descritos varios implantes que pueden ayudar para el tratamiento de las fracturas del extremo distal de fémur con osteoporosis. Siempre tenemos que analizar bien algunos factores como la edad del paciente, el grado de osteoporosis, las enfermedades sobreañadidas, el tipo de actividad y su entorno sico- social.
FRACTURAS DELMIEMBROINFERIOR
El análisis de los estudios radiográficos y topográficos nos deben llevar a una clasificación bien definida de la fractura, el número de fragmentos y sobretodo si presentan o no comunicación intrarticular, para luego plantearnos, como nos recomienda en sus múltiples publicaciones el grupo AO, el principio biomecánico que a esa fractura le corresponde para poder llegar a una consolidación completa sin dejar secuelas.
En las fracturas supracondileas sin conminución y en las fracturas periprotesicas de rodilla con o sin osteoporosis se pueden utilizar clavos centromedulares retrógrados de 11-12 o 13mm de sección, bloqueados, bajo el principio de férula interna más protección, acompañados o no por tornillos de compresión interfragmentaria , como lo recomiendan autores argentinos en la publicaciones del Acta Arg de Ortopedia del 2002.
Además se puede usar, en fracturas tipo A2 de la clasificación de AO, placas anguladas largas a 95 grados, que incluyan por lo menos 12 corticales proximales a la fracturas.
La posibilidad actual de disponer de placas bloqueadas LCP largas, del tipo condilar que nos permiten tener varias tomas en los cóndilos, parecen ser la mejor solución a estos casos, además al utilizar el sistema LISS, no es necesario abrir el foco de fractura y utilizar una técnica quirúrgica tipo MIPO, Con el uso de estos implantes ha mejorado la evolución de este tipo de fracturas , pero no debemos olvidar que estamos trabajando con pacientes osteoporoticos, por lo que se recomienda en algunos casos inmovilización externa mínima complementaria en casos necesarios. 121
122 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
FRACTURAS DE LA PATELA
Pueden presentarse en pacientes con osteoporosis por un mecanismo directo y son por lo general multifragmentadas. El tratamiento es difícil por la complejidad de la lesión y la poca cobertura de partes blandas en relación al tejido celular y la piel. En estos pacientes el desplazamiento puede ser mayor. Hay que valorar la posibilidad de realizar o no una banda de tensión si tenemos dos fragmentos grandes, pero manteniendo los clavos cortos para que no protruyan por la piel, acompañados de un cerclage circular. Se describe además la posibilidad de realizar un doble cerclage circular de alambre ASIF 1.2 más una inmovilización externa controlada.
Los cerclages con suturas no absorbibles no son bien tolerados. Si no se consigue una reducción adecuada la patelectomía parcial o total con reinserción del aparto extensor con técnica termino-terminal puede estar indicada.
OSTEONECROSIS ESPONTANEA DE RODILLA POR OSTEOPOROSIS
Esta entidad esta presente en pacientes de edad avanzada, obesos y con osteoporosis importante que presentan dolor de rodillas, sin la presencia de datos de artrosis avanzada medida en estudios radiográficos previos. Se presenta en el cóndilo femoral interno en el 79% de casos y se acompaña en muchos ocasiones con lesiones meniscales.
El diagnóstico se realiza por RMN (Beltrán, J Clínicas Radiográficas de NA 2005) en donde se evidencia una fractura por insuficiencia subcondral y el tratamiento es inicialmente manejo del
123 FRACTURAS DELMIEMBROINFERIOR
dolor, manejo de la osteoporosis y fisioterapia. Cuando no hay mejoría, se debe realizar una artroscopía de rodilla para valorar la posibilidad de tratamiento con perforaciones o prótesis unicompartimental vs total de rodilla.
FRACTURAS DE MESETA TIBIAL
La fractura de la tibia entre las que se encuentran las de la meseta tibial y la rótula corresponde al 10.1% de las fracturas por osteoporosis, tienen un alto grado de complejidad en el tratamiento.
Por la fragilidad del tejido óseo la mayoría de estas fracturas son del tipo V o VI de Schatzker, por lo que es necesario para su tratamiento la utilización de injerto de hueso autólogo o heterologo o hidroxiapatita en bloque para levantar la superficie articular. Estas fracturas incluyen el cartílago articular, la epífisis y la metáfisis por lo que el tratamiento quirúrgico es la única alternativa.
Para esto se debe realizar casi siempre abordajes amplios por vía lateral y medial, para la correcta restitución de la superficie articular, así como apoyarse con artroscopía o la realización de artrotomías para la observación del cartílago y evitar con esto dejar fisuras o escalones grandes en la superficie articular.
Los implantes usados son placas en L o T de 3.5 o del tipo LCP 3.5 o placa LISS diseñada especialmente para tibia proximal. En estas fracturas se debe buscar el principio biomecánico de sostén, además tornillos de compresión interfragmentaria 7.0 y 3.5 y tornillos canulados de 7.0. En casos de osteoporosis severa la colocación de metilmetacrilato podría ayudarnos a la mejor toma de los tornillos, el manejo de partes blandas en estos pacientes debe ser lo más prolijo.
124 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
En ocasiones es necesario colocar tracción de partes blandas antes del procedimiento quirúrgico para controlar el edema perifracturario que es siempre importante y que puede dificultar el cierre de la herida.
Las complicaciones en pacientes ancianos con osteoporosis son rigidez articular, desviaciones en varo ó valgo, artrosis secundaria, inestabilidad y complicaciones neurovasculares.
FRACTURAS DEL TOBILLO
Las fracturas del tobillo y pie corresponden al 7.8% de todas las fracturas por osteoporosis, el promedio de edad es de 62 años. Las fracturas del tobillo en pacientes de edad avanzada con pérdida de la microarquitectura ósea presentan mayor riesgo de pérdida de la reducción posoperatoria. El tobillo en realidad involucra dos articulaciones, una sobre la otra, un tobillo fracturado puede englobar a dos o más huesos y también a tejido blando circundante.
Por otro lado en un amplio estudio epidemiológico de mujeres mayores de 65 años se comprobó una relación directa entre densidad mineral ósea y fracturas de muñeca, cadera y pelvis; pero no se encontró relación entre fractura de tobillo y disminución de la masa ósea, pero es por demás conocido que en personas de edad avanzada las fracturas del tobillo se producen por traumatismos leves lo que nos indica la presencia de osteoporosis y sobre todo la probabilidad de que se repita la fractura.
La correcta valoración de la circulación y los probables daños neurológicos deben estar siempre presentes en personas de edad avanzada, la pobre circulación que suelen tener los tejidos blandos en estos pacientes puede contribuir a una mala cicatrización de las
125 FRACTURAS DELMIEMBROINFERIOR
heridas quirúrgicas. Una buena inmovilización inicial puede ayudar mucho para el tratamiento quirúrgico posterior.
En casos de lesiones multifragmentarias en tejido ostoporótico es necesario ademas de los estudios radiográficos convencionales AP y L de tobillo, solicitar una TAC para una correcta planificación preoperatoria.
Una incongruencia articular de 1 a 2mm puede alterar en forma grave la distribución de cargas y llevar a una artrosis en poco tiempo. En todos los casos de impactación articular y defecto óseo (B2,B3, C2, C3 ) se debe utilizar al final relleno con injerto óseo.
Para la osteosintesis de fracturas osteoporótica en tobillo, que comprometen el pilón tibial las placas LCP son las que mejor estabilidad han proporcionado, las fracturas no conminutas en tejido óseo regular pueden tratarse de manera convencional con placas tercio de caña y DCP 3.5 o en cuchara para poder ser moldeadas siempre sobre la cara anterior e interna de la tibia.
126 CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
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FRACTURAS DELMIEMBROSUPERIOR
MANEJO DE FRACTURAS OSTEOPORÓTICAS DEL MIEMBRO SUPERIOR
FRACTURAS DEL EXTREMO PROXIMAL DEL HÚMERO
INTRODUCCIÓN
as fracturas del extremo proximal del húmero suponen un 5% del total de las fracturas del organismo y corresponden al 45 % de todas las fracturas humerales1. Ocurren fundamental- mente en las mujeres que sufren osteoporosis tras la menopausia. En dicha población el 75% de las fracturas humerales ocurren en su extremo proximal, el 80% de estas fracturas evolucionan bien con tratamiento conservador, aunque un 20% suelen ser desplazadas y/o inestables, motivo por el que requerirían tratamiento quirúrgico, según Vienne y Gerber1 existen complicaciones frecuentes en estas fracturas como son la imposibilidad de lograr una reducción anatómica, el desplazamiento secundario, la necrosis avascular y la seudoartrosis. Dichas complicaciones requieren de una nueva evaluación de los conceptos del tratamiento quirúrgico de estas fracturas.
EPIDEMIOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
Kristiansen y col.2 registraron y analizaron todas las fracturas de húmero proximal ocurridas en una población urbana de medio millón de habitantes durante el año 1993; encontraron 565 fracturas de las cuales el 77% ocurrieron en mujeres. 129
CONSENSO DEMANEJO DEFRACTURASOSTEOPORÓTICAS
La frecuencia global por 100.000 habitantes fue de 48 en hombres y 142 en mujeres, con un crecimiento exponencial a partir de la quinta década de la vida. Dicho incremento fue debido a una mayor frecuencia de fracturas mínimamente desplazadas debidas a tratamientos moderados, es decir a fracturas asociadas con osteoporosis
Horak y Nilsson3 calcularon la incidencia de estas fracturas de forma específica con respecto a la edad y el sexo, en 729 casos. Dicha incidencia específica fue igual que la de las fracturas del cuello femoral, con un rápido crecimiento con la edad, el doble de rápido en mujeres que en hombres. Sólo las fracturas con separación del troquíter se desviaron del mencionado patrón. Las fracturas más desplazadas tenían tendencia a ocurrir de forma más tardía. Los autores referidos concluyeron que las fracturas del húmero proximal deben ser consideradas entre las más frecuentes de las relacionadas con la fragilidad ósea.
Tres cuartas partes de estas fracturas se deben a traumatismos moderados, siendo lo más típico la caída desde la posición erguida2. Saitoh y Nakatsuchi4, analizaron la hipótesis de que el húmero proximal es más osteoporótico que el fémur proximal mediante el llamado “indention test” y la medición de la densidad mineral ósea de los correspondientes huesos. La sección ósea de la base de la cabeza humeral tuvo en su estudio el 65% de la densidad mineral ósea de la base de la cabeza femoral. La energía requerida para causar un 50% de deformidad en el test de penetración (“indentation test”) en la sección de la cabeza humeral fue del 50% con respecto al de la cabeza femoral. Es decir, al demostrar que el hueso esponjoso de la
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