Protocolo para el manejo inicial del síndrome nefrótico en pacientes pediátricos

Resumen

El síndrome nefrótico es una de las patologías crónicas más frecuentes en pediatría, con una prevalencia alta cerca 16 casos por 100.000 habitantes. De acuerdo, con el tipo histopatológico y con algunas características poblacionales, la respuesta al tratamiento y la progresión a enfermedad del síndrome nefrótico tienen una amplia variabilidad. La edad de inicio, el sexo, entre otras, son características importantes que orientan hacia los diferentes tipos histológicos de la enfermedad. El diagnóstico temprano, la evaluación de factores de riesgo asociados a la presentación clínica y la respuesta al tratamiento permiten determinar el seguimiento y el pronóstico renal de estos pacientes. Aquí radica la importancia de conocerlos para así poder elaborar guías de manejo adaptadas a las características sociodemográficas e histopatológicas en nuestra población infantil. Siendo el objetivo principal de esta investigación Proponer un protocolo para el manejo inicial del síndrome nefrótico en pacientes pediátricos del hospital Dr. José María Vargas en el segundo semestre del año 2016. El diseño de esta investigación correspondió de acuerdo a sus características y al método utilizado para recoger los datos a un diseño no experimental. Se realizó un estudio de campo de nivel proyectivo de modalidad proyecto factible. No se realizó muestreo porque la población es finita y las muestras representan el 100% de la población en estudio. Los instrumentos de recolección de datos se dividieron en dos; un cuestionario de 15 ítems aplicado a la primera muestra y a la segunda muestra se le aplicó una ficha con cuatro (4) secciones que ameritaron utilizar criterios de inclusión y exclusión. En conclusión, el objetivo general de la investigación, se consolida al apreciarse la importancia del seguimiento a corto y largo plazo de estos pacientes para evaluar respuesta al tratamiento y aparición de complicaciones que comprometen seriamente la sobrevida de estos pacientes como es la enfermedad renal crónica, además, permitió la construcción de una propuesta para el manejo inicial del síndrome nefrótico con la finalidad de unificar y consolidar los criterios de actuación médica que repercutirán en la pronta recuperación el paciente pediátrico con este tipo de diagnóstico.

Descriptores: protocolo, manejo inicial, síndrome nefrótico, pacientes pediátricos.

Introducción

El síndrome nefrótico (SN) es la glomerulopatía primaria más frecuente en Pediatría, es el término clínico que se aplica a enfermedades glomerulares caracterizadas por proteinuria (>40 mg/m2 /h), hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl) edema, y dislipemia; el cual puede ser primario o secundario a una enfermedad sistémica.

Así, Zamora (2009) refiere que, el SN primario o idiopático "es una enfermedad frecuente en el niño, con un pico de incidencia entre 2-6 años, característicamente evoluciona bien al tratamiento corticoideo pero con un elevado índice de recaídas" (P. 35). Histológicamente engloba distintos substratos: glomerulonefritis mínima (LM), glomerulonefritis mesangial (GM) glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS). Aun considerando la importancia del substrato histológico, el mejor índice pronóstico de la enfermedad es la respuesta al tratamiento, condicionada en gran parte por la histología.

Por ello, los objetivos del tratamiento en el síndrome nefrótico son: 1) obtener su remisión lo más precozmente posible; 2) disminuir el número de recaídas evolutivas, y 3) evitar o disminuir la iatrogenia de las terapéuticas empleadas.

En este sentido, el tratamiento debe plantearse de forma protocolizada, evolutivamente según el comportamiento de cada paciente y priorizando los fármacos con menor potencial tóxico. Históricamente el tratamiento inicial en el SN del niño ha sido y sigue siendo la corticoterapia, cuyas dosis y tiempo de administración fueron establecidos ya en 1978, por el Estudio Internacional de las Enfermedades Renales del Niño (ISKDC). Igualmente se unificaron los criterios de remisión, recaída y comportamiento como recaídas infrecuentes (RI), corticodependiente (SNCD) y corticorresistente (SNCR).

Aun cuando otras escuelas, fundamentalmente la francesa, preconizan pautas más prolongadas de corticoterapia en el tratamiento inicial dirigidas a disminuir la frecuencia de las recaídas, su aportación en término beneficio/riesgo no resultan relevantes. Con el protocolo del ISKDC: 4 semanas de prednisona diaria (60 mg/m2) seguido de 4 semanas de prednisona alterna (40 mg/m2/48 h), se obtiene remisión en 80-90% de los casos. La variabilidad en los porcentajes de remisión en distintas series publicadas, están más en dependencia de la selección de pacientes estudiada que a un distinto comportamiento según zonas geográficas.

Desde la mirada de la salud pública y la gestión de los recursos es muy importante conocer la dimensión de las enfermedades, haciéndose, imprescindible realizar estudios con los que se pueda evaluar la eficiencia de los servicios sanitarios. Los resultados de estos estudios de prevalencia pueden ayudar a comprender problemas y modificar actitudes que permitan hacer más eficientes estos servicios sanitarios.

Es allí, donde juegan un papel crucial, las guías o protocolos clínicos que sirven para racionalizar las decisiones en procesos clínicos complejos buscando la organización de la información basada en la evidencia de una manera lógica, sin embargo, precisan de ser revisados regularmente para incorporar los nuevos conocimientos y mantener su validez; los efectos de la aplicación de guías o protocolos clínicos como método de mejorar la eficiencia de la gestión clínica han sido ampliamente demostrados a nivel general.

De esta manera, para valorar la dimensión de un problema de salud hay que analizar su incidencia, sus consecuencias y los recursos que emplea. Conociendo los elevados costes que la conlleva en términos de gasto sanitario, morbilidad y mortalidad. Así pues la realización de la presente tesis plantea el protocolo del manejo inicial del síndrome nefrótico en el área de pediatría del hospital Dr. José María Vargas del Estado Vargas. El objetivo del estudio realizado pretende determinar el diagnóstico de síndrome nefrótico, y la elaboración del respectivo protocolo para ponerlo a disposición del personal médico del hospital Dr. José María Vargas.

SUMMARY

Nephrotic syndrome (NS) is one of the major forms of manifestation of kidney disease in children. The global incidence of pediatric SN is 7 x 100 to 2 000 the general population, and the prevalence in children under 16 years of age is 15 x 100 000 inhabitants with a cumulative prevalence of 15.7 per 100 000 children. A child develops six thousand SN. The International Association for the Study of Kidney Disease (AIER) reported 471 children in which 78.1% with primary SN responded to corticosteroid therapy and of these 91.8% had histology of minimal changes. SN usually occurs mainly in children aged 2 to 8 years with a peak incidence of 3 to 5 years of age (1). 80% are less than 6 years at the time of presentation with an average of 2.5 years for SNCM and 6 years for FSGS.

Males are affected more often than girls, at a ratio of 1.8: 1 although the ratio is equal adults. The familial incidence is of the order of 3.35% and a genetic predisposition and determinants in the racial distribution of these disease environmental factors. There are reports of seasonal proteinuria with sensitivity to pollen in previously healthy patients (7). Besides numerous researchers have found that atopy occurs in 34-60% of children with SNCM with very high concentrations of IgE (more than 1500 IU / l) associated with frequent relapses.

The aim of the study was to identify what are the clinical features and management of patients diagnosed with nephrotic syndrome, and are admitted to the hospital José María Vargas. In order to perform a protocol for initial management of these patients.

This study descriptive, retrospective with cross-sectional design was conducted in order to analyze the data obtained from medical records data such as hospitalization, medical assessment and plan of income during the period of 4 years, with the area study José Maria Vargas Hospital Vargas state in the area of ??Pediatrics.It was concluded that gender most frequently affected is the male with predominance of (60) %; the most common symptom was swelling with 100% presentation in patients with SN.

Among the most frequent complications it was found that the anasarca was presented in (52) %, maintaining the path physiological principles of enfermedad con a loss of proteins massively.Care should be encouraged with hygienic and dietary measures all pediatric patients with and without renal disease, in addition to controls on a regular basis in order to preserve a healthy kidney function.

CAPÍTULO I

El problema

Planteamiento y delimitación del Problema

Aunque las Ciencias de la Salud que han experimentado en el último medio siglo un avance más que notable, existen múltiples ocasiones en las que ante un mismo problema se actúa de forma diferente. Una forma de paliar éste efecto es incorporar instrumentos que nos faciliten la toma de decisiones. Para ello, se cuentan con varias herramientas que en esencia, son principios y recomendaciones diseñadas para éste objetivo. Son concretamente las guías y vías clínicas y los protocolos.

En tal sentido, una guía clínica se definiría como una serie de recomendaciones explícitas con la intención definida de influir en la práctica de los clínicos. Describen una serie de indicaciones para ayudar a decidir sobre las posibles acciones y diferentes alternativas que se presentan en la práctica clínica para un problema concreto. Para facilitar su comprensión, muchas de ellas contienen algoritmos. La vía clínica sería un plan asistencial que define y ordena secuencialmente actividades o intervenciones sanitarias para un grupo definido de pacientes con un curso clínico predecible. Es un tipo de guía clínica pero más específica. Puesto que son recomendaciones obligatorias se puede evaluar y ligarlo al control de calidad.

Por lo tanto, para Lavado (2008) un protocolo, en términos generales, es definido como "un acuerdo entre profesionales expertos en un determinado tema y en el cual se han clarificado las actividades a realizar ante una determinada tarea" (P. 19). Desde ésta forma de ver las cosas, serían susceptibles de protocolizarse aquellas actividades físicas, verbales y mentales que son planificadas y realizadas con el fin de normalizar la práctica, disminuir la variabilidad en la atención y los cuidados, mejorar la calidad de los servicios prestados, constituir una poderosa fuente de información, facilitar la atención a personal de nueva incorporación

Esta investigación, pretende ser una obra útil para los médicos pediatras y estudiantes de medicina en el contacto diario con el paciente con Síndrome Nefrótico. La finalidad es la de proporcionar una fuente práctica de información necesaria para el diagnóstico y tratamiento eficaz de uno de los síndromes médicos más importantes en Nefrología.

Así, el término síndrome nefrótico (SN) es aplicable a cualquier condición clínica con proteinuria masiva, hipoproteinemia, hiperlipidemia y edema. Para, Málaga (2009) Consiste en "un desorden de permeabilidad selectiva que puede ser primario (85-90%) o secundario (10-15%) en el contexto de una enfermedad sistémica" (P. 320). En niños la variedad de SN más frecuente es aquella caracterizada por cambios histológicos mínimos en el glomérulo con el microscopio de luz: síndrome nefrótico a cambios mínimos (SNCM) y con respuesta a la corticoterapia o corticosensible.

Es de acotar que, los niños con SN resistente a los esteroides pueden tener diferentes patrones histológicos que incluyen a la glomeruloesclerosis focal y segmentaria (GEFS) y la mayor diferencia se observa en la progresión de la GEFS a la enfermedad renal terminal, lo cual raramente ocurre en el SNCM. Sin embargo, Ortiz (2002) refiere que, "existe consenso en englobar ambas patologías dentro del síndrome nefrótico idiopático (SNI) y a clasificar a los pacientes según la respuesta a los esteroides y al patrón histológico" (P. 55).

Por su parte, Schlesinger (1999), acota que "la incidencia mundial del SN en pediatría es de 2 a 7 x 100 000 en la población general, y la prevalencia en niños menores de 16 años de edad es de 15 x 100 000 habitantes con una prevalencia acumulativa de 15,7 por 100 000 niños" (P. 548). En tal sentido, un niño en seis mil desarrolla SN. De esta manera, la Asociación Internacional para el Estudio de las Enfermedades Renales (AIER), reportó 471 niños en los cuales el 78,1% con SN primario respondió a la corticoterapia y de estos el 91,8% tuvieron histología de cambios mínimos, así, el SN suele aparecer principalmente en niños de 2 a 8 años con una máxima incidencia de los 3 a los 5 años de edad.

No obstante, el paciente pediátrico renal se puede presentar con el hallazgo casual de una anormalidad al examen de orina o en una prueba bioquímica o con síntomas y signos de una enfermedad sistémica, por ejemplo hipertensión arterial, rash cutáneo o artralgias. Luego es necesario e importante un enfoque cuidadoso del paciente para el estudio y diagnóstico de las enfermedades renales haciéndose, imprescindible la monitorización periódica, desarrollo y crecimiento, tratamiento sintomático, correcta dosificación y asociación de fármacos y prevención de efectos secundarios.

En consecuencia, el SN idiopático es una entidad homogénea desde el punto de vista clínico, sin embargo, la evolución, la histología renal y la respuesta al tratamiento abarca un amplio espectro de posibilidades, de modo que los pacientes pueden mostrar grandes diferencias en cuanto al pronóstico, el tratamiento y el riesgo de enfermedad renal crónica; el reto para el nefrólogo infantil será equilibrar la balanza entre el riesgo inherente a la enfermedad y el beneficio de la terapia individualizada en cada caso.

Por lo antes expuesto, se hace necesario protocolizar el manejo inicial del SN en el servicio de Pediatría del hospital Dr. José María Vargas, de allí la importancia del presente estudio, porque las instituciones sanitarias tienen la obligación de proporcionar a la ciudadanía una atención de máxima calidad y una de la formas que se tiene para hacer efectiva ésta obligación, es tratar de que la práctica profesional esté basada en la mejor información científica disponible, o lo que es lo mismo en la evidencia; así, la forma de integrar evidencia científica y protocolo, es mediante el apoyo bibliográfico adecuado en aquellos puntos en los que puedan darse distintos criterios de actuación, en la búsqueda de dar mayor calidad de cuidados médicos oportuno a los pacientes pediátricos con SN.

Objetivo General

Proponer un protocolo para el manejo inicial del síndrome nefrótico en pacientes pediátricos del hospital Dr. José María Vargas en el segundo semestre del año 2016.

Objetivos específicos

1.- Diagnosticar la información que tienen los médicos sobre el manejo inicial del síndrome nefrótico en pacientes pediátricos del hospital Dr. José María Vargas en el segundo semestre del año 2016.

2.- Identificar la etiología del síndrome nefrótico en pacientes pediátricos del hospital Dr. José María Vargas en el segundo semestre del año 2016.

3.- Describir la fisiopatología del síndrome nefrótico en pacientes pediátricos del hospital Dr. José María Vargas en el segundo semestre del año 2016.

4.- Precisar el tratamiento oportuno para el manejo inicial del síndrome nefrótico en pacientes pediátricos del hospital Dr. José María Vargas en el segundo semestre del año 2016.

5.- Diseñar un protocolo para el manejo inicial del síndrome nefrótico en pacientes pediátricos del hospital Dr. José María Vargas en el segundo semestre del año 2016.

Justificación de la Investigación

El síndrome nefrótico (SN) está caracterizado por la presencia de proteinuria masiva (>40 mg/m2 /h), hipoalbuminemia (2,5 g/dl), edemas e hiperlipidemia (colesterol >200 mg/dl). La gran mayoría es primario o síndrome nefrótico idiopático (SNI). El SNI es un >90%, y un 10% es de etiología secundaria a patologías como amiloidosis, LES, PHS, nefropatía por IgA, infección por VIH, virus de Hepatitis B y C, entre otras. El síndrome nefrótico Idiopático es la enfermedad glomerular más prevalente en pediatría, con una incidencia anual estimada de 2,0 a 2,7 casos por 100.000 niños con una prevalencia acumulada de 16 por 100.000. En Venezuela, específicamente en el hospital Dr. J. M. de Los Ríos perteneciente al Distrito Capital, para el año en curso desde enero hasta octubre, se evidencia epidemiológicamente en el servicio de Nefrología un promedio de cuarenta (40) pacientes mensuales siendo aproximadamente 55% corticosensibles, 35% corticorresistentes, y un 10% corticodependiente; de los pacientes corticorresistentes sólo el 40% tienen biopsias realizadas.

No obstante, son pocos los estudios realizados en el estado Vargas, sobre esta enfermedad y hasta el año 2015, se desconocía su epidemiología, características clínicas e histológicas predominantes en los pacientes de la región; a partir, de enero de 2016, se comienza en el Hospital Dr. José María Vargas de La Guaira, específicamente en el servicio de Nefrología pediátrica, a registrar las incidencias y prevalencias de los pacientes con esta patología; de los cuales existen doce (12) pacientes están en control; de estos once (11) en debut y sólo uno (1) con varias recaídas, la edad promedio de los mismos oscila entre dos (2) y siete (7) años, uno (1) sólo de un (1) año y otro de catorce (14) años. Con respecto, al sexo, predomina el masculino y tres (3) femeninos; todos con comportamientos corticosensibles, excepto uno sólo que ameritó biopsia renal por corticorresistencia; resultando ser una GEFS y dos (2) pacientes que no asistieron más a la consulta de nefrología pediátrica.

Sin embargo, falta establecer y unificar objetivos claros en el diagnóstico y tratamiento de esta patología en la población pediátrica, por lo cual se hace necesaria una real caracterización epidemiológica, clínica y terapéutica de los niños con síndrome nefrótico atendidos en el servicio de nefrología pediátrica de la ciudad de La Guaira, que permita generar protocolos para el manejo inicial del síndrome nefrótico en pacientes pediátricos propios de nuestra región.

CAPITULO II

Marco teorico

Síndrome Nefrótico (SN)

Definición:

Se define el síndrome nefrótico de acuerdo al Estudio Internacional de Enfermedades Renales en el Niño, como un síndrome clínico humoral caracterizado por edema, proteinuria mayor de 40mg/m2/h, índice proteinuria/ creatinuria mayor de 2, proteinemia menor de 5,5 g/dl y albúmina plasmática menor de 2,5 g/dl. Se trata pues de un trastorno renal caracterizado por aumento de la permeabilidad capilar glomerular que predispone a la formación de edemas.

Histológicamente se lo define como lesiones glomerulares mínimas al microscopio óptico, caracterizadas por fusión de los pedicelos de las células epiteliales de la membrana basal glomerular vistos por microscopía electrónica, y con inmunofluorescencia por lo común negativa, definida por la ausencia completa de complejos inmunes, fibrina y otros.

La literatura mundial se refiere al síndrome nefrótico con diferentes denominaciones así cuando se refiere a lesiones histológicas se llama nefrosis lipoidea o síndrome nefrótico de cambios mínimos, y cuando se considera la edad al momento de la presentación se denomina Síndrome nefrótico de la niñez, Síndrome nefrótico del primer año de vida o Síndrome nefrótico congénito.

Según, Borrego (2003) El síndrome nefrótico (SN)

Es un trastorno renal causado por un conjunto de enfermedades, caracterizado por aumento en la permeabilidad de la pared capilar de los glomérulos renales que conlleva a la presencia de niveles altos de proteína en la orina (proteinuria), niveles bajos de proteína en la sangre (hipoproteinemia o hipoalbuminemia), ascitis y en algunos casos, edema, colesterol alto (hiperlipidemia o hiperlipemia) y una predisposición para la coagulación. (P. 347)

En tal sentido, el síndrome nefrótico, es una lesión del glomérulo renal, ya sea ésta primaria o secundaria, que altera su capacidad para filtrar las sustancias que transporta la sangre. Los daños causados en el paciente serán más o menos graves, pudiendo surgir complicaciones en otros órganos y sistemas. Las enfermedades asociadas con el síndrome nefrótico en general causan disfunción renal crónica. Sin embargo, en función de la afección y del tipo de lesión, estos sujetos presentan un buen pronóstico bajo un tratamiento adecuado.

Epidemiologia

La incidencia mundial del síndrome nefrótico en pediatría es de 2 a 7 x 100 000 habitantes en la población general, y la prevalencia en niños menores de 16 años de edad es de 15 x 100 000 habitantes, siendo mayor en poblaciones asiáticas y afroamericanas; aunque, existe evidencia epidemiológica de una mayor incidencia en niños al sur de África. Según, el sexo los varones son más afectados, con una relación de 3/2 con respecto a las niñas. En un 3-4% de los casos existen antecedentes familiares de síndrome nefrótico, y la mediana de edad para el diagnóstico es de 2,5 años en la lesión glomerular mínima.

Etiología

En cuanto, a la incidencia familiar encontrada en algunos estudios es del 3,35% y se cree que no existe predisposición genética, factores ambientales y raciales de esta enfermedad. Aproximadamente, en el 95% de los casos la condición principal es primaria o idiopática y en el 5 % secundario a infecciones, asociado a enfermedades sistémicas, a intoxicaciones, alérgenos y enfermedades Neoplásicas. Dentro de las enfermedades sistémicas están: lupus eritematoso, Dermatomiositis, Artritis reumatoidea, Síndrome de Goodpasture, Púrpura de Henoch-Schönlein, Amiloidosis, Sarcoidosis, Vasculitis y Arteritis. En las causas infecciosas: Glomerulonefritis post-estreptocóccica, Sífilis, Mycoplasma, Toxoplasmosis, Malaria, Esquistosomiasis, Tuberculosis, HIV, parvovirus b19, Epstein Barr, herpes zóster, y virus de hepatitis B y C. También asociado a carcinomas, sarcomas, leucemias y linfomas.

Se le atribuye además como causa secundaria al uso de drogas como: mercurio, sales de oro, penicilaminas, rifampicina, captopril, aines, heroína, litio, Interferón alfa, y medios de contraste. Asociado también a un aumento de IgE por contacto con alérgenos como polinización, picadura de abejas, veneno de serpientes, toxoide tetánico, y antitoxinas.

Fisiopatología

La fisiopatología del Síndrome nefrótico se fundamenta en tres aspectos:

1.- Presencia de antígenos del grupo mayor de histocompatibilidad

2.- Inmunofisiopatología

3.- Alteraciones de la membrana basal glomerular

El evento primario es la proteinuria, por alteraciones en la permeabilidad de la membrana basal glomerular. Sin embargo, la patogenia del edema es motivo de controversia, por un lado está la caída de presión osmótica del plasma secundaria a la hipoalbuminemia, con salida de agua hacia el espacio extravascular e hipovolemia. Por otra parte, se presenta un trastorno primario en la reabsorción de sodio con la consiguiente formación de edema e hipovolemia.

Debemos acotar que, en condiciones normales, la membrana basal glomerular solo permite el paso de agua y moléculas de bajo peso molecular hacia el filtrado glomerular, mientras que no permite el paso de proteínas y otros péptidos de mayor peso molecular. Al aumentar la permeabilidad de la membrana basal glomerular, la primera molécula que pasa es la albúmina que se filtra y se pierde en la orina, y provocan extravasación al espacio intersticial.

Criterios Diagnósticos

La manifestación cardinal del SN es la proteinuria masiva detectada por positividad de 3 o más + en la tira reactiva de orina y confirmada por valores del cociente urinario proteína/creatinina superiores a 2 mg/mg en muestras aisladas de orina y/o por una eliminación de proteínas superior a 40mg/m2/h en orina de 24 horas. La proteinuria del SN es de origen glomerular y da lugar a hipoalbuminemia, menor de 3 g/dl, e hipoproteinemia inferior a 6 g/dl. Otros hallazgos característicos son hipercolesterolemia e hipertrigliceridemia.

Fisiopatología del Edema

Se involucran simultáneamente los mecanismos de underfill y de overflow. Su aparición en el SNCM se objetiva cuando la albúmina sérica es inferior a 2 g/dl, y tanto la ascitis como el derrame pleural aparecen cuando la albuminemia es inferior a 1,5 g/dl.

Por su parte, la Hipótesis underfill o alteración del Equilibrio de Starling: Hay un aumento de las pérdidas urinarias de albúmina y el porcentaje del catabolismo renal de esta misma está muy elevado. Si bien en circunstancias normales el hígado es capaz de aumentar la síntesis de albúmina en un 300%, en el SNCM la recaída no logra contrarrestarlo. La hipoalbuminemia produce una disminución de la presión oncótica plasmática, favoreciendo el paso de líquido al espacio intersticial dando lugar a una situación de hipovolemia, lo que aumentaría la reabsorción renal de sodio y agua (cuando la presión oncótica es inferior a 8 mmHg siendo lo normal 25 mmHg), originando una reducción de la presión hidráulica intraglomerular, con la subsiguiente vasoconstricción de la arteriola eferente.

En cuanto a la Hipótesis overflow, retención renal primaria de sodio: Algunos síndromes nefróticos tienen aumentada la volemia, sugiriendo que la retención de sodio/agua no es secundaria a la depleción intravascular, sino más bien a una alteración renal primaria, que daría lugar a una reabsorción inadecuada por alteraciones intra-renales, factores hormonales circulantes o por efectos nerviosos; aunque los mecanismos y zonas tubulares afectadas aún están por determinar.

Clasificación Etiológica

En los niños, la mayor parte de los SN corresponden a nefropatías primarias, es decir, la afectación renal no se produce en el curso de una enfermedad sistémica, neoplásica o por la administración de un fármaco o tóxico. según, Bayazit (2004), "el SN a cambiosmínimos es el más frecuente en la infancia, representando las tres cuartas partes, aproximadamente, de la totalidad de los casos. Otras formas primarias y secundarias ocurren con frecuencia mucho menor" (P. 143).

Una vez hecho el diagnóstico de SN lo que le interesa al pediatra es conocer los datos que permiten suponer que aquel SN obedece a una nefropatía a cambios mínimos o si, por el contrario, es presumible que se trate de otra de las entidades. Esto es importante pues tiene implicaciones en los estudios complementarios a realizar, en el tratamiento a seguir y en el pronóstico. (Ulinski, 2005).

Tabla N° 1. Clasificación Etiológica del Síndrome Nefrótico en la Infancia.

Fuente: Bayazit (2004).

Síndrome Nefrótico Primario (SNP) características clínicas y analíticas del SN a cambios mínimos.

En cuanto a la enfermedad de cambios mínimos: es la causa más común de síndrome nefrótico primario en niños. Debe su nombre a que las nefronas parecen normales vistas a microscopía óptica y sólo con el microscopio electrónico se aprecia la lesión.El diagnóstico cierto de nefropatía a cambios mínimos es anatomopatológico pero existen una serie de hallazgos clínicos y bioquímicos que permiten realizar un diagnóstico de presunción.

Características clínicas y bioquímicas del SN a cambios mínimos en niños

1.- Edad del brote inicial entre 1 y 9 años

2.- No enfermedad renal familiar

3.- No enfermedad sistémica

4.- No insuficiencia renal crónica

5.- No hipertensión arterial mantenida

6.- No micro-hematuria persistente entre los brotes

7.- No hematuria macroscópica

8.- No hipocomplementemia

9.- Proteinuria selectiva

10.- Remisión de la proteinuria con corticosteroides.

En casos de síndrome nefrótico con marcada contracción del volumen vascular, a veces acentuada por el uso de diuréticos, es posible observar insuficiencia renal que remite al ceder la proteinuria. Así mismo la retención de sodio y líquidos puede condicionar hipertensión arterial transitoria. La micro-hematuria coincidente con la proteinuria masiva es habitual, pero no la persistencia de la misma tras negativización de la proteinuria. Tampoco la aparición, incluso en los brotes de proteinuria, de macro-hematuria.

La proteinuria del SN a cambios mínimos es habitualmente selectiva con un cociente entre los aclaramientos de IgG y transferrina inferior a 0,1. La no desaparición de la proteinuria al tratamiento esteroideo es el dato de peor pronóstico en cuanto a la evolución de la enfermedad. Cuando uno de los criterios enumerados no se cumple, existe indicación para realizar una biopsia renal y averiguar el sustrato histológico del SN con vistas a sentar un pronóstico y establecer el tratamiento a seguir. En aquellos enfermos en los que la edad de debut del síndrome nefrótico es el único hallazgo no típico de cambios mínimos podría demorarse la biopsia renal hasta evaluar la respuesta al tratamiento esteroideo, particularmente si la edad de presentación no está lejos de los límites señalados. Es ineludiblemente la obtención de ADN, tras consentimiento informado, para búsqueda de las formas de SN de origen genético Bayazit (2004).

Síndrome Nefrótico Secundario

El Síndrome Nefrótico secundario, mantiene el mismo patrón histológico que las causas primarias aunque guardan ciertas características que las diferencian:

1.- Infecciones: sífilis, malaria, HIV, hepatitis B, C, Esquistosomiasis, varicela herpes zoster.

2.- Toxinas: mercurio, oro, bismuto, medios de contraste, D-penicilaminas.

3.- Alergias: picaduras de abeja, polen, alergias alimentarias.

4.- Neoplasias: enfermedad de Hodking, leucemias, carcinomas.

5.- Alteraciones cardiovasculares: insuficiencia cardíaca congestiva.

6.- Otras: Amiloidosis, púrpura de SchonleinHenoch, enfermedad de Berger, Glomerulonefritis aguda post infecciosa, LES, SUH, diabetes mellitus, poliarteritis nodosa, Enfermedad de Alport; Alcarraz (2003).

Síndrome Nefrótico Congénito

El síndrome nefrótico congénito tipo finlandés (SNCF) es una enfermedad de base genética, con una herencia autosómica recesiva, causada por la mutación del gen de la nefrina (NPHS1)1, localizado en el cromosoma 19q12-13.1. La nefrina es una proteína transmembrana del podocito que desempeña un papel fundamental en la barrera de filtración glomerular. En la población finlandesa se han descrito 2 mutaciones de este gen, conocidas como Fin-major y Fin-minor, aunque un 6 % de los pacientes pueden presentar otras. En el resto de la población son raras estas mutaciones.

Cabe señalar que la enfermedad se manifiesta con proteinuria masiva, que conduce a la formación de edema generalizado y posteriormente ascitis en las primeras semanas de vida. Puede sospecharse en el período prenatal por la presencia de niveles elevados de a -fetoproteína en el líquido amniótico a partir de la semana 15, junto con niveles normales de colinesterasa, y en el nacimiento ante la asociación de prematuridad y de una placenta grande, con un peso superior al 25 % del peso del recién nacido. Los datos de laboratorio son la proteinuria masiva (1-6 g/24 h), inicialmente selectiva (> 90 % albúmina), hipoalbuminemia (< 1 g/dl) e hiperlipidemia. Otros hallazgos consisten en hipogammaglobulinemia, hipotiroidismo, hiponatremia, hipocalcemia y el aumento de fibrinógeno, tromboplastina y factores de coagulación. El diagnóstico se puede confirmar por biopsia renal, que muestra las características dilataciones quísticas de los túbulos contorneados proximales.

La principal complicación en el SNCF es la infección repetida, especialmente por bacterias encapsuladas, debido a la pérdida de factores del complemento e inmunoglobulinas. Otras complicaciones son el retraso del crecimiento y el retraso psicomotor. Ocasionalmente se asocia a malformaciones cardíacas.

El tratamiento del SNCF es complejo, debido a la falta de respuesta a esteroides e inmunosupresores. La función renal se deteriora en los primeros años de vida. Si no se aplica tratamiento alguno, la mayoría de los pacientes fallecen antes de los 2 años. En la última década esta situación ha mejorado al establecerse un tratamiento intensivo dividido en 3 fases: en primer lugar, se procede al soporte nutricional agresivo, con un adecuado suplemento proteico calórico, y se utilizan fármacos que disminuyen la proteinuria, como la indometacina y los inhibidores de la enzima conversora de la angiotensina (IECA).

Durante esta fase se emplean además antiagregantes plaquetarios, hormonas tiroideas y medidas hipolipemiantes. La administración parenteral de albúmina se reserva para las situaciones de descompensación clínica con edemas graves.Cuando el control del paciente no se consigue con estas medidas, se realiza una nefrectomía, unilateral o bilateral, seguida del inicio de la diálisis. Por último se realiza el trasplante renal, que se considera curativo del SNCF.

Tipos Histológicos

En pediatría, el síndrome nefrótico primario corresponde al 72-85%del total de los síndromes nefróticos, siendo el síndrome nefrótico a cambios mínimos, el más frecuente dentro de los SNP, que se caracteriza por anomalías morfológicas glomerulares de grado mínimo, consistentes básicamente en la fusión de los podocitos. Suele tener un curso evolutivo con más de una recaída y remisiones sucesivas, raramente progresa la insuficiencia renal crónica. Son sensibles a los corticoides. Alcarraz (2003). Muchos síndromes nefróticos primarios son cortico resistentes, allí podríamos estar en presencia de una glomérulo esclerosis focal y segmentaria, que se caracteriza por una esclerosis hialinosis que afecta a una parte (segmento) de algunos (focal) glomérulos. Warady( 2007).

Cuadro Clínico

La sintomatología del SN de cualquier causa es común: edema, proteinuria e hipoalbuminemia. En el SN idiopático la distribución del edema predomina en zonas de declive, significativo en cara y genitales. Signos menos frecuentes son hematuria (25%), hipertensión arterial (20%) e insuficiencia renal (3%), que se asocian con lesión renal subyacente. La mayoría presentan derrame pleural sin disnea. La presencia de polipnea y/o hipoxemia obliga a descartar tromboembolismo pulmonar. No es común el edema pulmonar pero sí en pacientes que han recibido tratamiento con albúmina IV (en general contraindicada).

Son muy frecuentes la ascitis, la hepatomegalia y el dolor abdominal que precisa una cuidadosa valoración para descartar peritonitis primaria, que puede estar presente al debut. El edema intestinal puede provocar diarrea. Cabe acotar que los pacientes son más susceptibles a infecciones (especialmente neumococo) por disfunción inmune de células T y B, pérdida urinaria de inmunoglobulinas, complemento y properdina, con mayor riesgo de peritonitis primaria, celulitis, neumonía, meningitis y sepsis. Las alteraciones secundarias son dislipemia, hipercoagulabilidad y alteraciones tiroideas. Los niños pequeños tienen mayor riesgo de hipovolemia. La asociación de hipovolemia, diuréticos, infecciones, punciones venosas e inmovilización contribuyen al riesgo de fenómenos tromboembólicos en miembros inferiores, renal, seno longitudinal o pulmonar (2-8%). Un 15% de los pacientes en recaída pueden mostrar signos de tromboembolismo pulmonar en la gammagrafía de ventilación-perfusión.

La hipertensión arterial (HTA) (por hiper- o hipovolemia) y la hiperlipidemia confieren riesgo cardiovascular. La enfermedad, las complicaciones y el tratamiento contribuyen a la desnutrición y el hipocrecimiento. En niños que responden al tratamiento, la función renal se mantiene normal a largo plazo; sin embargo, los pacientes con SN congénito y el 50% de los SNCR evolucionan a enfermedad renal terminal. Brenner (2005).

Evaluación del Paciente

1.- Anamnesis, antecedentes familiares y personales, predisposición alérgica, infecciones, drogas, tóxicos, picaduras y vacunaciones previas, signos nefríticos, HTA.

2.- Examen Físico

a) Peso. Talla. TA.

b) Edema, ascitis, estado nutricional, lesiones de piel y faneras.

c) Exploración abdominal: signos peritoneales.

3.- Conducta pediátrica frente a un niño con edemas

a.- Confirmar el diagnóstico de síndrome nefrótico.

b.- Orientar el diagnóstico hacia un síndrome nefrótico primario, secundario, congénito.

c.- Decidir que estudios complementarios deben solicitarse.

d.- Decidir si el paciente debe o no ser internado.

e.- Decidir si el paciente debe ser derivado

4.- Confirmación Diagnóstica, la proteinuria debe ser masiva y debe coexistir con hipoalbuminemia.

5.- Orientación hacia SNP o SNS, ocurre con predominio entre los 2 y 5 años de vida, con mayor frecuencia en varones, son normotensos y normo o hipovolémicos, con urea, por compromiso pre renal, elevada y creatinina normal, no hay antecedentes de enfermedades crónicas, drogas, etc. Warady (2007).

6.- Estudios complementarios a solicitar

a.- Sangre: hemograma completo, colesterol, triglicéridos, ionograma, proteinograma, urea, creatinina. Zamora, (2008)

b.- Orina completa. Orina de 24 horas para proteinuria. Si el paciente no controla esfínteres índice proteinuria/creatininuria. Zamora, (2008)

c.- Ecografía renal. Zamora, (2008)

d.- Si se sospecha síndrome nefrótico secundario: solicitar C3, C4, anti ADN, ASTO, HIV; hepatitis B y C. Zamora, (2008)

7.- Decidir si el paciente debe ser internado, habitualmente los niños con síndrome nefrótico no deben ser internados, debe pensarse en la internación si el niño está en riesgo de descompensación hemodinámica, por diarrea o vómitos, en pacientes muy edematizados, en anasarca con compromiso mecánico, que requieren manejo especial de restricción de líquidos y diuréticos. También se recomienda la internación en caso de infecciones. Alcarraz (2003).

8.- Decidir si el paciente debe ser derivado, debe pensarse en derivación en caso de no contar con recursos para hacer un adecuado diagnóstico y tratamiento. Si el paciente está descompensado o con alguna complicación, debe contarse con los recursos terapéuticos necesarios. También será derivado en caso de indicación de punción y biopsiarenal. Alcarraz (2003).

Tratamiento Inespecífico

a.- Dieta: normo-proteica, hiposódica. Evidencia clase B (Alcázar 2007)

b.- Aporte hídrico: no debe efectuarse restricción hídrica, ya que normalmente son normo o hipovolémicos. La diuresis no es un buen indicador de necesidades de aporte de líquidos porque normalmente estos pacientes son oligúricos. Alcazar (2007).

c.- Vitamina D: 3000 U/ día. Alcazar (2007).

d.- Calcio: 1 gr por día. Alcazar (2007).

e.- BCG: valorar inmunización según carnet y catastro familiar para descartar TBC antes de iniciar corticoterapia. Barril (2009).

Tratamiento Específico

El síndrome nefrótico idiopático sigue un curso crónico o recurrente por lo que debería limitarse al máximo la hospitalización del paciente y procurar una escolarización normal. Mientras el paciente presente proteinuria debe recomendarse dieta sin sal, restricción moderada de líquidos, según el grado de oliguria y edema, y reposo relativo que implicará la no realización de ejercicios físicos intensos o competitivos pero no la confinación obligada del niño en su domicilio, por los mismos motivos expuestos anteriormente. Estas medidas tienden a aminorar la retención de líquidos pero no modifican la evolución de la enfermedad renal. . Alcazar (2007).

Mención aparte merece el uso de diuréticos, habitualmente furosemida, a dosis aproximadas de 1 mg/kg, la cual debe reservarse para aquellas situaciones en las que en ausencia de signos clínicos de contracción del volumen vascular existe importante oliguria sin apenas eliminación de sodio urinario. En estos casos, y cuando la albuminemia es inferior a 1 g/dl, es a veces preciso combatir el edema y la oliguria con la administración de infusiones de seroalbúmina al 20%, 1 g/kg por vía intravenosa de forma lenta durante 4-6 horas. . Alcazar (2007).