Atencion primaria y responsabilidades de salud pública en seis países de Europa y América del Norte: un estudio piloto (página 2)

3. Introducción

La separación entre las funciones de salud pública y las de atención sanitaria es una práctica común en la mayoría de los sistemas sanitarios, incluyendo aquéllos que tienen mayor integración entre los diferentes niveles, como pueden ser los casos del Reino Unido y España. Esta separación afecta incluso a servicios de atención sanitaria individual, como las vacunaciones o la detección precoz de enfermedades que con frecuencia se han considerado patrimonio de la salud pública.

En España, de manera relacionada con los diferentes ritmos en el proceso de descentralización de las competencias sanitarias de los últimos veinte años1, ha habido muchas Comunidades Autónomas con competencias plenas en salud pública sin tener transferidas las de atención sanitaria. Este hecho ha provocado que la separación de funciones señalada haya sido en ocasiones muy llamativa, a pesar del proceso de reforma de la Atención Primaria iniciado en 1984 y de lo dispuesto en la Ley General de Sanidad de 1986, por la que se creó el Sistema Nacional de Salud y orientó la actuación de los Servicios de Salud que lo conforman a la protección de la salud, la prevención de la enfermedad y la atención integral.

España ha completado su proceso de transferencias sanitarias en el año 2002, y todas las Comunidades Autónomas tienen ahora plenas competencias para la organización y gestión de sus servicios de salud en un escenario que debe buscar la cooperación entre las administraciones para contribuir a la mejor protección posible del derecho a la salud de todos2. Por tanto, parecía un momento apropiado para conocer en tres áreas concretas de España, con competencias diversas hasta ese momento, diferentes aspectos de la relación entre las actividades consideradas de salud pública y las de atención sanitaria, así como evaluar los mismos aspectos en otros países, con el fin de tratar de identificar las formas más habituales de la prestación de dichos servicios en orden a su posible utilidad para aquellas Comunidades Autónomas en proceso de reorganización o adaptación de sus estructuras.

Es bien conocido que los rápidos cambios que están ocurriendo en los sistemas sanitarios, no solo en España, están creando una oportunidad para evaluar y reorientar las relaciones entre los diferentes niveles que los conforman. Entre estos cambios, la integración de las distintas actividades relacionadas con la protección de la salud están condicionando que tanto la salud pública como los servicios sanitarios, especialmente la atención primaria, se muevan hacia nuevas formas de interrelación.

La ausencia de una definición ampliamente aceptada de cada campo hace complicado delimitar los papeles relativos de la salud pública y de la atención primaria. El tratado de Oxford de Salud Pública3 resume varios intentos de definir la salud pública; el más sólido parece estar basado en Winslow quien, en 1920, dijo: La Salud Pública es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física a través de los esfuerzos organizados de la sociedad para la seguridad del entorno, el control de las enfermedades infecciosas, la educación de las personas en los principios de la higiene, la organización de los servicios médicos y de enfermería para el diagnóstico precoz y la prevención de la enfermedad, y el desarrollo de la maquinaria social que asegure a cada individuo de la comunidad un estándar de vida adecuado para el mantenimiento de la salud. En 1.988, el Government Committee of Inquiry del Reino Unido adoptó la primera parte de la definición (la salud pública es la ciencia y el arte de prevenir la enfermedad, prolongar la vida y promover la salud física a través de los esfuerzos organizados de la sociedad) y en 1988 el comité IOM en EEUU de Norteamérica (EEUU) la modificó en el siguiente sentido: la salud pública se refiere a los esfuerzos organizados de la comunidad dirigidos a la prevención de la enfermedad y la promoción de la salud4. Por otro lado, las definiciones de Atención Primaria no son tan consistentes en su orientación a los individuos versus la colectividad, aunque de hecho la Organización Mundial de la Salud, a través de la definición de Alma Ata5, claramente asumió una aproximación colectiva y, dada la amplitud de dicha definición, es difícil diferenciar la atención primaria de la salud pública.

Los países con un sistema sanitario basado mayoritariamente en el sector privado se han asociado tradicionalmente con una separación inestable de responsabilidades entre el personal de los servicios sanitarios y el personal de los servicios de salud pública. Sin embargo, el Informe sobre el Futuro de la Salud Pública del Institute of Medicine de EEUU4 señalaba que el sector público en ese país ha asumido la responsabilidad de muchos aspectos de los servicios sanitarios, tanto los relacionados con la prevención y la promoción de la salud (siempre, al menos teóricamente, parte de la atención sanitaria convencional) así como de los servicios sanitarios curativos para poblaciones incapaces de acceder al sector privado.

En España hasta 1984 también existía una clara separación entre las responsabilidades consideradas de salud pública y la atención sanitaria6. La reforma iniciada aquel año, inspirada en los postulados planteados en Alma Ata por la Organización Mundial de la Salud, creaba los Equipos de Atención Primaria y les encomendaba la atención integral de los ciudadanos de su Zona Básica de Salud, de manera que con independencia de la administración responsable última de la prestación, éstos recibiesen en su Centro de Salud, o coordinada por los profesionales del mismo, toda la atención en materia de prevención, asistencia o rehabilitación7.

En el Reino Unido, los Primary Care Trusts han asumido la responsabilidad de desarrollar y planificar la atención primaria y los servicios comunitarios en su área, mejorar la calidad de sus servicios y la responsabilidad de los servicios hospitalarios que reciben los ciudadanos, pero también la de mejorar la salud de las poblaciones y disminuir las desigualdades en salud8.

En países como EEUU, Canadá, Noruega y Bélgica, los servicios de Atención Primaria pueden tener una base poblacional pero, a diferencia de España o Reino Unido, no es lo habitual y cuando lo hacen es en base a la captación de individuos o grupos de individuos en lugar de hacerlo por áreas geográficas.

El objetivo de este estudio piloto es conocer algunas de las interrelaciones entre salud pública y servicios de atención sanitaria individual, e identificar a los responsables de ejecutar diferentes funciones consideradas necesarias para el desarrollo de diversas actividades preventivas en los sistemas sanitarios en seis países de Europa y América del Norte.  

4. Material y métodos

El estudio realizado es de carácter transversal y descriptivo basado en un cuestionario respondido por expertos, que no busca, en esta fase de carácter piloto, resultados con significación estadística, sino aproximarse a la realidad de cada lugar desde el conocimiento aportado por las personas seleccionadas en cada área estudiada.

La base de la investigación fue una matriz previamente publicada9 que relaciona el tipo de servicio sanitario: prevención primaria, prevención secundaria (búsqueda activa y detección de individuos asintomáticos), o prevención terciaria (manejo clínico en presencia de síntomas de un diagnóstico); con la población diana a la que se dirige cada servicio.

El cuestionario final utilizado por los expertos fue el resultado de un proceso iterativo entre los autores del trabajo que permitió alcanzar un consenso tanto sobre las actividades preventivas a incluir en el estudio como en las cuestiones a investigar en ellas, así como su significado. El cuestionario fue remitido posteriormente por cada autor a los individuos identificados por ellos como los mejores conocedores del tema en estudio. Los datos fueron recogidos en el año 2002.

Las actividades sanitarias identificadas, representando los tres aspectos señalados de la provisión de servicios sanitarios, fueron ocho: dos en prevención primaria (vacunaciones infantiles y vacunación antigripal de adultos); seis en prevención secundaria (detección precoz de: cáncer de mama mediante mamografía, tuberculosis, Hipertensión Arterial (HTA), fenilcetonuria (PKU), virus de la inmunodeficiencia humana (HIV), y osteoporosis), y seis de prevención terciaria (relativas al manejo clínico y seguimiento de los diagnósticos positivos en las seis actividades de prevención secundaria).

Para cada una de las actuaciones clínicas definidas se trataba de conocer la población diana: por edad y sexo en función de la intervención, poblaciones seleccionadas por tener un riesgo particularmente alto (por ejemplo personas que viven en un área geográfica concreta con exposiciones elevadas), o individuos concretos en riesgo elevado (por ejemplo aquéllos con antecedentes personales o familiares relacionados con las enfermedades estudiadas). Además, se buscaba conocer el nivel en el que se ubicaba la responsabilidad para la toma de decisiones en relación con diferentes aspectos del proceso de atención (en una Autoridad administrativa, en la Atención Primaria, en el Hospital, o en organizaciones profesionales):

1. Quién define la política en relación con la organización del proceso de atención y dónde se provee.

2. Quién efectúa el contacto con los individuos para poder realizar la actuación.

3. Quién realiza el seguimiento de los individuos con resultados patológicos.

4. Quién mantiene los registros clínicos de los resultados obtenidos y los procedimientos subsiguientes. Este aspecto del proceso de atención entra dentro del manejo clínico y es susceptible para todas las actividades preventivas excepto aquellas de prevención primaria (vacunaciones).

Para la realización del estudio se eligieron ocho áreas en seis países diferentes: Bélgica; Québec (Canadá); Estado de Illinois (EEUU); Andalucía (España); Asturias (España); Madrid (España); Noruega; y Reino Unido. Las áreas fueron seleccionadas por tener diferentes modelos de sistemas sanitarios y por diferir también en su orientación hacia la atención primaria10. Reino Unido, España y Noruega son países con una infraestructura en Atención Primaria importante. En España, las Comunidades Autónomas tienen capacidad para organizar sus Servicios de Salud, por lo que se eligieron tres de ellas, una con competencias plenas desde 1984 (Andalucía) y las otras dos desde 2002 (Asturias y Madrid). En Canadá las provincias están en un nivel intermedio en su orientación hacia la atención primaria, mientras que EEUU y Bélgica son países con un desarrollo débil de la atención primaria.

5. Resultados

Las tablas 1 a 8 recogen los resultados encontrados para cada actividad preventiva, los cuales se resumen en esta sección agrupados por las variables de estudio analizadas.

A Poblaciones diana. En las ocho áreas geográficas estudiadas la población diana era toda la población susceptible por edad o genero para las vacunaciones infantiles, la detección de PKU y la detección precoz de cáncer de mama mediante mamografía. En el resto de las actividades preventivas la población diana variaba en las diferentes áreas estudiadas, pudiendo ser toda la población susceptible, grupos de riesgo, o individuos.

B. Establecimiento de las políticas de prevención. Sólo para tres actividades preventivas el nivel de responsabilidad era una autoridad administrativa en las ocho áreas: vacunaciones infantiles, detección PKU y detección de cáncer de mama mediante mamografía. En el caso de la tuberculosis, la responsabilidad se localizaba en una autoridad administrativa en siete de las áreas, y en la octava (Andalucía) en los Hospitales. En el resto de las actividades preventivas variaba entre grupos profesionales, unidades administrativas, en el hospital o era variable.

C. Lugar de contacto con los individuos de la población diana en función de la actividad de prevención. Había poca homogeneidad entre las áreas, excepto en las actividades de prevención primaria, donde la responsabilidad era asumida por los centros de atención primaria en siete de ellas, mientras que en Québec la responsabilidad estaba difuminada entre atención primaria y atención hospitalaria. Para la HTA también se contactaba en atención primaria, excepto en Bélgica y en Canadá. En el resto de las actividades preventivas el lugar de contacto se hacía bien en el hospital o era variable.

D. Lugar de responsabilidad para el seguimiento de los diagnósticos positivos detectados por las actuaciones de prevención secundaria. Ningún área identificó una autoridad o unidad administrativa como responsable para el seguimiento de las diferentes situaciones clínicas estudiadas. La atención primaria realizaba el seguimiento del cáncer de mama en EEUU y Noruega, de la tuberculosis en el Reino Unido, en todas las áreas geográficas estudiadas para el caso de la HTA, y en Andalucía, EEUU y Noruega para la osteoporosis. La atención primaria en ningún caso intervenía en el seguimiento para los diagnósticos de PKU. El hospital es el nivel más frecuente para el seguimiento en el caso de detección de personas HIV positivas, PKU positivas, pero, llamativamente, sólo en cuatro casos el hospital realizaba el seguimiento de las mujeres diagnosticadas de cáncer. Esto se hacía así en las tres áreas estudiadas en España y en el reino Unido.

E. El lugar de responsabilidad para el mantenimiento de los registros clínicos era igualmente variable entre las ocho áreas. En ningún caso el lugar era una autoridad o unidad administrativa. La atención primaria era citada con más frecuencia como la responsable de esta función en el caso de HTA (en siete áreas excepto en Canadá), y de la osteoporosis (en cinco áreas). En el resto de las actividades preventivas el mantenimiento de los registros en las diferentes áreas se llevaban por el hospital, por una autoridad administrativa o era variable.

6. Discusión

Este estudio piloto sobre dónde se ubica la responsabilidad en diferentes aspectos de atención para los procesos preventivos seleccionados mostró muy pocas coincidencias tanto dentro de las diferentes áreas estudiadas como entre ellas, sugiriendo que el tema de donde debería ubicarse de forma más apropiada el nivel de responsabilidad está pendiente de deliberación dentro de cada país y entre ellos. Parece que hay un consenso limitado o una evidencia limitada con relación a la mejor manera de realizar las intervenciones preventivas que conllevan prestación de servicios sanitarios individualizados. El estudio muestra también la gran heterogeneidad existente entre las tres áreas analizadas en España a pesar del esfuerzo realizado tanto por las sociedades científicas y las administraciones11-13 como con la introducción de instrumentos de gestión tales como el contrato programa14, que incluye una amplia cartera de servicios y normas técnicas mínimas en Atención Primaria.

El estudio tiene diversas limitaciones que deben ser mencionadas. En primer lugar, los hallazgos están basados en informes de personas expertas; aunque éstas fueron seleccionadas sobre la base de su conocimiento del área en la que trabajan, no puede asegurarse que todas las respuestas reflejen perfectamente el estado actual de los diferentes temas. Sin embargo, el hecho de que las respuestas fuesen tan variables para las diferentes actividades de prevención y entre las distintas áreas, sugiere que los informadores no respondieron de forma general, sino más bien que consideraron cada respuesta independientemente.

En segundo lugar, los hallazgos son meramente descriptivos y no se pretende relacionar las diferencias con aspectos concretos de los sistemas sanitarios así como tampoco buscar las razones históricas para las diferencias. En algún momento será necesario entender las bases para las diferencias en las diversas actividades de prevención entre áreas o en un mismo país, y si ello tiene algún impacto en relación con la cobertura de los diferentes servicios.

Debido a la ausencia de cualquier consistencia en relación con los diferentes sistemas sanitarios, parece poco probable que las líneas de responsabilidad para los diferentes tipos de servicios sanitarios personales estén mejor delimitadas por el grado de orientación de los sistemas sanitarios hacia poblaciones concretas. Wagner and LoGerfo16 han señalado que tanto la medicina como la salud pública han integrado cada una las actividades de la otra: Independientemente de su legitimidad histórica, la distinción [entre salud pública y medicina] representa de forma inadecuada la salud pública y la práctica clínica contemporáneas.

Rundall sugiere cinco condiciones para una integración con éxito de la salud pública y la medicina: una visión compartida, un mandato claro, una inversión mayor en promoción de la salud colectiva y en la prevención de la enfermedad en las actividades de salud pública, una mayor inversión en prevención clínica y atención primaria, y un «espíritu empresarial» en el sector sanitario público17. Los críticos con su artículo18-20 señalan algunas discrepancias con la conceptualización de las áreas que se superponen y aunque parece haber una considerable convergencia en la idea de que las funciones de salud pública podrían ser complementarias a aquéllas del sistema médico de cuidados en general, y más en concreto de la atención primaria, hay escaso acuerdo en cómo deberían implementarse. Si las funciones de salud pública de evaluación, desarrollo de políticas y garantías, se trasladan a actividades, incluyendo la documentación de las necesidades de salud, el establecimiento de estándares (objetivos) para responder a esas necesidades, la monitorización del cumplimiento de los objetivos, y la regulación de las actividades para reestablecer metas y las acciones precisas para responder a las necesidades, todavía se plantean dudas en relación con la ejecución de la determinación de las necesidades, cómo se realiza el establecimiento de estándares y cómo se hace aceptable y efectiva la regulación.

Las experiencias de otros países industrializados pueden suministrar información que podría ayudar a delimitar las posibles alternativas para afrontar estos retos. Para ello debe tenerse en cuenta que los diferentes países difieren ampliamente en la intensidad del control público de sus sistemas sanitarios. Como Kirkman-Liff21 señala, esta variación va desde sistemas sanitarios (incluyendo la salud pública) dirigidos por los gobiernos, seguros sociales administrados por los gobiernos, seguros mixtos, y seguros privados. Además, los diferentes países difieren en su compromiso con la atención primaria como base para sus sistemas sanitarios y, por tanto, es posible que exista una amplia variedad de aproximaciones que sobrepasan las fronteras de lo público/privado y de la población/paciente. De hecho, los países mantienen diferencias en la extensión con la que sus sistemas sanitarios se orientan en torno a una base de atención primaria fuerte. La fuerza de esta base puede cuantificarse y sus diferentes componentes pueden ser evaluados15.

El interés en la aplicación potencial de experiencias de otros países es aún mayor como consecuencia de que la mayoría de los países europeos, incluyendo España y sus Comunidades Autónomas, están llevando a cabo reformas en sus sistemas sanitarios22-24, introduciendo cierto grado de privatización de los servicios, con el objeto prioritario de reducir el importante crecimiento de los costes sanitarios, al tiempo que en Europa se pretende preservar las características básicas de sus sistemas sanitarios que consisten, aún con una cierta variabilidad, en un compromiso con la universalidad de las prestaciones y el principio de «solidaridad»25.

Mientras la racionalidad subyacente para considerar algo dentro de la esfera de la salud pública no sea mejor entendida, es muy probable que continúe la considerable variación en estos procesos de atención o, quizás, incluso que aumente al ritmo en que se incremente el rango de acciones de intervención. La importancia de estas diferencias para la efectividad de los cuidados merece atención.

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25. Government Committee on Choices in Health Care. Choices in Health Care. Amsterdam: Ministry of Welfare, Health, and Cultural Affairs; 1992.

Barbara Starfield (1), Francisco Sevilla (2), Denise Aube (3), Pierre Bergeron (4),Jan M. De Maeseneer (5), Per Hjortdahl (6), John R. Lumpkin (7), José Martínez Olmos (8) y Antonio Sarria-Santamera (9) –

(1) Johns Hopkins School of Public Health. USA

(2) Equipo Atención Primaria: Pozuelo 1. Madrid. España

(3) National Public Health Institute of Quebec and Laval University. Canadá

(4) National Public Health Institute of Quebec and Laval University. Canadá

(5) Department of General Practice and Primary Health Care. Ghent University. Belgium

(6) Family and Community Medicine. University of Oslo. Norway

(7) Robert Wood Johnson Foundation. USA

(8) Escuela Andaluza de Salud Pública. Granada. España

(9) Agencia Española de Evaluación de Tecnologías. Instituto de Salud Carlos III. España