Estudio microbiológico del tracto respiratorio superior (página 2)

El sistema mucociliar de la nasofaringe.

La acción de arrastre de la saliva en la orofaringe.

La acción del tejido linfático que forma un anillo en el tracto respiratorio.

Debido al fenómeno de la ventilación, el pulmón y las vías aéreas están continuamente expuestos a microorganismos ambientales que, en ocasiones, alteran o superan las barreras anatómicas naturales con las que cuenta el sistema respiratorio. Barreras como la nariz, y su intrincada estructura, hacen que se formen corrientes de aire que favorecen el depósito de partículas en la mucosa nasal.

El TRS es atacado constantemente por organismos que al invadir, dañan el epitelio respiratorio como resultado de su ataque o por la elaboración de substancias químicas, como es el caso de las peroxidasas por el M. pneumoniae o las exotoxinas por los grampositivos. La destrucción del  epitelio provoca eritema, edema, hemorragia y hasta exudados, los cuales posteriormente dan lugar a efectos sistemicos como inflamación, dolor, fiebre, tos, leucocitosis y linfadenopatías, entre otras.

El aparato mucociliar o la tos eliminan  los microorganismos que ingresan en el tracto respiratorio y también actúan substancias con acción antimicrobiana, (lisozima, complemento, interferón e inmunoglobulinas).

4.   PATOLOGÍADE LAS INFECCIONES DEL TRACTO RESPIRATORIO SUPERIOR

La enfermedad clínica se manifiesta cuando un patógeno se introduce burlando las defensas del organismo, cuando se rompe el delicado equilibrio entre la microbiota normal y el huésped por traumas en el tejido o cuando ocurren cambios en la salud y/o en la respuesta inmune del huésped.

4.1  Faringitis :

Se define la faringitis como la inflamación y/o la infección de la faringe y/o área periamigdalar. Puede estar afectada tanto la orofaringe como la nasofaringe, adenoides y amígdalas. El término amigdalitis se refiere a la inflamación de las amígdalas y puede utilizarse indistintamente junto con el de faringitis. En ocasiones la faringitis es parte de un síndrome, como el resfriado común o la gripe.

Los signos y síntomas de la faringitis causada por virus o por bacterias son inespecíficos. Los hallazgos clínicos que suelen acompañar a la faringitis aguda causada por S. pyogenes son dolor de garganta, a menudo con aparición brusca, fiebre, dolor de cabeza, nauseas, vómitos y dolor abdominal, inflamación y/o presencia de exudado amigdalar y adenitis cervical. La aparición concomitante de conjuntivitis, coriza, tos, exantema, estomatitis, pequeñas lesiones ulceradas y diarrea se asocia más frecuentemente con la etiología vírica.

Los virus ( Rhinovirus, adenovirus, virus syncitial respiratorio, virus de la parainfluenza y varios herpes virus ) son la causa de la gran mayoría de las faringitis. Sin embargo, es reconocido el papel del Streptococcus pyogenes               ( Estreptococos betahemolíticos del grupo A ) como principal causante de la faringitis bacteriana.  En gran parte debido al antígeno de superficie, proteina M, que le ayuda a evitar la fagocitosis y sobrevivir en el huésped. Todo lo anterior envuelve a su vez un complejo proceso de adherencia, invasión celular y producción de toxinas.

Otros estreptococos betahemolíticos como el grupo C y G, pueden igualmente causar faringitis y sus síntomas clínicos son indistinguibles del  S. pyogenes.

Los organismos involucrados incluyen al Streptococcus dysgalactiae Subs.. equisimilis, el cual puede ser grupo A,C o G., y al  Streptococcus anginosus. No hay evidencia que soporte la afirmación de que los grupos B y  F son causa de faringitis. ( Ref. J. of Clin. Microb., 2003, 41: 3467-3472 ).

En un estudio que publicamos  evaluando la prevalencia de los Estreptococos betahemolíticos  ( Ref. Rev. Médica, CSS, Vol. 19, No.1   ) reportamos  que en  12,435  muestras faríngeas  analizadas de pacientes de la comunidad, fueron encontrados un  43.8% de Estreptococos betahemolíticos del grupo C, 24.2% del grupo A, 17.7% del grupo G y 11.0% del grupo B.  Sin embargo, la tendencia actual es la de sugerir  que la agrupación de los estreptococos por el sistema Lancefield no puede ser usado como método de identificación segura de especies individuales de estreptococos betahemolíticos, pero si son útiles como parte del proceso de identificación. ( Ref. Clin, Microb. Review, 2002, 15:613-630 ).

Los S. pneumoniae y H. influenzae pueden en ocasiones encontrarse en los cultivos faríngeos, pero es poco su significado en faringitis no complicadas. Por lo anterior y debido a  la alta frecuencia en que el Haemophilus sp coloniza el TRS en personas sanas, los laboratorios no deben reportar su presencia en cultivos faríngeos, lo cual puede causar confusión en el médico y el inicio de una antibioterapia innecesaria.    ( Cumitech 10ª, ASM ). ( J. of Clinical Microbiol, October 2007, p. 3207-3217, Vol. 45, No. 10 ).

Es bueno indicar que las pruebas sexológicas son poco útiles en el diagnóstico de las faringitis estretococicas agudas. Sin embargo, los métodos de identificación rápida, point-of-care, se abren paso y en muchos casos están siendo utilizados como una alternativa al cultivo, con una especificidad  de > 95% y una moderada sensibilidad ( 70 – 96% ). Se ha encontrado que solo un 2.4% de los test rápidos negativos, corresponden a un cultivo positivo. La Academia Americana de Pediatría ( AAP ) recomienda que un método rápido debe ser utilizado en todos los casos de faringitis en niños. sin embargo, la Sociedad de Enfermedades Infecciosas de América  ( IDSA ) recomendó en el 2002 que una prueba rápida negativa en adultos no requiere confirmación por cultivo y la antibioterapia no es necesaria, pero una prueba rápida positiva necesita ser confirmada por cultivo.

A las pruebas rápidas se le ha sumado los sistemas de quimioluminiscencia que utilizan  ondas de DNA  ( Gen- Probe, Inc ) cuyo GASDirect Test  a partir de hisopado directo de la faringe tiene una sensibilidad del 86-94.8 % y especificidad del 95-100% comparado con el cultivo. Otro método de avanzada es el sistema de PCR en tiempo real Light-Cycler Strip-A Assay de Roche Applied Sc.

Las infecciones por S. pyogenes  pueden dar lugar a  complicaciones no supurativas graves que corresponden  a la fiebre reumática y a la glomerulonefritis post estreptocócica.

Fiebre reumática :  Se presenta 2 a 4 semanas después de una faringitis   estreptocócica y se manifiesta como una enfermedad febril aguda. Clínicamente se puede ver artritis migratoria de las grandes articulaciones, carditis y valvulitis, eritema marginado y  nódulos subcutáneos, los que se pueden presentar en diferentes grados de intensidad y múltiples combinaciones. El tratamiento adecuado de la faringoamigdalitis estreptocócica hasta 9 días después de iniciados los síntomas es capaz de prevenir esta complicación.

Glomerulonefritis post estreptocócica : Se presenta 10 días después de una faringoamigdalitis estreptocócica y 3 semanas después de una infección cutánea por S. pyogenes. Es la principal causa de síndrome nefrítico. El tratamiento antibiótico adecuado y oportuno no parece proteger de esta complicación.

4.2   LARINGITIS Y LARINGOTRAQUEOBRONQUITIS :

La laringitis es una manifestación frecuente de las infecciones del tracto respiratorio superior, caracterizada por rinorrea, tos y dolor de garganta, que normalmente afecta a niños mayores, adolescentes y adultos. La laringitis aguda es un síndrome clínico muy frecuente en las consultas de atención primaria.

La laringitis comienza como un catarro común sin fiebre asociada o con febrícula. El paciente se queja de ronquera y las cuerdas vocales aparecen hiperémicas, como consecuencia del edema. Por lo general, el diagnóstico de la laringitis aguda se realiza solo en función de los datos clínicos. El examen de la laringe revela las cuerdas vocales hiperémicas y eritematosas debido al edema.

Los agentes etiológicos primarios son los virus respiratorios; de este modo, en pacientes mayores de cinco años con laringitis se ha aislado parainfluenza, rinovirus, virus de la gripe o adenovirus.  

Las infecciones bacterianas también se han asociado en ocasiones a laringitis aguda, como son los casos de la faringitis estreptocócica aguda, de infecciones por Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, y de infecciones por M. catarrhalis o H. influenzae. En muchas circunstancias, la infección inicial está ocasionada por varios virus, y las bacterias juegan un papel como agentes sobreinfectantes sobre la mucosa del tracto respiratorio previamente dañada.

La laringotraqueítis aguda o síndrome denominado crup es una infección vírica de las vías respiratorias superiores e inferiores específica de la infancia, que produce inflamación en la zona de la subglotis y un cuadro de disnea acompañada de una inspiración estridente característica. El crup puede ser una infección grave, influyendo en esta gravedad factores del huésped como la edad y el sexo, así como el tipo de virus causante de la infección.

El inicio de la laringotraqueitis  es gradual, y va seguido de una infección del tracto respiratorio superior. El distress respiratorio severo, especialmente en niños pequeños, y la fiebre son manifestaciones comunes. Se produce un estrechamiento de la vía aérea y signos y síntomas similares a los de la epiglotitis, pero los niños con crup tienden a tener un curso de la enfermedad más largo, empeorando por las noches y con tos fuerte.

Al igual que en la laringitis, en la laringotraqueitis están asociados principalmente virus.

4.3   Epiglotitis

La epiglotitis es un proceso infeccioso que produce inflamación y edema de las estructuras supraglóticas, lo que incluye la epiglotis, la úvula, la base de la lengua, aritenoides, las falsas cuerdas vocales y las paredes faríngeas adyacentes. En contraste con la faringitis y el crup, la epiglotitis tiene una etiología primariamente bacteriana. La mayoría de los casos de epiglotitis en niños menores de cinco años están causadas por H. influenzae tipo b.

Desde la introducción de la vacuna frente a H. influenzae tipo b (Hib) ha habido un gran descenso en el número de casos de epiglotitis aguda ocasionada por este organismo.

Otras especies bacterianas que se han asociado con epiglotitis son H. influenzae no tipable, Haemophilus parainfluenzae, S. pneumoniae, S pyogenes y S. aureus. En algunos casos se deben tener en cuenta también varios virus respiratorios.

El diagnóstico es esencialmente clínico sin necesidad de realizar el aislamiento etiológico de los organismos desde el lugar de la infección, más aún, la manipulación de la epiglotis puede conducir a obstrucción respiratoria, siendo por tanto una contraindicación absoluta.

El cultivo de sangre puede ser con frecuencia confirmatorio, ya que el 50% de los casos son bacterémicos, y el único que se puede realizar en el laboratorio de microbiología para el diagnóstico de epiglotitis.

Generalmente se recomienda la administración parenteral de antibióticos de espectro extendido, como las cefalosporinas, para tratar prontamente al paciente, que a  menudo requiere hospitalización.

4.4   Otitis  

La otitis es la inflamación del oído, tanto del canal auditivo externo como del oído medio, cuya causa más frecuente es la infección bacteriana.

4.4.1    Otitis externa :  

  La infección del conducto auditivo externo es similar a una infección de la piel y los tejidos blandos en cualquier otra parte del organismo. Generalmente está causada por humedad excesiva que permite a las bacterias multiplicarse en el canal auditivo, dando lugar a maceración e inflamación. El principal síntoma de la otitis externa es el dolor de oído, que puede ser intenso y empeorar cuando se toca o se mueve el lóbulo u otra parte del pabellón auditivo externo. A veces también duele al masticar, y el dolor puede ir precedido de picor.  El dolor y el prurito resultantes pueden ser importantes debido al escaso espacio disponible para la expansión de los tejidos inflamados. También pueden ser el resultado de un traumatismo (al intentar limpiar el oído), o de distintos cuadros dermatológicos (eczema, psoriasis).

La causa más común de otitis externa aguda son las Pseudomonas so y los S. aureus. Otros comensales como Estafilococos coagulasa negativa y Corinebacterias también pueden ser aislados del canal del oido externo, pero no son considerados de importancia clínica. En un estudio que publicamos ( Ref. Rev. Médica, CSS, Vol. 19, No.1 ) sobre 981 muestras de secreción de oido, encontramos una prevalencia de  37.0%  de Pseudomonas  y  28.1% de S. aureus.

Aunque el cuadro de otitis no corresponde en sentido estricto al tracto respiratorio superior, es importante distinguir la otitis externa de la otitis media supurada secundaria a la ruptura de la membrana timpánica.  La otitis externa puede aparecer a cualquier edad, y puede dividirse en varias categorías :

4.4.1.1  Localizada aguda. Puede manifestarse como una lesión pustulosa o un forúnculo, causados generalmente por S. aureus.

             4.4.1.2  Difusa aguda. Es un cuadro común en adultos, denominado también "oído del nadador". El principal agente etiológico es Pseudomonas aeruginosa.

             4.4.1.3. Crónica. Aparece como consecuencia de la irritación provocada por el drenaje del oído medio en pacientes con una otitis media supurativa crónica.

             4.4.1.4.Invasiva  Es una infección necrotizante grave que se propaga desde el epitelio escamoso del conducto auditivo externo hacia los tejidos blandos, los vasos sanguíneos, el cartílago y el hueso circundantes.  Esta enfermedad afecta principalmente a las personas de edad avanzada, a los pacientes diabéticos e inmunocomprometidos. El agente causal es casi siempre Pseudomonas aeruginosa.

              4.4.1.5. Fúngica. Puede formar parte de una infección micótica local o general y en el canal auditivo externo puede presentarse de forma superficial, crónica o subaguda. Se encuentran en aproximadamente el 10% de las otitis externas, y están asociadas a tratamientos prolongados de otitis externa bacteriana. Las especies de Aspergillus son responsables de la mayoría de los casos.

Las bacterias anaeróbicas tienen poco significado en cultivos de oido externo, aunque recientemente se publicó su importancia en aquellos casos en que no haya crecimiento de otros patógenos.

            4.4.2    Otitis media :

La otitis media (OM) o inflamación del oído medio se asocia a presencia de líquido en el oído medio, o con otorrea (secreción desde el oído a través de una perforación de la membrana timpánica o de un tubo de ventilación).

Puede clasificarse por los síntomas asociados y duración, frecuencia y complicaciones, así como por los hallazgos otoscópicos. No parece haber consenso en la forma de denominar las distintas formas de presentación de la OM, aunque los más comunes se indican a continuación, así como sus características clínicas y patogenia.

La otitis media aguda  es una otitis de comienzo brusco que se acompaña de signos y síntomas que no siempre son específicos. Se debe a la colonización del oído medio por bacterias procedentes de la nasofaringe, que causa una reacción aguda inflamatoria con producción de pus. Una vez resuelto el episodio agudo, puede persistir en el oído medio cierta cantidad de líquido por dificultades de drenaje. La presencia de este fluido puede causar dificultades auditivas.

Se sabe que la mencionada colonización se ve facilitada por el incremento de la adherencia bacteriana al revestimiento de la trompa de Eustaquio, debido a la presencia de virus y enzimas bacterianas, endotoxinas y mediadores inflamatorios.

Tres especies bacterianas representan el 80% de las causas de OMA: S. pneumoniae, H. influenzae (no capsulado en la mayoría de los casos), y M. catarrhalis. El neumococo es responsable del 25-50% de los episodios, y H. influenzae del 15-30%; en algunos  países,  M. catarrhalis está implicada hasta en el 20% de los casos. Otras bacterias, como S. pyogenes y S. aureus también pueden ser causa de otitis media.

La coinfección con virus se observa en el 30-40% de los casos, pero menos del 10% de estos están causadas exclusivamente por virus (VRS, adenovirus, enterovirus, virus influenza y rinovirus). De forma ocasional, se asocian a la otitis media Chlamydophila, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia trachomatis en niños menores de seis meses.

La otitis media no es considerada una fuente común de bacteremia o meningitis, pero sí pueden ocurrir abscesos locales ( Ref. Pediatrics, 2004.  113:1451-1465 ).

4.5   Sinusitis :

Los senos paranasales comprenden el seno frontal, el maxilar, el etmoidal y el esfenoidal. Cada uno de ellos está recubierto por un epitelio ciliado pseudo-estratificado con orificios de drenaje (ostiums) que se abren a la nariz. Cualquier obstrucción de éstos

conduce a la alteración de la fisiología normal y potencialmente puede producir sinusitis, cuyas causas son una infección vírica, bacteriana o micótica. A menudo es difícil distinguir de una simple rinofaringitis vírica o de una inflamación sinusal de causa alérgica, y estos dos procesos son importantes factores predisponentes para la aparición de una infección bacteriana de los senos paranasales.

Las afecciones de los senos paranasales constituyen una afección frecuente. En los adultos el seno más frecuentemente afectado es el maxilar, seguido del etmoides, el frontal y el  esfenoidal. El mecanismo habitual son las infecciones propagadas desde las fosas nasales. Cualquier resfriado nasal implica una participación de la mucosa de los senos, si bien sin sintomatología ( sinusitis acompañante ). La sinusitis aguda suele tener una alta tasa de resolución espontánea. Los síntomas incluyen catarro nasal persistente con rinorrea mucopurulenta, pesadez facial, obstrucción nasal y alteración del olfato.

Varios factores pueden contribuir a la obstrucción de los orificios de drenaje:

a) Inflamación de la mucosa que obstruye el ostium

b) Anormalidades en el sistema ciliar.

c) Anormalidades anatómicas y estructurales. ( Desviaciones septales )

d) Sobreproducción de moco.

e)  Pólipos nasales

Las infecciones víricas o los daños del epitelio debilitan las defensas y facilitan la penetración de bacterias a la mucosa sinusal. Las alergias, el decúbito prolongado y el uso de sondas o tubos nasales, también contribuyen a la inflamación de la mucosa nasal y pueden obstruir el ostium de drenaje de los senos paranasales.

La sinusitis puede estar causada por virus, bacterias u hongos. La mayoría de las veces la etiología es vírica (rinovirus, virus influenza, virus parainfluenza o adenovirus) o alérgica, pero en un pequeño porcentaje de casos, puede aparecer una infección bacteriana secundaria. Esto ocurre especialmente en los niños pequeños en los que las infecciones respiratorias víricas se complican en sinusitis bacteriana. En adultos esta complicación se produce entre el 5-13% de los casos.

Se denomina sinusitis aguda a aquel proceso infeccioso que dura hasta 4 semanas y sinusitis crónica a aquel que dura al menos 3 meses, que recurre más de 3 o 4 veces al año o en las que el tratamiento médico fracasa frecuentemente.

Los agentes etiológicos involucrados en la sinusitis aguda o crónica son diversos, aunque predominan dos especies que explican el 40-90% de los casos.

Estas son  S. pneumoniae (20-35%) y H. influenzae (6-26%). En menor frecuencia están los anaerobios (tales como Bacteroides, Fusobacterium y cocos anaerobios),  además M. catarrhalis, S. pyogenes, S. aureus y los bacilos gramnegativos. Los bacilos gramnegativos son agentes causantes de sinusitis nosocomial, especialmente en pacientes que sometidos a ventilación mecánica o intubados durante mucho tiempo.

Los hongos son agentes causantes de sinusitis crónica que se produce especialmente en pacientes inmunodeprimidos o con anomalías mecánicas. Los hongos más frecuentes son Aspergillus spp., Fusarium spp., Igualmente pueden darse casos por dermatofitos (Bipolaris spicifera, Cladosporium spp., Curvularia spp., y Alternaria spp.) y los zigomicetos (Mucor spp., y Rhizopus spp.).

Detección de portadores de MRSA:

Debido al gran incremento en la detección de estafilococos meticilina resistente ( MRSA ), en donde hasta un 50% de los S. aureus tienen ésta característica, y su gran capacidad de difundirse de paciente a paciente entre las salas de hospitalización, es de gran valor conocer el porcentaje de colonización del microorganismo.

La colección de un hisopo nasal ( alginato de calcio ) es la forma mas común de detección de portadores de MRSA.  Se recomienda inocular la muestra en medio de manitol  salt agar al 1%, incubados por 48 h e investigar por colonias con un halo amarillo,  indicando la producción de ácido a partir del manitol.

La identificación presuntiva se acompaña de pruebas de catalasa y coagulasa.  La cepa es confirmada  al ser subcultivada en agar con Oxacilina. Otros métodos son el Oxoid PBP2a Latex test ( Remel Lab. ) y el  BBL CHROMagar MRSA ( Becton Dickinson ), entre otros.

4.6   Agentes infecciosos inusuales del TRS :

            4.6.1  Bordetella pertussis :

Es una infección de las vías respiratorias, producida por la bacteria Bordetella pertussis, que produce crisis intensas de tos difíciles de tratar y que puede producir complicaciones respiratorias y neurológicas graves si ataca a niños menores de 2 años. El ser humano es el único huésped de la B. pertussis, y la transmisión se produce por estrecho contacto personal a través de las secreciones infectadas. Se producen ciclos de infección cada 3 a 5 años y es muy contagiosa entre los que no tienen la inmunidad.

La enfermedad llamada Tos ferina o Coqueluche, es producida por un cocobacilo gramnegativo muy fastidioso para crecer. Cuando ha colonizado el epitelio ciliado del tracto respiratorio superior, elabora una potente exotoxina que inicia el daño tisular y la inflamación que desarrolla las manifestaciones clínicas, que incluyen la característica tos convulsiva.

Esta bacteria sólo produce enfermedad en los seres humanos y se transmite de persona a persona por medio de las gotitas respiratorias transportadas por el aire. Una vez que alcanzan el TRS se adhieren al epitelio ciliado de la mucosa traqueal y bronquios, se multiplican (hecho favorecido por la temperatura corporal) pero no invade estructuras más profundas y no invade la sangre.

Luego la bacteria produce toxinas y sustancias que irritan la mucosa, produciendo linfocitósis y tos. El cuadro va acompañado de la aparición de zonas de necrosis en el epitelio e infiltración de PMN, inflamación peribronquial y neumonía intersticial.

4.6.2    Corynebacterium diphtheriae :      

La difteria es fundamentalmente una enfermedad pediátrica, pero en las zonas donde hay programas de inmunización activa para niños, la incidencia más elevada se observa en los grupos de más edad. Debido a los programas de inmunización activa la difteria se ha convertido en una enfermedad infrecuente en nuestro medio.

Cuando el microorganismo Corynebacterium diphtheriae llega al sujeto susceptible, inicia su multiplicación. Su virulencia está relacionada con la capacidad de elaborar y excretar toxina desde el foco local, ya que no produce bacteriemia, lo cual explica las manifestaciones locales y los efectos tóxicos a distancia (miocardio, sistema nervioso, riñón, etc.). Las lesiones se localizan en la mucosa respiratoria del tracto respiratorio superior  donde  el epitelio necrosado queda incluido en un exudado de fibrina , leucocitos y eritrocitos; originándose una pseudos membrana grisácea  que recubre inicialmente las amigdalas y que con la evolución del cuadro puede extenderse hacia

nasofaringe, laringe, tráquea e inclusive bronquios, provocando problemas respiratorios de naturaleza obstructiva. Cabe señalar que mientras esto ocurre, los ganglios linfáticos del cuello aumentan de tamaño y se produce un edema marcado en todo el cuello.

Después de  2-4 días de periodo de incubación, las cepas lisógenas elaboran la toxina, que a nivel local dan lugar a fenómenos necróticos, inflamatorios y exudativos que condicionan un ambiente propicio para el crecimiento del microorganismo y para que siga elaborando más toxinas.

El agente etiológico de la difteria es C. diphteriae (del cual se conocen 4 biotipos: gravis, mitis, intermedius y belfanti) así como algunas cepas de C. ulcerans y C. pseudotuberculosis. Todos pueden portar el gen de la toxina diftérica, que se introduce en las cepas de C. diphteriae mediante un fago lisogénico.

En nuestro país, la difteria es una enfermedad erradicada y su reaparición sería excepcional. El cribado de especies de Corynebacterium se recomienda únicamente en las siguientes circunstancias:

·   Faringitis membranosa.

·   Viaje en los 10 días previos o contacto con alguien que haya viajado     recientemente a países de la antigua Unión Soviética, África, América del Sur o Sudeste asiático.

·   Consumo de productos lácteos sin pasteurizar o contacto con animales domésticos (C. ulcerans).

4.6.3   Angina de Vincent :

Es una infección de la cavidad oral caracterizada por faringitis, presencia de exudado membranoso, aliento fétido, úlceras orales y gingivitis necrotizante. Es infrecuente en niños, pero sí se presenta en adultos que tienen una mala higiene bucal, estrés o una enfermedad sistémica grave.

Es  causada por una combinación de especies bacterianas que forman parte de la microbiota normal que incluyen ciertas especies aerobias como Borrelia vincenti  y anaerobias como Fusobacterium spp. Para confirmar el diagnóstico, además de la clínica y la exploración, se debe realizar una tinción de Gram de las úlceras bucales en la que se observarán espiroquetas, bacilos fusiformes y leucocitos polimorfonucleares. El cultivo no es útil para el diagnóstico de esta enfermedad.

Un método de tinción utilizando tinción de Zielh-Neelsen diluida con 10-15 volumenes de agua y aplicado sobre el frotis por 15-30 segundos, ha sido descrito como útil para visualizar las espiroquetas ( Ref. ASM- Cumitech 10 ).

Colección de sangre para hemocultivos está indicado en caso de enfermedad severa con posible sepsis o metástasis a otros órganos.

4.6.4     Mycoplasma pneumoniae :

M. pneumoniae es bien conocido ahora como un patógenos que causa traqueobronquitis y pneumonia. Está  asociado con faringitis recurrente y fiebre. En muchos casos, la infección faríngea es parte de un proceso infeccioso mas amplio que incluye el tracto respiratorio inferior.

Debido a la falta de síntomas clínicos y los test de laboratorios no son capaces de diferenciar entre faringitis por Micoplasma o no-Mycoplasma. El diagnóstico con serología , PCR y/o cultivo, son utilizados si se requiere la identificación etiológica.

M. pneumoniae puede ser considerado como un posible agente patógeno de la faringitis, cuando los test por estreptococos betahemolíticos son negativos.

4.6.5    Sindrome de Lemierre :

El síndrome de Lemierre es una entidad clínica caracterizada por una infección orofaríngea aguda que origina una tromboflebitis de la vena yugular interna, así como embolismos sépticos múltiples que afectan preferentemente al pulmón. Afecta principalmente a adolescentes y adultos jóvenes. Es actualmente una enfermedad rara debido al uso generalizado de antibióticos; no obstante es importante tenerla en

consideración y mantener un alto índice de sospecha diagnóstica, ya que un tratamiento precoz es esencial para una evolución satisfactoria.

La presentación típica de esta enfermedad es la fiebre, malestar general, disfagia y antecedentes de faringitis en los días previos. Puede haber induración del borde anterior del esternocleidomastoideo y dolor cervical intenso, que son manifestaciones de tromboflebitis de la vena yugular interna. Los émbolos sépticos desde la vena yugular interna facilitan la diseminación metastásica de la enfermedad y la formación de abscesos en pulmón, hígado, articulaciones y otros lugares.

El agente causal en la mayor parte de los casos es Fusobacterium necrophorum, bacilo gramnegativo, anaerobio estricto, saprofito habitual de la microbiota de la boca. En algunos casos pueden aislarse asociados otros anaerobios como Fusobacterium nucleatum, Bacteroides oPeptostreptococcus.

4.6.6    Micosis :

Las micosis de la cavidad oral son frecuentes y habitualmente de carácter leve o moderado. Se observan especialmente en pacientes portadores de prótesis o con inmunodeficiencias. Las entidades más importantes son la Candidiasis y la Zigomicosis.

La mayor parte de las candidiasis orales son asintomáticas y más frecuentes en lactantes, ancianos y personas con factores predisponentes generales o locales. La infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) es un importante factor predisponente y, en personas con SIDA, estas lesiones pueden ser indicadoras de la evolución de la enfermedad.

La candidiasis orofaríngea puede ser asintomática o producir dolor o sensación de mal sabor de boca. Se describen cuatro formas de candidiasis orofaríngea:

·   Candidiasis pseudomembranosa o muguet: se caracteriza por las típicas lesiones blanquecinas cremosas, adheridas a la mucosa bucal, que dejan un área eritematosa cuando se desprenden. Afecta sobre todo a la mucosa bucal, labios y paladar.

·   Candidiasis atrófica: se manifiesta como un eritema brillante con pérdida de papilas en la lengua y en toda la cavidad oral.

·   Candidiasis hiperplásica crónica: se caracteriza por áreas eritematosas de distribución simétrica junto a lesiones blanquecinas sobreelevadas que no se desprenden. Es la forma menos frecuente.

·   Queilitis angular: existe eritema y grietas o fisuras en las comisuras labiales.

La mayoría están producidas por Candida albicans y, en menor medida, por otras especies de Candida como C. tropicalis, C. parapsilosis, y C. glabrata.

Las zigomicosis son un grupo heterogéneo de infecciones causadas por hongos oportunistas miceliares ubicuos y generalmente saprofitos. Los zigomicetos son hongos ubicuos de distribución mundial que tienen relativamente poco grado de patogenicidad, salvo cuando existen factores predisponentes siendo la acidosis metabólica el más implicado. Otros factores son la inmunosupresión, ruptura de barreras, enfermedades crónicas debilitantes, administración de corticoesteroides o antibióticos de amplio espectro.

El cuadro típico de la mucormicosis es la rinocerebral, que se caracteriza por una sinusitis aguda, rápidamente progresiva, que invade los vasos sanguíneos y se extiende a la zona orbital y el cerebro. La especie que causa con mayor frecuencia esta infección es Rhizopus oryzae. Los zigomicetos pertenecen a la división Zygomycota, clase Zygomycetes, la cual está formada por tres órdenes: Mucorales, Entomophthorales y Mortierellales.  

5.  Colección de muestras del  Tracto respiratorio superior

En términos generales, recomendamos seguir las instrucciones del " Manual de Colección y Transporte de Muestras Microbiológicas " que hemos escrito sobre el  tema.

5.1     Exudados faríngeos : 

El cultivo del exudado faringoamigdalar es la técnica de referencia para realizar el diagnóstico etiológico. La muestra debe obtenerse tan pronto como sea posible tras la aparición de los síntomas y antes de instaurar la terapia antibiótica. La muestra se debe obtener con hisopos de Dacron o alginato cálcico; con la ayuda de un depresor se inmoviliza la lengua, y se realiza la toma del área amigdalar y faringe posterior, así como de cualquier zona inflamada o ulcerada. Es fundamental evitar rozar la torunda con la úvula, la mucosa bucal, los labios o con la lengua, tanto antes como después de la toma. La torunda se introducirá en un tubo con medio de transporte tipo Amies-Stuart.

La muestra se trasladará lo más rápidamente posible al laboratorio después de su obtención. El límite para aceptar la muestra en el laboratorio es un máximo de 24 h a temperatura ambiente. Esta debe estar correctamente identificada con el nombre del paciente y tipo de muestra y se acompañará siempre de una hoja de solicitud de análisis microbiológico. Se debe comprobar siempre que el contenedor de la muestra es adecuado (contiene medio de transporte) y en caso contrario se procederá a rechazarla.

Sería deseable que se hicieran constar en la petición datos clínicos de interés. En el laboratorio se comprobará que los datos de la solicitud coinciden con los de la muestra y se procederá a su procesamiento previa asignación de un número de registro.

5.2  Secreciones  óticas :

5.2.1  Otitis externa. Utilizando un hisopo  se toma la muestra del canal del oído externo; en caso de tomarse a partir de forúnculos se debe realizar por aspiración; y si es necesario también podrían tomarse muestras por desbridamiento quirúrgico. Para estudio de otitis fúngica se prefieren las muestras obtenidas por raspado del canal ótico.

5.2.1  Otitis media. La muestra mas representativa es la obtenida por timpanocentesis. El contenido del oído medio se debe extraer por aspiración, evitando la contaminación con la microbiota habitual del canal del oído externo. En el caso de que exista perforación timpánica espontánea puede utilizarse el exudado o pus que fluye al canal externo del oído medio. Esta muestra se tomará mediante hisopo..

La muestra se debe transportar al laboratorio y procesarse lo antes posible. Si la muestra se recoge mediante hisopo  y no se va a procesar en las dos horas siguientes, se debe utilizar un medio de transporte (tipo Amies-Stuart). Se pueden mantener a temperatura ambiente durante 48 h como máximo antes de su procesamiento.

Los raspados para cultivo fúngico se transportarán en recipiente estéril; se pueden mantener a temperatura ambiente hasta 2 h; en caso de prolongación del tiempo antes de su procesamiento, se deben mantener a 4ºC.

Las muestras líquidas (obtenidas por timpanocentesis) o de tejido deben refrigerarse a 4ºC si no se procesan antes de dos horas.

5.3  Secreciones nasales:

La obtención de muestras destinadas a establecer el diagnóstico etiológico de la sinusitis puede llevarse a cabo mediante diversos procedimientos:

5.3.1. Aspiración de secreciones nasales. Se considera un método poco fiable dada la inevitable contaminación de la muestra por la microbiota habitual del vestíbulo nasal. Es una muestra inaceptable para el diagnóstico de sinusitis aguda, siendo válida para el diagnóstico de invasión fúngica de los senos.

5.3.2. Aspiración bajo visión endoscópica del meato medio. Actualmente se considera la técnica de elección dada la buena correlación con los resultados obtenidos mediante aspiración directa del seno (90%). El procedimiento es inocuo y de fácil realización por el especialista. Se lleva a cabo a través de un endoscopio rígido dirigido directamente al meato medio, lo cual permite visualizar la salida de material purulento a través de dicho meato además de la obtención de las muestras.

5.3.3. Punción aspirativa sinusal. Es una técnica altamente fiable pero invasiva. Exige la aplicación de anestesia local, causa una hemorragia moderada y no está totalmente exenta de complicaciones. Su práctica debe restringirse a los casos graves.

Todas las muestras clínicas se deben enviar al laboratorio para ser procesadas lo antes posible.  En el caso de los aspirados, se debe inocular una parte de la muestra en un medio de transporte para anaerobios y el resto se introducirá en un contenedor estéril o en la propia jeringa para su envío al laboratorio. Las biopsias se deben transportar en un envase estéril con solución salina. Lo ideal es que todas las muestras clínicas se procesen lo antes posible una vez recibidas en el laboratorio. De no ser posible, deben conservarse a 4ºC por un periodo no superior a 24-48 h antes de su procesamiento.

5.4     Agentes infecciosos inusuales :

5.4.1  Bordetella pertussis:

En términos generales se recomienda el aspirado nasofaríngeo, hisopado nasofaríngeo con algodón, nunca con dacrón o rayón, y esputo ( recientemente recomendado solo para  adulto ).

La muestra se obtiene por aspirado o hisopado de la nasofaringe posterior.

• Hisopo nasofaríngeo :  Utilice un hisopo delgado de dacrón o alginato de calcio, si es para cultivo o para estudios por antígeno de fluorescencia directa. Utilice hisopo de dacrón ( no de alginato de calcio ) si se requiere estudio de PCR-      

           NAAT.

Inserte el hisopo nasalmente hasta la nasofaringe posterior. Rote el hisopo por algunos segundos y retire. Es recomendable tomar otro hisopado de la otra fosa nasal. El hisopado debe ser sembrado dentro de las 3 horas posteriores o colocado en un medio de transporte.

• Aspirado nasofaríngeo :  Utilice un tubo o cateter suave. Inserte intranasalmente hasta la parte posterior de la nasofaringe.

Utilizando una bomba manual de vacío o equivalente, succione la secreción

            Capture la secreción en una trampa.

             Sembrar dentro de las 3 horas posteriores o colocar  en un medio de transporte

Si la muestra ha de ser enviada a un laboratorio de referencia, se recomienda utilizar los siguientes medios de transporte :

·   Si es por menos de 2 horas, solución de 0.5-1.0 % de casaminoácidos, PBS, o solución fisiológica a temperatura ambiente.

·   De 2 a 24 h, solución de Casaminoácidos con carbón activado ( 4g/l ) a temperatura ambiente.

·   Más de 24 h, solución de Casaminoácidos con carbón activado ( 4g/l ) o Regan- Lowe a 4ºC.

·   Nunca congelar

5.4.2    Corynebacterium diphtheriae

Se debe recoger la muestra de secreción faríngea mediante el empleo de un hisopo de algodón estéril. Si existe presencia de pseudomembrana, se debe obtener desde el borde de la misma, idealmente en profundidad.

El hisopo se deberá introducir en un tubo con medio de transporte ( Amies gel, Cary Blair, Stuart o similar ). La conservación se deberá efectuar a temperatura ambiente durante el menor tiempo posible.

5.4.3    Angina de Vincent :

El cultivo no es útil para el diagnóstico de esta enfermedad.

5.4.4    Mycoplasma pneumoniae :

El especimen más apropiado para el diagnóstico de faringitis por  M. pneumoniae  es el hisopado orofaríngeo o nasofaríngeo. Tener cuidado al tomar la muestra nasofaríngea para evitar contaminación con la fosa nasal anterior.

Utilice hisopo de dacrón o alginato de calcio. Evite hisopos de madera con algodón, que pueden contener substancias inhibitorias.

El hisopo es colocado en un medio de transporte como el  2SP o dentro de un medio de cultivo como el caldo 2SP con antibióticos.

Si no se va a cultivar inmediatamente, refrigere el medio la muestra dentro del medio de transporte. Si se va a tardar 24h para su procesamiento, congele a -70ºC. Si se va a enviar a un laboratorio de referencia, utilice hielo seco para preservar.

            5.4.5   Sindrome de Lemierre :

El organismo causante se puede aislar en hemocultivos o en cultivos de otras muestras obtenidas de lugares de infección sistémica.

En los abscesos e infecciones de cavidades cerradas las muestras se deben tomar, si es posible, mediante punción percutánea-aspiración.

Las muestras se deben enviar en medios de transporte para anaerobios. En el mercado se encuentran disponibles tubos, frascos y viales con una atmósfera anaerobia que contienen un medio de transporte reducido y resarzurina como indicador de la presencia de oxígeno (Port-A-Cul®, Becton Dickinson).

El envío de las muestras al laboratorio de microbiología debe ser inmediato. Se deben transportar manteniéndolas a temperatura ambiente.

            5.4.6   Micosis:

• Candidiasis :  La recogida irá precedida de un enjuague con agua o solución salina. Las lesiones pseudomembranosas y las secreciones se deben recoger con una torunda o hisopo de algodón estéril. Todas las muestras clínicas deben ser enviadas al laboratorio para su procesamiento lo antes posible (en menos de 2 horas desde su recogida). Los  hisopos de algodón se deben introducir en un medio de transporte para microorganismos aerobios (medio de Stuart modificado, Amies o similar).

Las muestras recogidas mediante enjuague o lavado oral se transportarán en un envase estéril. Estas muestras no necesitan refrigerarse para su transporte ya que la temperatura ambiente no va a afectar a la supervivencia de los hongos presentes en ellas.

Lo ideal es que todas las muestras clínicas se procesen lo antes posible una vez recibidas en el laboratorio. De no ser posible, deben conservarse a 3-6ºC hasta media hora antes de su procesamiento. El tiempo que se pueden mantener las muestras refrigeradas es difícil de establecer, pero éste no debería sobrepasar las 48 h.

• Zigomicosis :  La mayor rentabilidad se consigue con el material de biopsia de los tejidos necróticos, aunque lo ideal es realizar diagnósticos más precoces a partir de material extraído por punción,  aspiración o drenaje de los senos en caso de alta sospecha clínica 

6.  Evaluación del cultivo bacteriano en infecciones del TRS

6.1  Faringitis :

La muestra es sembrada en un plato de  agar-sangre estriando en forma de cuatro cuadrantes  e incubada  durante 24 h, preferiblemente con  5% de CO2. En los casos en que no hay crecimiento, se reincubará hasta 48 h. Otra alternativa es la incubación  en anaerobiosis por 48 h a 35ºC o bien sembrarla en medio de agar sangre selectivo (como por ejemplo agar sangre con colistina y ácido nalidíxico (CNA). En caso de sospecha de infección por Neisserias, los medios de cultivo utilizados para la siembra serán enriquecidos y selectivos:    Thayer-Martin, Martin-Lewis, New York City o GC.

Todos estos medios tienen antibióticos (vancomicina, colistina, nistatina, trimetoprim) que inhiben el crecimiento de la microbiota normal. Se deben incubar las placas a 35ºC en atmósfera con 5% de CO2 durante 72 h.

En el caso de los  S. pyogenes, la presencia de cualquiera colonia de Estreptococo betahemolítico, debe ser evaluada  y reportada con posibilidad de importancia clínica. Sus pequeñas colonias betahemolíticas, son confirmadas por las pruebas de catalasa (negativa ),  la presencia de cualquier halo de inhibición con un disco con 0,04 unidades de bacitracina, la detección de pirrolidonilarilamidasa (PYR) y la detección del antígeno A de Lancefield mediante la utilización de sistemas comercializados.

Es apropiado indicar que un cultivo positivo por Estreptococos betahemolíticos no distingue entre infección y colonización. Por lo anterior es útil  caracterizar  el número de estreptococos patógenos como pocos (primer cuadrante ), moderado ( primer y segundo cuadrante ) y abundante ( crecimiento en el tercer y cuarto cuadrante ) del plato primario de crecimiento.

En el caso de los otros Estreptococos betahemolíticos, se utilizará igualmente la detección del antígeno de Lancefield correspondiente y el cuadro adjunto.

Es aceptable que los laboratorios clínicos puedan limitar su reporte de aislamientos faríngeos de Estreptococos betahemolíticos, a la clasificación de grupo basada en el sistema Lancefield. Sin embargo es bueno saber que las colonias de S. pyogenes PYR negativos, son consideradas parte de la flora normal. Igual ocurre con el test de Voges-Proskauer (VP) en el caso de los Estreptococos betehemolíticos del grupo C o G  en los que generalmente los organismos comensales son VP positivos, los cuales se diferencian de los S. dysgalactiae subespecie equisimilis y S. equi subespecie zooepidemicus que son VP negativos y considerados organismos patógenos.

Conocida la asociación de los grupos C  y  G de Estreptococos betahemolíticos con las faringitis, aún es aceptable que algunos laboratorios identifiquen y reporten solo la presencia de S. pyogenes por su especie y los aislamientos de otros grupos patógenos sean reportados como Estreptococos betahemolíticos-No grupo A. (Ref. Facklam et.al. Clin. Microb. Rev, 2002. 15:613-630 ).

La detección de anticuerpos antiestreptocócicos mediante técnicas serológicas no es útil para el diagnóstico de faringitis por S. pyogenes pues la presencia de anticuerpos específicos refleja contacto previo con el antígeno y no necesariamente infección activa. Sólo sería útil la detección de dichos anticuerpos para documentar la infección estreptocócica previa en pacientes con sospecha de fiebre reumática aguda o glomerulonefritis postestreptocócica.

No se recomienda  la realización de técnicas rápidas de detección de antígeno como prueba de confirmación de la curación en pacientes que se encuentran  asintomáticos y que han recibido antibioterapia completa, ya que pueden obtenerse resultados falsos positivos.

Es un tema controvertido la información de rutina de N. meningitidis, ya que hacerlo implicaría que el microorganismo es patógeno y que requiere tratamiento, cuando de hecho la mayor parte de las veces forma parte de la microbiota comensal. La presencia de N. meningitidis en cultivos faríngeos sólo se debe informar si se aísla en abundancia o si el clínico ha especificado su investigación con fines epidemiológicos.

En cuanto al antibiograma, no se recomienda  la realización de la prueba para cualquier Estereptococo betahemolítico debido a que la primera escogencia antibiótica sigue siendo la Penicilina y no se ha detectado resistencia a éste antibiótico o a otros betalactámicos comparables. Sin embargo debido a los casos de alergia a la penicilina, los macrólidos y la Clindamicina, pueden ser utilizados. En éste sentido se han detectado 4.5% de resistencia a la Eritromicina ( continúa su aumento a nivel mundial )  y  <1%  a la Clindamycina.

Hay consenso en señalar que solo Estreptococos betahemolíticos deben ser evaluados y reportados en cultivos faríngeos, a menos que microorganismos no usuales como          N. gonorrhoeae,  Corynebacterium diphtheriae, Bordetella pertussis, etc  sean solicitados por el clínico. El reporte de " Flora mixta normal" sigue siendo una forma aceptable de reporte de un cultivo faríngeo sin colonias de Estreptococos betahemolítico.

            6.2  Otitis :

En el caso de otitis externa, se deben utilizar agar sangre y agar MacConkey; en otitis media, agar sangre, agar MacConkey y agar chocolate suplementado. En caso de sospecha de otitis por hongos, añadir agar Sabouraud. El líquido procedente de timpanocentesis debería cultivarse en agar sangre, agar chocolate suplementado y tioglicolato u otro medio líquido de enriquecimiento. En el caso de sospecha de anaerobios en otitis media, incluir algún medio específico con éste propósito.

Deben incubarse en aerobiosis el agar MacConkey, el agar Sabouraud y el medio de tioglicolato, y en atmósfera enriquecida en CO2 el agar sangre y el agar chocolate, inicialmente durante 48 h; si se considera necesario, se prolongará el tiempo.

En todos los casos la temperatura de incubación será de 35º-37ºC.

Debe tenerse en cuenta el tipo de otitis y la forma en que se tomó la muestra, así como los microorganismos definidos previamente como causantes de estos cuadros. En éste sentido, la muestra debe indicar si se trata de secreción de oido externo o medio, ya que ésta información es necesaria en la evaluación y reporte del cultivo.

Hay que considerar que los cultivos tomados con hisopo  pueden reflejar la microbiota habitual del canal ótico externo, constituida por bacterias aerobias (estafilococos coagulasa negativa, corynebacterias, micrococos, neisserias no patógenas,

Acinetobacter), anaerobias (Propionibacterium, Peptostreptococcus, Clostridium,) y hongos (Candida, Absidia, Mucor, Malassezia).

Debe evaluarse el tipo y número relativo de microorganismos potencialmente patógenos aislados en cultivo, junto con el resultado de la tinción de Gram, en la que se observaría la presencia y el tipo de células inflamatorias.

Todas las bacterias que se aíslen, a excepción de las que compongan la microbiota habitual, deben identificarse hasta el nivel de especie en la medida de lo posible.

Ahgentes de interés son el  S. pneumoniae, Haemophilus sp, M. catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, Pseudomonas aeruginosa y otros bacilos gramnegativos, Hongos, Anaerobios, Alloiococcus otitidis. (Cocos grampositivos) y Turicella otiti  ( Corynebacterias ).

Se debe recordar que los agentes más comunes de la otitis externa son el S. aureus y la Ps. Aeruginosa. En el caso de la otitis media, los virus,  S.pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis y S. pyogenes.  Un cultivo de secreción de oido externo  con crecimiento de S.aureus, Estreptococos betahemolíticos o con predominio de bacilos gramnegativos, usualmente indica infección con éstos agentes.

En la identificación del S. pneumoniae ( la causa más común de infección de  oido medio ),  hay que tener en cuenta el aumento en el número de cepas Optoquina  resistente con zonas de inhibición menor a 14 mm. ( Ref. J. Clin. Microb. January 2008, Vol.46, No.1 ).

Se debe informar en la tinción de Gram de la presencia de células inflamatorias, bacterias, levaduras o estructuras fúngicas.

El resultado del cultivo puede ser negativo, revelar la presencia de microbiota habitual o de cualquier bacteria descrita como patógena en el contexto de una otitis, tanto en cultivo puro como mixto. De allí la importancia del conocimiento de la flora habitual y la patógena del área.  Si las bacterias aisladas reflejan la presencia de microbiota mixta sin predominio de ningún microorganismo debe indicarse así en el informe.

En secreciones de oido medio, todo crecimiento bacteriano, excepto los organismos comensales de la piel como Estafilococos coagulasa negativa y Corynebacterias, deben ser identificadas hasta el nivel de especie.

En la lectura del resultado del cultivo para bacterias anaerobias hay que ser cuidadoso al valorar la presencia de aquellos anaerobios que forman parte de la microbiota habitual del canal auditivo externo.

Se debe informar de cualquier aislamiento a partir de muestras obtenidas por timpanocentesis, así como de células inflamatorias y microorganismos observados en la tinción de Gram.

No deben procesarse para cultivo las muestras de exudado nasofaríngeo recogidas para estudio de otitis.

            6.3   Sinusitis :

Se debe realizar una tinción de Gram al material obtenido y sembrarlo en medios de agar sangre y agar chocolate. Los cultivos se deben realizar de forma cuantitativa, ya que ninguno de los procedimientos descritos para la toma de muestra, ni siquiera la punción-aspiración sinusal, está totalmente exento del riesgo de contaminación con la microbiota normal.

La incubación de los medios se realizará a 35ºC en atmósfera con 5% de CO2 y la lectura se realizará después de  24-48 h de incubación. Se puede prolongar su incubación hasta 4 días si se sospecha la presencia de organismos de crecimiento lento, principalmente en los casos de sinusitis crónica.

En el caso de que la sinusitis sea de origen nosocomial o que en la tinción de Gram se observen bacilos gramnegativos, la muestra también se debe sembrar en un medio de agar MacConkey.

Se utilizarán medios para cultivo de hongos en el caso de sinusitis crónica. Estos medios deben contener antibióticos, como el medio de agar glucosado de Sabouraud con cloranfenicol y gentamicina o el agar con infusión cerebro-corazón y antibióticos que permite el crecimiento selectivo de los hongos. Los medios con cicloheximida (o actidiona) no se deben emplear debido a que en la etiología de estas micosis predominan los hongos filamentosos principalmente Aspergillus y zigomicetos, que pueden inhibirse por estos antifúngicos.

Los medios para hongos se incubarán a 30ºC y se realizarán lecturas diarias durante los 5 primeros y posteriormente de forma periódica semanal durante 3-5 semanas de incubación.

Debe evaluarse el tipo y número relativo de microorganismos potencialmente patógenos aislados en cultivo, junto con el resultado de la tinción de Gram, en la que se observaría la presencia y el tipo de células inflamatorias y que supone una ayuda para la interpretación del cultivo.

En la mayoría de los pacientes con sinusitis aguda se aíslan más de 104 UFC/ml, mientras que el hallazgo de menos de 103 UFC/ml suele corresponder a una contaminación.

El aislamiento de S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis, o S. pyogenes generalmente indica infección, y se deben realizar las pruebas  para su identificación. La identificación de S. aureus o bacilos gramnegativos se realizará solo en el caso de un aislamiento masivo de dichos microorganismos.

Los cultivos por anerobios son poco comúnes y reservados para casos problemáticos de sinusitis crónica o nosocomial.

Los hongos se deben identificar al menos hasta el  nivel de género  en el caso de sinusitis aguda.

            6.4  Agentes infecciosos inusuales del TRS :

                        6.4.1  Bordetella pertussis :

El cultivo juega un importante papel en el diagnóstico de la B. pertussis.  La muestra es inoculada en medios  como el RL medio, Bordet-Gengou (BG) El agar sangre debe ser usado solo para comparar la presencia o ausencia de crecimiento bacteriano. Los platos son incubados en ambiente húmedo por 7 días a 35ºC ( No mayor ) en ambiente aéreo, sin CO2.

Debido a la poca frecuencia en que se solicita cultivo por Bordetella sp el medio de BG no siempre está a disposición en el laboratorio. En éste sentido recomendamos la siguiente preparación del medio :

a) Preparar el BG en un Erlenmeyer y dispensar 15 ml del medio base en  tubos de rosca.

b) Esterilizar en autoclave a 121ºC por 15 mts a 15 lbs de presión.

c) Dejar enfriar y guardar en refrigeración hasta por un mes.

Cuando se requiera un plato de BG para cultivo, se calienta un tubo de BG base en agua hirviendo hasta diluir. Cuando la  temperatura del medio sea de aproximadamente 30ªc- 40ºC, se le agrega 1.0 ml de sangre de carnero. Mezclar lentamente por inversión evitando la hemólisis. Servir inmediatamente en un plato Petri estéril. Dejar coagular.

Este método es muy útil sobretodo debido a que el paciente puede ingresar al cuarto de urgencia en horas de la madrugada.

Los platos son evaluados diariamente por pequeñas colonias descritas como gotas de mercurio en agar Bordet-Gengou. Las especies B. pertussis y B. parapertussis, tienen una ligera zona de hemólisis en medio de BG.

B. pertussis es oxidasa positiva, no crece en agar sangre ni en MacConkey, es ureasa, nitrato y movilidad negativa. La B. parapertussis  sí crece en agar sangre, demora en McConkey, es oxidasa negativa, motilidad negativa, ureasa positiva (24h) y nitrato negativo. B. bronchiseptica  crece en agar sangre, McConkey, es oxidasa, motilidad, ureasa (2h) y nitrato positivo.

Bordetella sp no se tiñe bien por métodos rutinarios y es difícil de ver y reconocer en muestras directas. Sin embargo, hay varios kit de anticuerpos monoclonales  que ayudan a su identificación rápida  como el Accu-Mab Plus ( Pharma Tech ).

            6.4.2  Corynebacterium diphtheriae :

Se realizará una tinción de Gram directa de la muestra donde se observará por  bacilos grampositivos difterimorfos dispuestos en V, letras chinas y/o empalizada.

Se sembrará en los siguientes medios de cultivo:

a) Agar con sangre de cordero al 5%. En este medio C. diphtheriae forma colonias de tamaño medio (1-2 mm de diámetro) de color gris pizarra.

b) Agar sangre con cistina y telurito (ASCT): es una modificación del agar Tinsdale y ambos son medios selectivos y diferenciales para C. diphtheriae en los que este microorganismo forma colonias negro-grisaceas.

c) Medio de Loeffler: es un medio enriquecido no selectivo.

Los medios de cultivo se incubarán a 25-27ºC en atmósfera con 5% de CO2 durante 24-48 horas. Otros medios son el de Regan.Lowe y el de Stainer-Scholte.

Corynebacterium diphtheriae en agar Telurito

Los hisopos deshidratados en gel de silica, deben requerir una incubación previa toda la noche en un medio de enriquecimiento en caldo suplementado con plasma o sangre, antes de subcultivar en alguno de los medios primarios.  El medio no selectivo de Loefler no es recomendado para cultivo primario debido al sobrecrecimiento bacteriano.

El medio de Tindale requiere incubación de hasta 4 semanas y debe ser suplementado con suero de caballo. Se puede diferenciar del C. pseudodiptheriticum y C. xerosis  ya que es hemolítico y glucosa positivo, sucrosa negativa.

El medio de Telurito no es específico de C. diphtheriae y no debe ser utilizado para diferenciar éste microorganismos de otras Corynebacterias basado en las características fenotípicas del crecimiento.

De las colonias sospechosas en los cultivos se realizará una tinción de Gram donde se observarán bacilos grampositivos pleomórficos.  Hay algunos sistemas comercializados que identifican C. diphtheriae mediante pruebas bioquímicas.  Este microorganismo es catalasa positiva, ureasa negativa, reduce los nitratos, y fermenta la glucosa, la maltosa y la ribosa.

C. diphtheriae en tinción de Gram ( Disposición en letras chinas )

El diagnóstico de confirmación se efectúa en laboratorios de referencia determinando la capacidad toxigénica de la cepa mediante el test de Elek e inoculación animal en caso que el primero sea negativo.

Sólo algunos laboratorios disponen de pruebas serológicas, aunque estas no sirven de mucha ayuda para iniciar el tratamiento, ya que la presencia de bajos niveles de anticuerpos no indican necesariamente enfermedad, y altos niveles de anticuerpos inducidos por la vacunación no suponen tampoco una enfermedad.

Si en la tinción de Gram de la muestra se observan bacilos grampositivos de morfología característica (dispuestos en V, letras chinas y/o empalizada), el laboratorio debe entregar un informe preliminar donde se indique: "bacilos grampositivos difterimorfos". Posteriormente se enviará el informe definitivo como C. diphtheriae cuando se haya confirmado.

El Laboratorio de Referencia de la Difteria de los CDC (Diphtheria Reference Laboratory at the Centers for Disease Control and Prevention) de Atlanta diseñó y evaluó la detección rápida de la toxina de la difteria mediante la prueba TaqMan® PCR y consiste en la detección inmediata, en muestras clínicas, de la secuencia del gen de la toxina por medio de una técnica de PCR cuantitativa en tiempo real.

            6.4.3  Angina de Vincent :

Se debe realizar una tinción de Gram de la muestra y sembrarla en medios de agar sangre, agar chocolate, agar MacConkey y en medios de cultivo para anaerobios.

Los cultivos para bacterias aerobias se incubarán a 35-37ºC en atmósfera con 5% de CO2 durante 24-48 horas y los de bacterias anaerobias a 35-37ºC en el sistema de anaerobiosis disponible.

Debemos recordar que ésta afección suele deberse a  una infección polimicrobiana con participación de la microbiota aerobia (S. pyogenes, S. aureus, H. influenzae) y anaerobia (Prevotella, Porphyromonas, Fusobacterium, y Peptostreptococcus spp.).

Se identificarán los microorganismos presentes en los cultivos. En el caso de infección polimicrobiana en el que ningún microorganismo es predominante se identificarán los tres microorganismos más frecuentes y se informará como "flora mixta".

            6.4.4   Micoplasma pneumoniae :

Los medios  SP4 en caldo o agar, son los mejores medios para el cultivo del M. pneumoniae. Ambos sob producidos por Remel Laboratorios, por lo que se deben seguir fielmente las instrucciones del fabricante, que incluyen la centrifugación del medio de transporte ( 2SP o caldo de SP4 ), y hacer diluciones seriadas y cada porción de las diluciones subcultivadas en agar SP4. Los platos son matenidos por 5 días a 37ºC en atmósfera de 10% de CO2. 

M. pneumoniae como otras bacterias, cambia el indicador rojo fenol del medio de rojo a amarillo. Sin embargo, M.pneumoniae no produce ninguna turbidez.

Usualmente no se realiza prueba de antibiograma, ya que es conocida su resistencia a macrólidos, tetraciclinas y fluoroquinolonas.

Existen varias pruebas de PCR para su identificación. El CDC ha desarrollado una prueba de PCR en tiempo real utilizando un único control interno.

El test de fijación de complemento ha sido por años la prueba estándar para la detección de anticuerpos, sin embargo aún presenta la desventaja de algunas reacciones cruzadas no específicas.

            6.4.5  Sindrome de Lemierre :

Recordemos que el agente causal en la mayor parte de los casos es Fusobacterium necrophorum, bacilo gramnegativo, anaerobio estricto, saprofito habitual de la microbiota de la boca. En algunos casos pueden aislarse asociados otros anaerobios como Fusobacterium nucleatum, Bacteroides o Peptostreptococcus.

Se identificarán los microorganismos presentes en los hemocultivos. En el caso de infección polimicrobiana no es necesario realizar la identificación a nivel de especie si crecen más de tres especies diferentes.

El diagnóstico se confirma con el aislamiento microbiológico en hemocultivos, por lo que recomendamos referirse a nuestro protocolo " Normas de Procedimiento en Hemocultivos " .

            6.4.6  Micosis :

La mayoría de los organismos levaduriformes crecen fácilmente en un gran número de medios de cultivo usados rutinariamente en el laboratorio de microbiología (agar sangre, agar chocolate, agar CLED, etc). Sin embargo el agar glucosado de Sabouraud , con o sin antibióticos añadidos, es el medio de aislamiento por excelencia para la identificación de levaduras. Por lo general, las colonias de levaduras no desarrollan micelio aéreo, aunque en ocasiones pueden aparecer prolongaciones aracneidoformes en la periferia de las colonias.  Los cultivos se incuban a 30ºC y 37ºC, si esto no fuera posible, las muestras orales se incubarían a 37ºC.

La evaluación de un cultivo de muestras orales con colonias fúngicas no puede realizarse de forma independiente de la presencia de lesiones compatibles con candidiasis oral, ya que Candida spp. forma parte de la microbiota habitual de la cavidad oral. También es importante valorar el número de colonias en los medios de cultivo y su relación con lo observado en la tinción del frotis oral.

La evaluación de un cultivo de muestras orales con colonias fúngicas no puede realizarse de forma independiente de la presencia de lesiones compatibles con candidiasis oral, ya que Candida spp. forma parte de la microbiota habitual de la cavidad oral. También es importante valorar el número de colonias en los medios de cultivo y su relación con lo observado en la tinción del frotis oral.

No se deben realizar pruebas de sensibilidad a antifúngicos, salvo un fallo objetivo del tratamiento.

En cuanto a las Zigomicosis, debido a que son muy sensibles a los cambios medioambientales, no crecen bien en los cultivos y en el 50% de ellas  no se consigue aislar el organismo causal, aunque éste se haya observado en los exámenes microscópicos. No obstante, los Zygomycota se caracterizan por presentar hifas coenocíticas, es decir, hifas gruesas escasamente tabicadas, por lo que la visión de una hifa de estas características en una biopsia puede ayudar a diagnosticar una zigomicosis.

Las técnicas serologicas no son útiles  en el diagnóstico, aunque se están diseñando pruebas de detección de antígenos que quizá tengan utilidad en un futuro. Existen estudios novedosos en diagnóstico por PCR.

Cualquier aislamiento presuntivo de un zigomiceto con clínica compatible debe informarse inmediatamente, dada la gravedad de esta infección. Posteriormente se continuará en el laboratorio con la identificación de la especie implicada.

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Autor:

Lic. Eric  Caballero  J.

República de Panamá

Junio del 2008