La Artritis Reumatoide

Prólogo

La artritis reumatoide es una enfermedad autoinmune crónica caracterizada por una inflamación de las articulaciones, aunque también puede afectar a otros órganos. Si no se trata de forma correcta, puede deparar una incapacidad laboral permanente, una importante pérdida de la calidad de vida y un acortamiento medio de la supervivencia de unos cinco años.

En España, según el estudio Episer, cerca del 0,5% de la población padecería de artritis reumatoide, es decir, entre 200.000 y 250.000 personas. Aunque en los últimos años la incidencia de esta enfermedad no se ha modificado, sí se ha producido un incremento en su diagnóstico, sobre todo debido a los avances en el campo de la reumatología, en particular el desarrollo de nuevas pruebas diagnósticas y la creación de las llamadas Consultas de Artritis de Reciente Comienzo (CARC). Por fortuna, también ha mejorado notablemente el pronóstico de esta enfermedad, y no sólo porque los pacientes se diagnostican y tratan antes, sino también porque actualmente se dispone de tratamientos más eficaces.

Uno de los grandes problemas a los que se enfrenta el paciente con artritis reumatoide es el desconocimiento de su enfermedad. En la era de la información, donde el conocimiento es global y muy cercano, nos vimos en la necesidad de trabajar en este sentido para las personas con artritis reumatoide y sus familias. La investigación que tenemos en las manos pretende ser cercano a las personas con artritis reumatoide: explica en qué consiste, cuáles son sus causas, sus factores pronósticos y sus síntomas, y alerta sobre la importancia del diagnóstico y el tratamiento precoces. Pero lo más importante es que ayudará a que las personas con artritis reumatoide y sus familiares tomen conciencia de la realidad de la enfermedad, colaboren con el reumatólogo y los demás profesionales sanitarios involucrados y se beneficien de la atención integral que merecen: la que les garantizará una mejor preservación de su calidad de vida.

Introducción

En este trabajo en general lo que es la artritis reumatoide, lo que consiste, síntomas y tratamientos.

Este trabajo se trata sobre la artritis y veremos aquí muchas cosas de sobre cómo prevenirla y cómo podemos evitarla y haci podremos quietarnos un riesgo para nuestra salud.

Este trabajo es importante en el área médica ya que es una muy buena investigación sobre este tema que es importante en la sociedad y así podremos evitar un gran daño en ella.

A menos que estas personas entiendan esto créanme que les será de utilidad.

Daremos un gran paso para este proyecto y así ayudaremos con nuestro granito de arena a prevenir esta enfermedad crónica.

Esperemos y este trabajo sea de su agrado.

Capitulo 1.

¿Qué es la artritis reumatoide?

La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica, de naturaleza autoinmune, caracterizada por manifestaciones en las articulaciones (como dolor, tumefacción y rigidez) y la presencia de síntomas generales (como cansancio, sensación de malestar, fiebre ligera, inapetencia y pérdida de peso corporal). Además, con el paso del tiempo es común la aparición de algunas manifestaciones extra articulares, es decir, que afectan a sectores del organismo no relacionados con las articulaciones (como la piel, los vasos sanguíneos, el corazón, los pulmones, los ojos y la sangre). En las fases avanzadas, y en ausencia de tratamiento, la enfermedad puede causar importantes limitaciones físicas y un marcado deterioro de la calidad de vida.

La evolución de la AR está ligada a la inflamación articular y es muy variable. En algunas personas, cesa de forma espontánea. Sin embargo, en la mayoría de los casos evoluciona durante muchos años, incluso de por vida, siendo característica la alternancia de períodos de exacerbación sintomática (brotes sintomáticos), que suelen durar unas cuantas semanas o unos pocos meses, con períodos de calma relativa o absoluta.

Sin el tratamiento oportuno, los brotes sintomáticos tienden a ser más frecuentes y duraderos, hasta provocar una progresiva limitación de la movilidad articular y la aparición de ciertas deformidades esqueléticas características. Por ello, en ausencia de tratamiento, lo más habitual es que la AR depare un importante deterioro de la capacidad funcional y la calidad de vida.

• Enfermedades autoinmunes

Las enfermedades autoinmunes constituyen un nutrido grupo de trastornos en los que, por razones aún no bien establecidas, el sistema inmunitario, encargado de la defensa del organismo, reacciona contra tejidos del propio cuerpo a los que identifica erróneamente como extraños, como si representaran una amenaza.

Algunas enfermedades autoinmunes son específicas de órgano, porque afectan a una estructura corporal determinada, por ejemplo la piel o la mucosa respiratoria, mientras que otras son sistémicas, pues las lesiones que causan involucran al conjunto del organismo. La AR corresponde a esta última categoría, ya que el blanco de los ataques

Autoinmunes es el tejido conectivo, un tejido que cumple básicamente una función de sostén y que, por lo tanto, se encuentra presente en prácticamente todas las estructuras orgánicas, incluidas las articulaciones.

• Células defensivas y anticuerpos

El sistema inmunitario tiene como objetivo proteger al organismo de elementos que representan una amenaza, como son los microorganismos o las células tumorales.

Entre los diversos componentes que forman parte del sistema inmunitario, destacan los glóbulos blancos o leucocitos, que circulan por la sangre y se distribuyen por los distintos tejidos para ejercer una vigilancia constante: si detectan la presencia de un elemento potencialmente peligroso, intentarán eliminarlo poniendo en marcha diversos mecanismos.

• La inflamación

La inflamación es la reacción defensiva fundamental que pone en marcha el sistema inmunitario ante una amenaza. Se trata de una reacción muy compleja, ya que conlleva la participación de numerosos mecanismos y elementos.

La dilatación de los vasos sanguíneos de la zona favorece la llegada de un mayor número de células y elementos defensivos, como los anticuerpos referidos. Pero también implica la llegada de un mayor flujo de líquido, que se acumula en la zona afectada y da lugar a la propia inflamación, además de ejercer presión sobre las terminaciones nerviosas sensitivas, lo que a su vez genera la característica sensación de dolor.

Así pues, el aumento del flujo sanguíneo y la acumulación local de líquido son responsables de las cuatro manifestaciones características de la inflamación en la zona afectada: tumefacción, dolor, enrojecimiento e incremento de la temperatura.

Como actúan las células defensivas

• Los autoanticuerpos

En los trastornos autoinmunes, por razones aún no esclarecidas, las células defensivas no sólo desencadenan procesos inflamatorios inoportunos y a menudo persistentes, sino que también fabrican unos anticuerpos desorientados, denominados "autoanticuerpos", que reaccionan contra tejidos propios del organismo. Estos autoanticuerpos, junto a los procesos inflamatorios repetidos y persistentes, son los causantes de las lesiones características de los trastornos autoinmunes.

La identificación y valoración de estos autoanticuerpos, que se lleva a cabo mediante pruebas específicas en análisis de sangre, constituye uno de los aspectos más importantes que los médicos tienen en cuenta a la hora de establecer el diagnóstico, controlar la evolución e incluso perfilar el pronóstico de la AR. Entre estos autoanticuerpos, los mejor conocidos y más utilizados son el factor reumatoide (FR) y los anticuerpos anti péptidos cíclicos citrulinados (anti-CCP).

En los últimos años se ha producido un gran avance en el conocimiento de los mecanismos y elementos involucrados en los procesos inflamatorios de los trastornos autoinmunes. En relación con la AR, se ha visto que una proteína conocida como "TNF" desempeña un papel esencial en la iniciación y perpetuación de la inflamación articular.

Ello ha permitido desarrollar unos nuevos medicamentos, los "fármacos biológicos", muchos de los cuales actúan específicamente contra el TNF. Últimamente, estos fármacos se han incorporado al arsenal terapéutico que se utiliza en el tratamiento de la AR y, gracias a ello, se ha conseguido una notable mejora en el pronóstico de la enfermedad.

Como actúan los anticuerpos

• Anatomía de las articulaciones

Las articulaciones son las estructuras que conectan los huesos entre sí y proporcionan el necesario grado de movilidad y estabilidad a los distintos segmentos esqueléticos. Algunas son fijas, pero la mayoría son más o menos móviles.

Las articulaciones móviles, que son las que se afectan en la AR, están formadas por los extremos de dos o más huesos y por otros componentes no menos importantes, como son el cartílago articular, la cápsula articular y la membrana sinovial.

1.2.1 Los huesos

Los huesos constituyen el elemento básico de la articulación. La forma de los extremos óseos varía en cada articulación. Es precisamente la correspondencia de estos extremos óseos, es decir, su encaje, lo que condiciona la movilidad de los segmentos esqueléticos involucrados.

1.2.2 El cartílago articular

Las superficies óseas no contactan directamente entre sí, sino que están tapizadas por una capa de tejido elástico, el cartílago articular, que evita las fricciones y el consiguiente desgaste. En las articulaciones grandes, como las rodillas y las caderas, el cartílago articular tiene unos 3-4 mm de grosor, mientras que en las articulaciones pequeñas de los dedos sólo alcanza una fracción de milímetro.

Principales componentes de una articulación móvil

• La lesión articular

Las lesiones articulares de la AR se producen a consecuencia de la artritis, es decir, la inflamación articular. El tejido que protagoniza las alteraciones iniciales es la membrana sinovial que tapiza el interior de la cápsula articular. La inflamación de la membrana sinovial se denomina "sinovitis".

La sinovitis aguda se caracteriza por la proliferación y acumulación de diversos tipos de células inmunitarias y la producción excesiva de líquido sinovial. La sinovitis aguda es la causante de los síntomas y manifestaciones típicos de las fases iniciales de la AR.

Con el paso del tiempo, la sinovitis se hace crónica. Como consecuencia de ello, la membrana sinovial se engrosa y en su espesor se va formando un nuevo tejido, parecido a una cicatriz e invasor, conocido como pannus. El pannus va creciendo poco a poco hacia el interior de la articulación hasta afectar al cartílago articular.

Si la enfermedad no se detiene, al cabo de un tiempo el pannus acaba infiltrándose en el cartílago articular, e incluso puede lesionar los extremos óseos de la articulación provocando erosiones y osteoporosis (es decir, pérdida de densidad del tejido óseo). En estas fases avanzadas de la enfermedad, las lesiones articulares originan rigidez y deformaciones articulares.

Articulación con Artritis Reumatoide

Las enfermedades reumáticas

Las enfermedades reumáticas constituyen un amplio grupo de trastornos que afectan de manera genérica al aparato locomotor (compuesto básicamente por los huesos, los músculos, los tendones y las articulaciones) y que no se producen a consecuencia de un traumatismo. Este grupo de enfermedades incluye a la AR y a otros trastornos autoinmunes que afectan al tejido conectivo.

Algunas enfermedades reumáticas, como la AR, cursan con artritis o inflamación articular. Otras afectan exclusivamente a los huesos, como ocurre en la osteoporosis. Y otras se deben a un proceso degenerativo producido por el desgaste del cartílago articular, como sucede en la artrosis, sin duda la dolencia reumática más frecuente.

Principales enfermedades reumáticasEnfermedades inflamatorias del tejido conectivo

Artritis reumatoide

Lupus eritematoso sistémico

Síndrome antifosfolípido

Esclerosis sistémica (esclerodermia)

Miopatías inflamatorias idiopáticas

Síndrome de Sjögren

Síndrome de superposición del tejido conectivo

VasculitisEspondilo artropatías inflamatorias

Espondilitis anquilosante

Artritis psoriásica

Artritis reactiva

Artritis enteropatías (colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn)

Espondilartropatías indiferenciadasEnfermedades reumáticas de la infancia

Artropatías microcristalinas

Gota

Enfermedad por depósitos de pirofosfato cálcico

Enfermedad por depósito de hidroxiapatita

Otras enfermedades microcristalinasEnfermedades reumáticas relacionadas con agentes infecciososManifestaciones articulares de los procesos tumorales

Artrosis

Enfermedades del metabolismo óseo

Osteoporosis

Osteomalacia

Enfermedad de Pagel

Enfermedades hereditarias del tejido conectivoReumatismos de partes blandas

Locales: tendinitis, hombre doloroso

• A quien afecta la Artritis Reumatoide

La AR es una enfermedad relativamente frecuente. Según datos estadísticos globales, afecta al 0,3-1% de la población, lo que significa que actualmente habría en todo el planeta entre 100 y 200 millones de personas que padecen este trastorno.

Se estima que en España, según las encuestas epidemiológicas más actuales, la AR afecta aproximadamente al 0,5% de la población adulta, lo que significa que en nuestro país habría, en total, más de 200.000 personas afectadas por esta enfermedad. Además, esta cifra se incrementa de manera progresiva, pues cada año se diagnostican entre 10.000 y 20.000 casos nuevos.

La frecuencia de la AR no sólo varía entre los diversos países y regiones, sino también según el sexo y la edad. Así, el trastorno es tres veces más frecuente en las mujeres que en los varones y resulta mucho más habitual en las personas mayores que en los adultos jóvenes, situándose su edad de inicio más frecuente en los 40-60 años de edad. En consonancia con estos datos, se estima que la AR afecta a alrededor del 5% de las mujeres mayores de 55 años de edad, entre quienes la enfermedad resultaría unas 5-10 veces más frecuente que en la población general.

Pese a las precisiones apuntadas, hay que tener presente que la AR realmente puede aparecer en cualquier período de la vida, sin excluir la infancia ni la adolescencia.

Cabe matizar que la AR es más frecuente en quienes tienen cierta predisposición genética a padecerla, aunque ello no significa que los hijos y familiares de un enfermo tengan necesariamente, y por esta razón, un riesgo elevado de desarrollar la enfermedad.

También es más frecuente entre quienes presentan una proteína plasmática conocida como "factor reumatoide", que representan aproximadamente el 5% de la población general. Es por ello que la detección del factor reumatoide forma parte de los análisis que se solicitan rutinariamente para realizar el diagnóstico y controlar la evolución de la enfermedad.

• Causas de la Artritis Reumatoide

Los factores genéticos incrementan el riesgo de que se desarrolle la enfermedad. Las investigaciones llevadas a cabo en los últimos años apuntan a que la AR es una enfermedad "poligénica", lo que significa que son varios los genes que estarían involucrados en su origen. En concreto, se ha identificado la existencia de ciertos alelos (es decir, variaciones estructurales en los genes) que, por mecanismos muy diversos y complejos, podrían predisponer al desarrollo de AR.

La lista de los alelos o variaciones genéticas que se han implicado en el origen de la AR es extensa, pero se ha constatado que algunos de ellos tienen un papel importante como "marcadores" de la enfermedad. Esto significa que pueden utilizarse para establecer el riesgo de aparición de la AR, para realizar el propio diagnóstico de AR e incluso para perfilar el pronóstico. Éste es el caso del denominado "epítope compartido" (EC), cuyos portadores tienen un riesgo 2,5-4,5 veces superior de desarrollar la enfermedad y que, de hecho, está presente en el 80% de las personas ya afectadas de AR.

• Antecedentes de AR en la familia

En concordancia con lo expuesto, se considera que los antecedentes familiares de AR (en concreto, el hecho de que padres, abuelos, hermanos o familiares cercanos de una persona hayan padecido o padezcan esta enfermedad) constituyen un factor de riesgo a tener en cuenta.

Ello no obstante, conviene insistir en que los factores genéticos sólo son "predisponentes", y no determinantes, lo que significa que una persona portadora de algún rasgo genético que potencialmente favorezca el desarrollo de AR no necesariamente acabará por desarrollar la enfermedad.

• Factores no genéticos

Los factores no genéticos tampoco se conocen bien. Los más relevantes son las infecciones, las hormonas femeninas, el tabaquismo, el estrés, la obesidad y el tipo de alimentación.

Antecedentes familiares y AR

• Infecciones

Se ha postulado que las infecciones por diversos virus o bacterias podrían desencadenar la enfermedad o agravar su curso. Esta teoría se basa en que en algunas ocasiones la AR se ha presentado como lo hacen los brotes epidémicos, y también en que en décadas pasadas, cuando no se adoptaban tantas medidas higiénicas para prevenir las infecciones, la enfermedad era más frecuente, en particular entre las personas que habían recibido transfusiones sanguíneas. Esta teoría no ha sido demostrada, aunque es probable que en el futuro se encuentre una explicación más consistente al respecto. En cualquier caso, debe quedar claro que la AR no es una enfermedad contagiosa que se pueda transmitir directamente de persona a persona.

• Hormonas femeninas

Al parecer, las hormonas femeninas, en particular los estrógenos, ejercerían una cierta protección frente a la AR, pues se ha constatado que tanto el consumo de anticonceptivos como el embarazo disminuyen el riesgo de que se desarrolle la enfermedad e incluso reducen o retrasan sus manifestaciones. En cambio, en el período posterior al parto y en la menopausia, cuando la actividad de estas hormonas disminuye, ocurre lo contrario.

• Tabaquismo y estrés

Se ha encontrado una clara relación estadística entre el hábito de fumar y el estrés, de un lado, y el riesgo de desarrollar AR, por otro, sobre todo en las personas que presentan una predisposición genética. Por ejemplo, se ha visto que, en muchas personas, tanto las primeras manifestaciones como los brotes sintomáticos de la AR son precedidos por épocas de estrés y/o de incremento de consumo de tabaco.

• Obesidad y tipo de alimentación

Se ha demostrado que la AR es más frecuente en personas obesas. Sin embargo, no se ha podido evidenciar que alguna dieta en particular tenga un efecto sobre el riesgo o el pronóstico de la AR. Con todo, se cree probable que las dietas ricas en pescado azul contribuyan a disminuir la intensidad de la inflamación articular y que una alimentación sana en general resulte beneficiosa en la prevención de esta enfermedad.

• Síntomas

La artritis reumatoide tiene una forma de inicio sumamente variable, aunque algunos patrones de comienzo son más o menos característicos.

En la mayoría de los casos, los primeros síntomas que se perciben con claridad son la tumefacción, el dolor y la rigidez matutina, que denotan la existencia de un proceso inflamatorio. Por lo general, se localizan en una sola o bien en unas pocas articulaciones pequeñas (en las manos y/o en los pies) y se van intensificando a lo largo de semanas o meses.

Lo más característico es que en las fases iniciales la inflamación afecte sólo a una o unas pocas articulaciones de los dedos de las manos o los pies, y que dicha afectación sea simétrica, es decir, que comprometa casi por igual a ambos lados del cuerpo. Sin embargo, también es posible que las primeras articulaciones afectadas sean las más grandes, por orden de frecuencia: los tobillos, las rodillas, los hombros, los codos, las muñecas o las caderas.

Sea cual sea el patrón inicial de la inflamación articular, la tendencia típica es que con el paso del tiempo se acaben afectando varias articulaciones (lo que se conoce como afectación "poliarticular"), y que esto ocurra de forma simétrica, a ambos lados del cuerpo.

Por último, en contadas ocasiones el trastorno se inicia con una manifestación extra articular, lo que expresa el compromiso de otras estructuras. Por ejemplo, alguna vez la primera manifestación de la AR corresponde a la aparición de un «nódulo reumatoide» (bulto indoloro que se forma bajo la piel, sobre todo en los codos, las rodillas u otras zonas de fricción), una pericarditis (inflamación del manto que recubre el corazón) o una pleuritis (inflamación de la cubierta de los pulmones). No obstante, conviene recalcar que las manifestaciones extra articulares se suelen presentar cuando la enfermedad ya está bien establecida.

Investigaciones en curso

• Las manifestaciones articulares

Las manifestaciones articulares son consecuencia de la inflamación articular y de las lesiones que ésta origina a medio y largo plazo. Las más importantes y características de la AR son las antes referidas: la tumefacción, el dolor y la rigidez matutina. No obstante, también cabe mencionar otras que no siempre están presentes o bien no suelen resultar tan pronunciadas, como el ligero calentamiento en la piel que recubre las articulaciones afectadas o, más raramente, el enrojecimiento de la zona.

4.1.2 La tumefacción

La tumefacción articular, propio reflejo de la inflamación, suele advertirse a simple vista, ya que conlleva un incremento del diámetro o volumen de la articulación afectada. Esto es lo que sucede cuando la inflamación asienta en los nudillos, las muñecas, los tobillos o los codos, todas ellas articulaciones bien expuestas y visibles. Sin embargo, la tumefacción de las articulaciones profundas, como la cadera, o la de aquellas que están recubiertas por un grueso manto muscular, como los hombros, no se puede apreciar a simple vista.

4.1.3 El dolor

El dolor, probablemente el síntoma más molesto y acusado en las personas con AR, suele acentuarse cuando se mueve o se intenta mover la articulación afectada, pero también cuando se ejerce una presión sobre ésta, como ocurre al tocarla o al apoyarla sobre una superficie dura. El dolor sigue la pauta de la enfermedad: disminuye o desaparece en los períodos de calma y se intensifica durante las exacerbaciones sintomáticas y en las fases avanzadas. Sin embargo, su papel en la evolución y el pronóstico de la enfermedad es mucho menos relevante que el de la inflamación que lo provoca.

4.1.4 La rigidez matutina

La rigidez matutina consiste en una notoria dificultad para mover la articulación afectada tras el reposo nocturno. En general, persiste durante unas cuantas horas, con un mínimo de 30 minutos. A veces es leve y se percibe sólo como una tirantez, mientras que en otras ocasiones puede ser tan pronunciada que impida realizar cualquier tipo de movimiento con la parte del cuerpo correspondiente (por ejemplo, cerrar el puño). Paradójicamente, el movimiento y el ejercicio suelen aliviarla.

Tumefacción, dolor y rigidez matutina

Principales articulaciones afectadas por la AR

Porcentaje de afectación

• Evolución de las manifestaciones articulares

En ausencia de tratamiento, los síntomas suelen evolucionar de manera progresiva, alternándose períodos de exacerbación (brotes sintomáticos) con períodos de relativa calma. Sin embargo, en una minoría de los casos desaparecen de manera espontánea (remisión espontánea) o bien, por el contrario, se acentúan incesantemente y con notable rapidez.

En las fases más avanzadas, conforme las lesiones afectan al cartílago articular y los huesos, la limitación de la movilidad de las articulaciones se acentúa y aparecen las deformaciones esqueléticas. En estas fases, a diferencia de lo que ocurre en los inicios de la enfermedad, las lesiones son irreversibles, aunque a menudo tanto las limitaciones de la movilidad como las deformaciones esqueléticas pueden corregirse, hasta cierto punto, mediante diversos tipos de intervenciones quirúrgicas.

En las fases avanzadas también pueden presentarse diversas complicaciones que afectan a los tejidos vecinos, en particular los tendones (las bandas fibrosas mediante los cuales los músculos se insertan en los huesos). Las más comunes son la tendinitis (inflamación de un tendón) y la rotura de tendón.

• Las manos y muñecas

Las articulaciones de las manos se afectan en alrededor del 90% de las personas con AR, y a menudo son las primeras en resultar comprometidas. Las más comúnmente involucradas son las metacarpofalángicas (las de las bases de los dedos) y las interfalángicas proximales (que unen las dos primeras falanges entre sí). En cambio, es raro que se desarrollen lesiones en las interfalángicas distales (que unen la segunda y la tercera falanges de los dedos). Por su parte, las muñecas están afectadas en alrededor del 60% de las personas con AR. Como es habitual en esta enfermedad, las lesiones suelen comprometer de forma simétrica a ambas manos y muñecas.

Las articulaciones afectadas están tumefactas, lo que se puede apreciar a simple vista por el aumento del diámetro de los nudillos y la inflamación de ambas caras de la muñeca, es decir, la dorsal, que se continúa con el dorso de la mano, y la palmar, que conecta con la palma de la mano. Con todo, los síntomas más acusados son la rigidez matutina, que suele persistir durante varias horas tras el reposo nocturno; el dolor, que en ocasiones tiende a ser persistente, y la debilidad muscular.

Con el paso del tiempo, la afectación de las articulaciones de la mano comienza a dificultar notablemente la flexión de los dedos e impide la acción de cerrar el puño, una maniobra que, además, suele intensificar el dolor. También dificulta los movimientos del pulgar, sobre todo su aproximación a la palma de la mano. Por su parte, conforme la enfermedad avanza, la afectación de las muñecas entorpece tanto su flexión como su extensión.

Articulaciones de la mano afectadas en la AR

Se estima que al cabo de tres años el 50% de las personas con AR padecen cierto grado de desviación o deformidad en las manos. La más característica es la desviación cubital, en la que todos o algunos de los dedos están rígidos y desviados hacia fuera. Otra deformidad esquelética frecuente es la que recibe el nombre de "dedo en cuello de cisne", porque la base del dedo afectado queda rígida y en extensión, mientras que la parte media de los dedos queda igualmente rígida pero en flexión. Finalmente, por mencionar otra posible deformidad, también es frecuente la que se conoce como «pulgar en zigzag», en la que este dedo está rígido y adquiere la forma de una "z".

Afectación en mano

• Los pies y tobillos

Las articulaciones de los pies resultan afectadas en el 90% de las personas con AR y a menudo ya están presentes desde el inicio de la enfermedad. Las más comúnmente afectadas son las metatarsofalángicas (que unen las bases de los dedos al resto del pie), pero también pueden comprometerse las articulaciones del dorso del pie y las que unen las falanges de los dedos, en especial en el dedo gordo. En cuanto a los tobillos, también están afectados en la mayoría de las personas con AR, concretamente en el 80% de los casos. De manera característica, tanto las articulaciones de los pies como los tobillos suelen comprometerse de forma simétrica, es decir, tanto en el miembro inferior izquierdo como en el derecho.

El pie y el tobillo constituyen una unidad funcional que es clave para el apoyo y la movilidad del conjunto del esqueleto. Por ello, tanto el dolor como la rigidez matutina pueden traducirse en un marcado inconveniente para realizar las tareas más elementales que requieren desplazamientos, como caminar, subir y bajar escaleras o, incluso, apoyar los pies al levantarse de la cama.

Con el paso del tiempo, y en ausencia del tratamiento oportuno, tales dificultades tienden a acentuarse, no ya por la propia inflamación, sino por el desarrollo de deformaciones esqueléticas, en particular el llamado "antepié triangular" la parte delantera del pie se ensancha, el dedo gordo se desvía hacia fuera y los demás dedos quedan rígidos en flexión (doblados hacia abajo), siendo típico que, además, se acentúe la convexidad de la zona de apoyo de la planta.

Todo ello, sumado al roce y la fricción con el calzado, favorece la formación de callosidades en las plantas de los pies y en los bordes externos y del quinto dedo y del dedo gordo, así como una mayor predisposición a infecciones y úlceras (erosiones en la piel).

En los pies y tobillos, las tendinitis son mucho menos frecuentes que en las manos y muñecas, salvo la tendinitis del tendón de Aquiles (en la parte posterior del tobillo), que se manifiesta por el engrosamiento del tendón y un dolor que se acentúa al intentar extender el pie, dificultando la marcha.

La importancia de un adecuado calzado

• Las rodillas

Las rodillas se afectan en alrededor del 80% de los casos, por lo general ya en las fases iniciales. Como es habitual en la AR, suelen comprometerse las dos rodillas a la vez, aunque no es del todo infrecuente que el trastorno se manifieste inicialmente por la inflamación de una sola rodilla.

En las fases iniciales, el síntoma predominante es el dolor, que se acompaña de rigidez matutina y en ocasiones es continuo. Con frecuencia, también se aprecia que la rodilla está hinchada y caliente. Además, a diferencia de lo que suele ocurrir en las articulaciones pequeñas, a veces se produce un «derrame articular», es decir, una acumulación excesiva de líquido en el interior de la articulación, en este caso como consecuencia de la inflamación.

Para evitar el dolor, las personas afectadas tienden a dejar las piernas flexionadas, ya que en esta posición suelen sentirse más confortables. Sin embargo, la permanencia en esta posición viciosa puede conducir, a largo plazo, a que se establezca una rigidez de la rodilla en flexión. Por otra parte, a veces las rodillas quedan fijadas en otras posiciones, ya sea formando un ángulo hacia fuera (genu varus) o bien hacia adentro (genu valgus).

Las lesiones y la afectación de las rodillas constituyen una de las principales causas de discapacidad en las personas con AR. Sin embargo, como es común en todas las localizaciones de esta enfermedad, estas secuelas pueden prevenirse mediante la instauración del tratamiento en las fases iniciales.

• Los hombros

Los hombros se afectan en alrededor del 60% de las personas con AR. Aunque las lesiones en esta localización se inician en general en fases tempranas de la enfermedad y afectan a ambos hombros, su inflamación suele tardar en notarse, puesto que la propia articulación se encuentra cubierta por el grueso músculo deltoides, con lo que queda oculta. Con igual frecuencia se produce la afectación de la articulación acromioclavicular, que enlaza el extremo externo de la clavícula con el hombro.

Las primeras manifestaciones que denotan la afectación del hombro suelen ser el dolor y la limitación de la movilidad. El dolor, en este caso, tiene una peculiaridad: sólo se percibe cuando se intenta mover o se mueven las extremidades superiores, o bien cuando el afectado se tumba de lado, ya que en esta posición el hombro resulta presionado.

Si no se procede al tratamiento oportuno, en las fases avanzadas los hombros suelen quedar en una posición de aducción fija, es decir, los brazos quedan como "pegados" al cuerpo, siendo prácticamente imposible alejarlos. Paralelamente, los músculos deltoides, gruesos por naturaleza, acaban extremadamente adelgazados y debilitados.

• Los codos

Los codos se afectan en alrededor del 60% de los casos, aunque generalmente ello no ocurre en las fases iniciales de la enfermedad. Los primeros síntomas de esta localización son la propia tumefacción y el dolor, que puede ser espontáneo y continuo o bien presentarse sólo cuando se roza o presiona la zona.

Otra manifestación relativamente frecuente es la aparición de nódulos reumatoides, unos bultos de tejido inflamatorio que se forman bajo la piel, indoloros, y que pueden medir entre unos cuantos milímetros y unos pocos centímetros de diámetro.

Por todo ello, si no se procede al tratamiento en las fases iniciales, es probable que en las más avanzadas resulte difícil estirar los brazos y girar las manos tanto hacia arriba como hacia abajo. Esta limitación supone un notorio inconveniente para llevar a cabo numerosas actividades habitualmente muy sencillas, como llevarse los alimentos a la boca, cargar objetos con los brazos estirados, vestirse, asearse, peinarse, secarse el pelo, planchar, tender ropa o abrir y cerrar un grifo.

• Las caderas

La afectación de las caderas ocurre en el 10-30% de los casos y suele ser simétrica. Por lo general, se presenta cuando ya han transcurrido más de cinco años desde el inicio de la enfermedad.

La manifestación inicial más característica es el dolor, que, en este caso, se percibe en las ingles y en las nalgas. Puede ser continuo y persistir incluso durante el reposo o bien presentarse cuando se desea mover la articulación, notoriamente al intentar ponerse de pie o caminar. En muchos casos se produce lo que se conoce como «claudicación intermitente»: el afectado logra caminar, pero se ve obligado, a causa del dolor, a detenerse con mucha frecuencia, a veces tras efectuar tan sólo unos cuantos pasos.

La afectación de la cadera suele evolucionar de forma más rápida que la de otras articulaciones y representa una serie amenaza para la calidad de vida. Sin embargo, puede prevenirse mediante la instauración del tratamiento oportuno en las fases iniciales del trastorno.

• La columna vertebral

La AR afecta a las articulaciones de la región cervical de la columna vertebral (la zona del cuello) en alrededor del 40% de los casos. Por el contrario, la afectación de las articulaciones de otras regiones de la columna vertebral es muy poco habitual.

Por lo general, el compromiso de las articulaciones de la columna vertebral cervical aparece en las fases iniciales del trastorno, junto al de las articulaciones de las manos y los pies. El síntoma más característico es el dolor, que no siempre está presente y que típicamente se localiza en la parte superior de la espalda, aunque a menudo se irradia hacia uno o los dos hombros. También son comunes la rigidez matutina y las limitaciones en los movimientos de la cabeza y los hombros.

En las fases más avanzadas, las lesiones características de la AR acaban por afectar a ligamentos, huesos y otras estructuras de la zona, lo que puede dar lugar a la luxación o desplazamiento de las vértebras y, en consecuencia, a la compresión de los nervios que emergen de la columna vertebral. Es entonces cuando pueden presentarse ciertas manifestaciones neurológicas, como dolor en la parte posterior de la cabeza o sensación de pinchazos en los brazos. Por fortuna, como ocurre en otras localizaciones de la AR, estas complicaciones pueden prevenirse mediante la instauración del tratamiento oportuno en las fases iniciales del trastorno.

• Los pulmones

La afectación de los pulmones es muy común entre las personas con AR, aunque en la mayoría de los casos no provoca síntomas lo suficientemente específicos ni graves, de manera que su presencia sólo se advierte en las radiografías u otras exploraciones complementarias que se solicitan en las revisiones médicas periódicas.

Las manifestaciones pulmonares más relevantes que se presentan con mayor frecuencia en algún momento de la enfermedad son los propios nódulos reumatoides y el derrame pleural.

El derrame pleural se presenta en el 40-70% de las personas con AR. En la mayoría de los casos es poco voluminoso, no genera síntomas y no requiere un tratamiento específico. No obstante, la aparición de tos seca y de un dolor en el tórax que se acentúa con los movimientos respiratorios puede indicar que el derrame ha adquirido un mayor volumen y que, por lo tanto, debe ser tratado.

Diagnóstico y pronóstico

El diagnóstico de la artritis reumatoide se basa ante todo en el juicio o criterio clínico del facultativo, puesto que aún no se cuenta con una prueba que establezca con certeza el padecimiento de la enfermedad. En otras palabras, el interrogatorio y la exploración física del paciente, mediante los cuales el facultativo indaga sobre los antecedentes personales y familiares del paciente y valora los síntomas y signos que éste presenta, constituyen los pilares del diagnóstico de la enfermedad.

Para confirmar el diagnóstico de AR, los reumatólogos se basan en la valoración conjunta de los denominados «criterios de clasificación», una lista en la que se relacionan y puntúan las manifestaciones más características de la enfermedad.

• El interrogatorio y la exploración física

Durante la primera visita, el facultativo toma nota de los datos personales del paciente, como la edad, el sexo y sus ocupaciones habituales; indaga sobre los síntomas y manifestaciones que motivaron la consulta, y recaba información sobre los antecedentes personales y familiares.