Dependiendo del tipo de líquido y lo indicado en la orden médica, puede
realizarse frotis por BAAR o tinta china. Realice el recuento diferencial
de los leucocitos.
Cultivo:
Después de centrifugado, parte del sedimento obtenido se utiliza para
colocar una gota en un plato de agar chocolate. Incubar a 35 ºC por
48 horas en ambiente de 5% de CO2.
3.6 Guardar el resto del líquido en la refrigeradora por 10 días.
HEMACITOMETRO DE NEUBAUER
CUADRICULADO DEL HEMACITOMETRO
Notas Técnicas a cerca del Conteo Citológico:
Nº Células X mm³= Nº Células X Corrección X Volumen
Contadas de dilución Corregido
= Nº Células X 1 X 10 / 9 mm³
= Nº Células X 10 / 9 mm³
En caso de líquido muy sanguinolento, tratar de hacer el conteo en alguno de los cuadros de la cámara ( 1/16 , 5/25 , etc. ) y multiplicar por en número de cuadros faltantes , tal que el conteo incluya la totalidad de la cámara ( 9 mm² ).
c) Recordar siempre que la relación de Eritrocitos vs Leucocitos en la
sangre es de 1:500 ( Un Leucocitos por cada 500 Eritrocitos ).
d) Si la punción es excesivamente sanguinolenta, no hacer el conteo ya que
no se utiliza la pipeta para leucocitos ni diluyente y reportar " No es
posible el conteo citológico en cámara ".
e) En los líquidos sanguinolentos es importante tener presente sobre todo el número de leucocitos, ya que puede haber un proceso infeccioso con conteo alto de leucocitos y una punción traumática o mal realizada.
f) En líquidos con coágulo, no hacer el conteo citológico, ya que el coágulo ha aglutinado la mayor parte de las células. Reportar " Muestra con coágulo. No es posible el conteo citológico ".
DERRAME DE LAS SEROSAS
Estudio de los líquidos corporales
LIQUIDO CEFALORRAQUIDEO:
Descripción:
La mayor parte del líquido cefalorraquídeo ( LCR ) es elaborado en los plexos coroideos, que son agrupamientos de vasos capilares localizados en los ventrículos cerebrales. Desde los plexos coroideos de los ventrículos laterales, el líquido atraviesa el sistema de ventrículos y llega al espacio subaracnoideo por tres orificios situados en la parte superior del IV ventrículo y es absorbido hacia el sistema venoso.
CORTE TRANSVERSAL DEL CEREBRO
Tomando en cuenta la constante producción, circulación y absorción del LCR, su volumen en cualquier momento llega a ser entre 7 a 120 Ml, con una rata de formación de 0.35 ml por minuto. El volumen del líquido es cambiado al menos cuatro veces en un día.
Función del LCR :
a) El cerebro y la médula espinal están rodeados de LCR, en el cual están suspendidos. Esto provee al sistema nervioso de soporte y protección contra traumas.
b) El LCR contiene elementos nutritivos para las neuronas.
c) El LCR provee un vehículo para remover productos de desecho del metabolismo celular del sistema nervioso.
d) Juega un importante papel en el mantenimiento de la composición de los iones del microambiente de las células del sistema nervioso.
El encéfalo y la médula espinal están recubiertas por una delgada capa llamada meninges, la cual se inflama en procesos generalmente infecciosos. Su inflamación dá lugar al cuadro clínico de la meningitis.
.La punción lumbar:
¿Cómo se efectúa una punción lumbar?
El paciente debe permanecer acostado sobre uno de sus lados con las rodillas flexionadas hasta tocar su abdomen y la cabeza inclinada tratando de tocar el pecho con la barbilla. El médico limpia la piel y luego inyecta anestésico local, usualmente entre el 3° y 4° espacios intervertebrales lumbares; esta primera inyección puede generar algo de incomodidad o sensación de calor o ardor.
De forma posterior se realiza la inserción de una delgada aguja espinal, la cual tras cruzar los músculos de la espalda, perfora las meninges y permite la colección del LCR Una vez retirada la aguja se limpia nuevamente la espalda de la persona, se coloca una banda adhesiva y se le solicita que permanezca acostado por espacio de 6 a 8 horas.
La meningitis
La sangre y el LCR están separados por una barrera hemato-cerebral que protege al sistema nervioso central ( SNC ) de toxinas, bacterias y virus invasores. Esta barrera puede dañarse por inflamación y otros procesos y provocar la infección del SNC.
El término Meningitis significa literalmente inflamación de las meninges. Éstas, las meninges, son sistemas de protección y amortiguación que posee el Sistema Nervioso Central y que se encuentran ricamente vasculari-
zadas.
DESCRIPCIÓN
Existen dos grandes grupos de meningitis según el agente causante:
Meningitis Bacteriana: Se puede definir como un proceso inflamatorio grave producido por una infección bacteriana que afecta a las meninges y al líquido cefalorraquídeo.
Meningitis Vírica o Aséptica: Se Define una enfermedad caracterizada por un inicio agudo, con síntomas meníngeos y fiebre, pero de curso más benigno
FRECUENCIA POR EDAD
Recién Nacidos: E.coli , Listeria monocytogenes y Streptococcus agalactiae ( B ).
Niños menores de 7 años: Haemophylus influenzae tipo b y Neisseria meningitidis
Niños menores de 15 años: Haemophylus influenzae tipo b y Neisseria meningitidis
Adultos: Streptococcus pneumoniae y Neisseria meningitidis
Ancianos: Streptococcus pneumonia
AGENTES ETIOLOGICOS
Entre las bacterias responsables de meningitis bacteriana se encuentran:
Neisseria meningitidis
Streptococcus pneumoniae
Haemophylus influenzae tipo b
Streptococcus agalactiae
Listeria monocytogenes
Mycobacterium tuberculosis
Entre los virus responsables de meningitis aséptica se encuentran:
Picornavirus: Enterovirus, Rinovirus, Hepatitis A.
Calicivirus
Togavirus: Pestivirus, Arturivirus, Alfavirus.
Flavivirus
Cornavirus
Rabdovirus: Lisavirus y Vesiculovirus
Paramixovirus
Retrovirus
Herpes virus
CAUSAS
La vía de entrada de bacterias causantes de meningitis bacteriana puede ser diversa:
? La sangre
? Los senos nasales
? Infecciones de los huesos del cráneo.
? Traumatismos profundos en el cráneo.
? Fístulas congénitas
? Intervenciones neuroquirúrgicas
Mientras que la meningitis aséptica o vírica ocurre por una infección de los virus anteriormente mencionados.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas y signos que se presentan durante una meningitis bacteriana son:
Dolor de cabeza en la parte frontal
Fiebre
Vómitos
Malestar general
Apatía
Incapacidad para tolerar la luz
Somnolencia
Convulsiones
Rigidez de nuca
Los síntomas y signos de la meningitis viral son:
Dolor de cabeza en la parte frontal
Nauseas
Vómitos
Malestar general
Apatía
Incapacidad para tolerar la luz
Somnolencia
Confusión
Rigidez de nuca
VALORES NORMALES:
Glucosa : 50 – 80 mg/dl. ( +/- 40 % del valor de la de la glicemia )
Proteínas totales: 15-45 mg/100 ml
Albúmina : 10-30 mg/100 ml
Cloruros: 122 – 132 mg/dl ( 720 – 750 Meq/ dl )
Células : Linfocitos : 0-10 /mm³
Eritrocitos : 0-5 /mm³
CONDICIONES ANORMALES DEL ESTUDIO DEL LCR:
GENERALES:
PRESION: Valor Normal : 50 – 80 mmHg.
Hipertensión Intracraniana : Pseudotumor Cerebral, Neoplasias Intracranianas, Meningitis, Hemorragia Sub-Aracnoide, Presión Venosa Central Elevada, etc
ASPECTO: Normal – Claro, cristalino
Turbio : Pleocitosis
COLOR: Normal – Incoloro
Xantocromía : Hemorragia Subaracnoide Espontanea, Trauma,
Ictericia ( Kernicterus ), Hiperproteinorraquia, etc
PROTEINAS:
Hiperproteinorraquia:
Procesos Inflamatorios de la meninges (Meningitis)
Compresión Medulares (Valores altos – cerca de 4g/100ml – Xantocromía y Coagulación espontánea (Síndrome de Froin)
OBSERVACION: Disociación Albumino/Globulina – Compresión Medular,
Síndrome de Guillain-Barré, meningitis.
GLUCOSA:
Hipoglicorraquia:
Meningitis Purulenta
Meningitis Tuberculosa ( Valores muy bajos )
Hipoglicemia Sérica
Hiperglicorraquia:
Meningitis que compromete el encéfalo
Encefalitis Epidémica
Diabetes Mellitus
Estados Hiperglicémicos
OBSERVACION: La glucosa en el LCR está relacionada a la Glucosa sérica, siendo normalmente inferior en 20-30mg/100ml
Cloruros:
Hipoclororraquia:
Meningitis Purulentas
Meningitis Tuberculosa (Valores especialmente bajos)
Examen Citológico del LCR:
Normal: No más de 5 / mm³ – La mayoría Linfocitos
OBSERVACION : El recién nacido puede tener hasta 150 eritrocitos y
30 leucocitos.
Linfocitos: Meningitis por Virus, Meningitis Tuberculosa, Neuro-Sífilis, formas
Subagudas y sub- tratamiento de Meningitis Bacterianas
Pleocitosis moderada o intensa con predominio de granulocitos: Meningitis Agudas Bacterianas
ESTADOS TIPICOS DEL LCR EN INFECCIONES DEL SNC:
El frotis directo:
La observación del frotis directo constituye una de las etapas más críticas en
la evaluación de los líquidos corporales, ya que la observación o no de microorganismos y el diferencial de los leucocitos son básicos en el inicio de la antibioterapia apropiada. A continuación algunas de las observaciones posibles:
—
—
-Leucocito Mononucleado – – – – Leucocitos Polimorfonucleares
Neisseria meningitidis Streptococcus pneumoniae
Haemophylus influenzae Cryptococcus neoformans
( Tinta China )
Levadura
( Frotis por Gram )
Detección de antígenos capsulares en LCR :
Para poder asegurar mediante el diagnóstico indirecto que existe una infección del sistema nervioso central es indispensable que el LCR cumpla la condición de estar libre de mezcla con sangre y poder demostrar que existe producción intratecal de anticuerpos. Siempre existe un pequeño paso de anticuerpos desde la sangre al LCR, pero la concentración de anticuerpos que difunden a LCR es tan escasa que normalmente son indetectables mediante la mayoría de las técnicas. En el caso de inflamación de la barrera hematoencefálica, la transferencia puede estar aumentada, haciendo detectables algunas pequeñas cantidades de anticuerpos específicos lo que hace en ocasiones difícil la interpretación de este hallazgo. Para esta prueba se debe calentar el líquido en baño maría a 80 ºC por 5 minutos, para inactivar el complemento y restos de fibrina que puedan afectar la lectura y después de centrifugar, utilizar el sobrenadante.
Los límites de detección en base a la sensibilidad del látex son:
H. Influenzae tipo b: 25 ng/ml
N. Meningitidis grupo B : 25 ng/ml
N.meningitidis grupos A y C : 50 ng/ml
S. Pneumoniae: 100 ng/ml
E.coli K1: 25 ng/ml
En la actualidad el kit de anticuerpos con que contamos es capaz de detectar
antígenos de Neisserias tipo A, B, C ( E.coli K1 ), Streptococcus pneumoniae y Haemophylus influenzae tipo b . Algunas marcas incluyen la N. Meningitidis W135. También se puede hacer detección de antígenos de Cryptococcus neoformans en LCR.
Algunos autores recomiendan hacer también éste examen en orina pre-tratada
por calor.
Coaglutinación por antígenos en LCR
Interpretación de la prueba:
1. Una reacción positiva indica la presencia del antígeno correspondiente.
2. Debido a la existencia de reacciones cruzadas, una reacción positiva en el látex N. Meningitidis B / E. Coli K1 en un recién nacido o un prematuro, indica en la mayoría de los casos la presencia de E. Coli K1.
En un sujeto de más edad, indica la presencia de N. meningitidis grupo B.
3. La reacción no debe ser interpretada si hay aglutinación en menos de 2 minutos con 2 reactivos látex ó más.
4. En líquidos muy purulentos es posible que el calentamiento provoque l aglutinación de las proteinas, por lo que no se pudiera realizar el calentamiento previo.
PRUEBAS ADICIONALES :
Determinación de Endotoxinas : Solo es útil para detectar infecciones por bacilos Gram-Negativos, pero es mucho más sensible que el resto de las pruebas. Utiliza el gel del Lymulus Amebocytes Lysate ( LAL ) .
Proteina C Reactiva : Es útil para diferenciar meningitis viral ( Negativa ) de la meningitis bacteriana ( Positiva ). La prueba se realiza igual que en sangre.
Hemorragia sub-aracnoidea (HSA)
El espacio sub-aracnoideo está localizado entre la aracnoides y la pia madre, dos de las meninges que recubren tanto el cerebro como la médula espinal. En dicho espacio, además del LCR, se encuentran los vasos y sus ramificaciones tanto arteriales como venosas. La hemorragia sub-aracnoidea ( HSA ) denota la presencia de sangre en el espacio subaracnoideo, tanto del cráneo como del raquis.
La hemorragia se debe fundamentalmente a la ruptura de una aneurisma o de una malformación arteriovenosa. Los aneurismas saculares no son congénitos sino que se deben a un desarrollo defectuoso de la capa media y elástica interna de las arterias, que se adelgazan y dilatan con el tiempo, y se pueden romper hacia la edad media de la vida. Al romperse, la sangre se libera produciendo una cefalea súbita.
PRINCIPALES CAUSAS DE HEMORRAGIA SUB-ARACNOIDEA | |
|
|
Aneurismas intracerebrales | 51% |
Enfermedad Vascular arterios clerótica/hipertensiva | 15% |
Malformación arterio-venosa | 6% |
Otras causas | 6% |
Etiología desconocida | 22% |
Los aneurismas intracraneales se presentan en el 5% de la población; el 35% de los pacientes con HSA fallecen en las primeras 8 horas de iniciados los síntomas y el 50% aproximadamente mueren en los primeros 3 meses siguientes al sangrado debido a resangrado, infarto isquémico por vasoespasmo e hidrocefalia. La mortalidad es mucho más baja en los países en donde los pacientes son diagnosticados, estudiados e intervenidos en las primeras horas después del evento hemorrágico.
Hallazgos clínicos: los aneurismas saculares, asintomáticos antes de su ruptura, dan lugar a una súbita e intensísima cefalea. Suele acompañarse de colapso, con o sin pérdida de conciencia. Es frecuente el vómito.
Un líquido cefalorraquídeo hemorrágico, en ausencia de punción lumbar traumática, confirma el diagnóstico. Es común observar porcentaje de Eritrocitos crenados superior al 75 %.
Otras condiciones clínicas en las que está indicada el análisis del LCR:
Esclerosis múltiple
Abscesos
Tumores en la médula espinal y pituitaria
Malformación arterio-venosa
Aneurisma cerebral
Delirio
Demencia
Epilepsia
Síndrome de Guillain-Barre
Neurosífilis
Linfoma primario del cerebro
Hidrocefalia
Ántrax
LIQUIDO SINOVIAL / ARTICULAR :
( A ) ARTICULACION NORMAL / ( B ) ARTROSIS
La articulación normal consiste en la unión de dos extremos de hueso que están recubiertos de un tejido firme pero elástico llamado cartílago. El cartílago hace que el contacto entre los huesos durante el movimiento sea suave y el roce pequeño. Además como es elástico, es capaz de absorber los golpes que sufre la articulación sin que se afecten los huesos, que son mucho más rígidos. La articulación se cierra por una cápsula que en su interior, está tapizada por una fina capa de células que forman la membrana sinovial. La membrana sinovial produce un líquido viscoso que llena el espacio articular y que tiene como misión lubricar la articulación y alimentar el cartílago articular que se llama líquido sinovial. La articulación se mantiene en su sitio gracias a ligamentos, tendones y músculos que impiden la separación de los dos extremos óseos y permiten el movimiento sólo en las direcciones correctas.
Patogenia
La infección de una articulación produce una reacción inflamatoria (artritis) que supone un intento para detener al microorganismo infectante pero que lesiona los tejidos articulares.
Los agentes infecciosos alcanzan las articulaciones por:
1) Penetración directa (traumatismo, cirugía, mordedura, inyección),
2) Extensión al interior de la articulación de una infección adyacente (osteomielitis, absceso de tejidos blandos, herida infectada) y
3) Liberación en el tejido sinovial a través del torrente sanguíneo (bacteremia) a partir de un foco de infección distante (piel, aparato respiratorio, urinario o gastrointestinal).
Los microorganismos infectantes se multiplican en el líquido sinovial y en el tejido sinovial. Algunas bacterias (S. aureus) pueden producir los factores de virulencia conocidos como adhesinas que les permiten colonizar las articulaciones. Otros productos bacterianos, como la endotoxina (lipopolisacarido) de las bacterias gramnegativas, fragmentos de pared celular, exotoxinas de las Grampositivas e inmunocomplejos formados por antígenos bacterianos y anticuerpos, potencian la reacción inflamatoria. Los PMN migran a la articulación y fagocitan a los microorganismos infectantes. La fagocitosis de las bacterias produce la autólisis de los PMN con liberación de enzimas lisosomales en el interior de la articulación, que producen lesión de la sinovial, los ligamentos y el cartílago de la articulación. Por tanto, los PMN son el principal sistema de defensa y también la causa de la lesión articular en la artritis bacteriana aguda.
En las infecciones crónicas (Artritis reumatoidea ) la membrana sinovial puede proliferar (formando un tejido de granulación) y erosionar el cartílago articular y el hueso subcondral. La sinovitis inflamatoria puede persistir incluso después de erradicar la infección con antibióticos.
Síntomas y signos:
Las infecciones articulares pueden ser agudas, con inicio súbito del dolor e inflamación articular, o crónicas, con síntomas más leves.
Artritis bacteriana aguda: El comienzo es rápido (de varias horas a algunos días) con dolor articular moderado o intenso, aumento de temperatura, hipersensibilidad y limitación de la movilidad. En adultos la artritis bacteriana aguda se clasifica como gonocócica o no gonocócica por las diferentes características clínicas y respuesta al tratamiento.
a) Artritis gonocócica : Neisseria gonorrhoeae es la causa bacteriana más frecuente en adultos. Se propaga desde una superficie mucosa infectada (cuello uterino, recto, faringe) a las articulaciones pequeñas de manos, muñecas, codos, rodillas y tobillos.
b) Artritis no gonocócica: La artritis no gonocócica está causada generalmente por Staphylococcus aureus (45%), estreptococos (9%) o microorganismos Gramnegativos, como Enterobacter, Pseudomonas aeruginosa (40%) y Serratia marcescens (5%). Las infecciones por bacterias gramnegativas tienden a producirse en personas jóvenes o ancianas, con traumatismos graves o enfermedad médica subyacente grave ( Insuficiencia o trasplante renal, prótesis articulares, Lupus eritematoso, Artritis reumatoidea, diabetes, neoplasias malignas ) . Las infecciones suelen comenzar en el tracto urinario o en la piel.
S. aureus y los estreptococos del grupo B son los microorganismos
más frecuentes en recién nacidos y niños mayores de 2 años.
Aunque Haemophilus influenzae tipo b era la causa más
frecuente de artritis bacteriana en niños entre 6 meses y 2 años, la
vacunación ha reducido su incidencia.
La mayor parte de los casos de infección articular por anaerobios son monoarticulares y afectan a la cadera o rodilla (en el 50%). Las infecciones articulares por anaerobios suelen ser infecciones mixtas con bacterias aerobias o facultativas (5 a 10% de los casos), como S. aureus, Staphylococcus epidermidis y Escherichia coli. Los microorganismos anaerobios predominantes son Propionibacterium acnes, Peptostreptococcus magnus, Fusobacterium sp., Clostridium sp. y Bacteroides sp. P. acnes produce infecciones en articulaciones con prótesis, traumatismos o cirugía previa. Los factores predisponentes para la infección por anaerobios son el traumatismo penetrante, la artrocentesis, la cirugía reciente, las prótesis articulares, la infección contigua, la diabetes y las neoplasias malignas.
Las infecciones articulares en pacientes con VIH están causadas generalmente por S. aureus, estreptococos y salmonella.
Las causas virales de artritis aguda son el parvovirus B19, virus de la hepatitis B, hepatitis C, rubéola (infección activa y tras la vacunación) y togavirus.
Artritis infecciosa crónica: La artritis infecciosa crónica (5% de los casos) está causada por micobacterias, hongos y algunas bacterias poco virulentas. Los ejemplos son Mycobacterium tuberculosis, Mycobacterium marinum, Mycobacterium kansasii, Candida sp., Coccidioides immitis, Histoplasma capsulatum, Cryptococcus neoformans, Blastomyces dermatitidis, Sporothrix schenkii, Aspergillus fumigatus, Actinomyces israelii y Brucella sp.
La infección de las articulaciones protésicas produce aflojamiento de los componentes, fracaso de éstos y sepsis con morbilidad y mortalidad significativa en las infecciones de las articulaciones protésicas que aparecen en el primer año tras la cirugía.
Factores de riesgo en la artritis infecciosa:
Alcoholismo
Anemia
Artritis reumatoidea
Artrocentesis o cirugía
Diabetes
Edad avanzada ( > 60 años )
Falcemia
Hemofilia
Implante articular protésico
Infecciones cutáneas
Inmunodeficiencias ( VHI )
Insuficiencia renal
Lupus eritematoso sistémico
Neoplasias malignas
Tratamiento inmunosupresor ( Corticoides )
Diagnóstico
El diagnóstico de artritis infecciosa suele requerir un índice de sospecha elevado, en particular si el origen de la infección es extraarticular, porque los síntomas pueden simular otras formas de artritis. El diagnóstico se puede sospechar por el cuadro clínico y por el cultivo de un microorganismo a partir de un foco de infección a distancia. El análisis de sangre muestra una leucocitosis en la mitad de los casos aproximadamente y una elevación de la VSG y la proteína C reactiva.
El líquido sinovial de la articulación afectada suele presentar un recuento de leucocitos superior a 20.000/ml (con frecuencia más de 100.000/ml), con más de un
95% de PMN en la infección aguda. La viscosidad y la concentración de glucosa suelen estar disminuidas. La tinción de Gram del líquido sinovial revela microorganismos entre el 50 y 75% de las articulaciones infectadas y distingue entre microorganismos Gramnegativos y Grampositivos, pero no entre estafilococos y estreptococos. Se debe hacer un cultivo del líquido sinovial obtenido en medio aerobio y anaerobio. El líquido sinovial maloliente o la presencia de aire en el interior de la articulación demostrada en las radiografías sugieren una infección por anaerobios.
La artritis reumatoidea (A.R.)
Es una enfermedad inflamatoria crónica multisistémica, de base autoinmune, de etiología desconocida, que se caracteriza por producir una sinovitis crónica en diferentes articulaciones, que origina distintos grados de deformaciones y déficit funcional y que puede presentar compromisos extraarticulares con gran variedad de manifestaciones.
Las lesiones iniciales radican en la sinovial ( a veces en vainas tendinosas y bolsas serosas), se caracterizan por edema, exudación de fibrina y leucocitos y como consecuencia se produce engrosamiento de la sinovial. En la evolución de la enfermedad las partes periféricas del tejido articular son sustituidas por el tejido de granulación que se extiende al cartílago y destruye posteriormente la superficie articular del hueso. La destrucción del cartílago determina erosiones en las epífisis óseas y la retracción de la cápsula articular.
LA ARTROSIS:
La artrosis es una enfermedad producida por la alteración del cartílago, uno de los tejidos que forman las articulaciones, lo que origina la aparición de dolor y en ocasiones la pérdida de su movimiento normal. La artrosis es la enfermedad reumática más frecuente. Afecta en más o menos grado a todas las personas por encima de los 55 ó 60 años, pero sólo en una parte de ellos, la enfermedad es lo suficientemente severa para dar síntomas. La artrosis puede aparecer en cualquier articulación del organismo pero generalmente afecta a las de los dedos de las manos, las del pulgar, las rodillas, las caderas, el primer dedo del pie y la columna cervical y lumbar.
Las alteraciones producidas por la artrosis, casi siempre no inflamatoria, ocurren en varias fases consecutivas. Lo primero que se produce es una alteración del cartílago. La zona superficial, que es la que contacta con el otro cartílago articular, se hincha y se hace más blanda perdiendo su elasticidad. Poco a poco, la superficie se erosiona y con el tiempo el cartílago se desgasta y puede llegar a desaparecer, dejando que los extremos de los huesos contacten directamente.
La membrana sinovial se engrosa y produce un líquido sinovial menos viscoso y más abundante que lubrifica menos. También intenta eliminar los fragmentos de cartílago que se han soltado y que flotan libres en la cavidad articular. Los primeros cambios se producen sin que el paciente note ningún síntoma, ya que el cartílago no tiene capacidad para producir dolor. En esta fase el cartílago todavía puede recuperarse y la enfermedad es potencialmente reversible. Cuando el cartílago desaparece totalmente la enfermedad es muy severa y el proceso es ya irreversible.
Causas de la artrosis:
a) Envejecimiento
b) Herencia
c) Obesidad
d) Trastornos por sobrecarga
e) Lesiones locales
f) Exceso de uso.
SIGNIFICADO DEL ESTUDIO DEL LIQUIDO SINOVIAL:
El líquido sinovial normal es altamente viscoso , de un color traslúcido al paja, con recuento de glóbulos blancos inferior a 200 x mm³.
El recuento de glóbulos blancos (leucocitos) de 2,000 hasta 75,000, se observan en el líquido de articulación inflamatoria.
El líquido sinovial, con un recuento de glóbulos blancos por encima de 100,000 con frecuencia se observa en infecciones de artritis séptica. En una situación como ésta, el cultivo será positivo y la glucosa del líquido sinovial será al menos 50 mg/dl , inferior al nivel de glucosa de la sangre.
Hallazgos de un recuento de glóbulos blancos en el líquido sinovial entre 1,000-2,000 son considerados no inflamatorio y se observa en enfermedades tales como la osteoartritis.
Recuentos de glóbulos blancos de 2000-75,000 generalmente se observan en artritis, tal como la artritis reumatoide seronegativo, espondiloartropatía, o sinovitis inducida por cristalización. En ocasiones, con una sinovitis inducida por cristales, el recuento de glóbulos blancos puede aumentar hasta 100,000 en ocasiones engañando al observador, haciéndolo pensar en la posibilidad de que el líquido pudiera estar infectado.
En términos generales, un recuento de glóbulos blancos superior a 100,000 generalmente está asociado con artritis séptica con infección activa. Los hallazgos de cristales negativamente birrefringentes bajo el microscopio polarizante, son indicativos de gota con cristales de ácido úrico, mientras que unos cristales positivos debilitados birrefringentes, son consistentes con cristales de calcio pirofosfato, como los que se observan en seudogota.
VALORES NORMALES DEL LIQUIDO SINOVIAL
LEUCOCITO : 200 ó menos X mm³
ERITROCITOS : 0 X mm³
PROTEINAS : < 2.5 g/dl
GLUCOSA : 70 a 80 mg/dl
DENSIDAD : 1.008 – 1.015
CULTIVO : Negativo
LIQUIDO PLEURAL:
En el individuo normal, la pleura parietal y la pleura visceral están separadas por una mínima cantidad de liquido. La pleura visceral recibe su irrigación sanguínea de arterias bronquiales y pulmonares, drenando a través de las venas pulmonares ,mientras que la pleura parietal recibe irrigación sistémica y drena por venas bronquiales e intercostales.
El líquido pleural es una colección de líquido del espacio de la pleura, extendida entre el pulmón y la pared del pecho.
La formación de líquido en el espacio pleural es constante. El líquido pleural se produce en los capilares pleurales parietales (y en menor medida en los capilares de la pleura visceral), y se reabsorbe en los linfáticos de la pleura parietal .
Debido a su bajo contenido proteico posee gran movilidad dentro de la cavidad pleural.
La acumulación de líquido en el espacio pleural puede ocurrir según uno de los siguientes mecanismos:
1) Aumento de la presión hidrostática de la circulación sistémica
(Insuficiencia cardiaca o pericarditis)
2) Aumento de la permeabilidad capilar pleural (Procesos inflamatorios
de la pleura)
3) Disminución de la presión negativa existente en el espacio pleural,
4) Bloqueos del drenaje linfático (tumores, parásitos).
5) Acumulo de liquido peritoneal a nivel pleural
El derrame pleural
La punción pleural da salida en la pleuritis con derrame a un líquido serofibrinoso, hemorrágico o purulento con características de exudado, proteinas mayores a 30 g/dl, densidad mayor a 1.008 , sedimento celular abundante , que a veces coagula espontáneamente.
Clínicamente es importante determinar si un derrame pleural corresponde a un trasudado o a un exudado.
Los exudados suelen deberse a un proceso inflamatorio o neoplásico que afecta a la pleura, y conllevan una investigación clínica para determinar la causa originaria.
La presencia de cualquiera de las tres siguientes características indica que el fluido pleural es un exudado :
Razón entre proteína pleural y sérica superior a 0,5
Nivel de LDH pleural superior a 200 UI.
Razón entre LDH pleural y sérico superior a 0,6.
CAUSAS FRECUENTES DE DERRAME PLEURAL
Las principales causas del derrame pleural limitado a un hemitórax son las neoplasias (especialmente si es masivo), las infecciones (especialmente tuberculosis), la insuficiencia cardiaca congestiva, las colagenopatias, la embolia de pulmón, los traumatismos (especialmente si existe fractura costal). De ellas la causa más frecuente es la insuficiencia cardíaca, que suele acompañarse de cardiomegalia.
Es importante el diagnóstico diferencia entre el exudado denso de origen inflamatorio y el trasudado simple de origen circulatorio. Los derrames pleurales a parte de dificultar la respiración, constituyen un medio óptimo para el desarrollo de bacterias.
La causa más frecuente de derrame pleural con aumento de densidad lobular es la neumonía bacteriana con empiema asociado. La tuberculosis se asocia a derrame pleural casi siempre unilateral, y suele acompañarse de signos radiológicos de tuberculosis pulmonar visible, indicando que la enfermedad está activa.
En la tuberculosis casi siempre hay ataque de la pleura y la reacción suele ser una abundante exudación serosa llamada Pleuresía con derrame.
Se denomina Empiema a la presencia de infección en el espacio pleural, comprobada por pus, tinción de Gram o cultivo positivo. Por lo general es secundaria a una neumonía, pero puede ser también secundario a cirugía torácica, toracocentesis, infecciones subdiafragmáticas e infecciones por vía hematógena.
La mayor parte de los empiemas son secundarios a infecciones por estafilococos, aunque también pueden deberse a infección por Pseudomonas, Klebsiella o Escherichia coli, e incluso a actinomicosis. Está muy relacionada con alcohólicos , enfermedad pulmonar crónica u otra enfermedad debilitante previa.
Al realizar la punción el clínico debe observar directamente las características del líquido, ya que ello puede, en ocasiones, adelantar la respuesta, abrir otras alternativas diagnósticas o indicar conductas específicas:
Si el liquido es marcadamente hemático hay que descartar que el derrame corresponde a un hemotórax, con indicación de drenaje urgente..
Cuando el líquido extraido es francamente turbio, es útil centrifugarlo de inmediato: un sobrenadante transparente indica un exudado, cuya turbidez se debe a una gran cantidad de células o residuos, sugerentes de una infección pleural.
Un olor fecaloídeo indica infección anaeróbica del espacio pleural y, por lo tanto, un exudado que exigirá un tratamiento agresivo rápido.
La neumonía es una infección frecuente en la comunidad y en los hospitales y se asocia con una alta incidencia de derrames pleurales (36-57%). Cualquier derrame asociado con neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasia es un derrame paraneumónico.
Si la neumonía persiste sin tratamiento, la lesión endotelial se hace más pronunciada. Las bacterias continúan multiplicándose : el hallazgo de una coloración de Gram o un cultivo positivos significa persistencia bacteriana por un período crítico y probablemente predice un curso clínico menos favorable. El líquido pleural en esta segunda fase fibrinopurulenta o de invasión bacteriana se caracteriza por caída en la relación entre glucosa del líquido pleural y el suero por debajo de 0.5 con una concentración absoluta de glucosa generalmente menor de 40 mg/dL debido al aumento en la tasa de glicólisis por el metabolismo de fagocitos PMN y bacterias.
La incidencia de derrame pleural depende, en parte, del organismo causante de la neumonía. Los organismos que más frecuentemente causan empiema son Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, múltiples anaerobios como B. fragilis, y en niños Haemophilus influenzae; sin embargo, en los últimos años se ha visto cómo ha aumentado el número de gérmenes anaerobios causantes de empiema posneumónico (35%), seguido por infecciones mixtas (41%), dejando en tercer lugar las infecciones sólo por aerobios (24%) .
EXAMEN CITOLOGICO :
El laboratorio clínico general puede informar con seguridad sobre eritrocitos, leucocitos, macrófagos y células mesoteliales típicas y plantear la sospecha de células neoplásicas, para cuya identificación y clasificación es necesario contar con un citólogo experto.
Eritrocitos: Aparte de las condiciones extremas mencionadas en la observación directa del líquido, el recuento de eritrocitos no suele contribuir mayormente al diagnóstico diferencial, por ser un hallazgo frecuente y de baja especificidad.
Leucocitos: Su recuento global no ayuda a identificar causas, pero la proporción relativa de polimorfonucleares y mononucleares es útil para
separar las inflamaciones agudas de las subagudas y crónicas. El predominio
de neutrófilos se asocia a inflamación aguda por neumonía, pancreatitis
aguda, embolia pulmonar, absceso subfrénico y fase inicial de tuberculosis.
El predominio de linfocitos en cambio, tiene relación con tuberculosis, neoplasia, enfermedad reumatoidea y otras condiciones cónicas. El hallazgo de más de un 10% de eosinófilos se debe, la mayor parte de las veces, a la presencia de aire o sangre en la pleura. Puede ser también índice de condiciones infrecuentes como parasitosis y por medicamentos.
Conteo celular normal:
0-15 linfocitos/mm³
0-15 hematíes/mm³
< 5 % células mesoteliales
Proteínas totales: 3 g/100 ml (> 50 % proteínas totales: posible exudado)
El recuento y la diferenciación celular ayudan al diagnóstico etiológico del derrame.
Los trasudados en general tienen menos de 1.000 leucocitos/mm ³
Recuentos mayores a 10.000 leucocitos se ven en derrames paraneumónicos, mayores de 50.000/ml en empiema.
Los derrames crónicos (TBC, neoplasia) tienen menos de 5.000/mm³. La linfocitosis es indicativa de TBC, neoplasia, linfoma, sarcoidosis, pleuresía reumática.
Se encuentra predominio neutrofílico en neumonía, embolia y pancreatitis.
LIQUIDO PERICARDICO:
El pericardio envuelve el corazón y los primeros centímetros de los grandes vasos en un saco pericárdico conteniendo normalmente cerca de 50 ml de líquido pericárdico claro y cristalino . En distintos estados anormales
( Enfermedades que producen edema ) puede acumularse trasudado que puede alcanzar hasta un litro.
La mayor parte de las infecciones del pericardio son causadas por virus. Sin embargo, las infecciones bacterianas son una causa importante de pericarditis. Los organismos más comunes causantes de pericarditis son los Estafilococos, Estreptococos, Pneumococos, Meningococos y virus de la Influenza.
Muy a menudo ocurre en hombres entre las edades de 20 y 50 años, generalmente después de algún tipo de infección respiratoria. Ocurre también después de infecciones de la piel o infecciones orales que producen bacteremia, o después de la cirugía de corazón.
La infección bacteriana causa la inflamación del pericardio. El líquido puede acumularse entonces en el saco pericardial.
La Pericardiocentesis se realiza entonces introduciendo una aguja en la bolsa pericardial, auxiliándose con un ecocardiograma para ayudar a posicionar la aguja y controlar el procedimiento de drenaje.
Una vez que la bolsa pericardial se alcanza, se quita la aguja y se reemplaza por un catéter. El líquido se evacua por el catéter a un recipiente.
Valores Normales del Líquido Pericárdico:
Células :
Leucocitos: 0 a 15 Linfocitos / mm³
Eritrocitos: 0 a 15 / mm³
Proteínas totales: 3 g/ dl. ( Aumento en más del 50% del valor normal sugiere
exudado ).
Riegos de la Pericardiocentesis:
Romper el miocardio o una arteria
Pneumopericardio ( Entrada de aire en la bolsa pericardial )
Infarto del miocardio
Arritmia
Infección
Perforación del pulmón.
LIQUIDO PEROTONEAL :
Corte Transversal de Abdomen
Podríamos definir al abdomen como el segmento del cuerpo que se encuentra entre el tórax y las extremidades inferiores. Existen dos grandes compartimentos en el abdomen, uno de ellos es la cavidad abdominal propiamente, que está revestida por una membrana que se llama peritoneo, y por otra parte está el espacio retroperitoneal. En la cavidad abdominal se encuentran el estómago y los intestinos, el hígado y el bazo. En el espacio retroperitoneal se encuentran el páncreas, los riñones y uréteres. En la cavidad abdominal el peritoneo produce normalmente líquido peritoneal en cantidades relativamente pequeñas, y los órganos se encuentran por así decirlo flotando en él.
La cantidad de este líquido puede incrementarse cuando hay una inflamación de esta membrana (peritonitis), o cuando hay desequilibrio entre la producción y la reabsorción.
Esto último puede ocurrir en padecimientos del hígado, de los riñones, o cuando hay falla cardiaca, y se denomina ascitis. El líquido ascítico puede contener células mesoteliales y linfocitos. La aparición de eritrocitos puede sugerir siembra cancerosa de la superficie peritoneal. Un número importante de neutrófilos indica irritación peritoneal, sobre todo por infección bacteriana.
La peritonitis bacteriana espontánea se define como una infección de la cavidad peritoneal sin causa aparente y puede ocurrir tanto en adultos como en niños.
Incluye las situaciones en las que no se observa ningún foco intraabdominal, cuando no se evidencia la fuente de sepsis o cuando está producida por ciertos microorganismos como Pneumococcus, Streptococcus o Mycobacterium tuberculosis.
Se observa fundamentalmente en pacientes con cirrosis hepática.
Los microorganismos suelen ser cocos Gram positivos como Streptococcus pneumoniae y del Grupo A. En pacientes con cirrosis predominan las infecciones monomicrobianas por microorganismos intestinales sobre todo E. coli.
Gérmenes más frecuentes en la Peritonitis Primaria
En algunos pacientes debido a las molestias que acompaña el exceso de líquido, se procede a la punción abdominal, evacuando grandes cantidades de líquido y con ello perdida de proteinas y electrolitos.
La Paracentesis es el procedimiento consistente en la punción del abdomen por medio de aguja y jeringa, con fines diagnósticos o terapéuticos. El propósito de la prueba es la de detectar la acumulación de líquido en la cavidad abdominal y sus causas o en los casos de traumas. Se emplea con fines diagnósticos en Trauma de abdomen: En pacientes con hallazgos abdominales clínicamente dudosos, con shock inexplicado, ebrios, pacientes comatosos o con lesión de médula, abdomen agudo ( peritonitis, pancreatitis, perforación de vesícula biliar, embarazo ectópico, enfermedad inflamatoria pélvica ), ascitis, etc.
VALORES NORMALES DEL LIQUIDO PERITONEAL:
Apariencia: Claro. Sin olor
Leucocitos: Menos de 300 por mm³
Eritrocitos: Negativo
Glucosa: 70 a 100 mg/dl
Proteínas: 0.3 a 4.1 g/dl
Amilasa: 138 a 404 mg/dl
Bacterias / Hongos : Negativo
Un líquido peritoneal anormal puede indicar las siguientes patologías
Peritonitis debido a infección bacteriana
Perforación de intestinos
Pancreatitis
Pancreatitis hemorrágica
Apendicitis
Estrangulamiento de intestinos
Tumores malignos o benignos
Perforación traumática
Ruptura de vesícula biliar
Ulcera duodenal
LA ASCITIS:
La ascitis es un signo clínico, que se define como la aparición de liquido libre en la cavidad peritoneal. Las causas que la producen son innumerables, de todas ellas la más frecuente es la cirrosis hepática, siendo la aparición de esta un signo de mal pronostico
A la vista de los resultados se puede dividir la ascitis en tres grupos atendiendo a su composición bioquímica fundamentalmente, así tenemos:
a) Transudativa. Presenta una relación:
Proteínas < 3g/dl
Proteínas (liq. Ascítico)/proteínas (suero) <0.5.
Es característica de las siguientes patologías: insuficiencia cardiaca, pericarditis constrictiva, cirrosis hepática, hepatocarcinoma, hígado metastásico, peritonitis bacteriana espontánea.
b) Exudativa. Presenta una relación:
Proteínas > 3g/dl
Proteínas (liquido ascítico)/proteínas (suero) > 0.5
LDH >400U/l
Es característica de patologías como: ascitis biliar, ascitis pancreática, ascitis quilosa, tumores peritoneales, tuberculosis peritoneal, síndrome nefrótico , pericarditis constrictiva y cirrosis hepática.
c) Quilosa. Presenta una relación:
Triglicéridos >200-300 mg/dl.
Triglicéridos (Líquido Ascítico) > triglicéridos (suero).
Es característica de enfermedades tales como :
Tumorales: retroperitoneales, abdominales, y mediastínicos
(60% linfomas).
Inflamatorias: tuberculosis, adenitis mesentérica, enfermedad inflamatoria pélvica, pancreatitis, fibrosis pulmonar, etc.
Traumáticas o posquirúrgicas.
La concentración de proteínas en pacientes no complicados, rara vez excede a 1-2 g/100 ml. Valores superiores a 2g/100 ml sugieren infección, ascitis de origen pancreática, cáncer u obstrucción de venas suprahepáticas
Una gradiente albúmina sérica-albúmina de ascitis > de 1.1 g/% , sugiere fuertemente hipertensión portal como causa de ascitis.
El aspecto hemático del líquido ascítico sugiere una ascitis por enfermedad tumoral o TBC y es importante descartar la posibilidad de extravasación de sangre por la punción abdominal.
La adenosindeaminasa elevada en el líquido amniótico ayuda al diagnóstico de la TBC peritoneal. En ocasiones el aspecto del líquido ascítico es lechoso y apunta a la presencia de grasa en forma de quilomicrones (ascitis quilosa).
El estudio citológico del líquido permite detectar la presencia de células neoplásicas en casos de ascitis maligna.
El cultivo de gérmenes aeróbicos, anaeróbicos y cultivo por micobacterias, la tinción de Gram y de Ziel-Nilsen permite descartar infección bacteriana.
Uno de los análisis más útiles, es el recuento de neutrófilos del líquido:
Permite tanto el diagnóstico de peritonitis bacteriana espontánea, como la implementación de una conducta.
Normalmente éste no supera el valor de 250 neutrófilos x mm³. Un valor superior a este sugiere la presencia de una peritonitis espontánea.
4.5.2 DIALISIS PERITONEAL:
Cuando se coloca un líquido de diálisis dentro de la cavidad peritoneal, la membrana actúa como un filtro. Los productos de desecho y el líquido extra pasan a través de las pequeñas aberturas del filtro (el peritoneo) al líquido dializante. Los desechos y el líquido extra se retiran del cuerpo y se eliminan. Es decir, la sangre
" se limpia " dentro del cuerpo utilizando la membrana peritoneal como filtro.
En Diálisis Peritoneal se denomina "intercambio" al proceso mediante el cual el líquido que estaba una serie de horas en el espacio peritoneal se drena por gravedad y es reemplazado por nuevo líquido.
En el dibujo inferior se aprecian las dos bolsas que contienen el líquido nuevo (en alto) y el líquido de desecho (por debajo del nivel del abdomen). El juego completo de tubos y bolsas de plástico se conectan al catéter que el enfermo lleva en el abdomen tan solo cuando debe hacerse los intercambios eliminándose posteriormente. El resto del tiempo el enfermo puede vivir normalmente con su catéter adosado al abdomen.
Por medio de cirugía menor, se coloca un pequeño catéter en la cavidad peritoneal. Sólo unos centímetros de catéter quedan fuera del cuerpo; la mayor parte queda dentro. Los pacientes con enfermedad terminal del riñón son mantenidos en Diálisis Peritoneal Continua Ambulatoria (DPCA). El líquido es inyectado dentro del abdomen para permitir el intercambio de sales, agua y la remoción de impurezas en ausencia de la función renal.
Es una técnica en la que la sangre se limpia dentro del cuerpo, utilizando para ello la propia membrana peritoneal a través de un catéter peritoneal implantado previamente en el abdomen
La introducción de un líquido en la cavidad peritoneal hace que la sangre se esté limpiando continuamente. Este líquido se cambia al levantarse, al mediodía, por la tarde y antes de acostarse, en su propia casa, o en otro lugar, ya que todo lo necesario para la Diálisis Peritoneal (bolsas de líquido) se transporta fácilmente y sólo se precisan ciertas medidas. Cada cambio de líquido ocupa unos treinta minutos aproximadamente
La aparición de organismos que hacen peritonitis en estos pacientes generalmente provienen de su piel, como los Estafilococo aureus y epidermidis, Enterobacteriáceas, Enterococos y Candida. Usualmente los pacientes con peritonitis tienen más de 100 leucocitos por milímetro cúbico.
4.5.3 HEMODIALISIS:
La Hemodiálisis fue el primer sistema que se ideó para sustituir la función de limpieza de los riñones. La Hemodiálisis es el procedimiento por el que la sangre, a través de un sistema de tubos llega a una máquina, atraviesa un filtro especial que la limpia y es devuelta al cuerpo. La sangre entra y sale por dos agujas que se mantienen conectadas al brazo por una fístula arterio-venosa.
De este modo, la sangre se limpia de forma intermitente, ya que este proceso se repite 3 veces en semana durante unas cuatro horas cada vez y suele realizarse en un centro hospitalario o en un centro especializado.
Los pacientes crónicos de hemodiálisis están en alto riego de contraer infección porque el proceso de hemodiálisis requiere el acceso vascular por períodos prolongados. En un ambiente donde múltiples pacientes reciben ésta diálisis concurrentemente, existen las oportunidades para la transmisión de agentes contagiosos de persona a persona, por el uso de artefactos directa o indirectamente contaminados, de los suministros, o de las manos del personal. Además, aquellos pacientes de hemodiálisis con enfermedades inmunocomprometidas, que aumenta su susceptibilidad a la infección, requieren hospitalización y cirugía frecuente, que aumenta sus oportunidades para la exposición a infecciones de nosocomial.
La rata de mortalidad en éstos pacientes está cerca del 23%, de los cuales las infecciones ( 15% ) representan la segunda causa de muerte. Entre las infecciones, la septicemia es la más importante con un 11 %, por lo que es importante los hemocultivos. Entre los microorganismos de mayor importancia están los virus de la hepatitis B y C y el VHI, los Staphylococcus aureus, Estafilococos coagulasa negativa, especialmente los resistentes a la meticilina, los bacilos Gramnegativos, Enterococos y hongos.
4.5.4 LAVADO PERITONEAL:
El procedimiento consiste en la introducción a la cavidad peritoneal de una solución de lactato de Ringer y su recuperación posterior con fines diagnósticos.
Es un procedimiento seguro y se utiliza principalmente en pacientes politraumatizados. Está indicado además en pacientes con abdomen dudoso, en quienes el resultado de punciones y del resto de los parámetros diagnósticos es negativo, también en pacientes con inconscientes por trauma y en pacientes politraumatizados que van a ser llevados a una cirugía diferente de la abdominal y en quienes se quiere descartar patología abdominal.
Se considera un método más efectivo que las punciones abdominales para diagnosticar sangrado intra-abdominal.
El lavado se considera positivo cuando se encuentran más de 50.000 eritrocitos por mm3 , o cuando se encuentran bacterias, bilis, amilasa o materia fecal en la muestra del líquido de retorno. El criterio más empleado es el del recuento de eritrocitos.
Cuando el método se describió inicialmente, se consideraba que el lavado era positivo si se encontraban más de 100.000 eritrocitos por mm3 . Actualmente, esta cifra se ha reducido a 50.000. Hay autores que incluso lo consideran positivo cuando hay más de 20.000 eritrocitos por mm ³.
El recuento de leucocitos puede ser muy útil en lesiones intestinales donde la presencia de eritrocitos puede ser negativa.
Literatura recomendada
1. Cerebrospinal fluid ( CSF ) Circulation Pathway.
John Peter Gruen. 2000
Uscneurosurgery.com
2. Taponamiento Pericárdico.
Know Ho Sánchea-Suew y Juan Ignacio Padilla.
Acta Médica Costarricense, Vol. 43, No 1, 2001
3. Meningitis.
Consejo Editora. Educación Médica Contínua, S.A
México, D.F, 2001
4. Que importancia tiene el crecimiento abdominal.
Pablo Ledezma del Valle.
Hospital Infantil de México " Federico Gómez ".
5. Ascitis no cirrótica.
A. Albillus,J. Ibarra, G. Cacho y JL. Callega.
Medicine. 1996; 15: 604-610.
6. Lavado peritoneal.
Héctor Echavarría.
Universidad del Valle, Cali, Colombia.
7. Peritoneal fluid Analisys
U.S National Library of Medicine,
Bethesda.MD, USA, 2001-05-29
8. Peritonitis bacteriana espontánea.
M. Navasa.
Asociación Española para el Estudio del Hígado, 2000.
9. Derrame Pleural. Manual de Urgencias en Medicina Interna.
S. P¦ez y J. Rua
Hospital San Ignacio , Universidad Javeriana.
Acta Médica Colombiana.
10 Derrame Pleural
A. Galán Avila, CD. Pedroche y MR. Garzón
Merck Sharp & Dohme de España,
Madrid, España, 2001
11. Empiema Pleural: Revisión y tratamiento.
R. Menédez y MJ. Cremades
Hospital La Fé, Valencia , España.
12. Líquido pleural: Optomización de su aporte diagnóstico.
E. Cruz Mena y T. Quiroga
Boletín Escuela de medicina, Pontificia Universidad católica de Chile.
Santiago de Chile; 26: 75-80. 1997.
13. Pleural Efussion.
Medline Plus health Information.
U.S National Library of Medicine.
Beteshda, MD, USA, 2001.
14. Pleural Fluid Analisys.
Medline Plus health Information.
U.S National Library of Medicine.
Beteshda, MD, USA, 2001.
15. Procedimiento Seguro de Drenaje Pleural.
Pedro Amonte
Instituto Nacional de Cirugía cardíaca,
Montevideo, Uruguay, 1997.
16. Artritis reumatoidea
H. Fierro y R. Caride
Acta Clínicas Médicas del Uruguay
17. Synovial Fluid Analysis
Medline Plus health Information.
U.S National Library of Medicine.
Beteshda, MD, USA, 2001
18. Valor y Significado de las Pruebas Reumáticas
Cayetano Alegre de Miguel
Instituto Universitario Dexeus,
Barcelona, España, 1998
Autor:
Lic. Eric Caballero J.
| Página siguiente |