Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis

Resumen

Estudio de investigación de tipo cuantitativo- cuasi experimental de orientación aplicada y explicativa, diseño con post prueba únicamente y grupo intacto, con la finalidad de probar la efectividad de una Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis de la Clínica Internacional del Riñón, durante los meses de Enero – Abril del 2010.

El universo muestral estuvo constituidos por 90 usuarios de la mencionada clínica de salud que cumplieron con los criterios de inclusión y exclusión, se dividieron al azar en 2 grupos: experimental y control, respetando los principios éticos de derecho a la autonomía y principio de beneficencia.

Los instrumentos utilizados para ejecutar la investigación y recolectar la información fueron: La Guía de cuidados para la prevención de hipotensión y El Instrumento comparativo.

Para el análisis de los datos obtenidos se aplicó la prueba estadística de diferencia de proporciones en el programa SPS versión 15, donde los hallazgos indicaron: La aplicación de la Guía de Cuidados para la prevención de la hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis reduce significativamente los episodios de hipotensión intradialisis en comparación con los usuarios a los que no se aplicó el instrumento durante su tratamiento (p=0,045).

Palabras claves: Hemodiálisis, Cuidados deliberados, Hipotensión.

ABSTRACT

Study of investigation of type quantify nearly experimental, applied and explicative guidance, design with only post test and intact group, was done with the purpose of to test the effectiveness of the guide of cares to prevent hypotension in patients under haemodialysis treatment in the kidney international clinic from Trujillo district during the months of January trough April, 2010.

The universal was constituted by 90 patients that to obey with exclusion and inclusion criterions, it was divided to chance two groups: experimental and control, respecting ethics principles of autonomy right and beneficial principle.

For de data gathering two instruments were used: the guide of cares to prevent hypotension and comparable instrument.

For the analysis of the results was used the test statistical of difference of proportions in the SPS 15 program, where the finding showed: the used of the guide of cares to prevent hypotension in patients under haemodialysis to cut signification the events of hypotension in comparison with patients that did not used the instrument during their treatment.

Key words: haemodialysis, careful, hypotension.

Introducción

La Enfermedad Renal Crónica Terminal (ERCT) afecta a 2 de cada 10.000 personas aproximadamente; estadísticas recientes lo consideran un problema de salud pública pues tiene una prevalencía del 11% de la población y que además demanda altos costos en las prestaciones de salud. (Otero, 2003)

Esta enfermedad, es la consecuencia de una perdida progresiva del filtrado glomerular que evoluciona desde disturbios bioquímicos asintomático hasta un Síndrome Clínico con repercusión multiorgánica que coloca al paciente en una nueva y penosa "condición de vida". A lo largo de su evolución se ven comprometidas funciones muy importantes como: la excreción de productos nocivos de origen endógeno y exógeno, la regulación del volumen y concentración de los líquidos corporales y del estado ácido/base, la concentración de solutos críticos como potasio, fósforo y magnesio, dentro de límites estrechos, y la producción de hormonas de gran valor fisiológico (renina, eritropoyetina, calcitriol), que explican el amplio impacto de la enfermedad renal crónica sobre el organismo.(Harrinson, 2003; Potter, 2004)

Actualmente, la definición para la Enfermedad Renal Crónica es: la presencia de daño renal manifestado por alteraciones funcionales o anatómicas mantenidas por más de 3 meses, como son la proteinuria, sedimento patológico, alteraciones imagenológicas o en la biopsia renal, con o sin descenso del filtrado glomerular, entre las enfermedades causantes se encuentran: glomerulonefritis de cualquier tipo (una de las causas más comunes), enfermedad poliquística del riñón, síndrome de Alport, nefropatía del reflujo, uropatía obstructiva, infección o cálculos en el riñón, nefropatía por analgésicos, pero las causas mayores de todas es la diabetes mellitus y la hipertensión arterial. (Mezzano, 2005)

Las opciones de tratamiento incluyen métodos para corregir los trastornos bioquímicos, problema que suele controlarse con medidas conservadoras, estas comprenden el uso de fármacos, dieta y restricción de líquidos. Sin embargo, cuando se hace evidente el empeoramiento de los síntomas urémicos, esta indicado un tratamiento más agresivo, en estos casos se utiliza las llamadas terapias de sustitución renal siendo la diálisis y el trasplante del riñón los dos métodos para sustituir la función renal perdida (Potter, 2004).

La opción mas adecuada es la realización de un trasplante renal que en nuestra realidad no es muy accesible por múltiples factores, tal es así, que el paciente pasa el resto de su vida dependiente de un tratamiento que cualquiera sea el elegido, hemodiálisis o diálisis peritoneal, tiene sus propios riesgos, que muchas veces conllevan a complicaciones que ponen en peligro su vida y la calidad de vida a pesar de su supervivencia (Cruz, 2002).

La hemodiálisis es, con frecuencia, la técnica mas utilizada para el tratamiento del fracaso renal agudo en Estados Unidos; posibilita un cambio más rápido de la composición de los solutos del plasma, así como la eliminación del exceso del agua corporal de forma mas rápida que la diálisis peritoneal o las técnicas de depuración lenta continua. Sin embargo, dado que la hemodiálisis se utiliza de forma episódica, la eliminación del exceso diario de agua y solutos se realiza en un intervalo de tiempo relativamente corto; la rápida eliminación de líquido es a menudo una situación mal tolerada por los pacientes muy graves, como por ejemplo, los de las unidades de cuidados intensivos (Daugirdas, 2003).

En el tratamiento de hemodiálisis se resalta la atención en la operatividad de una maquina, que para realizar el procedimiento, hace uso de un sistema extracorpóreo que trasporta la sangre desde el paciente hacia un dializador, que hace las veces del riñón, para luego devolvérsela, proceso que dura entre 3- 4 horas, con una frecuencia de 3 veces por semana; es muy importante, la regulación de los parámetros de diálisis para eliminar las toxinas y se realice la extracción adecuada de líquidos.

Es necesario referir que las maquinas para hemodiálisis han venido siendo perfeccionadas dando mayor seguridad al procedimiento de hemodiálisis, pues permite controlar con bastante precisión el flujo sanguíneo, el flujo y temperatura del liquido de diálisis, la composición de este, mecanismos de control de alta seguridad para fuga sanguínea por rotura de fibras del dializador, detector de burbujas, la cantidad de liquido que debe ser extraído del paciente, modificación de la presión arterial y de la resistencia venosa del paciente; en general, el trabajo de la enfermeras y técnicos se facilita enormemente con el uso de estas modernas maquinas.

Por lo tanto, el cuidado del paciente con ERCT, representa para la enfermera un intenso ejercicio del conocimiento, habilidad e intuición, ya que en los últimos años ha ocurrido un gran avance en el diagnostico, prevención y atención a estos pacientes, convirtiéndose las terapias sustitutivas de la función renal en formas habituales de tratamiento. Pero, aunque estas técnicas son muy frecuentes, el cuidado del enfermo renal es cada vez más complejo, sus necesidades van en aumento, y, aunque estas formas de tratamiento permiten la prolongación de la vida, no están exentas de riesgo, siendo uno de los principales, según mi experiencia, los episodios de hipotensión intradialisis que pueden presentar.

Daugirdas (2003) afirma, que las complicaciones durante el tratamiento de hemodiálisis suelen ser frecuentes y penosas, en muchos casos, dentro de las mas comunes: la hipotensión arterial (20- 30%), los calambres (5-20%), nauseas y vómitos (5-15%), cefalea (5%), dolor toráxico (2-5%), dolor de espalda (2-5%), prurito (5%), fiebre y escalofríos (< del 1%).

Una presión sanguínea demasiado baja hace que llegue un flujo insuficiente de sangre a los órganos vitales del cuerpo a través de las venas y arterias. Hay que tener en cuenta que en función de la estructura corporal de cada persona, lo que para una es una presión sanguínea baja, para otra puede ser normal. Lo importante, por tanto, es observar la diferencia que se pudiera presentar respecto al valor basal de cada persona.

La presión sanguínea normal en adultos, es usualmente de 120/80 mmHg (sistólica/diastólica). En personas sanas, especialmente atletas, presentar mediciones de presión sanguínea de 80/50 mmHg ó 75/45 mm Hg, puede ser señal de buena salud cardio-vascular (pulmón, corazón, vasos sanguíneos).En cualquier individuo, una disminución de presión de unos 30 mm Hg en relación a su presión basal, o presión sistólica menor a 90 mm Hg puede ser diagnosticada como hipotensión.

La hipotensión se produce a causa de la dilatación de las arterias en el lecho vascular; la perdida de una cantidad sustancial de volumen de sangre, por ejemplo en las hemorragias, o la insuficiencia del músculo cardiaco para bombear correctamente, por ejemplo el infarto al miocardio. La hipotensión asociada con palidez, piel moteada, frialdad, confusión, aumento del ritmo cardiaco o disminución de la evacuación urinaria es peligrosa y debe de informarse inmediatamente al medico (Potter, 2004).

En general, la hipotensión arterial es de etiología multifactorial y es la principal causa de molestias durante el tratamiento de hemodiálisis, por un lado factores internos al propio paciente y por el otro los relacionados a la propia técnica de diálisis; figurando entre las causas mas frecuentes: el excesivo y rápido descenso del volumen sanguíneo que conduce a hipovolemia, la neuropatía autonómica (muy frecuente en los pacientes diabéticos, en los que el mecanismo de vasoconstricción en respuesta a la depleción del volumen esta alterado), la existencia de cardiopatía, el uso de soluciones de diálisis con acetato, la utilización de un sodio inapropiadamente bajo en la solución de diálisis, la vasodilatación o ausencia de vasoconstricción secundaria a la ingesta de comida y el uso de soluciones de diálisis con temperaturas elevadas (Teruel,2006;Ramos, 2007).

Lo mas resaltante entre las causas de la hipotensión intradialisis, son las que hacen referencia a un mal manejo de los parámetros de ultrafiltracion que determina una descompensación hídrica y electrolítica que dificulta el manejo de los líquidos corporales y puede ocasionar complicaciones severas que ponen en riesgo la vida del paciente, inclusive la muerte; se pueden presentar descensos de la presión arterial sin sintomatología, pero los signos y síntomas mas evidentes son: un descenso de la presión arterial, acompañado o no de nauseas, vómitos, palidez de mucosas, sudoración, calambres, bostezo e incluso perdida de conciencia y convulsiones (Cruz, 2002).

La enfermera que labora en una unidad de hemodiálisis, desempeña una importante función en la prevención y corrección de los episodios de hipotensión intradialisis, esto se evidencia cuando se aplica el Proceso de atención de enfermería, produciéndose un proceso de acción, de manera que intervienen de forma decisiva en la valoración, diagnostico, planificación, ejecución y evaluación de los cuidados desde la iniciación hasta la finalización de la sesión de hemodiálisis; según los conceptos y supuestos principales de la teoría de Ida Orlando en 1961, las acciones de enfermería pueden ser automáticas o deliberadas. Hay que destacar que es la enfermera la primera que detecta las complicaciones intradialisis por estar en permanente contacto con el paciente (Marriner, 2003).

Estas acciones deliberadas de enfermería fueron propuestas en la Guía de cuidados para la prevención de la hipotensión intradialisis que se validó para pretender ser parte de un protocolo de cuidados de enfermería en el campo de la especialidad en terapia nefrológica.

El proceso de acciones de enfermería automático es aquel que se ejecuta de manera rápida, mecánica o rutinaria, por no tener en cuenta las necesidades del paciente, es así que, la enfermera que vela por el bienestar de éste, muchas veces puede realizar acciones que no benefician su tratamiento, por ejemplo: en la hemodiálisis, el establecimiento de un peso seco para el paciente es responsabilidad del medico, pero no obstante, los parámetros de ultrafiltracion que el paciente puede tolerar muchas veces difirieren con lo establecido teniendo en cuenta solo la referencia medica, y por ello el tratamiento no es tolerado e incluso puede complicarse, poniendo en riesgo la vida del paciente.

Tal es así que la acción deliberada de la enfermera, que esta acorde con la satisfacción de la necesidad inmediata del paciente es la acción que se debe llevar a cabo siempre y cuando la enfermera aplique adecuadamente el proceso de atención de enfermería, de modo que permita prevenir oportunamente complicaciones durante el tratamiento de hemodiálisis, como por ejemplo: la hipotensión intradialisis.

No existe una guía de cuidados propia de enfermería que nos permita regular los parámetros de hemodiálisis, con relevancia en el cuidado de la programación de la ultrafiltración hídrica que el paciente pueda tolera, y evitar complicaciones prevenibles como es la hipotensión; Estos parámetros de ultrafiltracion de liquido se basan solo en la programación del peso seco de referencia dado por el medico especialista, mas no valorada adecuadamente por la enfermera, aspecto que debe ser considerado y cuestionado científicamente si tenemos en cuenta que ésta profesional es una especialista en el cuidado de la atención al paciente en terapia nefrológica.

Orlando (1961), describe dentro de sus principales conceptos y definiciones de su teoría a la Responsabilidad de la enfermera, como cualquier ayuda que el paciente pueda requerir para satisfacer sus necesidades, es decir, para asegurar su bienestar físico y mental en la medida de lo posible al tiempo que recibe cierta forma de tratamiento o supervisión médica. Es así que, en las sesiones de hemodiálisis, es la enfermera quien cobra gran importancia por ser participe de una situación que amerita gran responsabilidad y cuidado para que sea efectiva y se logre a largo plazo mantener la salud del paciente en optimas condiciones o dentro de los limites posibles, garantizando así un cuidado de calidad, libre de complicaciones.

La necesidad, se define en el entorno de una situación, como un requerimiento del paciente que si se satisface, alivia o reduce el malestar inmediato (uremia y sobrecarga hídrica) entonces mejora su sensación inmediata de comodidad y bienestar. Por lo tanto, la necesidad de la depuración de toxinas y la ultrafiltración de líquidos, llevada acabo durante el tratamiento de hemodiálisis, es satisfecha si se logra cumplir con el tiempo estimado para cada paciente y tolerar los parámetros requeridos de ultrafiltración hídrica, que le permita mayor confort y lo aleje en lo posible de los riesgo que impliquen de por si el tratamiento. (Cisneros, 2002)

Para ello, la Guía de cuidados para la prevención de hipotensión propone un marco referencial de valoración que incluye cuatro aspectos principales como son: el volumen urinario residual del paciente que esta muy acorde con el porcentaje de daño renal y empeoramiento del cuadro patológico, que conlleva a evidenciar edemas agravado por la ganancia de peso interdialisis y los problemas respiratorios que puedan presentarse como complicaciones de la sobrecarga hídrica.

Es así, que los pacientes con ERCT reconocen las limitaciones que deben tener en sus vidas, pero es en el día a día, en la practica reiterada, en las vivencias, que los pacientes desean, aprenden, trabajan, actúan, van sabiendo cuando, donde y porque hacer y/o no hacer, decir o no decir. Aprenden a conocer su "cuerpo" y los cambios que este presenta por la cronicidad de la enfermedad; reconocen las complicaciones que sobrevienen cuando no cumplen con ciertas recomendaciones y restricciones como en el caso del consumo de liquido; aprenden a reconocer signos y señales que su cuerpo anuncia frente a la ingesta de alimentos perniciosos para su salud, permitiendo poner limites y vigilar su salud para gozar de la vida. (Caramantin, 2006)

Las causas de hipotensión arterial durante el tratamiento de hemodiálisis se han relacionado con excesivo o brusco descenso del volumen plasmático y la disminución de las respuestas periféricas o vasoconstricción. En el caso de la primera, esta se da particularmente cuando la ultrafiltracion se produce a expensas del volumen plasmático, por lo tanto, cuando se somete al paciente a tasas de ultrafiltracion excesiva, se origina una perdida demasiada rápida de sodio y agua que impide la normal replección de liquido del espacio extravascular (tasa de relleno plasmático), apareciendo hipovolemia aguda y consecuentemente hipotensión; el descenso inadecuado del volumen plasmático puede estar originado por: falla en la ultrafiltracion controlada, ganancia de peso interdialisis excesiva o tiempo de tratamiento corto, peso seco mal controlado y utilización de niveles bajos de sodio en liquido de diálisis. (Daugirdas, 2003; Harrinson, 2003).

Para contrarrestar todos estos inconvenientes, la guía de cuidados para la prevención de la hipotensión intradialisis, propone 3 clasificaciones de acciones deliberadas de enfermería, de acuerdo a la valoración de los aspectos antes mencionados que correspondan con las acciones mas adecuadas a seguir; tal es así, que se recomienda la disminución de la temperatura de la solución de diálisis hasta 36º C; usar un nivel de sodio mayor en la solución de diálisis, con un perfil lineal descendente de inicio máximo de 14.5 meq/L hasta 13.7 meq/L como mínimo; procurar no programar ultrafiltraciones excesivas por debajo del peso seco sin la adecuada valoración, colocarlo en posición de semiflowler de inicio y un flujo de sangre no mayor de 350 ml/ minuto (Daugirdas, 2003).

En un estudio realizado por Teruel, J y cols. (2006), En el servicio de nefrología del Hospital Ramón y Cajal en Madrid– España, cuyo propósito fue evaluar la repercusión de la temperatura del baño sobre la estabilidad hemodinámica en la hemodiálisis actual; con una muestra de 31 pacientes clínicamente estables, se desarrollo en un tiempo de dos semanas: en la primera se dializó a los pacientes con una temperatura de 37º C y en la segunda semana con una temperatura del baño de diálisis de 35.5ºC, luego del cual se concluyo que: al reducir la temperatura del baño se evidencio un aumento de la tensión arterial posdialisis y una disminución de la frecuencia cardiaca post diálisis; el beneficio obtenido con una temperatura menor del baño no fue universal, sino que fue exclusivo de los pacientes que mostraron una peor tolerancia clínica con la temperatura habitual del baño de diálisis o que tuvieron mas de un episodio de hipotensión a la semana. Por lo tanto la temperatura del baño de diálisis sigue ejerciendo una influencia relevante en la tolerancia de la hemodiálisis y en esto se basa la acción a realizar en la guía de cuidados propuesta.

La Dra Rosa Ramos (2007), también coincide con Teruel en que el control activo de la temperatura corporal puede mejorar de forma significativa la tolerancia intradialisis en pacientes predispuestos a la hipotensión sintomática; ella llego a esta conclusión, cuando realizo un estudio prospectivo para analizar el efecto del control de la temperatura del dializado en la estabilidad hemodinámica de pacientes predispuestos a hipotensión sintomática en pacientes que tuvieron mas de 3 episodios hipotensivos en las 12 sesiones del mes anterior a la ejecución de proyecto, en la unidad de hemodiálisis del Hospital St. Antoni Abat en Barcelona- España.

En cuanto al nivel de sodio de la solución de diálisis, cuando este es menor que el del plasma, la sangre a la salida del dializador es hipotónica en relación al liquido de los espacios tisulares circundantes. Para mantener el equilibrio osmótica, el agua saldrá del compartimiento sanguíneo, causando una reducción aguda del volumen sanguíneo. Este efecto será más pronunciado durante la fase inicial de la diálisis, cuando el nivel de sodio plasmático cae de un modo más abrupto.

El problema puede evitarse mediante el uso de una solución de diálisis con un nivel de sodio igual o mayor al valor plasmático. Si por algún motivo debe usarse una solución de diálisis "baja en sodio" (una solución de diálisis con un nivel de sodio menor de 4 meq/L que el nivel de sodio plasmático), la tasa de ultrafiltracion debería reducirse durante la fase inicial de la diálisis para compensar la reducción osmótica del volumen sanguíneo. Por lo tanto en caso de ultrafiltraciones mayores esta justificado el uso de niveles de sodio mayores (Daugirdas, 2003)

Sánchez, I. (2005), en su estudio denominado "La hipotensión en pacientes inestables: factores predictores y medidas preventivas", realizado en el Servicio de Nefrología del Hospital Universitario de Canarias, en Santa Cruz de Tenerifes en España; con un diseño de tipo prospectivo, intervencionista, aleatorizado y controlado; en el que se aplicó protocolos de intervenciones preventivas de hipotensión basados en el control de la ultrafiltracion (UF) máxima horaria, temperatura de 36ºC y distintos perfiles de UF y conductividad, se encontró que: todos los protocolos propuestos disminuyeron la incidencia de hipotensiones, pero fue en el periodo en el que se utilizó el protocolo con perfil descendente lineal (sodio máximo de 1.46 meq/l y sodio mínimo de 1.42 meq/l en el liquido de diálisis) cuando disminuyo espectacularmente hasta el 17.2% , cuando en el periodo basal eran de 41.1%. Este estudio permite justificar la acción del uso de sodio en la guía de cuidados propuesta.

Un estudio, sobre la Prevención de la hipotensión durante la diálisis, en el cual se evaluó concentraciones constantes de sodio en el líquido de diálisis en comparación con el uso de concentraciones variadas de sodio durante el tratamiento de hemodiálisis, ultrafiltración pura y uso de solución de diálisis a baja temperatura, indicaron que, el uso de concentraciones variadas de sodio y la diálisis a temperatura baja resultaron en mejor mantenimiento de la presión arterial que los otros métodos; y además se observo una baja en la frecuencia de episodios de hipotensión y en el número de intervenciones por personal de enfermería (Dheeman, 2001).

Hay factores cardiacos que también pueden inducir a la hipotensión como: la disfunción diastólica y la hipertrofia ventricular que son habituales en los pacientes de hemodiálisis, debido a la sobrecarga de volumen crónico que padecen y a la hipertensión arterial; esto hace que el ventrículo disminuya la presión del llenado durante la diástole, pudiendo originar disminución de la presión arterial periférica (Daugirdas, 2003).

El tratamiento que se da en los casos de hipotensión es administrado por la enfermera y es ella quien resuelve muchas veces el problema sin la intervención oportuna del medico en las unidades de diálisis. Cuando se presenta un episodio de hipotensión durante la hemodiálisis es importante actuar con decisión y seguridad, valorando el grado de urgencia en la intervención de enfermería que precisa el paciente, porque en la mayoría de los casos se va a corregir rápidamente, pero en algunas ocasiones puede provocar un cuadro muy serio e incluso puede ser irreversible.

Cruz , Z. (2002), en su estudio sobre la Intervención de enfermería en la hipotensión de pacientes en tratamiento de hemodiálisis, un estudio descriptivo, encontró que el tipo de intervención de enfermería que tuvo mayor eficiencia en la corrección de la hipotensión en pacientes durante el tratamiento de hemodiálisis fue el tipo III (manejo de maquina mas administración de fármaco) con un 78,72%, seguido del tipo I (manejo de maquina) con un 69.79% y en menos porcentaje (60%) el tipo II (administración de fármaco). Se concluye que la corrección de hipotensión de pacientes durante el tratamiento de hemodiálisis tiene relación estadísticamente significativa entre los tipo de intervención de enfermería administrado, siendo la intervención de enfermería III, quien resulta con mayor eficiencia; cabe aclarar que el manejo de maquina referido es con respecto a los parámetros de conductividad y temperatura establecidos por el personal de enfermería para contrarrestar la hipotensión intradiálisis.

Caramantin y Chavez (2006), en su estudio cualitativo realizado, refiere: "Las dificultades encontradas por los pacientes durante el tratamiento de hemodiálisis les ha hecho pensar en algún momento en finalizar su existencia, pero reconocen que la vida les brinda otra oportunidad de continuarla a través de la hemodiálisis, recurriendo a diversos medios para afrontar la incertidumbre y el estrés generado por el futuro desconocido y apoyados en su familia", por lo cual es importante que el personal de enfermería le ayude a afrontar su tratamiento, previniendo las complicaciones y el sufrimiento que acarrea cada situación difícil e individual, pero que a la vez les da satisfacción de continuar con su existencia en busca de una mejor calidad de vida.

En la Guía de cuidados para la prevención de la hipotensión intradialisis, Orlando (1961) define dos acciones de enfermería que identifican la magnitud de la intervención y lo positivo que esta puede ser, llevándola al cuidado de calidad: la acción de enfermería automática, referida a toda aquella que se decide por razones ajenas a la necesidad inmediata del paciente, y que se denota en el instrumento comparativo para la investigación , y la acción de enfermería deliberada, que es la que se decide tras identificar una necesidad del paciente y con el fin de satisfacerla; esta ultima es a la que hacemos referencia en la Guía de cuidados para la prevención de hipotensión y que ya ha sido descrita (Marriner, 2003).

El valor de la disciplina del proceso de enfermería reside en la posibilidad de determinar si el paciente esta sufriendo o no y de averiguar que tipo de ayuda requiere para aliviar su estado, por lo tanto, la valoración cumple un rol fundamental para el proceso de atención de enfermería. La idea central de la presente investigación reside en que la hipotensión debe ser prevenida a fin de evitar el sufrimiento durante el tratamiento. Es indispensable que la enfermera disponga de una base de datos fiables que respalde su acción. La enfermera evalúa sus acciones comparando la conducta verbal y no verbal del paciente al final del contacto con la que mostraba cuando se inicia el proceso. El resultado podría ser satisfactorio o no, si es que se aplico el proceso de forma correcta. (Marriner, 2003)

Por lo tanto, Los profesionales de enfermería desempeñan un importante papel en la prevención y corrección de la hipotensión, puesto que intervienen de manera decisiva en la preparación, planificación, desarrollo y finalización de la sesión de hemodiálisis; además son las primeras que detectan las complicaciones al estar en permanente contacto con el paciente, siendo de suma importancia asignar a la enfermera un accionar mas activo al plantear sus cuidados y no simplemente regirse a puras indicaciones de orden jerárquico, por lo que considero que el instrumento: Guía de cuidados para la prevención de hipotensión, de uso especifico en el cuidado a pacientes en tratamiento de hemodiálisis, dará mayor énfasis a la participación activa de la enfermera.

Podremos en el futuro brindar una mejor atención e independencia de los cuidados que son el objeto de estudio de nuestra profesión, esto se logrará mediante la aceptación de dicho instrumento para el ejercicio del cuidado en esta área de la enfermería. Por todo lo antes expuesto, planteo el siguiente problema de investigación:

Problema

¿Es efectiva la aplicación de la Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis? Clínica Internacional del Riñón. 2010.

HIPOTESIS

• La aplicación de la Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis reduce el porcentaje de eventos de hipotensión intradialisis en comparación con los usuarios a los que no se aplicó el instrumento durante su tratamiento.

Material y métodos

El presente estudio de investigación se ajusta a un tipo de estudio cuantitativo- cuasi experimental de orientación aplicada y explicativa; que se desarrolló con los usuarios en tratamientos de hemodiálisis que reciben atención en la Clínica Internacional del Riñón, durante los meses de Enero – Abril del 2010. (Hernández, 2006; Polit, 2000)

1.-DISEÑO DE LA INVESTIGACION:

–Diseño con post prueba únicamente y grupo intacto: se investigó el efecto de la aplicación de una guía de cuidados para la prevención de hipotensión en dos grupos de usuarios en tratamiento de hemodiálisis, un grupo experimental y otro de referencia al cual no se le aplicó la guía de cuidados.

G1: Son 45 usuarios en tratamiento de hemodiálisis

X: Aplicación de la Guía de cuidados para la prevención de hipotensión

G2: Son 45 usuarios en tratamiento de hemodiálisis

2.- UNIVERSO MUESTRAL:

Se tuvo como universo muestral al total de pacientes que asisten regularmente a recibir tratamiento de hemodiálisis en la Clínica Internacional del Riñón, durante los meses de Enero- Abril del 2010 y que hicieron un total de 90 pacientes que se dividieron en dos grupos, uno para el grupo experimental y el otro para el grupo control.

Cabe resaltar que para la elección de ambos grupos la selección de los pacientes se hizo al azar y todos cumplieron los criterios de inclusión.

3.-UNIDAD DE ANALISIS:

Usuario con enfermedad renal crónica terminal que recibe tratamiento de hemodiálisis y participa de la investigación.

4.-INSTRUMENTOS:

-Se implementó la GUIA DE CUIDADOS PARA LA PREVENCION DE HIPOTENSION (anexo 1), según las definiciones y conceptos propuestas en el Proceso de enfermería de Orlando (1961) y consta de las siguientes partes:

A.-LOS PARAMETROS DE VALORACION.- que abarcan cuatro aspectos fundamentales a valorar antes de elegir los cuidados a brindar, y son:

-VOLUMEN URINARIO RESIDUAL: Se considera en la valoración tres casos

• 1. Paciente no orina

• 2. Paciente orina < 500 ml,

• 3. Paciente orina > 500 ml hasta poder considerarla como un patrón normal de eliminación urinaria.

-EVIDENCIA DE EDEMAS: mediante la valoración del signo de fovea para identificación de edemas periféricos.

• 1. Cuando se valore el signo de fovea de ++ a +++ en extremidades superiores e inferiores, edema facial o abdomen ascitico

• 2. Cuando el signo de fovea es de + a ++, edema facial

• 3.  Cuando no hay edemas.

-GANANCIA DE PESO INTERDIALISIS: se refiere a la cantidad de peso que trae por encima de su peso seco.

• 1. Cuando la ganancia de peso es mayor a 3000 ml

• 2. Cuando la ganancia de peso es de mas de 500 a 3000 ml como máximo

• 3. Cuando la ganancia de peso es menor a 500 ml o irrelevante.

–RESPIRACIÓN:

• 1. Tiene cansancio al caminar o hacer sus actividades cotidianas

• 2. Tiene dificultad para respirar solo cuando se acuesta o al dormir

• 3. Respira normalmente

B.-LAS ACCIONES DELIBERADAS DEL CUIDADO DE ENFERMERIA.- Son todas aquellas acciones de cuidado de enfermería que se decide ejecutar tras identificar la necesidad de ultrafiltración hídrica y satisfacerla sin mayor sufrimiento, a fin de que su tratamiento sea bien tolerado. Estas se agrupan en 3 segmentos:

• 1. Se procede a programar como máximo 4 litros para ultrafiltrar (UF, no superior a 1000 ml/ hora); perfil de ultrafiltracion descendente lineal; la temperatura del líquido dializante será 36º C; perfil de conductividad descendente lineal: sodio máximo de 1,45 meq/l y sodio mínimo de 1,40 meq/l.

• 2. Se procede a programar todo el exceso según referencia del peso seco para ultrafiltrar; perfil de ultrafiltracion descendente lineal; la temperatura del liquido dializante será de 36.5º C; perfil de conductividad descendente lineal: sodio máximo de 1,42 meq/l y sodio mínimo de 1.38 meq/l.

• 3. Se procede a programar todo el exceso o nada, según orina residual, de ultrafiltracion descendente lineal; la temperatura del liquido dializante será de 37º C; perfil de conductividad lineal con sodio permanente de 1.40 meq/l durante toda la diálisis.

C.-DATOS DE EVALUACION.- es la información que se recolectó durante el tratamiento de hemodiálisis: la presión arterial basal, los episodios de hipotensión, la presión arterial final, que es aquella con la que se da de alta al paciente; datos que pueden ser registrados en la historia clínica adecuada para este tratamiento y que esta siendo usada en todos los pacientes de la Red Asistencial del Hospital Víctor Lazarte Echegaray.

-Se tendrá un INSTRUMENTO COMPARATIVO (anexo 2) para medir la efectividad de la Guía de cuidados propuesta que denote las acciones automáticas que efectúa la enfermera en el cuidado de los usuarios durante el tratamiento de hemodiálisis, que consta de las siguientes partes:

A.-LOS PARAMETROS DE VALORACION Y REGISTRO.- que abarcan tres aspectos fundamentales:

• Evidencia de edemas, mediante la valoración del signo de fovea para identificación de edemas periféricos, edema facial o ascitis.

• Peso inicial para el cálculo de la ultrafiltración.

• Referencias del paciente sobre molestias o problemas de salud actuales o que se suscita en casa.

B.-LAS ACCIONES AUTOMATICAS DEL CUIDADO DE ENFERMERIA.- Referidas a todas aquellas que se deciden por razones ajenas a la necesidad inmediata del paciente y son:

• Se procede a programar la ultrafiltracion de líquidos, según la referencia del peso seco establecida por el medico nefrólogo.

• Los parámetros programados de la maquina de diálisis: temperatura 37ºC, conductividad 1.40 meq/l, con un perfil de ultrafiltración lineal.

C.-DATOS DE EVALUACION.- Constituye los ítems a llenar con información sobre la presión arterial basal, los episodios de hipotensión, la presión arterial final, que es aquella con la que se da de alta al paciente; datos que pueden ser registrados en la historia clínica adecuada para este tratamiento y que esta siendo usada en todos los pacientes de la Red Asistencial del Hospital Víctor Lazarte Echegaray.

5.-CONTROL DE CALIDAD DE DATOS

PRUEBA PILOTO

Con la finalidad de hacer los ajustes necesarios en el instrumento para hacer mayor su comprensión por el personal de enfermería, se aplicó La Guía de cuidados para la prevención de hipotensión a 20 usuarios, en una muestra similar a la del estudio, que estuvo constituida por usuarios en tratamiento de hemodiálisis que pertenecen al seguro de la sanidad y a particulares en condiciones estables de salud.

VALIDEZ

La guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis, fue validada en su contenido mediante el juicio de expertos en la materia, en este caso por 3 enfermeras especialistas en la atención al adulto en terapia nefrológica que tienen más de 10 años de experiencia en el área referida. Sobre las bases de las sugerencias brindadas se reajustó el instrumento para su mayor claridad y precisión.

CONFIABILIDAD

Para evaluar la confiabilidad de la Guía de cuidados para la prevención de hipotensión en usuarios en tratamiento de hemodiálisis, se utilizó la estadística de Alpha de Cronbach la cual dio un valor de 0,731, el cual es un indicador de ser confiable (anexo 3).

6.-PROCEDIMIENTOS

En primer lugar se solicitó el permiso para efectuar la investigación al Gerente de la Clínica Internacional del Riñón, institución la cual brinda tratamiento de hemodiálisis a 90 usuarios pertenecientes a la Red Asistencial del Hospital Víctor Lazarte Echegaray; en cuanto a los usuarios, se consideró necesario que ninguno de los grupos fuese avisado de las intenciones del estudio, esto se creyó conveniente a fin de evitar la predisposición negativa de algunos pacientes, sin dejar de lado la protección del paciente.

Se hizo una previa capacitación de la Guía de cuidados para su aplicación por el personal de enfermería que participó de forma voluntaria en la investigación, logrando consolidar las acciones a fin de evitar discrepancias.

La división de la muestra se hizo al azar en dos grupos: en el primer grupo, llamado grupo experimental, se procedió a aplicar la referida Guía a los usuarios en un número de 5 sesiones, de los cuales se tiene un registro de control de las sesiones que dan la evidencia del episodio de hipotensión presentado durante su tratamiento (anexo 4).

En el segundo grupo llamado grupo intacto o grupo control, solo de referencia, se siguió con los cuidados de rutina del personal plasmados y acordes con el instrumento comparativo, así mismo se llevó un registro de control para fines evaluativos.

Finalmente se analizó los datos comparando los resultados de ambas intervenciones en conjunto al término de las 5 sesiones de evaluacion y se concluyó aceptando la hipótesis planteada.

7.-TABULACION Y ANALISIS ESTADISTICO