Deficiencias en la evaluación del desarrollo físico de un grupo de adolescentes

INTRODUCCIÓN

La adolescencia corresponde al período de edad donde se presentan cambios rápidos en el crecimiento físico, desarrollo psicosocial y maduración antes de alcanzar la vida adulta. La Menarquía en las mujeres suele presentarse entre los 9 y 15 años y la Espermarquía se presenta en los hombres entre los 10 y 17años. Ambos sucesos marcan el inicio de la adolescencia (1).

La Antropometría durante la adolescencia es importante porque permite la evaluación de los cambios físicos y de maduración; para evaluar dicho crecimiento se utiliza el

Índice de Masa Corporal IMC de Quetelet (peso en Kg. entre talla en metros al cuadrado x 100) que es el índice de crecimiento físico, el cual se incrementa considerablemente durante la adolescencia; el aumento de peso en esta etapa se debe principalmente a un aumento de tejido muscular en los varones y de tejido adiposo en las niñas (2).

IDENTIFICACIÓN DE LAS NECESIDADES

El índice de masa corporal, es considerado como el mejor indicador del estado nutricional en adolescentes, por su buena correlación con la masa grasa en sus percentiles más altos y por ser sensible a los cambios en la composición corporal con la edad. Los estudios de crecimiento y desarrollo físico de la población han ganado en importancia a medida que los países han logrado mayor avance y consecuentemente mejores niveles de salud.

Sin duda uno de los desafíos más grandes en la evaluación de salud de los adolescentes, lo constituye la valoración de su crecimiento y desarrollo. Este desafío esta dado por una de las principales características que tiene la pubertad, que Tanner describió en forma magistral como "La única generalización que se puede hacer con respecto de la pubertad sin temor a la contradicción, es que varía de todas las maneras posible entre un individuo y otro". Por tanto la variabilidad de la pubertad, se refleja plenamente en lo que es la evaluación del crecimiento y desarrollo por eso se hace tan importante realizarla adecuadamente.

La valoración diagnóstica del crecimiento y desarrollo, debe ser vista como proceso, concepto que necesariamente requiere un continuo en el tiempo y que muchas veces se ve interrumpido después de los seis años de vida, pues los controles de salud se van espaciando cada vez más. Este hecho hace que el concepto de vigilancia del proceso madurativo se pierda, y por tanto muchas veces es necesario volver a reconstruir retrospectivamente las curvas y volver a recordar las fechas de eventos importantes.

Otro aspecto importante comentar es el uso de patrones, que siempre suelen ser controversiales, por la metodología, el tiempo y en la población con los cuales fueron construidos; sin embargo existen patrones nacionales y otros extranjeros, que se ajustan en forma adecuada a nuestra población adolescente. Nuestra área de salud no esta ajena a esta situación y es posible percatarnos que existen deficiencias en este sentido. Por lo antes expuesto podemos decir que nuestro problema es real, objetivo y existe.

Problema: ¿Cuales son las principales deficiencias encontradas en los consultorios médicos pertenecientes al área del Policlínico Manuel González en Bahía Honda sobre la evaluación del crecimiento y desarrollo en los adolescentes?

ANTECEDENTES DEL PROBLEMA

Ha sido común en diferentes sociedades y culturas que el tránsito entre ser niño y la edad adulta esté marcado por un cambio en las expectativas en relación no solamente con las funciones sexuales y reproductivas, sino también con el status social, conociéndose una amplia variedad de ritos y creencias que ha pretendido diferenciar socialmente esta etapa entre la niñez y la adultez (3).

La adolescencia es un concepto relativamente moderno; fue definida como una fase específica en el ciclo de la vida humana a partir de la segunda mitad del siglo pasado, estando ligado este hecho a los cambios políticos, económicos, culturales, al desarrollo industrial y educacional, al papel que comienza a jugar la mujer y al enfoque de género, en correspondencia con la significación que este grupo poblacional tiene para el progreso económico-social (4).

En las últimas generaciones es manifiesta la aparición cada vez más temprana de la maduración sexual y la participación activa de los jóvenes en la esfera social, cultural y económica, por lo que representa un desafío importante para los países y en particular para los sistemas de salud, cómo contribuir a que esta etapa transcurra exitosamente, con satisfacción de la calidad de vida y de sus necesidades de salud, bienestar y desarrollo.

Si bien los diferentes sistemas y programas de salud incluían la problemática del adolescente, durante mucho tiempo fueron vistos como niños grandes por los pediatras o como adultos pequeños por otros especialistas, no es hasta las últimas décadas que se desarrolla un movimiento dirigido a la individualización de este grupo poblacional y a la elaboración y ejecución de programas integrales de salud para adolescentes.

Este proceso ha estado motivado por el mejoramiento en los principales indicadores de salud, el nuevo enfoque de riesgo y la prioridad dada a las acciones de promoción de salud y prevención por una parte, unido a la necesidad de atención de los adolescente y jóvenes por su participación dentro de la fuerza productiva y social.

El interés por la protección y el desarrollo de los niños y jóvenes y la demanda para que los países adopten una serie de acciones en favor de la niñez y la adolescencia, reflejado en la Convención sobre los Derechos del Niño, aprobada por la Asamblea General de las Naciones Unidas en 1989, la 1ra Cumbre Mundial en Favor de la Infancia en 1990 y la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo en 1994, en el Cairo, han contribuido también a que se consideren los niños y adolescentes como un grupo particular en la sociedad, con derecho al disfrute del más alto nivel de salud física y mental, educación y desarrollo, a ser atendidos y en el caso de los adolescentes a participar en la identificación y solución de sus problemas(5).

Los estudios de crecimiento y desarrollo físico de la población han ganado en importancia a medida que los países han logrado mayor avance y consecuentemente mejores niveles de salud. Estos estudios, por su complejidad y costo elevado, dependen en buena medida del desarrollo económico y social alcanzado. En este trabajo se abordan, en forma general, los más importantes realizados en Cuba, destacando sus características más sobresalientes. Debemos precisar que aunque en sentido general hablemos de crecimiento y desarrollo, con el término de desarrollo nos referimos solamente al físico y sexual (6).

El segundo estudio publicado fue realizado por la investigadora polaca Dra. Teresa Lazka Mierzejewsca en 1964. Se estudiaron las dimensiones antropométricas de un total de 3828 niños y jóvenes, también de las escuelas de la ciudad de La Habana, casi el mismo número en ambos sexos, entre las edades de 8 a 20 años. Las escuelas habían sido nacionalizadas desde 1959 y no existía, por tanto, población élite. Las técnicas e instrumentos de medición fueron los usualmente utilizados para los estudios por los antropólogos para estos fines, para los pliegues de piel fue usado un medidor de espesores. Se tomaron 15 dimensiones antropométricas en ambos sexos y se recogió información del desarrollo sexual. Los resultados fueron publicados en la Revista Cubana de Pediatría (3).

En 1969 se inició por el Ministerio de Salud Pública el Programa de Salud Materno-Infantil que se proponía, como meta principal, reducir la mortalidad infantil en un 50% en el término de un decenio, lo que fue logrado. Conjuntamente se proyectó realizar un estudio nacional de crecimiento y desarrollo de la población infantil en el año de 1972 (4). Previamente ya se había establecido una red nacional de servicios de salud accesible y gratuita para toda la población, se había erradicado la poliomielitis, el tétanos del recién nacido y la difteria.

Como es conocido estos estudios a nivel nacional son muy costosos por lo que fue necesario renunciar en ese momento a su ejecución. Como alternativa se tomó la decisión de realizar un estudio limitado solamente a la provincia de Ciudad de la Habana. Este fue ejecutado en el último trimestre de 1993(7) y repetido 5 años después, en 1998(8).

El desarrollo puberal esta sometido a numerosas variaciones, es importante conocerlas para evitar pronósticos errados. Hay que saber diferenciar lo normal de lo patológico.

Los factores genéticos determinan el crecimiento potencial mientras que las condiciones ambientales facilitan o inhiben su expresión.

Los que tienen mejores condiciones socioeconómicas, viven en zonas urbanas o cerca del mar maduran más temprano. Inician más temprano el desarrollo sexual. Hay retraso del desarrollo sexual en los que tienen malas condiciones socioeconómicas, así como los que están expuestos a ejercicios físicos violentos, gimnastas, bailarinas de ballet, las que hacen grandes dietas, por la perdida de peso, los cambios en la composición corporal, los cambios en la dieta, el estrés emocional y físico(9).

Las niñas que no tienen un peso y nutrición adecuados, no solo retardan el comienzo del desarrollo sexual, sino que retrasan el comienzo de la menarquía (primera menstruación), o desaparecen las menstruaciones.

Durante la pubertad tiene lugar una profunda transformación psicológica. El niño se hace adulto y tiene que desempeñar otro papel en la sociedad. La falta de adaptación es causa de frecuentes desajustes de importancia variable. En ambos sexos se adquiere la consolidación del pensamiento abstracto y reflexivo, la posibilidad de juicio moral, el conocimiento de la propia identidad, la capacidad de autodeterminación, la posibilidad de ponerse en lugar de otro, comprender sus actitudes e intereses y responder con simpatía. Aparece una sexualidad de tipo adulto, generalmente orientada hacia el sexo opuesto. Estos cambios son influidos por factores somáticos, (cambia la propia imagen corporal), factores hormonales, (los esteroides sexuales) y sobre todo por factores socioculturales y ambientales (10).

OBJETIVOS

GENERAL

Identificar deficiencias en la evaluación del desarrollo físico en un grupo de adolescentes pertenecientes al área de salud del Policlínico Manuel Glez Díaz y trazarnos acciones para su prevención y manejo.

SELECCIÓN DE LOS RECURSOS QUE SE UTILIZARAN

Con el objetivo de detectar deficiencias en cuanto a todos lo relacionados con la evaluación del crecimiento y desarrollo en los adolescentes nos dimos a la tarea de revisar 48 consultorios médicos pertenecientes al área de salud del Policlínico Docente Manuel González Díaz en el municipio Bahía Honda y revisar el estado de los equipos de pesa y talla y la realización de mensuraciones por parte de la enfermera del consultorio y además evaluar los conocimiento del personal en cuanto a estos aspectos de evaluación del crecimiento y desarrollo en adolescentes. Para ello nos apoyamos en los siguientes aspectos:

Evaluación del Crecimiento Físico: Se deberá hacer a través de la gráfica de Índice de masa corporal (IMC), tanto para hombres como mujeres. Deberá incluir:

Historia Clínica: Investigación de antecedentes familiares como: Obesidad, retardo en talla, antecedentes personales, características previas del crecimiento y desarrollo, historia nutricional, infecciones, uso y abuso de drogas y estado de la cavidad bucal.

Examen Físico: Características del fenotipo en especial las malformaciones, evaluación de la maduración sexual (estadio de Tanner), determinar hipocrecimiento testicular, ginecomastia, examen pélvico y genital.

Evaluación de la Maduración Sexual

La maduración sexual corresponde al conjunto de cambios morfológicos y fisiológicos que finalizan en la transformación de un cuerpo adulto con capacidad de procrear. La evaluación de la maduración sexual, junto con otras características somáticas permite determinar si el proceso puberal ocurre en forma adecuada en función del sexo y la edad.

La maduración sexual en la mujer se determina por el desarrollo de los senos, la aparición del vello púbico y axilar y la menarquía. El desarrollo mamario y el vello púbico se determinan mediante la observación y comparación con los estadios de Tanner.

La evaluación de la maduración sexual del hombre se basa en la observación del desarrollo de los caracteres sexuales secundarios (genitales externos, vello púbico, axilar y facial y cambio de voz), del desarrollo testicular y de la eyaculación. Al igual que en la adolescente, el desarrollo de los genitales externos y del vello púbico se determina en los estadios de Tanner.

Evaluación Estomatológica: Se revisará estado de la cavidad bucal, los hábitos ya sea cepillado, omicofagia, succión, si fuma o no, presencia de caries, dentición completa.

El equipo de trabajo estuvo constituido por 4 enfermeras licenciadas en enfermería, 2 de ella especialistas en APS, Un médico especialista en MGI y un especialista en EGI. Trabajamos revisando toda la documentación y evaluando el trabajo del médico, la enfermera y el estomatólogo del área del consultorio en cuanto a estos aspectos sobre el crecimiento y desarrollo del adolescente.

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN

Al realizar un minucioso análisis sobre las principales deficiencias encontradas debemos comenzar en ubicar la evaluación del crecimiento y desarrollo en el contexto de la consulta, en el motivo de consulta del adolescente y de los padres, mucha veces las mayores aprehensiones y consultas vienen de los padres y no de los adolescentes, para ilustrar estos, analizaremos tres situaciones reales encontradas en los consultorios visitados.

Por ejemplo: los padres están preocupados por la estatura baja del su hijo, pero para el adolescente esto no constituye un problema, de tal manera que al momento de dar las explicaciones de las conclusiones de las proyecciones de su talla, se debe ser extremadamente cauteloso, incluso cuando el adolescente ha manifestado su indiferencia en relación al tema.

Otro ejemplo lo constituye el motivo de consulta de sobre peso u obesidad, se debe ser muy cuidadoso al rotular a un adolescente como obeso, el paciente en el fondo sabe cual es su situación nutricional; es mejor centrar la conversación entorno a sus hábitos alimentarios y ejercicio físico, que estar discutiendo sobre cuantos kilos debe bajar o esta excedido.

Cuando un adolescente esta muy preocupado por su talla y sobre cual será su proyección de estatura final, se debe investigar un poco mas en profundidad, sobre cual es su meta y las razones por las cuales le gustaría llegar a medir esa altura, muchas veces hay anhelos de profesiones relacionadas con estatura alta (deportista, fuerzas armadas, modelaje etc.). Cuando el pronóstico no es muy favorable y nos encontramos muy lejos de cumplirlo, es mejor postergar el diagnostico, desviando la atención a resaltar la importancia de la composición corporal, el ejercicio físico, alimentación saludable etc.

Otro grupo de adolescentes esta mas preocupado por su imagen corporal, hecho que esta muy relacionado con la composición corporal y con el dimorfismo sexual.

Para llevar a cabo la evaluación se requiere de un instrumental y materiales: pesa, altímetro, huincha métrica metálica flexible inextensible, caliper, tablas, y calculadora. En ocasiones estas no tienen la calidad requerida ni el personal que debe realizar la técnica esta lo suficientemente capacitado

La evaluación incluye: determinación de la edad cronológica, la valoración de la maduración puberal y la antropometría y por lo que pudimos percatarnos el personal preparado para estas funciones en el consultorio se debe seguir perfeccionando en este sentido.

EDAD CRONOLÓGICA

Resulta de mucha utilidad trabajar con la edad cronológica del adolescente, calculada en años y con tres decimales, existe una tabla diseñada por Tanner que permite efectuar ese cálculo fácilmente, o simplemente contar con un sencillo programa computacional que efectúe al calculo automáticamente al introducir la fecha de nacimiento y la fecha de la evaluación. Con este dato podremos en futuros controles, calcular los intervalos de tiempo entre cada evaluación en forma exacta, y esta información al relacionarla con las variaciones de peso o estatura entre cada control, podremos cuantificar la velocidad de incremento de estatura en cm/año y la velocidad de descenso o incremento de peso en kg/año.

En la revisión realizada a los consultorios médicos en este sentido encontramos las siguientes deficiencias

• 1- Poco seguimiento en las consultas de puericultura de los adolescentes en cuanto a la evaluación de su crecimiento y desarrollo.

• 2- De los 48 consultorios revisado solo un 22% de los consultorio realiza este seguimiento adecuadamente

EVALUACIÓN DE LA MADURACIÓN PUBERAL

Antes de efectuar la exploración física, debemos explicar claramente en que consistirá el examen físico, de tal manera que el adolescente en ningún momento se sienta pasado a llevar o que su pudor sea transgredido. El examen de las mamas debe ser efectuado con la madre presente, la evaluación del volumen testicular debe ser hecho posterior autorización del paciente; en ningún momento se debe forzar el examen. El área de examen, debe estar separado del área donde se encuentran los acompañantes, el área debe estar temperada, especialmente para no alterar la morfología de los pezones (frío – retracción) y no alterar la laxitud del escroto, que pueda dificultar la palpación testicular. Las manos del examinador también deben estar tibias.

Para la evaluación del desarrollo puberal, se utiliza el clásico patrón descrito por Tanner en 1960, que incluye para los varones: desarrollo genital y distribución del vello pubiano y el las niñas el desarrollo mamario y distribución del vello pubiano.

Estadíos de Tanner varones: desarrollo genital:

Corresponde a los cambios que van experimentando el pene, testículos y escroto, Tanner definió 5 estadíos, que se describen en detalle a continuación:

Estadio G-I: corresponde al estadio infantil.

Estadio G-II: los testículos y el escroto han aumentado ligeramente de tamaño; el tamaño de los testículos es de 4 a 6 ml; la piel del escroto es mas rugosa y de color mas oscuro; el pene conserva dimensiones prepuberales.

Estadio G-III: se caracteriza por el aumento del tamaño del pene, que afecta mas a la longitud que a la circunferencia; el volumen testicular ha aumentado y es de unos 6-12 ml; el escroto se ha hecho mas grande.

Estadio G-IV: el volumen testicular ha aumentado y es de 12-16 ml; el tamaño del pene es mayor tanto en longitud como en circunferencia y ha aumentado el tamaño del glande; la coloración del escroto es más oscura.

Estadio G-V: corresponde al estadio adulto; el volumen testicular es superior a 16 ml.

Desarrollo de Tanner varones: vello púbico:

Estadio PP-I: no existe pelo propiamente dicho.

Estadio PP-II: aparecen los primeros vellos largos, rectos o algo rizados en la base del pene.

Estadio PP-III: los vellos son más abundantes, largos, rizados y se extienden mas extensamente en el pubis.

Estadio PP-IV: los vellos son más gruesos, negros y rizados teniendo el aspecto del pelo pubiano adulto; se extienden más extensamente sobre el pubis.

Estadio PP-V: corresponde al estadio adulto; el vello se extiende a la parte superior interna de los muslos y se extiende a lo largo de la línea alba hasta el ombligo.

Vello axilar y facial:  El vello axilar aparece generalmente unos dos años después que el vello pubiano, pero no siempre ocurre así y a veces le precede. Se distinguen tres estadios: Estadio PA-I: no existe vello.; Estadio PA-II: ha aparecido vello pero es escaso; Estadio PA-III: el vello tiene características adultas. El vello facial se inicia en las comisuras del labio superior y alcanza la distribución adulta cuando se ha completado el desarrollo genital, siendo el mentón la última zona en poblarse.

Desarrollo de las mamas: Las mamas aumentan de tamaño en más del 60 % de los varones púberes (ginecomastia puberal fisiológica). Ello ocurre cuando el desarrollo puberal se encuentra en su estadio medio G-III o G-IV. Se trata de una intumescencia mamaria, unilateral o bilateral, de unos 2-3 cm de diámetro, sensible al tacto, a veces espontáneamente dolorosa, que es motivo de preocupación para el adolescente y que suele desaparecer al cabo de unos meses.

Estadío de Tanner niñas: desarrollo mamario:

Cambios de la mama, Tanner distingue 5 estadios del desarrollo mamario: S-I a S-V:

Estadio S-I: corresponde al estado infantil; no existe ningún signo de desarrollo mamario.

Estadio S-II: existe un "botón" mamario; la mama se eleva formando un pequeño montículo.  Debajo se palpa un pequeño nódulo. Existe un ligero aumento del diámetro de la areola.

Estadio S-III: la mama y el pezón han crecido más; el aspecto resultante es similar al de una mama adulta pequeña, con un contorno redondeado en el perfil lateral.

Estadio S-IV: la areola y el pezón han seguido creciendo hasta formar un segundo montículo que sobresale del resto de la glándula; en aproximadamente el 25 % de las adolescentes no se producen estos cambios y el desarrollo mamario pasa directamente del estadio S-III al S-V; en otras chicas por el contrario este estadio S-IV es duradero y persiste hasta el primer embarazo o incluso más tarde; por otra parte, diversos estímulos, como el frío, la excitación sexual o táctil, pueden cambiar el contorno de la mama y de la areola.

Estadio S-V: corresponde a la mama adulta. Ha desaparecido el segundo montículo característico del estadio anterior y se ha restablecido el contorno redondeado liso típico de la mama adulta.

En el estadio II se puede medir el diámetro de la glándula pintándola con el pulgar y el índice. Inicialmente suele existir asimetría en el desarrollo mamario que luego habitualmente desaparece, excepcionalmente la asimetría puede persistir.

Estadíos de Tanner niñas: vello púbico:

Cambios del vello pubiano. Con Tanner se distinguen 5 estadios del vello pubiano, PP-I a PP-V:

Estadio PP-I: corresponde al estado infantil. No existe pelo pigmentado en pubis; puede existir un fino vello encima del pubis igual al que se halla en el resto de la pared abdominal.

Estadio PP-II: existe escaso vello lacio o solo ligeramente rizado y ligeramente pigmentado que predomina en labios.

Estadio PP-III: aumenta la cantidad de vello y es más oscuro, grueso y rizado.

Estadio PP-IV: el vello tiene las mismas características del pelo adulto pero ocupa una superficie menor que en la mayoría de las mujeres adultas.

Estadio PP-V: el vello se distribuye en forma de triángulo invertido. Puede extenderse en al parte superior de los muslos.

Cambios del vello axilar. El vello axílar suele aparecer hacia los 12,5 años y adquiere las características adultas hacia los 13,9 años.

Menarquia. Es un acontecimiento tardío, aparece de 18 a 24 meses después del comienzo del desarrollo mamario, poco después de haberse alcanzado el "pico" de la velocidad de crecimiento, y en el 99 % de los casos dentro de los 5 años siguientes al comienzo del desarrollo de las mamas.

En caso que exista algún adolescente que no deseen ser evaluados, una buena alternativa es que ellos efectúen su autoevaluación a través de su propia comparación, guiada por el profesional. En la practica el vello pubiano suele no tener mucha dificultad en ser autoevaluada; a diferencia del desarrollo mamario que tiende a ser subestimado por las niñas y tamaño genital que tiende a ser sobreestimado por los varones. El volumen testicular puede ser medido con mucha exactitud utilizando el orquidómetro de Prader.

En la revisión realizada a los consultorios médicos en este sentido encontramos las siguientes deficiencias

1- No se realiza el examen de maduración puberal al adolescente según el clásico patrón descrito por Tanner en 1960 , en el mayor porciento de los médicos revisados pudimos percatarnos que no realizan esta evaluación con la calidad requerida , no realizan el examen de los genitales, ni el examen físico de las mamas.

EVALUACIÓN ANTROPOMÉTRICA

Del punto de vista clínico existen dos áreas a evaluar: el peso y la estatura y la composición corporal. La estatura es sin duda un parámetro muy difícil de medir, y es uno de los que presenta mayor dispersión y error e medición, al comparar distintas personas que efectúan la medición, por lo tanto revisaremos detalladamente la técnica de medición.

Técnica de la medición de la estatura: la técnica de la medición es muy importante, para desarrollar un programa de vigilancia, el instrumento debe ser el mismo y siempre debe calibrarse. El medico y la enfermera debe verificar que el altímetro esta colocado en forma vertical, en una superficie plana contra la pared. Asegúrese de que éste quede fijo. Se debe solicitar al adolescente que se quite los zapatos, deshaga trenzas, moños, cola de caballo, retire cualquier adorno del pelo que pudiera interferir con la medición.

Ubíquese sobre ambas rodillas detrás de la base del altímetro si éste se encuentra en el piso. Arrodíllese al lado izquierdo del adolescente, solo sobre su rodilla derecha, para poder tener un máximo de movilidad. Colóquele al adolescente, los pies juntos en el centro y contra la parte posterior del altímetro. Las plantas de los pies deberán tocar la base del mismo. Coloque su mano derecha justo encima de los tobillos del adolescente, su mano izquierda sobre las rodillas y empújelas contra el altímetro. Asegúrese de que las piernas del adolescente, estén rectas y que los talones y pantorrillas estén pegados al altímetro. Pídale al adolescente que mire directamente al frente. Asegúrese que la línea de visión de éste(a) sea paralela al piso. Coloque la palma de su mano izquierda abierta sobre el mentón del adolescente. Cierre su mano gradualmente. No cubra la boca ni los oídos. Asegúrese de que los hombros estén rectos, que las manos descansen rectas a los lados del cuerpo y que la cabeza, hombros y nalgas estén pegados al altímetro. Con su mano derecha baje el tope móvil superior del altímetro hasta apoyarlo contra la cabeza del adolescente. Asegúrese que éste presiona sobre el pelo. También se puede utilizar una escuadra grande. Revise la posición del adolescente. Verifique que no este extendiendo el cuello o columna. Repita cualquier paso que se considere necesario para evitar errores en la medición. Hacer la lectura de la medida por 3 veces consecutivas, subiendo y bajando la plataforma movible y verificando la posición del cuerpo cada vez.

Las deficiencias encontradas en este sentido fueron:

1- Técnica mal realizada: El mayor número de enfermeras tallo a los niños con zapatos y con peinados que pueden falsear el resultado además no los ponen en la posición correcta y realizan la técnica una sola vez por lo que no evitan los posibles errores en la medición.

Técnica de la medición del peso: el ideal es que la pesa sea de palanca, mecánica con medición de intervalos de 100 gramos. La pesa debe ser calibrada antes de efectuar el pesaje. Verificar que el adolescente este con ambos pies sobre la pesa, distribuidos en forma homogénea. En muchos de los adolescentes que fueron pesados en los consultorios no pudimos percatar que las técnicas no se realizaron correctamente, pesaron los adolescentes con ropas y zapatos, no colocaron papel, no mandan al adolescente a evacuar vejiga y una gran cantidad de pesas no estaban calibradas, ni engrasadas .

Medición de la composición corporal: a pesar de la existencia de varias formas de medir la composición corporal, utilizando sistemas tecnológicos muy avanzados o sistemas invasivos, la medición de los pliegues cutáneos y circunferencia braquial, siguen siendo la forma clínica más sencilla, rápida y no invasiva de cuantificar la composición corporal, esta técnica bien desarrollada, sigue siendo muy confiable y exacta. Se debe contar con una huincha metálica flexible inextensible, para medir circunferencia braquial, de un caliper para medir pliegues cutáneos: bicipital, tricipital, subescapular y supriliaco. Con estas medidas podemos evaluar el compartimento muscular y masa grasa. En estos aspectos podemos decir que en ninguno de los consultorios evaluados se realizó.

Una vez efectuadas todas las mediciones, la edad cronológica debe ser ajustada a la edad puberal y con esta edad llevar a cabo los cálculos de indicadores: adecuación de la edad con el peso, talla y desarrollo puberal de Tanner, además la adecuación peso para estatura (índice de masa corporal). Si tenemos mediciones previas, podremos evaluar velocidades de crecimiento de peso y talla y cambios en la composición corporal.

En los consultorios detectamos que la evaluación nutricional no se realiza siguiendo los tres rasgos siguiendo las curvas de percentiles, peso para la talla, talla para la edad y peso para la edad.

CRONOLOGÍA DE LOS EVENTOS PUBERALES

Cronología de los eventos puberales en varones:

La pubertad comienza con el aumento de volumen testicular (2,5 cm , 4 mL), a expensas del desarrollo de los túbulos seminíferos (11,6 años) estadio 2 de Tanner, finalizando con un volúmen de 20-25 mL.

A continuación aumenta la velocidad de crecimiento (aproximadamente a los 13 años), alcanzando una velocidad máxima de 10 a 12 cm/año, aproximadamente dos años después de iniciada la pubertad, coincidente con un volumen testicular de 15 mL. La ganancia promedio en talla durante la pubertad es de 28 a 30 cm.

Crecimiento del pene y escroto hasta alcanzar su desarrollo total demora 3,5 años.

Aparición del vello pubiano.

Cambia tono de voz.

Aparición vello axilar (2 años posteriores al vello pubiano).

Se produce espermaquia y la primera polución nocturna.

Disminuye velocidad de crecimiento (detención 4-6 años post inicio puberal)

Aumenta vello corporal.

Se reestablece armonía corporal y coordinación motora

Cronología de los eventos puberales en niñas:

El inicio de la pubertad esta dado por la aparición del botón mamario (telarquia), pudiendo ser unilateral y sensible inicialmente (completa desarrollo en 4 años).

Fase rápida de crecimiento (estirón). El incremento de talla total es de 22-25 cm.

Aparece vello pubiano.Desarrollo areola mamaria y aumento de tamaño glandular.

En los genitales externos, se observa crecimiento de los labios mayores y menores, la mucosa se torna húmeda, brillante y más rosada, y próximo a la menarquia aparece una secreción blanquecina mucosa. Aparición de vello axilar.

Menarquia: 12,6 años, (1,5 a 2 años post telarquia y 1 año post estirón). Se presenta en el 30 % en el estadio de Tanner mamario grado 3 y en un 90% en estadio de Tanner grado 4. Inicialmente (50% de los casos) son ciclos anovulatorios. Después de la menarquia crecerá entre 4 a 7 cm más. Disminuye velocidad de crecimiento. Reestablecimiento de armonía corporal y coordinación.

El establecer en que parte del proceso madurativo nos encontramos, nos permite generar guías anticipatorias sobre los eventos que se aproximan. Además podremos realizar los ajustes alimentario nutricionales que se verán incrementados en forma muy importante al momento del estirón puberal, pudiendo ajustar los requerimiento de calcio y hierro entre otros. También es el momento de efectuar pesquisa de anemia, trastornos de la conducta alimentaria, tendencia al sobrepeso, retraso o adelanto en el inicio de la pubertad, alteración en la velocidad de crecimiento de la talla etc.

CONCLUSIONES

Finalmente podemos concluir que aunque se ha intensificado la labor del médico y la enfermera de la familia todavía existen numerosas dificultades en cuanto ala evaluación del crecimiento físico del adolescente y nos pudimos percatar que no se realiza una adecuada valoración diagnóstica del mismo , pues los controles de salud o la consulta de puericultura se van espaciando cada vez más no dándole el seguimiento que merecen , la calidad en la atención estomatológica no es la correcta, existen dificultades en el llenado de la historia clínica, en la técnicas de mensuraciones en muchos consultorios los equipos no tienen las mejores condiciones. Mala calidad en la evaluación nutricional del adolescente en relación.

RESPUESTA DE LA EVALUACIÓN ENCONTRADA

Preparar al personal que actúa en el primer nivel de asistencia, para afrontar correctamente la evaluación del crecimiento y desarrollo en los adolescentes y afrontar acciones para un mejor seguimiento de la puericultura.

Revizar el estado de los equipos de mensuraciones en cada consultorio donde se encontraron dificultades y solicitar cambio de estos equipos que estén en mal estado.

Realizar curso de capacitación al personal medico y de enfermería sobre actualización de puericultura y examen estomatológico.

Adiestrar al personal de enfermería sobre técnica de mensuraciones.

Proporcionar tablas de percentiles en los consultorios.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFÍCAS

1. Colectivo de autores. Pediatría. T1. la Habana: Editorial Ciencias Médicas; 2006. pp.264 – 273.

2. Aliño Santiago M, López Esquirol JR, Navarro Fernández R. Adolescencia. Aspectos Generales Y atención a la Salud. Rev Cubana Med Gen Integr2006; 22(1).

3. Instituto Mexicano de la Juventud. Encuesta Nacional de Juventud 2005, resultados preliminares. Mexico, DF: Secretaria de Educación Pública, 2006

4. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, eds. Nelson Textbook of Pedietrics.18 th ed. Philadelphia´Pa: Saunders Elsecier; 2007: chap 42.

5. Gutiérrez JA, Berdasco A, Esquivel M, Jiménez J. The 1982 cuban national growth and development study: secular changes in weight and height . Acta Medica Auxologica. 25(2): 1993.

6. Estudio de crecimiento y desarrollo: Ciudad Habana 1993. Departamento de Crecimiento y Desarrollo. Ministerio de Salud Pública. Edición mimeografiada. La Habana, 1994.

7. Estudio de crecimiento y desarrollo: Ciudad Habana 1998. Departamento de Crecimiento y Desarrollo. Ministerio de Salud Pública. Edición mimeografiada. La Habana, 1999.

8. UNICEF. Estado mundial de la infancia 2008. Supervivencia infancia. New Cork,2007

9. DiGeorge AM, Garibaldi L. Trastornos del desarrollo puberal. En: En: Nelson W. Tratado de Pediatría. 15ª. Ed. Madrid Mc Graw-Hill Interamericana, 1998: 1967.1975.

10. Stanhope, R, Brook, CGD. Trastornos de la pubertad. Endocrinología Clínica Pediátrica. 1989;11:195-218.

11. Garagorri JM. Retrasos del crecimiento. Cuadernos de endocrinología pediátrica. 1992;2:1-11.

12. Amador García M, Martínez González A. Trastornos del estado de nutrición. En: De la Torre Montejo E, Pelayo González-Posada EJ. Pediatría Autores Cubanos. 1 a ed. Ciudad de la Habana: Ecimed; 2006. pp. 223 – 234.

13. Prieto M. Alteraciones del crecimiento y desarrollo. En: Cruz F eds. Manual de Prácticas Clínicas para la atención integral a la salud del adolescente. Habana. MINSAP, 1999:51-89.

 Autores:

Lic. Laigne Conde Acosta*

Lic. Caridad Cuellar Crespo**

Lic. Lazaro Aramis Alfonso Garcia***

*Licenciada en Enfermería. Msc en Atención Integral al Niño. Profesor instructor

** Licenciada en Enfermería. Profesor instructor

*** Lic. en Biología. Profesor instructor.

Universidad de Pinar del Rio

Dr. Ernesto Che Guevara de La Serna

Policlínico Dic Manuel González Díaz

Bahía Honda

2011

"Año 52 de la Revolución"