La realidad de la salud en Bolivia

Abstract

En este trabajo se analizara el proyecto sectorial de desarrollo de salud de Bolivia: su organización y cobertura; sus fuentes de financiamiento y gasto en salud; los recursos físicos, materiales y humanos de los que dispone; las actividades de rectoría que desarrolla, y el nivel que ha alcanzado la investigación en salud. También se discutirá las innovaciones más recientes que se han llevado a cabo en los últimos años, incluyendo el seguro universal materno infantil, el programa de extensión de cobertura a áreas rurales, el modelo de salud familiar, comunitaria e intercultural y el programa de subsidios monetarios Juana Azurduy, dirigido a fortalecer la atención prenatal y del parto.

OBJETIVO

Analizar el plan sectorial de desarrollo 2010-2020 hacia la salud universal.

DESCRIBCION TEMÁTICA

Análisis de la situación actual, diagnostico situacional, Análisis de los principios doctrinarios de las escuelas del pensamiento económico, Análisis de las variables de estudio y transformación, Análisis de la operatividad de los ejes troncales de desarrollo de la estructura económica y/o social, Análisis de costo de operación, Diseño estructural del plan, Conclusión.

Introducción

Los pilares fundamentales en la atención de salud son: Control, Organización y Producción.

Según la OMS, define la salud "completo estado de bienestar físico, mental y social, y no solo la ausencia de enfermedades".

El problema de salud ha dejado de ser individual y se ha convertido en un problema social público en el que debe intervenir el gobierno buscando la solidaridad para resolver los problemas que aún persisten e incluso buscando si es necesario apoyo internacional. La demanda de la población no es solo la atención para curarse de las enfermedades, ahora se busca una atención de medicina integral y medicina preventiva que tenga costos que estén al alcance de todos.

La atención de salud debe ser para todos en general sin distinción social, económica o religiosa. Se debe atender de manera eficaz, justa y humanística considerando que los pacientes se encuentran con mayor sensibilidad emocional y buscan una palabra de aliento y ánimo que les de esperanza en medio de su enfermedad.

Durante los 10 años de Proceso de Cambio que refundó al país y sentó las bases del Estado Plurinacional, al Sector Salud le ha correspondido definir los fundamentos estratégicos para la transformación sectorial, elaborar y ejecutar los lineamientos del Plan de Desarrollo Sectorial 2006-2010 "Movilizados por el Derecho a la Salud", reflexionar sobre los logros alcanzados en ese periodo y establecer los desafíos pendientes al 2020, todo ello con la finalidad de proponer nuevas medidas que impulsen y contribuyan, con dignidad y soberanía, a la profundización de la transformación de la realidad social y sanitaria del país.

Análisis de la situación actual, diagnostico situacional de la salud

El análisis de la situación de salud de la población debe partir del estudio de las determinantes de la salud y de sus consecuencias en el perfil epidemiológico de los grupos sociales. Se asume una descripción de la situación demográfica, de las determinantes de la salud, de la situación epidemiológica y de la exclusión en salud, en base a la información suministrada por el Sistema Nacional de Información en Salud (SNIS), las bases de datos, estudios y publicaciones del Instituto Nacional de Estadísticas (INE), las Encuestas de Demografía y Salud (ENDSA), La organización mundial de la salud (OMS)

• Características demográficas

En los últimos sesenta años, la población boliviana se ha casi cuadruplicado, alcanzando 10.426.154 habitantes al 2010 según las proyecciones realizadas por el Instituto Nacional de Estadísticas a partir del censo poblacional de 2001. Según estas mismas proyecciones, la población total de Bolivia alcanzará 12.362.780 personas en 2020. La tasa anual de crecimiento estimada es de 1,9%, con mayor crecimiento en los departamentos de Pando, Santa Cruz y Tarija.

La población se caracteriza por su baja densidad (9,7 habitantes por km2 a nivel nacional) y su desigual repartición dentro del territorio boliviano debido a la migración desde el área rural hacia las ciudades: más del 70% de la población total vive en los departamentos de Santa Cruz, La Paz y

Cochabamba, y la densidad poblacional en departamentos como Beni y Pando es de 2,1 y 1,3 habitantes por km2 respectivamente.

Por otra parte, Bolivia se caracteriza por tener una población joven: el 64% tiene menos de 30 años

y solo el 4% tiene más de 65 años según las proyecciones del INE para el 2010. De la población de mujeres, más de la mitad se encuentra en edad fértil.

El país se encuentra en fase de transición demográfica, caracterizada por una disminución de la natalidad e incremento de la esperanza de vida, resultando en un envejecimiento de la población: la tasa global de fecundidad mostró un importante descenso en los últimos años, pasando de 4,8 hijos por mujer en 1994 a 3,5 en 2008 (Fuente: ENDSA 1994 y 2008), mientras que la esperanza de vida al nacer entre 1990 y 2007 pasó de 59 años a 67 años para ambos sexos (Fuente: OMS 2002 y 2009).

Sin embargo, la transición demográfica no es generalizada a todo el territorio, ya que las disparidades entre las diferentes regiones y áreas del país son grandes.

Sin duda alguna, la salud es una condición necesaria para el desarrollo de una vida plena. Así, un sistema de salud eficiente debería garantizar que todos los habitantes de un país puedan disfrutar sin mayores inconvenientes de sus proyectos de vida. Esto es recogido por la Constitución Política del Estado que, en el Art.18 estipula el derecho a la universalidad, gratuidad, y calidad de la salud. Sin embargo, aunque las intenciones de la Constitución son loables, la realidad dista de ser como se estipula en la ley y, actualmente, existen muchas personas que son excluidas del sistema por distintos motivos. Además, la "gratuidad", en la práctica, significaría que el individuo no haría un pago monetario explícito aunque, de cualquier manera, el salario de los médicos y el equipo tendrían que financiarse de alguna forma. Debido a la importancia del tema, el Centro de Estudios POPULI, en el presente documento analizará el sistema actual de salud en orden a fortalecer el debate técnico en el país. Así, en el primer punto se revisará brevemente qué se entiende por un sistema de salud y cómo se lo mide; en segundo lugar se realizará un análisis comparativo de los indicadores básicos de salud entre Bolivia y algunos países exitosos en materia de salud; como tercer punto se describirá la estructura y funcionamiento del sistema de salud boliviano; como cuarto punto se harán propuestas en materia de políticas públicas en miras a incrementar la eficiencia y equidad del sistema de salud nacional.

• ¿Qué es un sistema de salud y cómo se lo mide?

Se entienden como un sistema de salud, "todas las actividades cuyo principal objetivo sea el promover, restaurar o mantener la salud". (1) En general, los sistemas de salud tienen la responsabilidad no sólo de mejorar la salud de las personas sino protegerlas contra los costos financieros de la enfermedad, además de tratarlas con dignidad. (2)Así, un buen sistema de salud tendría como objetivo lo siguiente: i) mejorar la salud a las personas, ii) responder a las expectativas de las personas y, iii) proveer protección financiera contra los costos de las enfermedades. (3)Según lo que explica la Organización Mundial de la Salud (OMS), un buen sistema de salud no sólo toma en cuenta la salud de las personas sino el trato que ellas reciben del mismo, lo cual incluye el respeto a la dignidad de la persona y la confidencialidad de la información. Por otro lado, dado que existen eventos impredecibles que afectan a la salud de las personas, se hace necesario que el sistema pueda ofrecer mecanismos para compartir el riesgo y reducir el efecto negativo[1]

Medición El año 2000, la OMS en su reporte anual publicado bajo el nombre de "Health Systems: Improving Performance" intentó elaborar un marco general con el objetivo de identificar y medir los distintos sistemas de salud en función al cumplimientos de los objetivos mencionados en el apartado anterior los cuales, según la OMS cualquier sistema de salud debería cumplir. Sin embargo, aunque no exista un consenso en la medición de dichos sistemas, una primera aproximación a la misma es tomar en cuenta los trabajos ya publicados en orden a tener un marco de medición que permita realizar dichas comparaciones. Así, para evaluar el sistema de salud, uno debe medir cinco cosas: el nivel general de salud, la distribución de la salud entre la población, el nivel general en que el sistema cumple las expectativas de la población (responsiveness), la distribución de la dichas expectativas y la distribución de la contribución financiera. Además se debe tener en cuenta que básicamente un sistema de salud se entiende como una función de producción clásica de la teoría económica, es decir, qué nivel de resultados o logros se pueden obtener dados

Algunos indicadores

Aunque el presente documento no tiene por objeto realizar un análisis detallado de los indicadores de salud, a continuación se mostrarán los más representativos en orden a obtener una visión general del sector en el país. Por ejemplo, en el Cuadro N°1 se resumen los indicadores de salud más importantes de Bolivia, Chile, Perú y Colombia al año 2013.

En primer lugar, se debe notar que un gran porcentaje de la población boliviana es joven, en relación a los demás países, es decir, el 35% de los habitantes, al 2013, tenía una edad menor a los 15 años.

Esto también se puede inferir a partir de la edad mediana, es decir, la edad que más veces se repite entre la población: 22 años. Además, Bolivia

Muestra una alta tasa de fertilidad con lo cual en promedio, cada mujer tendría 3.2 hijos en su vida fértil. Por otro lado, el 68% de la población vive en centros urbanos, siendo uno de los países menos urbanizados de la región. El número de nacidos vivos y el número de muertes por cada mil habitantes ascienden a 276.6 y 74.3 respectivamente. El último indicador sería bajo en relación a los países tomados como muestra. Además, la esperanza de vida al nacer estaría, al 2013, en los 68 años, mientras que la esperanza de vida saludable al nacer sería de 59 años. Se debe notar que el promedio de esperanza de vida y esperanza de vida saludable de la región estarían en 76 y 67 años, respectivamente5 con lo cual, en promedio, cada boliviano viviría 8 años menos que otro habitante de la región y, también, tendría 8 años menos de vida saludable que el habitante promedio regional. Asimismo, en el Cuadro N°1 se muestran algunos indicadores referidos a los Objetivos del Milenio tomados en cuenta por la ONU. Un vistazo rápido a estos estadísticos revela que Bolivia, aunque ha mejorado en los últimos años, todavía tiene que esforzarse por alcanzar niveles más altos de salud, especialmente en lo referido a la tasa de mortalidad de menores de 5 años y la tasa de mortalidad materna. Lo mencionado anteriormente colocaría a Bolivia como uno de los países más rezagados en materias de salud en la región. Yendo un poco más al detalle, las tasas de mortalidad neonatal, infantil y de menores a 5 años desde el 1990 a la fecha han ido disminuyendo rápidamente, sin embargo, al 2015 todavía Bolivia triplica las tasas de mortalidad del promedio de la región. Adicionalmente, es posible identificar en cierto grado las causas que provocarían las altas tasas de mortalidad en menores de 5 años. Basado en el perfil estadístico que elabora la OMS para Bolivia, se identifican las infecciones respiratorias agudas como la segunda gran causa de muerte, que cobraría la vida de, aproximadamente, el 16% de los menores de 5 años, la cual sigue a otras causas de muertes. En tercer lugar, con un 15%, se encuentra la prematuridad al nacer, lo cual se relaciona con las altas tasas de mortalidad materna que existen en el país.

A las consabidas falencias que enfrenta el sistema de salud en Bolivia que guardan relación con la calidad y cantidad de establecimientos médicos, recursos humanos, equipamiento y otros factores fundamentales, se vienen a sumar los conflictos sociales al interior de diversas entidades y la abierta carencia para atender adecuadamente a ciertos grupos de enfermos.

Solamente para hacer un recuento de la situación de las últimas semanas, en La Paz se ha vivido -sufrido habría que decir- una serie de conflictos que han entorpecido los naturalmente complicados sistemas de atención médica. Por un lado, los trabajadores de la Caja Petrolera hacen paros en demanda de la renuncia del presidente de esa institución, Édgar Quispe, y del director regional de la Caja Petrolera de Salud en Santa Cruz, el cuestionado ex ministro del ramo Juan Carlos Calvimontes.

Los trabajadores del Sindicato Médico y Ramas Afines de la Caja Petrolera, en La Paz, afirmaron que detectaron irregularidades durante la gestión. En respuesta, Quispe presentó su renuncia al cargo.

Por otro lado, y para completar el escenario, los médicos del complejo de Miraflores (que reúne a los principales hospitales de la ciudad) también entraron en huelga pidiendo que se institucionalice a 17 especialistas, tal como prometió la ministra de Salud, Ariana Campero.

Si bien el director del Servicio Departamental de Salud (SEDES), Henry Flores, se reunió con las autoridades del Ministerio y éstas se comprometieron a resolver los conflictos, los mismos ocasionaron molestias y angustias en centenares de pacientes que no pudieron recibir atención médica. Por su lado, el ministro de Trabajo, Gonzalo Trigoso, dijo algo que debiera ser una premisa básica en el ámbito de la salud: que una huelga no puede perjudicar los intereses de la población y que se debe respetar el derecho a la vida.

Pero no acaban acá los problemas para los pacientes en la ciudad de La Paz. Aunque recientemente se ha inaugurado un hospital especializado en quemaduras y se anuncian mejoras en varios centros médicos, la realidad parece ir a contramano.

Siguiendo con el ejemplo de la sede de Gobierno -que según los datos es la que menos problemas enfrenta en calidad de atención médica-, hace algunos días los pacientes de la Unidad de Oncología del Hospital de Clínicas se declararon en emergencia debido a que hay un solo aparato de radiología para atender al menos a 50 pacientes al día. Cuando en otros países se han desarrollado sofisticados métodos de detección y se está promoviendo la prevención y los tratamientos respetuosos de la integridad del ser humano en la lucha contra esta enfermedad, en Bolivia las condiciones que enfrentan quienes la padecen son verdaderamente dramáticas.

"Ya no podemos estar así. Los médicos nos hacen tratamientos sin ubicar bien el tumor porque los equipos que permiten identificarlo plenamente no funcionan bien desde hace más de 10 años (…). Queremos que nos den soluciones", sostenía recientemente una enferma de cáncer. Según las denuncias que se hicieron conocer en estos días, decenas de pacientes con cáncer no reciben atención pese a que pagan por adelantado.

El personal en salud de estos centros dice hacer todo lo que puede. La jefa de la Unidad de Radiología del Hospital de Clínicas, Lilian Zamorano, sostiene que los médicos hacen malabares para atender a los enfermos. "En la Unidad de Radioterapia de Oncología tenemos un solo equipo que es de los años 50". Otra especialista afirma que "tropiezan" con dos problemas estructurales: la falta de equipos y de espacio. Lo mismo sucede en otras áreas de la salud. Estos son datos suficientes para entender cuán aguda es la crisis que se enfrenta en materia de salud. Si una ciudad como La Paz vive este tipo de carencias, el resto del país se encuentra en peores condiciones. Las autoridades nacionales deben entender que no se podrá llegar al logro de metas como la Agenda Patriótica 2025, si se continúa en este camino. La población tampoco lo puede tolerar.

A los problemas estructurales se suman los conflictos sociales y la abierta carencia para atender adecuadamente a ciertos grupos de enfermos.

Las autoridades nacionales deben entender que no se podrá llegar al logro de metas como la Agenda Patriótica 2020, si se continúa en este camino

Análisis de los principios doctrinarios de las escuelas del pensamiento económico

• EL MODELO ECONÓMICO BOLIVIANO

Para definir o identificar el modelo económico boliviano, es ineludible realizar una revisión de los planteamientos realizados a través de la asamblea constituyente, cuyos planteamientos se hallan traducidos en nuestra nueva Constitución Política del Estado. El modelo económico plural, que se plantea en el nuevo texto de la Constitución Política del Estado (CPE) reduce drásticamente la presencia del neoliberalismo -vigente desde 1985- en la estructura económica del país. El título I de la cuarta parte de la Constitución se refiere a la organización económica del Estado y en su capítulo primero establece las disposiciones generales donde se explica las características del modelo económico plural, que está conformado por cuatro formas de organización económica: privada, estatal, comunitaria y cooperativista.

De acuerdo con el texto de la nueva Carta Magna el modelo plural está orientado a mejorar la calidad de vida y el vivir bien de todos los bolivianos y bolivianas

Podría decirse que este modelo hace un quiebre al neoliberalismo porque si bien aún se mantienen algunas características, su presencia es mínima se expresa sólo a través de la admisión de la iniciativa privada, el mercado económico y sus reglas de la oferta y la demanda. El modelo plural es un modelo de desarrollo económico – social que considera la heterogeneidad estructural del país, donde conviven varios sistemas económicos, pero que se presenta como una alternativa. A través de esta estructura económica se busca combinar esos sistemas que unos se complementen con otros, donde cada cual tenga un rol específico que desarrollar. Es así que en Bolivia al Estado se le asigna el rol de control público de los sectores estratégicos de la economía con el fin de fiscalizar el excedente lograr una mejor redistribución de la riqueza, porque es la única manera de garantizar soberanía económica y política e inversiones públicas, además de apuntar a la industrialización de las materias primas. Se reconoce también las garantías para la iniciativa privada que debe regirse bajo las leyes y autoridades nacionales, tomando en cuenta su aporte porque accede a áreas que el Estado por si solo no tiene capacidad de hacerlo, entonces complementa la economía pública, además de generar empleos.

• ECONOMÍA COMUNITARIA

Por otro lado está presente la economía comunitaria que es un aspecto fundamental dentro del mundo rural, campesino e indígena, pues ocupa casi el 40 por ciento de la población activa y abastece casi en su totalidad la demanda alimenticia del país, y el sistema cooperativista que representa a un segmento importante de la población. Según el artículo 312 del nuevo texto constitucional, todas las formas de organización económica gozan de igualdad jurídica ante la ley.

• MODELO ECONÓMICO NACIONAL PRODUCTIVO.

Dentro el presente esquema de proselitismo en miras a las elecciones que se aproximan, el Vicepresidente realizó la presentación de lo que bautizó como "Modelo Económico Nacional Productivo", nuevo paradigma de desarrollo que pretende sustituir al denominado modelo neoliberal, bajo la premisa central de recuperar el sector productivo de manos extranjeras para los bolivianos, bajo el liderazgo económico estatal.

• ANTECEDENTES PARA EL NUEVO MODELO PLANTEADO.

En el anterior sistema económico, las empresas extranjeras obtenían los mayores beneficios y el dinero se iba a fuera puesto que eran generadas por inversiones extranjeras, momento en que se eligió al nuevo presidente Evo Morales, quien llegó con la consigna de nacionalizar los recursos naturales y el primero de mayo de 2006 se nacionalizan los hidrocarburos, la segunda etapa fue en mayo de 2008 cuando se toma el control mayoritario de las empresas petroleras capitalizada.

Fernando Espinoza Recabado El Modelo Económico del Comercio Internacional Boliviano

Esos dos decretos han permitido modificar las características del sector petrolero de 1995 a 2006; toda la cadena petrolera era extranjera, YPFB solo registraba números que le entregaban las petroleras. La propiedad del gas hoy bajo tierra es de los bolivianos y sobre la tierra también es delos bolivianos, cualquiera sea el estado del gas es de los bolivianos. Sea recuperado el 100% de control de los ductos, las refinerías, los almacenajes y los pozos de Chaco y Andina, son controlados por el Estado en un 51 %.Lo mismo ha pasado con otras empresas, como ENTEL, y la mina más grande que tiene el país, Huanuni, que han sido nacionalizados, ahora el estaño producido es del Estado. Del mismo modo se ha procedido con la empresa de refinación Vinta partir de estos decretos las cosas cambian, el Estado que era pequeño en participación, de 27% ahora tiene un participación del 73%, en un plazo de dos años. Bolivia vive de los recursos naturales, del gas y del petróleo. Este es un gran cambio, el liderazgo de las empresas petroleras desaparece y comienza a surgir el liderazgo del Estado. Actualmente el Estado participa con el 21.7 % del PIB, de lo producido en Bolivia, y los pequeños y medianos productores generan el 35% del PIB, la suma de estos dos sectores nos da el 56% que es el nuevo bloque de poder; ha cambiado la naturaleza del antiguo bloque de poder, antes la cabeza estaba con las petroleras extranjeras, luego estaba la gran minería privada, la agroindustria y la banca y fuera de ello el Estado, la empresa boliviana, y pequeño productor. Ahora, la mayor parte de los recursos productivos son manejados por el Estado, es decir, el gas, la minería, las comunicaciones y ese dinero puede servirle para potenciar su aparato productivo y para potenciar al mediano y pequeño productor vía créditos productivos.

• EL NUEVO MODELO ECONÓMICO PRODUCTIVO.

Esta es la transcripción fiel del modelo presentado por el Vicepresidente Álvaro García Linera en fecha reciente: Él Nuevo Modelo Económico se apoya en 5 pilares: el primer pilar busca expandir el Estado nacional productor; hoy el Estado boliviano controla el 21% del total de Producto Interno Bruto (PIB), controla el 7.8% del valor agregado de la nueva riqueza general en el país. Queremos llegar al 35%, tenemos los siguientes tres años para correr, para que este Estado productor controle el 35% del PIB.

El segundo pilar es industrializar la economía nacional, industrializar el gas (planta de GLP, plantas separadora de líquidos, plantas de fertilizantes, son los proyectos del 2008 y del 2009); también en minería vamos a lanzar una serie de acuerdos para explotar e industrializar los recursos de cobre, el Presidente ya lo 24

Fernando Espinoza Recabado El Modelo Económico del Comercio Internacional Boliviano ha hecho en Uyuni con los no metálicos. Se hará lo mismo luego con la madera, en vez de exportar tablones es necesario industrializar y eso debe ser gradualmente, tenemos que ser un país en América Latina en base a nuestros recursos naturales.

El tercer pilar es modernizar la tecnificar a la mediana y pequeña producción urbana y rural, no van a desaparecer como pensaban los neoliberales y como pensaba el viejo estatismo porque es nuestra base, ahí está el 90% del empleo, pero debe ser un empleo digno con tecnología, con mercados, con créditos, el dinero del Estado nacional productor tiene que trasladarse a este sector paraqué se modernice y tecnifique. Satisfacer el mercado interno y lo que sobre, exportarlo- el cuarto pilar, y como quinto pilar la distribución de la riqueza, la riqueza no se va, se queda en el país para potenciar nuestra economía. Este es un tren que ya está en marcha, hay que ir acoplando nuevos vagones. El Estado ya no es un observador y administrador de papeles, es un actor productivo que se rodea de otros actores productivos nacionales y extranjeros. Es decir el nuevo plan económico tiene 5 pilares:

1. Se expande el aparato productivo

2. Se industrializan los recursos naturales

3. Se moderniza la mediana y pequeña producción

4. Se garantiza el mercado interno y nos vinculamos con el mundo como exportadores5. Distribuimos la riqueza, para potenciar la economía.

Es evidente que dentro el marco de la Nueva Constitución Política del Estado, se ha ido generando un nuevo modelo, donde el planteamiento, es el que ha adquirido el país debido a las políticas planteadas por el gobierno actual, que preconiza el alejamiento de modelo neoliberal y busca la profundización de este esquema donde en la parte superior de la pirámide se encuentra el Estado.

Análisis de las variables de estudio y transformación de la salud

• Variables determinantes de la salud en Bolivia

La situación epidemiológica tiene raíces profundas en las condiciones de pobreza, de exclusión social y de insuficiente acceso a servicios básicos de la mayoría de la población. A continuación se presentan los principales determinantes de la salud, que deben ser el objeto de un análisis continuo por parte del Sector Salud.

• Alimentación / Seguridad Alimentaria

La vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria puede ser causada y/o incrementarse por factores tanto internos como externos al individuo o a la familia, ya que está dada por la diferencia entre el riesgo a presentar inseguridad alimentaria y la capacidad de respuesta de una determinada población ante la presencia de ese riesgo.

Para cuantificar la vulnerabilidad alimentaria, se utiliza el índice VAM que se calcula en una escala de 1 a 5. Según el Diagnostico, Modelo y Atlas Municipal de Seguridad Alimentaria en Bolivia, en el año 2006, de los 327 municipios, 25 presentaban un índice de VAM 5 (muy alta vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria), en tanto que 118 presentaban un grado alto de vulnerabilidad (VAM 4), mostrando mejoras en comparación del año 2003, en el cual 36 Municipios tenían un índice VAM 5 y 137 un índice VAM 4 (MPD PMA, 2008).

Las principales causas directas de la vulnerabilidad a la inseguridad alimentaria son, entre otros, la insuficiente capacidad productiva, la falta de recursos para la compra de alimentos, el elevado precio de estos, el clima y la insuficiente capacidad de respuesta a eventos climáticos adversos.

En cuanto a las repercusiones de la alimentación inadecuada en cantidad o calidad, están la desnutrición aguda y crónica, que afectan al 1,4% y 27,1% de los menores de cinco años respectivamente (MSyD INE, ENDSA 2008), pero también la obesidad y el sobrepeso, que a su vez son factores de riesgo relevantes para las enfermedades no transmisibles, especialmente por su relación con diabetes y patologías cardiovasculares.

• Vivienda

La disponibilidad y las características de la vivienda son esenciales y determinan la salud de las personas, familias y comunidades.

Según el censo poblacional de 2001, el 71,63% de las viviendas del área rural tiene piso de tierra y sólo el 0,76% lo tiene de mosaico, baldosas o cerámica. En área urbana el 49,02% cuenta con piso de cemento y el 33,65% piso de tierra. En cuanto a las paredes, el 51,01% de las viviendas son fabricadas con adobe o tapial, y los techos en un 48,61% son de calamina. Respecto al hacinamiento, en el 36,96% de los hogares, el dormitorio es ocupado por más de tres personas.

En lo que hace a la relación entre vivienda y salud, el hacinamiento condiciona la transmisión de enfermedades contagiosas tales como la tuberculosis. Asimismo la relación de la vivienda con corrales o gallineros y la utilización de materiales de construcción inadecuados también favorecen la proliferación de vectores y con ello el riesgo de contraer enfermedades transmisibles.

• Agua potable y alcantarillado

Según el censo poblacional de 2001, el 65,11% de los hogares se abastece de agua por cañería de red, 12,17% de río, vertiente o acequia, 9,66% de pozo o noria sin bomba, 5% de pileta pública y el 8,06% restante de otra fuente de provisión. Datos más actuales recogidos por el sector salud en la ENDSA 2008 muestra que el 86% de los hogares tienen acceso a fuente de agua mejorada.

En cuanto a alcantarillado, el 68,76% de las viviendas cuenta con servicio sanitario (38,96% en el área rural y 85,93% en área urbana) según el censo de 2001. Del total de viviendas con servicio sanitario, 31,43% dispone de alcantarillado, 25,75% pozo ciego y 10,62% cámara séptica.

Tanto la falta de alcantarillado como la de agua segura producen enfermedades gasto-intestinales y enteroparasitosis, que hallan expresión en episodios diarreicos que son causales de muerte por deshidratación.

• Educación

Según el censo poblacional de 2001, el 13,28% de la población boliviana era analfabeta. Para el 2009, esta situación ha sido revertida hasta el 4,5% con la aplicación del Programa "Yo sí Puedo".

Se constata que existe una estrecha relación entre el nivel de estudios alcanzado y la ocupación. Las personas con nivel educativo primario se concentran en empleos como trabajadores manuales (artesanos, obreros, etc.). De la misma forma, la probabilidad de ser pobre es más alta cuanto más bajo es el nivel de educación alcanzado: sólo un 0.8% de la población tiene sus necesidades básicas satisfechas cuando el jefe del hogar no ha recibido ninguna educación. En cambio, tiene sus necesidades básicas satisfechas un 58.4% cuando el jefe del hogar alcanza educación superior (Fuente: censo INE 2001).

Salud y educación están muy relacionadas y actúan juntas para el desarrollo de la niñez y de la población en general. Uno aprende mejor cuando está en buena salud, pero la relación funciona también en el otro sentido: cuando los niños tienen buenas condiciones de educación y aprenden mejor, favorece su salud presente y futura. De manera general, la gente con mayor educación tiene mayor acceso a servicios básicos y es más apta a utilizar los servicios de salud con eficiencia (por ejemplo para cumplir con los tratamientos). Además, la educación tiene un impacto indirecto sobre la salud mediante su influencia sobre variables como el ingreso.

• Pobreza y desigualdades económicas

El nivel de pobreza y el estado de salud están relacionados de manera determinante. En primer lugar, la pobreza crea barreras económicas que no permiten el acceso a servicios de salud. El efecto de la pobreza sobre el estado de salud consiste también en la relación que esta tiene con las otras determinantes de la salud (acceso a servicios básicos, educación, vivienda y otros).

De acuerdo con los datos del Anuario Estadístico 2005 del INE, el 39.6% de la población boliviana vive en condiciones de pobreza extrema; el 29.1% de la población del área urbana se encuentra en pobreza extrema, mientras que en el área rural el 58.6% está en esa categoría. Por otra parte, los municipios se pueden clasificar en 5 categorías según la proporción de pobres que se encuentran en su territorio: la mayoría de los municipios (273 de 314 en 2001) tiene más del 60% de su población en situación de pobreza. En cambio, 41 municipios que representan más de la mitad de la población presentan una magnitud de pobreza inferior a 60%.

Análisis de la operatividad de los ejes troncales de desarrollo de la estructura económica y/o social de la salud

• Ejes de Desarrollo

A partir del mandato legal de la Constitución Política del Estado, del mandato estratégico del Plan Nacional de Desarrollo, del marco conceptual y del análisis situacional del Sector, se establecen los siguientes ejes de desarrollo que orientarán el accionar del Sector Salud para el periodo 2010-2020, y que se operatividad dentro del Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria Intercultural:

Acceso Universal al Sistema Único de Salud Familiar Comunitario Intercultural

Promoción de la Salud y Movilización Social

Rectoría y Soberanía en Salud

Cada uno de estos Ejes de Desarrollo comprende categorías específicas de problemas:

El primer Eje está orientado a garantizar el acceso universal al Sistema Único de Salud Familiar Comunitaria Intercultural, sin costo en el punto de atención y con calidad.

El segundo Eje está orientado a incidir en las determinantes de la salud, promover el ejercicio pleno del derecho a la salud, la participación y control social en salud.

El tercer Eje está orientado a fortalecer la capacidad rectora del Ministerio de Salud y Deportes y el ejercicio de la autoridad sanitaria en todos los niveles de gestión y en todo el Sector.

Diagrama de los 3 Ejes de Desarrollo

Para cada Eje de Desarrollo, se incluyen Programas y Proyectos Sectoriales que contribuyen a lograr los objetivos estratégicos, el propósito y la finalidad.

Ilustración 3 Estructura programática del PSD 2010-2020

EJE 1 Acceso universal al Sistema Único SAFCI

• a) Objetivo estratégico

Efectivizar el acceso universal a servicios de salud integrales y de calidad sin costo en el punto de atención, para toda la población, en sus diferentes ciclos de vida y en igualdad de condiciones.

• b) Descripción

El acceso universal es la potestad que tiene la población, cuando lo requiera, de acceder a servicios de salud integrales (promoción, prevención, curación y rehabilitación) con capacidad resolutiva apropiada, lo que implica la eliminación de las barreras al acceso.

• c) Programa Universalización y Equidad del Acceso al Sistema Único SAFCI

El Programa 1 "Universalización y Equidad del Acceso al Sistema de Salud", tiene como objetivo eliminar las barreras de acceso al Sistema de Salud (barreras económicas, geográficas, culturales y de calidad). El programa está constituido por los siguientes Proyectos Sectoriales:

Proyecto Sectorial 1.1 "Recursos Humanos y Redes de Salud con Calidad": se enfoca principalmente en las barreras geográficas y en las barreras internas relacionadas con la calidad de atención.

Proyecto Sectorial 1.2 "Saberes ancestrales, Medicina Tradicional, Intraculturalidad e Interculturalidad": se enfoca principalmente en barreras culturales, a fortalecer a la medicina tradicional y lograr articulación complementaria entre medicinas (biomédica y tradicional).

Proyecto Sectorial 1.3 "Gratuidad del acceso a Servicios de Salud integrales": se enfoca en eliminar las barreras económicas al acceso.

EJE 2 Promoción de la Salud y Movilización Social

El incremento del acceso y de la calidad de los servicios de salud no tiene impacto sostenible en la salud porque no permite influir en las determinantes económicas, sociales, culturales y ambientales que explican el estado de salud de la población. En este sentido, el Sector Salud desarrollará procesos de Promoción de la Salud, como un conjunto de acciones orientadas a mejorar las condiciones de vida, la armonía y el equilibrio entre la mujer, el hombre, la familia, la comunidad con la Madre Tierra, el cosmos y el mundo espiritual para Vivir Bien; a partir de la gestión participativa y movilización social, del control intersectorial de las determinantes en corresponsabilidad entre la población organizada, autoridades y el equipo de salud, y de la educación en salud para la vida.

• a) Objetivo estratégico

Incidir en la transformación de las determinantes de la salud a partir de la participación social e intersectorial, en el marco del derecho a la salud.

• b) Descripción

En relación a los impactos esperados en la salud, "Promoción de la Salud y Movilización Social" es el Eje de Desarrollo más importante del presente Plan Sectorial, por su carácter articulador con los demás Sectores de Desarrollo y su impacto mayor en el estado de salud. Es en este sentido que se debe priorizar la promoción de la salud como establece la CPE (Art.37).

En el presente Plan Sectorial de Desarrollo 2010-2020, se considera la Promoción de la Salud en su significado más amplio, es decir un conjunto de acciones enfocadas al desarrollo de la participación social y a la actuación intersectorial sobre las determinantes de la salud, basándose en los siguientes principios consensuados a nivel internacional (Fuente: Cartas de Ottawa, Bangkok):

La Promoción de la Salud:

Se sustenta en una política pública multisectorial que combina enfoques distintos pero complementarios (legislación, medidas fiscales, organización, etc.).

Debe generar condiciones de vida y de trabajos seguros, estimulantes, satisfactorios y agradables, con protección y conservación del medio ambiente.

Funciona mediante acciones comunitarias concretas para establecer prioridades, tomar decisiones, planificar estrategias y aportar medios para lograr mejor salud.

Debe orientarse hacia la Promoción de la Salud, más allá de su responsabilidad de prestar servicios clínicos, de manera sensible y respetuosa de las necesidades culturales.

Desarrolla alianzas estratégicas y corresponsabilidad entre personas, grupos comunitarios, profesionales de la salud, instituciones del Sector y gobiernos.

Se basa en aspectos de solidaridad y holismo, para garantizar que la sociedad cree las condiciones que permitan que todos sus miembros alcancen la salud, eliminando las inequidades sociales existentes.

Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, el D.S. Nº 29601 SAFCI asume la promoción de la salud como la estrategia de implementación de la política sanitaria Familiar Comunitaria Intercultural, definiéndola en su reglamento como un proceso político participativo y de fortalecimiento orientado al conocimiento y control de las determinantes sociales (políticas, jurídicas, educativas, genero), económicas, culturales y ambientales de la salud, que se realiza en corresponsabilidad entre la población organizada, autoridades y el equipo de salud para responder y solucionar las problemáticas de salud de acuerdo a los principios de la SAFCI.

c) Programa Gestión participativa y movilización por el derecho a la salud

El segundo objetivo estratégico del PSD 2010-2020 se lograra a partir de los procesos de movilización, participación y control social. En este sentido, el segundo programa denominado "Gestión participativa y movilización por el derecho a la salud", tiene por objetivo dinamizar la toma de decisiones de la población organizada en la Gestión en salud (planificación, ejecución administración, seguimiento y control social) en corresponsabilidad con el personal de salud.

Este Programa Sectorial se inscribe en el marco legal de la Constitución Política del Estado Plurinacional y del D.S. Nº 29601 de la SAFCI: La CPE expresa que "El Estado garantizará la participación de la población organizada en la toma de decisiones, y en la gestión de todo el sistema público de salud" (Art.40, 241, 242), así que en el Seguro Social de corto plazo (Art. 45).

La movilización y gestión social se realizará a partir de la estructura social para la gestión participativa y control social en salud de la Salud Familiar Comunitaria intercultural, que es la organización que emerge y que es parte inherente de sus diferentes formas de organización territorial, constituidas por la Autoridad Local de Salud, el Comité Local de Salud, el Consejo Social Municipal de Salud, el Consejo Social Departamental de Salud y el Consejo Social Nacional de Salud, concordante con los niveles de gestión de la Estructura Estatal de Salud existente.