Rehabilitación precoz de pacientes con enfermedad cerebro vascular

Objetivos

General:

Determinar el comportamiento de la morbimortalidad por Enfermedad Cerebrovascular en el Hospital Municipal "26 de Diciembre". De Remedios. Año 2015.

Específicos:

1.- Describir factores de riesgo previos que tenían los pacientes afectos.

2.- Exponer los resultados alcanzados con el proceder interventivo, fisioterapéutico precoz.

3.- Relacionar tipo de rehabilitación brindada y secuelas.

4.- Identificar complicaciones extrahospitalarias halladas durante la intervención.

Se realizó un estudio descriptivo, prospectivo e intervencional de todos los enfermos ingresados en el período Enero- Diciembre 2015, por un tipo de enfermedad cerebro vascular.

En este período se ingresaron 57 pacientes con un tipo de ECV, los que se clasificaron de acuerdo a los criterios de la OMS.

En este estudio se excluyeron los veinte pacientes fallecidos, según metodología; Incluyendo en el cuestionario investigativo a todos los que mostraron defectos neurológicos, donde se solicitaban dentro de datos de interés, el consentimiento para la aplicación de fisioterapia en el hogar, excluyendo además casos geográficos u otras limitantes.

Se describen de los casos intervenidos tipo de ECV más frecuente, predominado los isquémicos en un 75.6 por ciento, sobre los hemorrágicos. Los factores de riesgo que presentaban estos enfermos, así como la modalidad fisioterapéutica más eficaz. En nuestro estudio la modalidad más importante lo fue la combinación fisioterapia, psicoterapia grupal y MNT resolviendo el 60 por ciento de los casos.

Predominó el sexo femenino y se lograron identificar complicaciones extrahospitalarias las que fueron tratadas en el hogar.

Introducción

La enfermedad cerebrovascular es sin duda la afección neurológica potencialmente mortal más frecuente a nivel mundial considerándose como tercera causa de muerte para todas las edades cifra que aumenta a partir de los treinta y cinco años y se duplica cada diez años, aunque se señala que la incidencia de la misma ha disminuido en muchos países en las últimas décadas como en Estados Unidos, Europa Occidental y Japón. Otra es la situación en países de América Latina y Brasil, este último informa la tendencia creciente de la EVC.

La incidencia natural de los distintos tipos, se plantea es difícil de procesar

aunque todos los estudios clínicos y epidemiológicos señalan que el infarto cerebral isquémico ocupa el primero en orden con más del 80 % de los casos 1, 2, 3, 4, 5, 6.Estudios realizados en Estados Unidos y Canadá calculan una tasa de incidencia anual para el infarto cerebral de 30 por cada 100 000 habitantes, en Cuba se calcula que unos 12.000 pacientes tendrían anualmente un infarto cerebral siendo los de tipo hemorrágico solo de un 12 a 15 % de los accidentes vasculares encefálicos que anualmente se producen.

Con independencia del surgimiento de una nueva tecnología diagnostica de estados patológicos del cerebro como electroencefalograma analógicos, rayos X, tomografías computarizadas, resonancia magnética nuclear, etc. Es consideración de muchos autores que la incidencia de enfermedad cerebrovascular se disminuirá solo modificando y controlando factores de riesgos. 7, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14

De los factores de riesgo de enfermedad cerebrovascular, como elemento de primer orden en el trípode ecológico, se debate mucho en la actualidad la hipertensión arterial que es para mucho el elemento más importante aunque algunos autores consideran más importantes los cambios o variabilidad de la tensión arterial que ocurren en el día.

Se señala además como alto riesgo de un infarto cerebral los ATI previo sobre todo en personas de más de 60 años.

De la obesidad como factor de riesgo se ha hablado mucho considerándose alto riesgo sobre todo aquellos con índice de masa corporal por encima de 27 (relación Kg/talla metros cuadrados) estos son los dislipidémicos e hipercolesterolémicos por excelencia, siendo conocido que este incremento de índice de masa corporal incrementa el riesgo a morir por las enfermedades cerebrales y cardiovasculares.

Dada la alta mortalidad que ocasiona la enfermedad cerebrovascular se han ensayado diversas formulas terapéuticas.15-34 En Cuba con el objetivo de disminuir la mortalidad se han publicado en revistas nacionales, protocolo para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad cerebral isquémica, así como en la actualidad existen trabajos que catalogan a la enfermedad cerebrovascular isquémica como una real emergencia diseñándose protocolos de tratamientos y diagnóstico, otros autores han planteado el empleo del factor activado del plasminógeno tisular en las primeras horas de aparición de los síntomas reportándose resolución de un 30% a 50% de los casos. En nuestro país se diseñó un programa para el control de la enfermedad cerebrovascular donde se trazan pautas para los distintos niveles de salud.35

Se plantea que las grandes soluciones están encaminadas a controlar los factores de riesgo, para de esta forma evitar esquemas de tratamiento que hasta el presente mantienen una alta letalidad. La cirugía, angioplastia, el empleo de antioagregantes plaquetarios, anticoagulantes, han sido junto al empleo de anticálcicos y a las medidas encaminadas para controlar la presión arterial y volumen sanguíneo, pilares de la terapéutica actual. Se ensayan tratamiento con infusión de células madres y magnetoterapia.

La hipertensión unida a la obesidad y al mal hábito de fumar incrementa el riesgo de adquirir la enfermedad cerebrovascular. 36, 37, 38, 39

El gran problema de salud que representan los sobrevivientes con un tipo de E CV, lo son: las secuelas motoras, sensitivas, de pares craneales, neurovegetativas y psíquicas.40-43

El proceso de rehabilitación está indicado ante ACV estables o establecidos y se ha de iniciar de forma precoz. Se considera ACV estable si la clínica permanece sin cambios más de 24 horas para los de territorio carotideo y más de 72 horas para los vertebro basilares. El ACV establecido o permanente se considera a las 3 semanas. No está indicado iniciar la rehabilitación (entendida en su enfoque de tratamiento de los déficit) en los ACV progresivos o en evolución (progresión de síntomas en presencia del médico o en las 3 horas previas a la última valoración neurológica), pero esto no exige que la primera valoración que realice el médico rehabilitador se deba retrasar al momento de la estabilización, ya que conocer los cambios evolutivos a mejor o a peor en los primeros días tiene un interés pronostico, como ya se ha mencionado, y además se pueden iniciar tempranamente medidas encaminadas a minimizar las complicaciones. En pacientes sin capacidad de aprendizaje solo estará indicada una rehabilitación pasiva de cuidados "paliativos".

Desde un punto de vista temporal, podemos estructurar la rehabilitación en 3 periodos. Los objetivos que se enumeran en cada fase corresponderían a un paciente ideal con evolución temprana favorable. En función de la situación del paciente habrá que adaptarse y es posible que algunos de los siguientes aspectos carezcan de indicación, así como en los pacientes con mala evolución no será factible avanzar en todas las fases de tratamiento:

Periodo agudo

Comprende el curso inicial desde la instauración del ACV y su signo más determinante es la lipotimia. Suele ser el tiempo que el paciente permanece encamado. Sus objetivos son los siguientes:

– Evitar trastornos cutáneos y respiratorios mediante colchón anti escaras, cambios posturales frecuentes y ejercicios respiratorios.

– Prevenir actitudes viciosas (hipertonía postural, hombro doloroso, equinismo) con posturas protectoras u ortesis.

– Movilizaciones pasivas lentas de amplitud máxima seguidas de esquemas funcionales normales en ambos hemicuerpos

– Aprendizaje de auto movilización y transferencias.

– Iniciar equilibrio de tronco y sedestación.

– Estimulación sensorial del hemicuerpo afecto.

– Terapia ocupacional para adquirir autonomía elemental en cama

Periodo subagudo

Se identifica con la aparición de espasticidad e hiperreflexia, y normalmente va acompañado de recuperación motora en los casos favorables, por lo que marcara el inicio de la fase de trabajo activo por parte del paciente para la recuperación de fuerza y coordinacion. Es la fase de rehabilitación propiamente dicha y más importante, al tratarse del momento en que el paciente puede intervenir de forma activa con propósito de recuperación del déficit y/o funcional. La duración habitual es de unos 3 meses, pero cada caso es diferente y vendrá definida por la exploración física y la observación de cambios, más que por un criterio temporal estricto.

– Corrección de deformidades ortopédicas ya instauradas con indicación de ortesis.

– Técnicas de regulación de la espasticidad

– Cinesiterapia: continuar con las movilizaciones pasivas, progresando a movimientos activos-asistidos de lado paretico y potenciación muscular

– Reeducación propioceptiva y de la coordinación

– Reeducación del equilibrio en bipedestación

– La electro estimulación según unos autores puede estar indicada, por ejemplo para prevenir el hombro congelado asociado al ACV, pero otros la desaconsejan. Al no haberse demostrado su utilidad en el ACV, no entra dentro de las recomendaciones habituales y solo se contempla en casos específicos, a criterio del rehabilitador. Si puede ser util la electroterapia con fines analgésicos.

– Estimulación sensorial del hemicuerpo afectado.

– Ejercicios para la parálisis facial.

– Terapia Ocupacional orientada a las AVD personales básicas y AVD instrumentales.

Periodo de estado

Es el tratamiento una vez se ha alcanzado la estabilidad del cuadro. La recuperación a partir de este momento será relativa, de manera que el esfuerzo terapéutico ya no ira encaminado a la recuperación del déficit perdido sino a la adaptación a la situación funcional que resta y del entorno del paciente.

– Continuar la terapéutica previa, progresando en la potenciación muscular

– Técnicas de recuperación de la marcha (según la evolución, se puede iniciar en la fase anterior)

– Reevaluación de ortesis funcionales

– Valoración del uso de ayudas técnicas

Debemos tener en mente siempre la consecución de unos objetivos muy claros en la rehabilitación, que hacen que las terapias indicadas en cada fase a veces trasciendan su momento teórico de aplicación y se solapen entre los tres periodos.

No hay que olvidar que la rehabilitación es siempre individualizada y que ningún paciente evoluciona igual que otro ni desde el punto de vista funcional global ni tampoco en susdéficits aislados. Así, siguiendo un criterio más practico que el esquema temporal, para establecer el plan terapéutico de nuestro paciente podemos plantearnos cuatro objetivos en el tratamiento del ACV estabilizado:

– Prevención y tratamiento de las complicaciones

– Mantener o recuperar las funciones orgánicas

– Recuperar las capacidades funcionales perdidas

– Adaptación a las funciones residuales 44

El propósito de esta intervención, es el de brindar una rehabilitación precoz y con ello mejorar la calidad de vida de todos los sobrevivientes, de esta la más mortal de las afecciones neurológicas por su frecuencia de aparición.

Diseño metodológico

Se realizó estudio descriptivo prospectivo, e intervencional de los pacientes ingresados en el hospital general docente de Remedios con diagnóstico de algún tipo de ECV en el periodo comprendido de Enero- Diciembre del 2015, el universo lo comprendieron los 57 pacientes ingresados, seleccionando para nuestra intervención los egresados vivos 37 pacientes, a los que se le aplicó cuestionario investigativo intuyéndose aquellos casos sin limitantes geográficas para la aplicación de fisioterapia en el hogar por espacio de dos meses; excluyéndose otros pacientes que no desearon participar en la intervención, la que se realizó en treinta pacientes.

En el año estudio ingresaron en general en el servicio de medicina 951 pacientes, 695 en salas convencional y 256 casos en la UCIM.

Se aplicaron los criterios de la OMS para la clasificación del tipo de ECV. Se toman en cuenta principios rehabilitatorios que tratan de abarcar las acciones de salud en el orden equipo horizontal- vertical, que abarca acciones sobre el paciente desde su ingreso hospitalario hasta su egreso con recepción en el hogar por el fisiatra y equipo.

Se ofrecen charlas y técnicas de psicoterapias al paciente, y en ocasiones grupales, incluyendo todos los conviventes.

El procesamiento de los datos se llevo a cabo a través del software SPSS en su versión para Windows, se tabulan los datos empleando por ciento, así como se aplicó para algunas variables X2 para demostrar diferencias significativas entre los por cientos en tablas de una entrada, mediante la prueba de bondad de ajuste conjuntamente con el valor del estadígrafo de la prueba de X2 se muestra el corresponde diente a su significación p de acuerdo al valor de la p se clasifican en:

Muy significativa p < 0.01

Significativa si p > 0.01 y < 0.0.5

No Significativa si < 0.0.5

Además se realizó tas de letalidad para el año estudio de la enfermedad cerebrovascular, por cientos de fallecidos para esta letal enfermedad, comparándola con estudios descriptivos realizados en el Hospital de Remedios. La intervención fue individualizada en la medida en que ingresaba y egresaban.

Operacionalización de las variables

• Se tomaron como enfermedad cerebrovascular las consideradas según criterios de la OMS:

Ataque de isquemia cerebral transitoria hasta 24 horas

Enfermedad cerebrovascular (Infarto cerebral trombótico)

Enfermedad cerebrovascular (Infarto cerebral embólico)

Enfermedad cerebrovascular (hemorrágico)

— Hemorragia subaracnoidea

— Hemorragia intraparenquimatosa y cerebro meningea

• Año estudiado: 2015

Sexo: Masculino y Femenino

Grupos etarios:

40 – 49

50 – 59

60 – 69

70 – 79

80 – 89

90 y más

• Factores de riesgo asociados según cuestionario investigativo para este fin (anexos) e historia clínica. Considerado aquel que presentaba el enfermo antes de ingresar sin buscar elementos analíticos que lo pudieran incrementar.

• Complicaciones que se presentaron durante la intervención en le hogar

• Tasa de letalidad fallecidos por 100 / total de casos afectos

• Se realiza revisión bibliográfica actualizada sobre la temática

Abreviaturas y siglas empleadas

ATI – Ataque de isquemia cerebral transitoria hasta 24 horas

DNIR – Daño neurológico isquémico reversible.

HIP – Hemorragia intraparenquimatosa y cerebro meningea

HSA – Hemorragia subaranoidea

OMS – Organización Mundial de la Salud.

MNT – Medicina Natural y Tradicional

OPS – Organización Panamericana de la Salud

IMC – Índice de masa corporal

Análisis y discusión de los resultados

Al analizar la gráfica número 1: Se observa la problemática actual estudio año 2015. Se ingresaron en el hospital de Remedios incluyendo todos los servicios 5189 pacientes, de ellos 951 en el servicio de Medicina Interna en sentido general, con 695 pacientes en la sala de medicina convencional, la que posee solo 12 camas y 256 en la UCIM propiamente dicho la que tiene activa actualmente tres camas.

La gráfica numero 2: Muestra el total de ingresos por un tipo de ECV en el Hospital de Remedios (2015), los que representaron como universo 57 pacientes, falleciendo veinte casos, lo que representa un 35 % de los ingresados, aunque la tasa de letalidad se mantiene parecida para la afección (28.5), contra un 28.2de tasa de letalidad hallada en estudio realizado de ocho años en esta institución.

Es de señalar que si nos basamos en los datos ofrecidos en por ciento se debe tener en consideración el informe sobre mortalidad de la ECV dado por el ministro de salud en el primer congreso internacional de urgencias y atención al grave se señalaron por cientos tan bajos como lo exhibido por Sancti Spiritus 17.3%, o tan elevadas como las de Ciego de Ávila 56.4%; la provincia Villa Clara mostró un 30.3%.

Tabla número 1: Se distribuye un grupo de factores de riesgo que estuvieron presente en los pacientes que fueron portadores de un tipo de ECV y egresaron, los que representaron un total de 37 egresados. El mayor número de estos fueron portadores de eventos isquémicos: 17 portadores de ECV tipo trombótico, 10 de DNIR y un caso de ATI, representando los eventos isquémicos 29 de los 37 casos egresados para un 78.3 por ciento. En cuanto a los egresados portadores de un tipo de ECV hemorrágico identificamos ocho pacientes para un 21.3 %.

Si se analizan los factores de riesgo por independiente, la hipertensión arterial estuvo presente en casi todos los casos de ECV; con excepción del caso egresado con el diagnóstico de embolismo cerebral, por lo que la hipertensión continúa siendo el factor de riesgo más importante para la ECV; diversos autores coinciden con este hallazgo43-47. El segundo factor de riesgo de más interés encontrado lo fue el mal hábito de fumar con 34 pacientes del total de egresados, siendo el tercer factor de riesgo en la casuística la obesidad con 26 pacientes con IMC de 27 o más.

En general se pudo constatar que existía una relación de 3.1 factor de riesgo por cada paciente, lo que demuestra que la posibilidad de enfermar se relaciona con aquellos que más factores de riesgo presenta en si mismo, lo cual coincide con lo planteado por otros autores.48

Se describen las principales secuelas con que fueron egresados los pacientes (Tabla 2). Dentro de las secuelas motoras las hemiplejias y hemiparesias fueron predominantes, agrupándose entre ambas 30 de los 37 casos lo que representa un 81 por ciento de los defectos motores.

La afectación de pares craneales se constato en 28 pacientes (75.6 % del total), lo que se corresponde con el defecto motor. Respecto a la afectación de corteza cerebral lo más significativo fue la depresión y la apatía.

En sentido general de los 37 egresados en el año 2015, 35 de ellos tenían secuelas neurológicas (92.1%) y solo dos casos sin secuelas aparentes para un 7.9 por ciento.

Tomando en cuenta la distribución de la ECV según edad y tipo en el año estudio (2009) Tabla 3: se aprecia que los pacientes con trombosis se agruparon con mayor representatividad en el rango 60-89 años de edad, lo cual coincide con los hallazgos de múltiples estudios realizados sobre el tema. 39,52

Los DNIR tuvieron mayor representatividad en el rango 50-69 años de edad, predominando dentro de los episodios hemorrágicos la HSA y el embolismo en edades relativamente jóvenes rango 40-59 años de edad. No ocurriendo así para la HIP, la que se agrupó al igual que las trombosis en el rango de edad de 60-89 años, estos resultados coinciden con otros estudios.39,40

En general los isquémicos agruparon el 75.6 % de los pacientes, contra el 24.4 por ciento de los episodios hemorrágicos.

Tabla número 4 expresa la distribución general de la ECV según edad y sexo de los egresados. De los 37 pacientes 23 eran del sexo femenino 62.1% y 14 masculino lo que representa el 37.9 por ciento.

En análisis individual por edades el grupo de 40-49 mostró predominio en sexo femenino con el 66.6 por ciento; con incremento progresivo en su por ciento de la casuística en el grupo de 50- 59 hasta el de 70 – 79 años de edad. Lo que coincide con lo planteado por otros autores de ser el rango más vulnerable para la ECV.49.50

Tras la aplicación del cuestionario a los pacientes en que se le realizó intervención directa en el hogar Tabla 5: De los 37 pacientes egresados no clasificaron para la intervención cinco pacientes por su carácter geográfico que resultaron ser de otros municipios o zona de difícil acceso; negándose dos pacientes por motivos personales, por lo que la modalidad fisioterapeútica fue aplicada en 30 pacientes muestra intervención.

La tabla 6 muestra en sentido general que la combinación fisioterapia, psicoterapia al paciente y la de fisioterapia, psicoterapia grupal o familiar más técnicas MNT (digitopuntura). Con ambas técnicas se logró una recuperación de un 83.3 por ciento de los pacientes, siendo significativo que cuando se incorporó la modalidad de fisioterapia, psicoterapia grupal o familiar más técnicas MNT( digitopuntura) se alcanzaron los mayores resultados con 18 pacientes recuperados, lo que representó el 60 por ciento de los pacientes que participaron en la intervención.

Dentro de las complicaciones que se hallaron en los pacientes durante la intervención, que fueron tratadas en su hogar (tabla 7). La sepsis respiratoria por hipotatismo se vio en un 13.3 por ciento de los pacientes. La sepsis urinarias presentadas en pacientes con necesidad de sonda vesical, las úlceras por presión y los cuadros demenciales aportaron igual número de pacientes dos para cada uno de ellos, lo que representa un 6.6 por ciento percápita. Un caso mostró un síndrome de la mano torpe.

En general se observaron complicaciones extrahospitalarias en un total de 11 pacientes (36.6 %), las que fueron atendidas por el equipo en el hogar.

Conclusiones

• Que la enfermedad cerebro vascular mantiene una alta morbimortalidad en el Hospital de Remedios, aunque su tasa de mortalidad se mantiene acorde con valores reportados por la provincia.

• Que en los pacientes afectos existió una asociación de más de tres factores de riesgo.

• Que la rehabilitación precoz con seguimiento en el hogar con la modalidad fisioterapia, psicoterapia grupal más MNT ( digitopuntura) fue significativo su impacto.

• Esta intervención logró detectar complicaciones extrahospitlarias, las que una vez identificadas fueron tratadas evitando reingreso. Mejorándose la calidad de vida de los pacientes.

Recomendaciones

Crear grupos de intervención para aplicar modalidades con seguimiento en el hogar.

Referencias bibliografícas

• 1. Shepperd S, Iliffe S. Hospital at home versus in-patient hospital care. In: Cochrane Database Syst Rev; 2005:CD000356.

• 2. Manual Merck: Accidente cerebrovascular, Undécima Edición T.VII 2007 p 1968 – 1981

• 3. Larsen T, Olsen TS, Sorensen J. Early home-supported discharge of stroke patients: a health technology assessment. JT – International journal of technology assessment in health care 2006;22(3):313-20.

• 4. Thorsen AM, Holmqvist LW, de Pedro-Cuesta J, von Koch L. A randomized controlled trial of early supported discharge and continued rehabilitation at home after stroke: five-year follow-up of patient outcome. Stroke; a journal of cerebral circulation 2005;36(2):297-303.

• 5. Ricauda NA, Bo M, Molaschi M, et al. Home hospitalization service for acute uncomplicated first ischemic stroke in elderly patients: a randomized trial. J Am Geriatr Soc 2004;52(2):278-83.

• 6. Life after stroke. New Zealand guideline for management of stroke. New Zealand Guidelines Group, 2003. (Accessed 07/12/2006, at www.nzgg.org.nz.)

• 7. Maya Entienza, C: En su: Urgencias Neurológicas. Edit. Ciencias Medicas. 2007 p 1-91

• 8. "Temuco Declaration on Stroke": A road map in a long and winding road to better stroke care in Chile. REV CHIL NEURO – PSIQUIAT 2007; 45 (4) : 265-268

• 9. Infarto talamo-mesencefalico inusual: correlaciones clinicorradiologicas.Rev Neurol. 2007 Nov 16-30;45(10):604-6. Moreno-Izco F., Ruibal M., Escalante-Boleas M.

• 10. Accidentes cerebrovasculares intrahospitalarios: perfil clinico y expectativas terapeuticas. Neurologia. 2008 Jan-Feb;23(1):4-9. Alvaro L., Timiraos J., Sadaba F.

• 11. El fumador pasivo como factor de riesgo cerebrovascular.Rev Neurol. 2007 Nov 16;45(10):577-581. Garcia-Nunez C., Saez J., Garcia-Nunez J.M., Grau J., Molto-Jorda J.M., Matias-Guiu J.

• 12. - Propiedades metricas de la version espanola del perfil de las consecuencias de la enfermedad de 30 items adaptado al ictus (SIP30-AI).Rev Neurol. 2007 Dec 1-15;45(11):647-54. Carod-Artal F.J., Gonzalez-Gutierrez J.L., Egido-Herrero J.A., Varela

• 13. Coste del cuidado informal del ictus en una poblacion general no institucionalizada.Gac Sanit. 2007 Nov;21(6):444-451. Hervas A., Cabases J., Forcen T.

• 14. Ictus de tronco asociado a lesiones destructivas de linea media craneal inducidas por cocaina. Neurologia. 2008 Jan-Feb;23(1):55-8. Zandio A., Erro A., Cabada T., Ayuso B.

• 15. Análisis económico del intervencionismo en el ictus agudo.Neurologia. 2008 Jan;23(1):15-20. Martinez-Fernandez E., Gil-Peralta A., Gonzalez A., Gonzalez-Marcos J., Mayol A.

• 16. Sindrome de Wallenberg: hallazgos en resonancia magnetica con correlacion clinica.Gac Med Mex. 2007 Sep-Oct;143(5):429-32. Roldan-Valadez E., Juarez-Jimenez H., Corona-Cedillo R., Martinez-Lopez M.

• 17. Prediccion de eventos embolicos en pacientes con fibrilacion auricular no valvular: evaluacion del score CHADS2 en una poblacion mediterranea.Rev Esp Cardiol. 2008 Jan;61(1):29-35. Ruiz O., Romo E., Mesa D., Delgado M., Anguita M., Lopez G., Castillo J.C., Arizon J.M., Suarez

• 18. Demencia por infarto estrategico. Neurologia. 2008 Jan-Feb;23(1):53-4. Bermejo P.E., Zabala J.A., Vaquero A.

• 19. Resultados del intervencionismo en el ictus isquemico agudo.Neurologia. 2008 Jan-Feb;23(1):21-8. Martinez-Fernandez E., Gonzalez A., Gil-Peralta A., Gonzalez-Marcos J.R., Mayol D.

• 20. Conocimiento sobre el tratamiento de la hipertension, hiperglucemia y antiagregacion en la fase aguda del ictus por los medicos de atencion primaria. Rev Neurol. 2007 Oct 16-31;45(8):511. Castilla-Guerra L., Fernandez-Moreno M.C., Balbuena-Garcia M., Lopez-Chozas J.M., Jimenez-Hernandez M.D.

• 21. Infarto cortical frontal y temblor postural e intencional contralateral.Neurologia. 2008 Jan-Feb;23(1):62-4. Lopez D., Rojas-Marcos I., Sanz F., Robledo S.

• 22. Propuesta de un protocolo de valoracion neuropsicologica y de calidad de vida en pacientes que han sufrido un infarto maligno de la arteria cerebral media.Neurologia. 2008 Jan-Feb;23(1):40-51. Benejam B., Poca M.A., Junque C., Alvarez-Sabin J., Delgado P., Frascheri L., Martinez G., Sahuquillo J.

• 23. Van Gijn J, Rinkel GJE. Subarachnoid haemorrhage: diagnosis, causes and management. Brain 2001; 124: 249-278.

• 24. Longstreth WT Jr, Nelson LM, Koepsell TD, van Belle G. Cigarette smoking, alcohol use, and subarachnoid hemorrhage. Stroke 1992; 23: 1242-1249.

• 25. Bonita R, Thomson S. Subarachnoid haemorrhage: epidemiology, diagnosis, management, and outcome. Stroke 2008;16: 591–4.

• 26. Bassi P, Bandera R, Loiero M, Tognoni G, Mangoni A. Warning signs in subarachnoid hemorrhage: A cooperative study. Acta Neurol Scand 1991; 84: 277-281.

• 27. Foot C, Staib A. How valuable is a lumbar puncture in the management of patients with suspected subarachnoid haemorrhage?. Emerg Med 2009; 13 (3): 326-32.

• 28. Shah KH, Edlow JA. Distinguishing traumatic lumbar puncture from true subarachnoid hemorrhage. J Emerg Med 2008; 23 (1): 67-74.

• 29. Ogawa T, Inugami A, Shimosegawa E, Fujita H, Ito H, Toyoshima H, et al. Subarachnoid hemorrhage: evaluation with MR imaging. Radiology 1993; 186: 345-351.

• 30. Ministerio de Salud Pública. Programa Nacional de Prevención y Control de las Enfermedades Cerebro vasculares. MINSAP 2000.

• 31. Mendelow AD Spontaneuus intracelebral hemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2008 ; 54:l93

• 32. García TJ. Tratamiento del paciente como enfermedad cerebrovascular isquémica. Revisión de conjunto. 2007: 8(3) 3-60.

• 33. Wolf PA, D´ Agostino PB. Belarge AJ Kansel WB . Probability of stroke: a risk profile from the Framinghan study. Stroke. 2008: 22: 312-18

• 34. Wolf PA, Belerger AJ. D´ Agostihno PB. Quantifying stroke risk factors and potentials for risk education crebrovasc (suppl) 2007: 1-18

• 35. Bahemuke P. A clinicopathological Case-control Review of 218 patient. Stroke.2008: 18: 33l-36.

• 36. Cotufo PA Benseñor IJ. Tabaquismo e mortalidade por doenca cerebrovascular no Brasil. Estudio comparativo de capitais de regioes 3metropolitanas: Arg Neuropsiquiatr. 2008 : 53 (2): 238-44.

• 37. Abbot RD. Yin Y. Reed DM. Yano R . Risk of stroke in male cigarrette smokers. N. Engl J Med 2007 ; 315: 717-20

• 38. Van GJ, Rinkel GJE. Subarachnoid hemorrhage. Diagnosis, Cauase and management. Brain 2007 .124, 249-78.

• 39. Gil de Castro R, Gil de Nuñez AC. Factores de riesgo del ictus isquémico. Rev Neurol 2008: 31: 314-3.

40. Herrera Alvarez, O.J. Evolución integral de la enfermedad cerebrovascular en la comunidad. (Tesis) la Habana, 1990

41 O.P.S. La rehabilitación por discapacidad en América Latina y el Caribe. Bol. Of Sanit. Panam. 1996. Abril: 120 (4): 358-61.

42. Marante Herandez, MI, Valenti Pérez C, Carmina Gutierrez A. Rehabilitación en la atención primaria. Evaluación del programa en el policlínico Docente Playa. Rev. Cubana Salud Pública. 2005. 21(2):101-6.

43. Yanez Bragé I, Gonzales Nuñez C, Ruiz Domínguez O. Tratamiento postural en el paciente hemipléjico. Rev. Rol Enfermer. 2008. Abr, 19(212): 19-25.

44. Goldstein LB, Bertels C, Davis JN. Interrater reliability of the NIH stroke scale. Arch Neurol. 1989;46:660-2.

45. National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III). Third Report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults (Adult Treatment Panel III) final report. Circulation 2002: 106: 3143-421.

46.Diez-Tejedor E, del Brutto O, Alvarez Sabin J, Muñoz M, Abiusi G; Sociedad Iberoamericana de Enfermedades Cerebrovasculares. Classification of the cerebrovascular diseases. Iberoamerican Cerebrovascular Diseases Society. Rev Neurol 2007; 33: 455-64.

47.Saposnik G, Del Brutto OH; Iberoamerican Society of Cerebrovascular Diseases.Stroke in South America: a systematic review of incidence, prevalence, and stroke subtypes. Stroke 2008; 34: 2103-7.

48.Rotta-Escalante R, Lourido M, Melcon C, et al. Accidente cerebrovascular en la Policlínica Bancaria: Registro de 1699 eventos consecutivos. Rev Neurol Arg 2009; 28: 91-5.

49.Sarti C, Stegmayr B, Tolonen H, Mähönen M, Tuomilehto J, Asplund K, for the WHO MONICA Project: Are Changes in Mortality From Stroke Caused by Changes in Stroke Event Rates or Case Fatality?: Results From the WHO MONICA Project. Stroke 2007: 34:1833-40.

50.Schubert GA, Thome C. Cerebral blood flow changes in acute subarachnoid hemorrhage. Front Biosci. 2008 Jan: 1;(13):1594-603.

51.Bembibre Taboada R, Orduñez García P, Jova Roque B, Pérez Rodríguez I, Villafuerte Delgado D, Domínguez Suárez J. Enfermedades cerebrovasculares en la provincia de Cienfuegos. Líneas de tendencia. Estudio de seis años. MediSur. 2008 ;4 (29).

52..Bonita R, Salomon N, Broad JB. Prevalence of stroke and stroke related disability: estimates from Auckand Stroke Studies. Stroke. 2008: (28): 1898-902.

53..Feigin V.Stroke epidemiology in the developing world.Lancet2007; 365: 2160-1.

Año: 2017

Autor:

Dr. MSc. Francisco T. Hurtado García.

Dr.Msc.Maria Elena Nuñez Linares.

Nathalí Roig Fernández.

Hendry Ruiz Reinoso.

Michel González Striken.

Wilian Marin Hernandez.