Alteraciones cognitivas en el paciente con hemiplejia por AVC (página 2)

Si queremos resumir brevemente la evolución de los conocimientos sobre la organización del movimiento desde los años 80 hasta ahora podemos decir que hay cuatro puntos principales que han cambiado considerablemente:

• Separación estricta entre las zonas corticales motoras y las sensoriales entre las cuales existían amplias zonas de asociación.

• Modelo serial de activación.

• Representación única topográficamente ordenada.

• Sistema motor con función ejecutiva.

Hoy en día se sabe que el área motora primaria está conectada con otras zonas motoras (conexiones intrínsecas), zonas corticales fuera de la corteza frontal agranular (conexiones extrínsecas) y que proyecta sobre los centros subcorticales y la médula (conexiones descendientes). Las conexiones extrínsecas relacionan la corteza frontal agranular con tres regiones: el lóbulo prefrontal, la corteza del cíngulo y el lóbulo parietal.

En el lóbulo prefrontal se localizan los procesos superiores como la memoria de trabajo, la planificación temporal de las acciones y la coherencia de las intenciones con las acciones.

La corteza del cíngulo está involucrada en la elaboración de informaciones motivacionales y afectivas que intervienen en la génesis de las intenciones.

El lóbulo parietal posterior del los primates está dividido en un surco, el surco intraparietal (IP) y en el lóbulo parietal inferior (IPL). Ambos contienen áreas funcionalmente diferentes de forma similar a lo que ocurría en el lóbulo frontal: unas se refieren a modalidades somatosensoriales, otras a modalidades visuales y otras a modalidades mixtas (como había previsto Alexander Luria en los años 60 cuando escribió sobre los sistemas funcionales y las áreas de asociación secundarias y terciarias). Además las zonas de asociación del parietal posterior se activan con relación a actos motores y pueden considerase como parte del sistema motor cortical. Los circuitos parieto-frontales parecen encargados en transformar la información sensorial, sea esa visual, cinestésica o táctil, en "formato motor". A las zonas motoras posteriores proyectan las neuronas de las zonas parietales que analizan la información sensorial con el fin de localizar los segmentos y las articulaciones del cuerpo, también las que codifican el espacio alrededor del cuerpo y las que se ocupan de los movimientos de la mano. En cambio, a las zonas anteriores llegan pocas informaciones sensoriales, pero sí cognitivas de orden superior para poder planificar la secuencia temporal de las acciones y "dirigir" el movimiento con la motivación adecuada.

En conclusión podemos decir que la corteza frontal agranular y la corteza parietal posterior están constituidas por zonas diferentes, pero relacionadas entre sí que trabajan en paralelo para integrar información sensorial y motora.

Los circuitos de la corteza prefrontal y del cíngulo (formación de las intenciones) contribuyen a la planificación motora y a la creación de intenciones relacionadas con la acción. Gracias a los conocimientos de estos últimos 25 años podemos afirmar que:

• Las zonas sensitivas, motoras y cognitivas no están separadas entre sí: las zonas corticales motoras están integradas en un sistema más amplio parieto-occipital.

• Áreas y procesos cerebrales se activan también en paralelo y no sólo serialmente.

• Existen múltiples representaciones del cuerpo en la corteza cuyo significado es funcional ligado al contexto, el uso, la intención, la atención del sujeto

• El sistema motor ya no puede considerarse como un ejecutor de órdenes

El sistema motor no está aislado del resto de las actividades cerebrales, sino que representa una red compleja diferenciada en cuanto a localización y función capaz de traducir, transformar informaciones del mundo en acciones en el mundo. Eso sugiere, como dice Rizzolatti , que ciertos procesos corticales superiores como la percepción, la imitación y el lenguaje pueden encontrar su sustrato neural primario en el mismo sistema motor (G.Rizzolatti, "las neuronas espejo", Ed. Paidós, 2007).

Desde esta perspectiva más amplia resulta fácil comprender el movimiento en sus fases iniciales, ocultadas durante años al ojo humano y escondidas en la mente del sujeto de la acción. Aún poco medibles por los instrumentos del rehabilitador las fases iniciales de la acción hay que buscarlas en la memoria y en la vivencia personal del sujeto y no pueden ser apartadas a la hora de comprender el cuerpo en movimiento, sus alteraciones y su recuperación.

Considerados por un lado los trabajos de Rizzolatti sobre sistema motor y por otro los de Perfetti sobre recuperación del hemipléjico creo pertinente recordar los déficits cognitivos más hallados en la patología vascular según los territorios vasculares (Artículo de revisión: R. Balmaseda, J.M. Barroso y Martín, J. León-Carrión, "Déficits neuropsicológicos y conductuales de los trastornos cerebrovasculares", Revista española de Neuropsicología 4,4:312-330, 2000) para observar como los déficits cognitivos con gran frecuencia acompañan déficits propiamente sensitivomotores como la hemiplejia y la hemianestesia . Quiero puntualizar que los déficits hallados en la revisión de la patología vascular incluyen también a otros déficits neuropsicológicos como las alteraciones emocionales y conductuales, mientras que para este estudio me referiré exclusivamente a los déficits cognitivos como la atención, la memoria, el lenguaje, las funciones ejecutivas, las capacidades visuoespaciales y visuocontructivas.

Arteria carótida interna: los síntomas más habituales son hemiplejia, hemihipoestesia contralaterales y afasia si la lesión se encuentra en el hemisferio dominante . Arteria cerebral anterior: síndromes sensitivomotores. Si la oclusión es distal puede producirse debilidad e hipoestesia del miembro inferior contralateral especialmente a nivel distal. La oclusión bilateral ocasiona afectación de la sensibilidad y pérdida del control de esfínteres. Por afectación del cuerpo calloso puede originar apraxia, agrafía y anomia táctil. Otros déficits como consecuencia de la afectación de la ACA son los trastornos atencionales con compromiso del mecanismo de alerta por las conexiones con el sistema reticular ascendente. Puede afectar al mantenimiento de la atención, además puede verse afectada la atención dividida por alteración de los mecanismos de activación e inhibición del lóbulo frontal. Puede originar heminegligencia y apraxia (desconexión entre el lóbulo frontal y parietal ideomotoras).

Arteria coroidea anterior: puede causar hemianestesia, hemiparesia o déficits extrapiramidales (afectación de los ganglios basales). Hemianopsia homónima contralateral. Si afecta al hemisferio dominante: afasia. Trastornos de la memoria por afectación del hipocampo.

Arteria cerebral media: si se afecta el tronco común de la ACM afectándose sus ramas profundas, el cuadro clásico comprende hemiplejia y hemianestesia controlateral, hemianopsia homónima contralateral, anosognosia, hemiinatención y heminegligencia contralaterales. Otras alteraciones posibles si la lesión es derecha: apraxias constructivas (León-Carrion, 1995), déficits espaciales como la alexia, agrafía, acalculía espacial y las alteraciones visuoespaciales como la prosopagnosia. Si la lesión es izquierda: afasia global, de Broca o de conducción, apraxia orofacial, agrafía y alexia. Un déficit importante es la afectación de la memoria en lesiones del lóbulo temporal izquierdo, del hipocampo y de la amígdala.

Arteria cerebral posterior: hemiplejia contralateral y parálisis del III par craneal ipsilateral, hemianestesia o temblor contralateral, atetosis o corea, ataxia cerebelosa contralateral. Puede dar lugar a síndromes talámicos o subtalámicos caracterizados por síntomas extrapiramidales como el hemibalismo, corea, atetosis. Déficits sensoriales del tronco y cara por afectación de la arteria cerebelosa anterior inferior. La afectación de las ramas temporales, del hipocampo y de la amígdala puede causar déficits en la memoria. En afectaciones del hemisferio dominante en zonas temporoocipitales puede aparecer afasia sensorial transcortical o anomia óptica o anomia cromática.

Arteria basilar: hemiplejia y anestesia para la sensibilidad vibratoria contralateral y parálisis ipsilateral de los pares craneales V, VI y VII, anestesia térmica y dolorosa contralateral.

Para una comprensión de la realidad rehabilitadora actual

A lo largo de estos últimos 25 años el concepto de hemiplejia en el mundo de la rehabilitación física y cognitiva ha ido cambiando considerablemente. Como indica el término en su acepción más estricta significa pérdida de movilidad de un lado del cuerpo (del griego " hemiplegía", parálisis de toda una mitad del cuerpo, Diccionario de uso del español, María Moliner) y este significado ha ido impregnando durante más de un siglo los intentos de interpretación y tratamiento del paciente afecto de hemiplejia desde los principios del siglo XX.

Mientras que en el ámbito de la fisiología y la psicología, se relacionaba el déficit sensitivo-motor con el cognitivo (von Monakov, 1914 y A. Luria, "Las funciones corticales superiores en el hombre", 1969), en rehabilitación física siempre ha habido una gran resistencia en apoyar esta idea y concretarla en métodos de fisioterapia que la considerasen válida en su apartado teórico.

La primera mitad del siglo XX asiste al nacimiento de diferentes técnicas neuromotoras en fisioterapia, Brumstrom y Bobath para citar algunas, ambas enraizadas en la psicología conductista y todavía en boga hoy en día. El concepto de movimiento como una respuesta a un estímulo junto a la falta de investigación de la corteza cerebral en primates y hombres no anestesiados (los experimentos hasta 1970 se realizan en ranas, ratas y gatos anestesiados o con lesiones mesencefálicas) comporta un retraso relevante en el estudio del movimiento humano y en consecuencia en la búsqueda de métodos más adecuados para recuperar el movimiento en caso de lesiones que provocan su pérdida o alteración.

En la segunda mitad del siglo XX la escuela neurofisiológica rusa empieza a ocuparse de procesos corticales superiores en lesiones focales en personas adultas y paralelamente Strick y Preston escriben el primer artículo científico sobre el hallazgo de dos representaciones motoras de la mano en el AMI de un mono despierto (Strick y Preston, 1972). Los autores atribuyen la existencia de una doble representación de la mano a el origen diferente de las proyecciones que desde el lóbulo parietal alcanzan el lóbulo frontal: a un tipo de representación llegarían informaciones cinestésicas y a la otra táctiles (por primera vez se relaciona tacto con movimiento). Unos años más tarde Joan Kaas encontrará doce representaciones de la mano en el AMI argumentando que hay mapas diferentes del mismo segmento corporal dependiendo de la tarea a realizar. Se activaría una representación de la mano según la función, según el contexto. Empieza así la era de las representaciones múltiples en el cerebro (Mezernich, Kaas, Sur y Lin, 1978, Gould, 1986) y el estudio del movimiento humano cambia de rumbo: de simple respuesta a un estímulo ahora se considera como una acción. Acción entendida como interrelación con el medio, recogida de información, elaboración y almacenamiento de la misma, reutilización de la información para nuevas y futuras experiencias. Ya se había hablado de activación de áreas distintas en el cerebro dependiendo si la atención del sujeto iba dirigida hacia el espacio peripersonal o extrapersonal (Montcastle, 1966); ahora los científicos se interesan en la intencionalidad del movimiento. La investigación sobre el sistema motor confluye con la del sistema visual. Stephen Kosslyn , Unterleider y Mishkin (vía dorsal del "donde" y vía ventral del "qué"), Goodale y Milner, Jeannerod , Berthoz dan las gracias a las técnicas de neuroimagen funcional para así verificar sus hipótesis y abren camino a la investigación de Giacomo Rizzolatti (Giacomo Rizzolatti y Corrado Sinigaglia, "Las neuronas espejo, Ed. Paidós, 2007). Se descubren las neuronas espejo y toma consistencia la hipótesis de un solapamiento entre sistemas aparentemente diferentes. Comprender acciones y realizar acciones activan las mismas células nerviosas; además parece ser que el sistema de las neuronas espejo es capaz de codificar no sólo el acto observado sino la intención con la que éste se lleva a cabo. Hay un vocabulario de la acción, un lexicón de la acción (Heilman, Ochipa y Rothi, 1991) o un praxicón.

Los datos neurofisiológicos parecen indicar que la evolución del lenguaje pasó por una serie de etapas decisivas (integración de un sistema orofacial con otro manual, formación de protosignos gestuales de origen pantomímica, protolenguaje bimodal y sistema preferentemente vocal ) cada una asociada a una fase del desarrollo de un mecanismo, como el de las neuronas espejo, en el comienzo dedicado al reconocimiento de acciones ajenas, luego de actos intencionales (Una de las hipótesis del origen del lenguaje).

¿Hablar es realizar una acción? ¡Austin lo celebraría!

En este panorama científico se inserta en el siglo XXI una visión sistémica del hombre y por consiguiente del paciente interpretado como ser humano en pleno desequilibrio y desorganización con la capacidad, pero, de reencontrar y restablecer a través del tratamiento rehabilitador, su antigua paz y funcionalidad.

Hay que puntualizar que el abordaje sistémico ha tenido unos cuantos enemigos:

la falta de conocimientos sobre el funcionamiento del sistema nerviosos central, la carencia de medios técnicos para comprobar teorías (neuroimagen funcioinal) y la creación de profesionales diversos con conocimientos diferentes para tratar a diferentes aspectos del mismo paciente con la misma dolencia (consecuencia del conocimiento parcial de la época). Se crearon así en el siglo pasado figuras como el médico rehabilitador, el neuropsicólogo, el fisioterapeuta, el terapeuta ocupacional y el logopeda que debían ocuparse de algunos de los aspectos de la rehabilitación del paciente hemipléjico desconociendo la relación significativa y fundamentada entre el movimiento, la sensibilidad, el lenguaje y la cognición en general.

La fractura del paciente hemipléjico, por comenzar, luego la de las disciplinas y profesionales destinados a tratarle ha sido y es uno de los problemas del poco éxito de la rehabilitación física en estos pacientes a pesar de la arrolladora difusión de la idea de continua plasticidad cerebral a lo largo de la vida adulta del hombre.

Si entendemos la plasticidad como la capacidad del cerebro de modificarse a sí mismo (se modifica la estructura y en consecuencia el comportamiento) a través de mecanismos biológicos innatos y de la experiencia, si estamos a punto de explicar con claridad las bases biológicas de la plasticidad, ¿Qué estamos haciendo con la experiencia? ¿Qué tipo de experiencias ofrecemos a nuestros pacientes?

Estas páginas intentan ser, por un lado, una modesta reflexión personal sobre cómo podría tratarse al paciente hemipléjico desde los conocimientos actuales en neurociencia y, por el otro, una llamada a la escucha de parte de quien hasta el momento se ha ocupado del lado estrictamente cognitivo de la patología en cuestión.

Todo empezó cuando conocí en 1992 al profesor Carlo Perfetti, neurólogo y rehabilitador italiano, durante una instancia de verano en el Hospital de Schio, Italia. La mayoría de las ideas aquí expuestas son fruto de su trabajo en colaboración con su equipo y discípulos de todo el mundo a través de la experiencia con pacientes.

Una visión sistémica, una visión neurocognitiva

En la década de los 70 el neurólogo italiano Carlo Perfetti introduce en la rehabilitación física del paciente hemipléjico una visión sistémica y unificadora del paciente, contemplando para su recuperación el aspecto físico y cognitivo dentro de la misma ejercitación terapéutica.

La lesión de hecho no afecta exclusivamente a la motricidad, sino que implica otros aspectos del paciente como la sensibilidad y la capacidad de conocer, ya que la lesión afecta principalmente a la corteza frontal y parietal incluyendo la mayoría de las veces también a estructuras subcorticales.

La novedad del nuevo punto de vista estriba en la construcción de ejercicios que permiten al paciente conocer pequeños y limitados aspectos de la realidad a través del cuerpo y de forma programada. Esto invita a la reorganización de todo el sistema, incluyendo por tanto una mejora de la sensibilidad, de la motricidad y de la cognición.

El ejercicio así realizado representa una situación en la cual el terapeuta debe prever la activación de aquellos procesos cognitivos que provocarán cierta reorganización en el cerebro del paciente. Dicho de otra manera, el ejercicio debe preparar y promover la reorganización nerviosa tras la lesión y esta nueva organización debe poder demostrarse a través de un cambio en el comportamiento motor del paciente.

El ejercicio nace de una teoría definida teoría neurocognitiva.

La teoría neurocognitiva se crea a partir de la psicología cognitiva y la neurociencia. La teoría neurocognitiva afirma que los procesos cognoscitivos son fundamentales para la recuperación física del paciente y los considera instrumentos básicos para la recuperación. A la vez sostiene que los procesos corticales superiores quedan afectados, en medida menor o mayor, en caso de lesión del sistema nervioso central con lo cual se entiende que una menor afectación cognitiva inicial representará una mayor recuperación física final.

Por consecuencia la recuperación de una lesión del SNC, espontánea o guiada por el terapeuta, depende de la activación de estos procesos y de la manera en que se activan.

La teoría puede comprenderse con mayor facilidad describiendo tres principios básicos:

• a. Recuperación como aprendizaje

• b. Movimiento como conocimiento

• c. Cuerpo como superficie receptora

Recuperación como aprendizaje

Desde la perspectiva neurocognitiva la recuperación del paciente se entiende como un proceso de aprendizaje del movimiento después de la lesión. El tipo de aprendizaje empleado no hace referencia al método de ensayo y error como lo hacen la mayoría de las técnicas en fisioterapia; contempla, en cambio, la anticipación y preparación al movimiento en fase previa a su ejecución controlando sus etapas iniciales de elaboración y planificación. Se trata de un aprendizaje cognitivo consciente en el cual durante el aprendizaje parte sustancial de la información debe transformarse en conocimiento. Para que ocurra el aprendizaje, los conocimientos del paciente con respecto a su cuerpo deben estar en un nivel consciente. Por ejemplo, si estoy recuperando la función de alcance, después de haber llevado hacia un punto del espacio la mano del paciente (paciente con ojos cerrados y atención en la información cinestésica), me interesa que traslade a conciencia cuáles son las articulaciones involucradas en el gesto, en qué secuencia temporal se desplazan, en qué relación espacial entre articulaciones, con qué tiempo de ejecución, cuánta fuerza nota. De esta manera el terapeuta lleva a conciencia la estructura de la acción. También puede hacer consciente la estructura de la experiencia relativa a la función de alcance dirigiendo su atención hacia sensaciones más generales y difusas y de índole emotivo; en este caso el paciente hablaría de elementos como la pesadez o ligereza del brazo, analogías con otras situaciones, etc. Si la información aportada es apropiada aumenta la red de conocimientos previos. Esta construcción nueva resignifica aquellos conceptos sostén que sirvieron de nexo para la incorporación del nuevo conocimiento. Se utiliza para este fin la imagen visual y motora del lado del cuerpo afectado comparándola con la del lado sano. La rehabilitación consiste en igualar las dos imágenes y la sucesiva sensación real durante la ejecución del movimiento dentro de una situación de ejercicio de reconocimiento cinestésico y táctil (superficies o presiones). Durante el proceso de aprendizaje ocurren múltiples procesos cognitivos entre los cuales mencionamos: focalización, mantenimiento, desplazamiento y división de la atención, mantenimiento de la información en la memoria de corto plazo, adopción de estrategias de evocación desde la memoria de largo plazo, comparación, diferenciación, eliminación, integración. Todos estos procesos cognoscitivos se efectúan en la memoria de trabajo (Johnstone, 1991).

Sin embargo no es suficiente llevar a conciencia la acción para que haya aprendizaje; es necesario proponer al paciente una situación "problemática", un contexto de ejercicio terapéutico en el cual se requiere la activación de procesos cognoscitivos. Manteniendo el ejemplo antes citado, se trataría de preguntar al paciente hacia qué punto del espacio he llevado su extremidad superior habiéndole enseñado previamente diversas posibilidades. La "conditio sine qua non" es que para contestar a la pregunta "dónde te he llevado el brazo" el paciente deba pensar, ya que de forma automática no puede llegar a la respuesta. Eso significa que el ejercicio a proponer debe prever una pregunta, cuya respuesta invita a la activación de áreas cerebrales y procesos que el paciente no activa por sí solo de forma rutinaria y que están interesadas en el aprendizaje de habilidades aún no presentes, pero que se prevé recuperar en el paciente. En definitiva la recuperación se considera un aprendizaje en condición patológica.

Movimiento como conocimiento

Se considera el movimiento como el resultado final de una serie de procesos que inician en la memoria del sujeto. Acción es algo más que una contracción muscular. La acción permite la recogida de informaciones del medio para ser elaboradas, transformadas y preparadas para acciones futuras en relación con el medio. En conclusión mover es conocer, dar sentido al mundo.

Desde esta visión el terapeuta deberá conocer a fondo la organización de la acción, cómo este se altera tras la lesión y cómo construir situaciones significativas de interacción con el mundo para fomentar la reorganización cerebral.

Cuerpo como superficie receptora

Al lado de la representación única y topográficamente ordenada de nuestro cuerpo en el área motora primaria como la describió Penfield en 1951 se han descrito a lo largo del tiempo muchas otras cuyo significado es funcional y estrechamente relacionado con el contexto del movimiento (Strick y Preston ,1972, Merzenick, Kaas, Sur y Lin, 1978, Gould, 1986).

Una consecuencia de este concepto son los ejercicios que contemplan el espacio en qué se realiza la acción (espacio peripersonal o extrapersonal), las articulaciones implicadas en el gesto, la relación espacial y temporal entre segmentos corporales, las características del objeto a alcanzar o explorar.

También ha empezado a cobrar relevancia el aspecto más íntimo de la experiencia del cuerpo del paciente que se mueve y conoce. Con eso entramos en el mundo de la subjetividad y podemos hacerlo interpretando las palabras del paciente. El lenguaje así se torna de simple medio de instrucción en mano del terapeuta a potente instrumento para comprender mejor la patología del paciente y poderla corregir.

Las metáforas con las cuales los pacientes expresan los estados emocionales globales de sus cuerpos en movimiento durante el ejercicio se consideran elementos valiosos para la recuperación en fase de observación y de planificación del tratamiento.

De acuerdo con la teoría neurocognitiva el paciente hemipléjico se interpreta como un sujeto que presenta ciertos obstáculos en la interacción significativa con el mundo. Se supera por tanto el concepto de espasticidad para pensar en algo más complejo y sistémico: la superación de estos obstáculos llevará al paciente a una motricidad evolucionada. La diferencia entre el comportamiento del paciente después de la lesión y el comportamiento futuro previsto como alcanzable por el terapeuta y compartido con el paciente (dependiendo de las áreas y procesos afectados) representa todo el camino a recorrer en recuperación.

Dichos obstáculos están representados por cuatro elementos: a) la respuesta exagerada al estiramiento b) la irradiación patológica c) los esquemas elementales d) el déficit de reclutamiento motor.

La respuesta exagerada al estiramiento se aprecia en el paciente como una resistencia al estiramiento pasivo que aumenta con la velocidad del mismo. El segmento desplazado durante la maniobra vuelve a la posición original y el ángulo de aparición y la intensidad dependen de diferentes factores (músculo monoarticular o biarticular, posición de los segmentos, estado emocional del paciente).

La irradiación patológica se define como la participación no requerida de grupos musculares en una actividad y también como la participación anómala de músculos que sí están implicados en un gesto. Un músculo puede hacer parte de una acción, pero puede contraerse con mayor intensidad de lo que requiere el contexto; puede presentar un umbral más bajo. La irradiación patológica aparece durante el movimiento voluntario y automático. Afecta a los mismos grupos musculares y no tiene significado funcional. El resultado de su aparición es la pérdida de temporalidad, especialidad e intensidad del movimiento normal.

Los esquemas elementales se distinguen por ser patrones de movimiento caracterizados por una disminución de la capacidad de adaptación, variabilidad y fragmentabilidad. Se trata de esquemas pobres en cuanto a interacción con el mundo; los mismos que están a disposición inmediatamente después de la lesión. (diasquisis e deshinibición paulatina de la diasquisis). Suelen primar el resultado final y la vista.

Por reclutamiento motor se entiende la activación de las unidades motoras en su aspecto cuantitativo y cualitativo. Se valora el número de unidades motoras activadas y el orden y la frecuencia de descarga sobre las neuronas motoras.

A partir del año 2000 se empezó a incluir en la observación del paciente ciertos elementos de índole cognitivo, pero estrictamente relacionados con el comportamiento motor del paciente. Estos podían dar cuenta de la presencia de los componentes anteriores que impiden la correcta interrelación con el ambiente. Llamamos "perfil" al conjunto de estos elementos cognitivos que aúnan pacientes con la misma patología (hay un perfil del hemipléjico con lesión derecha, un perfil del hemipléjico con lesión izquierda, un perfil de hemipléjico con lesión parietal o frontal, perfil del paciente con Parkinson, perfil del paciente con lesión cerebelosa) y que a la vez asumen matices distintos en cada paciente en cada momento concreto a lo largo de su evolución.

Se trata de observar al paciente en una situación de reconocimiento, de relación con el mundo y averiguar cómo es capaz de conocer, cómo imagina, como utiliza la atención y el lenguaje, cómo aprende, cómo es consciente de su cuerpo y del espacio a su alrededor.

La perspectiva neurocognitiva propone instrumentos propios con los cuales se opera para recuperar al paciente. Se trata de herramientas de naturaleza cognitiva como el problema, la hipótesis perceptiva , el control de la hipótesis y la imagen motora.

Por problema entendemos una situación que no puede ser resuelta por el sujeto con las capacidades disponibles en un determinado momento. Se trata de una situación que requiere pensar y llevar a conciencia algunos aspectos de la realidad. Pensamos en un ejercicio en concreto, el de diferenciar tres letras de diferentes proporciones. Ante todo enseño visualmente las letras al paciente. Luego, dejando al paciente con los ojos cerrados, les hago notar todo el perfil de las letras recorriendo los bordes de manera que pueda hacerse una imagen visual y otra somestésica de las mismas. Luego presento solo una de las letras al paciente: se la hago notar con el dedo sin que la mire anteriormente. Ahora pregunto al paciente qué letra le he hecho notar a través del contacto de su dedo. Para poder contestar debe estar muy atento al desplazamiento de todo su brazo (hombro, codo sobre todo), debe percibir correctamente, debe escoger los elementos más significativos para distinguir una letra entre otras (rasgos distintivos: por ejemplo determinados lados y otros no), en definitiva está obligado a activar procesos corticales superiores ya que de forma automática sería incapaz de contestar a la pregunta.

Un requisito fundamental del problema es que debe solucionarse a través del cuerpo (no vale proponer al paciente la cuestión "¿Hay más kilómetros de distancia entre Toledo y Madrid o entre Gerona y Barcelona?), de otro modo no se conseguirá ninguna modificación corporal. De forma precisa debe solucionarse gracias a la fragmentación del cuerpo.

El intento de solución provocará la activación de áreas y procesos cerebrales normalmente no activados en la vida diaria y llevará a una nueva organización del SNC. El paciente verbaliza su hipótesis de solución llevando a conciencia procesos normalmente inconscientes y automáticos que a menudo han sido alterados por la lesión. La organización de la hipótesis perceptiva permite activar aquellos procesos cognitivos que posibilitan las modificaciones en el paciente y permite recuperar las estrategias perdidas tras la lesión. La hipótesis perceptiva puede y debe ser corregida por el terapeuta antes de que el paciente se mueva para conocer. Esta idea es de suma importancia dentro de la recuperación neurológica si consideramos los aspectos anticipatorios del movimiento y las consecuencias negativas que provoca en el sistema una información de retorno incorrecta (si el paciente se mueve con sus signos patológicos, no se mueve en vano, sino que los gestos patológicos son grabados por el SNC y utilizados para el aprendizaje motor). En estos últimos años se han retomado los estudios sobre imagen visual y motora (Kosslyn y Andersen,1992, , Decety, Jeannerod, Durozard y Baverel, 1993, Ortell, 1997, Kosslyn, 1998) para perfeccionar la guía en la evocación correcta de la imagen del movimiento antes de su realización. El terapeuta facilita la formación de una imagen mental que prepara y anticipa una acción siendo las imágenes de diferente naturaleza (modalidad perceptiva, formato figurativo o lingüístico y contenido como el esfuerzo, la duración, las relaciones espaciales y temporales el dolor, ) dependiendo de la tarea a realizar.

La construcción de una representación mental correcta permite controlar también los elementos patológicos (respuesta al estiramiento, irradiación, esquemas elementales, déficit de reclutamiento).

El control final garantiza la coincidencia o discrepancia entre representación y realidad. Si la representación no coincide con la experiencia real habrá que modificarla hasta que coincida. A pesar de que durante la evocación de una imagen adecuada a la tarea ya se consigan grandes modificaciones en el paciente es necesaria la verificación de la hipótesis a través de la experiencia para completar el ciclo de aprendizaje: con la experiencia se encarna la idea-imagen en realidad y el efecto retroalimentador enriquece la memoria y la futura percepción.

Los ejercicios tienen determinadas características que por comodidad didáctica hemos dividido en ejercicios de primero, segundo y tercer grado.

Los ejercicios de primer grado sirven para controlar la respuesta al estiramiento y promover la reorganización cerebral con el fin que aparezca el reclutamiento motor como resultado de la misma. Se trata de ejercicios en los cuales no se pide movimiento voluntario al paciente: solamente se solicita que reconozca la característica de un objeto (altura, textura, distancia, roce, peso) entre varias posibilidades a través de la fragmentación de su cuerpo. El ejercicio es en realidad un pequeño problema adecuado a las capacidades sensitivas, motoras y cognitivas del paciente en un determinado momento. Las informaciones usadas en los ejercicios de primer grado son táctiles y cinestésicas.

Los ejercicios de segundo grado permiten controlar la irradiación patológica y aumentar el reclutamiento. Se pide al paciente que ayude participando activamente en el desplazamiento del cuerpo, pero siempre en la medida que ponga bajo control la irradiación. Para los ejercicios de segundo grado se usan informaciones táctiles, cinestésicas, de presión y de peso.

Los ejercicios de tercer grado están dirigidos a controlar los esquemas elementales. Se trata de ejercicios en los cuales el paciente ya ha controlado la respuesta al estiramiento y la irradiación, el reclutamiento motor ya está presente. Se usan las mismas informaciones que en los ejercicios de segundo grado.

La teoría neurocognitiva en definitiva constituye un conjunto de conocimientos continuamente renovable según las más actuales investigaciones en neurociencia. Es necesaria para interpretar al paciente, en este caso el hemipléjico, crear instrumentos de actuación y generar ejercicios terapéuticos cognoscitivos eficaces.

Propuesta de valoración del paciente hemipléjico con fines rehabilitadores

desde la visión sistémica

Consiste en observar cómo se ha reducido la capacidad de interacción significativa del paciente con el ambiente a través del cuerpo y del lenguaje oral. Se intenta formular hipótesis de recuperación dependiendo de las capacidades residuales del paciente (elementos de predicción y modificaciones a largo y breve plazo) que luego comprobaremos a través de los ejercicios de forma periódica.

La observación puede considerarse una descomposición del sujeto en diferentes elementos que luego serán analizados e interpretados para dar significado a los elementos predictivos. La interpretación de los elementos predictivos conducirá a una reconstrucción del paciente en la mente del terapeuta que así podrá formular hipótesis acerca de las probables modificaciones finales esperadas, es decir acerca de las modificaciones del comportamiento motor y lingüístico que esperamos conseguir después del itinerario rehabilitador.

En la práctica lo que observamos son "problemas" que requieren solución (observo al paciente que no camina, pero ¿Por qué no camina?). Necesito comprender qué funciones han sido alteradas por la lesión (por ejemplo en la función de la manipulación miraré las sub-funciones de alcance, aproximación, presa; en la marcha observaré las sub-funciones de alcance, amortiguación, apoyo unipodal, propulsión), cómo han sido alteradas (por ejemplo en la sub-función de alcance el paciente flexiona los dedos a medida que se acerca con la mano a un espacio frontal situado en la línea media a unos 40 cm de su cuerpo), de qué manera pueden recuperarse (he observado, por ejemplo, que el paciente presenta irradiación a flexores de dedos cuando quiere alcanzar un cierto espacio, pero si sigue mis instrucciones, si está atento a ciertas informaciones, si anticipa el movimiento imaginándolo sin esfuerzo, etc., puede controlar parcialmente o completamente la irradiación).

La observación se divide en:

a) Observación directa

b) Observación por protocolos

c) Opinión otros expertos.

Observación directa espontánea : Entrevista

La entrevista tiene el objetivo de valorar la orientación del paciente en lugar, tiempo y personas. Sirve de cribado para los posibles déficits de memoria, atención hacia el espacio externo y hacia el cuerpo, acerca de la capacidad de evocar una imagen visual y motora. Representa la primera aproximación del terapeuta a la problemática del paciente. "Grosso modo" se pregunta al enfermo si se acuerda del día del AVC, cómo fue (contexto), estaba solo, dónde estaba, si le llevaron al hospital, quién le llevó, si se acuerda del trayecto desde casa al hospital, una vez allí qué pasó, a partir del AVC cómo notó su cuerpo (no movía, qué parte no movía, dejó de notar alguna parte, notó hormigueo, qué pensó, qué dijo…).

Se pide al paciente que imagine verse en un espejo con los ojos cerrados y luego que imagine notarse (el apoyo de los pies al suelo, de los glúteos en la silla, la espalda en el respaldo, la altura de los hombros…).

Se pregunta por las quejas subjetivas, estado emocional y coherencia con la realidad respecto a su estado (por ejemplo los hemipléjicos con lesión derecha suelen ser muy optimistas hasta el punto que dicen que se pueden levantar e ir a dar un paseo cuando presentan una hemiplejia flácida completa. Los hemipléjicos con lesión izquierda puede que delante de una paresia parcial de la extremidad se quejen en desmedida).

Observación directa espontánea: ¿Cómo se presenta?

Se trata de la descripción de la postura del paciente cuando se presenta a la consulta, si acude caminando, en silla, cómo camina, cómo está sentado espontáneamente.

Observación directa espontánea: ¿Qué sabe hacer?

Observaremos los reclutamientos motores espontáneos, la actitud de exploración del espacio, la cabeza, la mirada.

Observación directa: Específico Motor

Se valora el específico motor :

Respuesta exagerada al estiramiento (maniobra pasiva)

Observación directa: Perfil

Se trata del perfil cognitivo del paciente frente a tareas en las cuales el cuerpo esté implicado (relaciones intracorporales y extracorporales: espacio y objetos).

Una vez anotados los elementos del específico motor, se valora la capacidad del paciente de controlarlos o modificarlos a través de la activación de los procesos cognitivos en una situación de conocimiento programada y limitada (conocer una característica de un objeto entre dos o más elementos: por ejemplo texturas diferentes, círculos de diverso tamaño, alturas).

Por ejemplo, si el paciente presentaba una respuesta exagerada al estiramiento de los flexores de codo en el lado izquierdo, valoraré:

¿Cómo usa la imagen?

Observo:

• si es capaz de anticipar el movimiento evocando una imagen. Observo qué tipo de imagen es capaz de evocar; si se trata de una imagen visual o motora, si la imagen es completa, clara, viva. Investigo acerca de los contenidos de la imagen motora (duración, relaciones temporales y espaciales, dolor, esfuerzo) y sobre características más subjetivas de la imagen. Valoro si el paciente la relaciona con otros ámbitos de la experiencia (uso de la metáfora). Observo si la estrategia de la imagen modifica el resultado de la maniobra (memoria de largo plazo a memoria de corto plazo) es decir si la activación de estos procesos cognitivos modifican el signo patológico de la respuesta exagerada al estiramiento de los flexores de codo.

¿Cómo usa la atención?

Valoro:

• si el paciente presenta dificultad en dirigir su atención hacia articulaciones significativas para un movimiento en concreto (focalización de la atención).

• si sabe desplazar su atención de una articulación a la otra (desplazamiento de la atención) y determinar la secuencia temporal en que se desplazan (atención serial).

• si es capaz de llevar a conciencia la relación espacial entre segmentos corporales (atención mantenida).

• la capacidad de comparar entre un lado y otro del cuerpo (atención dividida).

¿Cómo usa el lenguaje?

• ¿Cómo habla de su cuerpo respecto a otros contextos?

• Comprensión de los adverbios espaciales (arriba, abajo, derecha, izquierda)

• Comprensión de las relaciones de parentesco (ejemplo: la hermana de mi madre)

• Comprensión de aspectos figurativos del lenguaje como frases hechas, metáforas.

¿Cómo aprende?

• ¿Qué estrategias usa para aprender?

• ¿Aprende rápido?

• ¿Mantiene el aprendizaje en el tiempo? (De una sesión a la otra)

¿Cómo reconoce?

A parte el déficit primario de sensibilidad valoro con ojos cerrados y abiertos:

• ¿Reconoce qué le muevo?

• ¿Reconoce qué articulación/es le estoy moviendo?

• ¿Reconoce la dirección del movimiento?

• ¿Reconoce una posición de su extremidad afectada y puede hacer una copia con el lado sano?

• ¿Reconoce puntos en el espacio y figuras geométricas?

• ¿Reconoce texturas?

• ¿Reconoce diferentes densidades a través de la presión?

• ¿Reconoce pesos intracorporales (paciente sobre báscula) e extracorporales (distinguir pesos colocados en un balancín donde una parte del cuerpo sopesa manteniendo el equilibrio)

• ¿Reconoce el roce producido por el deslizamiento de diferentes texturas colocadas al revés?

Todas estas valoraciones se realizan con ojos abiertos y cerrados y en un contexto de ejercicio o de conocimiento entre al menos dos elementos del cuerpo o del mundo externo.

Observación guiada por protocolos

Este apartado incluye pruebas específicas que valoran el aspecto estrictamente motor y otras de índole cognitivo que valoran, por ejemplo, la atención.

Valoración comportamental de la extremidad superior e inferior

VALORACIÓN:

• 1. Sin reclutamiento

• 2. Parcial adaptación del tono al movimiento

• 3. Completa adaptación del tono al movimiento

• 4. Reclutamiento mínimo sin desplazamiento articular en una articulación

• 5. Reclutamiento mínimo sin desplazamiento articular en más de una articulación

• 6. Capacidad de producir una pequeña parte del movimiento

• 7. Capacidad de producir parte del movimiento

• 8. Producción de todo el arco de movimiento con esfuerzo excesivo

• 9. Producción de todo el arco de movimiento lentamente

• 10. Producción de todo el arco de movimiento de manera fluida y funcional

Valoración funcional de la mano

Paciente sentado en una silla con las EESS y antebrazos apoyados en la mesa, codo semiflexionado y palmo de la mano hacia abajo, la mano está apoyada con los dedos relajados.

PRIMERA FASE

• 1. Lleva la mano sana al hombro contralateral

• 2. Alcanza con la extremidad sana un objeto situado a la distancia de la longitud del brazo en el plano frontal.

• 3. Eleva el hombro pléjico manteniendo la mano apoyada sobre la mesa

• 4. Eleva la mano y antebrazo pléjico de la mesa manteniendo el codo apoyado

Valorar si: a) Controla irradiación 3º, 4º y 5º dedo

b) Controla irradiación 1º y 2º dedo

c) Controla irradiación muñeca

SEGUNDA FASE (movimientos singularizados)

• 1. Separa el primer dedo del segundo

• 2. Extiende uno a uno los dedos

• 3. Extiende simultáneamente dedos y muñeca

• 4. Dirige el palmo de la mano hacia arriba

Valorar si: a) inicio de movimiento

b) desplazamiento de un cm

c) desplazamiento de 2cm

TERCERA FASE (movimientos fraccionados)

• 1. Con el antebrazo en posición neutra realiza el movimiento de oposición entre pulgar e índice.

• 2. Separa simultáneamente el segundo y el tercer dedo

• 3. Flexiona las MTC-F sin levantar la muñeca, manteniendo el pulgar apoyado en la mesa y los dedos relajados.

• 4. Aproxima el primer y quinto dedo

Valorar si: a) inicio de movimiento

b) desplazamiento de un cm.

c) desplazamiento de 2 cm

CUARTA FASE (movimientos complejos)

• 1. Coge un cilindro situado en el medio entre el primer y segundo dedo

• 2. Coge y levanta un cilindro

• 3. Coge el cilindro y lo rota en el plano transversal de 90º

• 4. Coge el cilindro situado debajo del segundo dedo, utilizando el primer y tercer dedo.

Valorar si: a) orientación de los dedos

b) orientación de la muñeca

c) realiza todo el arco del movimiento

Valoración de la motilidad del tronco

Todas las pruebas se realizan con las extremidades sanas

Pruebas 1-2: Función de verticalidad

Pruebas 3-7: Función de sostén

Pruebas 8-11: Función de prolongación

ALTERACIONES DE LA ORGANIZACIÓN DEL MOVIMIENTO:

• A- Compensación sobre el plano antero-posterior.

• B- Compensación sobre el plano de las rotaciones.

• C- Compensación relativa a la base de apoyo pelvis

• D- Compensación relativa a la base de apoyo EEII-pies

PUNTUACIÓN:

NOTAS:

Examen sensibilidad de la mano

Señalar con un + las pruebas realizadas correctamente, con un +- si hay dudas, – si ha sido realizada incorrectamente. Las pruebas no realizables indicar un "no realizable" indicando el motivo (déficit reclutamiento, irradiación,…)

Valoración de la atención

Test de cancelación de letras

La prueba consiste en tachado de las letras consignadas de entre seis líneas con 52 caracteres cada una. Las letras diana (variables según la versión) están intercaladas aproximadamente 18 veces en cada línea (J. Peña-Casanova, N. Gramunt Fombuena, J, Gich Fullà, "Test neuropsicológicos", Ed. Masson, 2006).

Tiempo de administración: 3-4 minutos

Test de orientación de líneas de Benton

Se valora, por confrontación visual, las relaciones espaciales entre segmentos de líneas.

Tiempo de administración: 10-12 min.

Compuesto por 35 ítems en láminas. El paciente debe emparejar un par de líneas con 2 de las 11 líneas que se presentan en un modelo en forma de semicírculo.

Estudios funcionales: durante la realización de la prueba se ha observado un aumento de flujo sanguíneo cerebral bilateral en regiones temporoocipitales. El aumento del flujo sanguíneo es mayor en el hemisferio cerebral derecho.

Lateralización y localización: los resultados de diversos estudios concuerdan en que las relaciones espaciales entre segmentos están mediatizadas por el hemisferio cerebral derecho en pacientes diestros (Sasanuma y Koboyashy, 1978; Benton, et al.,1983). El análisis del locus de lesión intrahemisférica en estos pacientes indica que los que obtienen peores resultados son los que presentan lesiones cerebrales posteriores (Benton y Tranel, 1993).

Test de cancelación de dígitos.

El sujeto debe marcar todos los números 2 y 8 que vea, siguiendo el orden de cada línea, en un tiempo de 45 segundos.

Los errores en las tares de cancelación a menudo están relacionados a problemas de negligencia espacial en pacientes con lesiones hemisféricas derechas y con dificultades en el procesamiento de información en pacientes con lesiones en el hemisferio izquierdo (J. Peña-Casanova, N.Gramunt Fombuena, J. Gich Fullà, "Test neuropsicológicos", Ed. Masson, 2006).

Tiempo de administración: 3 minutos aproximadamente.

Test del reloj

El paciente tiene que dibujar o copiar un reloj con todos los números cuyas agujas marquen las 11.10 (Cacho et al., 1999).

Valora las capacidades visuoespaciales, constructivas y ejecutivas.

Tiempo de administración: 5 minutos

Valoración de la apraxia

El test se presenta por imitación.

Opiniones de otros expertos

Los datos recogidos a través de la observación directa y de las valoraciones por protocolos pueden ampliarse con información de profesionales de otras disciplinas afines como la neurología, la neuropsicología, el neuroradiología, la neurofisiología, la logopedia y la terapia ocupacional.

Todos estos datos deberán ser interpretados para programar un plan de rehabilitación y prever las modificaciones finales e intermedias en el paciente.

Las modificaciones tienen cuenta de la observación del paciente y del aprendizaje que se prevé conseguir a través de la administración del tratamiento con ejercicios específicos.

NOTA:

Hasta el momento mi trabajo en ámbito rehabilitador se ha limitado al aspecto más físico del paciente hemipléjico, al menos en cuanto a resultados: el médico rehabilitador como la familia y el mismo paciente esperan resultados con respecto a la actividad física, sin embargo los estudios en neurociencia cada vez más apuntan a una organización funcional del sistema nervioso en la cual diferentes funciones se solapan parcialmente entre ellas. Pienso que actualmente los conocimientos del fisioterapeuta, terapeuta ocupacional y médico rehabilitador son pobres e insuficientes para construir un plan eficaz de tratamiento considerando el saber neurocientífico actual.

Creo que debería abordarse esta patología de forma multidisciplinar (eso se hace, por ejemplo, para el tratamiento del TCE, pero para el hemipléjico aún no se percibe esta misma necesidad) o bien enriquecer el contenido de la formación de las personas que tratan a estos pacientes.

Personalmente el curso "online" me ha servido para entender que existe la posibilidad de integrar a la valoración del terapeuta algunos otros test breves (no necesariamente administrables por el neuropsicólogo, pero bajo su supervisión) además de los que ya usábamos. Cito algunos que pueden servir de cribado o de complemento a nuestra exploración y controles sucesivos.

Además pienso que es el momento de controlar con técnica de neuroimagen funcional el trabajo en rehabilitación física neurológica.

TEST BREVES DE CRIBADO:

Test de símbolo-dígito

Conversión de diseños geométricos sin significado en respuestas numéricas escritas y/u orales. La prueba constituye una medida sensible a la velocidad psicomotora, la memoria, la atención y la concentración.

Tiempo de administración: 3-4 min.

Test de recitación seriada. Test Barcelona.

Tiempo de administración: 3-4 min.

Descartadas las alteraciones del lenguaje, pueden darse manifestaciones semiológicas de diversa índole: desde la lentificación hasta la alteración de la seriación por inercia de un elemento, por contaminación de la serie, por falta de elementos, extinción de la conducta. En las series inversas se pueden observar distintas manifestaciones: lentificación, falta de elementos, aparición de la serie en orden directo, etc.

Test de orientación derecha-izquierda

La versión completa de la prueba consta de 32 ítems. Se divide en tres partes:

• 1. El paciente responde 12 preguntas relacionadas directamente con partes de su cuerpo

• 2. En las 12 siguientes, se muestra un dibujo de un cuerpo de un muchacho, y las preguntan relacionan partes del cuerpo del paciente con partes del muchacho dibujado.

• 3. En las 8 últimas preguntas, se utilizan 8 dibujos de la cabeza y del torso de un hombre.

Tiempo de administración: 10 minutos

Se ha observado que las lesiones cerebrales del lóbulo parietal izquierdo pueden producir confusión derecha-izquierda. Este déficit no se ha observado en lesiones del lóbulo parietal derecho (McFie y Zangwill, 1960, Kolb y Whishaw, 1995). Otros estudios han observado que los pacientes con lesiones en el hemisferio cerebral derecho tan sólo producen errores en la localización derecha-izquierda en otras personas (Benton , 1994)

Mini-examen del estado mental

Evaluación breve de las capacidades cognitivas: orientación, fijación, atención y cálculo, memoria, lenguaje y praxis constructiva.

Tiempo de administración: 10 minutos.

Syndrom Kurztest

Test breve para el estudio de la memoria y de la atención. Contiene nueve subtest que estudian la denominación de objetos, evocación, aprendizaje, lectura y ordenamiento de números, tareas de interferencia y dos pruebas de memoria.

Tiempo de administración: 12 min.

Test de retención visual de Benton

Test breve para el estudio de la memoria visual y las habilidades visuoconstructivas.

Tiempo de administración: 5-10 min.

El test consta de 10 dibujos. El tiempo de exposición de los estímulos y las tareas que deben realizarse varía en función de la versión y del procedimiento que se utilice. Puede pedirse al paciente la reproducción inmediata del dibujo o diferida y en tiempos diferentes. También puede pedirse la copia del dibujo.

Bibliografía

Carlo Perfetti , "El ejercicio terapéutico cognoscitivo para la reeducación

motora en el hemipléjico adulto", Edikamed, 1999, Barcelona.

María Rosa Serra Gabriel, Josefina Díaz Petit, María Luisa De Sande Carril, "Fisioterapia en neurología, sistema respiratorio y aparato cardiovascular", capítulo 7, 2007

Paola Reggiani, "L"immagine motoria come strumento per l"esercizio terapéutico", Biblioteca Alesandr Romanovic Lurija, 1999

A.A. Luria, "Las funciones corticales superiores del hombre", Ed. Fontanella, 1969.

Giacomo Rizzolatti, Corrado Sinigaglia, "Las neuronas espejo", Paidós, 2006.

• A. Luria, "Fundamentos de neurolingüística", Masson, 1980

Franca Stablum, "L"attenzione", Ed. Carocci, 2002

Lilianne Manning, "Introducción a la neuropsicología clásica y cognitiva del lenguaje. Teoría , evaluación y rehabilitación de la afasia, Ed. Trotta, 1992

E. Kandel, J. Schwartz, T. Jessel, "Principios de neurociencia", Ed. Mc Graw Hill

Artículos

Raquel Balmaseda, Juan Manuel Barroso y Martín, José León-Carrión, "Déficits neuropsicológicos y conductuales de los trastornos cerebrovasculares", Revista Española de Neuropsicología 4, 4:312-330 (2002)

Gabriel G. de La Torre, "El modelo funcional de atención en neuropsicología", Revista de Psicología General y Aplic., 2002, 55 (1), 113-121

Estévez-González, C. García-Sánchez, C. Junque, "La atención: una compleja

función cerebral", Revista de Neurología 1997; 25 (148): 1989-1997

A. José Mª Colmenero, Andrés Catena y Luis J. Fuentes "Atención visual: una revisión sobre las redes atencionales del cerebro", Anales de psicología, 2001, vol. 17, nº1 (junio), 45-67

Revisión general del concepto de atención (IAEU)

Autor:

Roberta Ghedina

Fisioterapeuta, logopeda, lingüista

Trabajo final del curso de neuropsicología en IAEU (Instituto Altos Estudios Universitarios) Barcelona, 2008