Pancreatitis aguda

Introducción

Herophilus 300 AC descubrimiento del Pancreas.

Andreas Vesalius en 1541 realiza la primera ilustracion del pancreas.

En 1642 Johan Wirsung describe el conducto que lleva su nombre.

Abraham Vater describe la papila duodenal en 1720.

Alexander Danilevsky en 1862 descubre la tripsina.

Wilhem Kuhne en 1867 la aisla y nombra la principal proteina digestiva del pancreas la "tripsina" y acuño el

termino enzima.

Rudolf Heidenhaim descubrio y publico en 1875 el ciclo secretorio de la celula acinar pancreatica.

W. Balser en 1882 describio la necrosis grasa intrabdominal, siendo Robert Langerhans quien la relaciono a la pancreatitis.

La primera descripcion de la enfermedad se le atribuye a Reginal Fitz en 1889.

Hans Chiari en 1896 observo durante autopsias la ocurrencia frecuente de necrosis pancreatica, interpretandola como una autodigestion sugiriendo que la misma era la clave para comprender la pancreatitis aguda y cronica.

La primera cirugia "terapeutica" en la pancreatitis aguda fue realizada en 1894 por W. Korte en Berlin.

Bernard Riedel realiza la clasica descripcion de esta enfermedad en 1896.

"…. most terrible of all calamities that occur in connection with abdominal viscera. The suddenness of its onset , the illimitable agony which accompanies it, and the mortality attendant

upon it render it the most formidable of catastrophes "

" … la mas terrible de todas las calamidades que pueden ocurrir en relacion con las visceras abdominales. Lo repentino de su inicio, la agonia ilimitable que la acompaña y la gran mortalidad hacen que sea la mas formidable de las catastrofes … "

B. Moynihan 1925

Definición

Proceso inflamatorio agudo del páncreas reversible que puede comprometer por contigüidad estructuras vecinas e incluso desencadenar disfunción de órganos y sistemas distantes.

Incidencia

Es dificil de determinar ya que gran cantidad de pacientes con pancreatitis no consultan y ademas porque los criterios diagnosticos y los reportes varian de un pais a otro asi como de una

institución a otra.

En estudio clasico de Bockus 1955 en 94 pacientes ingresados con pancreatits aguda el diagnostico al ingreso fue erroneo en el 43 %.

El rango va de 53.8 a 238 casos por millón de población cada año.

Incidencia de 2,7 cada 100.000 en pacientes menores de 15 años, aumentando en 100 veces para el rango 15-44 años y de 200 veces en mayores de 65 años.

En series de autopsias no seleccionadas varia de 0,14 a 1,3 % (promedio 0,31 %).

No hay cifras actuales nacionales.

En EEUU se ha constatado un aumento de la incidencia en los últimos años.

4 casos cada 10.000 habitantes.

De 45.000 a 250.000 casos anuales. Se registran 5.000 nuevos casos anuales.

En 1987 hubieron 108.000 hospitalizaciones por esta causa sin incluir los registros hospitalarios de los veteranos de guerra.

Para 1997 se registraron 185.000 casos.

Puede ocurrir a cualquier edad pero su mayor frecuencia es entre 30-70 años.

Cuando su causa es alcoholica su edad promedio es entre 30-40 años en cambio en la litiásica se presenta entre 40-60 años.

La frecuencia en ambos exos es aproximadamente similar, variando segun la etiologia, siendo mayor la frecuencia en el sexo masculino cuando el origen es alcoholica pero la litiásica

es mas frecuente en la mujer.

En cuanto a la raza es de tres veces mayor la incidencia en los afroamericanos que en la poblacion blanca no sabiendose bien la causa.

La incidencia en pacientes con SIDA es del 4-22 % fundamentalmente de causa infecciosa.

La estadia hospitalaria promedio en EEUU en esta patologia es de 5,5 dias.

Mortalidad

Global del 10 %.

Pancreatitis Alcoholica- mortalidad global del 10 %.

Pancreatitis Litiasica- mortalidad del 10 al 25 %.

Etiopatogenia:

Factores de riesgo: ingesta de alcohol, malnutricion y obesidad.

80 % de todos los casos asociados a la litiasis biliar y a la ingesta de etanol.

Asociación clínica con Pancreatitis Aguda de revisiones internacionales

Pais Pacientes Litiasis Biliar

%

Alcohol % Idiopatica % Otras %

EE.UU 7,147 28 53 8 11

Gran Bretaña 1,539 52 7 34 7

Alemania 279 51 22 24 3

Francia 294 34 33 – –

Suecia 207 48 21 15 16

Dinamarca 163 33 42 21 29

India 42 17 23 31 29

Hong Kong 483 41 10 39 10

Fisiopatología Acinar

Las celulas acinares pancreaticas secretan isoenzimas de tres tipos : amilasas, lipasas y proteasas. Estan enzimas incluyen : amilasa, lipasa, tripsinógeno, quimotripsinógeno, procarboxipeptidasa A y B, ribonucleasa, deoxyribonucleasa, proelastasa e inhibidor de la tripsina. Este grupo de enzimas no se secreta en un rango fijo, dependiendo del estimulo de nutrientes especificos lo cual puede determinar el aumento de algunas de ellas.

Los cambios en la dieta pueden tambien alterar las cantidades secretadas de estas enzimas.

Cuando la secreción de una de estas enzimas no es suficiente o esta alterada se producen alteraciones en el proceso de la digestion y mala absorción. La secreción enzimática es regulada primariamente a traves de factores neurohormonales. La hormona entérica Colecistoquinina es el regulador predominate y estimulador de las celulas acinares a traves de receptores de union de membrana. Los efectores intracelulares son el Calcio y el Dyacilglicerol. La Acetilcolina es un estimulador potente de la celula acinar cuando es secretado desde las fibras postganglionar del plexo pancreatico y actuaria en sinergismo junto con la Colecitoquinina potenciando la secreción acinar. La Secretina y el VIP son estimuladores débiles de la secreción acinar pero potencian el efecto de la Colecistoquinina sobre ella.

La secreción acinar (función exocrina) tambien es influenciada por las hormonas secretadas a nivel de los islotes de Langerhans (función endocrina) a traves del sistema insuloacinar portal.

Las enzimas se sintetizan a nivel del Reticulo Endoplasmico de la celula acinar y se almacena en los gránulos de zymógeno. Siendo liberados desde la porcion apical de la celula acinar hacia la luz del acino siendo luego transportados hacia el lumen duodenal donde las enzimas son activadas.

Causas de Pancreatitis

Litiasis Biliar 40 %

Alcohol 30 %

Idiopática 15 %

Metabólica (Hiperlipidemia-Hipercalcemia-Fibrosis Quistica) 5 %

Lesiones Anatómicas o Funcionales (Pancreas Divisum, Estenosis oTumores

Ductales, Obstrucción Ampular, Disfunción del Esfínter de Oddi)

< 5 %

Agravio Mecánico (Trauma Abdominal Romo, Lesion Intraoperatoria,

Colangioendoscopía retrógrada)

< 5 %

Drogas (Azatioprina, Diuréticos Tiazídicos, Pentamidina, DDI,

Sulfonamidas,Corticoides, Furosemide)

< 5 %

Infecciones y Toxinas (Paperas, Hepatitis Viral, CMV, Ascaris, Veneno Escorpión,

Insecticidas Anticolinesterasa)

< 5 %

Isquemia (Cirugía Cardíaca, Vasculitis) Raro

Hereditario Raro

Miscelánea (Injuria cerebral, Carreras de Larga Distancia) CaseReport

Pancreatitis en enfermedades sistémicas

Conectivopatias Vasculitis Granulomatosis Pancreatitis

eosinofilicas

Lupus Eritematoso Sistemico

Sindrome Antifosfolipidico

Sindrome de Sjogren

Esclerosis Sistemica

Artritis Reumatoidea

Periarteritis Nodosa

Sindrome de Churg y

Srauss

Embolizacion multiple por

cristales de colesterol

Sindrome de Kawasaki

Arteritis Temporal

Granulomatosis de

Wegener

Purpura de Schonlein-

Henoch

Enfermedad de Behcet

Sarcoidosis

Enfermedad de Crohn

Cirrosis Biliar

primaria

Gastroenteritis Eosinofilica

Sindrome hipereosinofilico

Idiopatico

Lipodistrofia Parcial

Etiopatogenia

Aunque la litiasis biliar es la principal causa de pancreatitis aguda a nivel mundial solo del 1 al 8 % de los pacientes con litiasis biliar desarrollan esta enfermedad.

De la Pancreatitis Aguda Litíasica se plantean 3 teorías.

Teoría del Canal Común.

En 1900 Eugene Opie desarrollo la primera hipótesis basada en la evidencia sobre la patogénesis de la pancreatitis litiasica. Este patólogo del Jhons Hopkins Hospital en la era de Halsted encontró en estudios postmortem cálculos impactados en la ampolla de Vater, realizando la conjetura que esta obstrucción comprometia tanto el ducto biliar como al pancreatico, permitiendo el reflujo de la bilis hacia el Páncreas.

Varios autores posteriores demostraron que esta situación se daba en un pequeño número de casos, por lo tanto esta teoría no fue ampliamente aceptada.

Trapnell testió la teoría de Opie y determinó que en la mitad de los pacientes no existía un canal común por lo tanto el reflujo biliar no era posible.

Pero se comprobó que los pacientes con pancreatitis tienen una mayor incidencia de canal común que los pacientes sin pancreatitis (Jones, Armstrong).Mas aún el reflujo biliopancreatico en los colangiogramas es mas frecuente en los pacientes con pancreatitis aguda litiasica que en aquellos con litiasis coledociana no complicada (Taylor, Kelly).

Teoria Obstructiva.

En 1974 Acosta (Argentino) reportó la recolección en 34 pacientes de 36 con pancreatitis litiasica, de cálculos en las materias fecales mediante tamizado de las mismas, recogiendo

cálculos en el 94 % a diferencia de solo el 8 % en pacientes con patología biliar sintomática pero sin pancreatitis.

Planteando que la migración calculosa a traves de la ampolla de Vater produciría obstrucciones intermitentes, que determinarian hipertensión ductal pancreática con daño celular por activación enzimática intraglandular.

Teoría del Reflujo.

Otros autores han planteado que la pancreatitis litiasica se produciría por un esfínter patuloso que permitiría el reflujo de las enzimas pancreáticas activadas desde el duodeno hacia el ducto pancreatico despues del pasaje de un cálculo.

Elementos de las tres teorías parecen posibles.

Hoy en día segun los datos actuales se piensa que la pancreatitis aguda es causada por un bloqueo continuo o intermitente de la Ampolla de Vater por cálculos que migran, los cuales en su gran mayoria pasan al duodeno y son excretados

La morfologia de la litiasis asi como su numero son dos factores fundamentales asociados al desarrollo de la pancreatitis aguda.

En un estudio prospectivo de Armstrong en 769 pacientes operados por colelitiasis encuentra una incidencia de pancreatitis asociada a la litiasis del 7,7 %.

Factores asociados a la pancreatitis litiasica

Gran numero de calculos

Calculos de pequeño tamaño

Conducto cistico y coledociano de tamaño aumentado

Presion basal aumentada a nivel del esfinter de Oddi

Ondas fasicas esfinterianas de alta amplitud

Canal pancreatico biliar comun y mas largo

Mayor reflujo a nivel del ducto pancreatico

El numero de calculos fue superior en el grupo que desarrollo la pancreatitis que del grupo control sin pancreatitis asi como el tamaño de los mismos era menor en el grupo de la pancreatitis.

El conducto cistico asi como el coledociano era de mayor diametro en los pacientes con pancreatitis cuando se comparo con el grupo control.

Guelrad han demostrado que el tono basal y las ondas de presion anivel de la ampolla son mas elevadas en los pacientes con pancreatitis que en los que tienen litiasis coledociana pero no desarrollan pancreatitis.

Cetta examinó la composición de los cálculos (1421) comprobando que la incidencia mayor en la pancreatitis fue para los cálculos pigmentados 13,1 %, marrones 8,1 % y de colesterol 4,4 %.

La obstrucción mas allá de las 48 horas podria predisponer a los pacientes al desarrollo de una pancreatitis mas severa.

En el 78 Acosta planteó que los pacientes con el cálculo enclavado tendrían un desarrollo mas grave según evidencias de estudios retrospectivos, siendo este tema controversial ya que Kelly-Oria planteaban que la severidad estaría dada por la cantidad de enzimas activadas mas que por el tiempo de enclavamiento calculoso.

"Podria haber un pequeño momento de oro para la remoción temprana del calculo enclavado y evitar el desarrollo de la pancreatitis, pero ese momento seria muy temprano, tal vez aun antes de que los síntomas y signos aparezcan y el paciente sea admitido en el Hospital."

(KELLY 1995)

Recientemente Acosta (1997) encontró que la duración de la obstrucción ampular fue una determinante mayor de severidad de la lesión pancreática.

Lesiones pancreáticas severas eran raras en obstrucciones inferiores a las 48 horas, pero casi todos los pacientes con obstrucciones ampulares de larga duración desarrollaban pancreatitis necrotizante.

Esto sugeriría que si hay un momento de oro o un cierto período de tiempo la desobstrucción podría cambiar el curso de la enfermedad.

Esto no implica que el curso pueda ser alterado siempre luego de la desobstrucción ampular.

Está claro que luego de iniciada la pancreatitis aguda litiasica puede seguir un curso fulminante aun habiendo desobstruido la ampolla o luego de la migración espontánea calculosa.

Pancreatitis Alcohólica

No fue hasta en 1917 en que el alcohol fue establecido como un importante factor patogénico por W. Symmers.

Es la responsable del 85 % de las pancreatitis cronicas en el occidente.

Durr en 1980 analizó 24 estudios europeos y americanos realizados entre 1972-1978 con un total de 3836 pacientes de los cuales el 27 % fue de origen alcoholico.

Habitualmente debuta sobre una pancreatitis cronica que ha pasado desapercibida y cuyo tiempo de evolucion es muy dificil de saber. Para su diagnostico hay que demostrar exhaustivamente que su origen no es litiasico.

Renner 1985 en estudio de necropsias en 247 pacientes fallecidos por pancreatitis aguda alcoholica solo el 53 % no mostro elementos histologicos de pancreatitis cronica.

Angelini 1984 demostro que 4 años despues de un episodio de pancreatitis aguda alcoholica las tres cuartas partes de los pacientes presentaban alteraciones morfologicas canaliculares en la pancreatografia mientras que la mitad de los mismos en el mismo periodo habia normalizado la funcion exocrina.

Skinazi del Servicio de Gastroenterologia del hospital Beaujon de Clichy en 1995 demostro en un estudio de 122 pacientes portadores de pancreatitis aguda alcholica recabados desde 1975 a 1993 que el 92,1 % de los pacientes presentaban elementos de pancreatitis cronica, concluyendo que la pancreatitis aguda alcoholica sin una pancreatitis cronica subyacente no existe o es extremadamente rara.

El diagnostico se basa en el interrogatorio, los marcadores biologicos de alcoholismo, y los eventuales signos imagenologicos morfologicos de la pancreatitis cronica.

Estos signos son parenquimatosos (heterogenicidad, aspecto lobular, y presencia de microcalcificaciones) los cuales prevalecen, los signos canaliculares son (dilatacion del conducto de Wirsung, calculos intracanaliculares y quistes de mas de 3mm).

El examen imagenologico para su diagnostico de mayor sensibilidad es la ecoendoscopia, la cual aumenta su rendimiento alejado del episodio agudo.

La accion toxica del alchol a nivel pancreatico se daria en tres niveles:

1. Motricidad-

Aumenta el tono del esfinter de Oddi, altera la motilidal gastroduodenal favorece el reflujo duodeno pancreatico.

2. Metabolismo Celular Pancreático.

A nivel del metabolismo celular sus metabolitos producirian citotoxicidad a nivel estructutal fundamentalmente alteracion de los microtubulos intracitoplasmaticos. Produccion de radicales libres lo que provoca disminucion de la sintesis de fosfolipidos determinando una fragilidad de la membrana. Estudios recientes a nivel de ratas demostraron que se producirian fenomenos de fusion entre los granulos de zymogeno y los lisosomas todo lo cual activaria de forma precoz e intracelular al tripsinogeno. Asi como tambien se ha demostrado que el alchol a nivel de la microcirculacion pancreatica disminuye sensiblemente el flujo sanguineo favoreciendo la anoxia tisular.

3. Secrecion-

Son la traduccion de la hiperstimulacion de la celula acinar por el alcohol mediante la intermediacion del aumento del tono colinergico y/o de un aumento de la sensibilidad del pancreas al estimulo hormonal.

Se produciria un aumento de la concentracion de proteinas en el jugo pancreático fundamentalmente el tripsinogeno asi como un aumento del rango tripsina/inhibidores de la tripsina asi com de la concentracion de de ciertas enzimas lisosomales ( catepsina B la cual activa al trpsinogeno). Alteraciones de la permeabilidad del epitelio canalicular dejando pasar macromoleculas mediante retrodifusion de enzimas activadas al intersticio.

Pancreatitis de origen metabólico

Hiperlipidemia

Se puede ver asociada a la pancreatitis cronica alcoholica y mas discutidamente al uso de anticonceptivos orales asi como a la diabetes. Habitualmente son graves, en pacientes con enfermedad lipidicas hereditaria y asociada a alteraciones vasculares. Se ve habitualmente en pacientes mayores de 30 años. Mayor incidencia de recurrencia.(una de cada dos).

Frederikson en 1970 realizo una clasificacion de las enfermedades por aumento de los lipidos y su incidencia de pancreatitis aguda.

Tipo I Secundaria aun exeso de quilomicrones.

Hipertrigliceridemia exogena dependiente delas grasas de la ingesta. Prevalencia de pancreatitis aguda- 33 %

Tipo IV Aumento de pre-beta-lipoproteinas (corresponden a VLDL de la sangre circulante) Es la causa mas frecuente de pancreatitis aguda de origen lipidico. Su origen es por causa endogena. Alcohol dependiente. Su prevalencia es del 20 %.

Tipo V Reagrupa las caracteristicas de los tipos I y IV. Es por exeso de quilomicrones y VLDL. Es una hipertrigliceridemia mayor endogena-exogena rara.

Prevalencia del 30 %.

Los niveles de trigliceridos que causarian una pancreatitis aguda segun la literatura oscilan de 3,5 gr/l a 100 gr/l.

Los valores por denajo de 10 gr/l son exepcionales que causen una pancreatitis aguda.

Por lo tanto se requieren de valores de triglicéridos por encima de 1000 mg/dl, a este nivel se produciría daño de la célula acinar y de la membrana capilar.

Su incidencia disminuye cuando se bajan los niveles de trigliceridos por debajo de 5 gr/l, asi como cuando se restringe la ingesta de grasas, azucares y alcohol.

Hipercalcemia

Se ve asociada en el 1 % al hiperparatiroidismo, tambien su origen puede ser neoplasico o paraneoplasico asi como iatrogenico por tratamiento prolongado con vitamina D y en casos de nutricion artificial. Todo lo cual produciria un disbalance en el metabolismo fosfocalcico lo cual llevaria en la hipercalcemia a la produccion y activación de la tripsina a nivel de la célula acinar iniciando el daño celular y la necrosis tisular.

Pancreatitis Traumática

Secundaria a la Colangiografia Endoscópica Retrograda

Es una de las causas "nuevas" de pancreatitis se piensa que pueda corresponder a la toxicidad del contraste, traumatismo mecanico y termico a nivel papilar, presion energica del contraste asi como su hiperosmolaridad todo lo que produciría acinarización.

La amilasemia aumenta en el 40 % de las veces de las colangiografias solas y en el 70 % de las

wirsunografias. La frecuencia de pancreatitis es del 6 % luego de la CER y del 10 % cuando se le asocia papilotomia endoscopica.

Los estudios en base a somatostatina para la prevencion de pancreatitis post CER han tenido resultados contradictorios aunque la gran mayoria muestra que disminuiria los valores de amilasemia post CER y las complicaciones.

En cuanto al octeotride el mismo no tendria buenos resultados ya que disminuye la secreción pancreatica pero aumentaria el tono del esfinter de Oddie al contrario de la somatostatina.

Actualmente hay estudios en base a la utilizacion de gabexate (antiproteasa) como profilaxis de la pancreatitis inducida por CER.

La manometria del esfinter de Oddie puede ocasionar pancreatitis en hasta un 24 %.

El trauma romo abdominal causa pancreatitis secundariamente por disrupcion del ducto pancreatico.

Secundario a cirugia abdominal y toracica , fundamentalmente cuando se usa bypass cardiopulmonar con una incidencia en esta situacion del 0,4-7,6 % con mortalidades de hasta 10-45 %. Los factores de riesgo incluyen hipotension perioperatoria insuficiencia renal e infusión perioperatoria de cloruro de calcio.

Pancreatitis de origen Canalicular

Son de diagnostico muy dificil.

Su origen puede deberse a las anomalias del contenido de los canales pancreaticos (pancreatitis a

calculos claros, tumores intracanaliculares papilares mucinosos) o de las anomalias anatomicas de los canales ( pancreas divisum, pancreas anular, malformaciones del carrefour biliopancreatico, coledococele, diverticulos duodenales).

El pancreas divisum es una variante normal que se ve en hasta el 7-8% % de la poblacion blanca.

En esta anormalidad el conducto de Wirsung (el cual drena el pancreas ventral) no se fusiona con el conducto de Santorini (que drena el pancreas dorsal) drenando uno en la papila mayor y el otro en la menor.

La combinacion del pancreas divisum con la estenosis obstructiva de la papila accesoria ha sido propuesta como mecanismo en la cual esta anomalia produce pancreatitis. Esto se cree debido a estudios randomizados que demuestran que la colocacion de stents en la papila accesoria interrumpe los ciclos de ataques recurrentes en los pacientes portadoresde pancraes divisum.

Dentro de este grupo se encuentra tambien las pancreatitis agudas por disfuncion del esfinter de Oddi cuyo diagnostico es mas dificil aun. Sabiendo que frecuentemente son causa de pancreatitis aguda recidivante.Se define como una presion fija o intermitente de mas de 40 mmhg medida endoscopicamente.

Todos estos diagnosticos reposan sobre los estudios morfologicos siendo el estudio mas sensible la pancreatografia endoscopica retrograda pero cuyas indicaciones actualmente están disminuyendo debido a un mejor examen por su mayor sensibilidad y especificidad ademas de no ser invasivo como es la pancreatografia por resonancia magnetica aunque aun se encuentra en evaluacion.

Sabiendo que los estudios diagnosticos como la CER/PE y la manometria pueden ocasionar una pancreatits iatrogenica.

Las pancreatitis agudas de origen tumoral pueden producirse tanto en los tumores benignos como malignos, primitivos o metastasicos pulmon-mama (mas raros) y su mayor frecuencia son los de localizacion papilar y los de compromiso canalicular.

Sabiendo que los adenocarcinomas que se manifiestan por una pancreatitis aguda ( 3 %) tienen un pronostico diferente de los que se expresan de forma clasica.

Drogas asociadas con Pancreatitis

Asociacion definitiva

Azatropina——INCIDENCIA 3-5 %

6-mercaptopurina–INCIDENCIA 3-5 %

Asparaginasa

Pentamidine

Didanosine——INCIDENCIA > 23 %_

Probable asociacion

Acido Valproico

Furosemide

Hidroclorotiazida

Sulfonamidas

Tetraciclinas

Estrogenos

Sulfasalazine

Sobredosis de Paracetamol

Sobredosis Ergotamina

Posible asociacion

Corticoesteroides

Ciclosporina

Metronidazol

Eritromicina

Piroxicam

Cimetidina

Metolazone

Methyldopa

Acido 5´- Aminosalicilico

De causa infecciosa.

En Kashmir, India la ascariasis (la infeccion helmintica mas comun a nivel mundial) es la segunda causa de pancreatitis. La cual resulta de la migracion del parasito a traves de los ductos biliares y pancreaticos.

Las paperas, virus coxsakie, hepatitis A, B, no A no B y citomegalovirus son las infecciones virales mas frecuentes.

En el paciente con SIDA la principal causa es la infecciosa (2/3) siendo los principales agentes el citomegalovirus, cryptococo, toxoplasma gondii, cryptosporidium, mycobacterium tuberculosis y complejo M. avium

Pancreatitis en Niños

Es una entidad poco frecuente pero a sido reportada en niños de hasta un mes de vida.

Las causas de la misma difieren de los adultos.

El trauma es la principal etiologia 20 % , incluyendo el abuso, las idiopaticas 20%, enfermedad biliar 17 %, drogas 15 %, infecciones 10 %, anomalias congenitas (pancreas divisum, quiste coledociano, quistes ductales pancreaticos, quistes de duplicaion gastrica) 6 % y miscelaneas 11 %.

La fibrosis quistica y el sindrome de Reye´s causan pancreatitis solo en los niños.

Fisiopatología

Todas las causas de pancreatitis producirían un patrón similar de enfermedad, dependiendo la severidad de la misma y las complicaciones a la etiología.

Se han propuesto que las diversas formas de la enfermedad convergen en un punto común que es el iniciador de la cascada de eventos que causan la pancreatitis.

El concepto central en la patogénesis es la exposición a la noxa (litiasis-alcohol) la cual desencadena los fenómenos patológicos que determinan la enfermedad.

Estos eventos se pueden dividir en dos fases, temprana y tardía.

La fase temprana involucra primariamente la célula acinar, la activación y retención de los gránulos de zymógeno que contienen las enzimas proteolíticas activadas, su liberación (colocalización) a nivel citoplasmático produciría la injuria a nivel celular ya que estaría bloqueada la exocitosis a nivel apical.

Estas vacuolas de fusión migrarían hacia la superficie celular basolateral donde volcarían su contenido a nivel intersticial.

La colocalización de los zymógenos y enzimas lisosomales inducirían la activación intracelular del tripsinógeno lo cual se piensa que es el paso clave en la patogénesis de esta enfermedad.

Esta activación in situ intersticial desencadenaria la respuesta inflamatoria-edema-necrosis.

La contribución de la respuesta inmune a la fisiopatología esta bajo estudio intensivo.

Se produciría a nivel de la célula acinar formación y liberación de mediadores de la respuesta inflamatoria fundamentalmente citoquinas, activación del complemento, interleuquina, TNF, oxido nítrico, neutrófilos con la consiguiente formación de radicales libres, activación plaquetaria, afectando la permeabilidad vascular y contribuirian a la formación de edema , produciendose una amplificación de la respuesta inflamatoria con la consiguiente formación de mas edema, e injuria pancreática consolidándose la fase tardía.

La fase temprana se iniciaría a los minutos del contacto con la noxa siendo la respuesta tardía iniciada a las horas.

La gran respuesta inflamatoria desencadena efecto sistémico como sindrome de fuga capilar, fiebre e hipotensión. Todos estos efectos combinados producen necrosis del páncreas y apoptosis (muerte programada).

No habiendo una clara distinción entre la fase temprana y tardía pudiendose adelantar fenómenos tardíos según la severidad del cuadro.

La manisfestacion local mas comun es el edema y la congestion de la glandula, en la gran mayoria de los pacientes, este se resuelve con el tiempo y la glandula vuelve a su aspecto habitual en 6-8 semanas.

La gran dificultad de poder estudiar el pancreas para tratar de entender esta enfermedad se basa en su dificil acceso en el retroperitoneo, es dificil obtener biopsias del mismo por motivos éticos y medicos. Los pacientes que ingresan al hospital con pancreatitis aguda suelen ya haber atravesado por las etapas iniciales de la enfermedad en los que se podria haber estudiado los sucesos tempranos desencadenantes del problema. Otras razones son la proclividad de esta glandula a destruirse por si mismo durante el proceso patologico o durante la investigacion y la falta de modelos animales que reflejen a la enfermedad humana de forma precisa, por lo tanto todo lo que se sabe hoy en dia proviene de estudios en animales, en celulas y gracias a la biología molecular ya que a traves del estudio de los pacientes con pancreatitis cronica hereditaria se ha podido saber mas de esta enfermedad y extrapolarla al empuje agudo donde el papel central de esta enfermedad estaria en la autoactivacion y persistencia de la misma en el tripsinogeno cationico.

"Las cosas por su nombre."

Segun el Simposio Internacional de Atlanta, Georgia-EEUU de 1992 se define la Pancreatitis Aguda Intersticial o Edematosa como a la forma moderada y autolimitada de Pancreatitis caracterizada por edema intersticial con una respuesta inflamatoria aguda sin necrosis.

Complicaciones locales o manifestaciones sistémicas como ser la falla orgánica

Pancreatitis Necrotizante:

forma severa de pancreatitis aguda caracterizada por necrosis tisular locoregional y manifestaciones sistémicas como ser falla respiratoria, renal y cardíaca.

Necrosis Estéril: pancreatitis aguda que desarrolla necrósis sin infección comprobada.

Necrosis Infectada: pancreatitis aguda con necrósis tisular locoregional complicada con infección bacteriana o fúngica.

Colección Aguda: Líquido colectado de forma aguda en el inicio de la pancreatitis, localizada en el páncreas o cerca de el, sin pared epitelial definida ni tejido fibroso o de granulación.

Seudo Quiste Pancreático: Colección de líquido pancreático o peripancreático con pared bien definida de tejido de granulación o fibrosis en ausencia de epitelio.

Quiste Pancreático: Masa pancreática llena de líquido revestida de epitelio. Esta puede ser una lesión neoplásica, como un cystoadenoma o tumor quístico mucinoso o debido a trauma pancreático.

Absceso Pancreático: Colección de pus intraabdominal circunscripta, generalmente en las cercanias del páncreas conteniendo escasa o nula necrósis pancreática cuya causa es consecuencia de la necrósis pancreática o trauma pancreático.

Colangitis Supurativa: Infección Bacteriana en el árbol biliar asociada a la obstrucción ductal generalmente por litiasis o estrictura.

Ya hay varios autores que estan reclamando otro consenso mundial ya que hay todavia varias controversias fundamentalmente en cuanto al tratamiento.

Presentación Clínica

El síntoma mas frecuente es el dolor abdominal, este es tipicamente intenso localizado a nivel de todo el hemivientre superior abarcando ambos hipocondrios y epigastrio o difuso irradiandose a dorso en hasta el 50 % de los casos que empeora con la posicion supina y que se puede acompañar de náuseas y vómitos que no calman el dolor.

Al examen fisico el paciente permanece inmóvil en cama ya que los movimientos exacerban el dolor. La fiebre moderada se ve en el inicio del cuadro mientras que temperaturas de 39 C grados aparecen al segundo o tercer dia del incio de la pancreatitis severa. La taquicardia es frecuente junto con otros signos de depleccion del volumen intravascular. El abdomen esta moderadamente distendido, con dolor y defensa a nivel del hemiabdomen superior.

Los signos de Grey Turner (1920) (equimosis en los flancos) y Cullen (1918) (equimosis periumbilical) caracteristicos de la pancreatitis hemorágica no se ven comunmente hoy en dia solo en el 3 % y se deben al sangrado retroperitoneal.

Otros signos asociados son disminución del murmullo alveolar vesicular, con matidez a nivel de las bases pulmonares secundarios a consolidación o derrama pleural .

En la pancreatitis litiasica la ictericia puede estar presente reflejando la obstrucción de la via biliar principal. En la pancreatits alcoholica se puede visualizar signos clinicos de hepatopatía cronica como ser los angiomas estelares, ginecomastia, hipertrofia parotidea.

Síntomas y Signos más frecuentes

Dolor Abdominal 85 al 100 %

Náuseas y Vómitos 54 al 92 %

Anorexia 83 %

Masa Abdominal 6 al 20 %

Ileo 50 al 80 %

Fiebre 12 al 80 %

L. Greenfield , 1997

Diagnóstico

El diagnostico frecuentemente se confunde con otros cuadros dolorosos abdominales, en el 20 % se piensa en colecistits aguda, 7 % perforacion de visera hueca y en el 5 % obstruccion intestinal.

En pacientes con pancreatits aguda fulminante el diagnostico no se realiza correctamente hasta el momento de la autopsia en hasta el 41,6 % de los pacientes.

Episodios previos pero de menor intensidad al del momento del diagnostico se encuentran en hasta el 50 %.

Un episodio previo de pancreatitis aguda se ve en hasta un 20 % de los pacientes fundamentalmente los de causa alcoholica.

La pancreatitis aguda varía en cuanto a su severidad desde las formas autolimitadas que son mas del 80 % hasta las formas fulminantes con muerte en los primeros días.

La dificultad de predecir el desarrollo de la enfermedad ha llevado a la confección de escores en base a la clínica, valores humorales e imagenológicos.

Por lo tanto hoy en día se debe definir una pancreatits aguda como leve o grave, segun el cuadro clínico, los escores pronósticos, la dosificación de sustancias como indicadores de necrosis (PCR) y la imagenología.

El test mas usado para el diagnóstico de pancreatitis aguda es la amilasa sérica, la cual fue utilizada por primera vez de forma clinica en 1929 por Elman.

La misma aumenta en las primeras horas desde su salida de la célula acinar pancreática, permaneciendo elevada en las primeras 24 horas con disminución progresiva debido a su alto clearence plasmático con una vida media de 130 minutos, no teniendo significación pronóstica de severidad. No es específica ya que se puede encontrar aumentada tambien en otros cuadros abdominales.

Estudio de laboratorio que no lleva mas de 60 minutos.

En una revision colectiva de 5781 pacientes con abdomen agudo Stefanini 1965 reporto que el 20 % de los pacientes tenian aumento de la amilasemia. El 75 % de los pacientes con amilasemia aumentada eran portadores de una pancreatitis aguda. El 25 % restante no pero solo el 53 % de los mismos tenian sintomatologia compatible con pancreatitis.

Las causas intrabdominales mas frecuentes no pancreaticas que cursan con amilasemia elevada son:

ulcera péptica perforada, patologia biliar, oclusion intestinal e infarto mesenterico.

Otras causas:

injuria de glandulas salivares, quemados, trauma cerebral, politraumatizado, cetoacidosis diabetica, transplante renal, neumonia, embarazo, patología tubaria, drogas, sindrome del asa

aferente, apendicitis, aneurisma de aorta abdominal disecante.

El pico inicial y su rápido clearence se debería en la pancreatitis aguda litiásica a la obstrucción intermitente calculosa.

Los niveles de amilasa pancreática reflejan el clearence renal, por lo tanto una insuficiencia renal puede ocasionar una hipereamilasemia, siendo necesario calcular el radio de clearence de amilasa

El valor normal es entre 1-4 % el clearence por encima de 4 % es considerado anormal pero no específico de pancreatitis aguda.

Debe solicitarse conjuntamente la dosificacion de lipasa ya que esta es mas sensible y especifica (94%-96%) que la amilasemia (83%-88%). Su elevacion es mas prolongada en el tiempo con respecto a la amilasemia. Su mayor valor es en los cuadros evolucionados donde la amilasemia pierde su sensibilidad por su alto clearence.

La dosificacion de tripsinogeno tipo 2 en orina por tiras reactivas es utilizado en algunas emergencias por su alto valor predictivo negativo del (99%) ante el diagnostico de sospecha.

Marcadores Biológicos Independientes

La interleuquina IL6 es un excelente marcador de la respuesta inflamatoria la cual prima en la primera fase de esta enfermedad. Su aumento es precoz y esta presente en mas del 90 % de las pancreatitis preferentemente las graves. Sus limitantes clinicas practicas son su costo elevado y su dificil disponibilidad en las puertas de emergencia.

La PCR (proteina C reactiva) tiene un valor predictivo negativo del 94 % de tener valores inferiores a 150 mg/dl a las 48 horas del ingreso.

Otras sustancias como la lipasa, tripsina, quimiotripsina, elastasa, ribonucleasa, fosfolipasa A 2 pueden ser detectadas en la pancreatitis aguda pero no son de uso clínico habitual y no han demostrado ser mas útiles que la amilasemia.

Un metaanálisis (Tenner 1994) demostró que la alanintransaminasa (ALT) con valores de mas de 150 UI/L tiene una especificidad del 96 % para la pancreatitis aguda litiasica. Recientemente estudios de dosificacion de TAP (peptido activador de la tripsina) en orina han mostrado su valor como marcador precoz de severidad.

Imagenología Diagnóstica en la Pancreatitis Aguda

Las radiografias simples de abdomen de pie y acostado siempre se piden en los pacientes portadores de un cuadro abdominal agudo.

El valor de este estudio no es para confirmar el diagnostico de pancreatitis sino para descartar otras afecciones quirurgicas abdominales.