Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis (página 2)

Los datos obtenidos por los instrumentos de medición, fueron debidamente copiados y en una base de datos en el programa Excel, que posteriormente exportamos al programa estadístico, en la cual se aplicó la prueba estadística de diferencia de proporciones en el programa SPS versión 15.

8.-CONSIDERACIONES ETICAS

DERECHO A LA AUTONOMIA:

La autonomía, es el derecho moral y legal de los pacientes a adoptar sus propias decisiones sin restricción, ni coerción, por más buenas que sean las intenciones del personal de salud. El paciente luego de ser informado de los objetivos del tratamiento y ya estando recibiendo tratamiento de hemodiálisis continuo mayor a 3 meses, según los criterios de inclusión, queda sobreentendido que confía en el personal de salud que toma las decisiones para que su estadía durante el tratamiento se beneficiosa y segura.

PRINCIPIO DE BENEFICIENCIA

El principio de beneficencia persigue maximizar los beneficios y minimizar los daños, por tanto los participantes en una investigación, deben conocer los riesgos y los beneficios que lograrán con su tratamiento; así también, el profesional de salud deberá siempre buscar mantener el bienestar del usuario de tal manera que el beneficio supere el riesgo contraído.

9.-VARIABLES:

VARIABLE INDEPENDIENTE

A.-GUÍA DE CUIDADOS PARA LA PREVENCIÓN DE LA HIPOTENSIÓN EN USUARIO EN TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS.

Elaborada por la autora de la investigación, según los principales conceptos y definiciones de la teoría de Ida Orlando.

DEFINICION CONCEPTUAL:

La Guía de cuidados para la prevención de hipotensión, en usuarios en tratamiento de hemodiálisis, esta basada en el concepto que Ida Orlando define a las acciones de enfermería, como aquellas que identifican la magnitud de la intervención y lo positivo que esta puede ser, llevándola a efectuar un cuidado de calidad, estas se determinan de acuerdo a la valoración antes de la ejecución del tratamiento.

DEFINICION OPERACIONAL:

• La acción de enfermería automática, referida a toda aquella que se decide por razones ajenas a la necesidad inmediata del paciente, estará reflejada en las acciones de cuidados rutinarios de enfermería que se aplicó al grupo intacto y que están plasmadas en el instrumento comparativo, con un puntaje único de 1.

• La acción de enfermería deliberada, es la que se decide tras identificar una necesidad del paciente y con el fin de satisfacerla, son las acciones que se encuentran plasmadas en la Guía de cuidados propuesta para el grupo experimental en el cual se aplicó, y que consta de puntajes que van desde 1 hasta el 3, considerando de mayor a menor nivel de cuidados.

VARIABLE DEPENDIENTE

B.-EVIDENCIA DE HIPOTENSIÓN DURANTE EL TRATAMIENTO DE HEMODIALISIS.

DEFINICION CONCEPTUAL:

La hipotensión corresponde a descensos de la presión arterial acompañado o no de nauseas, vómitos, calambres, palidez de mucosas, sudoración, bostezo, pulso imperceptible e incluso perdida de conciencia y convulsiones. Aunque hay que señalar que se pueden presentar descensos de la presión arterial sin sintomatología (Potter, 2004).

DEFINICION OPERACIONAL:

• Si presento hipotensión: En cualquier individuo, una disminución de presión de unos 30 mm Hg en relación a su presión arterial basal, o presión sistólica menor a 90 mm Hg.

• No presento hipotensión: En cualquier individuo, su presión arterial medida no disminuye más de 30 mm Hg en relación a su presión arterial basal, o presión sistólica permanece por encima de 90 mm Hg.

Resultados

TABLA Nº 01

RESUMEN DE LA PRUEBA DE DIFERENCIA DE PROPORCIONES EN LOS GRUPOS EXPERIMENTAL Y CONTROL.

Clínica Internacional del Riñón. 2010

Fuente: datos provenientes de los resultados de la investigacion.

En la tabla 01 se observa la proporción de episodios de hipotensión en el grupo experimental en comparación con el grupo control, resaltando que dichos episodios son mayores en el grupo control.

FIGURA Nº 01

PROPORCIONES DE HIPONTENSIÓN EN LOS GRUPOS EXPERIMENTAL Y CONTROL.

Clínica Internacional del Riñón. 2010

TABLA Nº 02

DISTRIBUCION DE 225 SESIONES DE HEMODIALISIS EN USUARIOS DEL GRUPO EXPERIMENTAL SEGUN ACCIONES DELIBERADAS DE ENFERMERIA EJECUTADAS Y VALORACION DE LA GUIA.

Clínica Internacional del Riñón. 2010

En la tabla 05 resalta que el 48% de las acciones deliberadas de enfermería aplicadas corresponden al nivel 2, el 40% al nivel 3 y el 12% al nivel 1.

FIGURA Nº 02

Análisis de los resultados

En la tabla y figura Nº 1 se presenta el resumen de la aplicación de la prueba de diferencia de proporciones en los grupos experimental y control con la finalidad de probar la hipótesis planteada, los resultados evidencian que en el grupo experimental se presentó episodios de hipotensión en el 18% de los usuarios y el grupo control presentó episodios de hipotensión en el 33% de los usuarios.

Asimismo, se comprobó la veracidad de la hipótesis al probar que el valor-p es < 0,05, por lo tanto, la prueba es estadísticamente significativa, se concluye que la aplicación de la Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis reduce el porcentaje de eventos de hipotensión intradialisis en comparación con los usuarios a los que no se aplicó durante su tratamiento.

Daugirdas (2003) afirma y lo confirmó en los resultados del estudio, que las complicaciones durante el tratamiento de hemodiálisis suelen ser frecuentes y penosas, en muchos casos, dentro de las mas comunes: la hipotensión arterial (20- 30%), los calambres (5-20%), nauseas y vómitos (5-15%), cefalea (5%), dolor toráxico (2-5%), dolor de espalda (2-5%), prurito (5%), fiebre y escalofríos (< del 1%).

La hipotensión intradialisis, variable en estudio, se define como toda disminución aguda de la presión arterial percibido por el paciente, que precisa la intervención del personal de enfermería; el episodio hipotensivo se relaciona con otras complicaciones, que asociadas a los problemas vasculares y a la depleción de sodio, dificultan el rellenado vascular y produce hipovolemia; no solo ocasiona malestar en el enfermo sino que también incrementa la mortalidad, además de limitar la rehabilitación del enfermo y aumentar el consumo de tiempo y recursos extras por parte del personal que trabaja en la unidad de hemodiálisis.

Thongzhi, A y cols (2002), en su estudio sobre Complicaciones en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal sometidos a hemodiálisis regular en el Hospital Nacional Sur Este Es salud, en Cusco- Perú, encontró que de un total de 1878 sesiones de hemodiálisis evaluadas, en 56 pacientes, el 14,4% presentaron complicaciones intradialisis, en las cuales sobresale con mayor frecuencia la hipotensión (7,4%), cefalea (1,7%) y los calambres (1,1%).

El evento hipotensivo es multifactorial, se puede manifestar asociado a diversos signos y síntomas, la valoración individualizada es fundamental, pues hay factores que sumados pueden indicar la labilidad del paciente. Es en estos pacientes donde enfermería puede aplicar medidas validadas como limitar la ultra filtración máxima, disminuir la temperatura del baño y aplicar perfiles descendentes que pueden mejorar de forma importante el confort del usuario durante la sesión de hemodiálisis (Lorenzo, 2001).

Cuba y Dieguez (2007), en su estudio sobre Hipotensión arterial en hemodiálisis, del total de sesiones evaluadas, en una muestra de 41 pacientes con no menos de 3 meses de tratamiento de hemodiálisis, haciendo un total de 1098 sesiones evaluadas, encontró eventos de hipotensión intradialisis en el 17.4%, cuando se compararon las sesiones de hemodiálisis donde se presento hipotensión intradialisis con la que no tuvieron dicha complicación se encontró diferencia significativa en cuanto a la tasa promedio de ultra filtración que fue de 799,45 ml/hora en el grupo con hipotensión contra 661,24 ml/hora en el otro grupo; se encontró diferencia altamente significativa en ganancia de peso cuyo promedio fue superior en el grupo con hipotensión intradialisis (2,497 vs 2,068).

La ganancia de peso interdialisis (GPI) es la variable mas empleada para evaluar la adhesión al tratamiento, se utiliza en función al porcentaje del peso seco; puesto que la hemodiálisis se realiza cada 2 ó 3 días y la recomendación que se da a los usuarios sobre la pauta de ingesta de líquidos es la de no sobrepasar 1 Kg. diario, se considera como criterio de no adhesión al tratamiento una ganancia de peso media diaria mayor a 1 Kg. y/o también una mala adherencia a la restricción de fluidos una ganancia de peso interdialitica = 2,5 kg (Iborra, C y López, S; 2010).

Este aspecto mencionado como factor que condiciona los eventos hipotensivos, así como el volumen urinario residual, la evidencia de edemas y la respiración fueron parámetros valorados y descritos en la Guía de cuidados que se valido para prevenir lo eventos de hipotensión en el grupo experimental el cual, como mencione en párrafos anteriores, al aplicar la acciones de enfermería deliberadas según el caso dio un resultado positivo.

Cabe resaltar que el uso de protocolos de cuidado para el manejo de las complicaciones intradialisis están dados en su mayoría para la corrección de dichos eventos, pero lo ideal es que estos eventos no ocurran, es decir prevenir la hipotensión intradialisis, variable en estudio, por ello se redacto tres tipos de acciones de enfermería que aplicadas según la necesidad individualizada de cada pacientes se hizo efectiva mediante la aplicación de la Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis y se tuvo resultados satisfactorios, probándose la hipótesis planteada.

El estudio realizado por Sánchez y cols, sobre "La hipotensión en pacientes inestables: factores predictores y medidas preventivas", donde se aplicaron protocolos de intervención preventivas de hipotensión basados en: control de la ultrafiltración horaria máxima, temperatura de baño del liquido de diálisis y los distintos perfiles de ultrafiltracion y conductividad en diferentes valores adecuados para los fines propuestos, se encontró que todos los protocolos disminuyeron la incidencia de hipotensiones, pero fue en el periodo en el que se utiliza el protocolo con perfiles lineales cuando disminuyen espectacularmente hasta el 17,2%, cuando en el periodo basal eran el 41.1%, este estudio respalda la aplicación de la Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis, por considerar los parámetros antes mencionados; por lo tanto, enfermería puede aplicar medidas sencillas y validadas que pueden mejorar de forma importante el confort durante la sesión de hemodiálisis de los pacientes mas inestables.

Borrota (2006), realizo un estudio comparativo de la tolerancia a la hemodiálisis en un grupo de pacientes sometidos a 2 etapas de tratamiento hemodialítico, un total de 32 pacientes que reciben 3 veces a la semana tratamiento de hemodiálisis. La primera etapa consistió en programar en la maquina de hemodiálisis: temperatura de 36-36.5ºC fijo, conductividad fija de 138 meq/L, ultra filtración programada que no exceda 1,2 l/h y solución dializante de acetato; en la segunda etapa, se toma la temperatura corporal y se programa igual en la primera hora de tratamiento luego de la cual se baja 1ºC hasta el final, el uso de sodio va desde 148 meq/L en las 2 primeras horas hasta disminuir a 136 meq/L hasta el termino, la ultra filtración se programa 75% de la cantidad calculada en las 2 primeras horas y 25% en el tiempo restante, se utiliza solución dializante de bicarbonato; los resultados indicaron: en la primera etapa, que se efectuaron 1440 hemodiálisis, hubo 432 episodios de hipotensión arterial y se redujo a 193 en la segunda etapa (1380 hemodiálisis), lo cual resulto significativo.

Otro punto del cual no se trato, pero que puede contribuir a entender mas los episodios de hipotensión intradialisis que se dan en algunos pacientes es el estudio de Belchi y Vicente (2003), ellos refieren que el mayor numero de pacientes en hemodiálisis de avanzada edad y con mayores patologías asociadas influye en una peor tolerancia a la técnica; la mayor frecuencia de hipotensiones, calambres, nauseas, etc, en estos pacientes llevan a interrupciones del tratamiento, disminución del flujo sanguíneo y reducciones del tiempo de diálisis, lo que hace que la dosis de diálisis no siempre coincida con la prescrita; por lo tanto, la peor tolerancia puede conducir a hemodiálisis menos eficaces.

El tratamiento que se da en los casos de hipotensión es administrado por la enfermera y es ella quien resuelve muchas veces el problema sin la intervención oportuna del medico en las unidades de diálisis. Cuando se presenta un episodio de hipotensión durante la hemodiálisis es importante actuar con decisión y seguridad, valorando el grado de urgencia en la intervención de enfermería que precisa el paciente, porque en la mayoría de los casos se va a corregir rápidamente, pero en algunas ocasiones puede provocar un cuadro muy serio e incluso puede ser irreversible.

Es básico tener en cuenta en el concepto de tolerancia a la diálisis, parte del abordaje del hombre como ser biopsicosocial, así una hemodiálisis será bien tolerada cuando el individuo esté en un aceptable estado biológico, dado por la ausencia de enfermedades intercurrentes, y poca morbilidad intradialitica, por lo tanto la tolerancia precisa de la adaptación y aceptación del paciente a la técnica, factor en gran medida sociocultural y con un componente psíquico importante. Por ultimo, como ser social, el individuo es incapaz de sustraerse de su entorno, si no cuenta con un aceptable apoyo familiar, institucional y de la sociedad en general, será incapaz de abordar y cumplir de manera eficaz el tratamiento prescrito (Borrota, 2006).

Se conoce además, que una buena tolerancia tiene necesariamente que ir unido a una hemodiálisis efectiva, la cual da origen al concepto mas amplio de hemodiálisis adecuada, no puede haber una terapéutica adecuada si no es bien tolerada y eficiente, cuyo objetivo primordial es que el enfermo se mantenga asintomático.

En la tabla y grafico Nº 2, se presenta la distribución de 225 sesiones de hemodiálisis en usuarios del grupo experimental según Acciones deliberadas de Enfermería Ejecutadas, observándose que el 48% de las acciones corresponden al nivel 2, el 40% al nivel 3 y el 12% al nivel 1.

En la Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis, las acciones deliberadas de enfermería correspondieron a 3 niveles, que concuerdan según los parámetros de valoración establecidos para direccionar las acciones de enfermería que van a aplicarse, estas hacen referencia al manejo de los parámetros digitados en la maquina de hemodiálisis: modificación de la conductividad del liquido dializante, desde valores de 1,37 a 1,45 meq/L, uso de perfiles de ultrafiltracion descendente lineal, ultrafiltracion no mayor a 4000ml neto, modificación de la temperatura del liquido dializante desde 36 a 37ºC.

Los parámetros de valoración plasmados en la Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis consta de 4 aspectos básicos, que deben valorarse antes del inicio del tratamiento de hemodiálisis, a fin de aplicar la acciones deliberadas de enfermería correspondientes, estos son: volumen urinario residual, evidencia de edemas, ganancia de peso interdialisis y la respiración.

Se encontró dentro de los resultados de valoración utilizada la Guía de cuidados en el grupo experimental, que el 57,8% mantienen un volumen urinario residual mientras que el 42.2% se encuentran anúricos (anexo 6 ); cabe resaltar que cuando los pacientes inician algunas de las modalidades de terapia de sustitución de la función renal, buena parte del aclaramiento total de solutos es proporcionada por la función renal residual, esto mucho mas evidente en la diálisis peritoneal, sin embargo últimos estudios remarcan su importancia en la hemodiálisis; a lo largo de un periodo de 24-36 meses, esa función renal residual disminuye hasta cero. Así pues la adecuación de las formas de terapia sustitutiva se debe medir con frecuencia y de modo regular para asegurarse de que el paciente esta recibiendo diálisis adecuada (Orlando y Bernardet; 2008).

La función renal tiende a disminuir hasta desaparecer con el tiempo, siendo la pendiente de este descenso muy variable de unos pacientes a otros. Por otro lado, algunos autores muestran una pérdida más rápida y una menor persistencia de la Función Renal Residual (FRR) en hemodiálisis (HD) que en diálisis peritoneal (DP); en el presente trabajo se identifico que mas del 50% de los usuarios en tratamiento de hemodiálisis mantienen una función renal residual que les permite evidenciar un volumen urinario que va desde mas de 500 ml a un volumen considerado normal en 24 horas; esto contribuye de forma positiva a la eliminación de las toxinas y crea un sinergismo con el tratamiento de hemodiálisis que reciben.

El volumen de diuresis residual, determinado por la diferencia entre la tasa del filtrado y la tasa de reabsorción tubular residual permite una mayor ingesta de líquidos y por otro lado, gracias a su contenido en sodio, potasio y fósforo, mantener una dieta menos estricta. Todo lo anterior facilita un mejor control del estado nutricional, de la volemia, del peso seco y en algunos casos, de la tensión arterial (Rodríguez y Gómez; 2002).

Orlando y Bernardet (2008), en su estudio para determinar la importancia de mantener la función renal residual de pacientes en hemodiálisis, encontró que el 76% conservan aún un promedio de Tasa de filtración glomerular de 5,6 +/- 1,28 ml/min, el volumen urinario residual fue de 1250 +/- 125ml/24 horas. Este dato, en comparación con lo encontrado, difiere en gran medida, si consideramos que en la presente investigación solo el 20% de los usuarios en tratamiento de hemodiálisis presentan un volumen urinario residual de mas de 500 ml a un valor considerado normal, esto se explica porque el periodo de captación de los usuarios con ERCT en nuestro país es deficiente, en casi su totalidad se identifica a este cuando se encuentra en estadio V de la enfermedad, de modo que la función renal residual y con ello el volumen urinario residual es casi nula.

La función renal residual resulta muy útil en el manejo de los usuarios con insuficiencia renal crónica terminal, su importancia radica en 3 funciones básicas: función depurativa, contribuyendo no solo a mejorar la dosis de diálisis aportada por la técnica, sino también eliminando sustancias toxicas de elevado peso molecular con mayor facilidad que la diálisis convencional; control del volumen extracelular a través de la eliminación de sodio y agua y función endocrina, colaborando en el control de la anemia y de la osteodistrofia renal mediante la síntesis de eritropoyetina y vitamina D (Ramirez y Pulido; 2001).

En cuanto a la valoración de la evidencia de edemas (anexo 6), se encontró que el 54% de los usuarios evidencian signos de edemas y el 46% no presentan evidencia de edemas; la presencia de edemas en los usuarios con ERCT en tratamiento de hemodiálisis esta en función del peso seco, el cual tiene una definición mínima: peso libre de edemas y una definición máxima: peso debajo del cual la remoción de fluidos adicionales da como resultado signos y síntomas de hipovolemia, por lo tanto, un paciente que no se encuentra en su peso seco, indudablemente presentara edemas.

El exceso de volumen de líquidos se deriva de una simple sobrecarga de líquidos o de disminución del funcionamiento de los mecanismos homeostáticos que regulan su equilibrio, entre los factores causantes se incluyen la insuficiencia cardiaca congestiva, la insuficiencia renal y cirrosis hepática; las manifestaciones clínicas del mencionado problema, se derivan de la expansión del compartimiento de liquido extracelular e incluyen edema, dilatación de las venas del cuello y estertores (ruidos pulmonares anormales), entre otras manifestaciones se encuentran la taquicardia, aumento en la presión arterial, del pulso y venoso central, aumento de peso, mayor gasto urinario, disnea y sibilancias (Nordmark, 2003).

Al valorar el exceso de volumen de líquidos, se mide el ingreso y perdida de liquido a intervalos constantes para identificar la retención excesiva de los mismos; el peso del sujeto se establece cada día y se advierte si hay algún aumento agudo del peso, es así que, un aumento agudo de 0,9 kg equivale a la retención de casi 1 litro de liquido corporal (Brunner, 2002).

Para la ganancia de peso interdialisis (anexo7), los datos obtenidos mostraron que el 69% de los usuarios trae un exceso de peso de 500 ml a 3 litros, el 24% trae un exceso mayor a 3 litros y el 7% trae un exceso menor a 500 ml o irrelevante.

Para comprender el problema de ¿porque los pacientes en tratamiento de hemodiálisis no mantienen una ganancia de peso interdialisis considerada normal?, García (2002) en su estudio para determinar si los síntomas depresivos o ansiosos son responsables de la mala adherencia a la dieta y restricción de fluidos en estos pacientes, encontró que los síntomas depresivos y su severidad, propios de la enfermedades crónicas, están asociados a una mayor ganancia de peso interdialitica: frecuencia de síntomas depresivos (61.4%), síntomas ansiosos (52.3%), mala adherencia la restricción de fluidos (53.4%) y dieta (35.2%); por lo tanto, la detección temprana de estos síntomas, así como su oportuna intervención puede ser de beneficio en estos pacientes.

Según parámetro de valoración de la respiración (anexo7), se observó que el 82% de los usuarios respira sin problemas, el 11% tiene cansancio al respirar o al realizar sus actividades diarias y el 7% tiene dificultad al respirar solo cuando se acuesta a dormir; este parámetro de valoración hace referencia al edema, definido como la acumulación de líquido en los espacios intersticiales, que puede ser localizado o generalizado y puede formarse en el tejido areolar laxo, en los pulmones, en el cerebro, en la cavidad abdominal, etc. El edema de las partes declive del cuerpo es consecuencia de la gravedad; las consecuencias del edema dependen de la cantidad de liquido que haya perdido el plasma, de la localización del edema y de su extensión; gracias a los factores que previenen la acumulación excesiva de líquidos, el edema no aparece sino hasta que los trastornos son bastante graves (Normark, 2002).

El edema pulmonar es otra variante de la localización de los edemas en los usuarios con ERCT, definido como la acumulación de liquido en el intersticio pulmonar, en los alvéolos, en los bronquios y bronquiolos, resultado de la excesiva circulación desde el sistema vascular pulmonar hacia el extravascular y los espacios respiratorios; este paso de fluidos desemboca en una reducción de la distensibilidad pulmonar, en la obstrucción aérea y en un desequilibrio del intercambio gaseoso, lo que ocasiona la dificultad respiratoria: disnea, ansiedad, necesidad de mantenerse erguido, etc ( Brunner, 2002; Harrinson, 2003).

Daugirdas (2003), refiere que en el paciente en diálisis aparece habitualmente el edema agudo de pulmón como el resultado de una sobrecarga de liquido en el contexto de una disfunción ventricular izquierda o a menudo encubierta; el papel de la sobrecarga de líquidos se evidencia rápidamente a partir de la inspección de los pesos del paciente en la historia clínica, menos frecuente aparece edema pulmonar sin un excesivo aumento de peso y es entonces mas probable que pueda ser debido a un IMA, pericarditis y ocasionalmente endocarditis.

En estos casos es necesaria la reevaluación del peso seco del usuario después de que haya pasado el episodio del Edema Agudo del pulmón, a menudo este suele producirse también en el contexto clínico de una enfermedad catabólica reciente, cuando se ha perdido peso magro pero el peso total permanece constante, con la consiguiente hiperhidratación oculta que causa dificultades en la respiración y por ende en ejecutar las actividades diarias por generar cansancio y dificultad para dormir en la posición decúbito dorsal.

Castillo, D (2006), en su investigación que tuvo como uno de sus objetivos conocer las complicaciones agudas en diferentes dimensiones como electrolítica acido-básica, cardiovascular, hematológica, neurológica, infecciosa y dialítica, un estudio descriptivo transversal prospectivo con un total de 131 pacientes evaluados, encontró: que la comorbilidad mas frecuentes fue la hipertensión arterial en mas de la mitad de los casos (51.9%), seguido de la diabetes mellitas con 16%, las complicaciones agudas encontradas fueron las cardiovasculares en el 33,9%, dentro de las que destaca el Edema Agudo del plumón; las electrolíticas metabólicas en 32.06%, las infecciosas en 29.01%, así como en igual porcentaje las hematológicas y neurológicas con 2,3% cada una, y solo un caso de complicación dialítica.

En cuanto al manejo de los parámetros digitados en la maquina de hemodiálisis para prevenir la hipotensión intradialisis y que se hayan plasmados en la Guía de cuidados como acciones de enfermería deliberadas , sobre la temperatura del liquido dializante algunos estudios como el de Teruel (2006) concluye que al reducir la temperatura del baño del liquido dializante a 35.5ºC se evidencia un aumento de la tensión arterial post diálisis, sin embargo, el beneficio obtenido con una temperatura menor es exclusivo de los pacientes que tuvieron mas de un episodio de hipotensión a la semana.

Ramos (2007), reafirma la anterior conclusión mencionando en su estudio que el control activo de la temperatura corporal puede mejorar de forma significativa la tolerancia intradialisis en pacientes predispuestos a la hipotensión sintomática, cabe resaltar que el uso de las temperaturas bajas en el presente estudio para los fines antes descritos fue como mínimo 36ºC, a fin de no causar incomodidad en el paciente durante el tratamiento y contribuir con este parámetro a prevenir el episodio de hipotensión, que en conclusión tuvo un resultado positivo.

El aumento de la concentración de sodio del líquido de diálisis es, entre otros, una herramienta terapéutica comúnmente empleada para mejorar la tolerancia, evitando o disminuyendo complicaciones durante el tratamiento de hemodiálisis. Es necesario utilizar esta técnica con precaución, ya que existe la posibilidad de producir un balance positivo de sodio, que puede condicionar hipertensión y sobrecarga salina; para evitar esto, se usó perfiles descendentes de sodio, teniendo como máximo valor 1,45 meq/L y un mínimo de 1,37 meq/L, valores concordantes a la fisiología humana, acción que poniendo en practica tuvo resultados positivos.

Daugirdas (2003) refiere que esta justificado el uso de niveles de sodio mayores en caso de ultrafiltracion mayores, esto es confirmado por Sánchez (2005) en su estudio, al observar que haciendo uso de un perfil descendente lineal de sodio máximo de 1,46 meq/L y sodio mínimo de 1,42 meq/L en el liquido de diálisis disminuye espectacularmente los episodios de hipotensión de un periodo basal de 41.1% hasta en 17,2% en cuanto a los eventos de hipotensión suscitados.

Belchi y Vicente (2003) en su estudio cuyo objetivo fue evaluar si el empleo del perfil descendente de sodio (146 meq/L—-140 meq/L), mejora la tolerancia y analizar los efectos no deseados que pudieran producirse, encontró que el grupo tratado con perfiles descendentes de sodio obtiene valores superiores de tensión arterial, ganancia de peso interdialisis y ultrafiltracion, asimismo disminuye el numero de hipotensión intradialisis y de episodios de nauseas, vómitos y calambres, en conclusión: el empleo de perfiles descendentes de sodio es eficaz para mejorar la tolerancia dialítica.

Pero otros estudios han demostrado la utilización del sodio intradialisis mediante tratamiento con ampollas de hipersodio, uno en especial que evaluó la eficacia de la administración pautada de una solución salina hipertónica, para prevenir los episodios de hipotensión arterial sintomática, para lo cual se administró ampollas de solución hipertónica al 20% pautada cada hora en las fases iniciales y media de las sesiones, evitando los últimos 30-60 minutos, investigación que concluyo: la administración preventiva de suero salino hipertónico tiene utilidad clínica en los pacientes que sufren episodios de hipotensión en hemodiálisis, contribuye a la mejora de la tolerancia de las sesiones, aumenta el bienestar del paciente y no tiene efectos secundarios relevantes; los resultados obtenidos son aplicables a todos los pacientes en programa de hemodiálisis que sufren hipotensión arterial y/o sintomatología a lo largo de las sesiones de hemodiálisis, este tipo de accionar no fue utilizada en la presente investigación por no ser considerada como forma habitual dentro de los tratamientos de HD (Rodríguez, 2006).

Sin embargo en el presente estudio de investigación, es necesario aclarar que no se trabajo con acciones aisladas, estas fueron, como se dijo anteriormente enmarcadas dentro de niveles de acciones de enfermería deliberadas, por lo cual se utilizó mas de una acción que en conjunto produjo un sinergismo positivo para la prevención de hipotensión intradialisis, una referencia es la de Dheeman (2001), el cual comprobó que el uso de concentraciones variadas de sodio y la diálisis a temperatura baja resultó en mejor mantenimiento de la presión arterial que otros métodos, observándose una baja en los episodios de hipotensión, estudio que confirma mi accionar.

Otro estudio sobre intervención de enfermería en la hipotensión encontró que el tipo de intervención de enfermería que tuvo mayor eficiencia en la corrección de la hipotensión intradialisis fue el tipo 3 (78.7%) que corresponden al manejo de los parámetros de la maquina de hemodiálisis (conductividad y temperatura) y administración de fármaco, seguido del tipo 1 en el que solo se maneja la maquina y finalmente el tipo 2 que corresponde a la administración del fármaco, es este estudio se denota la importancia del manejo de los parámetros de la maquina como prioridad para la corrección de la hipotensión (Cruz, 2002).

En conclusión, considero que el éxito de la aplicación de la Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis se debe a que dentro del mencionado instrumento, se tiene de referencia parámetros de valoración fundamentales a tener en cuenta para dar inicio a una sesión de hemodiálisis, es así, que prevenir una complicación enmarca un proceso de atención de enfermería constante, con énfasis en la valoración y las demás etapas a ejecutar con acciones que a lo largo de este análisis han sido validadas en diferentes estudios que en conjunto me trajo la satisfacción de crear un instrumento que sea efectivo, y lo digo después de haber aplicado las pruebas estadísticas que comprueban su veracidad, para su aplicación por enfermeras de la especialidad de terapia nefrológica en el cuidado del paciente en tratamiento de hemodiálisis.

Conclusiones

• La aplicación de la Guía de Cuidados para la prevención de la hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis reduce significativamente los episodios de hipotensión intradialisis en comparación con los usuarios a los que no se aplicó el instrumento durante su tratamiento (p=0,045).

• El menor porcentaje de eventos de hipotensión intradialisis se presento en el grupo experimental (18%) y en el grupo control, el 33% presentaron episodios de hipotensión intradialisis.

• De los 3 niveles de acciones deliberadas de enfermería aplicadas, contenidas en la Guía de cuidados, la de mayor uso fue el nivel 2 (48%), seguido del nivel 3 (40%) y finalmente el nivel 1 (12%); Cada nivel presento variaciones en los parámetros de temperatura, conductividad y ultrafiltracion, así como, el uso de perfiles durante el tratamiento de hemodiálisis.

Recomendaciones

• Aplicar la Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis en grupos específicos de usuarios, considerando diferencias por: grupo etareo y patología asociada (Ej. Diabetes, insuficiencia cardiaca, etc.).

• Aplicar otros protocolos de prevención de complicaciones intradialisis así como de su corrección en situaciones como: calambres, nauseas, cefalea, hipertensión, etc.

• Institucionalizar la Guía de Cuidados de Enfermería para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis por las instituciones prestadoras de servicios de diálisis como aporte a la mejor calidad del cuidado de enfermería.

Referencias – bibliografía

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• Hernández, R (2006). Metodología de la Investigación. Cuarta edición. Editorial Mac Graw Hill. México.

• Iborra, C y Lopez, S (2010). Adhesión al tratamiento y edad: variaciones en funcion de los parámetros utilizados. Rev Soc Esp Enferm Nefrol. Volumen 13. Nº 1. Madrid– España.

• Lorenzo, V (2001). Manual de Nefrología Clínica. Segunda edición. Editorial Harcourt Brace. España.

• Marriner, A. y Raile. (2003). Modelos y Teorías de Enfermería. Quinta edición. Editorial ELSEVIER-MOSBY. España.

• Mezzano Sergio (2005). Enfermedad renal crónica: clasificación, mecanismos de progresión y estrategias de Renoprotección. Revista Medica de Chile. Volumen 133. Nº 3. Chile.

• Nordmark, M (2003). Bases Científicas de la Enfermería. Primera edición. Editorial el manual moderno. México.

• Orlando, M y Bernardet R (2008). La importancia de mantener la funcion renal residual de pacientes en hemodiálisis. Rev. Paceña Med Fam. Volumen 5. Nº 7. Cuba.

• Polit- Hungler (2000). Investigación Científica en Ciencias de la Salud. Sexta edición. Editorial Mc Graw- Hill- Interamericana. México.

• Potter, Patricia y Perry Anne (2004). Fundamentos de enfermería. V I y II. Quinta edición. Editorial Elsevier. España.

• Ramirez, B y Pulido, D. (2001). Función Renal Residual: su importancia en el manejo del paciente en diálisis. Revista Nefrología. Volumen 4, Nº 1. España.

• Ramos, R y cols. (2007). Como mejorar la hipotensión sintomática en hemodiálisis: diálisis fría vs diálisis isotermica. Revista Nefrología. Volumen 27, Nº 6. España.

• Rodríguez, B y cols. (2006). Análisis de la tolerancia hemodinámica en pacientes en hemodiálisis medida por la hipotensión arterial. Rev Soc Esp Enferm. Nefrol. Volumen 12, Nº 4. España.

• Rodríguez, P y Gómez, F.(2002). Importancia de la función renal residual en pacientes en hemodiálisis. Revista Nefrología. Volumen 22, Nº 2. España.

• Sánchez, I. (2005). La hipotensión en pacientes inestables: factores predictores y medidas preventivas. Revista de la Sociedad Española de Enfermería Nefrologica. Volumen 8, Nº 3. España

• Teruel, J y cols. (2006). Temperatura del baño y tolerancia a la hemodiálisis. Revista Nefrologica. Volumen 26. Nº 4. España.

• Thongzhi, A y cols (2002). Complicaciones en pacientes con insuficiencia renal crónica terminal sometidos a hemodiálisis regular. SITUA. Volumen 13 Nº 1. Perú.

Anexos

ANEXO 1

GUÍA DE CUIDADOS PARA LA PREVENCION DE HIPOTENSION EN USUARIOS DURANTE EL TRATAMIENTO DE HEMODIÁLISIS

Autoras: Anna Orbegoso

Amelia Morillas

Instrucciones: La Guía que consta de 3 partes: los parámetros de valoración a tomar en cuenta para aplicar las acciones de cuidado y finalmente llenar los datos que corresponden para la evaluacion del proceso de atención de enfermería.

ANEXO 2

INTRUMENTO COMPARATIVO DE LA GUIA DE CUIDADOS PROPUESTA

ANEXO 3

Análisis de fiabilidad: GUIA DE CUIDADOS PARA LA PREVENCION DE HIPOTESION EN USUARIOS EN TRATAMIENTO DE HEMODIALISIS

Escala: TODAS LAS VARIABLES

ANEXO 4

FICHA DE REGISTRO DE CONTROL

INSTRUCCIONES: Por cada sesión evaluada, se procede a registrar los datos en la cuadricula de la columna correspondiente.

ANEXO 5

FORMULA DE TAMAÑO DE MUESTRA:

CALCULOS EN EXCEL:

ANEXO 6

DISTRIBUCION DE 45 USUARIOS DEL GRUPO EXPERIMENTAL SEGÚN PARAMETRO DE VALORACION: VOLUMEN URINARIO RESIDUAL. Clínica Internacional del Riñón. 2011

DISTRIBUCION DE 225 SESIONES DE HEMODIALISIS EN USUARIOS DEL GRUPO EXPERIMENTAL SEGÚN PARAMETRO DE VALORACION: EVIDENCIA DE EDEMAS. Clínica Internacional del Riñón. 2011

ANEXO 7

DISTRIBUCION DE 225 SESIONES DE HEMODIALISIS EN USUARIOS DEL GRUPO EXPERIMENTAL SEGÚN PARAMETRO DE VALORACION: GANACIA DE PESO INTERDIALISIS. Clínica Internacional del Riñón. 2010

DISTRIBUCION DE 225 SESIONES DE HEMODIALISIS EN USUARIOS DEL GRUPO EXPERIMENTAL SEGÚN PARAMETRO DE VALORACION: RESPIRACION. Clínica Internacional del Riñón. 2010

ANEXO 8

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERIA

Sección de Segunda Especialización

CONSTANCIA DE ASESORAMIENTO DE TESIS DE INVESTIGACION

Yo AMELIA MORILLA BULNES, Profesora Principal del Departamento Académico de Enfermería en Salud del Adulto. Hago constar que he asesorado la Tesis elaborado por: ANNA JARVIS ORBEGOSO PAREDES, Licenciada en Enfermería, que curso estudios de especialización en la mención: Cuidado del Adulto en Terapia Nefrologica, con DNI: 40910305, con colegiatura Nº 41989; domiciliada en Mz B Lt. 2 Sec. 2 de la Urb. 4 Suyos.

El titulo de la Tesis de investigación es: Efectividad de una Guía de Cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis.

Trujillo, 20 de Abril del 2011

DRA. AMELIA MORILLAS BULNES

Profesora Principal del Departamento

Académico de Enfermería del Adulto

A mis queridos padres:

Elizabeth y Juan… gracias por darme la vida y guiar mi camino para llegar a ser lo que soy, siempre estaré necesitando de ustedes y nunca dejare de agradecerles lo mucho que me aman y prometo esforzarme cada día mas para que siempre se sientan orgullosos de mi.

A mis queridos hermanos:

Mercy y Miguel… por acompañarme en el camino por la vida, por compartir las penas y alegrías familiares, por estar unidos por siempre, porque gracias a ustedes encontré muchas razones por que agradecer a Dios el estar aquí y nunca sentirme sola.

A mi gran y único amor: Jorge

Eres el compañero de toda mi vida, sin ti no hay más camino que recorrer, tú eres mi fuerza, mi esperanza, mi felicidad completa, porque siempre pase lo que pase, estaremos juntos, y este amor que sentimos perdurará a través del tiempo…Te amo.

A mis recordados pacientes:

Gracias a todos ustedes por confiar en mi, en mis cuidados, por su reconocimiento y afecto que pese a mis errores me brindaron, se que muchos de ustedes ya no me acompañan en mi quehacer pero se también que en el cielo están y dentro de mi corazón siempre llevo su imagen de grandes seres humanos que me enseñaron muchas lecciones de vida.

TESIS

PARA OPTAR EL TITULO DE:

ESPECIALISTA EN EL CUIDADO DEL ADULTO EN TERAPIA NEFROLOGICA

Autor:

Lic. Anna Jarvis Orbegoso Paredes

ASESOR: Dra. AMELIA MORILLAS BULNES

UNIVERSIDAD NACIONAL DE TRUJILLO

FACULTAD DE ENFERMERIA

Sección de segunda especialidad

Trujillo- Perú

2011