Trombolisis extrahospitalaria en Villa Clara, Cuba

En la actualidad la enfermedad Isquémica del corazón ha alcanzado en el mundo proporciones epidémicas de forma tal que ya a principios del siglo XX las enfermedades cardiovasculares provocan casi la mitad de las muertes en los países desarrollados y el 25 % en los países en vías de desarrollo. No cabe duda que en las condiciones particulares de Cuba debemos recurrir a una alternativa más viable la cual se encuentra disponible a todo lo largo y ancho del país y este proceder lo constituye la Trombolisis sistémica que posee la suficiente evidencia para catalogarla como un método eficaz en lograr la reperfusión siempre y cuando se realice en las primeras 6 horas de inicio de los síntomas. Teniendo como antecedente que la Provincia de Villa Clara fue pionera en la puesta en práctica de esta novedosa estrategia de tratamiento en el año1996, nos propusimos realizar un estudio retrospectivo y descriptivo del comportamiento de la trombolisis extrahospitalaria desde sus inicios hasta los días de hoy para evaluar el impacto logrado en este campo.

Palabras claves: trombólisis, extrahospitalaria

Introducción

La enfermedad Isquémica del corazón constituye el principal problema de salud en los países desarrollados del mundo y representa un reto permanente a la capacidad resolutiva de la medicina moderna , a pesar de los grandes avances introducidos en los últimos años en el tratamiento del infarto agudo del miocardio este continua ocupando el primer lugar como causa de muerte y representa una carga asistencial tan significativa para los servicios de salud que hace que los costos relacionados con los recursos materiales y humanos empleados en esta enfermedad sean incalculables. .

En la actualidad esta enfermedad ha alcanzado en el mundo proporciones epidémicas de forma tal que ya a principios del siglo XXI las enfermedades cardiovasculares provocan casi la mitad de las muertes en los países desarrollados y el 25 % en los países en vías de desarrollo. En estados Unidos de América casi un millón de pacientes al año sufren de un IAM y más de 1 millón ingresan anualmente por sospecha de IAM en una UCCI .Se prevé que en el 2020 las enfermedades cardiovasculares provocaran 25 millones de muerte anualmente y que la enfermedad Isquémica superara a las enfermedades infecciosas como primera causa de muerte en el mundo. (1)

Cuba a pesar de ser un país en vías de desarrollo ha logrado, gracias a la Revolución, crear e implementar un sistema de atención médica y seguridad social para nuestra población que le permite exhibir indicadores de salud tan elevados como los de cualquier país industrializado, como es la esperanza de vida y la mortalidad materno-infantil, de forma tal que la cardiopatía Isquémica tiene un comportamiento similar al de estos países.

Teniendo como antecedente que la Provincia de Villa Clara fue pionera en la puesta en práctica de esta novedosa estrategia de tratamiento en año1996 nos propusimos realizar un estudio retrospectivo y descriptivo del comportamiento de la trombolisis extrahospitalaria desde sus inicios hasta los días de hoy para evaluar el impacto logrado en este campo; por lo que nos proponemos en este trabajo el siguiente objetivo general:

Caracterizar el comportamiento de la trombolisis extrahospitalaria en pacientes con IAM en la Provincia de Villa Clara.

Objetivos específicos:

1 Describir las principales variables epidemiológicas de los pacientes trombolizados.

2. Identificar los factores que influyen en la demora en trombolizarse.

3. Determinar las ventajas de la trombolisis realizada extrahospitalariamente en el grupo estudiado.

Desarrollo

Se realizó un estudio analítico, descriptivo y retrospectivo, durante un periodo de 10 años que comprende desde Noviembre del 1997 hasta diciembre del 2007 de los pacientes que afectos de un IAM (infarto agudo del miocardio) fueron sometidos a tratamiento trombolítico en el ámbito extrahospitalario por el servicio de las unidades móviles de cuidados intensivos de la provincia de Villa Clara. La muestra del estudio quedo constituida por un total de 129 pacientes, de estos 91 trombolizados por las Unidades Móviles y 38 en las áreas intensivas municipales. (AIM).La trombolisis extrahospitalaria en nuestro trabajo demostró disminución de la mortalidad temprana en el IAM. Se demuestra la factibilidad y la seguridad del uso de fármacos trombolíticos en el medio extrahospitalario, incluyendo las unidades móviles. Las tasas de complicaciones son relativamente bajas a las de la trombolisis hospitalaria. Se comprobó una ganancia de tiempo promedio de 40 minutos con la trombolisis realizada por el SIUM. La trombolisis extrahospitalaria seguirá vigente a pesar de la creación de las AIM para garantizar el tratamiento en áreas rurales alejadas del hospital municipal.

Las enfermedades del corazón fueron la primera causa de muerte en Cuba y provocaron en el año 2006 un total de 21, 221 muertes con una tasa de 188,2 por 100,000 habitantes de estas el IAM fue responsable de 8 183 defunciones. (Anuario2)

En la provincia de Villa Clara el comportamiento durante los últimos 3 años fue el siguiente:

La primera causa de muerte fueron las enfermedades del corazón con 1 711, 1532 y 1571 durante los años 2005, 2006 y 2007 respectivamente, con una tasa de mortalidad por 100 000 habitantes de 209.5, 187.8 y 194.0.

La enfermedad Isquémica del corazón fue la causa de muerte en 1291, 1069 y 1175 pacientes para una tasa por 100 000 habitantes de 158,1, 131.5 y 145.1.

En el añ0 2007 IAM fue responsable de la muerte de 543 pacientes de ellos 340 hombres y 203 mujeres.

Por todo lo antes expuesto constituye un objetivo priorizado del ministerio de Salud Publica a todas las instancias del país mejorar los resultados hasta ahora alcanzado en la atención de los pacientes portadores de IAM. El aspecto fundamental del tratamiento del infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (IMACEST) se basa en reabrir el vaso mediante la lisis del trombo que ocluye la arteria responsable y garantizar la reperfusión miocárdica precoz con flujo sanguíneo normal del área del músculo cardiaco comprometida, ya sea mediante métodos farmacológicos o procedimientos intervencionistas de revascularización coronaria como la angioplastia coronaria transluminal percutánea (ACTP) realizadas durante la fase aguda ( primaria )..La reperfusión temprana permite disminuir la necrosis salvando áreas del músculo cardiaco en riesgo, preservando la función del VI y disminuyendo la letalidad temprana. (White 3)

Existe una controversia sobre cual método es más eficaz y seguro ya que diversos estudios han demostrado la superioridad de la angioplastia primaria sobre la trombolisis, ( WEAVER WD 4, Dalby M,5 LE MAY 6 ) entre ellos un meta análisis (Keeley EC 7 ) que evaluó 23 estudios aleatorizados puso de manifiesto sus ventajas en relación con la reoclusión , mortalidad , los reinfartos y además exenta de una serie de complicaciones relacionados directamente con el proceder, como los accidentes vasculares encefálicos de causa hemorrágico , .pero además permite evaluar de forma rápida y objetiva el flujo post-apertura y precisar la anatomía coronaria en su totalidad.( García del Río 8 GAJARDO N 9)

Sin embargo los beneficios de la trombolisis precoz son evidentes y están bien demostrados ( Fibrinolytc 10 )e incluso si se tiene en cuenta que la realización de la angioplastia lleva implícito un periodo de tiempo previo para su traslado a centros Hospitalarios que brinde este servicio y preparación de las condiciones en el servicio de hemodinámia, teóricamente podemos plantear que la trombolisis representa una ganancia mayor de tiempo que en muchos casos pudiera ser determinante en los resultados esperados .( Di Chiara. et al 11)

Este hecho también nos permite hacer una nueva consideración en relación con la diferencia en el tiempo que media entre el inicio de los síntomas y la realización de una angioplastia primaria o la trombolisis extrahospitalaria. Otro aspecto que hay que tener en cuenta en la elección del tratamiento es el aspecto económico, la ACTP está limitada para muchos pacientes en diversos países del mundo incluso en los del 1er mundo por los costos que significa la realización de dicho proceder (KHOUZAM R 12)

Actualmente en nuestro país la realización de la ACTP está limitada a pocos centros Hospitalarios pues como se sabe, requiere contar con servicio de hemodinamia y personal entrenado que pueda garantizar los servicios las 24 horas.

Se trata de demostrar la ventaja de la trombolisis extrahospitalaria que no necesita de instalaciones, recursos tecnológicos avanzados y recursos humanos especializados como lo requiere la ACTP que necesariamente tiene que ser realizada en un centro hospitalario de 1er nivel que cuente con un departamento de hemodinámia, por lo general .localizado en cabeceras de provincias o territorios distantes de la mayoría de los centros de salud.

La producción Nacional de una estreptoquinasa recombinante obtenida por ingeniería genética en los laboratorios del Centro de Ingeniería Genética y Biotecnología garantiza la disponibilidad de este medicamentos en toda la red hospitalarios del país brindando una opción terapéutica que por su costo es un tratamiento vedado para los pacientes de muchos países del mundo subdesarrollado e incluso de países industrializados.

No cabe duda que en las condiciones particulares de nuestro país debemos recurrir a una alternativa más viable la cual se encuentra disponible a todo lo largo y ancho del país y este proceder lo constituye la Trombolisis sistémica que posee la suficiente evidencia para catalogarla como un método eficaz en lograr la reperfusión siempre y cuando se realice en las primeras 6 horas de inicio de los síntomas.

Por tanto si de lo que se trata es de acortar el tiempo que media entre el inicio del dolor y la trombolisis se hace evidente que lo ideal es trombolizar en el propio escenario donde se encuentra el enfermo es decir en el ámbito prehospitalario incluso de ser necesario en la propia unidad móvil, como lo han demostrado diferentes autores ( Erik Bjo¨rklund 13, ROSELL R 14, Morrrison 15, Irwani I6) SESCAM e incluso algunos trabajos de autores cubanos, (LLORENTE 17)

Se realizó un estudio analítico, descriptivo y retrospectivo, durante un periodo de 10 años que comprende desde Noviembre del 1997 hasta diciembre del 2007 de los pacientes que afectos de un IAM (infarto agudo del miocardio) fueron sometidos a tratamiento trombolítico en el ámbito extrahospitalario por el servicio de las unidades móviles de cuidados intensivos de la provincia de Villa Clara. La muestra del estudio quedo constituida por un total de 129 pacientes, de estos 91 trombolizados por las Unidades Móviles y 38 en las áreas intensivas municipales. (AIM).La trombolisis extrahospitalaria en nuestro trabajo demostró disminución de la mortalidad temprana en el IAM. Se demuestra la factibilidad y la seguridad del uso de fármacos trombolíticos en el medio extrahospitalario, incluyendo las unidades móviles. Las tasas de complicaciones son relativamente bajas a las de la trombolisis hospitalaria. Se comprobó una ganancia de tiempo promedio de 40 minutos con la trombolisis realizada por el SIUM. La trombolisis extrahospitalaria seguirá vigente a pesar de la creación de las AIM para garantizar el tratamiento en áreas rurales alejadas del hospital municipal.

Material y método

Se realizó un estudio analítico, descriptivo y retrospectivo, durante un periodo de 10 años que comprende desde Noviembre del 1997 hasta diciembre del 2007 de los pacientes que afectos de un IAM fueron sometidos a tratamiento trombolítico en el ámbito extrahospitalario por el servicio de las unidades móviles de cuidados intensivos de la provincia de Villa Clara en una primera etapa ( Noviembre del 1997 a 2003) y los pacientes que fueron trombolizados en las áreas intensivas municipales luego de su apertura a finales del año 2003

La muestra de estudio quedo constituida por un total de 129 pacientes, de estos 91 trombolizados por las Unidades Móviles y 38 en las áreas intensivas municipales. De esta forma quedaban configurados 2 grupos atendiendo al sitio extrahospitalario donde fueron trombolizados

Solamente pudieron ser incluidos en el estudio los pacientes que luego de ser trombolizados por la unidad móvil fueron trasladados inmediatamente a la unidad de cuidados intensivos del Hospital Celestino Hernández Robau y los que trombolizados en las áreas municipales eran finalmente remitidos a nuestra unidad para continuar seguimiento y concluir el tratamiento definitivo. Esto era imprescindible pues los datos necesarios para el estudio solo podían ser obtenidos del libro de registro de ingresos de la Unidad donde se recogían datos relacionados con este proceder de Terapia intensiva y la revisión del expediente clínico del Centro.

Las variables analizadas fueron:

• Edad y sexo

• Lugar de procedencia y distancia de Santa Clara

• Lugar de realización de la trombolisis

• Intervalo de tiempo entre el inicio del dolor y la trombolisis

• Complicaciones

• Reacciones Adversas

• Mortalidad

El protocolo de inclusión de los pacientes para dicha estrategia de trabajo fue elaborado por el grupo de Intensivistas de nuestra provincia dirigida al personal médico y paramédico que luego de la etapa de entrenamiento continuaran actuando solo. Este protocolo fue realizado de forma muy precisa basado en criterios clínicos y Electrocardiográficos inequívocos con el objetivo de evitar en lo máximo errores diagnósticos.

• Clínica dolorosa Isquémica típica

• Supradesnivel del ST de más de 1mm en estándar y 2 mm en precordiales

• Con topografía típica.

• Menos de 12 horas de inicio del dolor

• Descartar dentro de lo posible:

• Pericarditis

• Aneurisma disecante de la aorta

• Contraindicaciones absolutas o relativas.

Debemos hacer una aclaración de carácter conceptuad en relación con el término EXTRAHOSPITALARIO, pues aun hasta los días de hoy nosotros consideramos extrahospitalario las trombolisis realizadas en las áreas intensivas municipales a pesar de que se realiza en un Hospital municipal, pues estamos tomando como referencia los Hospitales provinciales de Santa Clara.

• Consideraciones éticas

• Consentimiento informado

Para la aplicación del tratamiento trombolítico se explica al paciente y sus familiares de forma verbal el tratamiento que se le va a realizar, sus posibles reacciones, así como la importancia del mismo para su vida, recogiéndose su aceptación por escrito de ser posible.

Análisis y discusión de los resultados

Como se aprecia en la tabla no 1 el mayor número de pacientes trombolizados extrahospitalariamente por el sistema de emergencia se encuentran entre los 60 y 69 años de edad y un número no despreciable se encuentran en el grupo de más de 70 años hecho que debemos comentar pues en sus inicios su indicación en los pacientes ancianos fue muy controvertida (Navarro 31, ROSELL O 32 ) y durante algunos años en determinados contextos fueron privados de los beneficios que brinda la trombolisis por diferentes razones como el riesgo aumentado a los sangramientos en especial Cerebro-Vasculares., o porque los beneficios reportados comparativamente con otros grupos de edades más jóvenes eran menores ( 10 vidas salvadas por 1000 pacientes tratados. (DATINO T 33)

Por ejemplo el protocolo elaborado para el ensayo clínico fase III para evaluar la efectividad de la Heberquinasa no incluía a los mayores de 75 años e incluso otros protocolos los considera excluyente del estudio. (Castle N 34)

A pesar de que los criterios de inclusión de los ancianos han ido cambiando con el tiempo el grupo de trabajo de nuestra provincia ha sido partidario de considerar que la edad no es un factor de exclusión considerando que los pacientes ancianos constituyen un subgrupo especial con una prevalencia de IAM dos veces más elevada que en los pacientes más jóvenes, mayor frecuencia de complicaciones y la letalidad más elevada.

Solamente el 3 % de los casos tratados se encontraban en edades menores de 40 años en correspondencia con la menor incidencia de IAM en estas edades.

Como se aprecia el 61 % de los pacientes estudiados tenían 60 o más años de edad muy similar a otros reportes ( PALOMINO 35 ) lo cual puede explicarse porque la presencia de un mayor número de factores de riesgo de forma combinada como son la Hipertensión arterial, fumar, dislipemias Diabetes Mellitas los cuales aumentan de forma proporcional con la edad.

Por tanto no caben dudas que la edad constituye un factor de riesgo para el IAM.

En cuanto al sexo, en nuestro trabajo se hace evidente que los pacientes del sexo masculino predominan sobre el femenino con una proporción de 2.1 e incluso en el grupo de 60-69 años donde están el mayor número de pacientes femeninas.

Se aprecia además que el número de mujeres en edades por debajo de los 50 años es considerablemente menor que los hombres en proporción de 1 a 10, resultado también reportado por otros autores (LLORENTE 17) cuya explicación está relacionado con la pérdida del efecto protector de los estrógenos en la mujer en esta periodo de su vida, mientras que el sexo masculino están presentes con mayor frecuencia un numero de factores de riesgo vascular. (KUULASMA K 36) (SANS S 37).

El mayor número de fallecidos, 3 eran mayores de 70 años y los restantes 2 se encontraban entre los 50 y 69 con predominio del sexo masculino. Se evidencia que la mortalidad precoz tiene una correspondencia con la edad tal como lo reportan otros estudios (DRUJA T 38), PALOMINO 39)

Se aprecia en la tabla no 2 que el mayor número de pacientes trombolizados por la unidad móvil se realizaron en el municipio de placetas.

En esta tabla se aprecia que del total de pacientes trombolizados por la unidad móvil y que posteriormente fueron trasladados a nuestra Unidad de terapia Intensiva ninguno de los paciente falleció durante el periodo de traslado y el fallecimiento de 5 pacientes solo ocurrió mas tardíamente en la unidad de cuidados intensivos .Este resultado puede estar en relación con el monitoraje cardiaco y vigilancia que se brindo IAM trombolizado en la etapa más temprana de su evolución donde las arritmias graves son más frecuentes y graves lo cual ha permitido su tratamiento precozmente.

La letalidad en la UCI de este grupo de pacientes con IAM que fueron trombolizados por la unidad móvil y luego trasladados fue muy baja con un 5.4 % lo cual contrasta con la cifras históricas de letalidad de los pacientes que fueron trombolizados en la unidad. 12 % ( LIBRO DE REGISTRO 39 ) existen reportes de trabajos que comparan la mortalidad hospitalaria entre los pacientes trombolizados extrahospitalariamente y los realizados en el hospital y muestran una mortalidad menor en el subgrupo de los tratados en el ámbito extrahospitalario ( MELLADO 40 ) incluso autores que ofrecen cifras de mortalidad hospitalaria con una mortalidad tan baja como 3,3 % ( DANCHIN 41) y otros muy similares a la nuestra.( (ZEUMER 42 )

En la tabla No3 se muestran distribuidos los pacientes estudiados según la topografía del área infartada precisada según el electrocardiograma de superficie realizado de 15 derivaciones.

Se aprecia que la localización anterior fue discretamente mayor con 50 pacientes del grupo de estudio, considerando en su conjunto los diferentes tipos; lateral, septal y extenso. Un número menor tenía una localización inferior y/o posterior.

Se destaca que el mayor número de fallecidos eran portadores de un IAM con localización anterior extenso lo cual está relacionado con el Shock cardiogénico como la causa de muerte comprobada por los estudios necropsicos.

De los 41 de localización posterior y/o inferior solamente un paciente falleció también a causa de un Shock cardiogénico donde además se sospecho clínicamente la existencia de toma del VD.

En la tabla no4 aparecen distribuidos según edad y sexo los pacientes que fueron trombolizados en las áreas intensivas municipales, apreciándose que el comportamiento es similar al grupo trombolizado por las unidades móviles.

El mayor número de paciente se encuentra entre los 60 y 69 años de edad. El número de pacientes mayores de 75 años en este grupo fue menor (23 %), aunque en correspondencia con el menor número de trombolizados por la unidad móvil de emergencia.

Existe un predominio del sexo masculino sobre el femenino.

La tabla no5 muestra la procedencia de los 38 pacientes que forman este grupo de estudio y su sobrevivencia. .Se aprecia que los 2 pacientes que fallecieron en la UCI procedían de los 2 municipios que más pacientes trombolizaron en sus AIM y que luego fueron trasladados a la UCI para brindarle los cuidados progresivos.

En la tabla no6 se muestra que en el grupo de pacientes trombolizados en las AIM el mayor número de IAM tenía una localización posterior y/o inferior.

Y los 2 fallecidos uno tenía una localización postero inferior siendo la causa de muerte el fallo mecánico asociado un trastorno eléctrico del tipo bloqueo AV de 3er G que requirió la implantación de un marcapaso transvenoso temporal y el otro un anterior extenso.

La causa de muerte se comprobó por necropsia y en los 2 fallecidos se demostró un área de necrosis extensa.

En la tabla 7 se muestran las distancias aproximadas en Kms que existe desde las diferentes localidades de la provincia hasta la ciudad de Santa Clara y el tiempo promedio que es necesario emplear para trasladar un paciente con un IAM hasta cualquiera de los 3 Hospitales provinciales con el fin de trombolizar.

Como es evidente la realización del tratamiento fibrinolítico en el propio escenario a cargo del personal de las Unidades móviles de Cuidados Intensivos permitió que 91 pacientes procedentes de 9 municipios pudieran ser trombolizados con una ganancia individual de tiempo que va desde 20 minutos para los tratados en Ranchuelo hasta 60 minutos para los 8 pacientes de Caibarién. El intervalo de tiempo promedio ganado en el grupo de estudio excluyendo los trombolizados en la ciudad de Santa Clara fue de 40 minutos.

Múltiples trabajos señalan diferentes intervalos de ganancia de tiempo logrado con la realización del la trombolisis fuera del ámbito hospitalario, en el propio escenario incluso en el domicilio, dependiendo de la lejanía de la residencia del paciente en relación con el centro Hospitalario siempre que se cuente personal entrenado y con disponibilidad para realizar el tratamiento fibrinolítico por la unidad móvil de emergencia en el marco de las condiciones particulares de determinada región o país.( ARNITZ HR 43)

• Koren logra un ahorro de 34 minutos (Koren J 44 ), Luis E Novo.( 45

• Fine mejora en 57 minutos ( Fine J 46 )

• Brugemann (47) logra un ahorro de 72 minutos y una media de 3,1 horas

• Rouge logra un ahorro entre 30 y 60 minutos ( Rouge MT 48)

• Topaz gana 66 minutos incluso aplicándolo en el domicilio ( Topaz O49 )

• Costainger, Bossaert y Purvis logran ahorros de 60, 46 y 53 min

• Respectivamente JL (Costainger V 50 Bosaaert O.51)

Otros autores además de reportar la ganancia de tiempo con la realización de la tombolisis en la ambulancia destacan la reducción de un 15 % del riesgo de mortalidad temprana (FREEK WA 53)

Los investigadores que evalúan el tiempo ganado o perdido previo a la instauración del tratamiento trombolítico han llegado a formular diversos conceptos a los intervalos de tiempo que median entre la llegada al cuerpo de guardia y el inicio de la trombolisis en el afán de establecer valores ideales como ocurre con el llamado puerta-aguja ( door to leedle time ) el cual realmente lo que mide es el grado de eficiencia del servicio de urgencia hospitalario, nivel de resolución y organización del personal médico y de enfermería e incluso del personal auxiliar para llevar a cabo lo más rápido posible el tratamiento. Sin considerar que en algunos centros el paciente debe ser trasladado hasta la unidad de cuidados coronarios en el propio Hospital para su tratamiento con un tiempo de demora adicional. (CORFIELD 54)

Cuando analizamos el factor tiempo en la trombolisis extrahospitalaria hay que hacer referencia a un intervalo denominado por muchos como llamada – aguja ( call to needle times ) el cual considera el tiempo que media desde que se pide el servicio de urgencia hasta que se aplica el tratamiento es decir que además del tiempo que emplea la unidad móvil para su traslado según la distancia recorrida se le adiciona el tiempo entre la llamada y la salida de la ambulancia de su centro de control y el cálculo del tiempo promedio para algunos es igual o superior a los 60 minutos. (55 HOLE) (SMITH 56)

En la tabla 8 se aprecia que del total de 91 pacientes trombolizados a pesar de realizarse extrahospitalariamente solamente 6 pudieron ser tratados en la primera hora, intervalo de tiempo considerado como la hora de oro y durante la cual pudiera abortarse la instalación de infarto como plantea (Lamfers y col. 57)

En este sentido el estudio GUSTO ha calculado que por cada hora de retraso en iniciar la terapéutica trombolítica se dejan de salvar 10 vidas por cada 1 000 pacientes infartados tratados (The GUSTO 58)

Un número mayor fue trombolizado en la 2da hora y el mayor número fue tratado entre la 3era y la 6ta hora.

Los estudios han demostrado que sin lugar a dudas los beneficios de la trombolisis son tiempo dependientes y esto significa que debemos lograr que el inicio de la trombolisis sea lo más precoz posible, es decir lo más inmediato posible al inicio del dolor anginosos típico (KROESE M 59) que constituye el punto de referencia para considerar el momento de la oclusión total del vaso pues generalmente el EKG que corrobora el diagnostico se realiza posteriormente.

A pesar de que la realización de la trombolisis por las Unidades móviles permitió obtener una ganancia de tiempo que varió según la distancia, no cabe dudas que si queremos disminuir el intervalo de tiempo Dolor -aguja debemos incluir en la estrategia un número de acciones dirigidas a eliminar un grupo de factores que influyen en el tiempo de retraso y dependen tanto del propio paciente como de algunos problemas de carácter administrativos.

Estos factores también han sido identificados y tomados en consideración por otros autores con el propósito de disminuir el verdadero intervalo de tiempo que es el dolor –aguja, es decir no basta con disminuir el tiempo puerta-aguja si la llegada al centro es tardía. 60,61

Es decir que la demora no depende solamente de la distancia del centro de salud primaria hasta donde se encuentra el centro Hospitalario o el sistema de emergencia donde se realiza la trombolisis. Algunos de estos factores pueden enumerarse de la siguiente forma

Factores dependientes del paciente; el desconocimiento del significado que tienen determinados síntomas como el dolor precordial y de la importancia que tiene el diagnostico y la aplicación rápida del tratamiento médico determinan que el paciente concurra tardíamente al médico.

Dependientes del médico, el diagnostico tardío, demora en resolver situaciones que contraindican de forma relativa la trombolisis como la hipertensión arterial.

Falta de habilidad y entrenamiento por enfermería en la preparación de las condiciones para iniciar el tratamiento.

Demora en el tiempo de respuesta del servicio de emergencia.

Por tanto consideramos que además de ser muy importante ganar 30 minutos con la realización de la trombolisis en la propia localidad donde se encuentra el enfermo es necesario educar a la población para que el mismo concurra lo más rápido al facultativo y que sea diagnosticado en la mayor brevedad posible. En estos tres pilares fundamentales descansa la efectividad de la trombolisis.

En la tabla no9 mostramos el intervalo de tiempo entre el inicio de los síntomas y la realización de la trombolisis en las diferentes áreas intensivas municipales de la provincia que remitieron sus pacientes para concluir el tratamiento en la UCI del Hospital Celestino Hernández Robau.

Lo más llamativo es que solamente 3 pacientes pudieron ser trombolizados en la primera hora a pesar de que teóricamente es de suponer que el numero de trombolizados en este tiempo debería ser mayor tomando en consideración que en estos casos la decisión y el inicio del tratamiento puede iniciarse sin necesidad de esperar la llegada de la ambulancia lo cual significa una ganancia de tiempo relacionado con el que tiempo utilizado durante el traslado desde el centro coordinador hasta la unidad municipal. Sin embargo pudimos conocer que el tiempo de demora estaba relacionado con la falta de entrenamiento y del personal encargado de llevar a cabo este nuevo proceder aspecto este también referido por otros autores. (MUQUEET 62, ROSEL 14L)

Sabemos que la eficacia de la reperfusión disminuye progresivamente en la medida que transcurre el tiempo pero actualmente se plantea que aunque el periodo ideal para algunos son las 2 primeras horas ( ARBOLEDA 63 ) y mientras otros la aconsejan en las 3 primeras horas como las recomendaciones hechas por la American Collage of Cardiology y la American Heart Association ( A REPORT 64 ) y la European Society of Cardiology y European Resucitación Council (EUROPEAN R 65 ) la mayoría de los pacientes reciben el tratamiento después de 2 horas , en nuestro estudio 64 de los 91 trombolizados por la unidad móvil y 21 de los 38 de las áreas municipales fueron trombolizados a partir de la 3 era hora situación esta también reportadas por otros estudios. (THE TROMBOLISIS 66 ) ( BIRKHEAD 67 )

En la tabla no10 se muestran las principales reacciones adversas, momento de presentación y desenlace de las mismas.

La reacción más frecuente fue la hipotensión lo cual motivo que de los 7 pacientes la trombolisis fuera interrumpida definitivamente.

Los escalofríos y temblores intensos fueron presentados por 5 pacientes.

Hay que tener presente que la Estreptoquinasa tiene una propiedad antigénica intrínseca y que según el grado de pureza del producto obtenido industrialmente puede determinar diferentes tipos de reacciones pero además hay que tener en cuenta otro aspecto que puede influir en la frecuencia de las reacciones adversas es el alto grado de exposición de la población al Estreptococo Beta hemolítico.

En la tabla no11 se muestran un total de 47 pacientes los cuales presentaron diferentes tipos de complicaciones en la etapa inmediata a la trombolisis como las arritmias y el sangramiento las cuales podemos relacionarlas directamente con el proceder.

Un comentario especial lo requieren las arritmias que teóricamente pueden ser consideradas como originadas por la reperfusión, pues todas fueron reportadas en las horas siguientes al proceder así llamadas porque se trata de explicar en una lesión celular en relación con el Stress oxidativo causado por la reperfusión brusca de un área de músculo sometido a un periodo de isquemia prolongado.

Dentro de las arritmias que con mayor frecuencia se relacionan con la reperfusión están el Ritmo ideoventricular acelerado (RIVA) y las contracciones ventriculares prematuras o extrasístoles ventriculares.

Como se aprecia a pesar de que la arritmia fue la complicación más frecuente presentada por el grupo de pacientes trombolizados en ningún caso fue causa directa de muerte, lo cual lógicamente depende del monitoreo electrocardiográfico que permite su detección y tratamiento precoz.

Como se sabe la estreptoquinasa es un fibrinolítico no especifico el cual además de producir un estado fibrinolítico sistémico hay que tener en cuenta que la plasmina tiene además la propiedad de degradar a los factores V y VIII y al fibrinógeno, el cual puede descender a cifras por debajo de 50 % de los valores básales y persistir incluso hasta 24 horas después de la tombolisis, por lo que las complicaciones relacionadas con sangramientos a otros niveles de la economía cuando realizamos dicho proceder terapéutico.

Como se aprecia en la tabla de los pacientes de nuestro estudio solo 1 paciente presento un sangramiento cutáneo en el sitio de punción venosa para la extracción de una muestra sanguínea. Esta frecuencia tan baja de sangramientos post-trombolisis se corresponde con otros estudios como el 1 er congreso Virtual de C 68.

Sin embargo sabemos que se torna imposible determinar cuando un trastorno del ritmo cardiaco que aparece durante o después de la trombolisis ha sido originado por reperfusión de tejido isquémico, por la propia lesión orgánica o por cualquiera de los muchos factores arritmogenicos que se activan y están presentes durante la fase aguda del infarto del miocardio un poco más tardías como el fallo de Bomba y el Shock cardiogénico, .dependen del fallo de contractilidad determinado por la extensión del área del músculo cardiaco infartado. El resto de las complicaciones como el edema agudo, shock e incluso algunas arritmias no pueden ser relacionados directamente con el proceder.

La baja incidencia de complicaciones graves en nuestro estudio nos permite plantear que el proceder fue seguro en las condiciones que se realizaron por nuestro servicio de emergencia tal como reportan otros estudios.

Conclusiones

La trombolisis extrahospitalaria en nuestro trabajo demostró disminución de la mortalidad temprana en el IAM, la factibilidad y la seguridad del uso de fármacos trombolíticos en el medio extrahospitalario, incluyendo las unidades móviles.

Las tasas de complicaciones son relativamente bajas a las de la trombolisis hospitalaria, se comprobó una ganancia de tiempo promedio de 40 minutos con la trombolisis realizada por el SIUM.

La trombolisis extrahospitalaria seguirá vigente a pesar de la creación de la AIM para garantizar en tratamiento en áreas rurales alejadas del hospital municipal. Existen otros factores determinantes del retraso en la terapéutica trombolítica, que deben tenerse en cuenta para actualizar la estrategia en el país.

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