Falsos positivos y falsos negativos en el diagnóstico médico (página 2)

Enviado por Dra. Birsy Su�rez Rivero

Partes: 1, 2

Es una enfermedad infectocontagiosa de alta prevalencia a nivel mundial, deriva su nombre del latín typhos, que significa oscurecimiento de los sentidos o mente turbia; es causada por la bacteria Salmonella typhi, nombrada así en honor del bacteriólogo estadounidense David Salmon (2).

El género Salmonella tiene una estructura antigénica similar al resto de enterobacterias, con tres tipos de antígenos (figura 2):

1. Antígeno somático (O)

2. Antígeno flagelar (H) o (d)

3. Antígeno capsular o de envoltura (Vi) o (K) (específico para Salmonella typhi, dublin, y paratyphi C)

El antígeno somático O, nombrado así del alemán Ohne Hauch, que significa sin movimiento, está conformado por una cadena repetida de polisacáridos, que hace parte del lipopolisacarido (LPS) de la pared celular; por lo general, el antígeno O no es único, sino que está constituido por diversos factores antigénicos, algunos de los cuales pueden ser comunes con otros serotipos y permiten dividir las Salmonellas en grupos O, por ejemplo, O:9 y O:12 (3-5).

En cuanto a la distribución del antígeno O en los diferentes serogrupos de Salmonella, es de notar que en el grupo D, la totalidad de sus 78 serotipos consta de antígeno O:9, sin embargo 59 de estos, adicionalmente expresan O:12; a diferencia de los serogrupos A y B en los cuales todos sus serotipos presentan O:12, esto explica las múltiples reacciones cruzadas en el test de Widal con Salmonellas no typhi (6).

El antígeno flagelar H deriva su nombre igualmente del alemán Hauch, por el halo producido en un medio de cultivo a raíz del movimiento, es una proteína termolábil a diferencia del antígeno O; según este, las Salmonellas pueden ser monofásicas, cuando contienen siempre el mismo antígeno flagelar, generalmente específico (S. typhi, S. paratyphi A), o difásicas, cuando el antígeno flagelar puede presentarse alternativamente en fase específica o menos específica, que puede ser común con otras Salmonellas (fase I y fase II) (3).

El antígeno capsular Vi, denominado así por ser el determinante en la virulencia de esta bacteria, ya que confiere resistencia contra la respuesta inmune celular y humoral del huésped.

Técnica de Widal

La reacción de Widal test basado en el principio de aglutinación antígeno-anticuerpo, fue desarrollada por Georges Fernand Isadore Widal, prestigioso médico francés, en Junio de 1896, para el diagnóstico serológico de la fiebre tifoidea.

La aglutinación se considera como una reacción en 2 etapas. Cuando se añade el Ag al suero se produce una combinación fisicoquímica en la que el Ac se fija a la superficie del Ag; va seguido de una aglutinación en presencia de solución salina. El grado de aglutinación depende de la composición de la solución salina y de la temperatura de la reacción (7).

BASES INMUNOLÓGICAS DE LA REACCIÓN DE WIDAL:

La reacción de Widal demuestra la presencia de anticuerpos aglutinantes (aglutininas) contra los antígenos H (flagelar) u O (somático) de la Salmonella typhi en el suero de los pacientes con fiebre tifoidea.

Los anticuerpos contra el antígeno O aparecen luego de 6 a 8 días de iniciada la enfermedad y desaparecen posteriormente entre 3 y 6 meses. Los anticuerpos contra el antígeno H aparecen a los 8 a 12 días, alcanzando títulos más elevados con respecto a los anti-O y pueden persistir por más de 1 año. Los anticuerpos contra el antígeno Vi aparecen más tardíamente, a la tercera semana, sin embargo lo hacen en títulos bajos 1:10-1:20 con respecto a los previos (3,6).

Interpretación de los resultados

El título del suero es la dilución más alta que muestra aglutinación frente al Ag.

En el curso de la enfermedad se produce un aumento en el título de aglutininas contra los antígenos somático (O) y flagelar (H), lo que alcanza un mínimo durante la 3ra semana. Un aumento del título al cuádruple o mayor en ausencia de inmunización contra la fiebre tifoidea durante las últimas 4 a 6 semanas, debe considerarse sospechoso de infección.

Sin embargo, el clínico no puede esperar este tiempo para establecer un tratamiento, por lo cual se debe considerar la posibilidad de esta entidad con un título aislado determinado, mas los datos clínicos, pues ningún título aislado puede considerarse diagnóstico.

En los individuos no vacunados es significativo un título igual o superior a 1/160 para los Ag O y H; pero en los vacunados, estos títulos pueden aumentar hasta 4 veces en el curso de enfermedades febriles no relacionadas con la fiebre tifoidea, por lo que no debe utilizarse la serología como único método de diagnóstico. La técnica inicial de Widal se ha sustituido por una técnica más precisa que investiga por separado las aglutininas O y las H aparecidas en el suero como respuesta a la estimulación creada por los antígenos (Ag) somáticos O y flagelares H de la salmonella. Los títulos altos frente al Ag O significan infección en la fase aguda; los títulos altos frente al Ag H corresponden a la fase de convalecencia.

En general, se recomienda tener en cuenta la fiebre tifoidea con títulos Anti-O=1:160-200 y/o H =160-200 en zonas endémicas; en zonas no endémicas se debe pensar con títulos más bajos Anti-O =1:50-100. Además, debemos saber que una reacción negativa no excluye el diagnóstico de fiebre tifoidea en el contexto de un cuadro clínico compatible.

Esta prueba tiene sensibilidad moderada (negativa en el 30% de los casos demostrados mediante cultivo), y además carece de especificidad (muchas cepas de Salmonella no tifoideas tienen antígenos H y O con reacción cruzada; en la cirrosis se observa producción inespecífica de anticuerpos, con falsa reacción positiva) (8,9).

Limitaciones de la reacción de Widal

La importancia de la aglutinación de Widal radica en ser un método serológico, rápido, barato, y ampliamente conocido para el diagnóstico de la fiebre tifoidea; sin embargo, tiene grandes limitaciones por reacciones antigénicas cruzadas con otras bacterias (principalmente enterobacterias, incluyendo Salmonellas no typhi), parásitos, virus y hongos, llevando con frecuencia al clínico a sobrediagnosticar síndromes febriles como fiebre tifoidea (10).

Como ejemplo de estos falsos positivos, se ha descrito en fiebre paratifoidea por Paratyphi A, títulos Anti-O y Anti-H =100 en un 53 y 22% de los pacientes, respectivamente (11).

En pacientes con malaria, estudiados en Nigeria, con hemocultivos negativos para Salmonella typhi, se encontraron reacciones de Widal positivas con títulos 1:40, 1:80, y 1:160 en el 85, 12, y 3% de los casos, respectivamente (12). En la India, se reporto test de Widal con títulos >1:100 en el 12, 17 y 24% de pacientes con malaria por Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum con bajas parasitemias, y altas parasitemias, respectivamente (13,14). En Surat, se evidenciaron títulos Anti-O y Anti-H en el 15 y 10% de los pacientes con malaria, respectivamente, informando que cuatro semanas después estos fueron negativos (15).

Dentro de las limitaciones de la reacción de Widal, se debe tener en cuenta que hasta un 50 y 33% de los pacientes con fiebre tifoidea no tratada no presentan el aumento característico en los títulos Anti-O y tienen negatividad en los títulos Anti-H, respectivamente (16).

En un estudio realizado en Vietnam se reportó que el 17 y 33% de los pacientes con fiebre tifoidea y hemocultivos positivos tenían títulos Anti-O y Anti-H =100, respectivamente. Otro elemento a considerar es la presencia de Anti-O y Anti-H en la población sana, lo cual está determinado principalmente por la prevalencia de salmonelosis en una comunidad determinada (17).

Los FALSOS POSITIVOS de la reacción de Widal se han descrito en las siguientes entidades:

BACTERIANAS:

Salmonelosis no typhi (Serogrupos A-B-D).
Infecciones por Enterobacterias + Pseudomonas aeruginosa – Klebsiella sp. – Escherichia coli – Citrobacter sp.- Yersinia enterocolitica.
Neumonías.
Infecciones urinarias.
Meningitis.
Tuberculosis pulmonar y miliar (18).
Brucelosis.
Endocarditis bacteriana.
Rickettsiosis.
Infecciones por Staphylococcus aureus.
Infecciones por Burkholderia pseudomallei.
Tétanos.

PARASITARIAS:

Malaria.
Amebiasis.

VIRALES:

Dengue.
Infección por VIH.
Hepatitis viral aguda y crónica.

HONGOS:

Cryptococosis (Meningitis).

NO INFECCIOSAS:

Hepatopatías crónicas.
Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico)*.
Inmunización con antígeno de Salmonella.
Relacionadas a la estandarización de la prueba. Se han descrito más de 40 reacciones antigénicas cruzadas entre Salmonella typhi y otras enterobacterias (19,20).

* 11.5% de los pacientes con enfermedades autoinmunes presentan un test de Widal positivo.

En la reacción de Widal también hay que considerar los FALSOS NEGATIVOS como toda prueba de laboratorio, entre sus causas tenemos:

1. Antibioticoterapia temprana, la cual, retrasa la aparición de anticuerpos (descrito principalmente con cloranfenicol) (3).

2. Utilización de corticosteroides (3).

3. Medición temprana de anticuerpos (primera semana) (17).

4. Inmunodeficiencias adquiridas y congénitas.

5. Portadores crónicos de Salmonella typhi.

6. Relacionadas a estandarización de la prueba.

Para el diagnóstico de la fiebre tifoide mediante la reacción de Widal hay que tener en cuenta estas premisas:

La reacción de Widal no es el gold standard para el diagnóstico de fiebre tifoidea.
La reacción de Widal sobrediagnostica fiebre tifoidea teniendo en cuenta sus numerosas reacciones cruzadas.
Para la interpretación de la reacción de Widal se debe conocer la prevalencia de la fiebre tifoidea en una determinada área (21).

Paludismo

Hay cuatro especies de malaria que comúnmente infectan al hombre, el P. falciparum, el P. vivax, el P. malariae y el P. ovale. El más importante de éstos es el P. falciparum ya que puede ser rápidamente fatal. El P. vivax es la especie que se ve con más frecuencia. La P. malariae está presente en África, Sur América y en un área de Nueva Guinea. El P. ovale se encuentra principalmente en África tropical.

DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO:

En relación al diagnóstico de casos se menciona "…El examen de gota gruesa es el método fundamental y rutinario para establecer el diagnóstico de malaria. Una gota gruesa con resultado positivo significa hallazgo de Plasmodium vivax, o Plasmodium falciparum, o Plasmodium malariae o Plasmodium ovale o formas mixtas y confirma el diagnóstico de malaria".

La sensibilidad para el diagnóstico y tratamiento de casos de malaria basados en la presencia de fiebre varía: en zonas de baja prevalencia el riesgo de error es bajo. En zonas altamente endémicas podría tener una probabilidad de error alta (26).

La gota gruesa es una metodología sencilla de realizar, económica, rápida, que permite la identificación de la especie del parásito. Bajo condiciones óptimas, la sensibilidad de la gota gruesa es de 10 a 30 parásitos por microlitro de sangre, lo que, aproximadamente, equivale a 0,001% de glóbulos rojos infectados. Por otra parte, requiere de insumos, equipos y personal capacitado, particularmente cuando las parasitemias son bajas o existe una infección mixta, además del control periódico de la calidad de los procesos y de la experiencia de los microscopistas (23,24).

La malaria en Angola pasó de ser un problema de salud de baja prevalencia a alta prevalencia. Además de ello de epidémica se tornó en endémica. La falta de disponibilidad de microscopía óptica en todos los establecimientos de salud de la Región obliga a afinar criterios clínicos. Muchos pacientes deberán iniciar un tratamiento antimalárico sólo con la descripción de signos y síntomas compatibles con malaria. La fiebre y otros signos y síntomas son inespecíficos, no patognomónicos de malaria pudiendo observarse en otras patologías bacterianas, víricas y parasitarias. No proveer un tratamiento antimalárico de manera oportuna a pacientes que portan la enfermedad puede derivar en cuadros de malaria grave-complicada y/o muerte. De la misma forma que no proveer el tratamiento tiene también una importancia epidemiológica ya que un paciente no tratado porta el gametocito que perpetúa el ciclo a través del mosquito Anopheles (24).

Otro error importante es proveer innecesariamente tratamiento antimalárico a una persona que no porta el parásito y tiene más bien otra patología. Pese a que la fiebre es signo característico de malaria, varios casos de malaria por P. falciparum en áreas endémicas no presentan aumento de temperatura (32). La malaria en Angola tiene características epidemiológicas diferentes al momento actual: es un patrón claramente endémico, de elevada prevalencia, intensa transmisión. En tales condiciones es posible detectar casos de malaria sin evidenciar fiebre, debido al desarrollo de inmunidad parcial que no evita la infección pero si la enfermedad, pudiendo encontrar personas con parasitemias y asintomáticas. También se reconoce que es posible detectar pacientes con malaria severa, elevada parasitemia pero con gota gruesa y frotis negativos por el secuestro de los parásitos maláricos en el lecho capital visceral. Pese a ello los servicios de salud continúan utilizando la fiebre como signo cardinal para orientar el diagnóstico de malaria. Estos deben conocer la sensibilidad, especificidad, valor predictivo positivo, valor predictivo negativo y agudeza del signo fiebre a fin de evaluar y racionalizar los esfuerzos de búsqueda de casos compatibles con malaria (25,26).

Recientemente han salido al mercado una serie de nuevas técnicas rápidas tipo "dipstick" para el diagnóstico de malaria. Estos equipos incluyen ICT-Malaria, Pf, OptiMAL y Determine. Estas pruebas se basan en el principio de la detección de la proteína rica en histidina-2 (HRP-2) o la detección de la enzima deshidrogenasa de lactato específica para parásito presente en infecciones por P. falcíparum. Existe ya un número de informes que indican especificidades cercanas al 100%. Algunos de estos métodos de "dipstick" también se están utilizando para el tamizaje de otras formas de malaria pero hasta ahora los resultados no han sido tan impresionantes.

Estos "kits" de investigación, son muy útiles como pruebas de confirmación, especialmente cuando hay dificultad en identificar escasas formas de anillo en frotis de sangre. Se ha determinado que son útiles de noche o en los fines de semana cuando seguramente trabaja personal menos experimentado. No obstante quisiéramos hacer énfasis que el examen de la gota gruesa y del frotis que siguen siendo los métodos de referencia (27-29).

El examen de una película gruesa de sangre debe ser el primer paso. Si se ven parásitos, entonces se examina el frotis fino para confirmar la especie. La muestra de sangre se recoge preferiblemente cuando la temperatura del paciente este subiendo.

PREPARACIÓN DE LA GOTA GRUESA Y FROTIS FINO DE SANGRE

Gota gruesa: Coloque una gota de sangre en el centro de una lámina limpia de microscopio. Con la esquina de una segunda lámina riegue la gota hasta que adquiera el tamaño de una moneda de cinco centavos. El espesor debe ser tal que permita ver apenas la impresión del periódico a través de la lámina. Los frotis finos se hacen de manera estándar. Permita que los preparados se sequen, pero no se vaya del laboratorio si hay moscas. De lo contrario éstas se pueden comer el preparado.

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Cuando las películas estén secas, fije y coloree el frotis fino de la manera convencional pero cuide que el pH del colorante este ligeramente alcalino, se recomienda (pH 7.2). Un colorante ácido puede que no muestre los parásitos.

La gota gruesa se colorea mejor usando colorante de Giemsa diluido (1/20). Utilice una jarra de coplin para que el frotis se mantenga en posición vertical. Esto permite que cualquier escombro caiga al fondo de la jarra. No fije la muestra antes de colorearse. Coloree por unos 30 minutos, lávese suavemente y deje que se seque. Si lo tiene, utilice un control positivo.

Bajo el microscopio examine la gota gruesa primero. Use el lente de inmersión en aceite o el lente de alto aumento para determinar si los parásitos están presentes. Tome nota del número de plaquetas y de leucocitos en el paciente.

La malaria usualmente se asocia a un número de leucocitos normales o reducidos. Leucocitosis solo ocurre en casos terminales. El número de plaquetas se reduce en forma moderada o severa en aproximadamente un 80% de los pacientes con malaria. Los parásitos pueden aparecer distorsionados si el paciente ha sido tratado o ha recibido profilaxis inadecuada (30,31).

Las infecciones mixtas no son infrecuentes.

GOTA GRUESA POSITIVA:

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GOTA GRUESA NEGATIVA:

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En los resultados de la gota gruesa es posible encontrar FALSOS NEGATIVOS cuando existe:

Personal no experto en la lectura de la prueba.
Mala calidad en la recolección de la muestra.
No detecta parasitemias bajas.
Parasitemias mixtas.
Secuestro de los parásitos en el lecho visceral
Paciente con tratamiento específico o bajo tratamiento profiláctico.

Una gota espesa positiva confirma el diagnóstico de paludismo, no constatándose FALSOS POSITIVOS excepto que el microscopista no esté apto para reconocer el plasmodium al examen microscópico.

Tuberculosis

La tuberculosis (TB) es una enfermedad infecciosa crónica producida por el Mycobacterium tuberculosis (MT) que afecta principalmente al aparato respiratorio y, con menor frecuencia, al resto de los órganos. La infección por otras micobacterias atípicas es menos frecuente en nuestro medio (34).

El diagnóstico etiológico se basa en la prueba de tuberculina y los estudios microbiológicos. El diagnóstico de certeza requiere la identificación de la micobacteria. En algunas ocasiones el diagnóstico de enfermedad TB se basará en la epidemiología, la prueba de tuberculina y la radiografía de tórax, sin haber podido identificar la micobacteria, además de la evidencia clínica o anatomopatológica, cuando se disponga. Son criterios diagnósticos suficientes: 1) lesiones radiológicas sugestivas con tuberculina positiva;

2) existencia de granulomas en la histología, con bacilos ácido-alcohol resistentes;

3) cifra de ADA elevada en líquido pleural, cefalorraquídeo, pericárdico, articular o peritoneal y tuberculina positiva (35,36).

PRUEBA DE LA TUBERCULINA:

El diagnóstico inmunológico se basa en la prueba de tuberculina o Mantoux, que muestra la existencia de respuesta inmunitaria celular o hipersensibilidad retardada a ciertos componentes antigénicos del bacilo, contenidos en extractos filtrados de cultivo llamados "tuberculinas" (se positiviza entre la semana 2 y 12 tras la infección). Su positividad indica infección, pero no siempre enfermedad.

A lo largo del tiempo se han empleado numerosas tuberculinas. Actualmente, todas las que se utilizan son de tipo PPD (derivado proteico purificado), pero difieren cuantitativa y cualitativamente entre sí. En España se recomienda emplear la tuberculina PPD RT23 con Tween 80, a dosis de 2 UT por 0,1 mL, que es la bioequivalente a la dosis recomendada (5 UT) de la tuberculina patrón internacional, la PPD-S.

La prueba tuberculínica se realiza según la técnica de Mantoux, mediante la inyección intradérmica en la cara ventral del antebrazo de una cantidad constante de líquido diluyente (0,1 mL) con la dosis correspondiente de tuberculina. Si la técnica es correcta, aparecerá en el sitio de la inyección una pápula que desaparece en pocos minutos.

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La sensibilización del individuo se manifiesta por una reacción de inmunidad celular, que produce una zona de induración en el sitio de la inyección, que ha de comprobarse a las 48 h. La reacción tuberculínica pretende clasificar los individuos en infectados o no por M. tuberculosis. En España se consideran reactores positivos los que presentan induraciones de 5 mm o más. En los vacunados con BCG, el límite de positividad se ha establecido en 15 mm. Se consideran signos seguros de infección por el bacilo de Koch la presencia de vesiculación o necrosis en la zona inflamada o bien que su tamaño supere los 15 mm. En los individuos infectados por el HIV, cualquier grado de induración tiene valor diagnóstico.

Los pacientes con mal estado general pueden mostrar negatividad de la prueba cutánea, a causa de anticuerpos neutralizantes o debido a que se movilizan tantas células T hacia la lesión, que quedan demasiado pocas para producir una reacción cutánea significativa. La prueba también puede ser negativa en pacientes con infección por VIH, sobre todo si el recuento de células CD4+ es <200/?l o existen manifestaciones de SIDA (37,38).

INTERPRETACIÓN DE LA PRUEBA DE TUBERCULINA:

Induración > 5 mm. Positiva en niños en contacto con TB activa, niños con sospecha clínica o radiológica de TB, niños inmunodeprimidos/VIH y niños seroconversores de Mantoux.
Induración > 10 mm. Positiva en cualquier otro caso, incluidos niños inmigrantes, adoptados en el extrajero y cribado de niños sanos (la AAP considera Mantoux positivo = 15 mm en niños sanos = 4 años).

El efecto de la vacuna BCG sobre la PT dura unos 3 años y la positivizaciónno suele exceder los 10 mm. Así pues, en los niños que han recibido la vacunaBCG en los últimos 3 años y tienen una PT < 10 mm se considerará un efectoposvacunal; niños vacunados con BCG y reacción > 15, siempre se considerapositiva; niños vacunados con BCG y prueba entre 11-14 requiere individualización (39).

En la TB encontramos FALSOS POSITIVOS en las siguientes situaciones:

Infección no tuberculosa (micobacterias atípicas y vacunación BCG previa).
Otras: transfusión de sangre de donantes reactores positivos previa, hematoma local, infección del punto de inyección, sensibilidad a los componentes de la tuberculina, etc.

Los FALSOS NEGATIVOS están en relación con:

Infecciones sistémicas recientes: bacterianas (TBC reciente (fase anérgica), grave o diseminada, fiebre tifoidea, brucelosis, tosferina, lepra), víricas (VIH, sarampión, parotiditis, varicela, gripe), fúngicas.
Vacunaciones con virus vivos en 1-2 meses previos: sarampión, parotiditis y varicela.
Enfermedades graves.
Personas inmunocomprometidas.
Insuficiencia renal crónica.
Desnutrición protéica grave.
Linfomas, leucemias, sarcoidosis.
Corticoterapia y tratamientos inmunosupresores.
Edades extremas (menores de 3 meses y mayores de 60 años).
Enfermedades anergizantes.
En relación con la técnica de la prueba: tuberculina empleada, método de administración (no intradérmica), lectura inadecuada (importante medir induración y no eritema).

Si bien la práctica repetida de la reacción de Mantoux no induce sensibilidad, a veces presenta el grave inconveniente del denominado efecto de empuje (booster effect), que consiste en lo siguiente: Algunos individuos poseen, desde tiempo atrás, una sensibilidad tuberculínica causada por la infección (M. tuberculosis o una micobacteria ambiental) o por una antigua vacunación con BCG. Estos individuos, que con el transcurso del tiempo tienen disminuida la capacidad de respuesta a la tuberculina (efecto debilitador, waning effect), pueden tener un resultado negativo en la prueba de la tuberculina. Una nueva prueba, repetida después de 7 días de la primera, puede detectar la capacidad de respuesta, que fue estimulada por la prueba anterior, y el resultado de esta segunda prueba será positivo. Este fenómeno se ha observado en todas las edades, aunque es más frecuente a medida que aumenta la edad de los individuos. Es motivo de importantes distorsiones en el cálculo de la incidencia de la infección, ya que se puede interpretar como conversores de la reacción tuberculínica a individuos que no han estado infectados por el bacilo de la TB.

Cuando se practican reacciones tuberculínicas repetidas que pueden provocar, a causa del booster effect, un incremento de la reactividad de la prueba, sólo deben atribuirse a infección por M. tuberculosis las reacciones de 18 mm o más y que hayan sufrido un incremento mínimo de 12 mm en el diámetro de la induración.

Todas las personas expuestas probablemente a la TB (p. ej., las que habitan o trabajan en un asilo u hospital, los vagabundos y los presos) deben ser valoradas inicialmente con la prueba de Mantoux en dos pasos. Entre el 3 y el 10% de los individuos sin reacción en la primera prueba presentan reacción significativa cuando se repite la prueba 1 a 3 semanas más tarde (demasiado pronto para que la conversión se deba a una infección nueva). Esto se conoce como reacción positiva de refuerzo y tiene aproximadamente el mismo significado que la positividad de la primera prueba. El no usar la prueba en dos pasos puede hacer que la reacción positiva de refuerzo detectada un año después se atribuya erróneamente a conversión, lo que conducirá a la administración innecesaria de quimioterapia profiláctica.

Los resultados basales de la prueba cutánea son útiles cuando las personas ingresadas en asilos, previamente negativas, establecen contacto con un caso de TB contagiosa. El aumento 15 mm del tamaño de la induración, comparado con la última prueba negativa, proporciona evidencia de infección nueva. Si no existen indicios clínicos o radiológicos de enfermedad activa, el paciente debe recibir tratamiento preventivo).

Debido a la dificultad de la interpretación de la PT en pacientes inmunodeprimidos y en los vacunados con BCG, se están desarrollando métodos analíticos para el diagnóstico de infección tuberculosa, como los ensayos de liberación de interferón gamma (IGRA). Éstas son pruebas sanguíneas que pueden determinar si una persona ha estado expuesta a TB.

La prueba se basa en la incubación de muestras sanguíneas con proteínas específicas de TB y después medir si las células T de la sangre segregan el interferón gamma para combatir al MT, algo que debería ocurrir si alguien ha estado expuesto previamente a TB. Es una prueba más sensible que la PT (lo que sería útil en pacientes inmunodeprimidos) y produce menos falsos positivos debido a la vacuna BCG, lo que tiene importancia enniños. De momento, hay una experiencia limitada. En una revisión sistemática reciente, describen que no hay evidencia en niños y que se precisan estudios a largo plazo (40).

EXÁMENES DE LABORATORIO:

Para el diagnóstico directo de la TB se sigue el mismo procedimiento que el de otras infecciones bacterianas: examen directo, cultivo e identificación. Sin embargo, merecen considerarse algunas particularidades técnicas. Éstas se deben, por un lado, al elevado contenido lipídico de la pared celular de M. tuberculosis, que exige tinciones específicas para su visualización y, por otro, a que el crecimiento de M. tuberculosis es lento (semanas) y cuando se pretende aislarlo de productos como el esputo o la orina, donde existen bacterias contaminantes de crecimiento rápido (horas), éstas deben eliminarse para que su sobrecrecimiento no impida la recuperación de las micobacterias por cultivo.

La sensibilidad de los exámenes microbiológicos en la infancia es menor queen los adultos. En estos últimos, hasta el 90% de la TB se confirma por bacteriología, siendo en niños de alrededor del 30%. Debido a que los niños tienen dificultades para expectorar, la forma de aislar el MT es analizar el aspirado gástrico o el exudado bronquial obtenido por broncoscopía. Se ha descrito que el rendimiento de las muestras de aspirado gástrico no varía de forma significativa, recogiéndolo durante tres días consecutivosde forma ambulatoria en ayunas, en comparación con recogerlo ingresado en el hospital.

El examen directo para la visualización de micobacterias en los productos patológicos se efectúa según la técnica de Ziehl-Neelsen; también pueden utilizarse colorantes fluorescentes, como la auramina, que facilitan el examen directo al poder efectuarse con menores aumentos, abarcando mayor superficie de campo observado y ser, por tanto, suficiente un menor tiempo de observación. La detección de bacilos ácido-alcohol-resistentes en un examen microscópico sólo proporciona un dato diagnóstico de presunción, ya que la ácido-alcohol-resistencia no es específica de M. tuberculosis. La no observación de bacilos ácido-alcohol-resistentes tampoco descarta el diagnóstico de TB, puesto que la sensibilidad de la técnica es limitada. Como la eliminación de M. tuberculosis, incluso en lesiones exudativas, es discontinua, se recomienda estudiar un mínimo de 3 muestras seriadas de esputo u orina, recogidas por la mañana al despertar en días consecutivos.

Hay que señalar, en función de lo indicado anteriormente, que los productos para cultivo pueden dividirse en dos grupos: a) los que provienen de territorios estériles, como el LCR o una biopsia (ganglionar, hepática, etc.), que pueden sembrarse directamente en los medios de cultivo, y b) los que proceden o atraviesan territorios con flora comensal, como el esputo o la orina, en los que previamente hay que descontaminar la muestra de esta flora acompañante. La descontaminación puede llevarse a cabo sometiendo las muestras clínicas a tratamientos con diferentes sustancias como el hidróxido sódico o el fosfato trisódico, asociados a fluidificantes (agentes mucolíticos tipo N-acetilcisteína o similares), que cuando se mezclan durante períodos concretos de tiempo con el material clínico, destruyen la flora contaminante sin afectar en exceso la viabilidad de las micobacterias.

Existen, fundamentalmente, dos técnicas de cultivo: una que utiliza medios de cultivo sólidos adecuados para el desarrollo de las micobacterias, como el clásico de Löwenstein-Jensen o los semisintéticos con agar tipo 7H10 de Middlebrook, y otra que emplea medios líquidos, como el 7H12 de Middlebrook, en frascos cerrados que incorporan una sustancia, generalmente un ácido graso como el ácido palmítico, marcada con carbono radiactivo (14C). El crecimiento de las micobacterias se comprueba en este último caso al detectar, mediante un aparato adecuado, la aparición de CO2 radiactivo en el frasco de cultivo (sistema BACTEC). Esto se produce en un período de tiempo muy inferior al necesario para visualizar la aparición de colonias en el medio de Löwenstein. Actualmente existen comercializados sistemas de cultivo líquido de lectura automatizada de eficacia similar al BACTEC y no radiométrica.

Disponemos también de técnicas adecuadas (lisis-centrifugación, radiométricas, etc.) para el aislamiento de micobacterias de la sangre. Estas técnicas son útiles, sobre todo, en el diagnóstico de formas diseminadas de TB en pacientes HIV-positivos.

Superados los problemas técnicos iniciales, se dispone ya en el mercado de técnicas de amplificación de DNA y RNA que pueden ser utilizadas para el diagnóstico rápido y seguro de la TB pulmonar y de otras formas de TB más difíciles de diagnosticar por técnicas convencionales.

A pesar de los indudables progresos realizados en este campo, no se dispone aún de una técnica serológica suficientemente sensible y específica para poder aplicarla en el diagnóstico clínico de la enfermedad tuberculosa (41-43).

El diagnóstico de la TB se establece por la identificación del Micobacterium tuberculosis. Sin embargo los pacientes con evidencia clínico radiológica y reiteradas baciloscopías negativas constituyen un problema relativamente frecuente (44,45). Murray y col reportan 1,22 casos con baciloscopía negativa o TBC extrapulmonar por cada caso de TBC con baciloscopía positiva en países en desarrollo (44).

Las recomendaciones para el manejo de los frotis negativos de enfermos con TB pulmonar (TBCp) todavía se basan en el comportamiento de esta enfermedad en poblaciones no afectadas por el virus de inmunodeficiencia humana. Los enfermos de TBCp BAAR (-) inmunocompetentes son menos infectantes y presentan una mortalidad inferior que los BAAR (+), pero una proporción importante (50-71%) progresan hacia un empeoramiento clínico radiológico, lo que justifica su tratamiento (45). En comparación con los enfermos de TBCp avanzada, con cavitaciones y elevada expulsión de bacilos, los pacientes con baciloscopía negativa y cultivo positivo tienen generalmente una enfermedad mínima, sin cavitaciones, son paucibacilares, con una menor tasa de mortalidad y pueden ser tratados con eficacia con regímenes variados (46,47).

En Cuba se define como enfermos de TBCp BAAR (-) a aquellos con dos exámenes directos de esputos negativos y un cultivo positivo o dos exámenes directos de esputos negativos con al menos dos semanas de intervalo acompañados de signos radiográficos compatibles con TBCp activa y ausencia de respuesta a una semana de tratamiento con un antibiótico de amplio espectro o pacientes muy enfermos con dos exámenes directos negativos y signos radiográficos compatibles con TBCp activa diseminada (48). En el diagnóstico de estos enfermos las investigaciones bacteriológicas son cruciales y deben tener una calidad óptima. Para que el laboratorio pueda obtener resultados confiables es necesario, entre otras cosas, que reciba una buena muestra proveniente del sitio de la lesión que se investiga (49).

La inadecuada recogida de las muestras puede ser un factor importante en los resultados negativos de los estudios microbiológicos. El empleo de la fisioterapia con drenaje postural, es una medida útil para la adecuada recolección de la muestra.

Epidemiológicamente es importante tener presente que la no confirmación del diagnóstico y la no prescripción de tratamiento específico a los pacientes con TBp BAAR (-) tiene implicaciones importantes, tanto para los enfermos como para sus contactos. Los primeros pueden evolucionar hacia la progresión de la enfermedad, convirtiéndose en un real foco de diseminación de bacilos, y los segundos pueden ser infectados, convirtiéndose en posibles casos nuevos de esta enfermedad, alimentando la cadena de transmisión.

Desde un punto de vista individual, la progresión de la enfermedad produce empeoramiento y extensión de las lesiones tuberculosas, con mayor deterioro del enfermo. Esto puede conducirlo a lesiones pulmonares residuales permanentes como supuración pulmonar crónica, pleuritis importante, insuficiencia ventilatoria crónica e incluso puede conducirlo a la muerte.

Atendiendo a la importancia que los médico generales e internistas deben prestar a estos aspectos de los falsos positivos y falsos negativos en el diagnóstico clínico, realizamos esta revisión donde exponemos las situaciones más frecuentes que nos enfrentamos en la práctica clínica ante estas entidades y nos ayudan a decidir si estamos ante un paciente enfermo o no y por tanto logramos un mejor manejo de este, imponiendo tratamiento correcto y con ello eliminamos la enfermedad.

Referencias bibliográficas

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