1. INTRODUCCION 2. GENERALIDADES 3. DISTRIBUCION GEOGRAFICA 4. 5. ANATOMIA PATOLOGICA DEL QUISTE 6. ASPECTOS GENERALESCLINICOS 7. DIAGNOSTICO INMUNOLOGICO 8. DIAGNOSTICO POR IMÁGENES 9. LOCALIZACIONES HIDATIDICAS 10. TRATAMIENTO 11. IMPORTANCIA SOCIOECONOMICA 12. CONCLUSIONES 13. BIBLIOGRAFIA
La elección del tema ha sido hecha por la importancia que tiene esta patología, ya que es uno de los azotes de más graves consecuencias en el país, particularmente en nuestra zona, no habiéndose encontrado aun la solución definitiva de este problema que le causa a nuestras provincias un enorme gasto. Las campañas y las luchas preventivas han tropezado con los impedimentos administrativos y los múltiples cambios de directivos con sus acostumbradas renovaciones. Esta tregua es aprovechada por el parásito quien se mantiene incólume, gracias al no conocimiento y falta de responsabilidad de la población en general y de las autoridades en particular y en especial a los programas de enseñanza universitaria que no dan la debida importancia a enfermedades endémicas como es la Hidatidosis, entre muchas. Esta enfermedad de "miseria, suciedad e ignorancia" (Ivanissevich), necesita batalla sin pausa para obtener un ininterrumpido éxito. Esta antropozoonosis constituye un drama individual y familiar y una perdida económica importante que incide sobre las regiones agrícolas y ganaderas de recursos muy precarios. La enfermedad hidatídica es conocida en nuestro país a partir del siglo pasado, cuando se instala el comercio entre Europa y América, los perros parasitados transportados como mascotas en los buques balleneros infectaban ovinos y bovinos que se expandían a todo el territorio.
La Hidatidosis o equinococcosis es una enfermedad clasificada dentro de las ciclozoonosis, que se transmiten naturalmente entre los animales y el hombre. Se entiende por zoonosis todas las enfermedades e infecciones en que puede existir relación animal-hombre, directamente o a través del medio ambiente, incluido portadores, reservorios y vectores. Aquellas zoonosis en la que el agente infeccioso debe pasar por más de una especie vertebrado (perro-oveja) pero por ningún huésped invertebrado a fin de consumar su ciclo evolutivo se denominan ciclozoonosis; a este grupo pertenece la equinococcosis. Esta enfermedad se presenta en dos formas, en la etapa larval (metacestode), y en la adulta(tenia) del parásito. La significación clínica y económica está casi totalmente confiada a la infección con el metacestode.
Ningún lugar del mundo está exento de padecer la enfermedad. Distribuida por Europa, Medio Oriente, Africa, Nueva Zelanda, Australia, Asia, América, esta diseminación esta influida por muchos factores (agrícolas, ganaderos, económicos, culturales, etc.) especialmente por la convivencia con el ganado. América del Sur es unas de las regiones del mundo mas afectadas por la hidatidosis, se ha estimado a pesar de los subregistros que por año se notifican mas de 2000 casos. La sierra central de Perú, posee el 95% de los casos de hidatidosis del país, con infestación en cabras, ovinos, llamas, y cerdos. En Uruguay la hidatidosis se extiende en todo el territorio nacional con picos más elevados en el departamento de Flores. En Chile las regiones mas afectadas son las del sur del país, aquellas que lindan con las provincias patagónicas argentinas. En Norteamérica la enfermedad, sin ser un grave problema, se ha confinado a los estados d California, Arizona, Nuevo México y Uthat confirmándose 45 casos en 50 años, la mayoría de ellos en los inmigrantes. En nuestro país, esta enfermedad está difundida en todo el territorio, alcanza los mayores niveles endémicos en las provincias patagónicas, en la provincia de Buenos Aires y Corrientes. En las provincias de Rio Negro, Chubut, Neuquén y Tierra del Fuego, en el período comprendido entre 1984-1988 la tasa de incidencia anual fue de 41/100.000. Entre los años 1988-1992 el promedio de casos para todo el país fue de 464 con una tasa de incidencia nacional de 1,42/100.000 aunque en algunas provincias endémicas esta tasa se ubicó entre el 32 y el 66/100.000. Consultado el departamento de zoonosis, Reservorios y Vectores de la Dirección de Epidemiología de la Nación, los casos notificados entre 1987 y 1996 variaron entre 479 y 630.
4- ETIOLOGÍA: PARÁSITO Y CICLO VITAL
Podemos reconocer 4 tipos de equinicoccos: 1. Equinococus Granulosus (EG) 2. Equinicocus multiocularis (EM) 3. Equinococus Vogeli (EV) 4. Equinococus Oligarthrus (EO)
En nuestro país la única clase o especie en la infección humana es el EG, y sólo a ella nos referiremos en el transcurso de este trabajo.
Características Biológicas
1. Morfología general. El EG es un helminto, parásito hermafrodita del Phyllum Platelmito, clase Cestode. Tiene características propias que lo hacen diferente al resto de la familia Taenide. Mide de 4 a 7 mm, es huésped habitual del intestino del perro (duodeno), no tiene intestino y todos los intercambios metabólicos los realiza a través de una cobertura externa sinicial, llamada tegumento.
2. Escólex y Estróbila.
El primer proglótido llamado, escólex posee órganos de fijación especializados con cuatro ventosas y una doble corona de ganchos.
El cuerpo o estróbila formado por los anillos siguientes esta segmentado y contiene un número variable de unidades de reproducción (proglotidos). El último, contiene el utero con huevos (500 a 800) que se dilata después de la fertilización alcanzando un tamaño igual a la mitad del largo del equinococco.
El proceso de desarrollo del parásito adulto comprende: proglotización, maduración, crecimiento y segmentación.
3. Huevos. Los huevos son ovoides, consisten de un embrión hexacanto u oncosfera, que es el primer estado larval, rodeado por varia envolturas con una capa queratinizada resistente. Miden de 30 a 40 micrones y son indistinguibles con los de otras cepas. Los huevos son capaces de sobrevivir a condiciones climáticas adversas. Llegan a vivir mas de un año en ambientes húmedos y a temperatura entre los 4 y 15° Celsius. Son sensibles a la desecación. El calor a 60 – 80°C mata a los huevos en 5 minutos. La ebullición durante 20 minutos los destruye de igual forma. Pueden sobrevivir a temperaturas de 50° C. Los desinfectantes normales son inefectivos en contra de los huevos (alcohol, hipoclorito de sodio, etc.).
4. Metacestodes. La oncosfera o embrión hexacanto al llegar al tejido elegido del huésped, se transforma en el metacestodes (segundo estado larval) que dará origen al quiste hidatidico. Básicamente consiste en una capa externa laminada, acelular, que protege al parásito de las respuestas inmunes del huésped. Esta protegida por un complejo proteina-polisacarido con carbohidratos como glucosa, galactosa, glucosamina y galactosamina. La capa interna o germinal de células proliferativas, indeferenciadas y pluripotenciales dan origen a los protoescolices; asexualmente generan las vesículas hijas. La estructura y el desarrollo del metacestode, a diferencia del huevo tiene características propias en cada especie de equinococco. En un metacestode de tres días aparece la primera capa laminar, al quinto día de esta ya es invadida por pequeños microfilamentos. En la parte más externa de la capa laminar existen tres tipos diferentes de vesículas (Vd, Vg y Vg2) que contribuyen a la formación de mas capas.
CICLO VITAL
El equinicocco requiere de dos mamíferos para completar su ciclo básico. El huésped definitivo es siempre un carnívoro, mientras que en el intermediario es un herbívoro. Los segmentos conteniendo huevos (proglótides grávidos) o huevos libres pasan a la materia fecal del huésped definitivo (perro), son ingeridos por un huésped intermediario (oveja) donde se desarrolla el estado de metacestode. El ciclo es completado si un huésped carnívoro ingiere las vísceras enfermas.
Huésped intermediario
Los huéspedes intermediarios representados por un amplio margen de mamíferos (herbívoros), adquieren la infestación ingiriendo huevos. La acción enzimática en el estómago e intestino delgado permite que la oncosfera sea liberada del huevo queratinizado. La bilis la activa, penetrando así la pared intestinal, ayudada por productos de secreción y movimientos de sus ganchos. Su tamaño y motilidad le permite acceder a linfáticos y venas transportándose hasta su localización definitiva que varía de acuerdo al tipo de huésped. Desde el punto de vista epidemiológico es importante diferenciar un huésped intermediario, ya que juega el rol de perpetuar el ciclo, del huésped aberrante o accidental (hombre) que representa un punto terminal en la transmisión de la enfermedad.
Ciclo Selvático
Este ciclo comprende lobos y cérvidos como el reno y el alce (norte de EEUU y Eurasia) donde también existen ciclos domésticos entre perros y renos domesticados (Canadá, Alaska, Siberia, Noruega y Suecia).
Ciclo Doméstico
Existen diferentes ciclos ocupados por los ungulados domésticos y perros. El más importante sin duda es el ciclo perro-oveja.
Animales salvajes como huéspedes
La importancia es mínima comparada con los ciclos domésticos. En Africa, chacales, hienas, perros de caza, leones, han sido reconocidos como huéspedes definitivos. En América del Sur y Australia el zorro es susceptible a ciertas formas domésticas de EG. En Australia ciclos entre dingo, canguros y wallabies llegan a ser importantes. La significación práctica del ciclo salvaje o selvático es la posibilidad de interactuar con el ciclo doméstico. Estos animales parecen infectarse en forma accidental, dependiendo de la biomasa hidatídica, es decir de la cantidad de huevos presentes en un momento dado y en una misma zona.
ESPECIES
Dentro del género cestodes se han identificado cuatro especies de Equinicoccos. Las formas quísticas y alveolares son las más importantes y ampliamente distribuidas. El E Vogeli y el E Oligarthrus ocurren en áreas restringidas de Centro y Sud América y son mucho menos frecuentes. El criterio más usado para diferenciar las especies han sido la morfología de las etapas adultas y metacestode del Equinicocco, a menudo con combinación con características biológicas, epidemiológicas y de otros tipos.
CEPAS
Según Thopmson y Lymbery en 1988, una cepa de Equinicoccus " es un grupo de individuos que difieren estadísticamente de otros grupos de la misma especie en las frecuencias genéticas y en uno o más caracteres de importancia real o potencial par la epidemiología y el control de la enfermedad hidatidíca. Dentro del Ego existe fuerte evidencia de por lo menos 9 cepas huésped:
Oveja León Porcino Ciervo Vaca Búfalo Caballo Camello Oveja de Tasmania
La identificación de las cepas es más difícil y se basa en una suma de criterios morfológicos, biológicos, epidemiológicos y por medio de técnicas moleculares para el análisis del ADN. Hay características variables que pueden ser influidas por factores del huésped y del medio ambiente. Las técnicas moleculares permiten la caracterización directa del genoma del parásito y no son afectadas por el huésped y por el medio ambiente. Entre ellas se han estudiado: ADN mitocondrial Unidades de repetición del gen ribosómico nuclear (ADRR) Polimorfismo de longitud de los fragmentos de restricción, que permiten establecer bandas de identificación de distintas cepas (RFLP). PCR Reacción en cadena de la polimerasa. PCR + RAPD.
Cepa Ovina
Ampliamente está distribuida por América del Sur, Europa Meridional y Oriental, Africa del Norte, zonas de Asia y Australia. No solamente la oveja actúa como huésped intermediario, sino que otros mamíferos como la cabra, la vaca, camello, cerdo etc. La cepa ovina afecta a los humanos.
Cepa ovina de Tasmania Esta cepa incluye en su ciclo a perros y zorros como huéspedes definitivos y a los ovinos como Huéspedes intermediarios.
Cepa bovina
Europa Central, Rusia, Sudáfrica, India son algunos de las zonas donde se han identificados. Las características que las diferencian son el tiempo que toman para formar huevos en el huésped definitivo (30-35 días). Los quistes se ubican mayormente en los pulmones y afectan a los humanos.
Cepa búfalo
Este animal se ubica como huésped intermediario.
Cepa equina
En Europa, Media Oriente, Nueva Zelanda, Sudáfrica alojarían esta cepa. El órgano elegido por esta cepa es el hígado pero tiene poca probabilidad de infectar al ser humano.
Cepa porcina
El ciclo perro-cerdo parecería ser poco infeccioso para el hombre. Solo se registraron 2 casos en Rio Negro y 1 en la provincia de Buenos Aires.
Cepa camello
Africa y Medio Oriente serían las zonas donde el perro interviene como huésped final. Los organos de elección para esta cepa son los pulmones.
Cepa ciervo
En zonas como Eucrasia y América del Norte se pueden registrar algunas infecciones en seres humanos.
5 – ANATOMIA PATOLOGICA DEL QUISTE
El parásito al llegar al órgano que afectará, el embrión produce la conocida nidación sinusoidal, toma forma redondeada y se transforma en una masa plasmoidalmultinucleada en tres horas, es redondeada por un proceso inflamatorio que actúa sobre distintos componentes del parénquima parasitado. Ésta "reacción inflamatoria" provoca alteraciones en las células, canalículos y vasos que en forma progresiva evolucionan hacia la fibrosis formando la adventicia. La membrana propia del quiste está formada por dos cubiertas, la germinal o prolígera, la más interna que dará origen al líquido hidatídico con sus antígenos; tiene un espesor de 20 micras, formadas por células mononucleadas, de ellas nacen las vesículas hijas que con el aumento de tamaño del quiste van a ocupar finalmente su cavidad, determinado por las dificultades de crecimiento ofrecidas por los tejidos circunvencidos. La cuticular es la capa por la cual el parásito realiza los intercambios nutricionales y es la más externa, es acelular y al microscopio óptico se distinguen capas en " catafilas de cebollas" mide entre 1 y 2 mm. Es una membrana de escasa permeabilidad y forma una verdadera barrera para las células inmunocompetentes impidiendo el desarrollo inmunológico del huésped. Esto explicaría la negatividad de las pruebas de laboratorio habituales, en aquellos pacientes portadores de quistes jóvenes y no complicados. Es muy resistente a la supuración. Dentro de la bolsa germinal se encuentra líquido del quiste hidatídico con características así llamado cristal de roca. Estas cualidades del líquido se dan en los quistes jóvenes y no complicados. Se halla a una presión entre 40 a 80 cm de agua lo que explicaría su paso a los conductos biliares o bronquios cuando el quiste se abre en ellos. Su densidad oscila entre 1007 a 1015 y su PH entre 6,7 y 7,9. El líquido hidatídico contiene Na, K, Mg, Cu, Fe, P, lípidos, aminoácidos y proteínas. Muchos de estos componentes difieren de acuerdo a la ubicación del quiste y al huésped, posiblemente reflejando características de las cepas. Su gran contenido proteico es una fuente inagotable de antígenos (albúmina y globulina). Estimaciones de ARN y ADN en los protoescólices del líquido hidatídico han permitido separar cepas de E Granulosus, y de éste del E Muultilocularis. La arenilla hidatídica es un conjunto de corpúsculos que se ven a simple vista que tienden a depositarse en la parte más declive. Está constituida por cápsulas proliferas, escolles, descamación de la pared de la membrana germinativa, ganchos, etc. Estudios de laboratorio han determinado que en 1ml de arenilla hidatídica puede llegar a contener más de 400.000 escólices, comúnmente hay de 5 a 6 ml de arenilla. E esto da una idea del gran peligro de contaminación que implica la misma. Como se dijo anteriormente la adventicia no pertenece al quiste propiamente dicho y está constituido por los tejidos del huésped, su espesor varía con la edad del quiste. Existe un tejido de separación entre el quiste y el tejido circundante. Cabe destacar que hay tejidos que no elaboran membrana adventicia. Las adventicias jóvenes tienen dos capas, una externa formada por tejido de granulación joven y otra interna delgada adherida firmemente al parásito. En las adventicias envejecidas la capa interna, a menudo gruesa, se hializa y se necrosa depositándose sales de calcio, proceso que puede ser parcial o total. La adventicia que presenta patología propia va sufriendo modificaciones por estímulos del huésped que marcará posteriormente los grados de complicación del quiste. Hay dos manifestaciones anatomopatológicas han sido descriptas en la evolución del quiste: La vesiculización endógena es la formación de hidátides hijas dentro de la hidátide madre, actitud defensiva del parásito, hecho frecuente en los quistes hepáticos. Estas vesículas hijas pueden ser fértiles o estériles tengan o no escólices en su interior. La vesiculización exógena son pequeñas hidátides que emergen en dirección al órgano parasitado. Se trataría se membranas germinativas o escololex que quedarían englobados en la adventicia constituyendo una forma de propagación externa del parásito. Esta contingencia tiene importancia quirúrgica como haremos referencia en el respectivo capítulo. La estructura quística es importante para el diagnóstico morfológico y su tratamiento. Los quistes uniloculares son aquellos que no presentan septos, llenos de líquido claro, con una pared lisa y regular que raramente presentan vesículas hijas y que no muestran extrusiones externas al crecimiento. Estos quistes pueden abarcar gran tamaño.
6 – ASPECTOS CLINICOS GENERALES
Como citamos anteriormente la Equinicoccus en humanos es la infección provocada por el estado larval (metacestode), que puede resultar una enfermedad grave y mortal. Podemos diferenciar dos tipos de equinococcosis: La Equinococcosis primaria; donde una vez ocurrida la infección, los metecestodes pueden desarrollarse en varios sitios del cuerpo humano, virtualmente se pueden establecer en toda la anatomía, pero el hígado y el pulmón son los más afectados. La Equinococcosis secundaria causada por la diseminación del material del metacestode hacia sitios cercanos u órganos distantes. La etapa quística ocurre después de liberarse material parasitario viable (protoescólices, vesículas hijas) espontáneamente, por ruptura traumática o por tratamientos invasivos (cirugías, punciones, etc.).
CURSO DE LA INFECCION
El tiempo mínimo para que los protoescólices se desarrollen no es conocido, pero basados en datos de animales se ha estimado en 10 meses o más después de la infección. Asimismo se ha comprobado que en un mismo paciente pueden coexistir quistes fértiles y estériles según tengan protoescólices o no. La fase de la infección primaria es siempre asintomática, que puede permanecer por muchos años o en forma permanente. L relación exposición, infección y enfermedad no se puede medir aunque se ha demostrado que la exposición a las oncosfera del EG. Es más frecuente de lo que se supone y que incluso se han detectado diferencias en distintos tipos de EG, en su capacidad de invasión. En zonas endémicas como las nuestras, no es raro observar grupos de familias, con los mismos riesgos de exposición al parásito que presentan distintos grados de infestación y de enfermedad. Esto demuestra el concepto moderno que no todas las infecciones establecidas en humanos causan cuadros clínicos (sintomáticos), ni que todas las exposiciones causan infección. Desde el punto de vista clínico es importante identificar si el quiste es activo o inactivo. Los métodos de diagnóstico más usados son los ecográficos y estudios inmunológicos. El quiste una vez establecido pueden perdurar por décadas; la máxima supervivencia observada en el hombre fue 53 años (Sprvance, 1974), es probable que durante ese periodo el parásito haya perdido su potencial biológico reflejado en la falta de manifestación clínica. La sintomatología es extremadamente variable dependiendo del órgano afectado, del tamaño del quiste, su ubicación, contactos con órganos vecinos, complicaciones. Pueden observarse reacciones anafilácticas como urticaria, asma y aun shock. La sospecha clínica requiere la confirmación con distintos métodos auxiliares anteriormente nombrados.
Aunque el diagnóstico por imágenes (ecografía, RX de tórax) tiene mayor sensibilidad global y aporta más datos, el inmunológico es de utilidad en los casos donde se trate de descartar patologías tumorales y o lesiones quísticas que pudiera ocasionar el parásito. Los criterios parasitológicos (presencia de escolex, cápsula, membrana, etc.) son diagnósticos por excelencia pero son utilizados en la minoría de los casos a través de punción percutanea o laparoscópica. Por lo tanto, la confirmación específica se debería realizar sobre la base del diagnóstico inmunólogico. Para que esto se produzca la reacción antígeno/anticuerpo, es necesario cumplir con ciertos requisitos: Capacidad de respuesta inmunológica del huésped Contacto con el sistema inmunocompetente con los antígenos del quiste (fisura o rotura de la capa germinal). Localización del quiste, que marca diferencias en la positividad. Otros factores que influirían están referidos a inhibición del suero del huésped (diferencias antigénicas entre las distintas cepas de E.G). La prueba de diagnóstico inmunológico debe ser sencilla, sensible, reproducible, y de bajo costo. A pesar de que se siguen empleando numerosas técnicas para el diagnóstico y control de la hidatidosis, la persistencia de las positividades y la poca variación del titulo de anticuerpos, hacen que ninguna de ellas individualmente sea satisfactoria se usan combinaciones de 2 a más test, uno sensible como ELISA o HIA, con un ARCO 5 como confirmación. Esta técnica requiere antígenos totales estandarizados por inmunoelectoforesis y obtenidos del líquido del quiste. Las pruebas más comúnmente usadas son: L.A con una sensibilidad de 60-100% ELISA (Enzime Linked Inmunosorbent Assay): es uno de los mejores métodos prácticos por su sensibilidad. En población sin síntomas posee una sensibilidad elevada (63 %) considerándose como línea de corte (patológico) un título igual o mayor a 8. La tasa de falsos positivos es inferior al 3 %. Todo caso con título de 8 o mayor será considerado como un posible portador de hidatidosis (85 %de posibilidad). Títulos entre 5 y 8 presentan probabilidad de hidatidosis en el 56% de los casos. Los pacientes sintomáticos con títulos iguales o mayores de 5 tienen un indudable valor diagnóstico. WESTERN BLOT: este método describe la separación de extractos antigénicos. Las bases para la inmunodetección son similares que la técnica ELISA. ARCO 5- DD5 test: está basada en la detección de anticuerpos en el suero del paciente contra el antígeno 5 del líquido hidatídico. En aquellos pacientes operados puede observarse un aumento inicial, especialmente si se ha derramado líquido hidatídico. Se cree que luego de 24 mese de haber concluido el tratamiento, tanto médicas como quirúrgicas, las bandas desaparecen, a pesar de eso, la reserva de anticuerpos puede persistir mucho más tiempo y por consiguiente dando pruebas positivas.
HAI (hemoaglutinación indirecta): tiene alta sensibilidad permitiendo además el seguimiento y estudio de múltiples sueros. Requiere pequeñas cantidad de antígeno y presenta escasas reacciones cruzadas con otros parásitos.
IEF (Inmunoelectroforesis): ha sido considerado el test de referencia por su especialidad. Su lectura está basada contra el antígeno 5 del líquido hidatídico total. Ha demostrado positividad en sueros de pacientes portadores de equinococcosis alveolar y de cisticercosis. Dentro de las desventajas, es que se requiere cierta experiencia para la correcta identificación del arco 5 y además se necesita cantidad de antígeno suficiente.
IFI (Inmunofluorescencia Indirecta): tiene buena sensibilidad y especificidad. Los antígenos que se utilizan son preparados de protoescólices de EG. Debería ser beneficioso en hospitales de baja demanda de serología hidatidica, ya que se pueden conservar hasta 4 años.
ANTIGENO CIRCULANTE: la identificación de antígenos circulantes específicos, es un avance reciente que beneficia la detección del quiste hidatídico, no influenciado por su ubicación y que tendría capacidad para evaluar el seguimiento de paciente en tratamiento. Estos antígenos se detectan por la unión con anticuerpos, también específicos, poli o monoclones. El nivel de antigemia generalmente es bajo, a menos que los quistes sean grandes, fértiles y que se hayan roto (más proclives a perder antígenos). Comparado con las IgG, se demostró una relativa baja sensibilidad (40%), pero con una especificidad del 90%.
Ig G1 -Ig G4: el aumento de ambas inmunoglobulinas generalmente depende del grado de evolución de la enfermedad. En hidatidosis avanzada existe un marcado aumento de la producción de IgG anticuerpo, dominado por la fracción IgG anticuerpo. En los pacientes sintomáticos es más notable la elevación de la subclase IgG1.
Por ser la zona abdominal un área mal examinada por los métodos radiológicos convencionales, se han desarrollado a lo largo del tiempo procederes y técnicas con distintos grados de efectividad e inocuidad: Rx convencional Rx convencional contrastada Arteriografía Centellografía Ecografía Tomografia axial computarizada (TAC) Colangiografia retrógrada endoscópica (ERCP) Resonancia magnética nuclear Colangio resonancia Eco – doppler Laparoscopia Punción percutánea (bajo ECO o TAC) En una Rx convencional el quiste se comporta como un tumor, desplazando las vísceras vecinas y deformando los contornos normales del órgano que asienta. La línea arciforme, que es fina, trazada a compás y que corresponde a la adventicia de espesor variable es un signo importante y que se debe buscar con ingenio. Se puede constatar en repetidas observaciones que quistes hidatidicos no complicados proyectan la denominada sombra de densidad hidríca. En Rx de tórax se pueden observar las alteraciones del parénquima pulmonar, de la pleura o de la cúpula diafragmática, signos indirectos de quistes con proyección torácica. La simple elevación generalmente del hemidiafragma derecho nos hacia sospechar en nuestros comienzos en la patología hidatidíca abdominal. El borramiento del músculo psoas, las calcificaciones, la ausencia de la grasa preperitoneal, la presencia de niveles hidroaéreos extraintestinales, etc. En numerosas ocasiones marcan la complicación de hidatidosis abdominal. En una Rx con contraste del aparato digestivo con Bario desempeñan un papel accesorio en el diagnóstico de la hidatidosis. Radiografías realizadas para objetivar comprensiones extrínsecas sobre colon, estómago. , intestino delgado, previa Endoscopia alta o baja. El urograma excretor y la pielografía ascendente fueron y son todavía métodos radiológicos de suma utilidad para la localización renal. En la hidatidosis peritoneal, pelviana, con reiteradas operaciones, demuestra el trayecto uretral y el compromiso vesical. La cistografía con o sin cistoscopia previa, también ayuda en algunos casos de quistes retrovesicales. La opacificación de la vesícula (colecistografia oral) y la colangiografia endovenosa con Tomografia lineal ha permitido en los comienzos comprobar patologías asociadas (litiasis vesicular) y el estado de la vía biliar. La Arteriografía muestra imágenes provenientes del árbol arterial y la fase venosa. Ha aportado datos de ubicación y tamaño de la lesión quística. Se recomienda cuando se sospecha o se confirma recidivas para planificar la táctica quirurgica a realizar de acuerdo al mapeo angiográfico que la angiografía ofrezca. La T.A.C aporta imágenes mucho más objetivas que la ecografía, pro sólo en cortes axiales, es mucho mas cara y menos accesible. Se utiliza como método de segunda intención y sobre todo a nivel peritoneal, recidivas hepáticas, pacientes con múltiples operaciones que pueden ayudar a la táctica a emplear. En quistes pequeños de 1cm de diámetro o quistes tipo lV de la clasificación de Gharbi podría orientar el diagnóstico. Es importante en el seguimiento de cavidades residuales. La laparascopía diagnostica aporta resultados de valor en caso de abdomen hidatidico agudo. La punción percutánea con aspiración mediante una aguja fina seria un método concluyente para el diagnóstico especifico de hidatidosis y aún mas, de su fertilidad. El eco-doppler solo utilizado para detectar fenómenos como la hipertensión portal, cirrosis y o para medir flujo, turbulencia y presiones.
9 – LOCALIZACIONES HIDATIDICAS
La HIDATIDOSIS como citamos anteriormente pueden encontrarla en distintos órganos y o cavidades como son:
Hígado Hidatidosis peritoneal Hidatidosis pancreática Hidatidosis renal Hidatidosis espléndida Hidatidosis en genitales femeninos
A continuación desarrollaré la HIDATIDOSIS HEPATICA porque estadísticamente es la localización mas frecuente; por constituir ésta la ubicación más importante dentro del abdomen; por la magnitud de las complicaciones y por las dificultades terapéuticas. Generalmente son quistes únicos, los múltiples son adyacentes entre sí, separados por tabiques por los cuales transcurren vasos y canalículos biliares. La asociación con quistes en otros órganos es relativamente frecuente. La ubicación mas frecuente en el lóbulo derecho y dentro de él en el segmento 6 y 7. La explicación estaría dada por la mayor masa del lóbulo y su distribución sanguínea. Además de interesar la ubicación nos debe interesar su profundidad ya que los quistes centrales están en contacto con los pedículos vasculares y biliares. Dentro de las formas clínicas de manifestación de la hidatidosis hepática podemos nombrar:
Forma asintomática o inaparente: la negatividad de los síntomas es de doble naturaleza, anatómica y funcional. La primera esta constituida por un largo periodo de afección latente en la cual no se prueba ningún síntoma general ni tumoral, y donde el quiste es ignorado por el paciente. La segunda negatividad (funcional) se refiere a la falta del compromiso del estado general del paciente y de sus funciones hepáticas. Dentro de éstas formas podemos ubicar a aquellos quistes que fueron hallazgos casuales en intervenciones quirúrgicas. Forma sintomáticas: dentro de este grupo, la hidatidosis hepática puede presentarse como forma dispéptico-dolorosa, es decir son aquellos pacientes que presentan trastornos funcionales digestivos o manifestaciones secundarias, cargadas del factor epidemiológico predominante. Son síntomas frecuentes en otros procesos de origen no hidatídico. El dolor se explica por el aumento de la tensión intraquistica, o sea que crece y se comunica.
Los tratamientos de quistes hidatídicos podemos dividirlos en métodos quirúrgicos convencionales y métodos médico-quirúrgicos alternativos.
Los principios básicos de la cirugía hidatídica son: Vías de abordaje Técnica quirúrgica Hidatidotecnia Tratamiento de la cavidad residual En cuanto a las vías de abordaje; la elección de una buena vía es el primer paso para una cirugía exitosa, aspecto que nace de las exploraciones diagnósticas complementarias. Se debe elegir una incisión que cumpla los objetivos de accesibilidad, posibilidad de ampliación y seguridad. Incisión subcostal: es la incisión de elección para los quistes hidatídicos hepáticos, especialmente los localizados en la cara anterosuperior e inferior. La sección de los ligamentos falciforme y triangular permiten una adecuada movilización. En los niños es usada sistemáticamente pues su tórax elástico permite abordajes posteriores sin dificultades. Incisión transversa supraumbilical: por ser menos eventrógena se puede utilizar en la hidatidosis peritoneal masiva con compromiso hepático-pelviano. Lumbotomía: casi exclusiva para quistes renales. Incisión torácica con frenotomia: en quistes hepáto-espléno-torácico. Toraco-frenolaparotomía: a pesar que da un amplio campo quirúrgico no se puede negar el grado de morbilidad Combinadas-separadas: consiste en una laparotomía con una toracotomía posterolateral. Indicada en una hidatidosis hepática y pulmonar homolateral simultánea y en hidatidosis migrados a tórax con compromiso biliar.
Toracofrenolaparotomia. 63 7,97 % Mediana 48,30 % Paramediana 37 4,60 % Subcostal 222 28,10 % Toracotomía 86 10,80 %
TECNICA QUIRURGICA
Las condiciones necesarias que debe cumplir todo tratamiento quirúrgico son: Evitar la contaminación Impedir la persistencia de la cavidad residual Impedir la supuración Evitar la fístula biliar Evitar la recidiva Reducir la hemorragia intraoperatoria Reinserción social precoz del paciente Reducir el costo
Es necesario adaptar la táctica a cada situación en particular. Para encarar el tratamiento se deberán evaluar los siguientes factores: Edad y condición general del paciente Tamaño, localización, número, estado y evolución del quiste. Edad del parénquima circulante Estado inmunológico Equipo quirúrgico Complejidad del control postoperatorio (UTI, GUARDIA ACTIVA, etc.) El tratamiento ideal de la hidatidosis sería la excéresis completa del quiste, pero no siempre resulta posible por los factores enumerados anteriormente.
HIDATIDOTECNIA
Una vez expuesta la cara emergente parasitaria se efectúa un triple aislamiento: 1- de la pared 2- del peritoneo 3- de la punción
Hidatidosis: Tratamiento quirúrgico:
Tratamiento del parásito Parto de la hidátide
Hidatidotecnia Esterilización Aspiración Evacuación
Cavidad Residual
Métodos conservadores Cierre primario Drenaje externo Drenaje interno Omentoplastia Adventicectomía del 80%
Métodos radicales Quistectomia
Adventicectomía del 80%
Quistorresección
Hepatéctomias
Abierta Cerrada
Burgeon Gunz
Típicas Atípicas
11- IMPORTANCIA SOCIAL Y ECONÓMICA DE LA HIDATIDOSIS
PROGRAMAS DE CONTROL:
En la era de la tecnología y llegando al fin del siglo, esta enfermedad de "miseria, suciedad e ignorancia" como la llamada Ivanicevich no tendria que existir. No se ha sabido, o no se ha podido encontrar un método fácil, factible y rápido de comunicación con la sociedad en peligro. En todo plan de control debe existir una propaganda sanitaria que tenga programación de Educación Sanitaria. Tres etapas se distinguen en esta táctica: – sensibilización – información – motivación Todo esto debe ir acompañado del interés real de las autoridades Sanitaria de la Nación y de las provincias para su complementación. Esto será, proveyendo lo más importante, el material humano: médicos, enfermeras, veterinarios, bioquímicos, técnicos y agentes sanitarios; los medios y recursos adecuados de transporte para llegar a zonas inhóspitas y las medicaciones que se puedan necesitar. Consideramos la Escuela y la Universidad como ámbito natural y central de esta enseñanza donde serán los docentes y los futuros profesionales los encargados de tomar y encontrar las medidas preventivas Ningún programa de prevención tendrá éxito si no se cuenta con una Legislación que permita la penalización de quienes son cumplen con las reglas establecidas. Los sectores en los cuales se deberá intervenir serán mediante: Programa de educación Control de perros Control de mataderos Elaboración de una Le En Argentina u Uruguay estos programas son financiados por el Sector Salud, mientras que en Chile es la Secretaria de Agricultura la responsable. Los programas en Rio Negro y Chubut con ligeras variantes, se han basado en las siguientes estrategias: – registro y desparacitación de perros – evaluación de la equinococcosis canina – control de la faena en mataderos oficiales – educación sanitaria – registros de los casos nuevos – encuestas seroepidemiológicas en grupos humanos específicos (trabajadores, rurales, reservas indígenas y escolares) – legislación
El advenimiento de los avances tecnológicos desarrollados en los últimos 10 años han permitido el mayor conocimiento de la enfermedad y propuesto tratamientos médico-quirúrgicos alternativos que hizo que este relato sea emotivo de profunda actualización y revisión. Podemos decir entonces: 1- que pese a que las provincias patagónicas han elaborado programas de control con excelentes resultados todavía no se ha podido erradicar la enfermedad. 2- Que el estudio de la historia natural de la enfermedad nos sugiere que no todas las exposiciones causan la infestación y posterior enfermedad. 3- Que ninguna prueba de inmunodiagnóstica es concluyente. Se debe utilizar una de alta sensibilidad como es ELISA. 4- En cuanto a los métodos diagnósticos la ecografía es un método confiable y de bajo costo 5- NO existe parámetro único para el manejo de equinococcosis en humanos. Cada caso debe tratarse individualmente de acuerdos a los principios básicos y experiencia personal 6- A pesar que los resultados con el uso de quimioterapia no han sido lo suficientemente satisfactorios 7- La vacuna nos ofrece una nueva alternativa 8- Ningún programa de prevención será eficaz si no hay una concientización política-social y una legislación vigente.
– Cantillana Martínez J": Nuestro criterio diagnóstico y terapéutico en la Hidatidosis Hepática". Rev. Esp. Enf. Ap. Digest. 1996. – Casaza J. Hidatidosis: Imágenes y Tratamiento. Homenaje a Ricardo Finochietto. Prensa Médica 1996 – Correa D: Patología regional hidatidosis. Congreso Argentino de Gastroenterología. Rosario 1997. – Pelaez V: Hidatidosis hepática tratada por aspiración percutanea e infección con solución salina hipertónica . Lisboa Portugal.
UNIVERSIDAD NACIONAL DE LA PATAGONIA AUSTRAL
Autor:
AMELUNG, GUADALUPE roflova[arroba]hotmail.com