Alteraciones cognitivas en el paciente con hemiplejia por AVC

Objetivos

Describir las alteraciones cognitivas que acompañan las alteraciones motoras y sensitivas en el paciente hemipléjico causado por accidente vascular cerebral. Proponer una interpretación sistémica del paciente hemipléjico en la cual cada alteración, de índole cognitivo o más estrictamente motor, participe en la configuración del cuadro patológico y permita un abordaje terapéutico innovador y global desde la rehabilitación cognitiva.

"Hay una notable ausencia de la noción de cuerpo en las ciencias cognitivas y en las neurociencias. La mente permanece unida al cerebro en una, de alguna manera inequívoca, relación, y el cerebro permanece consistentemente separado del cuerpo en vez de ser visto como una parte de un organismo vivo complejo. La noción de un organismo integrado- la idea de un conjunto hecho de cuerpo y sistema nervioso-ya estuvo en el trabajo de algunos pensadores, pero tuvo muy poco impacto en darle forma a los conceptos estándar de mente y cerebro. Y en alguna manera así sigue." (Damasio, 1999)

Déficits cognitivos y déficits físicos en los pacientes con AVC

Actualmente estamos todos de acuerdo en afirmar que una lesión focal en el adulto por AVC siempre provoca una alteración del conocimiento en medida menor o mayor.

La gravedad de los déficits cognitivos y el grado en que afectan al individuo depende de diversos factores, entre los cuales se encuentran la localización y extensión de la lesión, la edad, la existencia de complicaciones y enfermedades concomitantes, los factores ambientales, el carácter premorbido y estado social del paciente.

Tradicionalmente la gravedad de los déficits sensitivomotores ha dependido también de factores similares ya citados anteriormente como la extensión de la lesión, su localización y la edad del paciente además de la capacidad de continencia. Sólo últimamente se ha hipotetizado una dependencia directa de la alteración cognitiva con la futura capacidad de recuperación de los déficits sensitivomotores (Perfetti , 1998).

Según Perfetti la recuperación motora depende de la modalidad de activación de los procesos cognoscitivos relacionados con el cuerpo y la acción. La sintomatología más relevante de la lesión piramidal es la hemiplejia y la hemianestesia, pero es evidente que a la luz de los conocimientos actuales no podemos limitarnos a pensar que el sistema motor se reduzca al área motora primaria y a la vía piramidal que inerva a los músculos del cuerpo. Los estudios apuntan a una amplia red de conexiones que empiezan en la experiencia del sujeto (memoria a largo plazo y breve plazo que influye en la percepción, Kosslyn, "La inmaculada percepción"), en las intenciones y motivaciones (corteza del cíngulo), pasan por la exploración del espacio (lóbulo occipito-parietal) y llegan a la acción (lóbulo frontal: área premotora y motora primaria). Hoy en día se acepta una interpretación más amplia del sistema motor incluyendo relaciones con los demás sistemas; de simple aparato ejecutor de la acción se reconoce como un sistema multifuncional y no estrictamente efector.

Otro factor significativo que contribuye a una interpretación más amplia del paciente hemipléjico y de su recuperación es el concepto de diasquisis. Von Monakov a principio del siglo XX (1914) definió la diasquisis como aquel fenómeno de inhibición según el cual tras la lesión quedarían afectadas no sólo zonas situadas alrededor de la misma, sino también otras incluso lejanas, pero funcionalmente relacionadas con la lesión. Hoy en día podemos referirnos a diasquisis del hemisferio contrario o diasquisis de estructuras subcorticales o cerebelosas (E. González-Aguado, J. Martí-Fàbregas, J.L. Martí-Vilalta Revista Neurología 2000; 30: 941-5).

A la hora de observar a un paciente hemipléjico y de programar un plan de tratamiento rehabilitador habrá que considerar el edema circundante a las hemorragias (si se trata de un AVC hemorrágico) y la toxicidad de la sangre que puede causar daños alrededor de la lesión. También habrá que tener en cuenta los efectos inhibidores a distancia de la diasquisis y su paulatina desinhibición correspondiente a la recuperación espontánea del paciente.

Cuarenta años después de Penfield la tecnología ha permitido construir electrodos más pequeños y sofisticados con los cuales ha sido posible estimular las neuronas de la corteza; con este método se ha demostrado la existencia de mapas funcionalmente distintos. La corteza agranular se divide hoy en día en F1, F2, F3, F4, F5, F6, F7 donde F1 corresponde al área 4 de Brodmann y el resto a la corteza promotora (promotora dorsal: F3, F6, promotora ventral: F4, F5, promotora mesial: F3, F6) y se admite una representación múltiple del cuerpo dependiente del contexto y el uso del movimiento, de las intenciones y de la atención del sujeto.