Linfedema

Introducción

El linfedema es la acumulación de un fluido rico en proteínas que ocurre cuando se sobrepasa la habilidad del sistema linfático para transportar el líquido intersticial. Este desorden devastador afecta a un estimado de 3 a 5 millones de estadounidenses y a un asombroso estimado de 140 a 200 millones de personas en todo el mundo. En los EEUU y países occidentales, el linfedema ocurre más frecuentemente como una complicación de la disección de los ganglios linfáticos en el tratamiento del cáncer. Se ha estimado que tanto como el 30% al 50% de los pacientes que son sometidos a disección linfática, prosiguen con el desarrollo de un linfedema. El linfedema puede ocurrir aún después de procedimientos menos invasivos, tales como la disección de un ganglio linfático centinela, poniendo prácticamente a todos los sobrevivientes de cáncer en riesgo para esta temida complicación. Aunque el linfedema ocurre más comúnmente como una complicación del manejo del cáncer de mama, también se lo ve frecuentemente en pacientes tratados por otras neoplasias malignas. De hecho, un meta-análisis reciente de cerca de 8.000 pacientes, reportó una incidencia global del 16% en pacientes tratados por melanoma, sarcoma y cánceres ginecológicos, urológicos y de cabeza y cuello.Los pacientes con linfedema tienen un edema crónico progresivo, dolor, infecciones recurrentes y calidad de vida significativamente disminuida. El edema puede progresar a proporciones gigantescas, causando una grosera desfiguración, con severos efectos perjudiciales. Además, el linfedema es una fuente significativa de gastos biomédicos; un estudio reciente demostró un aumento de más de 10.000 dólares en los costos de tratamiento anual, en sobrevivientes de cáncer con linfedema, comparado con aquellos sin linfedema.El tratamiento para el linfedema sigue siendo subóptimo y, en la mayoría de los casos, es paliativo, con el objetivo de prevenir la progresión de la enfermedad, más que curarla. Se han reportado tratamientos médicos y quirúrgicos, pero en general esas terapias han sido decepcionantes y los resultados son a veces difíciles de reproducir. La mayoría de las veces, los pacientes son tratados con terapia física de por vida con drenaje linfático manual y requieren vestimenta elástica, ajustada e incómoda. Debido a los gastos, tiempo e incomodidad asociados con esos tratamientos, hay un alto grado de no cumplimiento y de progresión asociada de la enfermedad.A pesar de la morbilidad y de los costos del linfedema, el mecanismo que regula su desarrollo sigue siendo ampliamente desconocido. Permanece oscuro, por ejemplo, porqué algunos pacientes desarrollan linfedema y otros que son tratados de manera idéntica no. Similarmente, es desconocido porqué ciertos factores de riesgo, tales como la radiación, obesidad o infección, aumentan el riesgo del linfedema. Quizás el aspecto más desconcertante del linfedema es el hecho de que se desarrolla de manera retardada, usualmente 1 a 5 años después de la cirugía. Algunas veces el linfedema puede desarrollarse aún décadas después de la cirugía, después de un trauma aparentemente trivial.

Justificación

Algunos de los factores asociados con el linfedema son una mayor edad, afectación locorregional y metastásica, recidiva y haber recibido tratamiento de radioterapia.

Asimismo, la presencia de linfedema se relaciona claramente con una peor calidad de vida en las mujeres afectadas por dicha problemática.

El hecho de que exista una mayor frecuencia de linfedema asociado a estadios de la enfermedad más avanzados (en concreto, afectación locorregional, metastásica, recidiva y un mayor número de ganglios extirpados) es coherente con los datos procedentes de estudios que relacionan el linfedema con una

mayor extensión de la enfermedad y por tanto de la cirugía.

Conviene señalar que la relación encontrada del linfedema con la recidiva del cáncer de mama muy probablemente sea debida a la mayor extensión de la enfermedad, no a que el linfedema, por sí mismo, predisponga a un mayor índice de recaídas.

Así mismo, los resultados encontrados replican los estudios previos que muestran mayor probabilidad de linfedema tras la administración de radioterapia axilar.

En cuanto a la tendencia a una mayor frecuencia de linfedema en pacientes de mayor edad, no podemos determinar las razones que explicarían esta diferencia.

No obstante, una posible hipótesis es la mayor probabilidad de aparición de un edema tardío en mujeres de manifestaron, de forma estadísticamente significativa, mayores efectos negativos del linfedema en su trabajo, en su vida familiar y sus responsabilidades domésticas, en su vida social y actividades de tiempo libre, en su forma de vestir y en su cuidado personal, en sus relaciones sexuales y de pareja, y en su estado de ánimo.

Por tanto, los efectos perjudiciales del linfedema son muy generales y afectan a un importante número de áreas del funcionamiento de las pacientes.

En concreto, en el área del trabajo, la mayor problemática que encuentran las pacientes con linfedema son los problemas para cargar peso seguido por problemas de incapacidad para continuar desempeñando su trabajo.

En el área de la vida familiar y la responsabilidad doméstica, la mayor problemática que encuentran las pacientes con linfedema se centra en que el linfedema les ha llevado a pedir ayuda a sus hijos o marido para que realicen las tareas que ellas ya no pueden y a cambiar la forma en la que hacen las actividades cotidianas.

Es importante remarcar la importancia que tiene e linfedema ya que no solo afecta orgánicamente , sino a la familia, otro punto muy importante en la calidad de vida del paciente.

Linfedema

El linfedema se manifiesta por aumento de volumen de las zonas afectadas y es común en las extremidades, por la acumulación intersticial de líquido linfático rico en proteínas en los tejidos. Esta acumulación es secundaria a la falta de drenaje linfático. Característicamente, se acompaña de edema duro con cambios en la piel.

CLASIFICACIÓN

El linfedema se divide en primario y secundario. El linfedema primario puede surgir de una anormalidad intrínseca, por ejemplo: factores genéticos, aplasia, hipoplasia o disfunción de los vasos linfáticos.

Se divide en tres grupos en función de la edad de inicio:1) El congénito o enfermedad de Milroy se manifiesta desde el nacimiento hasta el primer año de vida. 2) El precoz o enfermedad de Meige sobreviene a la edad de 1 a 35 años, con mayor frecuencia alrededor de la menarquía. 3) El tardío se manifiesta después de la edad de 35 años. El linfedema secundario es el edema debido a la reducción del flujo linfático por una causa adquirida. La absorción del fluido linfático se ve alterada por el bloqueo de los ganglios linfáticos o por la rotura de los canales linfáticos locales, debido a:

• Ataques recurrentes de linfangitis bacteriana (erisipela o celulitis), infecciones parasitarias (por ejemplo, filariasis), malignidad, obesidad, traumatismo, intervención quirúrgica.

Epidemiología

En todo el mundo el linfedema primario más frecuente es el precoz, el cual ocurre entre las edades de 10 y 25 años.

Éste es más común en mujeres; afecta a 1 por cada 100,000 niñas y a 1 por cada 400,000 niños. La prevalencia de linfedema primario en América del Norte se ha estimado en 1.15 por cada 100,000 niños; afecta principalmente a las mujeres antes de la menarquía.

En todo el mundo la causa más frecuente de linfedema secundario es la filariasis. Ésta se manifiesta en zonas endémicas y es causada por parásitos que obstruyen el drenaje linfático.

Fisiopatología del edema

Podríamos definir al edema como el acúmulo de líquidos en los tejidos. Dependiendo de los estados patológicos que se producen en el organismo, existen diversos mecanismos que pueden desencadenar un edema. Un aumento de la presión capilar, ya sea por incremento de la presión venosa, de la presión arterial o por obstrucción del sistema venoso, puede originar el edema. En otras ocasiones el edema vendrá dado por una disminución de la presión coloidosmótica del plasma, como ocurre en todas aquellas circunstancias en que disminuye la concentración de proteínas plasmáticas, como en las grandes quemaduras, en los síndromes de mal absorción o en la nefrosis.

Por otro lado denomina "limphatic water load" (carga acuosa linfática), a la cantidad de agua que sale de los capilares sanguíneos por filtración y reabsorción directa en el torrente circulatorio. Basándose en estos principios, Fóldi establece dos grupos fundamentales de insuficiencia linfática: la insuficiencia dinámica y la insuficiencia mecánica. La insuficiencia dinámica del sistema linfático se produciría cuando la capacidad de transporte de la carga linfática se ve sobrepasada. Esto ocurre por ejemplo en los edemas venosos. Una alteración de la Ley de Starling, bien por aumento de la presión hidrostática capilar o bien por disminución de la presión coloidosmótica podría repercutir sobre el sistema linfático, siempre y cuando éste ya no pudiese compensar la sobrecarga de agua y proteínas.Esta capacidad de compensación del sistema linfático ha sido denominada por Foldi "función de  válvula de seguridad. Por lo tanto, la insuficiencia dinámica nada tiene que ver en sí misma con una alteración del sistema linfático, ya que más bien constituye un fracaso de la capacidad de transporte del mismo. En consecuencia, nos encontraríamos ante un edema pobre en proteínas.En la insuficiencia mecánica del sistema linfático, la causa es un obstáculo que impide la reabsorción de la linfa, lo que trae como consecuencia una deficiencia en la función y capacidad de los colectores linfáticos con el consecuente aumento de la presión intralinfática, dilatación de los vasos e incompetencia valvular. En esta situación nos encontramos con un linfedema rico en proteínas. Dentro de esta insuficiencia mecánica se pueden dar dos circunstancias: que la causa sea una alteración de los ganglios y/o vasos linfáticos o que se haya producido una disminución o abolición de la capacidad de trasporte de la linfa. Cuando se produce una obstrucción de los vasos linfáticos el organismo pone en funcionamiento aquellos mecanismos de compensación para suplir dicho obstáculo. Según Sterns (1974) la apertura de las comunicaciones linfovenosas y el desarrollo de circulación colateral serían los principales mecanismos de compensación. Las causas más frecuentes de insuficiencia mecánica se producen por alteraciones orgánicas de los vasos y ganglios linfáticos. Los linfedemas primarios con sus variantes de dilatación, hipoplasia o aplasia de los colectores linfáticos junto con los linfedemas secundarios a procesos inflamatorios, cirugía, radiaciones, procesos neoplásicos, etc.; son sin duda alguna los principales exponentes de la insuficiencia linfática mecánica. Los mecanismos de producción del edema incluyen un aumento de la filtración capilar y una disminución de la reabsorción del fluido intersticial. Las causas de una mayor filtración capilar son el aumento de la presión hidrostática, la disminución de la presión del tejido, y un aumento de la permeabilidad de la membrana capilar. La reducción de la absorción del fluido intersticial puede ser debida a ala disminución de la presión oncótica plasmática, al aumento de la presión nicótica del fluido tisular y a la obstrucción linfática. La función del sistema linfático es retomar el exceso de fluido y proteínas que se encuentran en el espacio intersticial hacia el sistema vascular sanguíneo. Cuando el sistema linfático está dañado o bloqueado, éste no funciona correctamente en su absorción (se considera que para un hombre o mujer de 60 Kg, 3 litros de fluido filtran desde los vasos sanguíneos hacia los tejidos y son captados normalmente por el sistema linfático.Las proteínas también son removidas por los macrófagos (células de los tejidos que asisten al sistema linfático en este rol de drenaje), pero cuando el linfedema se vuelve crónico, éstos dejan de funcionar. Como consecuencia del exceso de proteínas en el intersticio, se produce una inflamación de los tejidos y una mayor propensión a las infecciones con formación de tejido fibroso.Generalmente los pacientes presentan linfedema en el miembro superior o inferior pero también éste puede observarse en los órganos genitales, intestino, pulmones e hígado. El linfedema se encuentra presente con mayor frecuencia en pacientes con cáncer de mama, melanoma maligno de miembro superior o inferior, cáncer de próstata, de testículo o ginecológicos avanzados luego de una cirugía con disección ganglionar o a radioterapia. Cuando mayor la exéresis y la suma de esclerosis por radioterapia, mayor la frecuencia y la importancia del linfedema. (1)

Cuadro clínico

El linfedema comúnmente daña las extremidades, pero puede afectar la cara, los genitales o el tronco.

La distribución es asimétrica y los pacientes tienen signo positivo de Stemmer, que es la incapacidad para pellizcar un pliegue de piel en la parte proximal de los dedos de los pies, específicamente el segundo.

Al comienzo de la enfermedad el edema puede propagarse en forma proximal (o distal), pero esto es poco frecuente después del primer año.

Con el tiempo, en la zona afectada se observan cambios en la piel a lo largo de la zona afectada. La piel se vuelve más gruesa, queratósica y de aspecto verrucoso.

Esta verrucosidas se hace más pronunciada y toma forma de "placas de adoquines", conocida como "elefantiasis verrucosa nostra".

Existen métodos para valorar la evolución del linfedema, uno de ellos consiste en tomar con una cinta métrica la medida circunferencial de cada extremidad para calcular el volumen diferencial de las extremidades. También en el linfedema la tonicidad del tejido (grado de resistencia a la compresión mecánica del tejido o signo de Godete) es más alta o más baja en comparación con la pierna no edematosa.(2)

Diagnóstico

El diagnóstico del linfedema es clínico; sin embargo, existen métodos para confirmarlo.

En la actualidad la linfocentellografía (linfografía con isótopo) está en investigación para determinar el edema linfático crónico. Consiste en inyectar en la dermis o hipodermis proteínas marcadas con radioisótopo para evaluar el trayecto de los linfáticos.

La linfocentellografía puede diferenciar entre el linfedema y el edema de origen venoso.

En el lipedema puede detectarse normalidad en el sistema linfático.

También puede hacerse la prueba de desplazamiento volumétrico de agua: las extremidades se sumergen en un tanque de agua y se observa el desplazamiento de ésta para determinar el volumen de cada extremidad.

Tratamiento

El manejo del linfedema es complejo e incluye varias modalidades que pueden usarse solas o en combinación, como la terapia física (compresión, masajes y ejercicios), los medicamentos y la intervención quirúrgica.

Terapia física

El objetivo del tratamiento del linfedema es restaurar la función del individuo para reducir el sufrimiento físico y psicológico y para prevenir las infecciones recurrentes que dañan progresivamente los linfáticos.

Las opciones son limitadas en el lipedema; la dieta, la administración de diuréticos, la elevación de la pierna y la compresión parecen tener un beneficio mínimo para los pacientes con lipedema.

En el linfedema el tratamiento de primera línea es la terapia física, que incluye compresión, masajes (drenaje linfático manual) y ejercicio. La elevación de las extremidades es fundamental.

La terapia descongestionante linfática incluye vendaje compresivo (cuya finalidad es estimular el transporte linfático) junto con ejercicios descongestivos y cuidados

de la piel. Actualmente es el tratamiento más prescrito a pacientes con linfedema.

La compresión neumática intermitente, cuando se utiliza como complemento de la terapia descongestionante linfática, aumenta la respuesta terapéutica en la fase inicial y en la descongestiva, así como en el mantenimiento de la disminución del volumen.

La combinación de masaje manual y mecánico, la compresión con vendajes elásticos o la neumática intermitente y el uso de medias compresivas pueden reducir, incluso, las lesiones verrucosas.

Terapia no quirúrgica

La terapia compresiva descongestiva, considerada el patrón de referencia en el tratamiento del linfedema primario y secundario, implica un programa de dos fases: en la primera, que consiste en la terapia diaria con sesiones de masaje linfático manual, ejercicios, cuidado de la piel y compresión, se envuelve la extremidad inferior con múltiples capas de vendas cortas. El paciente debe usar el vendaje siempre.

Las sesiones de terapia varían entre una y dos veces al día y pueden prolongarse dos a cuatro semanas o más, según la gravedad de la enfermedad.

Los objetivos de la segunda fase que se inicia inmediatamente después de haber completado la primera son conservar y optimizar los beneficios obtenidos desde el inicio de la terapia, y debe considerarse un compromiso de por vida por el paciente. Las vendas compresivas se utilizan diariamente. Al igual que el drenaje linfático manual, estos ejercicios permiten que el paciente mantenga la reducción obtenida y que la reducción inicial mejore en la mayoría de los pacientes.

El éxito de esta terapia depende de la disponibilidad del personal de salud y del apoyo familiar que reciba el paciente para continuarla.

Compresión fisiológica

Al considerar el uso de la terapia compresiva en la génesis de heridas relacionadas con el linfedema, deben entenderse los principios básicos:

La ley de Laplace es una fórmula matemática que define la relación entre presión (P), tensión (T), radio (R) y capas del vendaje (N). Si se toma en cuenta que la pierna no es un líquido ni es cilíndrica y que la tensión uniforme y el número de capas es cuestionable, puede ser útil, como guía clínica, modificar la ley de Laplace.

En particular, este principio advierte que las presiones pueden trasmitirse a las pequeñas extremidades, como el tobillo y las prominencias óseas. Es decir, si el vendaje es constante desde los dedos del pie hasta la rodilla, las presiones más altas se verán en el tobillo debido a que su radio es menor; por ello, hay que aplicar vendaje acolchado suficiente sobre el tobillo.

En este caso, la creación de una mayor curva moldeada por el colchón disminuye el radio en el tobillo y aumenta la presión directa sobre el área ulcerada de la pierna.

La presión en movimiento frente a la presión en reposo es importante. La presión en movimiento se refiere a la presión ejercida sobre la pierna por la contracción muscular contra el vendaje. La presión en reposo es la fuerza ejercida desde la tensión del vendaje, ya que descansa contra los músculos gemelos. La presión se dirige desde el interior del vendaje hacia la superficie de la pierna.

Cuando el paciente se mueve, se desarrolla la presión activa. La presión en reposo se produce cuando el paciente se encuentra relajado. El grado de presión que se ejerza en la extremidad está influido por la elasticidad y resistencia del vendaje de compresión que se utilice.

Vendaje de compresión

Una gran variedad de vendajes de compresión se utilizan en el tratamiento de heridas relacionadas con el linfedema.

En general, hay que iniciar con vendajes de corto estiramiento (short-stretch bandages), como Comprilan, e ir aumentando la compresión elástica, en cualquiera de sus modalidades, conforme el paciente vaya mejorando. Con el uso de estos vendajes es fundamental aplicar una capa de acolchado de algodón o sintético para proteger los tobillos y prominencias óseas de la presión excesiva y colocar nuevamente el vendaje cada que éste se afloje, ya que al disminuir el edema tiende a aflojarse y a caer. En algunos casos puede aplicarse un vendaje cohesivo (Coban, Co-Plus, etc.) para evitar este fenómeno, pero es mejor colocar nuevamente el vendaje, hasta que ya no se deslice.

El ejercicio favorece el drenaje linfático; los ejercicios isotónicos implican contracciones musculares que fomentan el drenaje linfático.

Los regímenes de ejercicio incluyen caminata, natación, ciclismo y ejercicios aeróbicos de bajo impacto para reducir la inflamación de las extremidades.

Algunas terapias farmacológicas han demostrado ser eficaces en el tratamiento del linfedema. Los diuréticos están entre los tratamientos menos indicados, ya que su principal acción es limitar la filtración capilar a través de una reducción del volumen de sangre circulante.

Las benzopironas (incluida la cumarina y los flavonoides) han tenido éxito en el tratamiento del linfedema cuando se combinan con la terapia física. Ayudan a disminuir el exceso de fluido edematoso, a suavizar la extremidad y a reducir la temperatura de la piel y el número de infecciones secundarias; asimismo, mejoran la sensación en las piernas y los pies.

El fármaco reduce los ataques de inflamación aguda secundaria en los pacientes propensos.

La eficacia de las benzopironas se debe a que aumentan el número de macrófagos, lo que favorece la proteólisis y la reabsorción de proteínas. Sin embargo, el tratamiento con cumarina se ha asociado con hepatotoxicidad y es ineficaz en el tratamiento del linfedema de brazo en mujeres que se habían sometido a terapia local o regional contra el cáncer de mama.

Intervención quirúrgica

Por cuestiones estéticas, las lesiones en empedrado o péndulas que sobrevienen con el linfedema pueden tratarse mediante dermoabrasión o remoción quirúrgica y, posteriormente, con compresión.

En el lipedema la terapia intensiva, como la lipectomía o la liposucción, no se recomienda debido al riesgo de causar daño mecánico en los linfáticos.

La intervención quirúrgica debe considerarse método paliativo y no curativo para el tratamiento del linfedema.

Sin embargo, puede indicarse en los pacientes en quienes ha fracasado la terapia física. También puede indicarse, después de la terapia, cirugía plástica para eliminar la piel redundante.

El bypass linfático elimina la obstrucción linfática, su objetivo es restablecer la función linfática.

Los pacientes, además, deben recibir tratamiento coadyuvante durante toda la vida, como el uso diario de medias de compresión. (3,4)

Complicaciones

Una de las principales complicaciones que sobrevienen en la circulación linfática es la inmunodeficiencia local, pues el flujo de las células del sistema inmunológico es inadecuado. Cuando el paciente sufre esta complicación, se facilita la entrada de microorganismos, ya que existe pérdida de la continuidad de la piel. El riesgo de complicaciones infecciosas recurrentes como erisipela, celulitis y linfangitis es muy alto.

Son habituales las infecciones con bacterias y hongos. Puede no haber eritema y dolor en la extremidad con linfedema sino hasta 24 horas después de la aparición de los síntomas sistémicos. Por ello, la fiebre, la cefalea anormal o el vómito sin explicación aparente no deben pasarse por alto.

Los episodios recurrentes de celulitis pueden afectar la calidad de vida y la capacidad laboral. El 10% de los pacientes pueden verse obligados a cambiar o perder el empleo como consecuencia del edema crónico.

Las tiñas en los pies afectan a la mayoría de los pacientes con linfedema grave y la maceración entre los dedos crea un entorno ideal para la aparición de infecciones oportunistas.

La administración a largo plazo de antifúngicos tópicos puede crear mayor maceración en la piel. La aplicación profiláctica de la pomada de Whitfield (ungüento antifúngico con ácido benzoico al 6% y ácido salicílico al 3%) debe

hacerse cuando la piel esté en buenas condiciones.

El linfedema puede complicarse por la progresión de tumores malignos cutáneos. Uno de ellos es el linfangiosarcoma (síndrome de Stewart-Treves), que tiene una tasa de supervivencia media de aproximadamente 24 meses, a un con tratamiento. (5)

Conclusión

El linfedema es una complicación devastadora del tratamiento del cáncer. Desafortunadamente, la etiología de este desorden sigue siendo desconocida y esa brecha en el conocimiento ha evitado el desarrollo de estrategias efectivas de tratamiento. Además, aunque los factores clínicos de riesgo para el linfedema han sido identificados, están faltando estrategias racionales de prevención, derivadas de evidencia científica de alto nivel. De hecho, algunos autores han sugerido adoptar un abordaje de "sentido común" para el manejo del linfedema, argumentando que no siempre es apropiado buscar ensayos controlados y randomizados para establecer estrategias preventivas óptimas. Aunque los ensayos randomizados no siempre pueden ser factibles (o éticos), generalmente los estudios prospectivos de cohorte bien diseñados son accesibles.Resumiendo los hallazgos de esta revisión sistemática, existe limitada evidencia que apoye la recomendación de que debe evitarse la venopuntura en pacientes con antecedentes de cirugía de los ganglios linfáticos. Similarmente, hay una pobre evidencia que apoye las medidas de prevención relacionadas con la constricción, elevación o exposición al frío y al calor de las extremidades y a los viajes en avión y el uso de vestimentas de compresión durante el vuelo. Por el otro lado, los autores del presente trabajo hallaron buena evidencia científica (nivel 1 y 2) que apoya la recomendación de mantener el peso corporal normal y evitar aumentar de peso, en los pacientes con riesgo para el desarrollo del linfedema. De manera similar, existe un fuerte apoyo científico para la participación en regímenes supervisados de ejercicios, tanto para los pacientes con linfedema, como para aquellos con riesgo de desarrollarlo.La falta de claridad para las medidas preventivas efectivas, probablemente contribuye significativamente a los miedos y ansiedad del paciente. Además, las recomendaciones arbitrarias tienen efectos significativos sobre la atención del paciente, resultando en la inserción innecesaria de catéteres centrales (para evitar la venopuntura del miembro afectado), toma de muestras de sangre en regiones no usadas rutinariamente para ese propósito (por ej., vena yugular externa, femoral o dorsales del pie). Por lo tanto, dadas las limitaciones de nuestro conocimiento y las importantes implicaciones para la atención del paciente y su calidad de vida, claramente se requiere una investigación adicional. Los futuros estudios, con objetivos bien definidos, tamaño adecuado de las muestras de pacientes y mediciones prospectivas de las extremidades, podrían ser de utilidad.

Bibliografía

1.-GarciaCS, Leyva RT, Gutierrez RK, Vazquez VJ, Contreras RJ. Linfedema y lipedema: similitudes y diferencias en su fisiopatología y tratamiento. Dermatología Rev Mex 2010; 54(3):133-40.

2.-Hayes S, Janda M, Cornish B, Battistutta D, Newman B.Lymphedema after breast Cancer: Incidence, Risk factors and effect on upper body function.Journal of clinical oncology 2008;26(21):3536-42.

3.- Schmitz K, Troxel A, Cheville A, Lewis-Grant L, Smith Rebecca, Bryan C, ET AL. Weight Lifting for Women at Risk for Breast Cancer Related Lymphedema.

JAMA 2010:1-7.

4.-Cernal Y, Pusic A, Mehrara BJ. Medidas preventivas para el linfedema: separando realidad de ficción. Am Coll Surg 2011; 213 (4):543-551.

5.-Aloi-Timeus I, Robles VC. Linfedema. Complicaciones postmastectomía. Revista Mexicana de mastologia. 2008; 3(2): 40-43.

Autor:

Luz Maria Velazquez Alvarez

INSTITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

PROGRAMA DE RESIDENCIAS MÉDICAS

RESIDENCIA DE MEDICINA FAMILIAR

MODULO DE MEDICINA FAMILIAR

SEDE: UMF 61

06 de mayo 2012