Método Dialéctico o Crítico

Indice1. Método Dialéctico o Crítico 2. El Método de Sistematización del la Práctica 3. La Investigación Acción 4. La Investigación Participante 5. Síntesis 6. Definición del Problema 7. Investigación Participante – Sistematización de la Práctica 8. Bibliografía

1. Método Dialéctico o Crítico

Introducción Dentro del paradigma crítico hay tres metodologías de investigación, a saber:

1. Sistematización de la práctica. Momento 1: Reconstrucción y análisis de la experiencia. Momento 2: Teorización. Momento 3: Integración y propuesta.
2. Investigación – acción. M1: codificación/decodificación. M2: tematización. M3: programación/acción.
3. Investigación participante. M1: reconstrucción y análisis de la experiencia. M2: teorización. M3: ejecución y acción educativa.

2. El Método de Sistematización del la Práctica

Argat y colaboradores: "Una experiencia de Implementación del Proceso de Atención de Enfermería". Crear en Salud N° 1. Los autores realizan una interpretación crítica de la problemática de la atención de enfermería en un contexto histórico determinado (el modelo médico hegemónico vigente y el capitalismo–dependiente argentino). Se presenta un modelo alternativo (el proceso de atención de enfermería –PAE–, que propone una modalidad de trabajo en la que el hombre –no el paciente o enfermo– es atendido en forma integral, bio–psico–social, cultural e histórico). Mediante el pensamiento reflexivo, entonces, se alcanza el método de resolución de problemas. La aplicación del PAE implica trabajar con método, sustituir el trabajo rutinario por un pensamiento sistematizado en busca de soluciones a problemas cotidianos surgidos de la práctica de la enfermería. El objetivo de esta investigación es implementar el PAE en la sala 10 del Hospital Nacional de Clínicas. Los pasos metodológicos seguidos son:

1. Marco de referencia (descripción del contexto)
2. Marco teórico (definiciones teóricas y descriptivas del modelo predominante de atención de enfermería y del modelo que se propone, el PAE)
3. Descripción de la experiencia. Recopilación de datos y evaluación de resultados (la experiencia se desarrolló en tres etapas).
4. Análisis de la experiencia (análisis de situación pre vs. post experiencia)
5. Reconceptualización de la práctica.
6. Propuesta.

En una primera etapa los enfermeros se reunieron para "plantear la propuesta de implementar el instrumento sobre el PAE". Desafortunadamente, no se brindan detalles sobre este instrumento y sólo al describir la segunda etapa el lector advierte que se trataba de "formularios sobre el instrumento del PAE". En la segunda etapa se refieren las dificultades en la práctica (trabajo individualista, distribución del personal, tareas sobre–agregadas, trabajo rutinario). En la tercera etapa se evaluó la experiencia (se mejoró el servicio de atención de enfermería y el instrumento, y se discutieron las dificultades) Tras analizar la experiencia y reconceptualizar la práctica, los investigadores ofrecen a modo de conclusión una serie de propuestas: a) "socializar" el informe de la sistematización de la práctica a nivel institucional, b) "socializar" el resultado de la experiencia para que otros colegas se interesen, c) difundir el resultado de la experiencia a nivel inter–institucional, y d) promover pasantías de otras instituciones en el ámbito donde se llevó a cabo la experiencia. Análisis del Artículo de Morgan ML y Quiróz T: "La Sistematización de la Práctica. Parte 1: Acerca de la Sistematización". Editorial Hvmanitas. Centro Latinoamericano de Trabajo Social. 1988. La crítica fundamental que se ha planteado a la sistematización de la práctica está ligada a la trampa del empirismo. Cada práctica tiene una combinación propia de rasgos únicos e irrepetibles, por tanto existe una dificultad lógica al pasar limpiamente de lo particular a lo general. El primer esfuerzo de la sistematización debe ser la articulación de esa práctica con las prácticas de su clase, vincularla a la dimensión de la práctica que le corresponde. Ejemplo: una experiencia de profesionales apoyando organizaciones populares en la obtención de alimentos es una práctica vinculada a las estrategias de sobrevivencia de las clases populares en plena crisis. Una sistematización describe, ordena y reflexiona analíticamente el desarrollo de una experiencia práctica. Los siguientes aspectos de esta práctica son los que deben describirse, ordenarse y analizarse:

1. Teóricos y metodológicos
2. Contextuales (institucionales e históricos sociales)
3. Interacciones entre los actores
4. Procesos, incluyendo los elementos que facilitan o dificultan la práctica
5. Resultados de la experiencia
6. El desarrollo de generalizaciones que puedan extraerse de la práctica

Los elementos a incluir en una sistematización de una práctica son:

1. Descripción del desarrollo de la experiencia
2. Marco teórico–conceptual en el que se inscribe la práctica
3. Contexto y su relación con el ámbito del proyecto
4. Intencionalidad de la experiencia
5. Estrategia metodológica que se implementó
6. Resultados de la experiencia
7. Conclusiones, hipótesis y perspectivas que abre el trabajo

Comparación entre Aspectos Conceptuales y el Proceso Seguido por los Autores de "Una Experiencia de Implementación del Proceso de Atención de Enfermería" Al comparar el trabajo realizado por Argat y colaboradores con los conceptos teóricos que sobre la sistematización de la práctica se brindan en los artículos de Morgan y Gagneten, resulta evidente que los primeros han seguido la metodología tal como se la describe. Argat et al describen el desarrollo de una práctica, el proceso de atención de enfermería (PAE), que contempla la atención integral del individuo, como alternativa a la práctica rutinaria y acrítica a la que están habituados los enfermeros de la sala 10 del Hospital Nacional de Clínicas. Definen el marco teórico en el que se encuadra la práctica de enfermería, describiendo el modelo reinante en la sociedad argentina (modelo médico hegemónico, neoliberal y conservador, capitalista–dependiente, siempre según los autores), al cual contraponen el modelo de la Atención Primaria de la Salud, que entiende la atención del hombre bio–pisco–social, cultural e histórico, y promueve el desarrollo de la capacidad de pensamiento crítico de los enfermeros. Asimismo, los autores encuadran a su trabajo dentro del modelo de sistematización de la práctica tal como lo define el Centro Latinoamericano de Trabajo Social (CELATS). La intencionalidad del trabajo es sistematizar la práctica del PAE, ya que "para iniciar la concientización de los trabajadores de la salud se debe comenzar por el análisis de lo cotidiano, lo que nos pasa todos los días en nuestro trabajo." Los autores describen su estrategia metodológica al definir de este modo los pasos metodológicos: a) Marco de referencia (descripción del contexto), b) Marco teórico (definiciones teóricas y descriptivas del modelo predominante de atención de enfermería y del modelo que se propone, el PAE), c) Descripción de la experiencia. Recopilación de datos y evaluación de resultados (la experiencia se desarrolló en tres etapas), d) Análisis de la experiencia (análisis de situación pre vs. post experiencia), e) Reconceptualización de la práctica, e) Propuesta. Estos pasos se describen en el texto. No obstante, no se brindan detalles sobre la elaboración de los instrumentos que emplearon para modificar la actitud de los enfermeros, para estimularlos a realizar su trabajo en base a los principios del PAE y tratando de deshacerse de los "vicios" de la práctica rutinaria. Sólo al describir la segunda etapa del desarrollo de la experiencia el lector advierte que se trataba de "formularios sobre el instrumento del PAE", pero nada más. Esta omisión, me parece, es grave. Si acaso un lector de otro contexto o institución deseara tomar este reporte como referencia para desarrollar una experiencia similar en su propio ámbito, –lo cual constituye la finalidad "generalizadora" de la sistematización de la práctica–, pues tendrá que conformarse con saber que se trató de un formulario con más elementos de juicio para el enfermero que, al parecer, se incluyó en las historias clínicas de los pacientes. Los resultados de la experiencia se vierten en los acápites titulados "Análisis de la Experiencia" y "Reconceptualización del Práctica". Los autores se manifiestan satisfechos con el resultado de la experiencia, como así también los enfermeros que participaron de ella (aunque algunos reconocieron ciertas reservas al inicio). Refieren las dificultades con que tropezaron en el intento de implementar este tipo de servicio, como así también las soluciones que alcanzaron. Finalmente, en lugar de las "conclusiones, hipótesis y perspectivas" que postulan los teóricos a modo de cierre de un artículo descriptivo de la sistematización de la práctica, Argat et al ofrecen sus "Propuestas", que sorprendentemente se limitan a aconsejar la difusión (los autores utilizan el término "socializar") de su informe a nivel institucional. En el acápite "Propuestas" los autores 1) piden a las autoridades de enfermería del Hospital que se de a conocer su informe a los demás servicios para que éstos adopten o realicen la implementación del PAE, 2) piden autorización (sí, en el acápite de las propuestas) para que en las reuniones de Supervisión se socialice el resultado de la experiencia para que otros colegas se interesen, 3) piden que se de a conocer el resultado de la experiencia al Departamento Provincial de Enfermería de la UNC para avistar la posibilidad de implementarla en las instituciones provinciales y en la universidad, y 4) piden que el personal de enfermería de otros servicios y hospitales realicen pasantías por la sala 10. Entiendo que las propuestas surgidas de esta experiencia, que por lo demás los autores han descripto y llevado a cabo con gran profesionalismo, son, como mínimo, muy pobres. Según surge del análisis de los documentos teóricos, que por lo demás es muy razonable, en la sección conclusiones, hipótesis y perspectivas (que abarcaría las "propuestas" de Argat et al), "interesa fundamentalmente lograr un nivel de generalización que trascienda al proyecto y su medio social particular". Esto, y no otra cosa, "es lo que permite que estas conclusiones, hipótesis y perspectivas sean de utilidad". Hubiera sido interesante averiguar si los autores, tras esta experiencia, lograron que otros enfermeros conocieran el modelo PAE y tomaran conciencia de la importancia de trabajar con otra visión, pensando y criticando su tarea para modificarla en pos del bienestar de los sujetos de atención y los mismos profesionales de la salud. También me hubiera gustado saber cuál era la conclusión de los autores con respecto a los pacientes que se beneficiaron (o no) de esta experiencia. Y, pienso, también esto es lo que quisiera saber un enfermero de Salta, Río Negro, Perú o Brasil, antes de animarse a poner en práctica la experiencia en su medio.

3. La Investigación Acción

Vega D et al: "Perfil Epidemiológico Social del Personal de Enfermería. Determinaciones en Salud Mental". Revista Argentina de Enfermería, N° 26, Mayo de 1990. El objetivo principal de este trabajo es "determinar las influencias que el medio ambiente y las condiciones de trabajo tienen sobre la salud mental del personal de enfermería en los servicios hospitalarios". Los autores comienzan describiendo la crisis que afecta al sistema sanitario argentino (el informe fue publicado en mayo de 1990), atribuyendo la misma a un expresión de la estructura capitalista dependiente de nuestro país. Como objetivos generales, los investigadores se proponen:

1. Llevar a la comunidad una concepción, una práctica y un proyecto de salud mental alternativo al sistema psiquiátricomanicomial vigente.
2. Generar y apoyar experiencias alternativas que permitan la visualización, comprensión y resolución de los problemas comunes (¿cuáles son?) que atentan contra la salud en su sentido más amplio.

Los autores entienden que la estrategia adecuada para alcanzar estos objetivos consiste en lograr que todo programa de promoción y prevención de la salud priorice el trabajo (¿qué trabajo?) en estos espacios (¿qué espacios?) de participación de la comunidad. A continuación Vega y colaboradores describen el contexto propio del ejercicio de la enfermería, que al igual que en el reporte de Argat et al, encuadran en una estructura capitalista de producción y según la forma predominante del modelo médico hegemónico. Describen el perfil predominantemente femenino, con sus condicionamientos marginales, de la enfermería. Al definir la población de estudio –enfermeros– con fines operativos, los autores entienden como trabajador de enfermería a todo aquel que cumple funciones asistenciales y de prevención dentro de un servicio de enfermería. Ya hemos visto que los autores han definido un objetivo principal y dos generales. Ahora, bajo el título de Objetivos del Proyecto, los autores definen los siguientes (nuevos o repetitivos) objetivos:

• Determinar las influencias del medio ambiente y las condiciones de trabajo sobre la salud mental de los enfermeros
• Aportar conclusiones, informaciones, datos que permitan a los enfermeros la elaboración de nuevas pautas y criterios en la reglamentación del trabajo de enfermería
• Señalar los diferentes aspectos que condicionan a la enfermería como un "trabajo femenino"
• Establecer pautas que permitan definir el rol del enfermero dentro de un programa de atención primaria en el contexto socio–político de nuestro país
• Posibilitar la continuación de este u otros trabajos que profundicen, amplíen o complemente el presente

Los autores definen ampliamente el marco teórico de su trabajo. En lo que respecta a las condiciones y medio ambiente de trabajo se guían por el modelo de Breihl, que propone el estudio de las siguientes variables para determinar las condiciones de trabajo: 1) el grado de trabajo, 2) la intensidad del trabajo, 3) el control del trabajo, y 4) las características del objeto de trabajo. También se define el concepto de salud, salud y desarrollo económico social, y salud mental. En cuanto a la metodología Vega et al dicen "este proyecto se encuadra dentro del modelo de investigación–acción y de estrategias de participación comunitaria", que de inmediato pasan a describir en base a autores como Pedro Demo y Rajesa Tandon. A continuación los autores describen los "pasos metodológicos propuestos" y "los metodológicos realizados". Son:

1. Recopilación de datos (bibliografía, entrevistas con informantes claves, "información aportada por trabajos del sector"). En este punto sorprende que los investigadores, que procuran un modelo sanitario que contemple el rol del enfermero con el perfil profesional que merece, describan al detalle los títulos y procedencias institucionales de las autoridades que entrevistaron, y sólo dediquen un magro párrafo a los enfermeros consultados: "También se lograron entrevistas con algunos trabajadores del sector."
2. Confirmación y capacitación del equipo de trabajo.
3. Grupos de reflexión participativa.
4. Análisis del material resultante de los grupos de reflexión. Los autores aclaran que "en este momento nos encontramos analizando el material…" Dado que este trabajo se publicó en 1990, cabe suponer que estos análisis ya han sido elaborados y, tal vez, publicados.

Seguidamente, se caracteriza al trabajo de enfermería en base al modelo adoptado (grado de trabajo, intensidad del trabajo, control del trabajo, y características del objeto de trabajo), concluyendo que "los trabajadores de enfermería están sujetos a fatiga a causa del esfuerzo físico y mental desarrollado en el trabajo, la duración de la jornada laboral, períodos de reposo, monotonía de la tarea, etc." En su aproximación al perfil de salud – salud mental del personal de enfermería, los autores hallaron que los siguientes problemas afectan a los enfermeros:

• Várices, trastornos de columna, consecuencias psíquicas
• Alineación – asilamiento
• Negación omnipotente – culpa
• Automedicación – Problemas cardíacos y respiratorios
• Rivalidad y competencia. Irritabilidad.
• Sectores de alto riesgo y factores de alto riesgo

A modo de conclusión, los autores incluyen "Algunas Reflexiones sobre el Trabajo". Los investigadores dicen que hasta el momento el trabajo implicó principalmente discusiones y elaboraciones teóricas, enriquecidas dialécticamente en la confrontación con la realidad, para la confección de un instrumento de trabajo, que permita abordar la problemática de los trabajadores y aprender las determinaciones y los condicionamientos que hacen a la manifestación particular del proceso salud–enfermedad. Este instrumento (que desafortunadamente no se da a conocer, aunque cabe suponer que los autores se refieren a las "reflexiones grupales"), también sirvió "como proceso de aprendizaje y de elaboración de un marco conceptual operacional" (esto promueve ciertas dudas: si se trata de un marco conceptual y un marco operacional, bien, pero un marco conceptual y operacional a la vez…). "En cuanto los objetivos planteados –prosiguen Vega et al–, se considera que es un primer paso importante en cuanto generó espacios propicios para la instalación de lazos comunicacionales y solidarios donde los trabajadores comparten y comienzan a socializar dificultades y síntomas que creen subjetivos". Comparación entre Aspectos Conceptuales y el Proceso Seguido por los Autores de "Perfil Epidemiológico Social del Personal de Enfermería. Determinaciones en su Salud Mental" De acuerdo al marco teórico (los textos de Joao Bosco Pinto y Marcela Gajardo), la investigación acción es una modalidad de la investigación participante (IP). Bosco Pinto afirma que la IP puede ser entendida como "algo deseado" (un concepto ideal), como medio, como método, como práctica. En este sentido, el trabajo de Vega y colaboradores pretende definir el perfil epidemiológico social del personal de enfermería e investigar cómo las condiciones laborales propias del medio afectan la salud mental de estros trabajadores. La investigación participante es una práctica social de producción de conocimientos que busca la transformación de la realidad social. Vega y colaboradores realizaron una investigación partiendo del conocimiento de una realidad (la estructura capitalista–dependiente a nivel nacional y el modelo médico hegemónico del sector sanitario) con la intención de iniciar un proceso de transformación tendiente a modificar la situación pasiva de los enfermeros de modo tal que se conviertan en actores críticos de su entorno, de crear en su objeto de estudio (los enfermeros) una concientización que los haga reflexionar sobre sus condiciones laborales y reaccionar en consecuencia. Ya más precisamente dentro de los límites teóricos de la investigación acción (IA), modalidad de la investigación participante, encontramos que los investigadores cumplen con el tipo de objetivo propio de una investigación de este tipo (Fals–Borda): impulsar prácticas de investigación vinculados a los intereses del movimiento popular. Al margen de que pueda o no considerarse a los trabajadores de enfermería como un movimiento popular, el proyecto desarrollado por Vega y colaboradores ciertamente está vinculado a los intereses de los enfermeros. En cuanto a los principios metodológicos que Fals–Borda considera propios de la investigación acción: autenticidad, antidogmatismo, devolución sistemática, retroalimentación de intelectuales orgánicos, desenvolvimiento de una ciencia modesta en técnicas dialógicas, es fácil advertir que Vega et al también los han adoptado. El trabajo, si bien rico en bibliografía que soporta el marco teórico, es ciertamente novedoso en su concepción y finalidad. Es antidogmático desde el momento en que declara su intención de transformar la estructura médico hegemónica que determina la condición de los enfermeros. La retroalimentación de intelectuales orgánicos se traduce en "grupos de reflexión participativa", que es –me parece– el principal instrumento concientizador que emplean los investigadores. Asimismo, vemos el trabajo de Vega y colaboradores también reúne supuestos y exigencias de la metodología de la IA, a saber:

1. La investigación–acción no es neutra ni puede serlo. Los investigadores están involucrados y comprometidos con los sujetos de investigación desde el momento que ellos mismos son enfermeros y se desempeñan como tales. No desean sólo cambiar el modelo de salud reinante para beneficio de un sector de la producción (entendiendo así, en la estructura liberal, capitalista y dependiente, a los servicios de salud – la salud es un bien que se intercambia, se vende y se compra, y los enfermeros, entre otros, producen salud), sino también en beneficio de los propios investigadores, que forman parte de esa fuerza de trabajo.
2. En cuanto a investigación social, la IA es una opción epistemológica y metodológica que se opone al positivismo y al empirismo. La información recolectada durante el desarrollo de la investigación proviene principalmente de entrevistas con informantes claves, con trabajadores del sector, encuestas, observaciones e interpretaciones, y de las conclusiones resultantes de los grupos de reflexión participativa. Se han dejado de lado, por cuestiones propias de la metodología y el encuadre teórico a los que los autores adscriben, procedimientos de orden empírico.
3. La IA no debe ser entendida como un método completo, sino como una práctica social. El proyecto de Vega y colaboradores está constituido de prácticas científicas y pedagógicas (investigación y reflexión participativa) con un sentido y un propósito político (modificar la actual estructura médico hegemónico del sector sanitario nacional).
4. En cuanto a la práctica científica, la IA busca la producción colectiva de conocimientos para el uso colectivo. Vega et al pretenden la continuidad de los grupos de reflexión para comenzar a gestar una alternativa al modelo médico asistencial; toda vez que producen un texto escrito con la intención de divulgar su experiencia, instan a otros trabajadores del sector a actuar en consecuencia.
5. En cuanto a la práctica pedagógica, la IA es un aprendizaje entre adultos que busca integrar el potencial de conocimiento y creatividad de la cultura popular con el conocimiento científico. Esto remite, en cierta manera, a la sistematización de la práctica: producir un conocimiento científico en base a una experiencia concreta (inspirada en la cultura popular).
6. En cuanto a la práctica política, la estrategia es la participación en la producción de conocimiento, en la organización y articulación de grupos, en la acción colectiva. De hecho, el principal instrumento metodológico de los investigadores fue la organización y articulación de grupos de reflexión participativa, que discutían los factores que condicionan su labor de enfermería, como así también aquellos que afectan su salud – salud mental.
7. El conocimiento de la realidad específica (sujeto de estudio) requiere la ampliación y superación a través de sus relaciones con el contexto socio–económico y político de la sociedad global, para lo cual es esencial la teoría. Gran parte del trabajo de Vega y colaboradores está dedicado a describir el marco socio–económico y político no sólo de la sociedad global, sino también del sector sanitario en particular, determinando las relaciones e interacciones, las dependencias, la estructura hegemónica, y las razones por las cuales estiman conveniente un cambio. Para ello se apoyan en producciones científicas y reseñas bibliográficas.
8. La IA puede contribuir a la formulación y crítica de teorías, de aquello que es relevante para la transformación de la sociedad, aunque éste no es su objetivo más importante. Los autores no presentan conclusiones sino "algunas reflexiones sobre el trabajo", y como tales éstas son perfectamente válidas. Desde mi punto de vista, los autores podrían haber contribuido a la formulación y crítica de teorías si hubieran redondeado sus experiencias, sus resultados, en una serie de conclusiones específicas, en particular en relación a los objetivos planteados o, en todo caso, en relación al objetivo principal. Recordemos que este objetivo era: "determinar las influencias que el medio ambiente y las condiciones de trabajo tiene sobre la salud mental del personal de enfermería en los servicios hospitalarios". Sin duda, este objetivo se cumplió: los autores describen muy bien cuáles son las condiciones ambientales y propias del trabajo que influyen sobre su salud mental, pero a mi entender no redactaron sistemáticamente las conclusiones de su experiencia, no insinuaron el alcance que su experiencia pudiera tener en relación a otros ámbitos laborales del mismo o sector o, para el caso, fuerzas laborales que comparten condicionamientos similares y que por tanto podrían beneficiarse de prácticas como las que ellos llevaron a cabo.

La Investigación Acción no entiende a la metodología como una secuencia rígida de procedimientos sino como una práctica social. La metodología de la IA se constituye en una triple secuencia: de objetivos (a– determinar las influencias que el medio ambiente y las condiciones de trabajo tiene sobre la salud mental del personal de enfermería en los servicios hospitalarios, b– llevara a la comunidad un proyecto de Salud Mental alternativo al sistema psiquiátricomanicomial vigente, c– impulsar experiencias alternativas que permitan resolver problemas comunes al ámbito de la salud), de instrumentos (entrevistas, grupos de reflexión participativa), y de organización (cómo ha de llevarse a cabo las reuniones, las entrevistas, la difusión, etcétera). Lo que se pretende con la IA es la transformación de la sociedad a través de la toma de conciencia de los intereses objetivos y de la organización en la acción. Es lo que se proponen Vega y colaboradores en su investigación: concientizar a los enfermeros del modelo hegemónico que los sitúa en el tramo más bajo de un esquema piramidal, de los riesgos que esta situación comporta para ellos como clase y para su salud – salud mental, y de la necesidad de reflexionar al respecto y actuar para transformar esta realidad.