Intervención Educativa sobre la Importancia de la Prueba Citológica

Introducción

La lucha contra el cáncer constituye un problema fundamental de la medicina que atañe no sólo a los clínicos, investigadores y médicos generales, sino también a la población en general. Por lo tanto, es razonable acoger con interés cualquier camino que suponga una ayuda en la lucha contra esta enfermedad. El cáncer de cérvix persiste como un problema de salud no resuelto al nivel mundial. Después del cáncer de mama, es el más frecuente en el sexo femenino y ocupa el séptimo lugar entre todas las neoplasias malignas que afectan a ambos sexos, destacando el hecho de que su mayor incidencia ocurre en las mujeres con edades comprendidas entre los 40 y 50 años. Cada año son diagnosticados 437 000 casos nuevos al nivel mundial y aproximadamente la mitad muere. (1)

El cáncer continúa siendo la segunda causa de muerte en Venezuela, y el de cuello uterino ocupa el primer lugar en incidencia y mortalidad en la población femenina del país, esto lo convierte en un verdadero problema de salud pública. (2,3) Mucho se ha avanzado en los últimos años en el conocimiento de los factores epidemiológicos ligados a la aparición de esta neoplasia y la mayoría de los investigadores están de acuerdo en considerarlo como una enfermedad de transmisión sexual, pues atribuyen una relación directa entre la mayor o menor incidencia de este tipo de cáncer y la conducta sexual de los diferentes grupos humanos. (1)

En la actualidad casi nadie discute la importancia de la citología cervicovaginal como medio de pesquisa del cáncer cervicouterino en grandes masas de población. La sencillez en su realización y su alta eficacia diagnóstica han estimulado la implementación de programas de diagnóstico precoz de este cáncer en numerosos países del mundo. (1)

El objetivo general de este programa es disminuir la mortalidad y conocer la morbilidad por cáncer del cuello del útero, mediante su detección en la etapa más temprana posible, lo que permitirá una terapéutica precoz y eficaz. El universo del programa es la población femenina, a partir de los 25 años de edad que haya tenido vida sexual activa. El programa alcanza una cobertura del 100 % de esta población. La periodicidad del estudio de la citología cervicovaginal (prueba citológica) se establece cada 3 años en las mujeres entre 25 a 65 años de edad. El incremento de los resultados anormales de la citología vaginal  y unido a ello el elevado por ciento de resultados no útiles para diagnóstico, constituyen motivo de preocupación para todos los responsables del programa,  pues la incidencia del cáncer cervicouterino constituye un importante problema de salud, por sus altos índices de morbi-mortalidad y su impacto emocional en la población. (1, 4,5)

Tipo

La realización de este proyecto tiene carácter educativo, ya que se realizaron acciones a un grupo poblacional determinado, según género y grupos de edades acorde con el interés de la intervención educativa, la misma se efectuó con un enfoque preventivo con el ánimo de promover la importancia de la realización de la prueba citológica para el diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino.

Participación comunitaria

En la ejecución de esta intervención educativa realizada en el sector Santa Rosa participaron los Comité de Salud, los Consejos Comunales y las Madres del Barrio del Sector Sierra Maestra y Santa Rosa en la Parroquia 23 de Enero como organizaciones que facilitaron la búsqueda de la población femenina objeto de la intervención, a la cual se le aplicó una encuesta sobre el conocimiento e importancia de la prueba citológica. Dichas organizaciones contribuyeron a la confección de pancartas, trípticos, facilitación de locales y los medios necesarios para impartir las charlas.

Responsables

Planteamiento del problema

Como situación problémica se puede observar un incremento de la incidencia de cáncer de cuello uterino a nivel mundial, destacando en nuestra área un incremento de la prevalencia de la enfermedad en mujeres entre 30 y 45 años con una vida sexual activa.

En la comunidad de Santa Rosa, ubicada en el centro de la Sierra Maestra, Parroquia 23 de Enero, contando con un universo de 319 mujeres en edades comprendidas entre 25 -65 años, de las cuales 98 dispensarizadas en el modulo y 221 que no reciben asistencia ginecológica por nuestro centro de salud, presentamos una alta prevalencia de enfermedades premalignas y malignas a nivel de cuello uterino que corresponde el 7.1% del total pesquisado que asiste a consulta; por lo que se infiere exista una morbilidad oculta en el grupo de mujeres que no se han realizado el examen citológico y pueden estar en estos momentos en etapas avanzadas de cáncer cervicouterino.

Debido a esta problemática se realiza una intervención educativa en este último grupo de mujeres con el objetivo de conocer cuál es el nivel de conocimiento sobre la importancia de la prueba citológica en el diagnóstico precoz del cáncer cervicouterino, problema científico.

Objetivo General:

Elevar el nivel de conocimiento sobre la importancia de la prueba citológica en la comunidad de Santa Rosa (Marzo- Junio).

Objetivos Específicos:

1 .Identificar el nivel de conocimiento de las mujeres antes de la intervención

2 .Evaluar el nivel de conocimiento de las mujeres después de la intervención.

Justificación:

La morbilidad y mortalidad por cáncer cervicouterino, evidenciada por los estudios epidemiológicos así como la problemática expuesta en la comunidad femenina objeto de estudio constituye la principal justificación de las actividades educativas a realizar. De las 7 mujeres con patología de cuello premaligna y maligna, 5 están entre 30 y 40 años para un 71.4% evidenciando cada vez más que la incidencia del cáncer cervicouterino se establece en grupos etáreos cada vez más jóvenes que constituyen mujeres en edad fértil, económicamente activa pero además con antecedentes de familiares fallecidos por cáncer de cuello uterino. Por estas razones se decide realizar esta intervención educativa y así motivar a las mujeres en riesgo para que se realicen el examen.

Fundamentos Teóricos

El cáncer de cuello uterino constituye un problema de salud pública en el ámbito mundial, ya que es la segunda neoplasia que más muertes ocasiona entre la población femenina. En el mundo se estiman 500.000 casos anuales, de los cuales el 80% de ellos corresponden a países en vías de desarrollo. (6,7)

El desarrollo de la citología exfoliativa, también conocida como la prueba de Papanicolau (Pap), utilizada para el diagnóstico oportuno de lesiones precursoras, significó un avance en la prevención de Cáncer de cuello uterino. Al respecto los Programas de Detección Oportuna de Cáncer Cervical (PDOC) han mostrado ser efectivos en la gran mayoría de los países desarrollados.(6)

La transformación maligna del epitelio de cuello uterino suele ser lenta y pasa por distintos estadios evolutivos. Dicho proceso lleva aproximadamente 10 a 15 años, por lo que afortunadamente la historia natural prolongada de la neoplasia cervical permite diagnosticar y tratar la enfermedad en forma precoz.

En los países en desarrollo el carcinoma de cuello uterino continúa siendo una de las principales causas de muerte en la mujer. Esto se debe fundamentalmente a la falta de campañas masivas de detección y tratamiento de la enfermedad en las etapas pre invasoras, acompañada de falta de concientización de la mujer acerca de la importancia del tema. (7)

Se gastan importantes recursos en tratamientos de estadios avanzados y mueren anualmente miles de jóvenes. Esto se evitaría con la detección precoz mediante estudio citológico y estudio de colposcopia que encuentre la enfermedad en sus estadios iniciales siendo así totalmente curable. Al planificar estas campañas uno de los temas fundamentales es el rango de edad de las mujeres que entrarían en el programa de control. (1,4)

Dentro de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de cáncer de cuello uterino que se mencionan en múltiples trabajos son asociados con el número de compañeros sexuales de la mujer. Otros autores señalan la promiscuidad y las infecciones repetidas como factores de riesgo en el carcinoma invasor. Así mismo en nuestra población femenina joven (25-45 años de edad) de la comunidad Santa Rosa hemos encontrado pacientes con lesiones cervicales premalignas, carcinoma in situ y carcinoma epidermoide entre otras patologías, por lo que es de suma importancia aportar conocimiento y herramientas para que estos casos sean detectado de forma oportuna y no en procesos avanzados.(1)

Antecedentes de la citología en Venezuela

Según Contreras, "En Venezuela el Cáncer Cervicouterino (CaCu) representa la segunda causa de muerte por cáncer en mujeres en edad reproductiva, con incidencia de 3.659 casos diagnosticados y 1.612 muertes registradas para el año 2.005 y tasa de mortalidad promedio de 12 x 100.000 mujeres, manteniéndose estable en los últimos diez años. Siendo el estado Cojedes uno de los más afectados por esta patología, con tasa de mortalidad de 17,81 x 100.000 para el año 2005, por encima del promedio nacional" (8).

Definición de Citología

Martínez "La citología es el estudio de células individuales que tiene el propósito de detectar anormalidades morfológicas de las células examinadas que provienen de la descamación de superficies epiteliales, de líquidos corporales o se obtienen por aspiración con aguja. La citología cervical o cérvico-vaginal, estudia las células exfoliadas de la unión escamo columnar del cuello uterino y ha sido por años el principal método de búsqueda de cáncer cervicouterino, ampliamente reconocido por programas de control y prevención" (7).

Clasificación anatomopatológicas de las lesiones cervicales

La neoplasia intracelular (NIC) puede detectarse por examen microscópico de las células cervicales en un frotis teñido por la técnica de Papanicolaou. En estas preparaciones citológicas, se evalúan los cambios de cada célula para el diagnóstico y la clasificación de NIC. La hipertrofia nuclear y los cambios de tamaño y forma son características constantes de todas las células displásicas. La mayor intensidad tintorial (hipercromasia) es otra característica destacada. Las células displásicas siempre presentan distribución irregular de la cromatina, como en grumos. Los núcleos anormales en las células superficiales o intermedias indican una NIC de bajo grado (las figuras mitóticas y los nucléolos visibles son poco comunes en estos frotis), mientras que la anomalía de los núcleos de células parabasales y basales indica NIC de alto grado. El tamaño del núcleo con respecto al citoplasma (relación núcleo/ citoplasma) es una de las bases más importantes para evaluar el grado de NIC. Las mayores relaciones se asocian con grados más avanzados de NIC. En general, en un frotis cervical se observan células con diversos grados de alteración, lo que conlleva bastantes dificultades y una buena dosis de subjetividad al presentar los resultados. La experiencia del citólogo es sumamente importante en el informe final. (9)

Según los grados de NIC, se señala que pueden aparecer Cuadros Colposcópicos, constituidos por las siguientes imágenes:

NIC I (Displasia Leve): Se incluyen los procesos inflamatorios y están constituidos por las siguientes imágenes: Zona de reepitelización típica, el epitelio aceto-blanco, la colpitis en puntos rojos o blancos, la leucoplasia tenue y los vasos atípicos tipo II – III.

NIC II (Displasia Moderada): Las imágenes colposcópicas son: La leucoplasia tenue o simple, el punteado de base y los vasos atípicos tipo III.

NIC III (Displasia Severa o Carcinoma in Situ): Las imágenes observadas son: Leucoplasia simple, punteado de base, mosaico simple o plano y vasos atípicos tipo IV.

Carcinoma Microinvasivo: Se observa leucoplasia hipertrófica, punteado de base y vasos atípicos tipo IV.

Carcinoma Invasivo: Se aprecia leucoplasia hipertrófica, punteado de base, vasos atípicos tipo IV – V y proliferación francamente carcinomatosa. (10)

Periodicidad de la citología

La Dra. Luz Mirabal Toledo opina que "El entusiasmo inicial generado por la introducción de la citología y las altas tasas de incidencia y mortalidad por el cáncer del cuello uterino llevaron a establecer como recomendación universal la toma anual del Papanicolaou. Así por ejemplo, el Programa de Detección Precoz del Cáncer del Cuello uterino de la ciudad de Cali recomendaba la toma anual de citología en las mujeres sexualmente activas entre los 15-74 años .La experiencia ha demostrado, después de 20 años, que la toma anual e indiscriminada de citologías constituye un desperdicio de los limitados recursos asignados para el diagnóstico de la enfermedad. La tendencia universal en la actualidad es la de tomar la citología anual y después de dos resultados negativos espaciarla a cada tres años". (11)

Mientras que la Sociedad Española de Citología y la Sociedad de Patología Cervical establecen "Primera citología a los 3 años de inicio de las relaciones sexuales, o a partir de los 25 años si la mujer es sexualmente activa.

Citología anual durante los 2 primeros años. Si son valorables y negativas realizar citología cada 3 años. En mujeres VIH positivas o inmunodeprimidas, citología anual. Si existe disponibilidad del test de ADN de VPH de alto riesgo oncogénico: a los 35 años realizar citología y test de ADN-VPH.

Ambos negativos: repetir citología y test de ADN-VPH cada 5 años.

Citología negativa y test de ADN-VPH positivo: repetir ambos test al año.

Si no existe disponibilidad del test de ADN-VPH: seguir con citología cada 3 años. Si se ha cumplido adecuadamente el programa finalizar el cribado a los 65 años."(4,12)

La doctora Loretta Di Giampietro, adjunto del Servicio de Oncología y Ginecología del Servicio Oncológico Hospitalario del IVSS (antiguo Hospital Padre Machado) y vicepresidenta de la Sociedad Venezolana de Oncología, explica cuáles son las principales medidas a tomar en cuenta para mantener bajo control una enfermedad que, según las últimas estadísticas oficiales publicadas en el año 2009, constituye la primera causa de muerte oncológica de las mujeres venezolanas. Toda mujer debe realizarse un examen de Papanicolaou anual, que puede hacerse tanto en una clínica privada como en cualquier centro de salud público que esté calificado para ello. (5,12)

Historia del Virus Papiloma Humano con el Cáncer Cervicouterino

En Venezuela aproximadamente, el 70 %de la población femenina se encuentra infectada por VPH. (13)

Saavedra dice "Por mucho tiempo se sospechó una etiología infecciosa para las verrugas, esto se demostró al fin en el siglo XIX. Uno de los primeros reportes de transmisión de verrugas en humanos fue por un accidente ocurrido en 1845 a un fabricante de velas de cera, que mientras estaba removiendo un condiloma acicular con su instrumento se lastimó debajo de la uña. Tiempo después apareció en el lugar de la lesión una verruga, que luego de destruirla repetidamente reaparecía, hasta que la uña fue finalmente removida." (1)

La zona de transformación (unión del exo y endocervix o unión escamo columnar) es donde más frecuentemente se origina el cáncer de cuello uterino por lo cual debe ser el sitio de toma de la muestra. La zona de

Transformación puede ser fácilmente visualizada o encontrarse muy alta y no visualizarse, esto varía no solo de persona a persona sino que incluso en la misma persona a través del tiempo por cambios hormonales que incluyen embarazo, menopausia, etc.(6)

El Dr. Alfredo Díaz Bruzual, Obstetra-Ginecólogo de Venezuela publico un articulo donde muestra su opinión sobre la enfermedad del Virus de VHP y explica el uso de vacunas contra esta enfermedad artículo que se muestra a continuación "Es triste tener que reconocer que el cáncer del cuello uterino es la primera causa de muerte en nuestras mujeres venezolanas y pensar que es una enfermedad que no solo se puede diagnosticar en sus etapas preliminares, cuando se presentan las lesiones pre-malignas sino que además se puede prevenir porque ya existe una vacuna. Hace pocos años se descubrió que el cáncer del cuello uterino (CCU) tiene un agente causal indispensable para el tejido epitelial del cuello uterino, así como el de la vagina y el ano, se transforman en tejido maligno. Este agente es el Virus de Papiloma Humano (VPH) virus que lamentablemente se encuentra ampliamente difundido en la población. Existe una gran variedad de Virus de VPH pero las que causas cáncer cervico-uterino son las cepas 16 y 18.

Recientemente se han desarrollado 2 vacunas contra el CCU, sintéticas, no contienen virus por lo que son inocuas, la tetravalente protege contra los virus 6,11,16 y 18, tenemos también la vacuna bivalente que protege contra los virus 16 y 18, ambas vacunas son preventivas, no curativas. Esto significa que debe usarse antes de que se produzca la infección con el virus, ya que la vacuna no es efectiva si el virus está presente en el tejido. Razón por la cual se colocan en mujeres jóvenes desde los 9 años de edad antes de iniciar las relaciones sexuales, se administra inyectada en tres dosis su único problema es el costo elevado. En Latinoamérica la tienen Colombia, México, Chile y Brasil."(14)

Según referencias consultadas en línea:

El Cáncer Cervicouterino es una alteración celular que se origina en el epitelio del cuello del útero y que se manifiesta inicialmente a través de lesiones precursoras, de lenta y progresiva evolución, que se producen en etapas de displasia leve, moderada y severa y evolucionan a Cáncer in situ, en grado variable cuando esta se circunscribe a la superficie epitelial y luego a Cáncer invasor cuando el compromiso traspasa la membrana basal.

El cáncer del cuello uterino es aquella neoplasia maligna epitelial que se origina en esta parte del órgano a expensas del epitelio escamoso, columnar  o glandular que lo reviste, este cáncer es muy común en las mujeres.

Causas del cáncer cérvico-uterino

El cáncer comienza en una célula. La transformación de una célula normal en una tumoral es un proceso que abarca varias fases y suele consistir en la progresión de una lesión precancerosa a un tumor maligno. Estas alteraciones son el resultado de la interacción entre los factores genéticos de una persona y tres categorías de agentes exteriores, a saber:

• carcinógenos físicos, como las radiaciones ultravioleta e ionizantes;

• carcinógenos químicos, como el amianto, componentes del humo de tabaco, aflatoxinas (contaminantes de los alimentos) y arsénico (contaminante del agua de bebida);

• carcinógenos biológicos, como las infecciones causadas por determinados virus, bacterias o parásitos.(15)

• Factores de riesgo:

Genéticos, Socioeconómicos, Hábitos tóxicos, Alcohol, Tabaco, Fármacos, Anticonceptivos, Inmunitarios, .paridad.

.Factores de riesgo relacionado con la sexualidad:

Relaciones sexuales .precoces, embarazo precoz, múltiples compañeros sexuales, infecciones de transmisión sexual, Sífilis. Clamidias, virus herpes, VPH.(16)

Recursos

Humanos:

Internas de 6to año de Medicina Integral Comunitaria (MIC) (Sánchez, Rebeca, Ortega Luz Marina, Martínez, Francia y Aguilera Carmen) Comité de Salud, Líderes Sociales y la Comunidad de Santa Rosa.

Instituciones:

Modulo de Barrio Adentro Comunidad Santa Rosa y Centro Diagnóstico Integral Ibis Pino.

Materiales:

Uso de computadoras con programación de Windows 7 , Microsoft Office 2007, resma de hojas blancas tamaño carta, impresoras HP, borradores, bolígrafos, lápices, tinta de impresora, cartulinas, papel bong, folletos, trípticos, encuestas.

Financieros:

Plan de acción

Resultados

Como se puede mostrar en la tabla siguiente se encuestaron 74 mujeres que pertenecían al grupo de 221que no asistían a la consulta para la realización de la prueba citológica, tal muestra se tomo al azar y de ellas antes de la intervención educativa 48 (64.9%) no conocían la importancia de la realización de la citología y después de la intervención educativa el 100% de las mujeres encuestadas conocieron la importancia de la realización de la prueba citológica y se motivaron a asistir a la consulta . El grupo de edad con mayor incidencia en la falta de conocimiento de la citología es el de 25-30 años

Conclusiones

• 1. El nivel de conocimientos al inicio del estudio sobre la importancia de la citológica en la comunidad de Santa Rosa era bajo.

• 2. Se elevó el nivel de conocimiento sobre la importancia de la prueba citológica en la comunidad de Santa Rosa en todas las pacientes que participaron en la intervención.

Recomendaciones

• 1. Es necesario recomendar la realización de este trabajo de intervención educativa en otras comunidades dada la importancia que significa la realización de forma periódica de la prueba citológica como método eficaz y de fácil realización por el médico integral comunitario en la pesquisa y detección del cáncer cérvicouterino.

Bibliografía

1.- Dr. Herrera B. José Antonio. Revista de Ciencias Medicas La Habana.2007.

2.- Capote N. Aspectos epidemiológicos del cáncer en Venezuela. Rev Venez Oncol. 2006; 18(4):269-281

3.- Diario El Impulso/Venezuela. En 2005 aumentaron casos de cáncer de cuello uterino. Viernes 24 de marzo del 2006. Disponible en: www.analitica.com/ mujer analítica/noticias/3140064.asp

4.-Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO), Asociación Española de Patología, Cervical y Colposcopia (AEPCC), Sociedad Española de Citología (SEC), Sociedad Española de Anatomía Patológica (SEAP). Referencia: Prog Obstet Ginecol, 2006.

5.- Beatriz García Cardona, Prevenir el cáncer del cuello uterino, Estampas El Universal, 16 Mayo 2011.

6.- Saavedra, Alejandro: Cáncer Cervicouterino y el Virus del Papiloma Humano: La Historia que no termina. México. 2005.

7.- Martínez, Silvana Revista Medica Hondureña, 2005.

8.- Dra. Carmen Luisa Uzcategui Salas, Serie Temas de Medicina para la Comunidad. Editorial Ateproca, 2007.

9.-Dr. Cordero M. José. Revista de Ciencias Medicas La Habana, 2007.

10.- Anido Redondo, Lorena: Técnicas de Atención Primaria, Coruña, 2006.

11.- Dra. María Luz Miraval Toledo, Dra. Cecilia Morón Cortijo Departamento de Patología Centro Nacional de Laboratorios de Salud Pública Instituto Nacional de Salud 2007.

12.- Dra. María Eugenia Noguera de Avendaño, Serie Temas de Medicina para la Comunidad. Editorial Ateproca, 2006.

13.- Ministerio de Sanidad y Desarrollo Social. Anuario de Epidemiología y Estadística Vital. Caracas, Venezuela; 2005

14.-Dr. Alfredo Díaz Bruzual.Obstetra-Ginecologo, Articulo de la Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Venezuela.2006.

15.- Hernández Lazcano, Cáncer de Cuello Uterino, Panamericano, 2009.

16.- Dr. Liliane Somogyi, Serie Temas de Medicina para la Comunidad. Editorial Ateproca, 2007.

Anexos

Cuestionario

Conocimiento sobre la importancia de la prueba citológica

Fecha: ______/_______/_______

Edad: ____

a) Conoce usted que es una prueba citológica…………..……….Si____No___

b) Sabe usted para que se realiza el estudio de la prueba citológica……Si____No___

c) Sabe usted que otras enfermedades se pueden diagnosticar

al realizar la prueba citológica……………………………………..Si____No___

d) Sabes usted cada cuanto tiempo se debe realizar la prueba

Citológica………………………………………………………………………… Si____No___

Nota: para medir el conocimiento sobre la importancia de la prueba citológica deben marcar al menos tres respuestas con sí.

Conocen la importancia de la prueba citológica Si____No___

Este instrumento debe ser llenado por el encuestador previo consentimiento informado del paciente y la comunidad.

Declaración del consentimiento informado de los pacientes.

YO…………………………, de…. años de edad y con CI nº ……….., manifiesto que he sido informada sobre los beneficios que podría suponer participar en la intervención educativa sobre la importancia de la prueba citológica en la comunidad Santa Rosa con el fin de elevar el nivel de conocimientos sobre este tema.

He sido también informada de que mis datos personales serán protegidos.

Tomando ello en consideración, otorgo mi consentimiento a que se realice este proyecto con mi información y participación en las actividades orientadas.

Firma:

Fecha:

Participación comunitaria:

• Comités de salud:

• Damelis Bauza

• Ángel Ojeda

• Santa Torres

• Edith Polanco

• Concejos comunales:

• Julio Cabello

• Genara García

• Madres del barrio:

• Aleidis Lizardo

• Delfina Laguada

• Líderes informales :

• Nelvis Bauza

• Judith Lugo

Mapa del Distrito Capital

Mapa del 23 de Enero

Mapa de La Comunidad Santa Rosa.

Comunidad Santa Rosa:

En reunión con el Comité de Salud solicitando el permiso para la realización de la intervención en la Comunidad Santa Rosa:

Realizando la actualización de la dispenzarización de las mujeres de la comunidad Santa Rosa.

Autor:

Sánchez Rodríguez, Rebeca Gabriela.

Ortega Suarez, Luz Marina.

Aguilera Rizales, Carmen Coromoto.

Martínez Romero, Francia Eduvigis.

Tutores:

Díaz Groero, Elizabeth.

Doctora Especialista de I Grado de Medicina General Integral.

Asesores:

Acosta, Antonio.

Profesor en Educación Comercial y Maestría en Educación Técnica.

Rodríguez León, Arnaldo

Doctor Especialista de I y II Grado en Cardiología

Profesor Auxiliar

REPUBLICA BOLIVARIANA DE VENEZUELA.

MINISTERIO DEL PODER POPULAR PARA LA EDUCACION UNIVERSITARIA.

PROGRAMA DE FORMACION DE MEDICINA INTEGRAL COMUNITARIA.

23 DE ENERO ASIC SIERRA MAESTRA, NUCLEO 10107005.

Distrito Metropolitano de Caracas, 2011.