Se debe considerar la colangiografía endoscópica retrógrada con papilotomia para descartar estricturas del conducto pancreatico o cáncer temprano, aspirado para descartar microlitiasis, el pancreatograma puede mostrar un pancreas divisum. Si todos estos esfuerzos no muestran nada la colecistectomía laparoscópica empírica debe ser realizada, sobretodo si la historia es consistente con una pancreatitis aguda litiásica, historia familiar de litiasis y si el enzimograma hepático esta alterado.
Un error común es asumir que la ecografia normal excluye los cálculos sabiendo que los falsos negativos son del 5 %.
La colecistectomía laparoscópica es una opción empírica mas atractiva que otras alternativas como ser la manometria biliar, la Colangiografia endoscopica retrograda con Papilotomia Endoscopica por una posible disquinesia biliar.
Teniendo actualmente cada vez mas aceptacion para su diagnostico la ecografia endoscopica.
Epidemiología y mortalidad en la pancreatitis aguda
Se define segun la etapa de la enfermedad en mortalidad temprana y tardia, ya sea dentro de la primera semana o luego de esta.
Clasicamente la principal causa de mortalidad temprana se daba a causa del SIRS y la mortalidad tardia por las complicaciones septicas.
La mortalidad en la decada del 80 en la primera semana de enfermedad se debia al sindrome de distres respiratorio del adulto en hasta un 60 %.
Actualmente las cifras han disminuido a nivel de un 30-40 % debido aun mejor entendimiento de la fisiopatologia y al tratamiento energico de sosten en CTI.
En la etapa tardia la mortalidad es fundamentalmente a consecuencia de la necrosis infectada .
En 1987 en EE.UU hubo 108.000 hospitalizaciones (no incluye Hospital de Veteranos) con 2251 muertes.
En Escocia se realizo un estudio que abarco desde 1984 a 1995 en el cual se estudiaron todos las pacientes portadores de pancreatitis aguda en un total de 19633 altas relacionadas a 13727 pacientes.
Hubo 10898 ingresos en 7083 pacientes de sexo masculino con una media de edad de 49 años.
8735 admisiones en 6669 pacientes de sexo femenino con media de edad de 62 años.
La incidencia anual de pancreatitis durante este periodo fue del 318 casos por millon (365 en hombres y 275 en mujeres).
La incidencia en 1985 fue de 258 casos por millon a 419 casos por millon en 1995, este incremento fue similar en ambos sexos.
En mujeres el aumento fue mayor ya que paso de 563 casos a 1014 por año y en hombres de 792 a 1070 por año.
La mortalidad global en los 12 años de este estudio fue de 7,5 %. Esta fue mayor en mujeres 9,4 % que en hombre 6,1 %.
La mortalidad bajo del 9,1 % en 1984 a 6,6 % en 1994.
En cuanto a la edad la mortalidad fue del 1-2 % para pacientes menores de 40 años y de mas del 18 % en pacientes mayores de 70 años.
El 58.7 % de las muertes fue en pacientes mayores de 70 años.
El porcentaje de mortalidad temprana fue del 53,7 %, la proporcion de muertes en los 3 primeros dias fue de 40,1 %.
El 78,4 % de las muertes ocurrio en pacientes mayores de 60 años.
De este estudio surgio un aumento de esta patologia que ya se habia comprobado en el periodo 1961-1985.
Hay un mayor aumento de incidencia en las mujeres jovenes, tambien un aumento parejo en la pancreatitis por alchol de similar porcentaje tanto en hombres como mujeres debido a la ingesta mas frecuente en las mujeres jovenes.
La mortalidad se ha estabilizado en 6-7 % similar a otros estudios recientes (Mann 94, de Beaux 95, Wilson 90, Lankisch 96).
Las muertes tempranas asociadas al SIRS son del 40-60 % en todos los grupos etarios y esta proporcion no ha mejorado en la ultima decada.
Se vio que el porcentaje de mortalidad temprana no esta asociado a la edad.
Igual este porcentaje es superior a los reportados por otros estudios prospectivos (McKay 97, Kingsnorth 95).
De particular relevancia el el hallazgo de que el 40 % de la mortalidad se da en los tres primeros dias.
De todo esto se desprende que se debe mejorar en el reconocimiento de esta enfermedad asi como de su traslado a centros de referencia en los pacientes graves con la premura de cuando se hace diagnostico de IAM en un paciente.
Renner analizo 405 muertes por pancreatitis aguda donde el 60 % murio antes de la semana siendo la causa principal los trastornos respiratorios.
En un gran hospital terciario americano la mortalidad es del 50 % en las dos primeras semanas.
Toh audito el manejo de los pacientes con pancreatitis aguda en base a las guias de tratamiento del Reino Unido comprobando una mala utilizacion de estadificacion de severidad en los casos severos ( 19 %), baja rango de admision a unidad de cuidados intensivos (67 %) y de estos pacientes solo el 33 % tenian TAC.
Mann reporto que solo el 44 % de los pacientes con el diagnostico pre mortem de pancreatitis aguda tenian realizada una TAC.
En julio del 2001 Gloor et al publico estudio donde se analizaron 263 pacientes portadores de pancreatitis aguda en un centro terciario especializado en esta patologia.
La mortalidad global fue del 4 %, y del 9 % en pacientes con necrosis pancreatica.
Ningun paciente murio en las primeras dos semanas. El rango de mortalidad fue del dia 15 al 209 con una media de 91 dias.
Ranson ,APACHE, estado comorbido prexistente, indice de masa corporal, infeccion y la extension de la necrosis estuvieron significativamente asociado con la mortalidad. No obstante solo la infeccion de la necrosis fue un factor de riesgo independiente del estudio multivariable.
La ausencia de mortalidad en las primeras dos semanas en este estudio vuelve a jerarquizar la importanca en el pronostico y en el manejo de estos pacientes cuando estan en un centro de referencia especializado en esta patologia.
Proyecto
A) Transformar nuestro hospital en un centro de referencia nacional.
B) Crear Protocolo de diagnostico y tratamiento.
Los requisitos fundamentales para poder ser un centro de referencia en esta patologia se basan en contar con infraestructura adecuada, y personal tecnico capacitado.
El Hospital debería de contar con todos estos requisitos:
Servicios de cirugia con experiencia en cirugia bilio-pancreatica
CTI-CI con experiencia en el manejo del paciente critico
Departamento de Imagenologia con Radiologia-Ecografia-TAC.
Servicio de Gastroenterologia con experiencia en Endoscopia y recientemente CER con PE.
Ademas de ser el Hospital que cuenta con en el mayor numero de consultas durante el año entodo el pais.
Sabiendo que los mejores resultados en esta patologia se dan en centros especializados donde el paciente es manejado por un equipo multidisciplinario siguiendo un protocolo establecido y donde el cirujano es el pivot fundamental, ya que es el primero en valorar al paciente a su ingreso y realizar las primeras maniobras de sosten, maneja las complicaciones que requieren de maniobras invasivas exepto la CER/PA asi como es el encargado de la resolucion definitiva cuando el origen es litiasico asi como del seguimiento de el paciente luego del alta.
Por lo que el plan diagnostico y terapeutico debe ser el mismo y estar en conocimiento pleno de todos los sectores por donde este paciente potencialmente complejo y grave transitara.
Realizando un estricto control de todos los procedimientos y terapeutica aplicada al mismo
Valorando sus resultados y fundamentalmente decidiendo dentro de este equipo la mejor Terapeutica para ese paciente pero siempre dentro de un esquema ya establecido el cual será valorado de forma prospectiva.
Ya que nuestro Hospital no cuenta con un protocolo actual y en funcionamiento se propone:
un algoritmo de estudio inicial y de tratamiento fundamentalmente en base a la bibliografía revisada en este estudio, los recursos con los que cuenta nuestro centro asi como a la tendencia actual de la medicina que se basa no solo en la evidencia sino tambien en la eficacia, dándole jerarquia al famoso " costo beneficio", tan poco tomada en cuenta en nuestra medicina y mas en un centro donde los recursos no son suficientes.
En lineas generales, en cuanto al diagnostico en la puerta de emergencia se sigue basando en la sospecha clinica, la orientacion humoral y la confirmacion imagenologica.
Pensamos que los criterios de Ranson en las primeras 24-48 h debido a su practicidad y eficacia diagnostica segun estudios randomizados comparativos lo cual lo ha hecho perdurar atraves de estos años debe seguir siendo el escore de valoracion inicial en la puerta de emergencia. Asi como la amilasemia debe ser dosificada inicialmente y de ser posible la lipasa.
El primer examen imagenologico a solicitar en la pancreatitis aguda debe ser la ecografía abdominal dependiendo de la severidad del episodio, los hallazgos ecograficos o ante dudas diagnosticas se debera solicitar TAC dinamica con contraste i/v.
Los pacientes con pancreatitis leve definida como menos de 3 criterios de Ranson podrán ingresar a sala de cirugia general para su control evolutivo, aquellos pacientes con 3 o mas criterios deberan ingresar inicialmente a cuidados intermedios y de requerir soporte respiratorio se ingresara a UCI.
En cuidados intermedios y UCI la evolucion del paciente se monitorizara mediante el escore SAP II que es el que se utiliza actualmente en ese servicio.
Por lo cual se sugieren protocolos para diagnostico y tratamiento segun la severidad del cuadro.
Pancreatitis Aguda Leve
< 3 criterios de Ranson
En la Emergencia:
Diagnostico:
1) Clinico
– Sugestivo o alta sospecha
2) Humoral
-Amilasa en las primeras 24 horas o en cuadros evolucionados mas alla de las primeras 24 horas lipasa
Hemograma, Glicemia, Funcional y Enzimograma Hepatico, LDH
A las 48 horas : Funcion Renal, Calcemia y gasometria
Agregar Crasis en el alcoholico asi como valoracion inicial humoral de cualquier disfunción organica inicial
3) Imagenologico
-Radiografia de Torax
-Radiografia de Abdomen solo para descartar diagnostico diferencial
-Ecografia.
– TAC con contraste i/v solo ante : duda diagnostica, irritacion peritoneal o shock.
Terapia Inicial en puerta :
-Aporte hidroelectrolitico
-SNG solo ante vomitos o gran distension gastrico- ileo importante
-Proquineticos en vomitos o ileo
-Analgesia en base a antiespasmodicos + Propoxifeno-Novemina y de persistir el dolor
Meperidina en dilucion.
-AntiH2 solo en pacientes portadores de patologia gastroduodenal o en riesgo de complicaciones
digestivas (alcoholicos)
-No estan indicados los antibioticos profilacticos de ningun tipo.
-Ingreso a sala de Cirugia con suspension de la via oral.
-La cual se podra retomar luego de 48 horas sin dolor mediante tolerancia para liquidos inicialmente y dieta progresiva de salud evitando grasas fundamentalmente.
– Una situacion especial sera el paciente en el cual la suspension de la via oral lleve mas de 1 semana se valorara la realizacion de alimentacion por sonda nasoyeyunal segun aporta basico.
-Del paciente ser portador de litiasis vesicular se realizara la colecistectomia no antes de las primeras 48 Hr tomando como parametros la normalizacion de todas las alteraciones asi como la ausencia de dolor.
-Siendo de preferencia la realizacion de colecistectomia laparoscopica y la realizacion sin excepcion de colangiografia intraoperatoria.
De ser un paciente sin etiologia clara de su pancreatitis se realizaran los estudios para descartar otras cauas menos claras, valorando la realizacion de colecistectomia laparoscopica profiláctica luego de discutir esta opcion potencialmente terapeutica con el paciente.
En el caso de un paciente cursando una pancreatitis leve con elementos colangiticos definidos como ser la presencia de fiebre, litiasis coledociana y ictericia se instalara antibioticoterapia terapeutica en base a ampicilna-sulbactam y se valorara la realizacion de cirugia siguiendo los criterios iniciales antes mencionados.
Pancreatitis aguda severa.
3 o mas criterios Ranson
En Emergencia:
Diagnostico:
1. Clinico
2. Humoral:
3. Gasometria,
4. PVC, SV-Medicion de Diuresis estricta.
5. Imagenologico:
Tac con contraste i/v. (salvo falla renal valorar utilizacion de contraste iodado)
Terapeutica de Sosten:
-Valorar Funcion Respiratoria : Oxigenoterapia-IOT-ARM
-Valorar Funcion Cardica: Soporte Inotropico
-Valorar Funcion Renal-mantencion de la diureis-dialisis- hemofiltracion.
-Valoracion del Metabolismo– disbalance acido-base-hipocalcemia
-Valoracion Neurologica-Encefalopatia
No esta indicado el inicio en la emergencia de la antibioticoterapia profilactica.
Ingreso en Cuidados Intermedios y/o CTI de requerir sosten inotropico intenso, hemodialisis en agudo o ARM.
Durante su estadia en CI-CTI de mantener la suspension de la via oral mas alla de una semana se pondra bajo nutricion enteral (nasoyeyunal de preferencia) o de no ser posible alimentación parenteral. En regimen hipercalorico-hiperproteico normo o hipolipidico.
Se repetira la TAC a los 7-10 dias o ante la aparicion de complicaciones o disfunciones agudas.
De comprobarse infeccion en la via biliar principal, fundamentalmente patron obstructivo, dilatacion coledociana con litiasis y/o fiebre y leucocitosis (no especificos) se iniciara antibioticoterapia terapeutica dirigida a los germenes de la via biliar (ampicilina sulbactamcefoperazona) y se debera valorar la realizacion dentro en las primeras 24-72 hr de realizado el diagnostico la realizacion de CER mas PE, valorando segun los hallazgos y resultados del procedimiento el dejar un drenaje nasoduodenal.
La realizacion de antibioticoterapia estara indicada cuando halla elementos de colangitis sobreagregados, u otro foco infecciosos extra pancreatico comprobado (urinario-pulmonarflebitis etc).
Ante el diagnostico de necrosis pancreatica ya definida y ante elementos sugestivos de infección (clinicos-poco especificos, gas en la TAC, shock septico deterioro general durante una buena evolucion) se valorara la realizacion de relevo bacteriologico mediante puncion aspiracion con aguja fina Eco-Tac guiado de la necrosis. Enviando el material a cultivo antibiograma y realizandole de inmediato un gram. De ser positivo se comenzara plan antibiotico de probada eficacia : Imipenem-Cilastatin de eleccion, Fluoroquinolonas, Cefalosporinas mas Imidazolicos.
Luego de instalada la antibioticoterapia y segun la evolucion del paciente se valorara la realizacion de necrosectomia ya que de no agravarse el paciente bajo antibioticoterapia la conducta expectante tiene un rol importante, ante cualquier agravacion o persitencia de la MOF la cirugia estaria indicada.
La realizacion de puncion aspiracion para descartar infeccion no debe hacerse de forma profilactica en todos los pacientes como tampoco precozmente (antes de los primeros 5-7 dias generalmente). De realizarse sobre sospecha y de ser negativa se podra repetir en la evolucion.
En cuanto a la cirugia de la necrosis pensamos que se debe ser mas conservador en su indicación asi como en el procedimiento a realizar a la luz de los ultimos resultados.
Pensamos que de todos los procedimientos conocidos se debera optar por aquellos que han demostrado eficacia y fundamentalmente que sea un procedimiento conocido por el equipo quirurgico.
Determinandose el procedimiento segun los hallazgos intraoperatorios y fundamentalmente la extension y agresividad del mismo segun el porcentaje de necrosis.
Pensamos que la unica indicacion formal de cirugia inicial es ante el paciente portador de una pancreatitis fulminante ya que la mortalidad de la misma es casi del 100 % inicialmente y algunos pacientes sobreviven con necrosectomia y relaparotomias programadas o a demanda siendo igual la mortalidad muy alta.
Ante la mejoria clinica del paciente y el retiro de las medidas de sosten se debera hacer su traslado a CI y luego a sala de Cirugia donde se realizara la colecistectomia de ser de origen litisico segun los parametros ya mencionados asi como la reinstalacion gradual de la via oral
Autor:
Dr Eyzaguirre Ojeda Carlos Dario
MEDICO CIRUJANO PEDIATRA
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