Síndrome de Rendu-Osler-Weber

Este artículo de revisión, pretende investigar a fondo, para otorgar una información actualizada, sobre el síndrome de Rendu-Osler-Weber.El hombre ha contribuido al desarrollo de la genética humana, como fuente generadora de conocimientos científicos, que trasciende como aporte científico a la patología humana yrevela el vínculo de la nueva genética con esta patología, además facilita los estudios fisiopatológicos y el diseño de modelos de experimentación animal además de propiciar técnicas orientadas al tratamiento de dolencias, que solo el hombre es capaz de proporcionar, con su trabajo en el campo de la ciencia.

Síntesis o resumen

Introducción:el hombre ha contribuido al desarrollo de la genética humana, como fuente generadora de conocimientos científicos, se están elaborando mapas del genoma humano situando distintas secuencias de DNA en mapas físicos y genéticos, con el objetivo principal de la secuenciación completa de todo el genoma humano, que es la "nueva genética", dentro de la genética médica, que trasciende como aporte científico a la patología humana, que facilita los estudios fisiopatológicos y el diseño de modelos de experimentación animal además de propiciar técnicas orientadas al tratamiento de las dolencias.

Materiales y métodos:la estrategia metodológica y ética, del artículo se aborda mediante un enfoque claro y preciso, para mejorar su comprensión, además se efectuó una exhaustiva revisión bibliográfica sobre el síndrome de Rendu-Osler-Webe, en las principales bases de datos, incluyéndose los criterios de expertos, excluyéndose los que no se relacionaban con el síndrome en estudios de posgrado y eventos científicos.

Objetivo:investigar a fondo la telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Rendu-Osler-Weber.

Resultados y discusión: al realizar el proceso de condensación y destilación de la información analizada de las fuentes, que se presenta en una nueva estructura, con un punto de vista interpretativo y evaluativo, orientado a la búsqueda del conocimiento y al esclarecimiento del síndrome de Rendu-Osler-Weber, en el ámbito académico-docente, esta investigación científica, aporta un conocimiento actualizado, como actividad sistemática, para adquirir nuevos conocimientos en el campo de las ciencias, basado en el método científico, se logra un progreso del pensamiento humano y se avanza por el futuro luminoso de los valores adquiridos durante el desarrollo de la especie humana, en beneficio de la comunidad y del propio hombre.

Conclusiones:al investigar a fondo la telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Rendu-Osler-Weber, con una información sólida, se evalúa con exactitud a literatura publicada y se contribuye al desarrollo científico de la nueva genética.

Palabras clave:TELANGIECTASIA HEMORRÁGICA HEREDITARIA.

Introducción

• Antecedentes históricos La genética

En 1865 Mendel estudia la segregación hereditaria y expone experimentos sobre hibridación de plantas, en el que se refiere a las relaciones de dominancia o recesividad de sus factores hereditarios, así como a su segregación independiente de acuerdo con la fecundación al azar de las células germinales.

En el año 1900, Correns, Tschermak y Hugo de Vries, corroboran la teoría Mendeliana.

Bateson, en 1902, introduce los conceptos de alelos, homocigoto, heterocigoto, generación parental (P), generaciones filiales (F1, F2) y "dominancia incompleta".

Johansen en 1903, hace referencia al término genes y genética, como ciencia, al referirse a los factores mendelianos, además introduce los términos genotipo y fenotipo.

ArchibaldGarrod en 1902 al 1998, interpreta la alcaptonuria, el albinismo, la cistinuria y la pentosuria como patologías congénitas humanas de tipo recesivo. La relación entre tales leyes y el comportamiento meiótico de los cromosomas, de forma que éstos soportan a los "factores mendelianos", es explicitada ya por Boveri, Sutton, Correns y de Vries, en 1902-1903; aunque la teoría genético- cromosómica como tal es elaborada posteriormente por Morgan en 1919, que además se refiere a los fenómenos que rigen la herencia como "Leyes de Mendel"; 1. Uniformidad, 2. Segregación y 3. Independencia. En ese momento ya se conocía el "no cumplimiento de la 3. Ley", por reunirse los genes en "grupos de ligamiento" que correspondían a su ubicación conjunta en los diferentes cromosomas.

Walter Stanborough Sutton (n. 5 de abril de 1877 m. 10 de noviembre de 1916) fue un médico y genetista estadounidense cuya contribución más significativa a la biología fue su teoría de que las leyes mendelianas de la herencia podían ser aplicadas a los cromosomas a nivel celular. Estudio la mucosa oral como parte del tracto digestivo superior y observo en ella trastornos de origen local o sistémico, como la periodontitis, que causa la pérdida de dientes, ya que la inflamación marginal o gingivitis, afecta todas las estructuras de soporte del diente, con la formación de abscesos periodontales, con la consiguiente destrucción de las estructuras de soporte, este conocimiento fue la base preliminar para describir el trastorno de Sutton, conocido también como periadenitis mucosa necrótica recurrente, aftas cicatrizantes de Mikulicz, gran estomatitis aftosa cicatrizal, ulceración aftosa mayor, o ulceraciones herpetiformes, que es una afección de las mucosas de la boca caracterizada por ulceraciones profundas.

Sir William Osler, de nacionalidad Canadiense (n. 12 de julio de 1849 en Bond Head Ontario, m. 29 de diciembre de 1919 en Oxford Reino Unido, a causa de la Gripe española). Ha sido llamado uno de los grandes iconos de la medicina, "El Padre de la Medicina Moderna", que el mismo consideraba que era Avicena o IbnSiná, como fue llamado en persa.

El nombre de Osler, es recordado por:

• 1. El signo de Osler, que es una falsa lectura de hipertensión arterial debida a arterioesclerosis.

• 2. Los nódulos de Osler, que son subcutáneos, dolorosos secundarios a endocarditis.

• 3. El síndrome de Rendu-Osler-Weber o telangiectasia hemorrágica hereditaria.

• 4. La filaria de Osler, que es un parásito nematodo

• 5. El síndrome de Osler dolores cólicos recurrentes con típica irradiación a espalda. Debido litiasis de la ampolla de Vatery causar obstrucción biliar

• 6. Oslerusosleri (Filaroidesosleri), que es un nemátodo que parasita la carina traqueal de los cánidos, produciendo bronquitis verminosa.

• 7. Trastorno de Vaquez-Osler o Policitemia Vera, que es una patologíamieloproliferativa maligna, crónica y Epo independiente.

Posterior a Osler, sigue la contribución de Weber, lo que cobra nombre propio como la telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Rendu-Osler- Weber.

En 1994 Avery, MacLeod y McCarty, comprueban que el ácido desoxirribonucleico o DNA, es el portador de la información genética y lo establecen los experimentos en neumococos en 1944.

En 1953 Watson y Crick, idean la estructura del DNA acorde con las propiedades esperables del material hereditario.

La patología molecular comienza con la identificación por L. Pauling en 1946, de la diferente movilidad electroforética de la hemoglobina S (HbS), que ocasiona la anemia de células falciformes.

Ingraham en 1956, detecta la primera mutación puntual humana en la cadena b de la HbS (Glu-Val).

La genética molecular cobra vida, con los estudios de Kornberg y Ochoa sobre la síntesis enzimática del RNA en 1959 y el descifrado del código genético por Nirenberg y Khorana del 1961 al 1964.

Smith en 1970, descubre las enzimas de restricción bacterianas a partir del trabajo de "Enzimas que hidrolizan específicamente determinadas secuencias cortas de DNA".

La secuenciación del DNA de Sanger en 1975, Maxam y Gilbert en 1977 y el método de transferencia de Southern en 1975, que permite separar y visualizar fragmentos de DNA, preparan el enorme desarrollo de la "nueva genética".

Fundamentos

• 1. La implementación de la tecnología del DNA recombinante en 1981, a partir del reconocimiento por Berg en 1972, de la "adhesividad" de los "extremos protuberantes" de los fragmentos de DNA generados por las reacciones de restricción.

• 2. La elaboración efectiva de mapas genéticos en el hombre merced a los "fragmentos de restricción de longitud polimórfica" o RFLP a partir del trabajo de Botsein en 1980.

• 3. El desarrollo de la electrónica que supone la implementación de poderosos sistemas informáticos que posibilitan almacenar y analizar estadísticamente una enorme cantidad de datos en pequeños ordenadores personales (programas linkage, Latrhop&Ott, en 1984).

• 4. El desarrollo de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) por Mullis en 1985) y su automatización en un termociclador con la aplicación de una polimerasa Taq termoestable en 1988, que permite la amplificación selectiva de determinadas secuencias de DNA.

• 5. El descubrimiento de las secuencias polimórficas sencillas de repetición en tándem (STRP) por Weber en 1989, amplificables por PCR.

Es evidente que el hombre ha contribuido al desarrollo de la genética humana, como fuente generadora de conocimientos científicos, se están elaborando mapas del genoma humano situando distintas secuencias de DNA en mapas físicos y genéticos, esfuerzo del seno del "Proyecto Genoma", iniciado en EE.UU. en 1990 y actualmente extendido a más de 20 países que participan en la Organización del Genoma Humano (HUGO), con el objetivo principal de la secuenciación completa de todo el genoma humano, que es la "nueva genética", dentro de la genética médica, que trasciende como aporte científico a la patología humana, que facilita los estudios fisiopatológicos y el diseño de modelos de experimentación animal además de propiciar técnicas orientadas al tratamiento de las dolencias (Farreras., 2000).

Entre los trastornos de la hemostasia, se incluyen las púrpuras angiopáticas, por alteraciones de la pared vascular que pueden originar hemorragias espontáneas o por traumatismo, que altera el mecanismo de vasoconstricción hemostático (Krupp., 1979).

Las angiopatías hemorrágicas congénitas, se producen por malformaciones vasculares y trastornos del tejido conjuntivo (Asociación de afectados por el síndrome de Rendu-Osler-Weber).

Hemorragias por malformaciones vasculares (Farreras., 2000).

Telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Rendu-Osler- Weber(Beers et al., 2007)

Angioqueratomacorporisdiffusum o patología de Fabry).

Error del metabolismo glucosfingolipídico, por déficit de la alfagalactosidasa y acumulación en los tejidos de trihexosilceramida, se transmite por herencia ligada al cromosoma X (Xq21,22), es frecuente y grave en los varones, cursa con opacidades corneales y nefropatía que se manifiesta por proteinuria, microhematuria y lipiduria, con insuficiencia renal terminal, además presentan acroparestesias, angioqueratoma, hipohidrosis y distrofia corneal, mientras que las mujeres suelen mantenerse asintomáticas, aunque algunas presentan opacidades corneales. No existe tratamiento específico (Dennis et al., 2006).

Hemorragias por alteración del tejido conjuntivo.

• A. Síndrome de Ehlers-Danlos.

Displasias mesenquimatosas congénitas del tejido elástico, transmitidas de forma dominante, con hemorragias por fragilidad de los vasos subcutáneos y resistencia capilar disminuida, la anormalidad del colágeno que impide la adecuada adherencia y agregación de las plaquetas, existe hiperelasticidad cutánea e hiperlaxitudligamentaria y articular, la piel aparece atrófica y de aspecto papiráceo, con seudotumores sobre la prominencia de los huesos y nódulos móviles subcutáneos de naturaleza fibromatosa (Goldman et al., 2012).

El síndrome de Grönblad-Strandberg.

Tiene estrías angioides en la retina, junto con elastorrexis y seudoxantomas cutáneos.

Síndrome de Marfan

Es heredado con carácter autosómico dominante, afecta el sistema osteoarticular; dolicostenomelia, aracnodactilia, tórax excavado, tórax en quilla, dolicocefalia, pie cavo, hiperextensibilidad de las articulaciones, pie plano, cursa con insuficiencia de la aorta, que lleva al aneurisma disecante, la insuficienca pulmonar, puede estar presente, llama la atención en los ojos la ectopia o luxación del cristalino. Las hemorragias se manifiestan después de traumatismos o intervenciones quirúrgicas, existe resistencia capilar.

Seudoxantoma elástico

Las fibras elásticas de la piel y la túnica media arterial son estructural y funcionalmente anormales, la transmisión es autosómica recesiva, la piel es laxa, contiene telangiectasias y se lesionan con frecuencia por los pequeños traumatismos, existen alteraciones vasculares en el fondo de ojo. Las hemorragias aparecen en la piel, los ojos, el cerebro, el tubo digestivo y el útero.

Osteogénesis imperfecta

Se produce por falta de colágeno tipo I, la transmisión es autosómica dominante, las manifestaciones hemorrágicas consisten en púrpura cutánea, epistaxis, hemoptisis y hemorragias cerebrales. Hay prolongación aislada del tiempo de hemorragia, lo que se debe a un trastorno del colágeno que impide la adherencia de las plaquetas (Farreras., 2000).

Objetivo

• 1. Investigar a fondo la telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Rendú-Osler-Weber.

• 2. Otorgar una información actualizada, sobre el síndrome de Rendu-Osler- Weber.

Novedad científica

Revela el vínculo de la nueva genética con la telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de -Rendu-Osler-Weber.

Desarrollo

• Telangiectasia hemorrágica hereditaria o síndrome de Rendu-Osler- Weber

Concepto

Es una angiopatíaneoformativa de telangiectasias circunscritas que, al romperse, determinan síndromes hemorrágicos locales, que le confieren el carácter de entidad patologica.

Características

• 1. Desde el nacimiento múltiples dilataciones venulares y capilares de piel y mucosas.

• 2. Hemorragias localizadas, epistaxis, hematuria, sangramiento digestivo y hemoptisis.

• 3. Es una dolencia hereditaria de tipo autosómico dominante (Krupp., 1979).

Lesión básica

Adelgazamiento extremo de la pared capilar, faltan los pericitos, lo que la reduce a una capa endotelial, con dilataciones visibles de los capilares y las vénulas.

El estudio ultraestructural descubre que el tejido conjuntivo perivascular tiene un aspecto anormal(Asociación de afectados por el síndrome de Rendu-Osler- Weber).

Las lesiones a simple vista, tienen las características de manchas rojo vinosas asteriformes, cuyo tamaño varía entre el de una cabeza de alfiler y el de una lenteja (nódulos angiomatososnévicos), que a la vitropresión, desaparecen casi por completo, quedando sólo un punto central rojo que pulsa.

Localización externa

Frente, pómulos, nariz, mentón, orejas, pulpejos de los dedos, axilas y mucosa de los labios, nariz, lengua, paladar, faringe, vagina y manos.

Localización interna

Mucosas de las vías respiratorias bajas, el estómago, la pelvis renal, el pulmón que presenta aneurismas arteriovenosos, en el 6% de los casos, que pueden provocar poliglobuliahipoxémica, en algunos casos existe hepatopatías crónicas de tipo cirrótico, sin que se trate de las conocidas "arañas vasculares" propias de las cirrosis hepáticas.

Complementarios

Los exámenes hematológicos son normales, aunque, si las hemorragias son reiteradas, puede ocurrir anemia ferropénica, al aumentar la edad, las telangiectasias son más numerosas y las hemorragias más frecuentes, lo que provoca una anemia posthemorrágica crónica.

Diagnóstico diferencial

• 1. Arañas vasculares de la cirrosis hepática (Álvarez et al., 2006).

Prolongación aislada del tiempo de hemorragia

En algunos dolientes se detecta esta alteración, sin que haya otro proceso asociado, lo que probablemente se debe a un trastorno del colágeno que impide la adherencia de las plaquetas.

Angiopatías hemorrágicas adquiridas

Constituyen un conjunto de procesos difíciles de clasificar.

Sarcoma de Kaposi

Esta afección presenta tendencia hemorrágica debido a la proliferación de elementos vasculares malignos. Es poco frecuente en su forma esporádica, pero su prevalencia ha aumentado en relación con la infección por el HIV. También puede observarse en los pacientes con terapia inmunodepresora.

La proliferación endotelial, con formación de canales vasculares anómalos, conduce a hemorragias locales con depósitos de hemosiderina y aporta a los nódulos su color típico rojo vinoso. Las lesiones predominan en las extremidades inferiores, pero en el sarcoma de Kaposi asociado a la infección por el HIV es frecuente la invasión visceral. Las lesiones locales suelen ser radiosensibles (Cancio et al., 2006).

Púrpuras vasculares inmunopáticas

• A. Patología de Schönlein-Henoch, púrpura anafilactoide o alérgica

Es consecutiva a alteraciones inflamatorias más o menos difusas del sistema capilar y específicamente del endotelio (endotelitis de patogenia alérgica o inmunológica), que da lugar a fenómenos agudos asociados y, con menor frecuencia, a nefritis y hemorragias digestivas por púrpura de la mucosa intestinal.

Síndrome de púrpura hiperglobulinémica de Waldenström

Puede ocurrir a cualquier edad y es más frecuente en las mujeres. La púrpura, petequial e infiltrada, predomina en los miembros inferiores y puede acompañarse de otras manifestaciones cutáneas propias de las vasculitis por hipersensibilidad. Evoluciona a brotes y desaparece dejando una dermatitis ocre. En la biopsia se aprecia una vasculitis leucocitoclástica. La hipergammaglobulinemia se debe por lo general a IgG, con presencia en todos los casos de complejos IgG-anti IgG. Pueden detectarse otros autoanticuerpos, como los antinucleares, antimúsculo liso y antitiroideos. La evolución suele ser benigna y prolongada, en ocasiones con desaparición de todos los síntomas. A veces se trata de formas secundarias a colagenosis o a hemopatías malignas. El reposo es el elemento esencial de la terapéutica.

Púrpura por autoinmunizacióneritrocitaria (Gardner-Diamond).

Debida, al parecer, a autoinmunización eritrocitaria se presenta en mujeres jóvenes usualmente con trastornos afectivos.

Púrpura por sensibilidad cutánea al DNA.

Las pruebas cutáneas demuestran gran sensibilidad a los leucocitos del paciente, al DNA y no al RNA. La cloroquina ha sido eficaz en algunos casos (Roca et al., 2006).

Púrpuras secundarias a medicamentos

Numerosos fármacos actúan como haptenos y pueden producir púrpura, que generalmente no tiene gravedad. El reconocimiento y la suspensión del medicamento responsable bastan para su resolución. Es excepcional que sea necesaria la administración de glucocorticoides. El cuadro clínico, que es el de una vasculitis por hipersensibildad, recuerda sólo a veces una poliarteritisnodosa típica. Con frecuencia se observa eosinofilia. Entre los fármacos responsables cabe citar: penicilina, sulfamidas, meticilina, tetraciclina, quinina, carbamacepina, fentoína, indometacina, naproxeno, nefedipino, atropina, ácido acetilsalicílico, fenacetina y metanfetamina(´Vicente et al., 2006)

Púrpuras debidas a disminución del tejido de soporte

• B. Escorbuto

Es por aumento de permeabilidad vascular. Es una avitaminosis C, que en la actualidad constituye una enfermedad excepcional, debido a que sólo aparece cuando falta completamente la vitamina C de la dieta (sin frutas ni verduras).

Los síntomas fundamentales son: a) gingivitis hemorrágica, con cianosis en las encías, caída de dientes y gran fetidez oral; b) petequias cutáneas alrededor de los folículos pilosos, con particular aspereza de la piel; c) hematomas subperiósticos, subfasciales o intramusculares, sobre todo en las pantorrillas, intensamente dolorosos y seguidos de induración esclerótica, y d) anemia hipocrómica y a veces trombocitopenia favorecedora de las hemorragias. La exploración hematológica sólo puede revelar fragilidad capilar y a veces, trombocitopenia.

La patogenia de las hemorragias obedece a que la vitamina C es un constituyente normal de la síntesis del colágeno, por lo que en su ausencia se produce una disminución de la síntesis y la acumulación de colágeno de estructura anormal. Hay edema y degeneración del tejido conjuntivo y anomalías de las células endoteliales.

La terapéutica es muy eficaz, ya que basta administrar 500 mg/día por vía intravenosa de ácido ascórbico (vitamina C) para la resolución completa del escorbuto.

Púrpura senil de Bateman y púrpura caquéctica

Aparecen en el dorso de las manos o en las piernas de individuos ancianos y de pacientes afectos de procesos consuntivos. Se presentan en forma de manchas equimóticas de color violáceo y bordes irregulares en el dorso de manos y brazos. Se atribuyen a fragilidad de la pared vascular por atrofia del tejido conjuntivo perivascular.

Púrpura debida a exceso de glucocorticoides

Se presenta en zonas flexoras y extensas de los miembros superiores e inferiores, que se debe a un catabolismo aumentado junto a síntesis deficiente del colágeno y a fagocitosis disminuida de los hematíes.

Púrpura en la amiloidosis

Aparece en los territorios en los que los vasos están infiltrados por sustancia amiloide, lo que debilita su pared. Es típica la aparición de estrías longitudinales hemorrágicas en los párpados, los codos y, en general, en los pliegues cutáneos, aunque también pueden aparecer petequias o equimosis. En alguna ocasión se ha observado un déficit aislado del factor X, debido a que se une a la sustancia amiloide y es secuestrado de la circulación.

Púrpuras mecánicas

• A. Púrpura facticia

Consiste en lesiones purpúricas provocadas deliberadamente por autoflagelación, succión u otros traumatismos cutáneos. El análisis detenido de las lesiones y el interrogatorio hábil permiten establecer el diagnóstico.

Púrpura ortostática y otras mecánicas

La debilidad capilar latente se pone de manifiesto en la piel de las piernas de individuos que por su profesión deben permanecer mucho rato en pie. El peso de la columna venosa determina la aparición de edema crural y de una púrpura petequial, casi siempre limitada al tercio inferior de la pierna. A veces se observa en personas convalecientes de otras enfermedades.

La hiperpresión mecánica que los reiterados accesos de tos determinan en la circulación craneal explican que en algunos niños y ancianos con fragilidad capilar se produzcan pequeñas sufusiones en las conjuntivas.

Hematoma digital paroxístico

Predomina en las mujeres de edad media o avanzada. Espontáneamente o tras forzar la mano en exceso, aparece un intenso dolor en un dedo, seguido de la aparición de un hematoma en el mismo punto, que si es grande suele acompañarse de vasospasmo (fenómeno del dedo muerto). En 30-60 min la sufusión hemorrágica se difunde y puede alcanzar incluso toda la mano, con lo que cede el dolor. Al cabo de 1-2 semanas el hematoma se reabsorbe sin dejar trastornos funcionales. Obedece a la rotura traumática de una vénula digital.

Púrpuras idiopáticas

• A. Púrpura simple

Se presenta en forma de púrpura cutánea, a veces con hemorragias mucosas que aparecen sobre todo en mujeres de piel fina, con preferencia en el período menstrual. Las pruebas de coagulación y hemostasia son normales, con excepción de la positividad esporádica de la prueba de resistencia capilar.

Púrpuras idiopáticas pigmentadas

Se caracterizan por su evolución crónica, la ausencia de sintomatología asociada y una imagen histológica típica, que consiste en la capilaritis linfocitaria superficial con dilatación de los vasos, hiperplasia endotelial sin necrosis fibrinoide de la pared, depósito extravascular de hemosiderina e infiltrado perivascular constituido por linfocitos e histiocitos. Estas capilaritis benignas ocurren en los miembros inferiores y se presentan en forma de manchas oscuras, más o menos extensas, con elementos purpúricos y zonas despigmentadas. En este grupo de púrpuras se incluyen la dermitis oral o angiodermitispurpúrica y pigmentaria, la dermatitis pigmentaria progresiva de Schamberg, la dermatitis liquenoidepurpúrica, la dermatitis por estasis venosa y la púrpura anular telangiectásica de Majocchi(Goldman et al., 2012).

Vasculitis

Las vasculitis o angitis constituyen un grupo heterogéneo de patologías caracterizadas por la inflamación y necrosis de los vasos sanguíneos. Las manifestaciones clínicas dependen del grado de inflamación, del calibre de los vasos afectados y de su localización, como la granulomatosis de Wegener y el síndrome de Churg-Strauss, otras vasculitis obedecen a infecciones, sarcoidosis, neumonía eosinófila o conectivopatías, como un fenómeno asociado a la patología de base. La etiología de las vasculitis es desconocida y en su mecanismo patogénico juegan un papel primordial las reacciones inmunológicas. En general, responden bien al tratamiento con glucocorticoides, si bien en algunos casos hay que añadir fármacos inmunodepresores como la ciclofosfamida(Beers et al., 2007).

Granulomatosis de Wegener

En su forma clásica se manifiesta como una patología multisistémica, caracterizada histológicamente por una inflamación granulomatosa necrotizante del tracto respiratorio superior e inferior y del pulmón asociada a glomerulonefritis necrotizante. Pero cualquier órgano puede verse afecto. En la forma localizada la patología se encuentra limitada al sistema respiratorio y no se produce afectación renal o visceral. De todas formas en muchas personas con patología aparentemente localizada la autopsia o la biopsia demuestra evidencias de afectación renal. Por ello se considera que se trata de una variante de la misma entidad nosológica (Goldman et al., 2012).

Síndrome de Churg-Strauss

La granulomatosis alérgica o síndrome de Churg-Strauss es una entidad poco frecuente y controvertida cuya existencia real se ha cuestionado. Para algunos autores se trata de una variante de la granulomatosis de Wegener en personas asmáticas o de una panarteritis nudosa que incide en personas asmáticas. Leavitt y Fauci han propuesto el término de síndrome de superposición para los casos que presentan manifestaciones comunes a las entidades citadas. Sin embargo, parece que en la mayor parte de los casos la observación estricta de las manifestaciones clínico-patológicas permite establecer la distinción y, por tanto, se considera a la granulomatosis alérgica como una entidad nosológica independiente. Es una vasculitis sistémica con una predilección por los pulmones, la piel y el sistema nervioso, que se asocia a eosinofilia periférica elevada y que incide en pacientes con asma. Afecta por igual a ambos sexos y se presenta en la edad media de la vida. La etiopatogenia es desconocida pero se cree que las manifestaciones son secundarias a una reacción de hipersensibilidad a un agente, o agentes, no identificado. En ocasiones se ha asociado a historia previa de vacunación o de inmunoterapia desensibilizante(Dennis et al., 2006).

Sarcoidosis

La sarcoidosis es una patología de etiología desconocida que se caracteriza por la acumulación en los tejidos afectos de linfocitos CD4 positivos y monocitos, así como por la presencia de granulomas no caseificantes y la alteración de la estructura normal en los tejidos afectos. Predomina en el adulto joven y tiene carácter multisistémico. Los órganos afectos con mayor frecuencia son los ganglios, pulmón, piel, ojos, hígado y bazo. El diagnóstico se establece, ante un cuadro clinicorradiológico compatible, por la demostración de granulomas epitelioides no caseificantes y/o por una prueba de Kveim- Siltzbach positiva. En la mayoría de los casos la patología remite espontáneamente, aunque en ocasiones evoluciona hacia la cronicidad (Farreras., 2000).

• 2. Trombocitopenias y trombocitopatías(Goldman et al., 2012).

Trombocitopenias

La trombocitopenia (cifra de plaquetas inferior a 100 ´ 109/L en sangre) puede deberse a alteraciones de la médula ósea (trombocitopenias centrales) o a una afección de las plaquetas circulantes (trombocitopenias periféricas)

Son características de las trombocitopenias la púrpura petequial y/o equimótica, las epistaxis, las gingivorragias y las metrorragias. Menos frecuentes son las hemorragias retinianas, del humor vítreo y de las meninges. Estas últimas, de graves consecuencias por su localización, ocurren especialmente en las trombocitopenias por aplasia o leucemia. La hematuria es poco frecuente, al igual que las hemorragias digestivas.

Trombocitopatías

Se considera que existe un estado trombocitopático cuando las plaquetas son cualitativamente deficientes, lo que se traduce en manifestaciones hemorrágicas de mayor o menor importancia. Las trombocitopatías se pueden dividir en congénitas y adquiridas, según estén asociadas a transmisión hereditaria o a determinados procesos patológicos o a fármacos.

Trombopatias congénitas

• 1. Síndrome de Bernard-Soulier

Se trata de un trastorno infrecuente que se hereda de forma autosómica recesiva. La alteración consiste en el déficit de la glucoproteínaIb de la membrana, que se considera el principal receptor plaquetario del factor von Willebrand (vWF). La deficiencia de esta proteína implica el defecto de adherencia de las plaquetas al subendotelio y las restantes manifestaciones de este proceso.

SeudoVon Willebrand de origen plaquetario

Se debe a una rara alteración congénita de la GP Ib en su función de unirse al vWF. Cursa usualmente con hemorragia moderada y se identifica por la respuesta aumentada de agregación de sus plaquetas a dosis bajas de ristocetina de forma similar al tipo 2B de la enfermedad de von Willebrand, pero en este caso el defecto es plaquetario.

Trombastenia de Glanzmann

Se trata de un raro trastorno hereditario de carácter autosómico recesivo. Las manifestaciones hemorrágicas suelen ser graves y se inician en la primera infancia.

Déficit de la glucoproteínaIa/IIa

Es una alteración muy rara que se debe esencialmente a la disminución de la GP Ia componente del receptor plaquetario del colágeno. Cursa con hemorragia mucocutánea, el tiempo de hemorragia está prolongado y las plaquetas no interaccionan correctamente con superfíciessubendoteliales. La agrupación plaquetaria inducida por colágeno está disminuida.

Déficit de la glucoproteína IV

Este déficit es frecuente en la población japonesa, donde supone un 3% de la misma. No cursa clínica hemorrágica y el defecto de función plaquetaria es esencialmente un hallazgo de laboratorio. Estos individuos pueden desarrollar anticuerpos anti-GP IV en caso de transfusión de plaquetas.

Déficit de la glucoproteína VI

Es un déficit muy raro que cursa con hemorragia moderada y anomalías en la agregación plaquetaria inducida por el colágeno.

Defectos de liberación plaquetaria

Se deben a una disminución del número de gránulos plaquetarios o de su contenido (deficiencia del pool del almacenamiento) o a una alteración de los múltiples mecanismos que gobiernan la reacción plaquetaria, de manera que el contenido de los gránulos, aunque normal, no es secretado.

Disminución del contenido intraplaquetario

Comprende el conjunto de procesos que cursan con disminución del contenido de los gránulos intraplaquetarios, ya sean los densos o los alfa.

Defectos en la movilización del calcio

Se ha sugerido la existencia de este defecto en los enfermos con alteración funcional de las plaquetas, debido al gran papel que desempeña el calcio intracelular en su funcionamiento. Así, tanto la liberación del ácido araquidónico de los fosfolípidos como la fosforilización de la cadena ligera de la miosina son dependientes del calcio. La dificultad diagnóstica estriba en la limitada disposición de las técnicas apropiadas.

Otros defectos

Se han descrito algunos casos de déficit de agregación plaquetaria con adrenalina, aunque los defectos en la respuesta a ésta sólo se han comprobado en enfermos con síndromes mieloproliferativos, lo que se atribuye a deficiencia de receptores plaquetarios a2-adrenérgicos.

Trombopatias adquiridas

Pueden presentarse asociadas a otros procesos patológicos (uremia, hepatopatías, síndromes mieloproliferativos, macroglobulinemia de Waldenström, Lupus eritematoso sistémico, circulación extracorpórea, transfusiones múltiples, coagulación intravascular diseminada) o ser inducidas por medicamentos (ácido acetilsalicílico,dextrano, antimicrobianos, clorpromacina, haloperidol, prometacina)

Ataxia-telangiectasica

Esta patología se caracteriza por ataxia, telangiectasias e inmunodeficiencia variable con afección de los linfocitos T y B, que se hereda de forma autosómica recesiva, con una incidencia muy elevada de neoplasias y una sensibilidad extrema a las radiaciones ionizantes, ocurre antes de los 2 años de vida, con dificultades en el habla y coreatetosis; las telangiectasias se inician en la esclerótica. Las infecciones afectan las vías respiratorias. El estudio analítico muestra una linfopenia progresiva, sobre todo de la población T CD4. La IgA y la IgE presentan valores bajos y algunos pacientes asocian deficiencias de IgG2 e IgG4. La ataxia-telangiectasica es genéticamente heterogénea; se encuentran múltiples alteraciones cromosómicas, en particular roturas y translocaciones, localizadas en el brazo largo del cromosoma 14 y en el 11, se han descrito más de 150 mutaciones. El producto de este gen guarda gran homología con una proteincinasa celular. Las anomalías cromosómicas tienen también su expresión en la producción de concentraciones elevadas de alfafetoproteína y antígeno carcinoembrionario, útiles para el diagnóstico precoz de la dolencia. La reparación del DNA es defectuosa, debido a alteraciones en las enzimas que intervienen en su regulación, síntesis y reparación, no existe tratamiento efectivo y el progresivo trastorno inmune y neurológico conduce a la muerte, habitualmente en la adolescencia. La gammaglobulina intravenosa puede estar indicada en las personas que presentan deficiencias de subclases de IgG (Farreras., 2000).

Tratamiento

Medidas antihemorrágicas

• 1. Presión local, aplicación de trombina.

• 2. Cauterización con nitrato de plata o ácido crómico.

• 3. Electrocoagulación.

• 4. Injerto cutáneo.

• 5. Tratamiento de la anemia ferropénica (Alonso et al., 2006).

Anemia

Se considera que hay anemia cuando existe un descenso de la masa eritrocitaria, que resulta insuficiente para aportar el oxígeno necesario a las células. En la práctica, se acepta que existe anemia cuando la cifra de hemoglobina (Hb) es inferior a 130 g/L (8 mmol/L) en el varón o 120 g/L (7,4 mmol/L) en la mujer. En ciertas circunstancias (insuficiencia cardíaca congestiva, esplenomegalia masiva, mieloma múltiple, macroglobulinemia, gestación) existe un aumento del volumen plasmático que puede originar una seudoanemiadilucional. Por ello en el embarazo se acepta como cifra inferior de normalidad hasta 110 g/L (6,8 mmol/L) de Hb.

Rara vez es necesario administrar concentrados de hematíes, ya que la situación clínica permite en general empezar el tratamiento con hierro. El tratamiento de elección consiste en la administración de un compuesto de sales ferrosas por vía oral. La más empleada es el sulfato ferroso, pero otras, como fumarato, lactato, gluconato, glutamato y succinato, son igualmente eficaces. El hierro en forma ferrosa (Fe++) se absorbe mejor que como ion férrico (Fe+++). Como excepción citaremos los compuestos férricos unidos a proteínas y el nuevo compuesto maltol férrico que además es seguro en caso de sobredosis. La vitamina C y los tejidos animales (carnes y pescados) potencian la absorción intestinal del hierro, mientras que los fosfatos, fitatos, oxalatos, polifenoles, tanino (té), cafeína en gran cantidad (café, té), yemas de huevo (fosfoproteínas), antiácidos y las tetraciclinas la inhiben. Se han comercializado sales ferrosas con vitamina C y otras en las que el hierro está unido a proteínas animales. La dosis habitual diaria de hierro elemental (no de la sal) aconsejable es de 150 a 200 mg. Una dosis mayor sólo hará que aumente la intolerancia al tratamiento. A los 7-10 días de iniciado el tratamiento marcial se produce un aumento de la cifra de reticulocitos.

El hierro parenteral está indicado en las siguientes situaciones: intolerancia gastrointestinal insuperable, malabsorción, pérdidas continuas superiores a la absorción y falta de colaboración delapersona.

Hierro total en miligramos = 15 hemoglobina de la persona en g/dL x kg de peso

x 2,2 + 1000 miligramos

El efecto secundario más frecuente consiste en el dolor local producido después de la administración intramuscular. Pueden aparecer manchas oscuras en la piel que rodea el punto de inyección, evitables en parte practicando la inyección en bayoneta o en "Z". En ocasiones se producen efectos generales como cefalea, fiebre, urticaria, artralgias, mialgias y rara vez shock anafiláctico. Antes de utilizar hierro por vía intravenosa se debe realizar una prueba de hipersensibilidad inyectando 0,5 mL subcutáneos bajo control médico(Farreras., 2000).

Material y métodos

La estrategia metodológica y ética, del artículo se aborda mediante un enfoque claro y preciso, para mejorar su comprensión, además se efectuó una exhaustiva revisión bibliográfica sobre elsíndrome de Rendú-Osler-Webe, en las principales bases de datos, incluyéndose los criterios de expertos, excluyéndose los que no se relacionaban con ella, por correo electrónico MEDLINE, EMBASE, CurrentContents, Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados, registros de ensayos de McMaster CVD, Revistas "EuropeanHeartJournal", "Journal of the American College of Cardiology" y "Circulation", y Library of InformationServiceAbstracts, así como los artículos más pertinentes y los catálogos de libros y folletos de la Biblioteca Médica Nacional, Biblioteca Nacional de Ciencia y Técnica y la Biblioteca de la Oficina Regional de la UNESCO en Cuba. Otras técnicas empleadas fueron, la presentación en estudios de posgrado y eventos científicos.