VIH y SIDA

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INDICE

La aparición de la infección por VIH planteó un reto enorme para la medicina y las ciencias afines; se trataba de lograr, de la manera más rápida posible, una comprensión frente a la etiología, curso, tratamiento y prevención a fin de amortiguar el impacto que esa nueva condición implicaría en los más diversos campos humanos.

Con el devenir del tiempo, esta infección ha cambiado muchos de los conceptos y paradigmas que en las ciencias de la salud y en las sociales teníamos por seguros y creíamos poco modificables.

Uno de los cambios mencionados se presentó en el "nuevo" estilo de la relación establecida entre el personal de salud y los consultantes o pacientes, la que dejó de ser tan paternalista y vertical para, nuevamente, ser más humana; hasta el calificativo para referirse a la persona que busca asistencia se modificó: ¿se trata de un consultante, es un paciente o quizás, un cliente?.

ASESORÍA vs. CONSEJERÍA

El empleo de determinada palabra, elicita en la persona que la escucha, no solamente aspectos simbólicos relacionados con la misma sino además conceptos, sentimientos, actitudes y eventualmente, prejuicios. Tal cosa ocurre, obviamente, con las palabras asesoría / consejería; podrían ser comprendidas como sinónimos, pero en realidad son totalmente diferentes.

Consejería: transmite la idea, que la persona que la efectúa es un consejero, un individuo que evalúa una situación problema y como consecuencia, propone una meta de comportamiento que el aconsejado deberá seguir, si desea lograr sus objetivos. Así, la consejería se convierte en una acción jerárquicamente determinada, con sesgo impositivo, generadora de dependencias, ya que el aconsejado trata de plegarse a los lineamientos propuestos por el consejero, delegando la responsabilidad personal que el aconsejado tiene frente a determinadas circunstancias-problema, comprometiéndose seriamente la autonomía y el control personales de la persona que recibe la consejería.

Contrariamente, el término asesoría se relaciona con la idea de una relación con una persona experta en determinado tema, que siendo ajena a una circunstancia, puede comprenderla de manera más objetiva y proponer alternativas de solución en forma mancomunada con el asesorado, de acuerdo con los recursos reales y actuales con los que este cuenta, con sus características propias y con las expectativas que tiene. De esta manera, por ejemplo, un asesor de seguros no le determina a su cliente las acciones que este debe seguir, sino que, contando con su experiencia y conocimiento, le informa sobre las diversas posibilidades que el cliente tiene y entre los dos, eligen la que mejor se adapte a la meta buscada, siempre bajo las condiciones individuales y especificas de su asesorado. Es por eso que se desaconseja, en cuanto a la infección por VIH y el SIDA, el empleo de la palabra consejería y se propone el término de asesoría, empleado ya en publicaciones de carácter universal .

Para los autores, la asesoría en la infección por VIH es cualquier tipo de conversación entre un consultante y alguno de los miembros del equipo de salud, en relación con una dificultad o problema asociado con su condición y/o enfermedad, cuya solución repercutirá en beneficio del consultante, de su familia y/o del entorno.

Para el Ministerio de Salud, de acuerdo con el Decreto 1543 de junio de 1.997, consejería es: "Conjunto de actividades realizadas para preparar y confrontar a la persona con relación a sus conocimientos, sus prácticas y conductas, antes y después de la realización de las pruebas diagnosticas"

La diferencia de criterio entre lo consignado por la Ley y los aspectos técnicos mantenidos por los autores, estriba en que para la primera, la consejería es una actividad puntual relacionada única y específicamente con el evento diagnóstico y las pruebas de laboratorio necesarias para el mismo, mientras que para los segundos se trata de una actividad vinculada del todo a un tratamiento integral para el paciente, realizable en cualquier etapa a partir de los contactos iniciales con el consultante (aún antes de haber llegado a su diagnóstico) de modo que se efectúa en momentos muy distintos de su proceso y directamente en relación con sus necesidades específicas, como pueden ser, por ejemplo, la búsqueda de soluciones para, adherencia al tratamiento, autocuidado, sexualidad segura, información a contactos o a familia, etc..

¿Es la asesoría una psicoterapia?. Aunque es posible que existan algunos puntos de contacto, son operaciones bastante diferentes: la psicoterapia puede ser comprendida como una relación entre consultante y terapeuta, centrada en la búsqueda de la salud mental y la estabilidad psicológica, mientras que la asesoría es una actividad pragmática y diversa, no mediatizada únicamente por elementos psicológicos sino que busca la adaptación del sujeto mediante cambios o modificaciones actitudinales y comportamentales, involucrando campos y escenarios diferentes, como pueden ser laboral, educativo, social, comunitario, interrelacional, económico, religioso, etc.. Bajo ese concepto, el asesor es el puente entre el consultante y su entorno, mientras que el psicoterapeuta lo es entre el paciente y su mundo interno.

POR QUÉ DE LA ASESORÍA EN LA INFECCIÓN POR VIH / SIDA

La asesoría se ha convertido con el transcurso del tiempo, en una herramienta de trabajo sumamente útil en múltiples campos del área de salud, de modo que se puede y debe efectuar con personas aquejadas por diversas dolencias, como: diabetes, hipertensión, colostomías, cirugía reconstructiva, etc.. Existen entonces, algunas consideraciones por las cuales se debe emplear en personas con infección por VIH o con SIDA como son :

1. Tendencia hacia la fatalidad. Tanto la infección por VIH como el SIDA son situaciones generadoras de conflictos o agresiones en todos los campos del quehacer humano, ya que confrontan al individuo con su finitud, lo que desencadena una serie de amenazas de naturaleza interna al sujeto, como: sentido de la vida, sentido del dolor y sufrimiento, existencia de un ser superior, culpa, castigo, etc. Esto constituye un duelo que debe ser elaborado de una manera constructiva, de forma que le permita al ser, continuar su proceso de crecimiento y desarrollo .

Por otro lado, el paciente, su pareja y su familia, deben llegar a lograr niveles de ajuste en todos los campos, encontrando nuevas formas de expresión y de vida, cambios que deben propender por ser adecuados y significativos.

2. Ausencia de cura. En los albores del siglo XXI, la ciencia médica se encuentra abocada al mismo paradigma de nuestros antecesores: se está en capacidad de curar muy pocas enfermedades. Es por eso que cobra vigencia el aforismo de los viejos maestros de la medicina: el médico cura muy pocas veces, alivia algunas, pero acompaña siempre. Con esto se quiere puntualizar que el hecho de ausencia de cura en la infección por VIH, constituye en un factor de desesperanza que podría contribuir negativamente en el estado de salud posterior del infectado y aún de su grupo social.

3.- Proceso infeccioso. Uno de los problemas que viven el paciente, la familia y/o pareja y equipos de salud, se relaciona con la naturaleza transmisible de la enfermedad. Ello implica conflictos de la persona consigo misma y potencialmente desarrollo de actitud derrotista y estigmatizadora expresada potencialmente bajo la siguiente postura: todo lo que tocaba el rey Midas, se volvía oro; yo soy Sadim, todo lo que toco, lo infecto o lo daño.

En la base de este tipo de idea se encuentra el hecho que el acto de amor se transforma muchas veces para el infectado, en acto de destrucción.

4.- Edad de la población mas afectada. Los grupos etáreos mas afectados son los que se encuentran entre los 15 a los 49 años , , evidentemente uno de los momentos de mayor productividad económica en nuestro medio.

5.- Temores Personales y Sociales. Los temores, la ansiedad y la depresión se han visto claramente relacionados con la disminución de la respuesta inmune7.En referencia a los temores sociales, existe una doble vía:

La primera de ellas es por parte del paciente hacia el colectivo, relacionada con la presencia de discriminación, rechazo y aislamiento.
En segundo lugar se tienen los temores del colectivo hacia el paciente. Esta circunstancia se expresa, entre otras cosas, como rechazo de la comunidad a la presencia de sitios de tratamiento, intentos de destrucción de viviendas de personas infectadas, entre otras.

6.- Información Errada, Incompleta o Conflictiva. La desinformación en el campo de la infección por VIH y el SIDA parece ser más la regla que la excepción. Las fuentes de información con que cuenta la población general son básicamente los chismes cotidianos, chistes verdes y las publicaciones amarillistas.

7.- Existen Múltiples Eventos Relacionados con la Enfermedad que Pueden ser Prevenibles. En el curso de una asesoría el miembro del equipo de salud puede detectar o identificar situaciones que a corto plazo, vayan a generar daño en el consultante o en su entorno.

8.- Atomización del Paciente. El desarrollo de la tecnología, sumado al conocimiento minucioso de aspectos científicos, ha conducido a la aparición de especialidades y subespecialidades; la consecuencia inmediata es que el consultante comienza a ser visto como un agregado de órganos, funciones y patologías. No resulta extraño que un especialista formule un medicamento y otro especialista que atiende al mismo paciente, lo considere como contraindicado.

LA PERSONA DEL ASESOR Y SUS CARACTERÍSTICAS PRINCIPALES

La asesoría está inextricablemente unida al cuidado de salud; es en ese sentido en el que todo profesional de la salud que tiene pacientes a su cuidado es en realidad un "asesor". Sin embargo, al tocar el tema de la asesoría, una de las preguntas fundamentales que surge es: ¿Quién es la persona que la efectúa?.

De manera tradicional, las intervenciones sobre un paciente o consultante por parte del personal de salud que puedan tener un efecto en la esfera mental o actitudinal, se dejan del todo para que la hagan las personas con entrenamiento en psicoterapia o los especialistas en psicología o psiquiatría.

Dado que la asesoría no es, estrictamente hablando, una forma de psicoterapia, los conocimientos necesarios de salud mental son los que se imparten en cualquier programa de formación universitaria en ciencias de la salud; las calificaciones para enfrentar una asesoría se relacionan básicamente con los siguientes campos:

Conocimientos generales amplios y suficientes sobre la infección y tener la capacidad de traducir todo ese conocimiento a un lenguaje cotidiano, comprensible y coloquial, elemento de gran importancia para el establecimiento de un contacto empático.
Conocimientos sobre asesoría en infección por VIH y el SIDA, específicamente hablando que no es un acto empírico sino que se relaciona con técnicas específicas de intervención, que pueden ser desarrolladas en el marco de una actividad académica de aprendizaje y entrenamiento, a cargo de personas con conocimiento y experiencia.
Características individuales especificas en estructura psíquica y relaciones interpersonales, habiendo el asesor trabajado en sí mismo, conceptos relacionados con sexualidad, elección de pareja, muerte, dolor, sufrimiento, sentido de la vida y de la muerte, de manera que frente a estos temas su conflicto interno sea el menor posible para no cargar al consultante con los conflictos propios de él y con los del asesor.

Es esencial el contar con capacidad empática, entendida esta como la capacidad de darse cuenta de los sentimientos de otros. Necesita calidez y calidad humanas para enfrentar una relación que exige involucrarse mas no comprometerse.

Abierto al diálogo y con habilidades de comunicación.
Consistente consigo mismo en conocimientos y estilo de vida.
Alto nivel ético pero con posibilidad de excluir los juicios morales y de valor dentro de la relación con el paciente. Es importante que en una situación de asesoría, se parta de los valores y estructura ética del consultante, no las del asesor.
Disposición voluntaria y deseo personal de trabajar en éste campo. De lo contrario, esto no conduce sino a malestar fuerte y daño serio en el trabajador de la salud y en la persona asesorada, contribuyendo aún más al desarrollo del Síndrome de Desgaste 8, 9, 10 y a la agresión potencial hacia el consultante.
Posibilidades de trabajar en equipo y de dejar de lado la autosuficiencia personal para recurrir a la acción multidisciplinaria en el momento en que lo requiera.
Competencia cultural11: quiere decir que el asesor se encuentra en capacidad de comprender diversos marcos culturales y subculturales, y que conoce, aunque sea de forma superficial, los ritos, creencias, tradiciones, hábitos, valores, etc., de determinada cultura. Para lograr ser competente culturalmente hay que transitar un camino interior que le permita a la persona pasar desde los extremos de la intolerancia característicos del genocidio, racismo, fanatismo, ghetos de aislamiento, prejuicios, hacia la búsqueda del desarrollo personal de tolerancia étnica y conciencia cultural que desemboquen en una adecuada competencia cultural.

PRINCIPALES MOMENTOS EN LA ASESORÍA Y SUS OBJETIVOS

Se ha dicho que la asesoría en la infección por VIH y el SIDA es una intervención longitudinal y no necesariamente transversal; sin embargo, por lo que a la legislación colombiana respecta, (Decreto 1543 de junio de 1.99712) se puntualizan dos momentos de asesoría: pre-prueba y post-prueba.

Este concepto pretende asegurar que la decisión de realizarse una prueba presuntiva o diagnóstica sea autónoma, voluntaria, consciente y generadora de cambios comportamentales del posible infectado o del no infectado que necesita mantenerse en ese estado.

Comprendiendo el interés del legislador, se considera que existe un tercer momento que no puede ser descartado durante el proceso: asesoría de seguimiento.

Asesoría Pre-test

Cuando se habla de una asesoría pre-test, en realidad no se pretende decir una sino que podría ocurrir que se trate de varias sesiones para lograr el cumplimiento de los objetivos propuestos.

La asesoría pre-test responde a tres objetivos básicos:

Asegurarse que la decisión de la prueba de laboratorio se basa en el conocimiento de las implicaciones personales, médicas, laborales y sociales que pueden derivarse de la misma.
Brindar preparación para un posible resultado positivo.
Suministrar información para disminuir el riesgo de infección, en el caso de un resultado consistentemente negativo, lo cual implica una búsqueda de cambio de actitud en el consultante.
Conocer lo mas ampliamente posible al paciente en cuanto a su información respecto a la infección por VIH y el SIDA y sus respuestas frente a los conflictos y crisis previas.

Los puntos a tratar en una asesoría pre-test son independientes de si la solicitud de la prueba de anticuerpos para VIH ha sido prescriptiva o voluntaria, es decir, si ha sido por indicación médica o por solicitud personal. A pesar de las diferencias entre cada uno de los pacientes y entre cada sesión de asesoría, en términos generales, en la sesión inicial deben considerarse los siguientes puntos:

Dentro de las limitaciones de tiempo asociadas con "rendimientos de consulta" de cada institución, se deberá tomar el tiempo necesario para entablar una comunicación humana con el paciente.
Discutir los elementos de confidencialidad y su significado.
Investigar las motivaciones del paciente para la consulta y/o la prueba (si es voluntaria), o informar las razones que tiene el equipo de salud para haber solicitado una prueba (si es prescriptiva)13.
Brindar información sobre lo que es la prueba y sobre lo que no es la prueba.
Explorar los conocimientos que tiene el paciente acerca de la enfermedad. Aclarar o suministrar la información básica y necesaria en ese momento, sobre la infección o el síndrome. Utilizar lenguaje claro, cotidiano, comprensible, y llano para el paciente. Emplear ejemplos de la vida diaria o de otras enfermedades conocidas por el paciente.
Explicar el período de "ventana inmunológica" u "horizonte inmunológico" y su significado.
Explorar las consecuencias que para el paciente tendría el estar infectado por el VIH no solamente desde su visión como asesor sino también desde la óptica del paciente, al igual que las implicaciones de un resultado (+) en la vida de pareja, relación sexual, vida laboral, social y seguimiento médico.
Explicar los beneficios de la prueba bajo las circunstancias propias del paciente.
Establecer y reforzar el conocimiento que tiene el paciente sobre transmisión y prevención y estimular los comportamientos de sexualidad segura del consultante.
No dar nada por sobreentendido. Asegurarse que el paciente entiende el significado de cada una de sus expresiones y que está comprendiendo lo que se le expresa.
Explorar las posibles reacciones psicológicas adversas por parte del paciente en caso de un resultado (+) y plantear estrategias para poderles hacer frente, si se llegara a dar la situación.
Identificar las conductas de riesgo del paciente. Buscar opciones de cambio frente a las mismas (que no es lo mismo que pretender modificar su orientación sexual, lo cual, en ningún momento, constituye una meta para la asesoría). Recuerde que en prevención ya es valioso el hecho de disminuir el riesgo, sin pretender bajarlo a "0", probablemente eso es utópico.
Identificar la red de apoyo social (familiar, laboral, afectiva) con que cuenta el paciente y a la que se pudiera recurrir en caso de respuestas adversas.
Hacer arreglos para la cita de entrega de resultados, explicar al paciente el lugar, la hora y quien lo atenderá, en cuyo caso, debe suministrarse nombre y función del trabajador dentro del equipo. Informar que sea cual sea el resultado de prueba, se tendrá otra entrevista de asesoría.

No olvidar que durante una sesión de asesoría pueden distinguirse dos momentos diferentes: uno de exploración y uno de información.

Estos momentos no son consecutivos sino que se dan de manera alterna, de acuerdo al objetivo; cuando se tengan momentos de exploración, el paciente habla. Se debe escuchar activamente; la única intervención del asesor en ese momento, será para pedir aclaración de lo manifestado por el paciente, abriendo el espacio de comunicación.

Por el contrario en los momentos de información, es el asesor quien habla, permitiendo, eso si, la interrupción por parte del paciente.

No deberá pretenderse que todos los pacientes luego de una sesión de asesoría lleguen a una prueba de anticuerpos para VIH; si se considera que el consultante no esta en condiciones psicológicas para recibir un resultado (+) ya que este pudiera conducir a unas severas reacciones de crisis, deberá diferirse la solicitud de prueba mientras se remite al paciente a un trabajador de salud mental que efectúe la psicoterapia conducente a minimizar el riesgo de crisis.

Deben realizarse las asesorías pre-test que requiera el paciente, hasta que se considere que el riesgo de daño psicológico serio, es mínimo. Así por ejemplo si el paciente comenta: "me suicidaría si la prueba fuera (+)", no deberá solicitarse hasta haber trabajado ese aspecto. Si el asesor considera que no tiene las herramientas para intervenir sobre este u otros puntos difíciles ("mato a quien me lo prendió"),será importante solicitar interconsulta con el personal del equipo multidisciplinario capacitado para su intervención.

Asesoría Post-test

En esta se deben considerar dos posibilidades: cuando el resultado de la prueba es negativo y cuando es positivo.

Cuando el resultado de la prueba de anticuerpos para VIH es negativo, se hace indispensable hacer de todas formas una asesoría. Esto se basa en que posiblemente el paciente, en el curso de la asesoría pre-test podía estar muy tenso, con lo cual, parte de la información que se suministró no se fijó en la memoria. En éste momento la asesoría cumple con los siguientes objetivos:

Dar el resultado.
Discutir el significado del resultado

Buscar un cambio de en las conductas de riesgo preexistentes.

Algunas de las acciones que son posibles de emprender en este momento se relacionan con:

Verificar lo que el paciente entiende por este resultado.

Trabajar la falsa sensación de seguridad que se tiene cuando se recibe un resultado (-).

Reforzar nueva y completamente la información sobre sexualidad segura.

Si es conducente, hablar y trabajar la importancia de pruebas alternas o sucesivas.

Dar un resultado (+) es difícil; es posible que el asesor trate de presentarlo con rodeos para hacerlo aceptable. Sin embargo, suele ser inaceptable para el paciente, de manera que no existe la forma de convertirlo en "aceptable"; si se trata de presentarlo así, el paciente puede concluir que si ni siquiera el terapeuta puede enfrentarlo ¿cómo hará él?. Por lo tanto el resultado se debe dar claramente, sin rodeos, pero sin brusquedad.

Antes de iniciar la asesoría post-test con resultado (+) se deben tener presentes los objetivos de trabajo:

Dar el resultado.
Hacer frente a la posible crisis.
Evaluar la necesidad de pruebas subsiguientes.
Dejar establecido el vinculo entre el equipo de trabajo y el paciente.

Para lograr los objetivos propuestos es importante tener en cuenta los siguientes puntos:

El asesor debe estar disponible para suministrar el resultado, es decir que no se puede, sin lesionar al paciente, dar un resultado "de afán" y citarlo para otro día. Hay que tener en cuenta que no es fácil estandarizar un tiempo para esta intervención. En realidad se parte de la base que se conoce la hora de inicio de una asesoría para resultado (+), pero se desconoce el tiempo de duración de la misma.

Las dificultades que se le plantean al paciente ante su resultado, no pueden ser resueltas todas en el curso de una única consulta. Ayuda jerarquizar las dificultades de forma que se puedan enfrentar y colaborar en la búsqueda de soluciones de las más apremiantes. De acuerdo a la matriz de urgente e importante, califique lo que se observa en el paciente así:

– Urgente

– Urgente e importante

– Importante

– No importante

En ese mismo orden se trabajará y al final de cada sesión se volverá a calificar los nuevos y viejos aspectos planteados por el paciente, lo que le permitirá al asesor definir cual será su siguiente punto y los objetivos que se propondrá alcanzar en la próxima asesoría.

Es importante recordar que bajo el estado inicial de shock, parte de la información suministrada no se asimila, por lo que se deberá volver sobre ella en sesiones futuras.

Los puntos que pueden ser tratados en la asesoría post-test a paciente (+) son:

Entregar el resultado.
Revisar lo que el paciente entiende por éste.
Discutir el significado que para el paciente tiene lo relativo a:

* Ausencia de cura y posible fatalidad del proceso.

* Transmisibilidad

* Pronóstico.

Es fundamental recordar que se trata de preparar al paciente PARA LA VIDA y no para la muerte, ya que aunque potencialmente fatal, es una enfermedad crónica. Parafraseando a Hervé Guibert14, persona con SIDA:

" Se trata de una enfermedad que da tiempo para morir y que da tiempo a la muerte para vivir, tiempo para descubrir el tiempo, y para descubrir por fin… la Vida."

4. Identificar la preocupación inmediata del paciente, atendiendo cuidadosamente a lo que dice a continuación de conocer el resultado.

5. Discutir a quién podría el paciente decirle, qué, cómo y cuando.

6. Indagar lo que el paciente va ha hacer en las próximas horas o días a fin de asegurar los recursos para la descarga de la tensión psicológica, de manera constructiva y adaptativa.

7. Investigar qué dificultades prevé el paciente y las maneras de hacerles frente.

8. Preguntar directamente sobre la posibilidad suicida.

9. Vigilar la respuesta afectiva del paciente ante la información que se le dio para prever consecuencias.

9. Aclarar a quién va a buscar el paciente para compañía o ayuda inmediata.

10. Asegurar que el paciente despeja dudas. Alentarlo a que le haga preguntas sobre su condición de infectado por VIH.

11. Fomentar el autocuidado hacia el futuro.

12. Asegurar que no se le dejará solo en el futuro, que cuenta con un equipo empeñado en mantener su calidad de vida. Esta afirmación y otras aparentemente baladíes, configuran gran parte de la alianza terapéutica futura y disminuyen ciertas respuestas psicológicas o comportamentales dañinas para el paciente, la familia o la sociedad. Enfatizar la importancia de su seguimiento.

13. Informar sobre las personas de su institución a las que el paciente puede acudir, si lo requiere.

14. Dar una nueva cita en un tiempo relativamente corto.

Asesoría de Seguimiento

Los objetivos de esta asesoría, son 15 :

Hablar al paciente.
Crear un medio de comunicación libre de crítica.
Afrontar las dificultades que se vayan presentando.
En caso de recibir el paciente terapia antirretroviral asegurar la adherencia al tratamiento.

Algunas recomendaciones de trabajo en este momento de asesoría se relacionan con:

1. Escuchar lo que dice y notar lo que no se dice. Es importante estar atento al lenguaje verbal y extraverbal usado por el paciente.

2. Identificar preocupaciones mediatas e inmediatas y ayudar al paciente en el manejo de estas; es deber del asesor, como ya se ha dicho, trabajar desde el punto de vista del paciente, ayudándolo a encontrar respuestas adaptativas para su momento de crisis. Recordar que se debe partir de hechos concretos y no de supuestos, ya que estos últimos inhiben la discusión libre y la exploración de la verdadera naturaleza de las preocupaciones del consultante.

Suministrar la información que se requiera acerca de la infección por VIH, de manera completa y suficiente. El desconocimiento de la realidad trae unas consecuencias individuales y colectivas más serias que el enfrentarse a la verdad, por más dura que ésta sea. El consultante tiene el derecho de conocer lo relativo a su condición en todos los aspectos de su vida.

Eso sí, tal información deberá ser suministrada de manera cuidadosa y en el momento oportuno. Es aquí en donde reside el arte del asesor.

Existen sin embargo aspectos de información en los que no se puede comprometer el equipo de trabajo, pues de la enfermedad hay mucho por comprender y tanto el paciente como el asesor deben conocer las limitaciones del saber científico actual y aprender a manejar esa incertidumbre que puede ser generadora de ansiedades para el terapeuta, el o la paciente, la pareja y la familia.

Valorar el impacto psicológico y emocional que las preocupaciones actuales tienen en el paciente. Aunque el asesor no sea un especialista en alguno de los campos de la salud mental, debe siempre estar atento a las reacciones psicológicas actuales y a las potenciales que el paciente pueda desarrollar en el futuro. Aquí cobra una gran importancia el trabajo en equipo multidisciplinario, sobre el cual el asesor debe apoyarse. Hay que reconocer que todos los miembros del equipo no poseen las mismas habilidades para medir éste impacto, por lo tanto, la comunicación y discusión permanente dentro del equipo de las situaciones de cada uno de los pacientes, reforzará al asesor en su trabajo y manejo de la situación, permitiéndole una intervención adecuada en el campo de las situaciones psicosociales que el paciente enfrenta.
El asesor debe estar atento a la aparición de signos y síntomas de esta condición ya que ellos impiden o dificultan la consecución de las metas propuestas en la asesoría, al comprometer la capacidad de juicio, raciocinio y comprensión del paciente. La demencia debe ser reconocida de manera temprana pues existen alternativas terapéuticas para éste grupo de pacientes, las cuales deben implementarse a la mayor brevedad posible.
Por otro lado, la enfermedad por sí misma, o la posibilidad del diagnóstico pueden reactivar patologías mentales preexistentes, las cuales deben recibir una inmediata atención por parte del equipo multidisciplinario, con miras a proteger al individuo y/o al grupo social. Es deber del asesor la detección temprana y eficiente de éstas condiciones para poder hacer una referencia oportuna al especialista adecuado.
Valorar el comportamiento del paciente en busca de déficits neurológicos o manifestaciones psiquiatras propias de la infección por VIH o el SIDA. Uno de los problemas de ésta patología es su tendencia a atacar tempranamente el SNC (destrucción de la glía e infecciones cerebrales) produciendo una encefalopatía progresiva que se traduce en sintomatología de carácter demencial de variada intensidad 16.
El paciente se torna dependiente y manipulador de los terapeutas. Tiende a evitar sus responsabilidades, incluso en el papel que desempeñó en su infección, ya que se encuentra con frecuencia la tendencia de atribuírsela a otros: "Me prendieron el SIDA". No, no se lo "prendieron"; el paciente se colocó en circunstancias de riesgo para que lo infectaran, a sabiendas o no. De la misma manera pretende que el equipo de salud conduzca su vida a partir del descubrimiento de su condición de seropositividad.
Forma pues parte importante de la asesoría, la necesidad que el paciente reasuma el control de su vida, de su tratamiento, de su autocuidado y obviamente, de las conductas de riesgo en las que pueda incurrir en el futuro.
El reasumir el control de la existencia tiene la consecuencia comunitaria inaplazable de que el paciente no necesite "policías" externos para evitar la dispersión de la epidemia y/o la reinfección personal, sino que éstos mecanismos de control puedan ser establecidos desde el interior de su propia persona.
Alentar y ayudar al paciente a tomar sus propias decisiones, basado en todos los hechos posibles y alentarle a manejar su propia vida, hasta donde las circunstancias lo permitan. Uno de los mayores inconvenientes observados que se presenta en el marco de la asesoría, es la tendencia por parte del paciente a no asumir sus propias responsabilidades o el manejo de su vida.
Identificar los mecanismos y vías de actuación que el consultante ha tenido en el pasado, para hacerle frente a los problemas. No es raro que el consultante haya manejado vías ineficaces o desadaptativas de solución de conflictos en su vida anterior.

ELEMENTOS CENTRALES DEL PROCESO

Una de las cosas de las cuales se habla poco se relaciona con el espacio físicoen el que se realiza la asesoría. Si se "construye" un marco adecuado, resultará un tanto más fácil la intervención. No resulta conveniente lanzarse a esa actividad por ejemplo en una sala de hospitalización en la que hay 7 personas más. Debe buscarse un sitio que permita una conversación confidencial y libre de interrupciones, para que el paciente pueda descargar sus sentimientos sin que las personas se "asusten" por el llanto, los gritos, la inquietud ansiosa, el pasmo, etc.

Por otra parte, debe tenerse en cuenta los siguientes puntos:

Fijarse en cada sesión de asesoría, objetivos pequeños, limitados y alcanzables. Los objetivos muy grandes pueden no ser logrados, con la desesperanza que esto trae para el paciente y los asesores.

El asesor maneja la sesión. Es quien da comienzo y final, define sus propósitos y guía la conversación. Al final de la sesión el paciente deberá estar en capacidad de sentir que ha tenido la oportunidad de hablar, explorar sus preocupaciones y contar con estrategias de manejo para algunas de ellas.

Documentarse continuamente incluyendo materiales de lectura y referencia que le permitan revisar las sesiones previas. Los problemas de las personas cambian y se modifican, por esta razón es importante que se identifique:

a. La mayor preocupación de su paciente

b. El estado mental

Qué requerimientos existen frente a otros recursos disponibles

Ayudar al paciente a ver sus problemas en forma diferente. El asesor puede ayudar al paciente a manejar su enfermedad y no a que ella lo maneje, por lo que se convierte en un reto para el asesor el lograr que el paciente se vea a sí mismo y a su enfermedad de forma diferente.

Trabajar en la disminución de la ansiedad a proporciones manejables y que no inunden al paciente; de esta manera se facilita la toma de decisiones adecuada y adaptada. La ayuda puede venir a través del desarrollo de planeación para superar sus dificultades.

Evadir la dependencia y la tentación de resolver los problemas de los pacientes. Son ellos mismos los que deben tener las riendas de su vida y tratar de encarar sus problemas, evitando de ese modo los sentimientos de inutilidad y rabia del paciente.

Tener clara la manera cómo el paciente ha enfrentado situaciones críticas en el pasado ya que esas maneras pueden configurar un estilo de enfrentamiento desadaptativo y estable.

Permitir que el paciente maneje la negación como mecanismo de defensa, bajo la premisa de sus propias circunstancias. Si ella es de una naturaleza patológica, remitir a salud mental. De igual manera hay que actuar en el caso de un estado depresivo importante, de ansiedad fuerte o de verbalizaciones suicidas o heteroagresivas.

Establecer límites de lo que se logrará en las sesiones, de lo que puede o no puede esperar el paciente y de hasta dónde llegará su intervención como asesor.

Las sesiones deben tener una continuidad y frecuencia adecuada. No se logran cambios o modificaciones comportamentales si la frecuencia de reuniones es muy baja.

Evitar el plantear cosas desde una seguridad absoluta. El equipo de salud y los pacientes deben aprender a manejar ciertas incertidumbres en relación con la enfermedad y su proceso.

Compartir responsabilidades con los otros miembros del equipo o con otros especialistas de la región.

Los puntos anteriores únicamente representan sugerencias (una especie de "manual de vuelo de asesoría") que a los autores les han resultado útiles en el desarrollo del trabajo y por lo tanto es un resumen de la experiencia aunada con la lectura de otros autores.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

PROGRAMA CONJUNTO DE LAS NACIONES UNIDAS SOBRE EL VIH/SIDA. ONUSIDA. El Informe del ONUSIDA. Ginebra; ONUSIDA, 1.999.
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Datos Estadísticos de la Infección por VIH y el SIDA. Dirección General de Promoción y Prevención. Subdirección de Prevención. Programa Nacional de Prevención y Control de las ETS/VIH Y EL SIDA. Fecha de Corte: julio de 1.999. Mecanografiado; Santafé de Bogotá, 1.999
MILLER, R., BOR, R. AIDS. A Guide to Clinical Counselling. London; Science Press, 1.988.
KÜBLER-ROSS. E. On Death and Dying. New York; Macmillan Publishing, 1.974.
COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Datos Estadísticos de la Infección por VIH y el SIDA. Op. Cit.
PROGRAMA CONJUNTO DE LAS NACIONES UNIDAS SOBRE EL VIH/SIDA. ONUSIDA. Informe sobre la Epidemia de VIH/SIDA. Junio de 2.000. Ginebra; ONUSIDA, 2.000
BAYÉS, R. SIDA y Psicología. Barcelona; Editorial Martínez Roca, 1.995
BURGESS, A.W. BALDWIN, B.A. Crisis Intervention Theory and Practice. Englewoods Cliffs; Prentice Hall, 1.981
GOLDMAN, L.S. AIDS Patients. En : Psychiatry. Diagnosis and Therapy. Editado por. Joseph Flaherty, Robert Channon, John Davis. Norwalk; Appleton and Lange, 1.988.
FERNANDEZ, A. Respuestas del Personal de Salud. En SIDA. Sistema de Educación Continuada. Instituto de Seguros Sociales/ Asociación Colombiana de Facultades de Medicina. Editado por ASCOFAME. s.i. Bogotá, 1.990.

11. MOTA, R. Competencia Cultural. International Health Programs. Western Consortium for Public Health. University of California, Santa Cruz. Mecanografiado; Santa Cruz, California, Mayo 1.995.

COLOMBIA. MINISTERIO DE SALUD. Decreto 1543 de julio de 1.997. Op. cit.
MILLER, R., BOR, R. AIDS. A Guide to Clinical Counselling Op. cit.
GUIBERT, H. Al Amigo que no me Salvó la Vida. Barcelona; Tusquets Editores, 1.991.
MILLER, R., BOR, R. AIDS. A Guide to Clinical Counselling Op. cit.
McARTHUR, J.C. Dementia and Other Neurological Manifestations of HIV/AIDS. En: AIDS in the World. A Global Report. Editado por Jonathan Mann, Daniel J. M. Tarantola y Thomas W. Netter. Cambridge; Harvard University Press, 1.992

RESUMEN

En los principios de la epidemia, la asesoría en infección por VIH y el SIDA, empezó siendo como una de las pocas alternativas de intervención en el tratamiento de las personas infectadas. Con el transcurso del tiempo se convirtió en una de las herramientas más útiles para disminuir el impacto individual y familiar a nivel psicosocial. En el presente articulo se discuten con base en la literatura y en la experiencia personal de los autores, las diferencias existentes entre asesoría, consejería y psicoterapia. Se plantean lineamientos básicos generales en la relación con la utilidad del procedimiento, los tres momentos fundamentales de la asesoría a la persona infectada o con SIDA y se enuncian las características de la persona del asesor.

SUMMARY

In the principles of the epidemic, the counselling in infection for HIV and the AIDS, began being like one of the few intervention alternatives in the treatment of infected people. With the course of the time it became one of the most useful tools to diminish the individual and family impact to the psychosocial level. In this articule are discussed with base in the literature and in the personal experience of the authors, the differences among counselling and psychotherapy. The autors argue about general basic lineaments in the relationship with the utility of the procedure, the three fundamental moments of the counselling to the infected person or with AIDS and the characteristics of the adviser's person are enunciated.

PALABRAS CLAVE

Consejería; asesoría en la infección por VIH y el SIDA; asesoría pre-test; asesoría post-test; asesoría de seguimiento.

Autor:

Gloria Victoria Bernal Barrera

globernal[arroba]multi.net.co

Alvaro Fernández Mejía

alvarof51[arroba]hotmail.com